2.4
Что терапевты должны знать о лекарствах для лечения ОКР
Лекарства, терапия или и то, и другое вместе
Общепринятая мудрость и старые рекомендации по практике обозначили комбинацию медикаментозного лечения и КПТ в качестве наилучшего подхода для ОКР. Поскольку было доказано, что оба они обладают определённой эффективностью в уменьшении симптомов, предполагалось, что их сочетание приведёт к аддитивному эффекту. Однако Foa с коллегами ( -) провели тщательно разработанный набор исследований, чтобы определить, действительно ли это так. В первом исследовании сравнили три группы — одна получала только Ex/RP, другая получала только ингибитор обратного захвата серотонина (SRI) препарат кломипрамин, а третья получала и то, и другое. Результаты показали, что все активные методы лечения превосходили плацебо, но эффект Ex/RP плюс кломипрамин был не лучше, чем только Ex/RP, и оба они превосходили только кломипрамин. Другими словами, лекарства были полезны, но Ex/RP был лучше, и включение лекарств вместе с Ex/RP не улучшало исход.
Поскольку большинство клиентов, приходящих на лечение, уже принимают лекарства SRI, было проведено последующее исследование той же группы, чтобы определить, есть ли что-то в Ex/RP, что было уникальным для помощи людям с ОКР, или будет ли эффективен какой-либо тип КПТ в сочетании с лекарствами. Таким образом, исследователи сравнили эффекты усиления SRI с Ex/RP или тренингом по управлению стрессом, другой формой КПТ (Simpson et al., -). Все испытуемые уже находились на SRI, но получили от него лишь частичную пользу, а затем были случайным образом направлены либо на Ex/RP, либо на тренинги по управлению стрессом. Люди из группы управления стрессом учились глубокому дыханию, прогрессивному расслаблению мышц, позитивным образам, тренировке самоутверждения и решению проблем для борьбы с ОКР. После 17 сеансов лечения тем, кто проходил обучение управлению стрессом, не сильно полегчало. Люди, получающие Ex/RP, однако, испытывали облегчение довольно сильно, и их улучшенное состояние сохранялось шесть месяцев после лечения.
Simpson и его коллеги провели дополнительное плацебо- контролируемое исследование ( -), в котором клиентам, уже использующим SRI, но получившим лишь частичную пользу от этого лечения, добавляли либо Ex/RP, либо рисперидон (риспердал). В этом исследовании участники, получающие Ex/RP, показали значительные улучшения, но добавление рисперидона было не лучше, чем плацебо.
Для детей с ОКР, по-видимому, существуют некоторые дополнительные преимущества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI, СИОЗС) плюс Ex/RP. Однако неясно, каковы будут долгосрочные последствия медикаментозного лечения для этих детей. Возможно, имеет смысл дать ребёнку СИОЗС, если терапия не эффективна или недостаточно эффективна. Однако мы видим, что многие дети с ОКР принимают атипичные антипсихотические препараты для своего ОКР, при этом они обычно имеют избыточный вес и не испытывают очевидной пользы от этого лекарства.
Мы привели всю совокупность этих и других исследований, чтобы показать, что Ex/RP следует попробовать в первую очередь, а лекарства добавляются, если клиенты испытывают трудности продвижения при их Ex/RP. Раньше считалось, что очень тяжёлое ОКР требует сочетания медикаментозного лечения и терапии для достижения наилучших результатов, но это не подтверждается исследованиями. Это обычная практика для многих специализированных центров ОКР - пытаться заставить всех клиентов принимать лекарства, хотят они того или нет. Мы никогда не предлагаем клиентам сначала попробовать SRI, независимо от начальной степени тяжести ОКР. Многие с самым тяжёлым ОКР прекрасно справляются только с помощью Ex/RP.
Тем не менее, есть некоторые случаи, когда мы могли бы рассмотреть медикаментозное лечение в самом начале, в том числе для клиентов с полным отсутствием понимания, психотическими симптомами и тяжёлой депрессией, которая не реагирует на поведенческие вмешательства.
«Почему моё лекарство перестало действовать?»
