/ЭООЕКТИВНЫЕМЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙТЕИПИИ
Лечение расстройств контроля над импульсами
-ПРОГРАММА когнитивно-
ТЕРАПИИ
РуковоДство для теРапевта
Джон Грант
Кристофер Донахью
Брайан Одлауг
Лечение расстройств контроля над импульсами
прогпмм
КОГНИТИВНО-ПOВЕ№нчккой
ТЕРАПИИ
РуковоДство для теРа„чевта
Treating Impulse
Control Disorders:
A Cognitive-
Behavioral Therapy Program
Therapist Guide
Jon E, Grant
Christopher B. Donahue
Brian L. Odlaug
Лечение расстройств контроля над импульсами
ПРОГРАММА КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
РуковоДство для теРапевта
Джон Грант
Кристофер Донахью
Брайан Одлауг
Москва Ф Санкт-Петербург
ООО ”Диалектика”
Зав. редакцией С.Н. Тригуб
Перевод с английского и редакция А.Е. Свидиной
Под редакцией ВР. Повбурга
По общим вопросам обращайтесь в издательство ”Диалсктика” по адресу: info.dialcktika@gmail.com, http://www.dialektika.com
Грант, Джон Э., Донахью, Кристофер Б., Одлауг, Брайан Л.
177 Лечение расстройств контроля над импульсами: программа КОГнитивно-поведенческой терапии. Руководство для терапевта. : Пер. с англ. — СПб. : ООО ”Диалектика”, 2021. — 176 с. : ил. — Парал. тиля. англ.
ISBN 978-5-907365-01-8 (рус.)
ББК 56.14
Все права з,тщИщсны.
Copyright 2021 by Dialektika Computcr Publishing.
Научно-популярное ИЗДСШИе
Джон Э. Грант, Кристофер Б. Донахью, Брайан Л. Одлауг
Лечение расстройств контроля над импульсами
Программа когнитивно-поведенческой терапии Руководство для терапевта
Подписано в печать 24.()2.2()21. Формат 70х I 6
Кл. печ. л. 14, 19. Уч.-изд. л. 6,7
Тираж экз. Заказ № 176.4
Отпечатано в АО ”Г1срвая Образцовая типография ”
Филиал Печатный Двор“
142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. I
Сайт: www.chpd.ru, E-mail: salcs@chpd.ru, тсл. 8 (499) 270-73-59
ООО '•Диалскгика", 195027, Санкт-Петербург, Магнитогорская ул., д. М), лит. А, пом. 848
ISBN 978-5-907365-01-8 (рус.)
ISBN 978-0-19-97.3879-.5 (англ.)
С) ООО 2021 , перевод, оформление, редактирование
О 201 I by ()xford lniversity Press, Inc.
Оглавление
О серии 7?ealmenls 7“hat Work 9
Об авторах 12 Благодарности 13
Глава 1. Вводная информация для терапевтов 15
Глава 2. Оценка 29
Глава 3. Сеанс 1: обучение и мотивация 37
Глава 4. Сеанс 2: финансовое планирование
Триггеры План ддя клептоманов: что делать с украденными вещами 49
Глава 5. Сеанс 3: поведенческая терапия 57 Глава 6. Сеанс 4: воздействие в воображении 69
Глава 7. Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении 89
Глава 8. Сеанс 6: профилактика рецидивов 101
Глава 9. Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 105
Приложение 111
Библиография 173
Содержание
О серии neatments That Work 9
Об авторах 12
Благодарности 1 .3
От издательства 13
Глава 1. Вводная информация для терапевтов 15
Исходная информация 15
Диагностические показатели для расстройств контроля над
импульсами 16
КПТ-программа для расстройств контроля над импульсами 22
План занятий 25
Использование рабочей тетради 28
Глава 2. Оценка 29
Введенис 29
Цели предварительной оценки 31
Критерии оценки расстройств влечений 31
Глава 3. Сеанс 1: обучение и мотивация 37
Необходимые материалы 37
План занятия
О расстройствах контроля над импульсами 38
Мотивация 39
Мотивационное интервью 40
Форма мотивации для отказа от импульсивного поведения 4.3
Обзор когнитивно-поведенческой терапии 45
Мониторинг 47
Финансовое планирование 48
Домашнее задание 48
Глава 4. Сеанс 2: финансовое планирование
Триггеры План для клептоманов: что делать
с украденными вещами 49
необходимые материалы 49
План занятия 49
Обзор прошлой нсдели и проверка домашнего задания
Финансовое планирование
Мониторинг расходов 51
Составленис бюджета
Управление финансами 52
Что делать с украденными вещами
(для клептоманов) 54
Управление влечением к поджигательству
(для пироманов) 55
Домашнсс задание 56
Глава 5. Сеанс 3: поведенческая терапия 57
Необходимые материалы 57
План занятия 57
Обзор прошлой педели и проверка домашнего задания 57
Триггеры расстройств влечений 58
Развиваем здоровые навыки 65
Группы поддержки 67
Домашнсс задание 68
Глава 6. Сеанс 4: воздействие в воображении 69
Необходимые материалы 69
План занятия 69
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания 69
Воображаемая экспозиция 69
Проведение воображаемой экспозиции 72
Рекомендации по работе с воображением 84
Домашнее задание 86
Сценарий воображаемой экспозиции 87
Форма оценки воображаемого воздействия 88
Содержание 7
Глава 7. Сеанс 5: когнитивная терапия при
импульсивном поведении 89
Необходимые материалы 89
План занятия 89
Обзор прошлой недели и проверка домашнего зада} мя 89
Определение ошибочных убеждений 90
Азбука импульсивного поведения 92
Домашнее задание 100
Глава 8. Сеанс 6: профилактика рецидивов 101
Необходимые материалы 101
План за1 штия 101
Обзор прошлой нсдсли и проверка домашнего задания 101
11ереоцепка 101
Возможные триггеры в будущем 102
Планирование 102
Глава 9. Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 105
Получение информации о расстройстве контроля над
импульсами и программе когнитивпо-поведепческой
терапии 106
Проблемы с долгами у игроманов и ШОПОГОЛИКОВ 107
Рекомендации членам семьи 108
Помощь членам семьи в решении проблем 109
Заключение 110
Приложение 111
Миннесотское клиническое интервью 112
Игромания 124
Клептомания 138
ШОПОГОЛИЗМ 152
Пиромания 160
Последствия расстройств контроля над импульсами 166
Суицидальные мысли 172
Библиография 173
8 Содержание
О серии Treatments Tbat Work
За последние несколько лет в сфере здравоохранения произошли впечатляющие изменения, но после проведения научных исследований оказалось, что многие из признанных методик и стратегий в области психического здоровья и поведенческой терапии неэффективны или даже вредны. Другие стратегии доказали свою эффективность на практике, в результате чего были выработаны обширные рекомендации, как сделать их более доступными для общества. Этому способствовало несколько факторов. Во-первых, мы пришли к гораздо более глубокому пониманию патологии, как психологической, так и физической, что привело к разработке новых, более целенаправленных стратегий. Во-вторых, наши исследовательские методики существенно улучшились, что уменьшило вероятность ошибок и сделало результаты исследований более применимыми к клиническим ситуациям. В-третьих, государственные органы и чиновники из системы здравоохранения во всем мире решили, что качество медицинской помощи должно улучшиться, что она должна быть основана на фактических данных и в интересах общества обеспечить, чтобы это произошло [Барлоу, 2004; Институт меДицины, 20011.
Конечно, основной проблемой для врачей во всем мире является доступность новейших научных методик в сфере психотерапии. Ответственные и добросовестные специалисты могут познакомиться с инновационными практиками поведенческой терапии и сферой их применения на семинарах и в книгах. Именно эту цель и преследует серия Treatments Tbat Work — ознакомить квалифицированных врачей с новыми методами лечения в области психотерапии.
В руководстве и рабочей тетради из этой серии содержатся пошаговые подробные методики оценки и лечения конкретных расстройств и диагнозов. Дополнительно предоставляются вспомогательные материалы, которые облегчат практикующим специалистам процесс контроля при внедрении этих методик.
В развивающейся системе здравоохранения все более широко признается, что доказательная практика предлатает наиболее эффективную стратегию действий для специалистов в области психического здоровья. Все врачи, занимающиеся поведенческой терапией, искренне стремятся обеспечить своим пациентам наилучший уход. цель этой серии — устранить информационные пробелы и обеспечить действенную помощь в решении проблем.
В данном руководстве представлена программа когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах контроля над импульсами. Она была разработана для лечения патологического влечения к азартным играм, неконтролируемым покупкам, воровству или поджигательству. Программа основана на хорошо зарекомендовавших себя принципах когнитивно-поведенческой терапии, которые доказали свою эффективность при лечении игромании.
Терапия состоит из шести сеансов с возможностью дополнительного семейного сеанса. Уникальными элементами этого лечения являются экспозиционная терапия, а таюке мотивационные интервью и поведенческое вмешательство. Пациентов учат распознавать те ситуации или события, которые вызывают у них патологические влечения, а затем подвергают воздействию эти триггеры (in vivo или ”в воображении”), чтобы пациенты могли управлять ими, не прибегая к импульсивному поведению. Клиентов таюке учат способам исправления ошибочных убеждений о своем поведении и стратегиям предотвращения рецидивов. Домашние задания и ежедневный самоконтроль имеют большое значение для достижения успеха в лечении. В данной серии таюке представлена рабочая тетрадь, которая содержит все формы и таблицы,
10 О серии
необходимые пациентам для выполнения домашних заДаНИЙ.
Рассмотренная программа когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах контроля над импульсами — это ограниченная по времени программа лечения, которая направлена на то, чтобы помочь людям с расстройствами влечений понять все аспекты своей проблемы и научиться контролировать свое поведение.
— Дэвид Барлоу, главный редактор серии Treatments That Work Бостон, Массачусетс
11
Об авторах
Джон Грант — доктор медицины, профессор психиатрии и директор Клиники импульсивно-компульсивных расстройств Медицинской школы Университета Миннесоты. Автор более 200 рецензированных научных публикаций, член редколлегий нескольких журналов, главный редактор журналајоита[ ofGambling Studies.
Кристофер донахью — кандидат наук, младший профессор факультета психиатрии Университета Миннесоты. Занимается исследованиями в области лечения расстройств контроля над импульсами, пишет книги и статьи в научных журналах о лечении тревожных расстройств и расстройств влечений. Другие области его исследований вючючают когнитивно-поведенческую терапию сопутствующей алкогольной зависимости, а также профилактическое лечение обсессивно-компульсивного расстройства. Доктор Донахью совмещает научные исследования и независимую клиническую практику.
Брайан Оддауг — аспирант Медицинской школы Университета Миннесоты, в настоящее время работает на факультете психиатрии главным координатором клинических исследований для Клиники импульсивно-компульсивных расстройств. Опубликовал более 50 научных статей и глав в книгах, посвященных феноменологии, лечению и клиническим проявлениям расстройств контроля над импульсами и других психических состояний. Область его научных интересов включает изучение влияния поведенческих зависимостей на здоровье и качество жизни людей, а также экономическое и социальное воздействие таких зависимостей на население в целом.
Благодарности
Авторы выражают благодарность Роберту Ладусеру, Нэнси Петри и Мэтту Кушнеру, которые оказали неоценимую помощь на начальном этапе разработки данной терапевтической программы. Роберт Ладусер таюке любезно позволил нам использовать положения из его терапевтического руководства о патологической склонности к азартным играм и применить их к другим расстройствам контроля над импульсами.
от издательства
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересны любые ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а таюке выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и ее авторов, а таюке свой обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию новых книг.
Наши электронные адреса:
E-mail: info . dia1ektika@gmai1. сот
WWW•. http: / /www.dialektika . сот
Глава 1 Вводная информация для терапевтов
(адава 1 рабочей тетраДи)
Программа когнитивно-поведенческой терапии расстройств контроля над импульсами была разработана для лечения игромании, клептомании, шопоголизма и пиромании. В начале главы мы рассмотрим предпосылки и диагностику каждого расстройства, а таюке существующие исследования результатов лечения. Будут описаны процесс оценки подобных проблем и индивидуальные сеансы терапии. Некоторые учебные материалы будут различаться в зависимости от конкретного вида расстройств, описанных на каждом сеансе терапии. Мы считаем, что учебные материалы по данной программе позволят врачам использовать индивидуальный подход к каждой проблеме.
Исходная информация
К расстройствам привычек и апечений (Impulse Control Disorder, или ICD), или расстройствам контроля над импульсами (МЗ), относят патологическое влечение к азартным играм (игроманию), клептоманию, ТРИХОТИЛломанию, расстройство в виде периодического возбуждения и пироманию. Патологические влечения характеризуются неспособностью противостоять побуждениям к чрезмерному и/или опасному для себя и окружающих поведению [Американская ассоциация психиатров, 2000]. Также были предложены диагностические критерии для других расстройств, отнесенных к категории патологических влечений без дополнительных уточнений в Диагностическам и статистическам руковоДстве по псиХИЧсКИМ расстройствам [Американская ассоциация психиатров, 2000]: патологическое расчесывание кожи, сексуальная зависимость и неконтролируемые покупки. Подобные расстройства относительно распространены как среди подростков, так и среди взрослых, характеризуются осложнениями и смертельными случаями и могут эффективно лечиться с помощью поведенческой и фармакологической терапии. Несмотря на то, что степень общности клинических, генетических, феноменологических и биологических особенностей патологических влечений еще не до конца изучена, многие из таких расстройств имеют общие характеристики:
1) повторяющееся или импульсивное поведение, несмотря на негативные последствия;
2) ограниченный контроль над опасным поведением;
3) побуждение или желание возникает до начала совершения опасного действия;
4) ощущение удовольствия во время совершения опасного действия.
Эти особенности характеризуют расстройство влечений как ”поведенческую зависимость“ [ХааДен, 2001]. Ниже будет дано определение каждой проблеме, связанной с патологическими влечениями, и предложено эффективное лечение на основе проведенных исследований.
Диагностические показатели для расстройств контроля над импульсами
Патологическое влечение к азартным играм
Игромания (лудомания, игровая зависимость), или патологическое влечение к азартным играм (F63.O), характеризуется потерей контроля во время игры, заблуждением относительно степени своей вовлеченности в игру, пренебрежением семьей и работой, воровством и деградацией личности. Циагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 2000]. Несмотря на высокую распространенность, такая зависимость часто не подвергается лечению. Согласно отчету Национальной комиссии по изучению воздействия азартных игр за 1999 год, 97% игроманов в США не обращаются за помощью. Как ни странно, несмотря на то что история лечения игровой зависимости насчитывает несколько десятилетий, до сих пор нет достоверной информации о том, что является эффективной терапией в данном случае. Согласно критическому обзору литературы по лечению игромании [Toneatto & Ladouceur, 2003], когнитивно-поведенческие программы научно доказали свою эффективность в лечении такого рода расстройств.
Суть патологического влечения к азартным играм заюпочается в частых повторных эпизодах азартной игры, которые доминируют в жизни пациента в ущерб личным, семейным или профессиональным ценностям и обязательствам.
Десять симптомов, установленных Американской психиатрической ассоциацией Циагностическое и статистическоеруковоДство по психическимрасстройствам, 2000], можно использовать для получения информации о поведении, связанном с азартными играми, а таюке о серьезности игровой зависимости. Эти показатели также отражают последствия азартных игр и их влияние на семью, профессиональное/социальное/научное взаимодействие, финансовое благополучие и правовой статус. Обратите внимание, что как минимум пять из десяти перечисленных критериев должны присутствовать при диагнозе ”игромания”.
Симптомы игромании
1. Игрок поглощен азартными играми (например, озабочен тем, чтобы заново пережить прошлый игровой опыт или спланировать следующую игру, или поиском денег для игр).
2. Стремление увеличить размер и частоту ставок, чтобы получить желаемое возбуждение.
3. Неоднократные попытки прекратить участие в играх или уменьшить их количество.
4. Беспокойство или раздражительность, если игра не состоялась.
5. Игрок играет в азартные игры, чтобы избежать проблем или подавленного настроения (например, чувства беспомощности, вины, беспокойства, депрессии).
6. После проигрыша игрок часто возвращается на следующий день в игорное заведение, чтобы отыграться.
7. Игрок лжет членам семьи, своему терапевту или другим лицам, чтобы скрыть свое участие в игре.
8. Игрок совершил противозаконные действия, такие как подлог, мошенничество, кража или растрата, чтобы найти деньги для азартных игр.
9. Ради игры приносятся в жертву важные профессиональные, социальные или личные отношения.
10. Игрок берет деньги в долг, чтобы облегчить отчаянное финансовое положение, вызванное азартными играми. Перепечатано с разрешения из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пересмотренная версия, четвертое изДание [Американская психиатрическая ассоциация, 2000].
Клептомания
Кпептамания, или патологическое влечение к воровству (F63.2), характеризуется повторяющимися неконтролируемыми кражами предметов, которые не нужны для личного пользования [Циагностическое и статистическоерусовоДство по психическим расстройствам, 2000]. Клептомания обычно проявляется в юношеском или подростковом возрасте [McElroy, 1991], однако расстройство было зарегистрировано таюке у детей в возрасте 4 лет [Phelan, 2002] и у взрослых в возрасте 77 лет [McNeilly & Вике, 1998]. Люди, страдающие от этого расстройства, обычно испытывают сильное чувство вины и стыда. Украденные предметы они часто прячут, раздают, возвращают в магазин или выбрасывают. Многие люди с клептоманией (от 64 до 8796) подвергались арестам из-за воровства [Grant & Ют, 2002; McElroy, 1991]. Многочисленные тематические исследования свидетельствуют о том, что при лечении клептомании эффективны различные методы когнитивно-поведенческой терапии. Данная программа имеет преимущества в сравнении с психодинамической терапией и психоаналитикой, что подтверждено в психологической литературе [Grant, 2006]. На сегодняшний день исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с медикаментозным лечением более эффективна, чем просто прием лекарств.
Симптомы клептомании
1. Непреодолимое желание украсть вещи, которые не нужны для личного использования или не представляют особой ценности.
2. Возрастающее чувство напряжения непосредственно перед совершением кражи.
3. Удовольствие, удовлетворение или облегчение во время кражи.
4. Кража совершается не из-за гнева или мести и не происходит вследствие заблуждения или галлюцинации.
5. Кража не означает, что у человека есть нарушения поведения, маниакальное или антисоциальное расстройство личности.
Перепечатано с разрешения из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пересмотренная версия, четвертое изДание [Американская психиатрическая ассоциация, 2000].
Пиромания
Хотя пиромания считается редким заболеванием, исследование 107 пациентов с депрессией показало, что у трех пациентов (2,896) проявлялись симптомы пиромании [Lejoyeux, 2002], а недавнее исследование 204 стационарных психиатрических больных выявило, что у 3,496 (п = 7) пациентов подтвердились текущие симптомы и 5,996 (п = 12) имели пожизненные симптомы, соответствующие критериям Диагностического и статистического руковоДства по психическим расстройствам для пиромании [Grant, 2005]. Поджог, совершенный пироманами, не всегда соответствует юридическому определению поджога [Grant & Ют, 2007].
Симптомы пиромании
1. Неоднократно совершаемые умышленные и целенаправленные поджоги.
2. Возрастающее чувство напряжения или возбуждения перед совершением поджога.
3. Увлечение огнем, любопытство, а таюке интерес к ситуаЦИИ, в которой происходит пожар.
4. Удовольствие, удовлетворение или облегчение при виде пожара, в процессе участия в нем и при осознании причиненного ущерба.
Перепечатано с разрешения из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пересмотренная версия, четвертое изДание [Американская психиатрическая ассоциация, 2000].
Ониомания (шопоголизм)
Текущие исследования показали, что от этого расстройства страдает примерно 1,496 населения в целом [koran et al., 2006], 1,996 студентов колледжей [0dlaug & Grant, 2010] и 90/0 среди лиц, обратившихся к психиатру [Grant et al., 2005]. Проблема, как правило, возникает в юношеском возрасте и чаще проявляется у женщин. Ониомания нередко сопровождается депрессией и неврозами, расстройствами, связанными с употреблением психоакгивных веществ, а также пищевыми проблемами. Сопутствующие расстройства личности наблюдаются у 50—6096 пациентов [Таск et al., 1998]. Шопоголики могут испытывать непреодолимое желание совершить покупку и не в силах контролировать свои действия [Frost et al., 1998]. Акту покупки сопутствует чувство возбуждения или эйфории, которое сменяется подавленным настроением, чувством стыда и/или разочарованием от приобретения. Цель покупки часто не имеет ничего общего с самим предметом, а скорее связана с изменением настроения. Импульсивной покупке обычно предшествуют негативные эмоции, включая чувство гнева, скуки, беспокойства, причем она дает лишь временное облегчение [Miltenberger et al., 2003]. Неконтролируемые покупки могут совершаться постоянно или по особым случаям — когда нужно что-то купить в подарок себе или своим близким. Это может происходить в самых разных местах, в том числе в Интернете, где можно легко поддаться покупательскому импульсу. Самые распространенные покупки у шопоголиков — одежда, обувь, украшения и электроника. В настоящее время официальных симптомов шопоголизма не существует. Однако Макэлрой и соавторы [McElroy et al., 1994] предложили следующее.
Предложенные симптомы шопоголизма
А. Навязчивое стремление совершать покупки или импульсивное поведение, на что указывает следующее.
1. Желание или побуждение совершить покупку, которое воспринимается как непреодолимое, навязчивое и/или бессмысленное.
2. Многочисленные покупки большего количества вещей, чем пациент может себе позволить, ненужных вещей или покупки в течение более продолжительного времени, чем было запланировано.
Б. Озабоченность покупками, побуждения и поведение, которые вызывают сильный стресс, отнимают много времени, мешают социальному или профессиональному взаимодействию и приводят к финансовым проблемам (например, долгам или банкротству).
В. Неконтролируемые покупки совершаются не только в периоды гипомании или мании.
Перепечатано с разрешения из McElroy SL, КесК РЕ Jr, Роре HG Jr, Smith јМ, Strakowski SM. Compulsive Buying: А Report of20 C'ases.Joumal ofC'linicalPsycbiatty. 55(6), 242—248, 1994. Copyright 1994, Pbysicians Postgmduate Press.
КПТ-программа для расстройств контроля над импульсами
Когнитивно-повеДенческая терапия (КПТ) при расстройствах влечений направлена на то, чтобы помочь пациентам избавиться от нежелательных реакций и научиться новому способу реагирования. Лечение поможет избежать импульсивного поведения и справиться с его последствиями. Пациенты должны осознать, что их мышление определяет поведение, как можно справиться с импульсивными побуждениями и выработать здоровые навыки, которые заменят вредные привычки. Осознавая взаимосвязь между мышлением и поведением, пациенты будут искать наиболее подходящие для них способы решения проблем. Упражнения КПТ помогут людям с расстройствами влечений изменить образ мыслей и выработать модели поведения, которые они затем смогут применять в повседневной жизни, а также справиться с ситуациями или эмоциями, которые вызывают желание совершать импульсивные действия.
Данное руководство основано на хорошо зарекомендовавших себя принципах КПТ, которые применялись при игромании [Ladouceur & Lacbance, 2007; Репу, 2005] и могут также применяться для других расстройств влечений.
Работая с доктором Ладусером, мы модифицировали его методы лечения игромании, чтобы их можно было применить к другим патологическим влечениям. На сегодняшний день были проведены исследования по эффективности КПТ для игровой зависимости. Было отмечено, что после применения КПТ у игроков [Sylvain, Ladouceur, 8' Boisvert, 1997] 8096 пациентов больше не испытывают патологического влечения к азартным играм. Эффективность программы была подтверждена несколькими исследованиями методом случайной выборки [Grant et al., 2009; Sylvain et al., 2007; Репу et al., 2006; Ladouceur et al., 2001]. Наша программа КПТ использует ранее проверенные методы для лечения игромании и объединяет их с экспозиционной терапией и техниками мотивационного интервью [Grant et al., 2009]. Таким образом была создана программа КПТ, которую можно использовать для лечения определенных расстройств контроля над импульсами в течение шести сеансов (плюс дополнительная семейная консультация). Программа КПТ решает клинические проблемы, характерные для всех видов патологических влечений, а также учитывает уникальные особенности каждого из них (например, финансовое управление необходимо при игромании и шопоголизме, но не подходит при клептомании и пиромании).
Стимуляционно-экспозиционная терапия
Уникальным элементом программы КПТ является использование стимуляционно-экспозиционной терапии (ОТ), основанной на классической теории формирования условных рефлексов. Данная терапия, хорошо зарекомендовавшая себя при лечении проблем, связанных со страхом [Foa & kozak, 1986], имеет цель подавить вызываемую страхом условную реакцию. Условная реакция (страх, паника) гасится путем повторного воздействия условного раздражителя (собаки) при отсутствии ожидаемых последствий (”не все собаки кусаются, я в безопасности”). Есть предварительные данные об использовании СЭТ в лечении зависимостей, которые подтверждают, что побуждения или влечения могут быть вызваны с помощью методов in vivo и воображаемой экспозиции [Carter & Tiffany, 1999]. Реакция на соответствующие стимулы (наркотики/алкоголь), по-видимому, является важным фактором зависимости, который может способствовать рецидиву [Соопеу et al., 1997]. Исследования методом случайной выборки, проведенные при лечении игромании с помощью СЭТ [Symes & Nicki, 1997; Sodano & Wulfert, 2010; Ecbebuma, Baez, & Femandex-Montalvo, 1996; МсСопафу et al., 1991; kusbner et al., 2007], показали положительные результаты. Терапевтический подход, используемый в данном руководстве, основан на результатах нашей недавней работы [Grant et al., 2009] и книги Кушнера [kusbneret al., 2007], где СЭТ используется вместе с инДукцией негативного настроения (ИНН). Кушнер и его коллеги использовали воздействие in vivo в настоящем казино, где игроки только наблюдали за игрой, одновременно слушая запись с воображаемой экспозицией о негативных последствиях азартных игр. Примерно две трети пациентов сообщили о влечении к азартным играм во время наблюдения и о последующем уменьшении влечения после прослушивания записи. Грант и соавторы обнаружили, что 77 % участников, использовавших воображаемую экспозицию плюс ИНН в рамках шестисеансовой программы КПТ для игроков, смогли воздержаться от игры в течение одного месяца, по сравнению с 27 % случайных пациентов из Общества анонимных игроков. Из тех пациентов, которые прошли данную терапию за пять недель, 9496 придерживались достигнутых результатов в течение шести месяцев.
