Необходимые материалы
Апфавитный журнал
Форма обсу.жДения импульсивныхубежДений
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Помочь пациенту распознать ошибочные убеждения, связанные с расстройствами влечений
Познакомиться с азбукой импульсивного поведения
Помочь пациенту заполнить алфавитный журнал и форму обсуждения шипульсивныхубежДений во время сеанса
Определить и обсудить понятие ”шанс” (для игроманов)
Просмотрите заполненный пациентом ежедневник поведения за прошлую неделю. Убедитесь, что пациент практикует управление триггерами, придерживается навыков здорового поведения, планирует проведение досуга и использует метод решения проблем. Также убедитесь, что пациент слушает аудиозапись воображаемого воздействия по крайней мере четыре раза в день и записывает оценку влечения в форму оценки воображаемого возДействия. Ежедневно проверяйте, было ли снижение интенсивности влечения после многократного прослушивания аудиозаписи. В случае, если пациент не выполняет упражнения (или выполняет недостаточно качественно), оценка влечения может существенно не измениться. Тогда попросите пациента повторять упражнения до тех пор, пока не произойдет снижение интенсивности влечения как минимум на 5096. Это снижение будет свидетельствовать о способности пациента меньше реагировать на внутренние триггеры (например, ”Я могу думать об этом, испытывать влечение, но не поддаваться ему”).
Определение ошибочных убеждений
Пациенты с расстройствами контроля над импульсами могут найти способы ”рационализировать” свое импульсивное поведение и прилагать усилия, чтобы поскорее забыть или проигнорировать негативные последствия такого поведения. Задача терапевта — помочь определить склонность пациента к игнорированию негативных последствий. Один из способов добиться этого — записывать импульсивные действия в алфавитный журнал (рассматривается в следующем разделе). Ожидается, что каждая запись дает больше информации и помогает пациентам понять свои ошибки. Цель применения когнитивной терапии — исправить ошибочные убеждения в тот момент, когда они влияют на поведение и пациент испытывает сильную тягу к совершению импульсивных действий.
Как человек, страдающий от расстройства контроля над импульсами, вы можете обнаружить, что ”рационализируете” свое импульсивное поведение и прилагаете усилия, чтобы поскорее забыть или проигнорировать негативные последствия такого поведения. Один из способов выявить подобную тенденцию — записывать импульсивные действия в алфавитный журнал (рассматривается в следующем разделе). Ожидается, что каждая запись даст вам больше информации и поможет понять свои ошибки. Конечная цель применения когнитивной терапии для лечения расстройств влечений — исправить ошибочные убеждения в тот момент, когда они влияют на ваше поведение и вы испытываете сильную тягу к совершению импульсивных действий.
Азбука импульсивного поведения
Начнем с определения азбуки импульсивного поведения:
А — активирующее событие (триггер влечения);
Б — базовые убеждения;
В — возможные последствия (влечения и поведение);
Г — глобальное обсуждение;
Д — достигнутый эффект изменений.
Активирующее событие
Базовые убеждения
Элемент Б, или базовые убеждения, — это то, как, по мнению пациента, импульсивное поведение повлияет на его настроение. Будет ли оно радовать его или волновать? Убеждения — это то, чего ожидает пациент от подобной ситуации. Сможет ли он выиграть деньги? Сможет ли безнаказанно совершить кражу? Попросите пациента оценить в алфавитном журнале степень уверенности в том, что базовое убеждение является правильным, по шкале от О до 100, где О означает отсутствие какой бы то ни было уверенности, а 100 — абсолютную уверенность в том, что все пройдет так, как он предполагает. Ниже приведены примеры.
”Я на 8596 уверен, что потрачу 200 долларов, проведу 2 часа за игрой и уйду с выигрышем”.
”Я на 900/0 убежден, что смогу купить одну-две вещи, которые потом буду носить, и потратить строго определенную сумму”.
”Я на 10096 уверен, что кража нескольких вещей — это интересно и весело, что меня не поймают и я не буду страдать из-за каких-либо негативных последствий”.
”Я могу совершить поджог, держать ситуацию под контролем и не причинить никакого вреда (с вероятностью 90%)”.
Как только пациент определил и зафиксировал базовые убеждения в измеримых величинах, можно начать искать доказательства ддя их опровержения.
Возможные последствия
Глобальное обсуждение
Элемент Г, рти глобальное обсуждение, — это стратегия, которая помогает пациенту более объективно оценить свое импульсивное поведение. Используйте приведенную далее форму Обсуждение шипульсивных убеждений, чтобы выявить доказательства за и против импульсивных убеждений. В конечном итоге данное упражнение позволяет различать краткосрочные и долгосрочные эффекты импульсивного поведения. В процессе обсуждения нужно принять во внимание следующее.
Учитывайте ошибочное ощущение контроля. Например, сколько времени пациенты панировали потратить на импульсивное поведение и сколько времени реально потратили?
Изменения настроения. Как долго пациенты испытывают облегчение, если совершают импульсивные поступки, которые меняют их настроение? Вместе с пациентом оцените его настроение до, во время и после совершения импульсивных действий. Пациенты часто рассказывают о краткосрочных положительных эффектах от импульсивного поведения, а плохое настроение может сохраняться до следующего эпизода. Это может привести к возникновению ”порочного круга”, когда пациенты хотят опять испытать чувство эйфории во время импульсивного поведения, в то время как настроение продолжает ухудшаться (например, депрессивное состояние, тревожное расстройство), как и другие аспекты их жизни.
После того как пациенты записали доказательства за и против своих импульсивных убеждений в форму ОбсужДение импульсивных убеждений, нужно перенести их в соответствующую колонку алфавитного журнала вместе с альтернативными убеждениями, к которым они пришли с их помощью. Пациенты должны оценить свою уверенность по шкале от О до 100.
Достигнутый эффект изменений
Элемент Д в алфавитном журнале это возможность оценить эффективность альтернативных убеждений и обсуждаемых доказательств. После этого пациенты повторно оценят свою степень уверенности в первоначальных импульсивных убеждениях, а также свое желание совершать импульсивные действия (элементы Б и В алфавитного журнала).
В табл. 7.1—7.4 показаны примеры заполненных алфавитных журналов для пациентов с различными видами патологических влечений.
Обратите внимание, что в примерах, приведенных в данном руководстве, не учитывается, сколько времени нужно на то, чтобы у пациентов уменьшилось влечение. Пациенты могут ожидать, что потребуется много практических занятий, чтобы достигнуть эффекта в борьбе с импульсивными убеждениями. Когнитивное вмешательство комбинируется с поведенческими стратегиями таким образом, чтобы пациенты не имели возможности совершать импульсивные действия. Игроманы и шопоголики не должны иметь доступа к деньгам в течение определенного периода времени или как минимум иметь конкретный план того, как они будут распоряжаться деньгами. Клептоманы и пироманы должны избегать триггеров. Также всем пациентам понадобится помощь близких, чтобы справиться с импульсивным поведением.
Возьмем, к примеру, человека, котораму прописали антибиотшси и посоветовали принимать таблетки два раза в день в течение Десяти Дней. Если человек не станет принимать лекарство по рецепту, то инфекция не исчезнет. То же самое относится к когнитивной терауши. Если вы не практикуете эти техники [ИИ практикуете нерегулярно, то не заметите никаких изменений в своем поведении.