Понимание когнитивно-поведенческой терапии ОКР

Понимание когнитивно-поведенческой терапии ОКР

 

Чего ожидать от терапии

Начало терапии ОКР может быть тревожным или даже пугающим. Если знать, чего можно ожидать, заранее, то это может помочь успокоить ваш разум и сделать лечение менее пугающим. Ниже описываются основные компоненты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), специально разработанной для лечения ОКР. КПТ - это форма психотерапии, которая лечит проблемы и улучшает качество жизни, изменяя эмоции, поведение и мысли. КПТ фокусируется на решениях, побуждая людей бросать вызов искажённым мыслям («когнитивная терапия») и изменять дисфункциональные паттерны поведения («поведенческая терапия»).

Психотерапия ОКР

Экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP) - это эффективный вид КПТ-лечения при ОКР. Слово реакция при Ex/RP часто заменяется на слово ритуал, поскольку слово реагирование (ответная реакция) слишком широко — не все реакции являются компульсиями. Несмотря на поведенческую основу, Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы. Более когнитивный подход, называемый просто «когнитивная терапия» (КТ), может быть полезен для клиентов, которые плохо реагируют на поведенческие стратегии. Однако и Ex/RP, и КТ, обычно, включают в себя как поведенческие, так и когнитивные элементы. Ex/RP используется в различных форматах. В этой статье будут описаны важные компоненты Ex/RP и КТ для ОКР.

 

Экспозиция In Vivo

Экспозиция является краеугольным камнем лечения Ex/RP. Экспозиция in vivo, как было показано, уменьшает обсессии и сопутствующие стрессы. Эта техника включает в себя повторяющиеся и длительные конфронтации с ситуациями, которые вызывают тревогу. Сеансы экспозиции могут длиться от 30 минут до двух часов. Ближайшая цель состоит в том, чтобы клиент оставался в тревожной ситуации достаточно долго, чтобы испытать некоторое снижение тревоги и осознать, что страшные «катастрофические» последствия не наступают. При повторных экспозициях пик дистресса, как и общий дистресс, уменьшается с каждым сеансом. Таким образом, клиент привыкает к раздражающим стимулам двумя способами: во время сеанса и между сеансами.

Как правило, экспозиция происходит постепенно, и клиент начинает с того, что сталкивается с объектами и ситуациями, которые вызывают лишь умеренный уровень тревоги. Терапевтом составляется в сотрудничестве с клиентом список раздражителей, вызывающих расстройство, в иерархическом порядке, начиная с наименее неприятных и постепенно переходя к более неприятным. Рейтинговая шкала от нуля до 100 (субъективные единицы шкалы дистресса/дискомфорта) используется для оценки ожидаемого количества дистресса, связанного с каждым пунктом. После того, как на сеансе с психотерапевтом клиент сталкивается с раздражителем из иерархии, он практикует самоэкспозицию того же раздражителя на ежедневном домашнем задании. Овладев этим навыком, клиент сталкивается со следующим, более неприятным объектом или ситуацией. Клиент узнаёт, (а) что опасное последствие не произойдёт, (б) что лучше перетерпеть тревогу, и (в) что тревога уменьшается с течением времени даже без выполнения ритуалов. По мере продвижения клиента вверх по иерархии каждый следующий элемент становится немного легче.

Воображаемая (образная) экспозиция

В некоторых случаях невозможно создать in vivo экспозицию страха клиента, и в этих случаях экспозиция может быть сделана в воображении. Ситуации, особенно подходящие для воображаемой экспозиции - это те, в которых клиент опасается, что он может измениться фундаментальным образом (например, сменить сексуальную ориентацию или стать серийным убийцей), вызвать отдалённую катастрофу (например, начать цепочку событий, которые приведут к причинению вреда неизвестным людям), или что результат невыполнения ритуала находится далеко в будущем (например, попасть в ад или умереть от рака).

Чтобы провести воображаемую экспозицию, терапевт и клиент вместе разрабатывают детальную сцену, основанную на худшем страхе клиента. В этой истории будет описана катастрофа, постигшая клиента и/или его близких, как прямой результат его отказа выполнять ритуалы. Терапевт может сначала рассказать историю вслух, а затем попросить клиента сделать то же самое, в идеале в настоящем времени, чтобы события казались более реальными. Уровни шкалы SUDS берутся в разных точках повествования (то есть каждые 5 минут), чтобы убедиться, что история вызывает достаточно беспокойства, чтобы быть продуктивной. Экспозиция обычно записывается, чтобы облегчить повторное прослушивание в качестве домашнего задания.