Наши выводы подтверждают использование СЭТ как одного из ключевых элементов нашей программы КПТ для лечения расстройств контроля над импульсами. ИНН предполагает концентрацию внимания на негативных последствиях импульсивного поведения в момент проявления влечения. Считается, что комбинация СЭТ плюс ИНН вызывает патологическое влечение, используя специфические для проблемы сигналы (например, звуки атмосферы казино), а также соответствующие эмоции, испытываемые до, во время и после совершения импульсивных действий (например, эйфория до и во время события и упадок настроения после него). Метод СЭТ + ИНН зависит от вида влечения. Например, по этическим соображениям можно запретить доступ к реальным триггерам для определенных проблем (например, вход игрокам в казино или неограниченный доступ к кредитным картам для шопоголиков). СЭТ + ИНН будет осуществляться, в первую очередь, с помощью воздействия в воображении, что позволяет проявить определенную гибкость в активизации побуждений и выявлении негативных последствий патологических влечений.
План занятий
Программа лечения, описанная в этом руководстве, носит образовательный характер. Каждый сеанс лечения имеет четкую структуру, согласно которой терапевт и пациент осваивают новые навыки, а затем закрепляют их с помощью домашних упражнений. Домашнее задание необходимо выполнять для овладения этими методами. Это лечение похоже на уроки игры на фортепиано: если ученик не отрабатывает полученные навыки между уроками, он просто не научится играть. Домашнее задание — это как ”тренировка” между уроками. На каждом занятии будет рассмотрено предыдущее домашнее задание, изучен новый материал и даны домашние задания на следующуко неделю.
Обзор прошлой недели
Курс терапии имеет простую структуру. В начале каждого сеанса терапевт просматривает заполненную пациентом форму самонаблюдения по итогам предыдущего сеанса и спрашивает, какие возникали проблемы с поведением. Никто не будет выполнять домашние задания, если их не проверяют, и поэтому обзор проделанной работы имеет решающее значение. Оценка своего импульсивного поведения — необходимое действие для повышения самосознания. Самоконтроль помогает клиенту и терапевту определить частоту импульсивных побуждений, триггеры, которые их вызывают, интенсивность влечений, уровень контроля и негативные последствия. Самооценка для пациентов — действенный инструмент в решении их проблемы. Клиенты, которые плохо понимают последствия своего расстройства, вероятно, получат наибольшую пользу от данного терапевтического метода. Пациенты с расстройством влечений могут быть достаточно искусными в уклонении от негативных последствий их импульсивного поведения. Самооценка, как и другие вмешательства в этой программе, необходима, чтобы повысить осведомленность о расстройстве и в конечном итоге помочь гиЦИентам контролировать проблему. Самоконтроль импульсивного поведения также позволяет отслеживать прогресс пациента и учитывать ошибки, когда происходят ”срывы”.
Обзор домашнего задания
На каждом сеансе терапевт будет проверять домашнее задание пациента, чтобы оценить уровень самоконтроля и выполнение терапевтических упражнений из предыдущего сеанса. Терапевт будет следить за тем, чтобы пациенты правильно понимали предыдущие задания, прежде чем дать новый материал. Понимание этих упражнений важно, поскольку каждое новое задание основывается на пройденном материале и используется в течение всего периода лечения. У пациентов будет около недели между сеансами, чтобы отработать новые навыки, необходимые для управления импульсивным поведением. Психотерапевт расскажет о начальных этапах терапии и подчеркнет важность выполнения домашнего задания. Если какое-то задание не будет выполнено, это даст возможность оценить проблемы, которые мешают полноценному участию в программе КПТ.
оценка домашнего задания
В конце каждого сеанса терапии пациентам дается задание, которое нужно выполнить в течение следующей недели. Домашнее задание по теме и формату соответствует определенным главам рабочей тетради. Терапевты должны учитывать, что во время терапии могут возникнуть определенные кризисы и необходимо проявлять некоторую гибкость в лечении. Например, человек, имеющий финансовые проблемы из-за импульсивных покупок рти азартных игр, вдруг узнает, что его дом могут забрать за долги, а клептомана могут арестовать за кражу. Эти проблемы, возможно, придется решать вместо следующего домашнего задания. Многие навыки, используемые для преодоления кризиса, могут быть хорошо интегрированы в образовательную часть данной программы, поскольку пациентам необходимо научиться справляться со сложными эмоциональными событиями, не прибегая к импульсивному поведению. Поскольку пациенты с расстройствами влечений обычно не проходят длительное лечение, необходимо, чтобы каждый сеанс содержал как можно больше информации. Для пациентов с когнитивными ограничениями или для тех, кто легко поддается влечению, сеансы можно повторить или продлить на пару недель. Но обычно шести сеансов и семейной консультации достаточно, чтобы привить пациенту необходимые навыки для управления импульсивным поведением.
Использование рабочей тетради
Рабочая тетрадь предназначена для использования пациентами на протяжении всей программы КПТ. Каждая глава тетради включает в себя цели, обучающую информацию в сфере психологии, а также формы и рабочие таблицы в соответствии с темой сеанса. Необходимо, чтобы рабочая тетрадь была доступна пациенту в течение дня для самоконтроля и выполнения терапевтических упражнений. Терапевт должен проинформировать пациента о важности ежедневного использования рабочей тетради. Можно провести аналогию с подготовкой к экзамену и вытекающими из этого последствиями. Пациенты могли использовать краткосрочные стратегии в проптом и даже преуспевать в этом. Однако долгосрочный эффект при лечении расстройства контроля над импульсами может быть достигнут только с помощью ежедневной многократной проработки терапевтических стратегий с использованием рабочей тетради. По завершении программы пациентам будет предложено использовать рабочую тетрадь по мере необходимости для предотвращения рецидивов.
Глава 2 Оценка
(глава 1 рабочей тетраДи)
Введение
Предварительная оценка предусматривает диагности конкретного патологического влечения, а также выявление сопутствующих заболеваний, которые потенциально могут повлиять на эффективность программы КПТ (например, биполярное расстройство, алкогольная или наркотическая зависимость). Прежде чем начинать любое вмешательство, направленное на изменение поведения, терапевт должен провести полную оцежу серьезности расстройства контроля над импульсами, влияние импульсивного поведения на разные сферы жизни пациента (например, финансовую, социальную, семейную, психологическую), наличие других психических расстройств и зависимостей, риск суицида и т.д. Анкеты и диагностическое интервью позволят терапевту получить достаточно полное представление о жизненной ситуации пациента.
Первоначальная оценка также позволит терапевту определить лучший способ лечения, соответствующий конкретным потребностям пациента. Обычно мы выделяем четыре стратегии лечения соответствующей патологии.
1. Комплексное лечение, при котором один и тот же терапевт лечит все выявленные проблемы одновременно.
2. Параллельное лечение, когда два терапевта одновременно занимаются разными проблемами.
3. Последовательное лечение, при котором проблемы решаются одна за другой.
4. Индивидуальное лечение, при котором будет решена только одна из проблем [Najavits, 2003].
Например, человек, страдающий биполярным расстройством, который сообщает о чрезмерном пристрастии к азартным играм только во время маниакальных эпизодов, может не испытывать влечение, когда его состояние стабилизируется. Аналогичным образом пациент, страдающий от алкогольной зависимости, который ворует только в состоянии алкогольного опьянения, может перестать быть клептоманом, как только проблема с алкоголем будет решена. Качественная первоначальная оценка позволит терапевту составить план лечения, подходящий конкретному пациенту.
После первого собеседования терапевт определит цели пациента и мотивацию для прекращения импульсивного поведения. Этот шаг важен для того, чтобы узнать, готов ли пациент участвовать в программе лечения и прилагать для этого все усилия.
На раннем этапе лечения терапевт и пациент будут работать вместе, чтобы определить триггеры патологического влечения, которые увеличивают вероятность проявления импульсивного поведения. Чтобы помочь пациентам с расстройствами влечений восстановить контроль над своей жизнью, на ранних этапах лечения будут определены рискованные ситуации, уникальные для каждого клиента, и предложены соответствующие поведенческие стратегии.
цели предварительной оценки
Оценить серьезность проблемы, понять, что привело пациента к лечению в данный момент и его мотивацию изменить свое поведение.
Оценить последствия импульсивного поведения и восприятие пациентом риска, связанного с его патологическим влечением.
Оценить сопутствующие медицинские проблемы, психическое состояние и другие виды зависимостей.
Критерии оценки расстройств влечений
Большинство клиентов, участвующих в программе КПТ, обращаются за лечением, когда их поведение начинает существенно мешать их жизни. Оценка будет проводиться для каждого расстройства контроля над импульсами, чтобы определить серьезность (частоту и интенсивность) проблемы, а также последствия проявления импульсивного поведения. Подробно процесс оценки для каждого патологического влечения будет описан ниже. Первоначальная оценка позволяет терапевту индивидуально составить план лечения, соответствующий потребностям каждого пациента.
Первоначальная оценка включает: диагностику и проверку наличия определенных симптомов расстройства, оценку последствий, наличие сопутствующих заболеваний, мотивации для изменений и определение уровня контроля над патологическим влечением.
Диагностические интервью для расстройств контроля над импульсами
Перед началом лечения важно оценить характер и интенсивность проблемы. DSM-IV-TR остается эталоном для диагностики расстройств влечений. Оно также дает хорошее представление о динамике болезни. Неконтролируемые покупки является исключением, потому что в настоящее время не существует установленных критериев DSM-IV-TR для данного патологического влечения. Тем не менее структурированное клиническое интервью подходит для всех влечений, включая шопоголизм. Диагноз ”патологическое пристрастие к азартным играм”, а таюке ”пиромания”, ”клептомания” или ”шопоголизм” может быть поставлен с помощью структурированного клинического интервью с использованием критериев DSM-IV-TR и с учетом критериев исключения (скорее для других психических заболеваний). В программе терапии используются следующие структурированные клинические интервью для расстройств контроля над импульсами, которые включены в приложение.
Структурированные клинические интервью для игромании [Grant et al., 2004], пиромании и клептомании [Grant, ют, & МсСаЬе, 2006].
Миннесотское клиническое интервью для импульсивных расстройств [Grant, 2008]. Позволяет оценить все виды расстройств влечений (включая шопоголизм).
Оценочные шкалы тяжести патологического влечения
Приведенные ниже тесты обеспечивают предварительную оценку серьезности рассматриваемого расстройства. Одни из них проводятся самостоятельно и могут быть отправлены клиентам по почте до начала лечения. Другие делаются под наблюдением врача. Эти тесты проводятся всего за несколько минут и могут дать ценную информацию о серьезности проблемы за неделю до начала лечения. Они таюке обеспечивают базовую информацию, на основе которой можно определить улучшение в ходе лечения.
Обсессивно-компульсивная шкала Йеля—Брауна для игромании [Pallanti et al., 20051; под наблюдением терапевта.
Шкала оценки симптомов патологического влечения к игре [G-SAS;kim et al., 20091; самостоятельно.
Обсессивно-компульсивная шкала Йеля—Брауна для клептомании [KM-YBOCS; Grant, Ют, & 0dlaug, 2009]; под руководством врача.
Шкала оценки симптомов клептомании [k-SAS; Grant & Ют, 2002b]; самостоятельно.
Обсессивно-компульсивная шкала Йеля—Брауна для шопоголизма [YBOCS-SV; МопаЬап et al., 1996]; под руководством врача.
Шкала оценки симптомов шопоголизма (CB-SAS); самостоятельно.
Шкала оценки симптомов пиромании (P-SAS); самостоятельно.
Оценка последствий расстройства контроля над импульсами
Существует девять сфер, оценивая которые, можно выявить негативные последствия каждого патологического влечения. Четкое понимание негативных последствий поможет терапевту вместе с пациентом разработать план лечения. Например, игроманы рассказывают о высоком уровне банкротств, разводов, безработицы, проблем с законом [Grant & kim, 2001]. Шопоголики имеют долги. Клептоманы/пироманы могут быть арестованы за кражи и/или поджоги [Grant & kim, 2002а; Grant & Ют, 2007]. Очень важно понимать эти сопутствующие проблемы, поскольку они могут повлиять на мотивацию для лечения и возможность рецидива.
Оценка сопутствующих заболеваний
В ходе исследований сопутствующих заболеваний была выявлена тесная связь между патологическими влечениями и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (включая никотиновую зависимость), аффективными и тревожными расстройствами [Crockford & el-Guebaly, 1998; Grant & Potenza, 2006; Grant & Ют, 2007; Grant, Brewer, & Potenza, 2006; Black et al., 1998]. Употребление алкоголя или наркотиков может значительно снизить силу воли, чтобы противостоять импульсивному поведению. Исследования показали, что курение может отрицательно повлиять на лечение некоторых расстройств. Перед началом лечения каждого пациента спрашивают о проблемах с наркотиками и алкоголем. В случаях, когда пациенты имеют зависимость от психоактивных веществ, следует направлять их к соответствующим специалистам. При лечении почти любого расстройства пациенты не достигнут нужного результата до тех пор, пока не вылечатся от наркотической или алкогольной зависимости. В случаях, когда импульсивное поведение возникает только под воздействием наркотиков или алкоголя, нужно лечить, в первую очередь, химическую зависимость. Терапевту необходимо проанализировать уровень употребления наркотиков и алкоголя у каждого пациента, чтобы оценить возможное влияние этого фактора на лечение.
Аффективные расстройства, такие как депрессия и биполярное расстройство, таюке часто наблюдаются у пациентов с расстройством влечений. Исследования показывают, что у них могут присутствовать суицидальные мысли. Невылеченное биполярное расстройство или депрессия может ухудшить импульсивное поведение (например, кто-то ворует больше в маниакальном состоянии; кто-то покупает чаще, пытаясь улучшить депрессивное настроение). Эти болезни необходимо вылечить прежде расстройств влечений. На суицидальные наклонности нужно обратить внимание в первую очередь, их необходимо учитывать при первичной оценке, а таюке на протяжении всего курса лечения.
оценка мотивации к изменениям
Пациенты с расстройством влечений проявляют удивительную двойственность в своем поведении. Терапевт может сначала не понять этого. Как можно не хотеть отказаться от деструктивного поведения? Терапевту необходимо помнить, что, хотя импульсивное поведение имеет негативные последствия, во время совершения импульсивного действия у пациента возникает чувство азарта или удовольствия. Например, клептоманы совершают кражу, хотя сразу после этого могут почувствовать себя виноватыми; игроманы получают наслаждение от атмосферы казино, даже если они сожалеют о своей игре через несколько часов. Именно азарт или удовольствие от импульсивных действий заставляет пациента снова и снова возвращаться к патологическому влечению. Следовательно, пациенты с расстройством контроля над импульсами могут не хотеть обращаться к врачу и прибегают к лечению только по принуждению со стороны семьи или друзей или вообще хотят его отложить. Мотивация для лечения расстройства может возникнуть после проявления негативных последствий, но как только эти проблемы решатся, пациент может передумать лечиться. Поэтому лучше заранее оценить мотивацию пациента к изменениям. Это можно сделать с помощью Шкалы ОЦики мотивации изменений Университета РоД-АйпенДа [DiClemente 8, Hugbes, 1990].
оценка контроля над импульсивным поведением
Пациент должен описать ситуации, которые могут спровоцировать импульсивные действия, а затем оценить, насколько он сможет противостоять патологическому влечению, если окажется в одной из этих ситуаций. Это упражнение позволит терапевту определить, на какие ситуации нужно обратить внимание, и создать план поведенческого вмешательства, адаптированный к потребностям пациента.
Триггеры влечений будут уникальными для каждого конкретного расстройства. Например, у игроманов может возникнуть влечение к азартным играм, когда у них есть доступ к деньгам и свободное время и не нужно ни перед кем отчитываться. Похожие триггеры и у шопоголиков. Пироманы и клептоманы могут совершить поджог/кра в определенном настроении и при наличии возможности участвовать в опасных действиях. Терапевт определит индивидуальные триггеры для каждого пациента и оценит его уверенность в способности противостоять патологическому влечению.
Глава З Сеанс 1: обучение и мотивация
(апава 2 рабочей тетРаДи)
Необходимые материалы
Заполненная форма первоначальной оценки
Форма мотивации для отказа от импульсивного поведения
Ежедневник поведения при расстройствах влечений
Форма финансовых расходов (если необходимо при данном расстройстве)
Форма финансового бюджета (если необходимо при данном расстройстве)
План занятия
Предоставить информацию о расстройствах контроля над импульсами
Оценить мотивацию пациента и провести мотивационное интервью (проверить, как пациент оценивает свою проблему)
Предоставить информацию о программе лечения
Обсудить важность самоконтроля и предоставить пациенту ежеДневншс повеДения
Начать финансовое планирование (если необходимо при данном расстройстве)
0 расстройствах контроля над импульсами
После предварительной оценки начните занятие с ознакомления пациента с понятием расстройства контроля над импульсами. Многие пациенты позитивно воспринимают тот факт, что расстройство влечений — это болезнь, которая имеет биологические причины, а не свидетельствует о пороках человека. Важно подчеркнуть, что, хотя расстройство контроля над импульсами является заболеванием, пациенты могут контролировать свою реакцию на него.
Пример, который может быть наглядным для пациентов, — это лечение диабета. Диабет — это болезнь. Никто не хочет заболеть диабетом, но болезнь может возникнуть у любого человека, независимо от его качеств. Однако наличие диабета требует, чтобы пациент взял на себя ответственность за свои пищевые привычки, изменил образ жизни и следил за уровнем сахара в крови.
Нужно также обсудить с пациентом программу лечения первичного расстройства, уровень ремиссии при отсутствии лечения и возможность рецидивов. Пациентам также рассказывают о роли близких в лечении и выздоровлении, в том числе о том, каких видов социальной активности им следует избегать и как найти людей, которые смогут их поддержать в случае необходимости. Установление рти восстановление отношений с семьей или друзьями может быть сложным для пациента, учитывая эмоциональную нагрузку, которую часто испытывают его близкие. Этот вопрос будет обсуждаться в следующих главах.
Терапевтам, которые хотят получить более подробную информацию о расстройствах влечений, в том числе об их клинических аспектах и результатах лечения, предлагаем ознакомиться со следующими книгами.
Grant, ј. Е. (2008). Impulse Control Disorders: А clinician's guide ю understanding апат treating bebavioral addictions. New York: W. W. Norton & Сотрапу.
Grant ј. Е., & Potenza, М. N. (eds.). (in press). 0xford Librmy ofPsycbology: 0xford Handbook ofImpulse Control Disorders. 0xford, Uk: 0xford University Press.
Aboujaoude, Е., & koran, LM. (eds.). (2010). /mpulse СопtrolDisorders. Cambridge, Uk: Cambridge University Press.
Ladouceur, R., & Lachance, S. (2007). 0vercoming ратоlogical gambling: tberapist guide. 0xford, Uk: 0xford University Press.
Petry, N. М. (2004). Patbological gambling: etiology, comorbidity, апа treatment. Washington, D.C.: American Psychological Association.
Пациенты или члены семьи, которым нужна дополнительная информация о расстройствах влечений, могут найти ее в данной книге:
Grant, J. Е., 8, ют, S. W. (2003). stop те because can't stop myself: taking control ofimpulsive bebavior. New York: McGraw-Hill.
Мотивация
Иногда пациенты обращаются за лечением потому, что страдают от негативных последствий своего импульсивного поведения (например, клептоманы могут быть пойманы на воровстве, игроманы теряют крупную сумму денег, супруг узнал о чрезмерных покупках и т.д.). Такая мотивация обычно не очень способствует успеху лечения. Лучше всего потратить некоторое время на то, чтобы оценить мотивацию для отказа от импульсивных действий пациента. Поскольку большинству людей с расстройствами влечений очень трудно прекратить свое импульсивное поведение, обычно недостаточно, чтобы пациент просто посещал сеансы терапии и рассказывал о своей проблеме. Для решения проблемы пациентам необходимо прикладывать серьезные усилия между сеансами. Очень важно определить цели и ожидания каждого пациента в отношении лечения. Например, к чему стремится игроман, шопоголик, клептоман или пироман — к полному отказу от импульсивного поведения или просто к умеренности (к тому, что часто называют ”контролируемой” игрой)? Именно эти ожидания определяют, в каком направлении пойдет лечение.
Мотивационное интервью
Один из способов повысить мотивацию для отказа от импульсивного поведения — провести мотивационное интервью (МИ), подход к консультированию, разработанный Миллером и его коллегами [Miller & Rollnick, 2002], который используется для побуждения пациента к изменениям. Мотивационное интервью — это межличностный процесс, который способствует контакту между терапевтом и пациентом. МИ базируется на том, что пациент несет основную ответственность за изменения. Таким образом, роль терапевта состоит в том, чтобы предоставить пациенту объективную информацию и позволить ему самому решить, хочет и может ли он участвовать в лечении.
Обратная связь
Начните МИ с предоставления пациенту отчета о структурированной клинической оценке. МИ должно включать анализ готовности пациента к изменениям и оценку основного источника мотивации (внутреннего или внешнего). Информация о финансовом состоянии, долгах, проблемах в семейных и других взаимоотношениях используется для демонстрации влияния расстройства на пациента и его близких.
Ответственность
МИ подчеркивает ответственность пациента за изменения. Это должно быть четко обозначено, чтобы пациенты могли решить, что им делать с объективной информацией, предоставленной терапевтом. Ниже приводится пример того, как терапевт может предоставить объективную поддержку пациенту, страдающему от шопоголизма.
Судя по вашим финансовым и семейным проблемам, которые ВозникЛи из-за неконтролируемых покупок, лучшее, что вы можете сДелать, — это взять под контрапь свои покупки. ОДнако я знаю, что это труДно и что проблемы, связанные с вашими тратали, сложные. Как вы решите эти проблемы, зависит от вас.
Кроме того, вы должны обеспечить поддержку и ободрение каждому пациенту, когда он решит избавиться от расстройства и начать лечение.
Совет
для вас важно четко сформулировать свои рекомендации относительно прекращения импульсивного поведения и необходимости воздержания (или в случае импульсивных покупок более контролируемого подхода). Обязательно предоставьте информацию о том, что большинству пациентов с подобными расстройствами трудно контролировать импульсивное поведение. Скорее, 60лее реалистичный и здоровый взгляд на жизнь повлечет за собой полное воздержание от такого поведения. Конечно, в случае неконтролируемых покупок цель воздержания не совсем практична, так как всем людям время от времени необходимо что-то покупать. В такой ситуации целью являются контролируемые расходы. Вы можете дать следующие рекомендации.
На мой взгляд, если бы вы отказались от штульсивного повеДения, это Действительно помогло бы улучшить все сферы вашей жизни. Но что Делать — решать вам.
[Если пациент является шопоголиком] Намой взапяД, если бы вы лучше контролировали свои расходы, это памогло бы улучшить все сферы вашей жизни. Но что Дадать — решать вал.
Это позволяет пациенту сохранять контроль, но при этом обеспечивает поддержку.
Многие пациенты в прошлом безуспешно пытались отказаться от импульсивного поведения. Предоставление списка стратегий для изменения импульсивного поведения может помочь пациенту в выборе наиболее подходящей для него стратегии в данный момент.
Сочувствие
Эмпатический стиль — это стиль, при котором терапевт выслушивает пациентов и выражает им сочувствие с помощью рефлексивного слушания. Сочувствие позволяет терапевту выразить свое искреннее желание понять ситуацию, мысли, ценности и убеждения каждого пациента. Люди с расстройствами влечений, вероятно, сталкивались со значительным осуждением со стороны семьи, партнеров и друзей из-за импульсивного поведения. Согласно клиническим исследованиям, сотрудничество в терапии может быть первым случаем, когда пациенты с расстройством влечений получают сочувствие и поддержку относительно их болезни, что способствует уменьшению защитной реакции и увеличению готовности к изменениям.
Самоэффективность
Самоэффективность — это уверенность пациента в своей способности успешно выполнить конкретную задачу. Целью МИ является повышение самоэффекгивности. Это можно сделать, сосредоточив внимание на способности каждого пациента решать проблемы, не прибегая к импульсивному поведению (например, справляться со стрессом на работе, а не совершать кражу в магазине).
Разрабатывая стратегии по преодолению трудностей, пациент укрепляет уверенность в своей способности действовать, не совершая импульсивных поступков.
Форма мотивации для отказа от импульсивного поведения
Вместе с пациентом заполните форму мотивации для отказа от импульсивного поведения, которая находится в рабочей тетради. Обсудите разные аспекты проблем контроля над импульсами. Задайте вопросы (избегая осуждения) о последствиях импульсивного поведения (например, ”Как игромания, неконтролируемые покупки, клептомания или пиромания повлияли на вас?”).
Положительные аспекты импульсивного поведения
Любое импульсивное поведение может включать положительные моменты. Клептоманы описывают, что испытывают ощущения власти и контроля во время совершения кражи, радость от получения чего-то даром. Игроманы рассказывают, что им удалось избавиться от разочарований или проблем во время игры и хорошо провести время. У патологических влечений есть общие признаки, такие как потребность совершать импульсивные действия, возбуждение или азарт, связанные с импульсивным поведением.
Негативные аспекты отказа от импульсивного поведения
Обсудите с пациентом, чего ему будет не хватать, если он перестанет совершать импульсивные действия. Негативные аспекты импульсивного поведения таюке могут быть как уникальными, так и общими для каждого вида расстройства. Шопоголикам необходимо избавиться от чувства эйфории, которое они испытывают при покупке. Игроман должен признать, что он потерял деньги, а также возможность совершать покупки на эти деньги или опла-
чивать счета. Клептоман может чувствовать упадок сил, если не совершает кражи. Пироманам может не хватать прилива адреналина и возбуждения, которые они получают от поджогов. Признание этих аспектов поведения важно, так как у пациентов могут быть рецидивы, если они не заменят негативные навыки новыми, более здоровыми вариантами. Важно подчеркнуть, что многие хотят испытать азарт, почувствовать себя важным, сильным или нужным. Проблема не в чувствах. Однако выражение этих чувств может быть здоровым или нездоровым. И пациент в процессе лечения пытается найти правильный способ для выражения этих чувств.