Многие из клиентов, которых мы видим, говорят нам, что они пробовали лекарства от своего ОКР, которые очень помогали в течение
некоторого времени, но постепенно ОКР каким-то образом вернулось, и лекарство больше не работает. Тогда они, возможно, попробовали несколько различных лекарств, и все с разочаровывающими результатами. Мы объясняем клиентам, что ОКР - это прогрессирующее расстройство, которое имеет тенденцию ухудшаться с течением времени, если не лечить его эффективным методом КПТ. Мы возвращаемся к диаграмме цикла ОКР и замечаем, что даже если лекарство помогло, оно не помогло настолько, чтобы клиент прекратил все компульсии. Компульсии - это то, что питает и ухудшает расстройство, и поэтому лекарство на самом деле не перестало работать, скорее ОКР просто стало хуже. Следовательно, теперь необходимо изучить новый подход к расстройству (т. е. Ex/RP).
Ингибиторы обратного захвата серотонина при ОКР
Медикаментозное лечение ОКР первой линии включает четыре СИОЗС и трициклический антидепрессант кломипрамин, который, как отмечалось ранее, является SRI (СИОЗС, SSRIS относятся к категории SRI). СИОЗС, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ОКР, - это флувоксамин (Luvox), флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft) и пароксетин (Paxil). Другие препараты, часто используемые для лечения ОКР, включают циталопрам (Целекса), эсциталопрам (Лексапро) и вилазодон (Виибрид). Выбор СИОЗС для любого конкретного клиента может быть продиктован предпочтениями клиента или поставщика услуг. Хотя не все СИОЗС были одобрены FDA, все они, по-видимому, более или менее одинаково эффективны в лечении ОКР (Koran & Simpson, -). Однако эти лекарства не всегда назначаются правильно. В обзоре данных, представленных врачами с 1997 по 1999 год, были отмечены отклонения от эмпирически обоснованных методов лечения ОКР, которые включали широко распространённое недодозирование, отсутствие адекватного титрования дозы и плохое управление побочными эффектами (Bianco et al., -).
ОКР, на самом деле, несколько устойчиво к вмешательствам первой линии СИОЗС, и по оценкам примерно от 25% до 60% тех, кто первоначально лечился СИОЗС, имеют неадекватный ответ (Van Ameringen et al., -). Рецидив заболевания вероятен в течение первого года лечения, поэтому обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали принимать лекарства по крайней мере в течение 12 месяцев (Kellner, -). Перед переходом на другой класс лекарственных средств следует рассмотреть возможность проведения по меньшей мере двух, а иногда и трёх исследований СИОЗС. Медикаментозное лечение обычно рекомендуется проводить постоянно, так как рецидив в конечном итоге возникает у 80-90% клиентов, когда они прекращают приём лекарств (Bystritsky, -). Некоторые клиенты прекрасно принимают лекарства до бесконечности, но большинство из тех, кого мы видим, надеются, что они смогут освободиться от лекарств в какой-то момент в будущем, поэтому многие сопротивляются идее лечиться.
Также важно знать, что СИОЗС включают в себя предупреждение о «чёрном ящике» для детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Предупреждение о «чёрном ящике» - это самое строгое предупреждение, наложенное на маркировку отпускаемых по рецепту лекарств FDA, когда есть разумные доказательства связи между серьёзной опасностью и рассматриваемым препаратом. Причина этого предупреждения заключается в том, что объединённый анализ многих исследований антидепрессантов выявил повышенный риск самоубийства у молодых людей, начинающих лечение СИОЗС, и поэтому рекомендуется дополнительный мониторинг симптомов в первые несколько месяцев. В настоящее время нет никаких доказательств повышенного риска суицида у взрослых клиентов, получающих лечение СИОЗС в возрасте старше 25 лет. Однако управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предлагает всем клиентам, получающим антидепрессанты по любой причине, тщательно контролировать и внимательно наблюдать за ухудшением симптомов, суицидальностью и необычными изменениями в поведении, особенно в первые месяцы курса лекарственной терапии или при изменении дозы.