Воображаемая экспозиция эффективна, когда она вызывает у человека такое же страдание, как и настоящая обсессия. Человек с ОКР, как правило, борется с навязчивой идеей, потому что он верит, что если будет поддерживать идеи, то с большей вероятностью произойдёт страшный исход. Однако борьба с обсессией только усиливает её. Повторяя тревожные идеи в форме повествования, человек с ОКР привыкает к страхам, а также узнаёт, что сосредоточение на мыслях не приводит к их возникновению. Человек обретает новый взгляд на страх и способен относиться к нему более объективно.

Предотвращение реакции/ритуала

Компонент предотвращения ритуала или реакции включает в себя инструкции для клиента не участвовать в компульсиях или ритуалах любого рода. Это важно, потому что люди с ОКР часто думают, что компульсии предотвращают возникновение опасного исхода. Только прекратив обсессии, клиенты узнают, что ритуалы не защищают их от навязчивых проблем. В подавляющем большинстве случаев ритуалы имеют функциональную связь с навязчивой мыслью (например, «мытьё помешает мне заболеть» или «если я не буду мыться, я буду страдать вечно и просто развалюсь»). Во многих случаях эта функциональная связь логична (например, «проверка предотвратит мои ошибки»), но иногда она имеет магический аромат (например, «если я почувствую запах духов, я сексуально нападу на женщину, поэтому я буду выдыхать, когда буду думать о женщине»). Иногда клиенты не могут сформулировать какое-либо отрицательное последствие, которое предотвращается выполнением ритуалов. Скорее, выполнение ритуала «просто кажется правильным». В этом случае функция ритуала состоит в том, чтобы уменьшить беспокойство или дискомфорт, а катастрофические последствия являются психологическими, такими как ощущение, что я исчезаю, распадаюсь.

Применение техники предотвращения ритуалов на практике предполагает детальный анализ всех компульсий или ритуалов, выполняемых клиентом. Как правило, клиентов просят вести ежедневные журналы всех выполняемых ритуалов. Терапевт использует эти журналы первоначально для определения ритуалов, которые должны быть прекращены, и, по мере продвижения лечения, он анализирует их для выявления трудных областей, которые требуют большего терапевтического внимания.

Когнитивная терапия

Клиенты с ОКР испытывают тревогу или расстройство, когда сталкиваются со своими навязчивыми мыслями или образами, потому что они интерпретируют их как предупреждение о событиях, которые опасны и могут произойти. КТ предназначена для того, чтобы помочь клиентам идентифицировать эти автоматические, нереалистичные мысли и изменить их интерпретацию, что приводит к уменьшению обсессий и тревожных компульсий.

На первом этапе КТ клиентов учат распознавать свои тревоги как обсессии, а ритуалы - как компульсии. Клиент ведёт ежедневный дневник навязчивых идей, называемый записью мыслей. В записи мыслей клиенты записывают свои навязчивые идеи и интерпретации, связанные с этими обсессиями. Важные детали для записи могут включать в себя то, что клиент делал, когда началась навязчивая идея, содержание навязчивой идеи, значение, приписываемое навязчивой идее, и то, что клиент делал в ответ на обсессию (обычно, компульсию).

Терапевт просматривает записи мыслей клиента с акцентом на то, как была интерпретирована обсессия. Используя рассуждения и мягкие вопросы, терапевт помогает клиенту бросить вызов своим нереалистичным убеждениям. Это помогает клиенту выявить когнитивные искажения, как правило, ошибочную оценку опасности, преувеличенное чувство ответственности или страхи, что мысль о чём- то негативном сделает это реальностью (так называемый «слияние мысли и действия»).

Как только клиенты смогут идентифицировать свои обсессии и компульсии как симптомы ОКР, терапевт может провести несколько поведенческих экспериментов, чтобы опровергнуть ошибки в мышлении о причине и следствии. Например, если клиент считает, что трёхкратная молитва предотвратит причинение вреда его семье при пожаре в доме, терапевт может поручить клиенту молиться только два раза, а затем подождать, чтобы увидеть, действительно ли члены семьи пострадали в тот день при пожаре в доме. Затем терапевт может использовать результаты этого эксперимента в качестве материала для обсуждения других типов магического мышления. Со временем клиенты учатся выявлять и переоценивать убеждения о потенциальных последствиях вовлечения в компульсивное поведение или воздержания от него, а затем начинают устранять компульсии.

Итоги

Ex/RP для ОКР является сложной задачей и даже иногда противоречит интуиции. Однако клиенты, которые научатся овладевать этими навыками, вскоре овладеют своим ОКР. Нет лекарства от ОКР, но при постоянной практике его можно контролировать и восстановить нормальную жизнь.