Негативные последствия импульсивного поведения
Существует много негативных последствий при расстройствах влечений — потеря самооценки, стыд, депрессия, одиночество, потеря доверия со стороны близких, межличностные конфликты, финансовые трудности, юридические проблемы, потраченное впустую время, вред другим и профессиональные проблемы. Пациенты обычно знают об этих негативных последствиях, хотя часто не хотят их признавать. Многие могут сначала сказать, что они не уверены, действительно ли их поведение является проблемой. Однако когда пациентов расспрашивают подробнее о различных сферах их жизни (отношения, работа и т.д.) и о том, как на них влияет импульсивное поведение, они могут привести несколько примеров негативных последствий своего поведения. Таким образом, целью как для терапевта, так и для пациента является получение информации обо всех последствиях импульсивного поведения.
Преимущества отказа от импульсивного поведения
Почему нужно отказаться от состояния азарта или эйфории? Пациенту не всегда легко увидеть преимущества отказа от импульсивного поведения. Теоретически ощущение контроля над своим поведением может показаться хорошим, но что это на самом деле означает для пациента? Один из способов представить преимущества — заставить пациента задуматься как о краткосрочных, так и о долгосрочных преимуществах. Если положительный результат отказа будет заметен только через год (например, через год у пациента будет финансовая стабильность), этого может быть недостаточно, чтобы компенсировать быстрый эффект эйфории, которую создает импульсивное поведение. Следовательно, подумайте о краткосрочных (например, сегодня, на этой неделе, в этом месяце) преимуществах (например, о прекращении конфликтов дома или на работе) и о долгосрочных преимуществах (например, о финансовой стабильности через год, 5 лет).
Мы предлагаем пациентам заполнить форму мотивации для отказа от ИМПУЛЬСИВНОГО поведения в главе 2 рабочей тетради, а затем ежедневно анализировать последствия. Пациентам нужно регулярно напоминать обо всех последствиях их импульсивного поведения.
Обзор когнитивно-поведенческой терапии
Терапевт предоставляет пациенту базовые сведения о когнитивно-повеДенческой терапии (КПТ) и о том, как она используется для лечения расстройства контроля над импульсами. Вы можете использовать следующий пример диалога для ознакомления. Подробное описание программы также включено в рабочую тетрадь пациента.
ТТ основана на научнам факте, что наши МЫСЛИ вызывают наши чувства и поведение, и, изменив образ мыслей, мы можем изменить свою эмоционапьную реакцию и свое поведение. КПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам отучиться от нежелательныхреакций и начать реагировать по-новому.
Важный кампонент когнитивно-повеДенческой терапии подвергнуть самнению мысли, кото-
рые возникают при расстройствах апечений (например, ”Как вы Думаете, что произойдет, когДа вы начнете прояапять импульсивное повеДение?”). Наши мысли — это просто гипотезы иди теории, которые можно подвергнуть самнению, проверить и исправить, ест они ОШИбОЧНЫ (например, ”Я Думаю, что покупка какой-то вещи сДелаетменя особенныл”). Поняв, как и почему люди Делают то, что Делают, они могут изменить свое поведение. ОДнако недостаточно только Думать о своем повеДении или его изменении. Нужно, чтобы вы Делали упражнения для самоконтрапя и практиковали наВЫКИ между занятиями. Цепь этой программы терапии — памочь вам контрапировать свое ттульСИВНОе поведение. Изменение мыспей и повеДения Должно привести к папучению контроля над своими импульсами.
Соглашаясь участвовать в лечении, вы соглашаетесь пройти шесть еженедельных сеансов тиос Допаанитапьные занятия по мере необходимости. На первам сеансе мы оценим вашу мотивацию для отказа от штульсивного повеДения и научим вас отслеживать свои побуждения и повеДение. На вторам занятии мы составим план упраапения вашим повеДением. Если у вас есть проблемы с азартныли играми иди неконтрапируелыми покупками, мы составим финансовый тин. Если вы страДаете ютептаманией, мы разработаем тан Действий для украденных товаров. На третьем занятии мы иДентифицируем ваши триггеры и разработаем навыки правильного поведения, чтобы снизитьриск штульсивных Действий. На четвертам занятии мы начнем экспозиционную терапию, а на пятам будем работать над изменением ваших ошибочных убеждений о своем поведении. Предотвращение рецидивов буДет рассмотрено на шестам занятии. Есть также необязательное седьмое занятие, на
З
которое выможете приааасить каеНОВ своей семьи, чтобы они узнали о вашем расстройстве и обсудили, как они могут ПОМОЧЬ вам с ним справиться.
Мониторинг
В главе 1 уже упоминалось, что ежедневный самоконтроль имеет решающее значение для успеха лечения. 03накомьте пациента с ежеДневншсам поведения при расстройстве апечений из главы 2 рабочей тетради и объясните, что заполнение ежедневника будет его постоянной задачей на протяжении всей программы. Посоветуйте пациенту сделать копии формы из рабочей тетради, так как ему потребуется несколько страниц. Дополнительные копии также можно найти в приложении рабочей тетради.
Пациент будет использовать дневник для ежедневной записи проявлений своего импульсивного поведения. Ежедневник поведения при расстройствах апечений подходит для всех пациентов с такими расстройствами, но он таюке включает элементы для определенных патологических влечений. Пациенты склонны недооценивать проявления своего поведения, а ежедневник позволит анализировать все свои действия. В процессе терапии ежедневник предоставит возможность оценить достигнутый прогресс. Каждый день пациенты будут описывать, насколько они могут контролировать свое поведение и побуждения.
Финансовое планирование
Пациенты, которые страдают от игромании и шопоголизма, будут записывать свои еженедельные и ежемесячные расходы. Как только схема расходов будет определена, терапевт поможет пациентам разработать бюджет, соответствующий их финансам. Финансовый бюджет даст информацию о долгах, связанных с азартными играми и
неконтролируемыми покупками, а также поможет в планировании погашения долга. Регулярный анализ финансов способствует отказу от импульсивного поведения в будущем. Формы финансового мониторинга можно найти в главе 3 рабочей тетради.
Домашнее задание
Поощряйте пациента ежедневно просматривать форму мотивации для отказа от импульсивного поведения, чтобы поддерживать мотивацию к изменениям.
Попросите пациента начать ежедневный самоконтроль с помощью ежедневника повеДения в главе 2 рабочей тетради.
Пациент, страдающий от игромании или шопоголизма, должен заполнить форму финансовых расходов в главе 3 рабочей тетради и принести ее на следующее занятие для проверки.
З
Глава 4 Сеанс 2: финансовое планирование Триггеры
План для кпептаманов: что
Делать с украденными вещами
(апава 3 рабочей тетраДи)
Необходимые материалы
Ежедневник поведения
Форма финансовых расходов
Форма финансового бюджета
Форма стратегий упраапения финансами
План занятия
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Обзор расходов (для игроманов и шопоголиков)
Обзор стратегии управления финансами (для игроманов и шопоголиков)
Обзор плана действий с украденными вещами (для клептоманов)
Обзор стратегии управления влечением к поджигательству (для пироманов)
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Просмотрите заполненный пациентом ежедневник повеДения за прошлую неделю. Проанализируйте его вместе с пациентом, чтобы оценить следующее.
Сила влечения к импульсивным действиям и степень контроля над импульсивным поведением
Масштаб поведения
Сопутствующие чувства или мысли
Финансовое планирование
Игроманы и шопоголики столкнутся с множеством финансовых проблем, начиная от задолженности по кредитной карте и заканчивая банкротством. На этом сеансе вы обсудите с пациентами текущие стратегии управления их финансами и план действий в будущем, чтобы лучше контролировать свои расходы. Чтобы улучшить оценку расходов и схему управления деньгами в целом, пациенты составят еженедельный и ежемесячный бюджет. Это может быть сложно, так как многие люди не хотят знать, сколько денег они тратят и на что. Поэтому может возникнуть определенное сопротивление этому плану. Пациент должен понимать, что финансовые проблемы могут стать катализатором рецидива в будущем. Умышленное игнорирование проблем не заставит их исчезнуть. Проблема многих пациентов состоит в отсутствии ответственности за свои расходы. Финансовое состояние можно обсудить с супругами, близкими людьми, членами семьи или кемто, кто будет поддерживать пациента. Использование онлайн-банкинга — это еще одна возможность для пациентов составлять отчеты и контролировать расходы. Бюджет будет особенно полезен в качестве инструмента при выплате долгов, связанных с азартными играми или покупками. Вы можете предоставить пациенту электроннуто таблицу для записи ежедневных финансовых операций. Вы должны еженедельно пересматривать бюджет пациента, чтобы облегчить разработку новых навыков управления финансами. Пациентам с более серьезными финансовыми проблемами может потребоваться поддержка финансового консультанта и, в некоторых случаях, адвоката для подачи заявления о банкротстве.
Мониторинг расходов
Первый шаг в разработке бюджета, соответствующего индивидуальным потребностям каждого пациента,— это начать отслеживать расходы как минимум в течение двух недель. Согласно домашнему заданию, полученному на прошлом занятии, шопоголики и игроманы должны были всю неделю записывать свои расходы, используя форму финансовыхрасходов в главе 3 рабочей тетради. Просмотрите расходы пациента за последнюю неделю, а затем попросите пациента продолжать отслеживать свои траты в течение еще как минимум двух недель, чтобы получить ориентировочные цифры для разработки бюджета.
Составление бюджета
Проанализировав расходы пациента, помогите ему составить разумный бюджет. Желательно, чтобы рядом с пациентом был близкий человек, который будет регулярно проверять, вписывается ли он в бюджет. Однако терапевт все равно должен просматривать бюджет на каждом сеансе, независимо от того, будет ли еще кто-то поддерживать пациента.
При планировании бюджета необходимо учитывать несколько факторов. Выплачивает ли пациент свои долги? Если нет, то почему? Пациентам с непогашенной задолженностью, связанной с азартными играми или неконтролируемыми покупками, желательно использовать доступные средства (которые остались после оплаты всех прочих расходов) в первую очередь для выплат по кредитной карте с более высоким процентом. Пациентам таюке необходимо рассмотреть возможность урезать расходы на определенные сферы жизни, чтобы выплатить долги. Например, вместо того чтобы обедать в ресторанах, пациенту нужно каждую неделю составлять меню и готовить дома, покупая только необходимые продукты. Не исключено, что придется пересмотреть семейные поездки и отпуск. Можно урезать расходы на Интернет или кабельное телевидение. Важно помнить, что пациенты могут сопротивляться ограничениям или контролю над их поведением. Им потребуется время, чтобы привыкнуть разумно планировать свои расходы. Самая важная цель составления бюджета — повысить осведомленность пациентов о том, на что тратятся их деньги.
Управление финансами
Свободные деньги — это основной фактор, который способствует проявлению шопоголизма или игромании. Чем больше наличных денег у пациента, тем больше вероятность того, что он будет играть или совершать неконтролируемые покупки. Следовательно, пациентам необходимо ограничить доступ к деньгам.
Как пациенты могут регулировать свой доступ к деньгам? Например, можно передать ответственность за управление финансами своей второй половинке или предоставить близкому человеку доступ к банковским счетам и/или кредитным картам. Это должно быть сделано при соблюдении четких и строгих правил между сторонами, чтобы избежать споров и проблем в отношениях. Кроме того, любимый человек или друг должен понимать, что может повлечь за собой эта договоренность, и осознавать это, прежде чем соглашаться. для многих людей управление чьими-то деньгами может оказаться слишком большим эмоциональным бременем. В качестве альтернативы пациент может рассмотреть возможность назначения для этой цели независимого финансового консультанта. Он таюке может помочь в случае банкротства.
Пациенты часто чувствуют себя униженными, когда передают контроль над своими финансами стороннему лицу. Им кажется, будто с ними обращаются, как с детьми, или наказывают за их поведение. Важно преодолеть чувство стыда, чтобы оно не привело к рецидиву. Кроме того, пациентам необходимо напомнить, что новые финансовые отношения носят краткосрочный характер и что, как только они научатся контролировать свои влечения, они снова получат доступ к своим деньгам.
Если пациенты улучшат свое финансовое положение, они будут меньше беспокоиться о финансах и смогут эффективнее пройти терапию. Шопоголики совершают меньше неконтролируемых покупок, когда владеют информацией о своем финансовом положении и чувствуют, что все под контролем. Игроманы осознают, что азартные игры — это не лучший способ решить их текущие финансовые проблемы. Если пациенты не хотят использовать одну из этих стратегий, вы можете предложить несколько простых средств, применимых в определенных ситуациях, чтобы уменьшить влечение к азартным играм или неконтролируемым покупкам. Например, пациенты должны иметь при себе ограниченную сумму наличных и аннулировать кредитные карты; попросить друзей и родственников не давать им деньги в долг; оплачивать расходы непосредственно с накопительного счета посредством автоматических платежей; составить альтернативные планы на времяпрепровождение в дни зарплаты (например, сходить в кино с друзьями или поужинать с семьей).
Выберите вместе с пациентом наиболее эффективные для него стратегии, чтобы он смог указать их в соответствующей форме в главе 3 рабочей тетради.
Что делать с украденными вещами (для клептоманов)
Клептоманы могут не иметь серьезных финансовых проблем. Вместо этого у них дома накапливаются украденные товары, оцениваемые определенной суммой. Клептоманы часто хранят, накапливают, выбрасывают или возвращают краденое, а значит, иногда могут получать финансовую выгоду от совершенных краж. Вместе с пациентом вы поработаете над тем, чтобы не извлекать никакой выгоды от украденных товаров. На этом сеансе будет разработан план действий с украденными вещами. Поощряйте пациента придумать возможные альтернативы избавлению от украденных товаров.
План действий с украденными вещами
Ниже приведены некоторые способы избавления от украденных вещей.
Найдите благотворительные организации, которые принимают материальные пожертвования. Одежда принимается большинством организаций, таких как Красный Крест, Армия Спасения и др.
Попросите пациента сообщить родственникам и друзьям о своем плане по избавлению от краденого. Это возложит на него некоторую ответственность, помимо взаимоотношений с терапевтом.
Найдите местные школы, которые могут нуждаться в определенных вещах, например в электронике или канцелярских товарах. Не всегда такие пожертвования можно делать свободно: от пациента могут потребовать представить чек для подтверждения покупки.
Попросите пациента заполнить таблицу в главе 3 рабочей тетради, чтобы указать благотворительные организации, которым он собирается сделать пожертвование. Напомните пациенту попросить друга или члена семьи сопровождать его во время передачи вещей. На следующем сеансе ему необходимо будет предъявить квитанцию о сделанном пожертвовании.
Управление влечением к поджигательству (для пироманов)
Триггеры импульсивного поведения станут темой третьего сеанса, но лучше раньше выявить факторы, которые побуждают пациентов к поджигательству. Вы можете начать этот процесс, попросив пациента указать и выбросить из его дома все предметы, которые требуются для поджога (например, спички, все виды зажигалок, легковоспламеняющиеся вещества и др.). Однако, поскольку материалы для разжигания огня легко достать, этот подход не очень надежен. Как и с другими расстройствами контроля над импульсами, здесь таюке будет необходима помощь близких людей. Конкретные поведенческие вмешательства будут изучены на третьем занятии. В данный момент вам нужно выяснить, кто конкретно будет поддерживать пациента во время лечения. Вы можете использовать ролевую игру, чтобы пациент попробовал обратиться за помощью к близким, например ”Я знаю, насколько мое влечение к поджигательству повредило нашим отношениям, но я пытаюсь измениться. Ваша поддержка очень поможет мне добиться позитивных результатов в лечении”.
Домашнее задание
Попросите пациента регулярно фиксировать свое поведение в ежедневнике поведения прирасстройствах апечений из главы 2 рабочей тетради. При необходимости пациент может сделать дополнительные копии из приложения рабочей тетради.
для игроманов и шопоголиков
Попросите пациента продолжить контролировать еженедельные расходы, используя форму финансовыхрасхоДов из главы 3 рабочей тетради.
Поощряйте пациента начать заполнять форму финансового бюДлсета.
Попросите пациента просмотреть заполненную форму стратегий упраапения финансами и начать реализовывать стратегии, рассмотренные в ходе сеанса.
Для клептоманов
Попросите пациента реализовать план действий с украденными вещами.
для пироманов
Попросите пациента определить свою группу поддержки и выявить триггеры, которые способствуют поджигательству.
Глава 5 Сеанс 3: поведенческая терапия
(глава 4 рабочей тетраДи)
Необходимые материалы
Ежедневник поведения при расстройствах влечений
Анкета по контролю импульсивного поведения
Форма контрапя триггеров
Форма сфер жизни
План занятия
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Помочь пациенту определить свои триггеры
Разработать стратегии управления триггерами
Пересмотреть способы проведения досуга и установить новые цели
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Просмотрите заполненный пациентом ежедневник повеДения за прошлую неделю. Проанализируйте вместе с пациентом следующее.
Обстоятельства, которые вызвали импульсивное поведение
Триггеры (эмоции, события и т.д.), которые спровоцировали у пациента влечение к игре/неконтролируемым покупкам, поджигательству или воровству
Если ваш пациент страдает от игромании шти шопоголизма, обязательно проверьте его еженедельные расходы и бюджет. Выбрал ли пациент помощника для управления финансами? Если домашнее задание не было выполнено, выясните, почему у пациента возникли с ним проблемы.
Триггеры расстройств влечений
Пациенты сами определяют внешние триггеры, которые провоцируют у них импульсивное поведение. Было бы неэтично и несправедливо помещать пациентов в ситуации, в которых они не могут контролировать свои влечения. Игроманы должны держаться подальше от казино шии других мест проведения азартных игр. Желательно попросить, чтобы их не пускали в их любимые игорные заведения. Шопоголики должны обходить стороной магазины и отказаться от покупок в Интернете. Клептоманы также должны избегать магазинов. Если они были пойманы на краже в каком-то магазине, им, скорее всего, будет ограничен туда доступ или они будут находиться под наблюдением службы безопасности. Если пациенты склонны совершать поджоги, их нужно оградить от любой информации о пожарах. Например, они не должны смотреть новости или следить за полицейскими сводками о пожарах, а таюке воздерживаться от просмотра материалов (например, фильмов, СМИ, чатов), связанных с пожарами. У пациентов мало возможностей управлять своим импульсивным поведением на ранних этапах лечения, и поэтому лучше не устраивать для них дополнительных проверок.
Самоустранение — это первая стратегия, которую нужно использовать, чтобы избежать воздействия триггеров. Для игроманов во многих казино предусмотрен процесс самоустранения. При других видах расстройств самоустранение (например, для шопоголиков или клептоманов в определенных магазинах) достигается за счет их собственных усилий. Пациенты могут снова столкнуться с триггерами в будущем, но этого нужно избегать на данной стадии лечения, пока они не приобретут определенные навыки, позволяющие справляться с влечениями и/или ошибочными убеждениями. Поработайте вместе с пациентом над выявлением триггеров, которых можно избежать.
Стратегии управления триггерами
Игромания
Игроманы часто признаются, что играют в одно и то же время в определенные дни недели. Поскольку они обычно едут домой одним и тем же маршрутом, им сложно избежать определенных триггеров (например, рекламных щитов казино). Варианты стратегии для игроманов могут включать следующее.
Измените маршрут, чтобы не проезжать мимо игорного заведения по дороге домой.
Выезжайте с работы вместе с коллегами, членами семьи или друзьями. Это снизит риск искушений и уменьшит желание играть.
Избегайте посещения мест, где можно играть. Если, несмотря ни на что, вы часто бываете в увеселительных заведениях, желательно, чтобы там не было возможностей для азартных игр.
Отмените членство в любых бонусных программах казино и убедитесь, что они исключили вас из списков рассылки. Игроманы часто сообщают, что их привлекли ”бесплатные” комнаты или кредиты для игровых автоматов из рассылок казино. Важно устранить этот потенциальный триггер.
Как и в случае с шопоголиками, игроманам будет предложено каждый день, когда они выходят из дома, оставлять все кредитные и дебетовые карты надежному другу или члену семьи либо в надежном месте (например, в сейфе).
Планируйте альтернативные виды времяпрепровождения на день зарплаты. Если получение зарплаты является триггером, то друзьям и близким надо находиться рядом в этот день, чтобы проконтролировать пациента.
Шопоголизм
Шопоголики часто совершают покупки в Интернете поздно вечером, когда иены семьи спят, или утром, когда все уходят из дома. Попросите супруга/супруту или близкого человека помочь вам настроить параметры безопасносги на компьютере, чтобы избавиться от этой привычки. Можно предпринять и дополнительные меры.
Пациенты не должны поддаваться соблазну ходить по магазинам просто так, особенно если это ведет к приобретению ненужных вещей.
Желательно покупать только самое необходимое, составляя списки покупок и не отклоняясь от них.
Шопоголики предпочитают посещать магазины в одиночку, поэтому лучше, чтобы кто-то ходил вместе с ними.
Помимо того что кредитные и дебетовые карты можно оставлять дома или у друга, рекомендуется брать с собой лишь небольшую сумму наличных. Таким образом, если пациент окажется в магазине, у него не будет возможности совершить покупку.
Если пациент в основном делает покупки в Интернете, желательно ограничить ему доступ к компьютеру дома и на работе, если это возможно. Необходимо удалить все записи о кредитных картах в интернет-магазинах. другой радикальной мерой может стать просьба к другу или члену семьи по поводу согласования или авторизации платежей.
Клептомания
Если пациент страдает от клептомании, рекомендуется держаться подальше от магазинов, в которых он обычно совершает кражи.
Если обычно он ворует в одно и то же время суток (например, в пятницу вечером после работы), нужно поработать над тем, чтобы предложить альтернативные занятия на это время (например, поход в кино или ужин с родственниками).
Поскольку посещение магазинов с другим человеком может снизить вероятность кражи, пациент должен ходить по магазинам только в сопровождении.
Желание украсть таюке может быть вызвано негативными эмоциями пли стрессом, и в этом случае воровство может быть средством, чтобы снять напряжение или отвлечься от проблем. Помогите пациенту определить стратегию, как эффективно справиться с эмоциональным стрессом, например поговорить с любимым человеком о проблеме.
Таюке полезно проанализировать возможные последствия тяги к воровству (например, вероятность быть пойманным, сесть в тюрьму и т.п.), прежде чем оказаться в ситуации, в которой есть риск совершения импульсивных действий. Пациентам нужно ежедневно анализировать последствия кражи, чтобы постоянно помнить о них в самые опасные моменты (когда возникает сильное влечение что-то украсть).
Пиромания
Как и пациенты с другими расстройствами влечений, пироманы могут совершать импульсивные действия, когда у них появляется свободное время. Разработайте для пациента план альтернативных видов досуга. Эти действия должны быть интересными или захватывающими, чтобы заменить щ,твство эйфории, которое испытывал пациент после поджога. Замена поджигательства чем-то нудным или скучным не поможет.
Попросите пациента не оставаться в одиночестве, когда возникают благоприятные условия для совершения поджога. Он должен иметь возможность связаться по телефону или электронной почте с друзьями и близкими в опасной ситуации. Необходимо общение с человеком, который может поддержать и напомнить о негативных последствиях поджигательства.
По возможности нужно ограничить доступ ко всему, что связано с поджогом, хотя бы на несколько недель. Это означает, что нужно убрать из дома все предметы для разжигания огня, включая зажигалки, спички, канистры с бензином и т.п. Необходима помощь надежного друга или члена семьи, чтобы убрать предметы, которые могут провоцировать пациента.
Таюке нужно ограничить доступ пациента к новостям и фильмам, связанным с пожарами, если они могут вызвать влечение к поджигательству. Вы таюке должны выяснить, имеет ли пациент доступ к полицейским сводкам и может ли отслеживать места пожаров.
Пироманам таюке может потребоваться изменить маршрут движения или держаться подальше от удаленных и/или общественных мест, где есть заброшенные здания или участки.
На заметку терапевту
Неверно преДпапагать, что пациенты с расстройствам апечений не буДут подвергаться воздействию триггеров в будущем. Они взрослые люди, и в конце лечения снова напучат Доступ к Деньгам, поэтаму могут оказаться в ситуациях, провоцирующих расстройства контрапя над импульсами. На заключительнам сеансе вы обсуДите с пациентам стратегии предотвращения рецидивов. Однако меры по контромо, устаноапенные во время лечения для ограничения воздействия триггеров, Дапжны Действовать до тех пор, пока пациенты не проДемонстрируют способность самостоятельно контрапировать свои влече-
НИЯ. Вместе с пациентам обсуДите план постепенного возврата возможности Действовать самостоятельно в критических ситуациях.
Эта тела буДет более подробно рассмотрена на закпючитапьнаи занятии.
Члены семьи или друзья, которые могут быть триггерами
Если пациент обычно совершает импульсивные поступки вместе с другими людьми (например, у него есть ”партнер” по азартным играм или покупкам), вы должны вместе с ним составить план, как противостоять провоцирующим предложениям. Можно использовать ролевые игры, чтобы помочь пациенту выработать твердость характера. В этих упражнениях пациент научится отказываться от предложений, связанных с патологическими влечениями. Ролевые игры помогут пациенту противостоять давлению со стороны других людей.
Еще одна стратегия борьбы с таким давлением состоит в том, чтобы рассказать друзьям и членам семьи о расстройстве, если они еще не в курсе. Важно, чтобы пациент сообщил близким людям, что он страдает от расстройства контроля над импульсами и проходит курс лечения, чтобы справиться с этим. Родственники и друзья могут быть ценными союзниками в том, чтобы противостоять давлению других людей, провоцирующих пациента на импульсивные поступки. Пациенту нужно пересмотреть свои отношения с такими людьми.
Вы таюке можете предоставить пациенту поддержку и помочь провести разговор с близкими.
Сложности в отношениях
Пациенты с расстройством влечений часто отгораживаются от людей из-за своего импульсивного поведения и постепенно теряют друзей и семью.
Друзья и члены семьи также могут дистанцироваться от человека с расстройством контроля над импульсами — из-за снижения доверия, неспособности прислушиваться к другим людям, постоянных проблем с деньгами и/или законом. Импульсивное поведение способно создать серьезное напряжение во взаимоотношениях. Например, игроманы и шопоголики, которые часто берут у близких людей деньги в долг и не возвращают их вовремя, рискуют остаться без поддержки в тот момент, когда будут в этом нуждаться.