Поскольку клиенты с ОКР склонны избегать риска, предупреждение о «чёрном ящике» может быть довольно пугающим. Поэтому стоит потратить некоторое время, чтобы обсудить с клиентами риск и преимущества СИОЗС. Кроме того, родители молодых людей с ОКР могут быть особенно встревожены мыслью о том, что лекарство может заставить их ребёнка совершить самоубийство. Хотя существует этот небольшой риск самоубийства, мы думаем, что для клиентов с тяжёлой депрессией или тех, для кого КПТ работает недостаточно хорошо или достаточно быстро, следует рассмотреть возможность лечения. Риск самоубийства от депрессии значительно выше, чем риск самоубийства от СИОЗС.
Хотя большинство людей, которые пытаются использовать СИОЗС для лечения ОКР, будут иметь «ответ (реакцию) на лечение», исследования показали, что фактическое уменьшение симптомов имеет тенденцию быть, в лучшем случае, скромным. Наличие ответной реакции на медикаментозное лечение - это не полное излечение, а просто указание на то, что лечение уменьшило симптомы ОКР в какой- то измеримой степени. Хотя есть сообщения о резких улучшениях только от SRI, в среднем люди с ОКР будут испытывать только около 30% снижения симптомов, когда находятся на максимально переносимой дозе. Таким образом, многие клиенты будут недовольны результатом. В этот момент психиатр, как правило, предлагает попробовать различные SRI. Учитывая длительный период времени, в течение которого SRI может быть эффективным, часто от четырёх до восьми недель, процесс ожидания и переключения может разочаровывать клиентов, и частичный ответ на одно SRI даёт какие-то проблемы с другими СИОЗС. По этой причине становится всё более распространённым дополнять лечение SRI либо КПТ для ОКР, либо другим типом лекарства, вместо того чтобы продолжать переключаться с одного SRI на другой.
Сексуальные побочные эффекты при сексуальном ОКР
Другие проблемы с SRI включают сексуальные побочные эффекты, которые являются общей причиной несоблюдения или раннего прекращения лечения. СИОЗС предотвращают или задерживают оргазм у 35% клиентов, снижают либидо у 20% и вызывают проблемы с эректильной функцией у 10% мужчин. SRI кломипрамин вызывает аноргазмию у 90% клиентов (Segraves, -). Такие трудности могут быть более распространены у клиентов с ОКР, поскольку они требуют больших доз СИОЗС, чем депрессивные клиенты, на которых эти проблемы обычно изучались. Иногда сексуальная дисфункция будет уменьшаться сама по себе, но часто необходимы другие прямые средства устранения этих побочных эффектов.
Люди с С-ОКР могут быть особенно встревожены трудностями сексуальной деятельности и воспринимать эти проблемы как свидетельство того, что их навязчивые страхи сбываются (например, изменение сексуальной ориентации). Раннее психообразование по поводу этого специфического побочного эффекта особенно важно для данной группы людей. Для борьбы с сексуальными побочными эффектами применяется добавление препарата, который специально нацелен на сексуальную дисфункцию - например, силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) - который может противостоять некоторым сексуальным побочным эффектам антидепрессантов у мужчин и обычно считается безопасным (Schweitzer, Maguire, ng, & -). Для того, чтобы облегчить соблюдение медикаментозного режима, психологи должны заранее обсудить с клиентами возможность возникновения сексуальной дисфункции. Поскольку обычные врачи не очень хороши в таких дискуссиях, вам нужно взять на себя инициативу и самостоятельно обучить своих клиентов этому вопросу.
Как упоминалось ранее, людям с ОКР также назначались отличные от SRI лекарства для лечения ОКР или других состояний. Мы собираемся кратко рассмотреть несколько вещей, которые терапевты должны знать в отношении своих клиентов для нескольких классов лекарств. Мы также хотим подчеркнуть, что клиенты должны быть предупреждены, чтобы они не прекращали резко принимать какие-либо лекарства, так как может быть вызвано болезненное состояние «синдрома отмены». И поскольку большинство из этих препаратов должны снижаться в своей дозировке постепенно, надо проконсультироваться с тем, кто их назначил, прежде чем делать какие- либо из следующих рекомендуемых изменений.