Мы предлагаем дополнительный семейный сеанс (глава 9), чтобы помочь пациентам наладить отношения с друзьями и близкими. В случаях, когда пациенты безуспешно пытались прекратить совершать импульсивные действия и управлять своими влечениями, они должны будут доказать близким, что в этот раз их попытки увенчались успехом. Члены семьи и друзья могут не знать об импульсивном поведении пациента, потому что многие люди скрывают свое расстройство. Пациентам, которые с виду живут ”нормальной” жизнью, но втайне совершают поджоги, кражи, неконтролируемые покупки или играют в азартные игры, скорее всего, будет сложно открыться близким. Не все друзья и родственники поймут и поддержат пациента, и в результате отношения могут измениться. И мы не советуем пациентам сообщать своим работодателям о поведенческих проблемах без крайней необходимости.
другие состояния, действия или проблемы, которые ВЫЗЫВаЮТ импульсивное поведение
Расстройства привычек и влечений фактически являются повеДенческили зависимостями. Это указывает на то, что люди с импульсивным поведением могут иметь и другие формы зависимостей, такие как алкоголизм или переедание. Алкогольная зависимость способствует принятию неправильных решений и не позволяет оценить долгосрочные последствия. Если человеку свойственно импульсивное поведение, то употребление алкоголя повышает вероятность совершения опасных действий, сниэкая при этом способность адекватно оценивать последствия. Если употребление алкоголя само по себе является проблемой, ее необходимо решить либо до, либо одновременно с лечением расстройства контроля над импульсами.
Когда пациент находится в состоянии стресса или депрессии, он вряд ли может справиться со своим импульсивным поведением. ”Гори оно все огнем!”— думают люди, когда рабочие, семейные или финансовые проблемы становятся критичными и наступает чувство подавленности. Эти чувства следует обсудить с пациентом. Возможно, потребуется применить когнитивно-поведенческие методы для решения проблем с плохим настроением или тревожностью в дополнение к сеансам по импульсивному поведению.
Если на импульсивное поведение влияют другие факторы, будет полезным задействовать стратегии решения проблем. Первый шаг — четко обозначить проблему, чтобы избежать импульсивных реакций и получить более конкретные результаты в конце. Пациенту необходимо записать вопросы и ответы на них (например, ”Что именно меня беспокоит? Если это финансовые проблемы, то что именно в моей финансовой ситуации меня расстраивает?”), так как это позволяет сфокусироваться на самом процессе формулирования проблемы, отключившись от всего остального. Это таюке помогает воспринимать проблемы как менее серьезные или довлеющие, чем когда мы просто думаем о них. В процессе записи можно составить список возможных решений проблемы.
Развиваем здоровые навыки
У многих людей импульсивное поведение вытесняет все то, чем они любили заниматься раньше. Как только пациент начинает контролировать свое импульсивное поведение, он обнаруживает, что у него появилось много свободного времени. Поскольку скука может спровоцировать рецидив, важно понять, чем можно занять свой досуг. Выработка здорового образа жизни для замены импульсивного поведения имеет важное значение.
Предложите пациенту вспомнить, чем он занимался до того, как патологическое влечение стало отнимать большую часть его времени. Какие у него были увлечения и хобби? Нравилось ли пациенту заниматься спортом, участвовать в волонтерской деятельности или гулять в парке? Отвечая на эти вопросы, пациент может вспомнить множество занятий, которые он забросил или от которых полностью отказался из-за расстройства контроля над импульсами.
Попросите пациента использовать форму сфер жизни в главе 4 рабочей тетради, чтобы перечислить виды деятельности, которыми он хотел бы заниматься, когда научится контролировать свое патологическое влечение. Эта форма используется как один из инструментов в программе лечения для людей, страдающих от депрессии. Данный метод называется повеДенческой активацией [Dimidjian, Martell, Addis, & Hennan-Dunn, 2008]. Нужно разбить потенциальные занятия на категории и ранжировать их по степени сложности. Ранжирование позволяет пациентам начинать с относительно простых действий в каждой из сфер жизни и постепенно переходить к наиболее сложным. Убедитесь, что пациент ставит конкретные цели, чтобы можно было отслеживать их выполнение. Нужно указать четкие сроки достижения цели (например, месяц), а также указать, сколько времени паЦИеНТ сможет уделять этому (например, по одному часу в будние дни). Пациенты должны указать занятия, которыми они смогут заниматься самостоятельно, а также те, которые требуют участия других людей.
Виды деятельности, которыми будут заниматься пациенты, не имеют большого значения. На этом этапе важно помочь пациенту заполнить свободное время и найти новые интересы, снизив при этом риск рецидива. В случае с игроманами и шопоголиками не забывайте, что часть потраченных денег будет использована для покрытия расходов на достижение правильных целей.
Группы поддержки
В дополнение к новым видам досуга пациенты для борьбы с триггерами могут использовать группы поддержки.
Существуют такие группы поддержки: Общество аноНИМНЫХ игроков, Анонимные должники и Анонимные кпептаманы. Пациенты получат поддержку и ободрение среди людей, которые испытали те же трудности, что и они. Некоторые пациенты могут чувствовать дискомфорт, рассказывая о своих проблемах в группе, или бояться, что групповое обсуждение будет сосредоточено только на ”повторном проживании“ прошлых импульсивных действий. В таких случаях у пациентов могут возникнуть опасения по поводу возникновения патологических влечений в результате обсуждения. Тем не менее пациентам рекомендуется посетить несколько разных встреч, чтобы найти подходящую группу.
Подведем итоги: есть много сфер, в которых можно использовать поведенческие вмешательства и стратегии. Поведенческие стратегии, используемые в сочетании с исправлением ошибочных убеждений по поводу импульсивного поведения, повышают эффективность вмешательства и позволяют пациентам достичь позитивных результатов в лечении. Эти два подхода эффективно дополняют друг друга и оптимально подходят для лечения расстройств контроля над импульсами.
Домашнее задание
Попросите пациента продолжить заполнять ежеДневник повеДения при расстройствах аиечений из главы 2 рабочей тетради.
Поощряйте пациента начать борьбу с триггерами влечений, указанными в форме контрам триггеров из главы 4 рабочей тетради.
Попросите пациента заполнить форму сфер лавни из главы 4 рабочей тетради и начать заниматься досугом.
Для игроманов или шопоголиков
Попросите пациента продолжить следить за еженедельными расходами, используя форму финансовыхРасхоДов из главы 3 рабочей тетради.
Глава б Сеанс 4: воздействие в воображении
(апава 5 рабочей тетраДи)
Необходимые материалы
Ежедневник поведения
Аудиозапись и устройство для записи воображаемой экспозиции
Сценарий воображаемой экспозиции
Форма оценки воображаемого воздействия
План занятия
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Выполнение и запись воздействия в воображении
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Просмотрите заполненный пациентом ежеДневник поведения за прошлую неделю. Убедитесь, что пациент справляется с триггерами, внедряя здоровые навыки, в том числе новые виды проведения досуга, и используя метод решения проблем.
Воображаемая экспозиция
Попросите пациента в течение примерно 20 минут описывать ситуацию, в которой он обычно проявляет импульсивное поведение, включая все его чувства: что он представляет, видит, ощущает и т.д. Запишите его рассказ в форму сценария воображаемой экспозиции, представленной ниже, а затем сделайте аудиозапись во время сеанса. Сценарий также можно дать в качестве домашнего задания перед сеансом воображаемого воздействия, чтобы сэкономить время. Копия формы сценария воображаемой экспозиции приведена в главе 5 рабочей тетради.
Внешние стимулы могут включать звуки (например, звуки игровых автоматов, потрескивание огня, шум в торговом зале), запахи (например, запах дыма, запах в магазинах) и действия (например, общение с другими игроками, наблюдение за камерами слежения, музыка в фоновом режиме, звуки приближения других людей) в представленной ситуации. Каждый пациент опишет уникальные особенности своего импульсивного поведения. Например, игроманы обычно подробно описывают выбранную ими игру. Любитель игровых автоматов может описать графику и звуки конкретного игрового автомата, а также стратегию игры, которая основывается на суевериях (например, выбор автомата, на котором играл ранее, потому что он ”прикормлен”). Шопоголики могут описать места, которые они выбирают для покупок, время суток, в которое они любят покупать, и цель совершения покупок, если таковая имеется. Клептоманы могут описать тип магазина, в котором они обычно совершают кражи, а пироманы, скорее всего, — ситуацию, провоцирующую поджигательство.
Попросите пациента описать триггер, который привел к импульсивному поведению. Это может быть получение денег (для игроманов и шопоголиков); слишком большое количество свободного времени; конфликт с другом, родственником или коллегой и т.д. Обязательно зафиксируйте, как пациент описал свое настроение, мысли, поведение и чувства до, во время и после импульсивного поведения. Последствия расстройства влечений могут возникать у пациентов в разное время. Все пациенты будут испытывать растущее возбуждение либо до, либо
6
в момент совершения импульсивного действия, а негативные последствия могут проявиться сразу после этого или спустя какое-то время. Цель воображаемого воздействия — найти стимулы, несовместимые с приятными моментами импульсивного поведения (например, ”Я чувствую облегчение и возбуждение в краткосрочной перспективе, но мои проблемы не исчезают, и я испытываю сильное беспокойство после этого”). Этот процесс называется индукцией негативного настроения (ИНН). Он предполагает концентрацию внимания на негативных последствиях проблемы, пока у пациента активируется импульсивное поведение. В качестве домашнего задания попросите пациентов прослушивать запись воображаемого воздействия до тех пор, пока их побуждение к импульсивному поведению не уменьшится как минимум на 5096. Пациентам нужно оценить интенсивность влечения перед воздействием, прослушать запись, а затем зафиксировать свою оценку (во время и после воображаемого воздействия). Попросите пациентов использовать форму оценки воображаемого воздействия из главы 5 рабочей тетради.
Поощряйте пациента использовать стратегии здорового поведения во время воображаемого воздействия. После выявления триггеров и негативных последствий в записи экспозиционного воздействия будут представлены способы, как справиться с ситуацией. Прочитав сценарий импульсивного поведения пациента и представив негативные последствия, опишите стратегии, как противостоять патологическому влечению. Например, вы можете дать следующий совет игроману: когда он получает зарплату, вместо того чтобы сразу после работы отправиться в казино, лучше позвонить другу и пойти с ним поужинать.
в
Проведение воображаемой экспозиции
Во время воображаемой экспозиции попросите пациента сесть, закрыть глаза и следовать вашим инструкциям. Сегодня вы попробуете воспроизвести ситуацию, в которой вы обычно прояапяете импульсивное повеДение, в вашем воображении. Я попрошу васзакрыть глаза, чтобы не отапекаться. Пожалуйста, постарайтесь преДставить эту ситуацию как можно полнее и ярче, не так, как буДто вам рассказывают историю, а как если бы вы переживали ее прямо сейчас, в этот мамент. КажДые нескапько минут я прошу вас оценивать свое адечение по шкале от О до 100. Пожалуйста, отвечайте быстро. Цепь возДействия состоит в там, чтобы изначально усилить ваше жааание к импульсивным Действиям, описав типичный для вас эпизоД импульсивного поведения. КогДа апечение активизируется, также активизируютсяубежДения, связанные с импульсивным повеДением (например, ”БуДет весело!”, ”На этот раз я уйДус выигрышем , Новый телевизор — это именно то, что мне нужно, чтобы поДнять настроение”, ”Меня не поймают”). Затем я преДостаапю вам информацию о негативных поспеДствиях импульСИВНОГО поведения. Данная информация, возможно, уменьшит ваше желание совершать импульсивные Действия. В конце экспозиции мы сосредоточимся на правильных стратегиях поведения, которые вы сможете применить при возникновении патапогического апечения.
Записывайте оценку интенсивности влечения пациента каждые пять минут в форме оценки воображаемого воздействия. Пациент будет делать это самостоятельно, когда будет выполнять домашнее задание. Обнаружив, что оценка интенсивности влечения уменьшается в ходе воздействия, вы можете отреагировать, например, так:
”ВиДите, какя и говори, апечениеуменьшается, если вы просто уклоняетесь от каких-либо Действий”, ”Я хочу, чтобы вы отметшш, что ваши патологические апечения уменьшились по сравнению с начааам сеанса , Как виДите, чаи больше мы противостоим этой ситуации и избегаем импульсивных Действий, тем слабее становятся ааечения”.
Если побуждения к импульсивному поведению не сильно уменьшаются в ходе воздействия, вы можете сказать следующее: ”СегоДня ваше апечение не изменилось. Иногда такое случается. Я хочу, чтобы вы проДолжали воображаемое воздействие Дама, прослушивая запись как минимум два раза в День”, ”СеГОДНЯ ваше апечение не сильно уменьшилось. Мы продолжим работать над этой проблемой до тех пор, пока не появится результат”.
Воздействие в воображении очень эффективно, оно помогает пациентам подготовиться к борьбе с триггерами в реальной жизни. Ниже приведено несколько примеров сценариев воображаемого воздействия, адаптированных к конкретным видам расстройств контроля над импульсами.
Пример сценария воображаемого воздействия для игроманов
Сегодня пятница, я всю неделю ждал этого дня, чтобы поиграть в казино.
(Попросите пациента оценить его влечение.) Я фмаю об игре сейчас. Мое апечение... (попросите пациента оценить влечение). Рабочая неделя бЬИа Довапьно напряженной, и хорошо бьио бы немного отааечься и расслабиться в казино. Я возьму 200 дапларов, имне нужно буДетуйти, когДа я их потрачу. Денег должно хватить на 2—3 часа. Я надеюсь, что Денег хватит на Дальше, поэтаму мне не приДется ухоДить так скоро. По дороге в казино я испытываюучащенное сердцебиение, иуменя в животе кружатся бабочки. Мне не терпится туда попасть.
в
Я Думаю о там, чтобы сесть за свой любимый игровой автамат, и надеюсь, что он будет свободен, когДа я туда Доберусь. Своей жене я сказал, что у меня собрание поспе работы. КогДа я поДбезжаю к казино, я вижу огни, мое вапнение увеличивается, и я еду быстрее. Припарковав машину, я иду к главному входу в казино и чувствую припив сил, когДа слышу звуки игровых автоматов и шум казино. Я сразу же напраапяюсь к своему любшиаму игроваму автомату. Я рад виДеть, что он свободен, и воспринимаю это как знак, что сегодня удача НалюеЙ стороне (укажите название и опишите любимый игровой автомат пациента).
Мое апечение... (попросить пациента оценить), и я не могу остановиться в Данный мамент. Я просовываю 10 Дапларов в автомат — и вскоре у меня уже есть 50 Дапларов на счету. Я выигрываю нескааько раундов поДряД и начинаю увеличивать ставки. Я все еще возбужден и надеюсь, что смогу уйти с выигрышам. Но я проигрываю, поэтаму ищу другой автамат, на которамможно выиграть. Я играю на следующем автомате 3 Оминут, иуменя заканчиваются Деньги. Я иду к ближайшему банкомату и снимаю еще 200 Дадпаров. Я проДаджаю проигрывать, поэтаму еще два раза возвращаюсь к банкамату, чтобы снять бапьше Денег. Я чувствую отвращение к себе за то, что играю так долго и немогу контролировать себя. У меня бааят живот и гапова. Мое ааечение к игре уменьшается... (попросите ПаЦИента оценить влечение), возбуждение прошло, и теперь я просто испытываю беспокойство.
Переходите к описанию негативных последствий импульсивного поведения.
Я планировал вернуться Дамой к Девяти вечера, а сейчас папночь. КогДа игра заканчивается, я в неДоумении ухожу из казино. Я панировал остаться не-
надолго и сыграть на небапьшую сумму. Талько теперь я понимаю, сколько Денег снял со своего счета, и я Должен приДумать объяснение для жены. Я пахну Дымам, понимаю, что не хоДип в туалет уже нескапько часов, иуменяраскапывается гапова. Ярасстроенный, уставший и злой на себя за то, что позвааип этому повториться снова. КогДа я прихожу Дамой, супруга неДовапьна мной, и мы ссоримся перед снам. Я не могу заснуть и проДапжаю Думать об игре. Я немогу поверить, что я не смог остановиться. Я знаю, что не смогу опиачивать счета из-за своего апечения. На следующий день я тоже чувствую себя разбитым.
Я испытываю чувство вины перед супругой за то, что сапгал об игре. Прибыль, которую я папучаю от азартных игр, небапьшая, и я проДапжаю играть на все бааьшие суммы Денег, что вызывает еще бапьше финансовых проблем. Чел больше я играю, там бааьше конфликтов между мной и моей супругой.
Переходите к описанию правильных стратегий поведения.
Я также могу преДставить себе другой сценарий, в которам я не буду играть. Я звоню своему брату во вторник и сообщаю ему, что мне нужно спланировать выходные, потаму что меня беспокоит мое апечение к игре. Я поужинаю с фатам и его семьей и посмотрю нескапько фильмов в пятншо,' вечерам. В субботуя пообещаю другу памочь с Дамашними делами, а потаммы панируем провести вечер с общими Друзьями. Уменя все еще есть желание играть, но оно не сильное, и вскоре оно исчезает. Я наслажДаюсь кампанией своей семьи и Друзей. Я напоминаю себе, что всегда чувствую себя хуже поспе игры, и, если я проДапжу заниматься папезными Делами, хорошее настроение проДлится Дальше, чел во время игры. Я Дапжен памнить о негативных поспеДствиях играмании и о возможностях (таких, как общение, самосовершенствование), которые пояапяются, когДа я воздерживаюсь от азартных игр.
Создайте аналогичные сценарии для других видов расстройств и включите конкретные детали. Пациенты часто упускают важную информацию, которая может усилить патологическое влечение. Следовательно, терапевту нужно правильно определить триггеры для каждого пациента и включить их в сценарий воздействия. Иногда сами мысли о том, чтобы разыграть импульсивное поведение, могут активизировать патологическое влечение.
Пример сценария воображаемой экспозиции для шопоголиков
У меня есть свободное время сегодня Днем. Мой супруг (или супруга) на работе, рядом мои любимые магазины, и у меня есть креДитные карты. Я могу какое-то время просто рассматривать витрины и, может быть, что-нибудь куплю, есаи найду хорошую скиДюу. Я захожу в магазин и вижу много потупателей. Все кажутся Ст-шСТЛИВЫМИ и в хорошем настроении, играет приятная музыка. Я чувствую приятный арамат. (попросить пациента описать запахи, например запах парфюмерии, еды и т.д.), который всегда поДнимает мне настроение. Мне не терпится найти что-то новое, я не могу До.жДаться, чтобы примерить оДежДу, и обязательно заапяну в отДап обуви. Я замечаю легкий прилив афеналина и не Думаю о других обязанностях [ИИ поспеДствиях покупок, которые, вероятно, совершу. Я вып.ип (или выпила) кофе перед шоппингам и чувствую прилив сил. Я ожиДаю, что покупка улучшит мое настроение, и я буду чувствовать себя ещелучше.
Переходите к описанию негативных последствий импульсивного поведения.
Я также знаю, как быстро уменьшаются ааечение и эйфория сразу поспе покупки, а потам прихоДят чувство стыДа и сожаления. Я вряд ли хоть раз надену купаенную оДелсДу, и она, скорее всего, буДет висеть в шкафу сиесте с остальньиш ненужными вещами. Мой дапг увеличивается с кажДой покупкой, и я ужеустал (или устала) от креДиторов. Как тапысо моя супруга (или супруг) узнает, что я совершил (иди совершила) эту покупку, опять возникнет конфликт, и я окончательно потеряю ее (ипи его) Доверие.
Переходите к описанию правильных стратегий поведения.
Сегодня я буду в том районе, где обычно совершаю спонтанные покупки, поэтамумне нужен план, как избежать импульсивного поведения. Я туплю проДусты в местном магазинчике (не в торговам ценпре). Я поговорю со своим партнерам по повоДу дапгов и расходов. Прежде чаи пойти за проДуктами, я состаапю список покупок» В качестве вознагражДения после закупки проДуктов я собираюсь встрепиться с Другом и прогуляться. Я напаминаю себе, что аиогу вытатить Дапги и сэконамить Деньги на отпуск, накопить сбережения на образование Детей ипи в пенсионный фонд. Я буду обсуждать все покупки заранее со своей супругой или втоРой половинкой, пока не смогу сам (или сама) объективно опреДепить свои желания и потребности. Я перестану все время Думать о покупках или Дапгах, связанных с покупками. Я осознаю, наскапько поДаапен (или поДаапена) я был (или Лиа) бапьшую часть времени, буДучи озабоченным (иди озабоченной) борьбой с жеванием пойти в магазин иди скрыть свои покупки. Мне бадьше не нужно лгать, все родственники знают омоей проблеме и готовы памочь мне справиться с этим. Я провожу бапьше времени с семьей, не чувствуя вины за покупки.
Пример сценария воображаемой экспозиции для клептоманов и пироманов
Определите с пациентами триггеры, которые провоцируют у них импульсивное поведение. Они могут представить, что их поймали на краже или поджоге, и как это повлияет на них. Экспозиция может включать в себя и успешную кражу или поджог. Скорее всего, это будет необходимо для того, чтобы активировать влечение. После того как пациент представил импульсивное действие, расскажите о негативных последствиях.
для клептоманов
Сначала попросите пациента описать поэтапно, что провоцирует его на кражу и что он при этом ощущает.
Я Думаю о там, чтобы чем-то заняться. Уменя нет конкретных пианов, супруг (или супруга) на работе, а Дети в шкоте. Я буду рядам с ЛЮбИМЫМ магазином, где обычно совершаю кражи. Это бапьшой Дисконтный магазин оДежДы, и я знаю, что система безопасности там не очень хорошая, потаму что я много раз крапа (или крал) в этом магазине, и меня не поймали. Я Думаю о там, что может понадобиться Детям.
Я обычно ворую то, что нужно семье, а иногДа беру вещи, которые нравятся мне. Ямогу позвапить себе покупать бапьшинство вещей, которые краду, но чувствую, что цены на бааьшинство вещей, которые мне нравятся, завышены. Я вижу магазин и чувствую вапнение, когДа поДхолсу к нему.
Я испытываю возбуждение от того, что меня могут поймать. Я захожу в магазин и иду к рядам с оДежДой. В магазине Достаточно людей и не видно никаких продавцов.
Я знаю, где находятся камеры, и могу их легко обойпи. Я вижу красивую блуз»,' и сразу Думаю, что она
6
слишкам дорогая, но онамне очень поДоииа бы. Я быстро оглядываюсь и легко ютаду вещь в свою бадьшую сумку. Я притворяюсь, что перебираю вещи, и одной русой прячу украденное. Я смотрю вверх кажется, меня никто не заметил.
Я иду в отДел Детской оДежДы и вижу пару вещей, которые будут хорошо выгляДеть намоей Дочери, и ей нужны новые брюки. Цены на эти брюки тоже заВЫисНЫ,• я ищу более Дешевую вещь и меняю бирку на Джинсах, поэтаму тиачу гораздо меньше. Поменять бирки— это не воровство, верно? Я считаю оправДанным этот шаг, потаму что цена на вещь завышена. По крайнеймере, магазин падучит частьмоих Денег; тогДа я не буду чувствовать себя виноватой (ипи виноватым) из-за блузки. Я подхожу к продавчу, чтобы расплатиться за Джинсы, на которых я наменяла (или паменяп) цену. Я снова чувствую прилив адреналина. НекуДа спешить. Я Думаю таиько о краже и о там, что мне нужно сДелать, чтобы закончить ее. Я не Думаю о негативных поспеДствиях. Не Думаю, чтоменя поймают. Меня никогдараньше не ловили так, чтобы сообщить в полицию, и я делала (или Делал) это много-много раз. Один раз попросили затапшть штраф и запретили посещать этот магазин.
Продавец говорит, что я нашла (или наши) хорошую СКИДЂ', и мы завоДил разговор о Детях. Я чувствую себя немого виноватой (ипи виноватым), потаму что продавец в магазине кажется очень милььи и поРяДочным. Ямедленно ВЫХОЖУ из магазина, зная, что меня все еще могут поймать. Я знаю, что охранники могут поймать меня с папичным, и если они не поймают меня в магазине, то смогут сделать это позже.
Я оглядываюсь в поисках охраны — не слеДит ли за мной кто-нибудь? Никого нет, я ВЫХОЖУ из магази-
на, сажусь в машину и чувствую огромное облегчение, а затем прихоДит чувство вины.
Переходите к описанию негативных последствий импульсивного поведения.
Добравшись до машины, я чувствую облегчение оттого, чтоменя не поймали и что все сошломне срук Я начинаю Думать об ограмнамриске, на который я только что пошла (или пошел). Негативные послеДствия возможны не тапысо для меня; вся моя семья (и самое апавное — мои Дети) будет страДать, когда ихмать (или отца) поймают на воровстве. Как я могу смотреть в апаза своим Детям и объяснять им, что хорошо, а что плохо, если я не в состоянии контрапировать свое повеДение?Какии образцам для подражания я могу для них быть, если я не способна (ипи не способен) вести себя, как взрослый? Что сомной не так?Возможно, мне нужно внимание. И зачем мне такой экстрим? Я рискую всем. В следующий раз, когДа меня поймают, может амешаться папиция, мой супруг (или супруга) узнает, что я все еще ворую, и, в конце концов, узнают мои Дети. Они перестанут меня уважать. Совершая кражи, я Думаю, что я очень умная (или умный) и что нет ничего паохого в там, чтобы схитрить или взять что-то по аДекватной цене. Теперь, выйДя из магазина, я чувствую, что не могу себя контРапировать, и мне стыДно.
КогДа я испытываю чувство вины, я замечаю, что меньше времени провожу с Детьми, я раздражительна (ипи разДражитепен), необщительна (или необщителен) и вообще не похожа (или не похож) на себя. Я извиняюсь и рано ложусь спать. Вещь, которую я украла (иди украл), спрятана в шкаф, и эйфория от ее кражи папностью прошла.
Переходите к описанию правильных стратегий поведения.
У меня есть свободное время, мой (иди моя) супруг (иди супруга) на работе, а Дети в шкале, и я чувствую необходимость побаловать себя в награду за тяжелую работу. Дия этого я обычно иду в магазин и что-то краду. Но в этот раз я запланировала (иди запланировал) заранее встречу с фугам. Недавно я начала (или начал) кататься на горных велосипеДах. Я всегда любила (ипи любил) езДить на вапосипеДе, но никогда не пробовала (иди пробовал) кататься по бездорожью. На тропе, по которой я проехала (или проехал) с фугам, много сЛожных участков. Это не то чувство азарта, которое я испытываю во время кражи, но все же очень захватывающе.
Пришлось купить новый вапосипеД, но это того стоит. Поспе езды на велосипеде я обедаю с фугам и возвращаюсь Дамой, чтобы поДготовиться к встрече с Детьми, когДа они вернутся из шкалы.
Я бадьше не испытываю чувства вины за воровство и уделяю много времени семье. Я чувствую себя хорошо, и у меня бааее позитивный взгляД на окружающих. На этот раз я чувствую, что все под контролаи. Теперь я понимаю, что, еслимне нужно пойти в магазин, необходимо иметь с собой список покупок. Я также стараюсь хоДить туда аместе с близким человекам, особенно когДа чувствую СГИЬНОе апечение совершить кражу. Мне все еще нравится искать выгодную цену, но теперь я плачу так же, как и все остальные, и я рада (илираД) этим изменениям.
для пироманов
Сначала попросите пациента описать поэтапно, что провоцирует его на поджигательство и что он при этом ощущает.
Мне скучно, никаких танов нет, по тапевизору ничего интересного не иДет, и я начинаю Думать
о поджогах, которые я совершил. Я Думаю о там, как спланировать поджог, чтобы меня не поймали. Планирование — очень уапекательное занятие. Я могу обдумывать план часами, но в конце концов мне приДется Действовать. Я собираюсь, у меня есть необходимые материалы в сумке: зажигалка, спички, бензин, банки, старые тряпки и полотенца, чтобы разжечь огонь. На мне темная оДежДа и перчатки. Я проезжаю мимо заброшенного здания, которое находится в стороне от остальных, вряд ли кто-то тамменяувиДит. Ямог бы разжечь огонь и Держать его под контролем. Есть вероятность, что там Дежурит охранник, но я буду начеку. Приятно Думать о там, как красиво буДет гореть пиамя, саышать шум огня, ощущать его тепло, чувствовать запах бензина, виДеть языки пламени. Я нашеп иДеальное место, где могу устроить поДлсог и легко уйти. Я паркую машину и беру с собой все, что нужно для разжигания огня. Я чувствую вапнение, когда ВЫЛИВшо бензин на пап и стены. Затем бросаю зажженную спичку. Я остаюсь какмо.жно Даиьше на месте, наблюдая, как начинается пожар. Мое возбужДение нарастает. Я люблю смотреть на таля и чувствовать жар от огня. Я быстро выхожу и уезжато. Уменя есть падицейская рация в машине, и я останаапиваюсь непоДалеюу, ожидая, когДа поступит вызов из-за пожара. Вернувшись Дамой, я смотрю новости вдруг там расскажут о пожаре. Любое упоминание об этам заставляет меня чувствовать себя шлсНЫМ, как буДто я лучше других.
Переходите к описанию негативных последствий импульсивного поведения.
Талько на следующий день я осознаю то, что сделап. Я мог навредить себе или посторонним, которые могли быть в здании. Пожарные, которые тушат пожар, тоже могли постраДать. Совершать поДжог — это так захватывающе, но что, если
меня поймают? Я потеряю работу и свою довольно камфортную жизнь. Мое течение не исчезло после того, как я совершил поДжог. Мне нужно поДлсигать все бапьше и бапьше, и я не чувствую уДоапетворения наДадго, оно всегда быстро прохоДит.
Я все бапьше и бааьше ристуо. Меня поймали, когДа я был несовершеннааетним, и пожар был НеЗ1ШЧИтельным, но у меня были проблемы с роДителями. Есии меня поймают сейчас, исправить все будет сложнее. Что, если я причиню каму-нибуДь бапь в следующий раз? Я не могу бапьше Допустить этого. Что, есаиузнаютмои друзья и семья? Они не поймут и буДут относиться ко мне по-фугаму, перестанут меняуважать. Я НИКОГДа не Думаю о негативных последствиях, когДа пианирую поДжог. Я считаю, что мне все сойДет с рук и это буДет захватывающе. Я потерял контрапь!
Переходите к описанию правильных стратегий поведения.
Я вернулся с работы, иуменя есть свободное время. Обычно по выходным у меня возникают проблемы с моим апечениел. На эти выходные у меня есть другие таны. Я присоединился к любительской футбольной каманДе и теперь каждое воскресенье провожу с Друзьями на игре. Это очень весело. Краме того, я планирую пойти с фугам на уроки скапалазания. В субботу я также пообещал своему талинНИКУ отвести его на урок тиавания. Мой брат и его жена не раз просипи меня провести с ним немного времени, и я наконец соапасипся. Как талько у него закончитсяурок питания, мы провеДел аместе еще Два-три часа.
Я избавился от всего, что у меня Лио для разжигания огня, от всех видео и фильмов, связанных с пожарами, и т. д. Я проДал папицейстуорацию и начал Делать ежегодные пожертвованияместной пожар-
ной части. Я избегаю езДить в местах, где совершал поДжоги. Я проДапжаю изучать новые возможности для проведения Досуга. Я бапьше контролирую ситуацию и чувствую меньше вины с тех пор, как прекратил поджоги. Я подумываю вернуться в школу Я чувствую себя СВОбОДНЫМ теперь, когДа не думаю о поджигательстве. Иногда у меня возникает патапогическое ааечение, но я избегаю возможных триггеров. Я контрааирую ситуацию.
Рекомендации по работе с воображением
Некоторым людям сложно фокусироваться на визуальных образах в ходе экспозиции или у них нет опыта работы с воображением. Поэтому полезно попробовать несколько практических воображаемых сцен, чтобы ”разогреться” перед запланированными экспозициями. Используйте следующие рекомендации, чтобы помочь пациенту освоить навыки воздействия в воображении.
цепь воображаемого воздействия — представить себя в провоцирующей ситуации и испытать такие же чувства, как и в реальной жизни. Вы Даалсны осознавать мысли, чувства, образы, звуки и ощущения, которые испытываете, когДа оказываетесь в подобной ситуации. У вас Дапжно быть хорошо развито воображение, а для этого нужна практика. Итак, Давайте начнем с нескапьюих простых сцен воображения и визуализации.
Попросите пациента закрыть глаза и сфокусироваться на том, что вы говорите.
Представьте себя летам на тяже. Очень жарко, и вы чувствуете, как саинце обжигает вашу кожу, особенно течи и спину (пауза). СмоРя дует легкий ветерок, и вы чувствуете запах саленого воздуха. ПреДставили?
Опишите, что вы чувствуете.
И
Продолжайте.
Теперь вы спышите, как ваты разбиваются о песок, как играют Дети и кричат чайки. У вас есть картинка? Вы там? Просто потренируйтесь сохранять образ (пауза).
В качестве альтернативы вы можете использовать другуло ситуацию для практики с пациентами.
ПреДставьте себя на улице свежим ноябрьским утрам. Дует прохпаДный ветерок почти неслышный, только шепестятлистья на земле. Сапнце светит ярко, так что в небо Даже труДно взглянуть. Скажите мне, что вы виДите, когДа смотрите вокруг.
Опишите, что вы чувствуете.
Терапевту на заметку
В редких случаях пациенты активно скрывают свои импульсивные действия, которые были запрещены терапевтом. В таком случае скажите об этом пациенту прямо и без гнева. Следует подчеркнуть важность этой информации для результата лечения. Вы можете сказать следующее.
Какяузнап от вашей жены, в эти выходные вы играли в азартные игры/совершали неконтрапируелые поужи/что-тоукрали/совершипи поджог. Она позвонила, чтобы сказать мне, потаму что чувствовала, что я Дапжен знать об этам. Что случилось?
Кажется, что прямо сейчас вы не можете прекрапить импульсивное повеДение. Каждый раз, потакая своему патаиогическаму апечению, вы показываете свои сомнения в там, что апечения могут исчезнуть.
Домашнее задание
Попросите пациента продолжить вести ежеДневник повеДения при расстройствах влечений из главы 2 рабочей тетради.
Поощряйте пациента начать борьбу с триггерами влечений, применяя стратегии поведения, указанные в форме контрапя триггеров из главы 4 рабочей тетради. Стратегии поведения вюлючают в себя проведение досуга и использование метода решения проблем, представленного на занятии 3.
Попросите пациента практиковать воображаемое воздействие четыре раза в день — дважды утром и дважды вечером — и оценить степень влечения в форме оценки воображаемого воздействия из главы 5 рабочей тетради. Пациенту нужно продолжать упражнения ежедневно до тех пор, пока пиковый уровень влечения не снизится на 5096 или больше, либо до следующего сеанса терапии.
Для игроманов и шопоголиков
Попросите пациента продолжать следить за еженедельными расходами, используя форму финансовыхрасхоДов из главы 3 рабочей тетради.
Сценарий воображаемой экспозиции
1. Опишите ситуацию, в которой вы обычно проявляете импульсивное поведение. Укажите как можно больше подробностей о переживании, учитывая все ваши чувства — то, что вы представляли или на самом деле видели, слышали, обоняли и т.д. Употребляли ли вы при этом алкоголь или наркотики, курили и т.п.? Укажите физические симптомы, сопровождающие ваше влечение (например, учащенное сердцебиение, потливость, возбужденное состояние), и каких негативных последствий вы ожидаете от своего импульсивного поведения? Наконец, представьте, что вы можете контролировать свое влечение и сопротивляетесь ему.
2. Симптомы: опишите все симптомы, которые проявляются в данной ситуации.
Затрудненное дыхание Тошнота/ расстройство желудка Мышечное напряжение Прочее
Учащенное сердцебиение Боль/дискомфорт в груди Сухость в горле
Ощущение удушья Бросает в жар/в холод Беспокойство
Онемение/ покалывание Потливость
Неустойчивость/дрожь Слабость/головокружение
Форма оценки воображаемого воздействия
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Нет Слабое Среднее Сильное Сверхсильное
дата (упражнения) Степень влечения перед прослушиванием аудиозаписи Пиковый уровень влечения Степень влечения после прослушивания аудиозаписи
Утренняя практика 1
Утренняя практика 2
Вечерняя практика 1
Вечерняя практика 2
Глава 7 Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивнам повеДении
(глава 6рабочей тетраДи)
Необходимые материалы
Апфавитный журнал
Форма обсу.жДения импульсивныхубежДений
План занятия
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Помочь пациенту распознать ошибочные убеждения, связанные с расстройствами влечений
Познакомиться с азбукой импульсивного поведения
Помочь пациенту заполнить алфавитный журнал и форму обсуждения шипульсивныхубежДений во время сеанса
Определить и обсудить понятие ”шанс” (для игроманов)
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Просмотрите заполненный пациентом ежедневник поведения за прошлую неделю. Убедитесь, что пациент практикует управление триггерами, придерживается навыков здорового поведения, планирует проведение досуга и использует метод решения проблем. Таюке убедитесь, что пациент слушает аудиозапись воображаемого воздействия по крайней мере четыре раза в день и записывает оценку влечения в форму оценки воображаемого возДействия. Ежедневно проверяйте, было ли снижение интенсивности влечения после многократного прослушивания аудиозаписи. В случае, если пациент не выполняет упражнения (или выполняет недостаточно качественно), оценка влечения может существенно не измениться. Тогда попросите пациента повторять упражнения до тех пор, пока не произойдет снижение интенсивности влечения как минимум на 5096. Это снижение будет свидетельствовать о способности пациента меньше реагировать на внутренние триггеры (например, ”Я могу думать об этом, испытывать влечение, но не поддаваться ему”).
Определение ошибочных убеждений
На этом занятии вы с пациентом определите ошибочные убеждения, связанные с его импульсивным поведением. Попросите пациента озвучить его ход мыслей до, во время и после ситуации, в которой проявляется импульсивное поведение. По опыту авторов книги, логика мышления пациентов заметно изменяется в жизненном цикле эпизода импульсивного поведения (например, от оптимизма/надежды/волнения до эпизода, фокусировки на положительных эффектах во время эпизода, к возможному сожалению/стьщу/раскаянию после произошедшего события). Вы с пациентом уже познакомились с этим циклом на сеансе воображаемого воздействия. Пациенты узнали о поведенческом вмешательстве, направленном на ограничение воздействия триггеров, которые могут вызвать импульсивное поведение. Следующий шаг в этом процессе — помочь пациентам понять, что в основе каждого действия лежит мысль и что мысли вызывают реакции (побуждения, эмоции) и влияют на импульсивное поведение.
Пациенты с расстройствами контроля над импульсами могут найти способы ”рационализировать” свое импульсивное поведение и прилагать усилия, чтобы поскорее забыть или проигнорировать негативные последствия такого поведения. Задача терапевта — помочь определить склонность пациента к игнорированию негативных последствий. Один из способов добиться этого — записывать импульсивные действия в алфавитный журнал (рассматривается в следующем разделе). Ожидается, что каждая запись дает больше информации и помогает пациентам понять свои ошибки. Цель применения когнитивной терапии — исправить ошибочные убеждения в тот момент, когда они влияют на поведение и пациент испытывает сильную тягу к совершению импульсивных действий.
Например, терапевт может спросить, сколько времени вы обычно проводите за любимой игрой, что предпринимаете, если любимый игровой автомат недоступен, в каком случае меняете игровой автомат и почему. Терапевт также обсудит с вами законы вероятности или случайности, чтобы помочь вам более объективно оценивать свои шансы на успех в азартных играх. Более подробная информация о законах вероятности приведена в конце главы.
Как человек, страдающий от расстройства контроля над импульсами, вы можете обнаружить, что ”рационализируете” свое импульсивное поведение и прилагаете усилия, чтобы поскорее забыть или проигнорировать негативные последствия такого поведения. Один из способов выявить подобную тенденцию — записывать импульсивные действия в алфавитный журнал (рассматривается в следующем разделе). Ожидается, что каждая запись даст вам больше информации и поможет понять свои ошибки. Конечная цель применения когнитивной терапии для лечения расстройств влечений — исправить ошибочные убеждения в тот момент, когда они влияют на ваше поведение и вы испытываете сильную тягу к совершению импульсивных действий.
Азбука импульсивного поведения
Начнем с определения азбуки импульсивного повеДения:
А — активирующее событие (триггер влечения);
Б — базовые убеждения;
В — возможные последствия (влечения и поведение);
Г — глобальное обсуждение;
Д — достигнутый эффект изменений.
Активирующее событие
Элемент А, или активирующее событие, — это то, что вызывает у пациента желание проявить импульсивное поведение. Вернитесь к главе 5 (сеанс 3), в которой вы начали работать с пациентом над идентификацией его триггеров. Попросите пациента записать активирующее событие или триггер в соответствующую колонку алфавитного журнала.
Базовые убеждения
Элемент Б, или базовые убеждения, — это то, как, по мнению пациента, импульсивное поведение повлияет на его настроение. Будет ли оно радовать его или волновать? Убеждения — это то, чего ожидает пациент от подобной ситуации. Сможет ли он выиграть деньги? Сможет ли безнаказанно совершить кражу? Попросите пациента оценить в алфавитном журнале степень уверенности в том, что базовое убеждение является правильным, по шкале от О до 100, где О означает отсутствие какой бы то ни было уверенности, а 100 — абсолютную уверенность в том, что все пройдет так, как он предполагает. Ниже приведены примеры.
”Я на 8596 уверен, что потрачу 200 долларов, проведу 2 часа за игрой и уйду с выигрышем”.
”Я на 900/0 убежден, что смогу купить одну-две вещи, которые потом буду носить, и потратить строго определенную сумму”.
”Я на 10096 уверен, что кража нескольких вещей — это интересно и весело, что меня не поймают и я не буду страдать из-за каких-либо негативных последствий”.
”Я могу совершить поджог, держать ситуацию под контролем и не причинить никакого вреда (с вероятностью 90%)”.
Как только пациент определил и зафиксировал базовые убеждения в измеримых величинах, можно начать искать доказательства ддя их опровержения.
Возможные последствия
Элемент В — это возможные последствия. Попросите пациента оценить интенсивность его стремления совершить импульсивные действия (по шкале от О до 100), а таюке отразить сами действия (”Поддался ли он влечению?”) в алфавитном журнале.
Глобальное обсуждение
Элемент Г, рти глобальное обсуждение, — это стратегия, которая помогает пациенту более объективно оценить свое импульсивное поведение. Используйте приведенную далее форму Обсуждение шипульсивных убеждений, чтобы выявить доказательства за и против импульсивных убеждений. В конечном итоге данное упражнение позволяет различать краткосрочные и долгосрочные эффекты импульсивного поведения. В процессе обсуждения нужно принять во внимание следующее.
Учитывайте ошибочное ощущение контроля. Например, сколько времени пациенты панировали потратить на импульсивное поведение и сколько времени реально потратили?
Изменения настроения. Как долго пациенты испытывают облегчение, если совершают импульсивные поступки, которые меняют их настроение? Вместе с пациентом оцените его настроение до, во время и после совершения импульсивных действий. Пациенты часто рассказывают о краткосрочных положительных эффектах от импульсивного поведения, а плохое настроение может сохраняться до следующего эпизода. Это может привести к возникновению ”порочного круга”, когда пациенты хотят опять испытать чувство эйфории во время импульсивного поведения, в то время как настроение продолжает ухудшаться (например, депрессивное состояние, тревожное расстройство), как и другие аспекты их жизни.
Также пациенты должны учитывать свой прошлый опыт. Попросите их вспомнить случаи, когда они испытывали влечение и сопротивлялись ему. Напомните, что импульсивные желания будут то возникать, то исчезать. Не нужно идти у них на поводу.
После того как пациенты записали доказательства за и против своих импульсивных убеждений в форму ОбсужДение импульсивных убеждений, нужно перенести их в соответствующую колонку алфавитного журнала вместе с альтернативными убеждениями, к которым они пришли с их помощью. Пациенты должны оценить свою уверенность по шкале от О до 100.
Достигнутый эффект изменений
Элемент Д в алфавитном журнале это возможность оценить эффективность альтернативных убеждений и обсуждаемых доказательств. После этого пациенты повторно оценят свою степень уверенности в первоначальных импульсивных убеждениях, а также свое желание совершать импульсивные действия (элементы Б и В алфавитного журнала).
В табл. 7.1—7.4 показаны примеры заполненных алфавитных журналов для пациентов с различными видами патологических влечений.
Обратите внимание, что в примерах, приведенных в данном руководстве, не учитывается, сколько времени нужно на то, чтобы у пациентов уменьшилось влечение. Пациенты могут ожидать, что потребуется много практических занятий, чтобы достигнуть эффекта в борьбе с импульсивными убеждениями. Когнитивное вмешательство комбинируется с поведенческими стратегиями таким образом, чтобы пациенты не имели возможности совершать импульсивные действия. Игроманы и шопоголики не должны иметь доступа к деньгам в течение определенного периода времени или как минимум иметь конкретный план того, как они будут распоряжаться деньгами. Клептоманы и пироманы должны избегать триггеров. Также всем пациентам понадобится помощь близких, чтобы справиться с импульсивным поведением.
По опыту авторов, наиболее эффективной в управлении импульсивным поведением является комбинация всех стратегий, представленных в программе когнитивной терапии. Пациенты таюке будут реагировать по-разному и могут предпочесть одно вмешательство другому. Например, многие пациенты могут сопротивляться тому, чтобы вести запись своих убеждений и не находить время для выполнения упражнений. Вы можете использовать аналогию с приемом лекарств по рецепту при объяснении эффективности предложенной терапии.
Возьмем, к примеру, человека, котораму прописали антибиотшси и посоветовали принимать таблетки два раза в день в течение Десяти Дней. Если человек не станет принимать лекарство по рецепту, то инфекция не исчезнет. То же самое относится к когнитивной терауши. Если вы не практикуете эти техники [ИИ практикуете нерегулярно, то не заметите никаких изменений в своем поведении.
o Σ o
O
o
ε-
(8ミ9xe工0広OY8 ミ工9ゴ091ミdlOW)9d9三
ト 金金E qト 」ミト)0 RLVO 0d0凸
n工2h2く 02200 q工2u2E0上Lun工2ゴ0 00工2のn n工22X29K
2丕、qく 0全do= no0GLU9dLUOV•NO . IqgくOl..uox
工22XK0902V00匚
(00一0 0さ軣毛ゴ0)
ミエ )9030q、290 00一 工2ゴ0 LU0E02工020E の n
コ工のnxno工丁nくnE092d 工 0上 dndl.uO工2ゴ工O} 2工>E22m2>0 Odogn工のコXコ20>> に02 >丕工X凸 E22m2>0124丁->OIDの9002> 0工・エ0E00uOWメ 2工022hコ工 nく0田>丕工工 >コou QIÅÀ149yondE22n丁 凸 n n工2d0 く02 工2>
20 2工>l.unooqndu 022く0 22X2ノ
9コ002du22 9222uq2X22nqLüBhRYO
92工 工 凸0工0 n'wnØ0><0duOdLUOlqg2コ工22XK0のog 全工のnx 工丁nくnon丁く0u022くg20>Rの0d2 Luna
・2E00uOW丁、 >ouI-uR20VN 工2> 上くの
on工22XA9の0凸OX20V2E 1490Lüh
-oyond22工全くno200 OLU9hO><2工>、OIRdO凸 2220V 、のedコ丕2X2ノ 一 n丕エコ 0Luo凸h20工工2m2>0
全丕ID丕uon -上 Luの2工 V」 2 2 OX
xna クwoou q 2 RO工工22yRd WOOdUO“ 0>02q092 ed凸の0凸 2220V'OH-on工22XA9の0
。 「く00 >ad凸 ・20V2V2工 の 工2>「く>〕0=2工 qwRhココ工工edxo2220V 工2>0>x丕工0LAO く0V0
。2工0く丕g >ad凸0 n02 工nく工2d22V02くLAO
nan工22XK0の0丕uon0工上く9LunE0n22
(00L0
oさ軣毛ゴ0) gミ9じ3500 q工 0WE08
8 oçー
ーエ2ゴ0 2工・エ2く duo
工2ゴ〇
l.UŒennOU
2工 工2>
(00L0
oト0 工9ゴ0) ミ 39
080E29
9 " 工2ゴ0 工工2く凸 ゝ ogー ェ2ゴ〇ノ
0E22コ00OWの 2工>コ IDO 工2>L•un 20のn >or-Il-u工2の>丕工・qく9Lü2V2くR
E22K9
OW丁-02工の
・3ョ 2920V、2コ工22
8 0 Luo ・ 丁、丕 工 の 20凸、1249工0工ed 200do丁2 工 0工くu
工nの222>のコ axed}0 0く>
-く ク0
(d巴」ミdl) 3ミ1方90) 、dミ8 ま
V
8W3d8
、2ト2 00LZ
E09
, 0
80工2W0ト ま広 2 2工d 0」0エトミ82今 2•z・、2ゴミ 92ト
О
О З S о
О
S о
(8ミ9xeHO0 8 ミ工ゴ0ð1V1d10W)adðlJ)
トま・金金 ミ一qトK」ミト)0 l.uoqく2E22nX90u
n工2丁2く 0220>qH9U 、2E0上 コ工2ゴ00凸0工の n n工22X29 2一q工全veh 、 工0 コ0全0qt.UOdLU
、0>02d2uIqgく9WlOX n工2aXK0902V00匚
(00一0 0102 0)
・ミエ・ミ英む9090工q290ど ogー 工2ゴ0
222d凸 >OYコ工5514t1hndu2エコ 0工0V2のxny 、 工 em d 工2工、n工2>ad 020工>く
、OIDOY、( 工のく0く YO- コ00く2 XIqqd02 工
on工 'd9VNndLlB14)コ990X2丕工02d2Eエコ
nく 工2> 上工22n>2225、OYn 、
、 凸69d91À oql.u工n凸のnq00くmndu2工>「一、コ d
nX2d22くコく2u0 VOdLDUOYb0146、cnnくØ0><l'R4n IQdBXOU2a20V凸22丁Rく00}上く0V02工0く 工2>メ〉0000=0〉000ゴ0=0=0「、2 「m =00」=02~OX0= 凸09000u0 '><+XOU0 n工2くm一q>のed 工
、2>ad凸020工>lnedL.uROW丁、29丁2>2の 220X20uX X一4工工 00092> 2920 、一 工2>0>2一4工Ll.l
-nduqwearIX9dou 0工0 20> 220X20u2く00u 50LUnLUdOUOdLUOiqgon工20dE0工20E 工20uコd匚 Lun60><0コOdu2工OIDの 'douXOI-u02220X90u xnE092く00uX一q工コE222工0q09凸一q> の 2工2220Vコ工 20X90u92md2凸00コ0dn工くu
・220X90u092> 2a20V 工nく工2d2 V02くに0
non工22X9の0 92 '*ID丕1.40コ0工qく91.un コ22
(00〔
oト0軣臣ゴ0) 伏ミ8し 50u 叟q英0WE08
8 o 寸工ーOV0eduo〉0ゴ0
06ー ゴ〇
o 工29X2d0
-ouE22g2工 0凸E024K>n hn工n、Lu2 -eeedl-uoou 2工ocuynu'Oく、202凸Ll.40ERg
(00〔呂
oト0 工ゴ0) 3ミま・英の9K
9080229
9 工2ゴ0 、 =0=2」=0
06ー2 2ゴ〇
2 d nvn
-doffiR020V2V 、コ工OlHt1hndu
2工 > 工
o工dV202
W9 9、XOくou 、9d91ÀW90の、丕 20Xa0匚
(d巴」ミdト) 3ミ辷q90) ・3ョ2 ミ8ミ
V
ーの0凸01BQ14LU14UOn
、044丁0工q工020 oqwodLü0>0
E22A0 、qLl-43A
、RE92工n丁2工
o工evu
、do丁 コn工98u >&凸20工20q
、00 工2>
8W3d8
、2ト2 oçç¿
q工20
-9dyoog
80工ewodミu 2新2工d 英0」0エトミ82◆ 2dðVW1dLl・寸・、2ゴミ92ト
Домашнее задание
Попросите пациента продолжать регулярно фиксировать свое поведение, используя ежедневник поведения при расстройствах влечений из главы 2 рабочей тетради.
Поощряйте пациента продолжать бороться с триггерами влечений, применяя стратегии поведения, которые он указал в форме контроля триггеров из главы 4 рабочей тетради. Стратегии правильного поведения включают способы проведения досуга и использование метода решения проблем, представленного на занятии 3.
Если пиковый уровень влечения не уменьшился на 5096 или больше, пациенту нужно практиковать воображаемую экспозицию 4 раза в день (дважды утром и дважды вечером) и оценивать степень влечения в форме оценки воображаемого воздействия из главы 5 рабочей тетради. Если влечение снизилось на 5096 или больше, можно применять воображаемую экспозицию по мере необходимости.