Бензодиазепины
Бензодиазепины популярны из-за их быстрой эффективности в уменьшении немедленных ощущений тревоги. К ним относятся такие препараты, как алпразолам (Ксанакс), диазепам (Валиум), клоназепам (Клонопин) и лоразепам (Ативан). Однако эти препараты могут быстро стать аддиктивными (вызвать привыкание) и потребовать увеличения дозы с течением времени. Хотя ограниченные исследования бензодиазепинов предполагают, что они могут помочь уменьшить беспокойство от симптомов ОКР, наша оценка литературы показывает, что существует мало доказательств в поддержку рекомендации о регулярном применении любого бензодиазепина для лечения ОКР.
Кроме того, было показано, что бензодиазепины влияют на эффективность КПТ, и именно поэтому мы требуем от наших клиентов прекратить приём этих препаратов до начала КПТ при ОКР, когда это возможно (Ahmed, Westra, & Stewart, -). Считается, что бензодиазепины влияют на КПТ по двум причинам: (а) когда клиенты принимают таблетки каждый раз, когда они чувствуют беспокойство, они не узнают, что тревога пройдёт сама по себе, поэтому само лекарство действует как компульсия, и (б) бензодиазепины приводят к кратковременной потере памяти в течение примерно четырёх часов после их приёма, что мешает процессу обучения, необходимому для успешного КПТ. Таким образом, если клиенты носят с собой бензодиазепины и принимают их «по мере необходимости», это может привести к неудаче лечения КПТ. Когда клиенты абсолютно обязаны принимать эти препараты, мы требуем, чтобы они принимались в одно и то же время каждый день, чтобы прервать цикл подкрепления, и перед сном, чтобы проблемы с памятью в основном исчезли к следующему утру.
Стабилизаторы настроения
Люди с ОКР чаще, чем другие, страдают расстройствами настроения, включая биполярное расстройство. Если у клиента есть коморбидное биполярное расстройство, СИОЗС может приводить к активации маниакальных симптомов (Greenberg CT Al., -). Поэтому в таких случаях стабилизатор настроения может быть лучшим выбором, чем СИОЗС. Считалось, что литий может быть полезен при использовании для усиления SRI, но исследования по этому вопросу неоднозначны.
Антипсихотики
Добавление атипичных нейролептиков, или антипсихотиков, когда-то считалось лучшим методом приближения к плохому результату лечения посредством SRI. Одним из первых нейролептиков, изученных в качестве аугментера (улучшителя), был галоперидол, но он был эффективен только для людей с ОКР и тиковым расстройством. С тех пор были добавлены небольшие дозы новых, более безопасных лекарств, а именно «атипичных» нейролептиков второго поколения. К ним относятся Рисперидон (Риспердал), Оланзапин (Ципрекса) и Кветиапин (Сероквель). Эти лекарства одобрены FDA для использования в лечении других расстройств, и в настоящее время используются при лечении ОКР. Исследования оланзапина и кветиапина показали некоторые положительные результаты по сравнению с плацебо, но рисперидон в этот момент продемонстрировал наиболее последовательную эффективность, основанную на трёх исследованиях. Несмотря на первоначальный энтузиазм, недавние исследования показывают более слабый ответ на лечение, чем сообщалось ранее. Как упоминалось ранее, очень хорошо проведённое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рисперидон не лучше, чем плацебо, в качестве стратегии улучшения (Simpson et al., -). Кроме того, эти препараты приводят к увеличению веса, чрезмерной седации (вялости) и некоторым потенциально серьёзным проблемам, таким как сердечно-сосудистые проблемы. Поэтому в настоящее время мы не рекомендуем никаких нейролептиков для лечения ОКР (Williams, Davis, Powers, & Weissflog, -), хотя такие препараты могут быть полезны при коморбидной депрессии или бредовом мышлении.