Рекомендуйте пациенту заполнять алфавитный журнап и форму обсуждения гитульсивных убеждений всякий раз, когда он испытывает патологическое влечение. Эти формы могут использоваться для оценки прошлых эпизодов импульсивного поведения, если между сеансами пациент не совершает импульсивных действий.
Для игроманов или шопоголиков
Попросите пациента разработать бюджет на основе мониторинга расходов в течение трех недель, используя форму финансового бюджета из главы 3 рабочей тетради.
100 Глава 7
Глава 8 Сеанс 6: профилактика рецидивов
(глава 7 рабочей книги)
Необходимые материалы
Форма планирования будущих триггеров
План занятия
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Определение и обсуждение стратегий предотвращения рецидивов
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Просмотрите записи в ежеДневнике поведения за предыдущую неделю. Убедитесь, что пациент продолжает борьбу с триггерами влечений, применяя стратегии здорового поведения. Таюке проверьте, практикует ли пациент воображаемое воздействие до тех пор, пока интенсивность влечения не уменьшится как минимум на 5096. Просмотрите заполненные пациентом апфавитный журнап и форму обсуждения импульсивныхубеждений.
Переоценка
Проведите повторно с пациентом ряд диагностических опросов, чтобы оценить текущий прогресс в лечении. Это поможет вам определить, по-прежнему ли пациент соответствует диагностическим критериям расстройства контроля над импульсами.
Повторная оценка включает обзор рисков рецидива, его характеристик и методов его предотвращения. Подробная информация для пациента представлена в главе 7 рабочей тетради.
Возможные триггеры в будущем
Пациенты должны быть подготовлены к будущим триггерам и раздражителям, которые могут вызывать патологические влечения и провоцировать импульсивные действия. Полезно составить список таких триггеров и перечислить возможные варианты правильного поведения, которые имеет смысл практиковать для профилактики импульсивных действий. Вместе с пациентом заполните форму планирования будущих триггеров в главе 7 рабочей тетради.
Планирование
Напомните пациенту, что важно регулярно практиковать навыки, приобретенные в ходе терапии. Необходимо следовать ключевым стратегиям.
Ежедневный самоконтроль влечений и импульсивного поведения.
Управление триггерами влечений.
Финансовый менеджмент. Игроманам и шопоголикам нужно соблюдать финансовый бюджет и придерживаться долгосрочного плана погашения долгов. Вы также можете посоветовать им обратиться к кредитному консультанту или финансовому советнику по вопросам долгосрочного финансового планирования. Использование формы обсуждения импульсивных убеждений и алфавитного журнала при возникновении влечения. Пациенты должны применять эти инструменты до тех пор, пока их образ мыслей
102 Глава 8
не изменится, и они смогут автоматически учитывать объективные факты для противостояния импульсивным действиям. Пациентам нужно периодически просматривать ранее заполненный алфавитный журнал, чтобы наблюдать, как изменился их образ мыслей с начала терапии. Анализ прошлых ошибок мышления — еще одна возможность для развития, понимания и закрепления здоровых привычек.
Развитие навыков проведения досуга. Пациенты продолжают планировать свое свободное время. для вас важно отслеживать прогресс каждого пациента в развитии навыков досуга. Отсутствие реалистичного плана действий может быть причиной рецидива. Если у пациента нет прогресса в этой области, вам нужно найти для него поддержку, например привлечь члена семьи, друга или партнера. Этот вопрос можно обсудить и на семейном сеансе, чтобы подчеркнуть критическую важность правильного проведения досуга для прекращения импульсивного поведения. На этом этапе лечения вы также можете помочь пациенту в планировании различных хобби или занятий. Например, после того как пациент пройдет курсы по основам фотографии, посоветуйте ему более продвинутые мастер-классы или найдите группы фотографов.
Воображаемая экспозиция. Пациенты продолжают практиковать воображаемую экспозицию. Если шопоголик или клептоман знает, что он будет в магазине, где он ранее совершал импульсивные поступки, заблаговременное прослушивание аудиозаписи напомнит ему о последствиях его поведения. Есть пациенты, которые не склонны записывать и анализировать свои ошибочные убеждения. Таким пациентам будет легче прослушать аудиозапись, потому что это требует меньше усилий с их стороны. Аудиозапись может быть полезным напоминанием о негативных последствиях, а также о правильном способе борьбы с патологическими влечениями.
Сеанс б: профилактика рецидивов 103
Глава 9 Сеанс 7: семейная консультация (по желанию)
(глава 8 рабочей тетраДи)
Этот сеанс можно провести в конце лечения. Главное, чтобы шесть предыдущих сеансов данной терапии не прерывались.
У некоторых пациентов есть серьезные семейные проблемы, связанные с их расстройством. В таких случаях пациента и его семью можно направить на семейную консультацию после когнитивно-поведенческой терапии. Этот сеанс рассматривается как дополнительное средство решения проблем пациента, но никоим образом не заменяет основательную семейную терапию, когда это необходимо.
Семейный сеанс преследует три цели:
1) рассказать о терапии супругу (супруге) пациента и членам семьи, чтобы они знали о достигнутых успехах и понимали, в какой поддержке нуждается пациент;
2) предоставить возможность пациенту сообщить членам семьи о его импульсивном поведении в безопасной, нейтральной обстановке;
3) оценить, что требуется членам семьи для того, чтобы лучше справиться с возникшей проблемой.
Получение информации о расстройстве контроля над импульсами и программе когнитивно-поведенческой терапии
Вы получите возможность рассказать членам семьи пациента о модели импульсивного поведения, характерной для расстройства контроля над импульсами, а также о специфике применения когнитивно-поведенческой терапии для изменения мышления. Вы можете провести параллели с диабетом или алкоголизмом, чтобы проиллюстрировать биологическую природу расстройств влечений (обзор этой темы представлен в [Grant, Brewer, & Potenza, 20061).
Члены семьи обычно сообщают о разных проблемах в зависимости от типа патологического влечения. Родственники людей, страдающих от игромании и неконтролируемых покупок, часто испытывают сильный гнев из-за финансовых проблем, лжи и манипуляций, сопровождающих расстройство. Члены семьи могут неверно истолковать обсуждение биологии влечений как попытку найти оправдание. Важно подчеркнуть, что, несмотря на то что в основе расстройств влечений лежат биологические факторы, пациент сам решает, обращаться ли за лечением и продолжать ли терапию. Это позволяет как пациенту, так и его близким понять, что, хотя он и не контролирует болезнь, выбор в пользу лечения делает именно он.
Члены семьи также могут захотеть узнать о генетике или наследственности данного расстройства. Они могут беспокоиться о своих детях или других членах семьи. Вы расскажете им о важных фактах, касающихся проблем расстройств влечений. Вы таюке подчеркнете, что, несмотря на существование генетической наследственности в семье, этот фактор лишь частично влияет на развитие расстройства. Проблемы социума, воспитания и различные неизвестные факторы играют не менее важную роль. Даже если у других членов семьи возникнет аналогичная
проблема, в этом нет вины пациента. Они не должны думать, будто его болезнь — это что-то вроде ”инфекции”, поразившей семью. Нужно им таюке сообщить, что не они являются причиной импульсивного поведения пациента и что они не обязаны искупать свою вину, решая проблемы, которые возникли в результате его импульсивных действий (например, выплачивать карточные долги, возвращать украденные товары в магазин или решать проблемы с законом).
Проблемы с долгами у игроманов и шопоголиков
Когда пациент страдает от патологического влечения к азартным играм или неконтролируемых покупок, члены семьи могут считать, что должны ”спасать” его финансово, потому что они испытывают чувство вины или беспокоятся о нем. Нужно им сообщить о том, что пациент сам разрабатывает планы погашения долгов и что ”спасать” его — не лучшая идея. Пациент должен быть честным со своей семьей в отношении своих долгов и связанных с этим последствий. И хотя нежелательно, чтобы члены семьи и друзья оплачивали долги пациента, нужно, чтобы они помогали ему в управлении финансами и соблюдении бюджета, который он составил. Вы расскажете близким пациента об имеющемся у него плане погашения долгов. Важно, чтобы они понимали: в приоритете у пациента именно они. Другими словами, в первую очередь будет решаться проблема домашних долгов, т.е. благополучие семьи стоит на первом месте.
Психологическое воздействие расстройства влечений на семью пациента часто бывает довольно серьезным. Родственникам может потребоваться обратиться к собственным терапевтам независимо от проведенной семейной консультации.
Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 107
Рекомендации членам семьи
Семейная консультация дает пациенту безопасную возможность обсудить с близкими людьми свою проблему. Члены семьи способны стать важными союзниками в борьбе с симптомами расстройства. На семейном сеансе можно обсудить масштабы проблемы, ее последствия, а также планы или стратегии, которые были разработаны для решения проблемы.
Рассмотрим, как члены семьи могут помочь пациенту в лечении.
1. Близкие люди могут устранить или уменьшить риск возникновения триггеров импульсивного поведения. Например, если триггерная ситуация для пациента — это одиночество в пятницу вечером, то родственники могут запланировать семейные мероприятия на это время и пригласить его присоединиться к ним. В течение первых нескольких месяцев после лечения у пациента должно быть ограничено свободное время. Излишек времени следует тратить на развитие новых хобби, налаживание отношений, а таюке выполнение планов по погашению долгов и решению проблем, вызванных расстройством контроля над импульсами.
2. Члены семьи могут помочь пациенту с решением проблемы долгов. Если чувство подавленности от имеющихся долгов служит триггером неконтролируемых покупок или похода в казино, то регулярные встречи с семьей для обсуждения финансовой ситуации помогут снять ощущение надвигающейся катастрофы.
3. Родственники могут помочь пациенту развивать новые, здоровые привычки. Попросите членов семьи и друзей участвовать с пациентом в различных видах досуга.
4. Сообщайте членам семьи о тревожных признаках рецидива. Если они будут знать, на что обращать внимание, то смогут помочь пациенту справиться с любыми ошибками и вернуть ситуацию в нужное русло.
Терапевт и пациент могут поделиться информацией, собранной в ходе лечения, с членами семьи. Близкие люди должны знать о внутренних и внешних триггерах. Пациент может взять на себя обязательство связываться с членами семьи, когда чувствует, что возникла опасная ситуация. Родственники должны быть подготовлены, чтобы знать, как лучше всего реагировать, когда пациент обращается к ним за помощью.
Помощь членам семьи в решении проблем
Оцените, что может понадобиться родственникам, чтобы справиться с импульсивным поведением ГИЦИеНта. Члены семьи часто испытывают сильную вину и гнев по поводу болезни пациента. Они часто чувствуют себя обманутыми или жертвами манипуляций, и им кажется, что они ”не знают“ пациента. Они также беспокоятся о благополучии пациента и в некоторых случаях чувствуют, что им нечего предложить, кроме денег.
Посещать групповые сеансы будет полезно для близких пациента. Встреча с другими людьми, у которых схожие проблемы, а также с их родственниками поможет семье понять, что они не одиноки в борьбе с импульсивным поведением. Используйте следующие рекомендации для членов семьи.
Если у пациента есть влечение к азартным играм, предложите родственникам посещать собрания анонимных игроков. Если у членов семьи есть собственные проблемы с азартными играми, помогите им найти квалифицированного психотерапевта и проверенную программу лечения.
Поощряйте членов семьи находить группы поддержки в Интернете.
Предложите семейную и/или парную терапию, особенно если расстройство негативно повлияло на отношения пациента с супругом или партнером.
Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 109
Заключение
Члены семьи и близкие друзья могут стать вашими союзниками в управлении импульсивным поведением. Семейный сеанс позволяет обсудить с ними степень вашего импульсивного поведения и все его последствия. Важно, чтобы вы были честными со своими родственниками в отношении негативных последствий вашего расстройства, особенно если они не до конца осознают, что с вами происходит. Во время этого сеанса у вас есть возможность попросить членов семьи помочь вам избавиться от патологического влечения. Например, родственники могут контролировать ваши расходы в течение длительного периода времени — до тех пор, пока они не начнут снова доверять вам. Семейная консультация поможет вам наладить контакт с близкими людьми, а они, в свою очередь, смоиут понять, как лучше всего вас поддержать. Если межличностные конфликты становятся триггерами импульсивного поведения, нужно поработать над открытым, позитивным общением. Налаживание отношений потребует практики, и на семейном сеансе вам дадут советы, как избежать непродуктивных (т.е. включающих обвинения и упреки) моделей общения со своими вторыми половинками.
Используйте приведенную ниже форму, чтобы поставить перед собой личные и семейные цели, достижение которых поможет вам в лечении вашего расстройства. для примера дана одна из целей. На ее основе придумайте свои варианты.
цель Действия Период
Наладить отношения с супругом Выделяйте 30 минут каждый вечер после ужина на то, чтобы обсуждать прошедший день и делиться эмоциями Следующие 3 месяца
Приложение
Миннесотское клиническое интервью
Общая информация
1. (Выберите) Мужчина Женщина
2. (Выберите) Белый Афроамериканец
Испанец Американец азиатского происхождения
Коренной американец _Другой вариант
3. Сколько вам лет?
4. Чем вы занимаетесь?
5. Ваша сексуальная ориентация:
гетеросексуал бисексуал гомосексуал трансгендер
6. Ваш семейный статус:
холостяк женат/замужем раздельное проживание разведен/разведена вдовец[вдова
7. У вас есть дети? Да/Нет.
Если есть, то сколько? Сколько им лет?
8. Ваше образование:
Если высшее, есть ли научная степень?
9. Приблизительный годовой доход вашей семьи?
Шопоголизм
1. Считаете ли вы или другие люди, что вы совершаете покупки слишком часто или тратите на них слишком много денег? Да/Нет
Если да, то почему?
2. Вы когда-нибудь испытывали непреодолимое влечение или неконтролируемую потребность покупать вещи либо нарастающее напряжение, которое можно снять только покупкой?
Если да, эти побуждения или мысли о покупке кажутся вам навязчивыми? Да/Нет
Пытались ли вы сопротивляться этому влечению?
Да/Нет
3. После покупки чувствуете ли вы уменьшение напряжения или удовлетворение, хотя бы недолго? Да/Нет
4. Приводила ли покупка к социальным, супружеским, семейным, финансовым или рабочим проблемам либо вызывала ли у вас чувство беспокойства? Да/Нет Если да, в какой сфере возникали проблемы?
Социальная Супружеская
Семейная
Финансовая
Рабочая
Психологическая
Другая (укажите)
Как покупки повлияли на эти сферы?
(Если вы ответили ”Да” на вопросы 1 и 4, перейдите к структурированнаму клиническаму интервью при шопогапизме, если ”Нет”, завершите модуль.)
Клептомания
1. Совершали ли вы когда-нибудь кражу? Да [Нет (Если нет, переходите к следующему блоку.)
Если да, когда это случилось?
Что вы украли?
Вы постоянно совершаете кражи? Да/Нет
Пожалуйста, опишите, как вы обычно совершаете кражу?
(Субъект демонстрирует повторяющуюся модель краж, не ограниченную несколькими отдельными случаями.) Да/Нет (Если нет, завершите модуль.)
Одни люди воруют для личного пользования или ради выгоды, которую может принести продажа или обмен вещей. Другие воруют без очевидной причины, при этом воровство кажется бессмысленным или импульсивным. Почему ты воруешь?
Укажите в процентах, что из краденых вещей предназначается для вашего собственного использования 96), что — для продажи или обмена ( 96) и что — без видимой причины (
2. Вы испытываете непреодолимое желание или неконтролируемую потребность украсть либо нарастающее напряжение, которое можно снять, только совершив краэку? Да/Нет
Если да, эти влечения или мысли о воровстве кажутся вам навязчивыми? Да/Нет
Вы пытались сопротивляться влечению? Да/Нет
3. После кражи чувствуете ли вы уменьшение напряжения или удовлетворение?
4. Приводила ли кража к социальным, супружеским, семейным, финансовым или рабочим проблемам или вызвала ли у вас чувство беспокойства? Да/Нет Если да, в какой сфере возникали проблемы?
Социальная
Супружеская Семейная
Финансовая
Рабочая
Психологическая
Другая (укажите)
Как кражи повлияли на эти сферы?
Трихотилломания
1. Выдергивали ли вы когда-нибудь волосы на голове, на ресницах, бровях, лобке или других участках тела, не считая косметической необходимости (например, выщипывание бровей, депиляция, удаление седых волос и растительности на лице)? Да [Нет (Если нет, перейдите к следующему модулю.)
2. Выберите из списка, с каких участков тела вы выдергивали волосы. (Отметьте только те, на которых не удалялись волосы исключительно из косметических соображений.) Кожа головы
Ресницы
Брови Лобок
Борода
Усы
Ноги
Подмышки
Грудь
Живот
3. Приводило ли когда-либо выдергивание волос к видимой их потере, например к истончению волос, появлению залысин или, в случае ресниц, к появлению промежутков вдоль века? Да/Нет (Если нет, завершите модуль.)
4, а. Вы когда-нибудь испытывали растущее напряжение рти влечение перед тем, как выдергивать волосы с любого места? Да/Нет
4, б. (Если да.) Отличается ли это от обычного напряжения или тревоги, которые могут быть связаны с факторами стресса в данный момент? Да/Нет
5. Испытываете ли вы облегчение после выдергивания волос хотя бы на мгновение? Да/Нет
6. Испытываете ли вы чувство удовольствия или удовлетворения после того, как выдергиваете волосы? Да/Нет
Расстройство в виде периодического возбуждения
Ниже приведены вопросы об агрессии. Поскольку закон требует, чтобы мы сообщали властям об угрозе физического вреда другим людям и жестокого обращения с детьми, я настоятельно рекомендую вам не сообщать подробностей и отвечать на все вопросы только ”Да” или ”Нет”. Если следовать этим правилам, все ответы будут конфиденциальными. Вы можете не отвечать на некоторые из этих вопросов или вообще не отвечать на вопросы.
1, а. Вы когда-нибудь теряли контроль и нападали на кого-то или повреждали чью-то собственность? Да/Нет
1, б. (Если да.) Это случалось несколько раз? Да/Нет
1, в. (Если да.) Вы причинили серьезную травму или уничтожили имущество во время этих ситуаций? Да/Нет
1 , г. Чувствовали ли вы или другие люди, что эти случаи агрессии совершенно не соответствовали ситуации? Да/Нет
1, д. Эти случаи не свойственны вам? Да/Нет
1, е. Всегда ли эти случаи связаны с употреблением алкоголя или других психоакгивных веществ? Да/Нет
1, ж. В каком возрасте вы впервые потеряли контроль над своим поведением?
2. Часто ли вы на грани потери контроля? Да/Нет
для пироманов
1. Совершали ли вы умышленный поджог более одного раза? Да/Нет (Если нет, переходите к следующему модулю.)
Если да, совершали ли вы один из следующих поджогов?
Чтобы получить денежную выгоду. Да/Нет Чтобы скрыть преступление. Да/Нет
Из-за чувства гнева или мести. Да/Нет
Чтобы улучшить свои жилищные условия. да/Нет
2. Вы испытывали непреодолимое желание рти нарастающее напряжение перед поджогом? Да/Нет
3. Чувствовали ли вы изменение настроения, которое способствовало совершению поджога? Да/Нет
4. Вы испытываете интерес к ситуациям, связанным с пожарами, материалам, необходимым для разжигания огня, и т.п.? Да/Нет
5. Испытываете ли вы удовольствие, удовлетворение или облегчение, когда совершаете поджог, наблюдаете за пожарами или участвуете в ликвидации последствий пожаров? Да/Нет
для игроманов
1. Вы играете в азартные игры? Да/Нет (Если нет, переходите к следующему модулю.)
2. Считаете вы или другие люди, что у вас есть проблемы с азартными играми? Да/Нет
3. Вы когда-нибудь чувствовали себя виноватым из-за того, что вы играете? Да/Нет
4. Вы часто думаете об игре или о том, как найти деньги для игры?
5. Часто ли вы играли на большие суммы денег или дольше, чем вы планировали? Да/Нет
6. Нужно ли вам увеличивать размер или частоту ставок, чтобы получить удовлетворение? Да/Нет
7. Чувствовали ли вы беспокойство или раздражительность, когда не могли играть? Да/Нет
8. Пытались ли вы когда-нибудь бросить играть? Да/Нет
9. Приходилось ли вам когда-нибудь жертвовать другими делами, чтобы поиграть? Да/Нет
1 О. Продолжали ли вы играть, несмотря на значительные финансовые, социальные, семейные или профессиональные проблемы, вызванные или усугубляемые игрой? Да/Нет
11. Вы возвращались к игре, несмотря на неоднократные проигрыши и пытались отыграться? Да/Нет
12. Часто ли вы играли в азартные игры вместо того, чтобы заниматься работой или другими делами?
Навязчивое сексуальное поведение
Следующий раздел включает вопросы о сексуальном поведении. Закон требует, чтобы мы сообщали властям о причинении физического вреда другим людям и жестоком обращении с детьми. Мы настоятельно рекомендуем вам не давать ответов на следующие вопросы, если ваши ответы указывают на то, что ваши сексуальные действия связаны с угрозами другим людям или сексуальными отношениями с несовершеннолетними, о которых вы не хотели бы сообщать. Если вы решите ответить на вопросы только ”Да” или ”Нет”, все ответы будут конфиденциальными. Вы можете не отвечать на некоторые из этих вопросов или вообще не отвечать на вопросы.
1. Считаете ли вы или другие ваши знакомые, что у вас есть проблема с чрезмерной озабоченностью каким-либо аспектом своей сексуальности или чрезмерной сексуальной активностью? Да/Нет
2, а. Есть ли у вас повторяющиеся сексуальные фантазии, которые, как вам кажется, выходят из-под вашего контроля или вызывают у вас страдания? Да/Нет
2, б. (Если да.) Вы можете привести примеры? Опишите это:
2, в. (Если да.) Часто ли вам в голову приходят вышеупомянутые фантазии? Да/Нет
2, г. (Если да.) Вы пытаетесь не думать об этих фантазиях? Да/Нет
2, д. (Если да.) Когда у вас возникают фантазии, вы чувствуете себя хорошо или плохо?
Хорошо Плохо
2, е. Вам стыдно из-за того, что у вас была такая фантазия после этого? Да/Нет
3, а. Есть ли у вас повторяющиеся сексуальные влечения, которые, как вы чувствуете, выходят из-под вашего контроля или вызывают у вас стресс? Да/Нет
3, б. (Если да.) Вы можете привести примеры? Опишите их:
3, в. (Если да.) Часто ли вам приходят в голову перечисленные выше влечения? Да/Нет
3, г. (Если да.) Пытаетесь ли вы не думать о вышеуказанных влечениях? Да/Нет
3, д. (Если да.) Когда у вас возникает влечение, как вы себя чувствуете — хорошо или плохо?
Хорошо Плохо
3, е. (Если да.) Вам стыдно за то, что у вас возникло это мечение после этого? Да/Нет
4, а. Вы участвуете в повторяющемся сексуальном поведении, которое выходит из-под контроля или вызывает у вас страдания? Да/Нет
4, б. (Если да.) Вы можете привести примеры? Опишите их:
4, в. (Если да.) Часто ли вы думаете об этом поведении? Да/Нет
4, г. (Если да.) Пытаетесь ли вы сопротивляться такому поведению? Да[Нет
4, д. (Если да.) Когда вы проявляете такое поведение, как вы себя чувствуете — хорошо или плохо?
Хорошо Плохо
4, е. Вам стыдно за то, что вы так себя вели после этого? Да/Нет
Дополнительные вопросы
1. Чем занимался ваш отец?
2. Чем занималась ваша мать?
3. Может ли какое-либо из следующих слов описать вас в детстве? (Отметьте все, что относится к вам.) Импульсивный
Пассивный
Застенчивый Простой в общении Дотошный Устойчивый к переменам
Покорный
Послушный Чувствительный Рискующий Боящийся рисков
Перфекционист
Моралист
Нерешительный Преданный работе Недооцененный
4. Подходит ли какая-либо из этих характеристик к вам сейчас?
Импульсивный
Пассивный
Застенчивый
Простой в общении Дотошный Устойчивый к переменам
Покорный
Послушный Чувствительный
Рискующий
Боящийся рисков
Перфекционист
Моралист
Нерешительный Преданный работе
Недооцененный
5. Есть ли у вас братья и сестры? Да/Нет
(Если да, укажите их пол и возраст.)
6, а. Вы когда-нибудь подвергались физическому насилию? Да/Нет
6, б. (Если да.) В каком возрасте это произошло? В лет
Система оценки результатов Миннесотского клинического интервью
Шопогапизм
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопросы 1, а, 2, а, 3, аи 4, а.
Кпептамания
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопросы 1, а, 2, а, 3, аи 4, а.
Трихотииамания
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопросы 1, З, 4, а, 5 и 6.
Расстройство в виде периодического возбуждения
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопросы 1, а—г и ”Нет” — на вопрос 1, е.
Пирамания
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопросы 1, а, 2—5, таюке ”Нет” на вопросы 1, б—д.
Играмания
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопрос 1 и как минимум еще 5 других вопросов.
Навязчивое сексуальное поведение
Подтверждается, если тестируемый отвечает ”Да” на вопросы 1, 2, а, 3, аи 4, а.
Игромания
Структурированное клиническое интервью для игроманов
Дата
Пропустите, есаиуже отвечали:
Вы когда-нибудь играли на деньги или другие ценности?
Да/Нет
ЕСИИ ответ — ”да”, ответьте на спеДующие вопросы.
Как часто вы сейчас играете?
Сколько денег вы обычно тратите на игру?
Когда вы в последний раз играли в азартные игры?
В какой период жизни вы больше всего играли?
Как долго длился этот период?
В течение этого времени:
Как часто вы играли?
В какие азартные игры вы играли?
Были ли у вас проблемы из-за игры?
Кто-нибудь возражал против того, чтобы вы играли?
ПроДапжайте интервью, если пациент ответил, что часто играет сии играет на крупные Денежные ставки, а также если возникали проблемы в социальной, семейной, профессиональной иди правовой сфере.
По каждому критерию выберите один из следующих вариантов.
? — неадекватная информация
1 — отсутствует или неверно
2 — недостаточно
3 — верно
Критерий А Стойкое и повторяющееся неадекватное поведение, связанное с азартными играми, на которое указывают пять или более из десяти критериев, перечисленных ниже
Я хотел бы задать вам еще несколько вопросов о вашей игре. В первую очередь, мы будем говорить о том периоде, когда вы играли больше всего.
ПРИМЕЧАНИЕДИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА: меняйте время в вопросах, если апечение к азартным играм бьио в прошлам.
Как часто вы думаете об азартных играх?
Как часто вы думаете о прошлых играх?
Как часто вы представляете или планируете азартные игры?
Как часто вы думаете о том, где найти деньги на игру или как вернуть игровые долги?
Ваши мысли об игре мешают сосредоточиться на работе, семье или других обязанностях? А1. Увлечен азартными играми (например, озабочен тем, чтобы заново пережить прошлый игровой
опыт, спланировать следующую игру или найти деньги для игры) 1
2
3
Из-за чего вы играли в азартные игры?
Если это не было указано, задайте следующие вопросы.
Вы когда-нибудь играли, чтобы избежать проблем?
Чтобы избежать дискомфорта или плохого настроения?
Как часто это происходило? А5. Азартные игры как способ избежать проблем или избавление от негативного настроения (например, чувства беспомощности, вины, тревоги, депрессии) 1
2
В ответ на предыдущий вопрос вы сказали, что играли, чтобы
Вам нужно было увеличить ставку, чтобы получить то, что вы искали в игре?
Если да, насколько большим было увеличение ставш? Если нет, обна-
рукили ли вы, что, когда вы играли на ту же сумму, это имело гораздо меньший эффект, чем раньше? А2. Необходимость играть с увеличением ставок, чтобы почувствовать азарт. (Допустимое отклонение определяется одним из следующих факторов: (а) потребностью в увеличении
ставки для достижения желаемого эффекта; (б) заметным снижением эффек-
та при продолжении игры на ту же сумму.) 7
1
2
Когда вы проигрывали в азартных играх, хотели ли вы отыграться? Другими словами, часто ли вы возвращались к игре, чтобы взять реванш?
Если нет, когда вы проигрывали, увеличивали ли вы ставш, чтобы попытаться компенсировать проигрыш? Аб. После проигрыша денег в азартных играх часто возвращается на следующий день, чтобы отыграться. (Значительные проигрыши приводят к увеличению частоты и размера ставок.) 1
2
3
Вы когда-нибудь обманывали в связи с азартными играми? Например, о том, как долго вы играли или сколько денег проиграли, или что вообще играли в азартные игры? Кому вы лгали? Как часто? А7. Лжет членам семьи, терапевту или другим людям, чтобы скрыть степень влечения к азартным играм.
(Со временем совершенствует схему лжи для продолжения игры без помех и ограничений.) 1
2
Приводит ли ваше влечение к игре к проблемам в семье, на работе, в учебе или в общественной жизни?
Возникал ли риск потерять что-то или кого-то важного из-за игры? Привели ли азартные игры к каким-либо другим потерям, например к ущербу или риску для вашей репутации или для вашего психического или физического здоровья? А9. Азартные игры могут привести к потере отношений, работы или возможности получения образования 1
2
3
Если необходима дополнительная информация, задайте следующие вопросы.
Вы пытались контролировать свое влечение к игре, уменьшая количество игр или прекращая их?
Если да, сколько раз?
Насколько успешно вы пытались прекратить играть?
Вы когда-нибудь прекращали полностью играть?
Если нет, вы когда-нибудь хотели остановиться или сократить количество игр?
Если да, беспокоило ли это вас? АЗ. Повторяющиеся безуспешные попытки проконтролировать, сократить или прекратить азартные игры. (Есть постоянное желание проконтролировать, сократить или прекратить азартные игры либо безуспешные попытки сделать это.) 1
2
Если был ответ ”Да” на вопрос о попытках проконтролировать, сократить или прекратить азартные игры, спросите о следующем.
Испытывали ли вы беспокойство или раздражительность, когда пытались прекратить играть?
Испытывали ли вы еще какой-либо дискомфорт, например проблемы со сном, потливость, дрожание рук или беспокойство?
Если ответ — ”Нет”, задайте следующий вопрос.
Испытывали ли вы каше-либо из перечисленных симптомов, когда вы хотели сыграть, но у вас не было денег или не было возможности играть? М. Беспокойство или раздражительность при попытках прекратить играть. (Проявляется как минимум 2 из следующих симптомов:
беспокойство, раздражительность, бессонница, потливость, дрожание рук.) 1
2
3
Вы когда-нибудь просили в долг или получали деньги от родственников или друзей, чтобы решить свои финансовые проблемы, которые возниючи из-за игры? МО. Полагается на других, чтобы получить деньги на решение финансовых проблем из-за игры.
(Занимает деньги, чтобы поправить свое финансовое положение.) 1
2
З
Делали ли вы когда-нибудь чтонибудь незаконное, чтобы получить деньги для игры или оплатить долги?
Выписывали чек, когда знали, что у вас недостаточно денег на счету?
Подделывали чек?
Брали ли вы деньги у кого-то без разрешения (включая члена семьи), даже если планировали их вернуть? А8. Совершение незаконных действий, таких как подлог, мошенничество, кража или хищение для получения денег на игру.
(Незаконные действия с целью финансирования азартных игр или выплаты долгов по играм. Действия могут привести к аресту.) 1
2
3
Критерий Б
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА.
Проверьте, присутствуют ли симптамы маниакального эпизоДа.
Если сштпамыланиакального эпизоДа не присутствуют, то расстройство может быть оценено как ”игровая зависимость, не связанная с маниактьньл эпизоДам”.
Если сиптамыланиакапьного эпизода присутствуют, заДайте спеДующий вопрос.
Вы играете тадько тогДа, когДа вы
(укажите симптамы маниакааьного эпизоДа)? Б. Игровая зависимость, скорее всего, не связана с маниакальным эпизодом. ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА.
Поскольку пациенты, которые переживают маниакальные эпизоды, также играют в азартные игры, что может быть похоже на патологическое влечение к азартным играм, маниакальные эпизоды должны быть исюлючены как основная причина игромании 1
2
3
Ниже приведены примеры.
Спите всего нескапько часов в сутки, но все равно чувствуете себя отДохнувшим?
Чувствуете себя более уверенно, чел обычно?
Испытываете скачки мыслИ? Вам труДнее, чаи обычно, сконцентрироваться?
НАПОМИНАНИЕ ИНТЕРВЬЮЕРУ.
ПериоД маниакального повеДения дапжен Длиться неленее одной неДапи, чтобы квалифицироваться как ланиакальный эпизоД Однако есть вероятность, что могуг быть поставлены диагнозы как патологического влечения к азартным играм, так и биполярного расстройства
Количество подтверждений по критерию А
Есть ли подтверждения по критерию Б? Да/Нет
Чтобы соответствовать диагностическим критериям патологического влечения к азартным играм, пациент должен иметь пять или более подтверждений по критерию А и одно — по критерию Б.
Окончательный диагноз по поводу патологического влечения к азартным играм: подтвержден/отсутствует.
во
Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна при игромании
дата тестирования
По каждому пункту обведите цифру, которая наиболее точно соответствует ответу пациента.
1. Время, заниаемое игрой
Какую часть вашего времени занимают побуждения/мысли, связанные с азартными играми? Как часто вы думаете о них? 0 — не занимает
1 — мало (менее 1 часа/день)
2 — умеренно (1—3 часа/день)
3 — много (более 3 и до 8 часов в день)
4 — очень много (более 8 часов в день)
2. Проблемы из-за азартных игр
Насколько ваши влечения/ мысли мешают вашей социальной или рабочей деятельности? 0 — отсутствуют
1 — легкое, незначительное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но общая производительность не снижена
2 — умеренное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но управляемое
3 — сильное вмешательство, вызывает существенное ухудшение социальной или профессиональной деятельности 4 — очень серьезное вмешательство
3. Дискамфорт из-за апечения/ мыслей об игре
Насколько сильно вас беспокоят ваши побуждения/мысли об игре? О — отсутствует
1 — легкий, нечастый и не слишком тревожный
2 — умеренный, частый и тревожный, но все же управляемый
3 — тяжелый, очень частый
4 — экстремальный, постоянный и очень сильный
4. Сопротиапяемость апечению/ мыслям об игре
Сколько усилий вы прилатаете, чтобы противостоять этим побуждениям/мыслям? Как часто вы пытаетесь их игнорировать? О — всегда противостоит
1 — большую часть времени пытается сопротивляться
2 — прилагает некоторые усилия, чтобы сопротивляться
3 — подчиняется всем таким побуждениям/мыслям, не пытаясь их контролировать, но делает это с некоторой неохотой
4 — полностью и охотно идет на поводу подобных побуждений/мыслей
5. Контраль над мечением/ лыслњии об игре
Насколько вы контролируете побуждения/мысли об азартных играх? Насколько успешно вам удается остановить эти побуждения/мысли или отвлечься от них? 0 — полный контроль
1 — сильный контроль
2 — умеренный контроль
3 — слабый контроль
4 — отсутствие контроля
6. Время, занимаемое игрой
Сколько времени вы тратите на деятельность, связанную с азартными играми? нисколько
1 — мало (менее 1 часа в день)
2 — умеренно (1-3 часа в день)
3 — много (более 3 и до 8 часов в день)
4 — экстремально (более 8 часов в день)
7. Проблемы из-за игры
Насколько азартные игры мешают вашей социальной/ профессиональной деятельности? 0 — нет
1 — легкое, незначительное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но общая производительность не снижена 2 — умеренное, определенное вмешательство в социальную/профессиональную деятельность, но все же управляемое
3 — тяжелое, вызывает существенное ухудшение социальных/профессиональных показателей
4 — очень серьезные проблемы
8. Дискамфорт из-за азартных игр
Что бы вы почувствовали, если бы вам помешали играть? (Пауза.) Насколько вы встревожены? 0 — отсутствует
1 — легкая тревога
2 — умеренный дискомфорт
3 — сильный дискомфорт
4 — очень сильный
9. Сопротиапяемость азартным играм
Сколько усилий вы прилагаете, чтобы противостоять импульсивным действиям? 0 — прилагает усилия, чтобы всегда противостоять
1 — большую часть времени пытается сопротивляться
2 — прилагает некоторые усилия для сопротивления
3 — поддается почти всем импульсам, не пытаясь их контролировать, но делает это с некоторой неохотой
4 — полностью и охотно идет на поводу
10. Контроль над импульсивным повеДениам
Насколько сильно желание играть? Насколько вы контролируете поведение, связанное с азартными играми? 0 — полный контроль
1 — сшљный контроль
2 — умеренный контроль
3 — небольшой контроль, очень сильное стремление к игре
4 — отсутствие контроля, стремление к азартным играм воспринимается как непреодолимое
Суммарный балл по влечениям/мыслям
Суммарный балл по поведению
Шкала оценки симптомов игромании Подсчет баллов
Максимальный балл — 48
Экстремальный — более 40
Серьезный — 31 —40
Умеренный — 21 —30
Маленький — 8—20
Следующая анкета предназначена для оценки симптомов игромании. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы, прежде чем отвечать.
1) Если на прошлой НЕДЕЛЕ вы испытывали влечение к игре, насколько оно было сильным? Обведите соответствующую цифру.
Очень
Не было Слабое Среднее Сильное сильное
2) Сколько раз за последнюю НЕДЕЛЮ вы испытывали желание сыграть в азартные игры? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
0) Нет
1) Один раз
2) Два-три раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
3) Сколько часов за последнюю НЕДЕЛЮ вы были поглощены своим влечением? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
1 час или Больше
Нисколько меньше 1—7 часов 7—21 час 21 часа
4) Насколько вы могли контролировать свои влечения за последнюю НЕДЕЛЮ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Почти Контроль
Полностью всегда Умеренно Мало отсутствует
5) Как часто за последнюю НЕДЕЛЮ возникали мысли об азартных играх? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
О) Не возникали
1) Один раз
2) Два-четыре раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
6) За последнюю НЕДЕЛЮ сколько приблизительно часов вы потратили на мысли об азартных играх? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Меньше 1 Больше Нисколько часа 1-7 часов 7-21 час 21 часа
7) Насколько вам удалось контролировать свои мысли об азартных играх за прошедшую НЕДЕЛЮ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Почти Контроль
Полностью всегда Иногда Мало отсутствует
8) В течение прошлой НЕДЕЛИ сколько примерно времени вы потратили на азартные игры? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Больше
Нисколько Меньше часа 1-7 часов 7-21 часа 21 часа
9) Оцените за прошедшую НЕДЕЛЮ, какое вы испытывали предвкушение и/или возбуждение перед игрой? Если вы не играли, оцените, какое напряжение и/или возбуждение, по вашему мнению, вы испытали бы, если бы играли. Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Мини- ЭкстреНикакое мальное Среднее Сильное мальное
10) Оцените за прошедшую НЕДЕЛЮ, какое вы испытывали волнение и удовольствие после выигрыша. Если вы не играли, оцените, какое волнение и удовольствие вы испытали бы, если бы выиграли. Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Мини- ЭкстреНикакое мальное Среднее Сильное мальное
11) Насколько сильные эмоциональные страдания (душевная боль, стыд, вина, смущение) за прошедшую НЕДЕЛЮ вы испытали от азартных игр? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Не Мини- Экстреиспытывал мальные Умеренные Сильные мальные
12) Сколько личных проблем (в отношениях, финансовых, юридических, рабочих, со здоровьем) за прошедшую НЕДЕЛЮ вам доставила ваша игра? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Никаких проблем Мало Умеренно Много Очень много
Клептомания
Структурное клиническое интервью для клептомании дата:
Пропустите, если выуже отвечали на эти вопросы.
Вы когда-нибудь совершали кражу? Да/Нет Если ответ — ”Да”, продолжайте.
В каком возрасте вы начали воровать?
В какой период жизни вы совершили больше всего краж?
Как долго длился этот период?
Как часто вы сейчас совершаете кражи?
Когда вы в последний раз совершили кражу?
В период, когда вы больше всего совершали краж... Как часто вы воровали?
Какие вещи вы крали?
Что вы обычно делали с крадеными вещами?
Были ли у вас деньги на покупку этих вещей?
В это время...
Как вы себя чувствовали перед кражей?
Как вы себя чувствовали сразу после кражи?
Вы занимались другой незаконной деятельностью?
Если да, то какой именно незаконной деятельностью?
Продолжайте, если ВЫЯШРНЫ признаки неспособности противостоять кпептомании.
Позвольте задать вам еще несколько вопросов о вашем влечении. В первую очередь, мы будем говорить о времени, когда вы совершили больше всего краж.
Для каждого критерия выберите один из следующих вариантов.
? — неадекватная информация
1 — отсутствует или неверно
2 — недостаточно
З — верно
На замету интервьюеру: уштывайте время совершения краж, когДа заДаете вопросы.
Дата (упражнение) Степень влечения перед прослушива- нием аудиозаписи Пиковый уровень влечения Степень влечения после прослушивания аудиозаписи
Утренняя практика 1
Критерий А1
Как часто вы совершаете кражи? Почему вы воруете?
ЕСЛИ ВЫ НЕ можете точно ответить — есть ли у вас влечение или побуждение к краже?
Вы воруете, потому что вам скучно или вы в депрессии?
Вы воруете, потому что воруют родственники или друзья?
Как часто у вас возникает влечение или желание что-то украсть?
Чувствуете ли вы, что не можете контролировать свое влечение? Постоянные импульсы совершить крауо,' 1
2
3
Критерий А2
Когда у вас возникает влечение совершить кражу, вы пробовали ему сопроТИВЛЯТЬСЯ?
(Если да.) Как часто вы пытались?
Много раз?
Несколько раз?
Редко?
Как часто вам удавалось себя остановить?
В большинстве случаев?
Иногда?
Редко?
Чувствуете ли вы, что не можете удержаться от воровства, когда у вас возникает влечение? Неудачные попытки сопротиапяться импульсам 1
2
З
Критерий АЗ
Какие вещи вы воруете?
Вам необходимы вещи, которые вы украли?
Могли бы вы позволить себе покупать вещи вместо того, чтобы воровать их?
Что вы делаете с украденными вещами?
Продаете их?
Возвращаете их в магазин?
Меняете на что-нибудь другое?
Вы иногда крадете вещи, которые кажутся вам бессмысленными?
Вы когда-нибудь крадете одни и те же вещи? Краденые вещи не испаљьзуются Ия личных нужд иди падучения прибыли 1
2
З
Критерий Б
Теперь я хочу спросить вас о том, что вы испытываете непосредственно перед кражей.
Как вы себя чувствуете перед тем, как что-то украсть?
Это отличается от того, что вы обычно чувствуете?
Вы чувствуете себя лучше или хуке, если вы:
- откладываете кражу;
- предупреждаете кражу;
- вообще не совершаете кражу?
Проходит ли напряжение после совершения кражи? Уваличение напряжения непосредственно перед совершением кражи 1
2
З
Критерий В
Теперь я хочу спросить вас о том моменте, когда вы совершаете кражу.
Что вы чувствуете в этот момент?
Чувствуете ли вы возбуждение/есть ли азарт?
Вы чувствуете себя сильным?
Вы счастливы или довольны?
Кража меняет ваше настроение?
Помогает ли кража успокоиться или снять напряжение? УДовааьствие, уДоапетворение или облегчение при совершении кражи 1
2
Критерий Г1 Кража не совершается из-
Вы когда-нибудь совершали кражу, когда за гнева или ради мести испытывали злость?
Если вы украли что-то у конкретного человека, испытывали ли вы негативные чувства по отношению к нему?
Или вы пытались ему отомстить?
Если вы совершили кражу в магазине, возможно, это случилось из-за того, что вам не нравится данный магазин?
Или вы чувствовали, что заслужили эту вещь, а у магазина и так много денег? Или вы совершили кражу по социальным или политическим причинам, касающимся конкретно этого магазина?
Если да, является ли причина, по которой вы совершили кражу, обычной для
1
2
З
Критерий Г2 Кража совершается не по
Я хотел бы спросить вас о необычных причине забпужДения или переживаниях. галлюцинации
Вы когда-нибудь совершали кражу, потому что чувствовали, что то-то старался причинить вам боль или доставить неприятности?
Потому что чувствовали себя значительной персоной или обладали суперспособностями?
Потому что кто-то или что-то извне контролировало ваши действия против вашей воли?
Потому что вы слышали голоса людей, которые велели вам совершить кражу, даже когда никого не было рядом?
(Если да.)
Это обычная причина, по которой вы совершаете кражу? 1
2
З
из
Критерии исключения
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. проверьте, присутствуют ли симптомы маниакального эпизода.
Если симптомы маниакального эпизоДа не присутствуют, то расстройство может быть оценено как ”клептомания, не связанная с маниакальным эпизодом”.
Если симптамы маниактьного эпизоДа присутствуют, задайте следующий вопрос.
Вы совершаете кражу только тогда, когда вы
(укажите симптомы маниакального эпизода)?
Вот примеры.
Спите всего несколько часов в сутки, но все равно чувствуете себя отдохнувшим?
Чувствуете себя более уверенно, чем обычно?
Испытываете скачки мыслей?
Вам труднее, чем обычно, сконцентрироваться?
НАПОМИНАНИЕ ИНТЕРВЬЮЕРУ. Период маниакального поведения должен длиться не менее одной недели, чтобы квалифицироваться как маниакальный эпизод.
Течение к воровству, скорее всего, не связано с маниакальным эпизоДам.
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ
1 ИНТЕРВЬЮЕРА. ОбвеДите цифру 3, если 2 апечение к воровству не связано с маниакальным З эпизодам.
Поскольку пациенты, которые переживают маниакальные эпизоды, таюке могут совершать кражи, что может быть похоже на клептоманик), маниакальные эпизоды должны быть исключены как основная причина. Однако есть вероятность, что могут быть поставлены диагнозы как клептоманищ так и биполярного расстройства Антисоцитьное расстройство личности
Если симптомы антисоциального расстройства личности не присутствуют, то расстройство может быть оценено как ”клептомания, не связанная с антисоциальным расстройством личности“
Если симптомы антисоциапьного расстройства личности не устанаапивапись
Совершали ли вы следующие действия до 15 лет.
Устраивали драки?
Запугивали других?
Использовали оружие?
Применяли силу по отношению к другим? Действовали жестоко по отношению к животным?
Принуждали кого-то к сексуальным отношениям?
Устраивали поджоги?
Уничтожали чью-то собственность?
Взламывали чужую машину или дом?
Убегали из дома или не ночевали дома?
Если симптомы антисоциального расстройства личности присутствуют, спросите следующее:
Совершаете ли вы кражу только тех вещей, которые вам не нужны или которые вы можете себе позволить купить? Совершаете ли вы кражу из-за азарта или влечения?
течение к воровству, скорее всего, не связано с антисоциальньл рас- стройствам личности.
1
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ
ИНТЕРВЬЮЕРА. 2 ОбвеДите цифру 3, если мечение к воровству не 3 связано с антисоциапьньл расстройствам личности
(Поскольку пациенты, которые страдают от антисоциального расстройства личности, также могут совершать кражи, что может быть похоже на клептоманию, антисоциальное расстройство личности должно быть исключено как основная причина. Однако может быть поставлен диагноз как клептомании, так и антисоциального расстройства личности.)
Чтобы соответствовать диагностическим критериям клептомании, пациент должен иметь подтверждения по всем критериям, кроме критериев исключения.
Окончательный Диагноз по повоДу тептамании: поДтвержДен/отсутствует.
Шкала Йеля-Брауна для клептомании
Дата оценки:
Обведите номер ответа, который наиболее точно характеризует пациента.
1. Время, занимаемое совершением краж
Сколько времени у вас занимают побуждения/мысли, связанные с воровством? Как часто это происходит? 0 — не занимает
1 — мало (менее 1 часа/день)
2 — умеренно (1—3 часа/день)
3 — много (от 3 до 8 часов в день) 4 — очень много (более 8 часов в день)
2. Проблемы из-за мечения к воровству
Насколько ваши побуждения/мысли мешают вашей социальной или трудовой деятельности? 0 — отсутствуют
1 — легкое, незначительное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но общая производительность не снижена
2 — умеренное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но управляемое
3 — серьезное вмешательство, вызывает существенное ухудшение социальной или профессиональной деятельности.
4 — очень серьезные проблемы
3. Дискамфорт из-за апечения к воровству
Насколько сильно вас беспокоят ваши побуждения/мысли о воровстве? 0 — отсутствует
1 — легкий, нечастый и не слишком тревожащий
2 — умеренный, частый, но все же управляемый З — сильный
4 — экстремальный, постоянный дискомфорт.
4. Сопротивляемость мечению
Сколько усилий вы прилатаете, чтобы противостоять этим побуждениям/мыслям? Как часто вы пытаетесь их игнорировать? 0 — всегда противостоит, симптомы настолько минимальны, что не нужно активно сопротињляться
1 — большую часть времени пытается сопротивляться
2 — прилагает некоторые усилия, чтобы сопротивляться
3 — поддается всем таким побуждениям/мыслям, не пытаясь их контролировать, но делает это с некоторой неохотой
4 — полностью и охотно идет на поводу влечений
5. Контрапь над адечениаи
Насколько вы контролируете побуждения/мысли о воровстве? Насколько успешно вам удается остановить влечение или отвлечься от него? 0 — полный контроль.
1 — сильный контроль, обычно способный остановить влечение 2 — умеренный контроль
3 — слабый контроль
4 — отсутствие контроля
6. Время, заниаамое кражами
Сколько времени вы тратите на кражи? 0 — нисколько
1 — мало (менее 1 часа в день)
2 — умеренно (1—3 часа в день)
3 — много (от 3 до 8 часов в день)
4 — очень много (более 8 часов в день)
7. Проблемы из-за воровства
Насколько клептомания мешает вашей социальной/трудовой деятельности? 0 — отсутствуют легкое, незначительное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но общая производительность не снижена
2 — умеренное вмешательство в социальную/профессиональную деятельность
З — серьезное вмешательство, вызывает существенное ухудшение в социальной/профессиональной сфере 4 — очень серьезные проблемы
8. Дискамфорт из-за воровства
Как бы вы себя чувствовали, если бы вам помешали совершить кражу? (Пауза.) Насколько бы вы были встревожены? О — нет
1 — легкий дискомфорт
2 — умеренный
3 — сильный дискомфорт, если кто-то мешает совершить кражу
4 — очень сильная тревога из-за любого вмешательства
9. Сопротиапяелость воровству
Сколько усилий вы прилагаете, чтобы противостоять импульсивным действиям? 0 — всегда противостоит, или симптомы настолько минимальны, что не нужно активно сопротивляться
1 — большую часть времени пытается сопротивляться
2 — прилагает некоторые усилия для сопротивления
3 — поддается импульсивному поведению, не пытаясь его контролировать, но делает это с некоторой неохотой 4 — полностью и охотно идет на поводу
1 О. Контрапь над ютептаманией
Насколько сильно желание совершить кражу? Насколько вы контролируете поведение, связанное с воровством? О — полный контроль
1 — сильный контроль
2 — умеренный контроль
3 — слабый контроль, очень сильное стремление к воровству
4 — отсутствие контроля, стремление к краже воспринимается как совершенно непроизвольное и непреодолимое
Суммарный балл по влечениям/мыслям
Суммарный балл по импульсивному поведению
Общий балл
Шкала оценки симптомов клептомании
Следующие вопросы направлены на оценку симптомов клептомании. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы, прежде чем отвечать.
1) Если в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникало желание совершить кражу, насколько оно было сильным? Обведите соответствующий ответ.
Не Очень возникало Слабое Среднее Сильное сильное
2) Сколько раз в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали влечение к воровству? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
О) Ни разу
1) Один раз
2) Два-четыре раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
3) Сколько часов в течение прошлой НЕДЕЛИ вы были поглощены влечением к воровству? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Меньше Больше
Нисколько 1 часа 1—4 часа 4—10 часов 10 часов
4) Насколько вы могли контролировать свое влечение в течение последней НЕДЕЛИ?
Серьезный Отсутствие
Полностью контроль Умеренно Мало контроля
5) Как часто в течение прошлой НЕДЕЛИ возникали мысли о воровстве? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
О) Не возникали
1) Один раз
2) Два-четыре раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
6) В течение прошлой НЕДЕЛИ примерно сколько часов вы потратили на размышления о воровстве? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Меньше Больше
Нисколько 1 часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов
7) Насколько вам удалось контролировать свои мысли о воровстве в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Серьезный Отсутствие
Полностью контроль Средне Мало контроля
8) В течение прошлой НЕДЕЛИ насколько в среднем вы были напряжены или возбуждены незадолго до совершения кражи?
Пожалуйста, обведите наиболее подходящий ответ.
Очень
Нисколько Мало Умеренно Сильно сильно
9) В течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали волнение и удовольствие, когда успешно совершили кражу? Если вы не воровали, оцените, какое волнение и удовольствие, по вашему мнению, вы испытали бы, если бы совершили кражу. Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Очень
Нег Мало Среднее Сильное сильное
10) Сколько эмоциональных переживаний (душевной боли или страданий, стыда, вины, смущения) в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытали из-за воровства? Обведите соответствующий ответ.
Не было Мало Средне Много Очень много
1 1) Много ли проблем возникло у вас из-за клептомании (финансовые, юридические, рабочие, медицинские или семейные) в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Нет Мало Средне Много Очень много
Шопоголизм
Структурированное клиническое интервью для шопоголизма
По каждому критерию выберите один из следующих вариантов.
? — неадекватная информация
1 — неверно
2 — недостаточно
З — верно
Критерий А
Теперь я хотел бы задать вам еще несколько вопросов о том периоде, когда вы совершали больше всего покупок или когда шопоголизм вызывал больше всего проблем.
ДОЛЖЕН СООТВЕТСТВОВАТЬ КРИТЕРИЮ ЛИБО А (1), ЛИБО А (2) Постоянное и повторяющееся неадекватное поведение в результате неконтролируемых покупок, на что указывает следующее:
Критерий А1
Вы часто думаете о покупках? У вас есть проблемы с контролем над покупками? Навязчивые мысли или влечение к покупкам, которое воспринимается как непреодолимое или бессмысленное
? 1 2 3
Критерий А2
Часто ли вы понимали, что поход по магазинам отнял у вас больше времени, чем вы планировали, или вы потратили больше денег? Частые покупки ненужных вещей или в течение более длительных периодов времени, чем предполагалось
? 1 2 3
Критерий Б
Приводили ли покупки к серьезным проблемам на работе, в семье или с друзьями? Импульсы к совершению покупок вызывают заметный стресс, отнимают много времени, существенно мешают социальной или профессиональной деятельности или приводят к финансовым проблемам (например, к долгам или банкротству)
? 1 2 3
Критерий В (критерий исключения)
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Проверьте, присутствуют ли симптомы маниакального эпизода. Если симптомы маниакального эпизода не присутствуют, то расстройство может быть оценено как ”шопоголизм, не связанный с маниакальным эпизодом”.
Если симптомы маниакального эпизода присутствуют, спросите следующее.
Вы совершаете покупки только тогда, когда вы (укажите симптомы маниакального эпизода)? Спите всего несколько часов в сутки, но все равно чувствуете себя отдохнувшим?
Чувствуете себя более уверенно, чем обычно?
Испытываете скачки мыслей? Вам труднее, чем обычно, сконцентрироваться?
НАПОМИНАНИЕ ИНТЕРВЬЮЕРУ. Период маниакального поведения должен длиться не менее одной недели, чтобы квалифицироваться как маниакальный эпизод Неконтролируемые покупки не совершаются исключительно в маниакальные периоды.
(Обведите цифру 3 если шопоголизм не связан с манией.)
1 3
Чтобы соответствовать диагностическим критериям шопоголизма, пациент должен иметь подтверждения по критериям А (1) или А (2) и Б и не соответствовать критериям исключения (критерий В).
Окончательный диагноз по шопоголизму: подтвержден/отсутствует.
Шкала йеля-Брауна для шопоголизма
Дата оценки
По каждому пункту обведите номер ответа, наиболее характерный для пациента.
1. Время, занимаемое мыслями о шопинге
Сколько времени у вас занимают мысли о покупках? 0 — не занимает
1 — мало (менее 1 часа/день) 2 — умеренно (1-3 часа в день)
3 — много (3-8 часов/день)
4 — очень много (больше 8 часов/ день)
2. Проблемы из-за алечений/
ЛЫС,теЙ о покупках
Насколько ваши побуждения/ мысли мешают вашей социальной или профессиональной деятельности? 0 — отсутствуют
1 — легкое, незначительное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но общая работоспособность не снижена
2 — умеренное вмешательство в социальную или профессиональную деятельность, но все же управляемое 3 — серьезное вмешательство, вызывает существенное ухудшение социальной или профессиональной деятельности
4 — очень серьезные проблемы
3. Дискамфорт из-за мыслей о покупках
Насколько сильно вас беспокоят ваши побуждения/мысли о покупках? 0 — отсутствует
1 — небольшой, не очень беспокоит 2 — умеренный, беспокоит, но можно им управлять
3 — серьезный, очень беспокоит
4 — очень сильный
4. Сопротиапяамость апечению/ мыслям о покупках
Сколько усилий вы прилагаете, чтобы противостоять этим побуждениям/мыслям? Как часто вы пытаетесь игнорировать эти мысли? 0 — всегда противостоит, или симптомы настолько минимальны, что активное сопротивление не требуется 1 — большую часть времени пытается сопротивляться
2 — прилагает некоторые усилия, чтобы сопротивляться
3 — поддается всем мыслям, не пытаясь их контролировать, но делает это с некоторым сопротивлением
4 — полностью и охотно идет на поводу у своих желаний
5. Контраль над апечением/ мыслями о покупках
Насколько вы контролируете мысли о покупках? Насколько успешно вам удается остановить эти мысли или отвлечься от них? 0 — полный контроль
1 сильный контроль
2 — умеренный контроль
3 — небольшой контроль
4 — контроль отсутствует
6. Время, занимаемое шопингам Сколько времени вы тратите на шоппинг? 0 — нисколько
1 — мало (менее 1 часа в день)
2 — умеренно (1-3 часа в день)
3 — много (от 3 до 8 часов в день)
4 — очень много (больше 8 часов в день)
7. Проблемы из-за шопинга
Насколько неконтролируемые покупки мешают вашей социальной или профессиональной деятельности? О — отсутствуют 1 — небольшие
2 — умеренные
3 — серьезные
4 — очень серьезные
8. Дискомфорт из-за шопинга Как бы вы себя чувствовали, если бы вам запретили делать покупки? Насколько вы встревожмись бы? 0 — отсутствует
1 — легкий дискомфорт
2 — умеренный, беспокойство будет расти, но остается управляемым З — сильный
4 — очень сильный
9. Сопротиапяемость шопингу Насколько вы прилагаете усилия, чтобы избежать покупок? О — всегда противостоит, или симптомы настолько минимальны, что активное сопротивление не требуется 1 — большую часть времени пытается сопротивляться
2 — прилагает некоторые усилия для сопротивления
3 — поддается импульсивным действиям, не пытаясь их контролировать, но делает это с некоторой неохотой
4 — охотно идет на поводу
1 О. Контраль над покупками
Насколько вы контролируете свои импульсивные действия? 0 — полный контроль
1 — достаточный
2 — умеренный
3 — небольшой
4 — отсутствует
Суммарный балл по мыслям/влечениям
Суммарный балл по поведению
Итоговый балл
Шкала оценки симптомов шопоголизма
Следующая шкала предназначена для оценки симптомов шопоголизма. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы, прежде чем отвечать.
1) Если в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникало желание совершить покупки, насколько оно было сильным? Обведите соответствующий ответ.
Очень
Не было Небольшое Умеренное Сильное сильное
2) Сколько раз в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали побуждение купить что-нибудь? Обведите соответствующий ответ.
О) Ни разу
1) Один раз
2) Два или три раза З) Несколько раз
4) Постоянно
З) Сколько часов в течение последней НЕДЕЛИ вы были поглощены влечением к неконтролируемым покупкам? Обведите соответствующий ответ.
Больше
Нисколько Менее 1 часа 1-4 часа 4— 10 часов 10 часов
4) Насколько вам удавалось контролировать свое влечение в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответствующий ответ.
Контроль
Полностью Достаточно Средне Мало отсутствовал
5) Как часто в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникали мысли о покупках? Обведите соответствующий ответ.
О) Не возникали
1) Один раз
2) Два-четыре раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
6) В течение прошлой НЕДЕЛИ сколько примерно часов вы потратили на размышления о покупках? Обведите соответствующий ответ.
Больше
Нисколько Меньше часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов
7) Насколько вы могли контролировать свои мысли о покупках в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответствующий ответ.
Контроль
Полностью Достаточно Средне Мало отсутствовал
8) Насколько сильно вы волновались или испытывали напряжение перед шоппингом в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Очень
Нисколько Мало Умеренно Сильно сильно
9) Насколько сильное волнение или эйфорию вы испытали после совершения покупки в течение последней НЕДЕЛИ?
Обведите соответствующий ответ.
Не испыты- минималь- Очень вал ное Умеренное Сильное сильное
10) Сколько эмоциональных переживаний (душевной боли или страданий, стыда, вины, смущения) в течение прошлой НЕДЕЛИ вы получили от шоппинга? Обведите соответствующий ответ.
Не было Мало Умеренно Много Очень много
11) Сколько личных проблем (в отношениях, финансовых, юридических, профессиональных или со здоровьем) у вас возникло из-за покупок в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответствующий ответ.
Не было Мало Достаточно Много Очень много
Пиромания
Структурированное клиническое интервью при пиромании
По каждому критерию выберите один из следующих вариантов.
? — неадекватная информация
1) — неверно
2) — недостаточно
3) — верно
Критерий А
Совершали ли вы когда-либо умышленный поджог? Умышленное и многократное совершение поджога
? 1 2 3
Критерий Б
Как вы себя чувствовали перед тем, как совершить поджог? Напряжение или возбуждение перед совершением поджога
? 1 2 3
Критерий В
Есть ли у вас особый интерес к огню или вещам, связанным с огнем? Увлечение, интерес, любопытство или влечение к огню
? 1 2 3
Критерий Г
Как вы себя чувствуете, когда наблюдаете за огнем? Удовольствие, удовлетворение или облегчение при наблюдении за огнем
? 1 2 3
Критерии исключения (Е,Ж,З)
ПРИМЕЧАНИЕ ДДЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Проверьте, присутствуют ли симптомы маниакального эпизоДа или расстройства повеДения.
Критерий Е
(Исключите антисоциальное расстройство личности и расстройства поведения.)
Если симптомы антисоциального расстройства личности не присутствуют, то заболевание может быть оценено как ”влечение к поджигательству, не связанное с антисоциальным расстройством личности“
Если симптомы антисоциального расстройства личности не устанавливались, задайте следующие вопросы.
Совершали ли вы следующие действия до 15 лет?
Устраивали драки?
Запугивали других?
Использовали оружие?
Применяли силу по отношению к другим?
Действовали жестоко по отношению к животным?
Принуждали кого-то к сексуальным отношениям?
Устраивали поджоги?
Уничтожали чью-то собственность?
Взламывали чужую машину или дом?
Убегали из дома или не ночевали дома? Поджог не совершается для получения денежной выгоды как выражение социально-политической идеологии, для сокрытия преступной деятельности, выражения гнева или мести или для улучшения жизненных обстоятельств
? 1 2 3
Критерий Ж
Я хочу спросить вас о необычных переживаниях.
Вы когда-нибудь совершали поджог, потому что чувствовали, что человек хочет причинить вам боль или доставить вам неприятности?
Потому что чувствовали себя значительной персоной или обладали супер способностями?
Потому что кто-то или что-то извне контролировало ваши действия против вашей воли?
Потому что слышали голоса людей, которые велели вам совершить поджог, даже когда никого не было рядом?
(Если да.)
Это обычная причина, по которой вы совершаете поджог? Поджигательство происходит не из-за иллюзий или галлюЦИНаЦИЙ
? 1 2 3
Критерий З
Вы употребляли алкоголь или нарко- тики перед совершением поджога? Поджог совершается не из-за помутнения сознания
? 1 2 3
Чтобы соответствовать диагностическим критериям пиромании, пациент должен иметь подтверждения по всем критериям, кроме критериев исключения.
Окончательный диагноз по пиромании: подтвержден/отсутствует.
Шкала оценки симптомов пиромании
Следующие вопросы предназначены для оценки симптомов пиромании. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы, прежде чем отвечать.
1) Насколько сильным было у вас желание совершить поджог в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответствующий ответ.
Не Очень возникало Небольшое Умеренное Сильное сильное
2) Сколько раз в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали влечение к поджигательству? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
О) Нисколько
1) Один раз
2) Два-четыре раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
3) Сколько часов в течение последней НЕДЕЛИ вы думали о своем желании совершить поджог? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Больше
Нисколько Меньше часа 1—4 часа 4-10 часов 10 часов
4) Насколько вы могли контролировать свое влечение в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Контроль
Полностью Достаточно Умеренно Мало отсутствовал
5) Как часто в течение прошлой НЕДЕЛИ возникали мысли о поджоге? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
О) Не возникали
1) Один раз
2) Два-четыре раза
3) Несколько или много раз
4) Постоянно
6) В течение последней НЕДЕЛИ сколько примерно часов вы потратили на размышления о поджоге? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Больше
Нисколько Меньше часа 1—4 часа 4—10 часов 10 часов
7) Насколько вы могли контролировать свои мысли о поджоге в течение последней НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Отсутствие
Полностью Достаточно Средне Мало контроля
8) волнение или напряжение вы испытывали незадолго до совершения поджога? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Не Очень испытывал Маленькое Умеренное Сильное сильное
9) Насколько сильное волнение или удовольствие вы испытывали после совершения поджога в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Не Очень испытывал Маленькое Умеренное Сильное сильное
10) Сколько эмоциональных переживаний (душевной боли или страданий, стыда, чувства вины, смущения) возникло у вас в течение прошлой НЕДЕЛИ из-за поджогов? Обведите соответствующий ответ.
Нисколько Мало Умеренно Много Очень много
1 1) Сколько личных проблем (в отношениях, финансовых, юридических, профессиональных, со здоровьем) в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникло? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ.
Не было Мало Умеренно Много Очень много
Последствия расстройств контроля над импульсами
1. Насколько сильно ваше расстройство сейчас вашу социальную жизнь (сокращение числа друзей, изоляция, отказ от социальной активности и т. д.)?
1 2 З 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
2. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на ваши супружеские отношения (ссоры, уменьшение времени, проведенного с партнером, раздражительность, частота сексуальных отношений и т.д.)?
1 2 3 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
3.
вашу семейную жизнь (уменьшение времени, проводимого с детьми, раздражительность и т.д.)?
1 2 3 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
4. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на вашу работу (снижение работоспособности, прогулы, опоздания, недостаток концентрации и т.д.)?
1 2 3 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
5.
ваше настроение (тревожность, беспокойство, стресс, депрессия)?
1 2 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
6. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на ваш сон (трудности с засыпанием или пробуждением)?
1 2 3 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
7.
ваше физическое здоровье (потеря веса, проблемы с желудком, головные боли)?
1 2 3 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сњльно Очень серьезно
Поясните
8. Насколько сильно ваше расстройство влияет на ваше финансовое состояние? (Переходите к п. 9, если нет финансовых проблем.)
1 2 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Улеренно Сильно Очень серьезно
Поясните
8, а. Вы когда-нибудь объявляли о банкротстве?
ДД/НЕТ
Если да, то когда (укажите год)?
Какая была сумма долга?
Какая сумма была напрямую связана с азартными играми/покупками?
8, б. Есть ли у вас в настоящее время долги?
ДД/НЕТ
Если да, то кому вы должны?
Банку (сумма)
1 2 4 5 Нет ответа
Не влияет Очень мало Иногда Умеренно Сильно Очень серьезно
Партнеру (сумма) Родственнику (сумма)
Другу (сумма)
Коллеге (сумма)
Кредиторам (сумма)
Другой вариант (сумма)
8, в. Сколько всего вы потеряли денег из-за азартных игр? Если вы совершаете неконтролируемые покупки, то сколько всего, по вашему мнению, вы потратили на шоппинг?
9. Насколько сильно ваше расстройство влияет на качество жизни (уход за домом, диета, необходимые покупки, уход за собой и т.д.)?
Поясните
9, а. Какие проблемы с законом у вас появились в результате вашего расстройства, например арест, предварительное заключение, штраф, испытательный срок и т.д.?
Дайте подробный ответ
Суицидальные мысли
1. В последние 12 месяцев вы когда-нибудь СЕРЬЕЗНО думали о самоубийстве?
Да/Нет
1, а. Если да, думали ли вы, как это сделать?
Да/Нет
1, б. Была ли эта мысль связана главным образом с вашим расстройством/патологическим влечением?
да [Нет
1, в. Вы пытались покончить жизнь самоубийством (пытались покончить с собой) в последние 12 месяцев?
Да/Нет
2. Вы когда-нибудь пытались покончить жизнь самоубийством?
Да/Нет
2, а. ЕСЛИ ДА, то в каком году это случилось?
2, б. Объясните, при каких обстоятельствах это произошло.
3. Думаете ли вы в настоящее время о самоубийстве? Да/Нет Комментарии:
BuõnuoepaØun
1. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.
2. Black, D. W., Repertinger, S., Gaffney, G. R., & Gabel, J. (1998). Family history and psychiatric comorbidity in persons with compulsive buying: Preliminary findings. American Journal of Psychiatry, 155(7), 960-963.
3. Carter, B. L, & Tiffany, S. T. (1999). Meta-analysis of cue-reactivity in addiction research. Addiction, 94(3), 327—340.
4. Crockford, D. N., & el-Guebaly, N. (1998). Psychiatric comorbidity in pathological gambling: A critical review. Canadian Journal of Psychiatry, 43(1), 43—50•
5. DiClemente, C. C. & Hughes, S. O. (1990). Stages of change profiles in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse, 2, 217-235.
6. Dimidjian, S., Martell, C. R., Addis, M. E., & Herman-Dunn, R. (2008). Behavioral activation for depression, in D.H. Barlow, Clinical hand-book of psychological disorders : A step by step treatment manual (4th Edition). (pp. 328—364). New York: The Guilford Press.
7. Echeburúa, E., Báez, C., & Fernández-Montalvo, J. (1996). Comparaive effectiveness of three therapeutic modalities in psychological treatment of pathological gambling. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 24, 51—72.
8. Foa, E. B, & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20—35.
9. Frost, R. 0., Kim, H. J., Morris, C., Bloss, C., Murry-Close, M., & Steketee, G. (1998). Hoarding, compulsive buying and reasons for saving.
10. Behavioral Research and Therapy, 36(7—8), 657—664.
11. Grant, J. E. (2006). Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 43(2), 81—87.
12. Grant, J. E. (2008). Impulse control disorders: A clinician's guide to under- standing and treating behavioral addictions. New York: W. W. Norton & Company.
13. Grant J. E., & Kim, S.W. (2002a). Clinical characteristics and associated psychopathology of 22 patients with kleptomania. Comprehensive Psychiatry, 43(5), 378—384.
14. Grant J. E., & Kim, S.W. (2002b). An open label study ofnaltrexone in the treatment of kleptomania. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 349-356.
15. Grant, J. E., & Kim, S. W. (2003). Stop me because I can't stop myself: Taking control of impulsive behavior. New York: McGrawHill.
16. Grant, J. E., & Potenza, M. N. (2006). Compulsive aspects of impulse control disorders. Psychiatric Clinics of North America, 29(2), 539-551.
17. Grant J. E, & Kim, S. W. (2007). Clinical characteristics and psychiatric comorbidity of pyromania. Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1717-1722.
18. Grant, J. E., Brewer, J. A., & Potenza, M. N. (2006). The neurobiology of substance and behavioral addictions. CNS Spectrums, 11(12), 924-930. Grant, J. E., Kim, S. W., & McCabe, J. S. (2006). A Structured Clinical Interview for Kleptomania (SCI-K): preliminary validity and reliability testing. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 1 5(2), 83—94.
19. Grant, J. E., Kim, S. W., & Odiaug, B. L. (2009). A double-blind, placebo- controlled study of opiate antagonist, naltrexone, in the treatment of kleptomania. Biological Psychiatry, 65(7), 600—606.
20. Grant, J. E, Steinberg, M. A., Kim, S. W., Rounsaville, B. J., & Potenza, M. N. (2004). Preliminary validity and reliability testing of a structured clinical interview for pathological gambling (SCI-PG). Psychiatry Research, 128, 79-88.
21. Grant, J. E., Levine, L, Kim, D, & Potenza, M. N. (2005). Impulse control disorders in adult psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2184—2188.
22. Grant, J. E, Donahue, C., Odiaug, B. L, Kim, S. W., Miller, M. J., & Petry, N. M. (2009). Imaginal desensitization plus motivational interviewing in the treatment of pathological gambling: A randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 195(3), 266-267.
23. Holden, C. (2001). 'Behavioral' addictions: do they exist? Science, 2946544), 980-982.
5n6nnorp$q
24. Kim, S. W., Grant, J. E., Potenza, M. N., Blanco, C., & Hollander, E. (2009). The Gambling Symptom Assessment Scale (G-SAS): a reliability and validity study. Psychiatry Research, 166, 76—84.
25. Koran, L. M., Aboujaoude, E. N., & Gamel, N. N. (2007). Escitalopram treatment of kleptomania: An open-label trial followed by double- blind discontinuation. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 422—427.
26. Kushner, M. G., Abrams, K., Donahue, C. B., Thuras, P., Frost, R., & Kim, S. W. (2007). Urge to gamble in problem gamblers exposed to a casino environment. Journal of Gambling Studies, 23(2), 121-132.
27. Ladouceur, R, & Lachance, S. (2007). Overcoming pathological gambling: therapist guide. Oxford, UK: Oxford University Press.
28. Ladouceur, R, & Lachance, S. (2007). Overcoming pathological gambling: workbook. Oxford, UK: Oxford University Press.
29. Lejoyeux, M., Arbaretaz, M., McLoughlin, M., & Adès, J. (2002). Impulse control disorders and depression. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190(5), 310—314.
30. McElroy, S. L, Keck, P. E., Pope, H. G, Smith, J. M., & Strakowski, S. M. (1994). Compulsive buying: A report of 20 cases. Journal of Clinical Psychiatry, 55(6), 242—248.
31. McElroy, s.L., Pope, H.G., Hudson, J.l., Keck, P.E., Jr., & White, K.L. (1991). Kleptomania: A report of 20 cases. American Journal of Psychiatry, 148(5), 652—657.
32. McNeilly, D. P., & Burke, W. J. (1998). Stealing lately: a case of lateonset kleptomania. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13(2), 116-121.
33. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: The Guilford Press.
34. Miltenberger, R. G., Redlin, J., Crosby, R., Stickney, M., Mitchell, J., Wonderlich, S., Smith, J. (2003). Direct and retrospective assessment of factors contributing to compulsive buying. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(1), 1—9.
35. Monehan, P. W., Black, D. W, & Gabel, J. (1996). Reliability and validity of a scale to measure change in a persons compulsive buying. Psychiatry Research, 64(1), 59—67.
36. Najavits, L. M. (2003). How to design an effective treatment outcome study. Journal of Gambling Studies, 19(3), 317—337.
37. National Gambling Impact Study Commission. (1999). National Gambling Impact Study Commission Final Report. Washington,
D.C.
38. Odlaug, B. L, & Grant, J. E. (2010). Impulse-control disorders in a college sample: results from the self-administered Minnesota
impulse disorders interview (MIDI). Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 12(2), el—e5.
39. Pall-anti, S., DeCaria, C. M., Grant, J. E., Urpe, M., & Hollander, E. (2005). Reliability and validity of the pathological gambling adaptation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (PGYBOCS). Journal of Gambling Studies, 21 (4), 431—443.
40. Petry, N. M. (2005). Gamblers anonymous and cognitive-behavioral therapies for pathological gamblers. Journal of Gambling Studies, 21(1), 27—33.
41. Petry, N. M., Ammerman, Y., Bohl, J., Doersch, A., Gay, H., Kadden, R., Molina, C., Steinberg, K. (2006). Cognitive-behavioral therapy for pathological gamblers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), 555—567.
42. Phelan, J. (2002). Childhood kleptomania: clinical case studies with implications for further research. Psychology and Education — An Interdisciplinary Journal, 39(3—4), 19—21.
43. Sodano, R, Wulfert, E. (2010). Cue reactivity in active pathologiCal, abstinent pathological, and regular gamblers. Journal of Gambling Studies, 26(1), 53—65'
44. Sylvain, C., Ladouceur, R., & Boisvert,J. (1997). Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: A controlled study. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 65(5), 727—732.
45. Symes, R. A., & Nicki, R. M. (1997). A preliminary consideration of cue-exposure, response prevention treatment for pathological gamb- ling behaviour: qwo case studies. Journal of Gambling Studies, 13(2), 145—157.
46. Toneatto, T., & Ladouceur, R. (2003). Treatment of pathological gambling: A critical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors, 17(4), 284—292.
5n6nnorp*q
РуковоДство для теРапевта
К расстройствам контроля над импульсами относятся игромания, клептомания, пиромания, а также ониомания. Такого рода расстройства характеризуются неспособностью противостоять влечению к чрезмерному и/или опасному для себя и окружающих поведению. Они широко распространены и могут негативно влиять на все сферы жизни. Однако эти проблемы можно эффективно лечить с помощью поведенческой терапии.
Данное руководство включает в себя всю информацию и материалы, необходимые врачу для успешной реализации программы когнитивноповеденческой терапии при расстройствах контроля над импульсами.
Книга написана учеными с многолетним опытом изучения психологии расстройств данного типа. В ней представлены методы лечения, которые наиболее эффективны для регулирования влечений к азартным играм, воровству, поджигательству и неконтролируемым покупкам. Также авторы рассматривают причины расстройств и виды их диагностики для каждого расстройства, доступные материалы исследования результатов лечения, методику оценки проблемы и индивидуальные сеансы терапии.
Данное руководство предназначено для использования в комплексе с рабочей тетрадью. Это необходимая книга для врача, специализирующегося на подобных заболеваниях.
Джон Грант — доктор медицины, профессор психиатрии и директор Клиники импульсивнокомпульсивных расстройств Медицинской школы Университета Миннесоты. Кристофер Донахью кандидат наук, младший профессор факультета психиатрии Университета Миннесоты.
Брайан Одлауг — аспирант Медицинской школы Университета Миннесоты; работает на факультете психиатрии главным координатором клинических исследований для Клиники импульсивно-компульсивных расстройств.
Категория: психология/поведенческая терапия
www.dialektika.com