Г ормональные контрацептивы
Воздействие гормонов на организм является сложным и может варьировать у разных женщин, что приводит к изменениям как в настроении, так и в половом влечении. Гормональные контрацептивы изготавливаются из синтетических женских гормонов и включают в себя оральные контрацептивы, а также пластырь, кольцо и инъекционные средства. Мужские половые гормоны, называемые андрогенами, влияют как на либидо, так и на самочувствие. Хотя женщины имеют меньше тестостерона, чем мужчины, этот гормон всё ещё важен для нормального сексуального функционирования, способствуя сексуальному влечению и сексуальному удовольствию. Гормональные контрацептивы снижают уровень свободного тестостерона в организме, снижая частоту сексуальных мыслей и сексуального возбуждения (Graham et al., -). Кроме того, неясно, сколько времени требуется для того, чтобы гормональный баланс вернулся к норме после прекращения приёма гормональных контрацептивов, поскольку у многих женщин наблюдается снижение уровня тестостерона в течение нескольких месяцев или лет после прекращения приёма (Panzer et al., -). Таким образом, такие клиенты достаточно долго «обнаруживают себя» не заинтересованными в сексе и неспособными возбудиться от сексуальных мыслей или образов. Это может быть источником навязчивого расстройства среди женщин с
ОКР, тем более что большинство врачей, назначающих гормональные контрацептивы, не думают предупреждать женщин об этом побочном эффекте. Поэтому пары не связывают сексуальные проблемы с лекарствами. Этот тип трудностей может усугубить проблемы С-ОКР.
Общение с другими психотерапевтами и медиками
Врачи и другие лица, назначающие лекарства
Очень важно собрать полную историю лечения ваших клиентов с ОКР, включая точно то, что они в настоящее время принимают, и кто их назначает. Это не редкость для людей с ОКР получать свои лекарства от врача общей практики или гинеколога, но лучший ресурс для их лечения - это психиатр. Поэтому мы обычно настаиваем на том, чтобы клиенты, которые находятся на лечении, использовали психиатра или практикующую медсестру докторского уровня, особенно если им требуется больше, чем одно психиатрическое лекарство, или если кажется, что любое изменение их лекарства оправдано. Кроме того, мы обнаруживаем, что многие врачи общей практики не знают, что ОКР часто требует «более высокой дозы большинства СИОЗС», и это может привести к «неудобным профессиональным отношениям», когда психотерапевты вынуждены говорить врачам, как выполнять им их работу. Поэтому лучше всего, чтобы клиенты обращались к доктору, который специально обучен назначать лекарства для проблем с психическим здоровьем, который, как правило, является психиатром или квалифицированной психиатрической медсестрой.
Из-за ограниченного доступа к психиатрам во многих провинциях у клиентов есть возможность использовать только врача общей практики. В таких случаях на вас может быть возложена обязанность консультировать врача о потребностях вашего клиента в лекарствах. Не пугайтесь и не бойтесь. Во многих случаях врачи признают свою ограниченность и ценят ваш вклад. Ресурс, который может быть полезен, включает в себя учебную статью о лекарствах для ОКР, которую мы написали вместе с некоторыми коллегами и которой вы или ваш клиент можете поделиться с врачом. Она охватывает многие из обсуждаемых здесь вопросов (см. Williams, Davis и др., -).
Открытая коммуникация с врачом, назначающим препарат, особенно важна, когда возникают проблемы с лекарством (например, дозировка, строгое выполнение требований, побочные эффекты), и когда клиенты представляют опасность для себя или других (например, суицидальность, агрессия). К счастью, клиенты с ОКР обычно не склонны к риску и поэтому вряд ли причинят вред себе или другим. Тем не менее, мы обычно уведомляем психиатра клиента, если есть ухудшение депрессии или какие-либо суицидальные мысли.
По нашему опыту, большинство психиатров, по-видимому, знают о С-ОКР, но далеко не все. Когда специалисты в области психического здоровья не понимают симптомов С-ОКР, они могут давать плохие советы своим клиентам. Например - клиент мужского пола, который посещал психиатра по поводу проблем ОКР. Доктор продолжал говорить клиенту, что ему нужно исследовать свою сексуальность и начать ходить в гей- бары, чтобы встречаться с другими парнями. Клиент нервно последовал совету своего врача и начал посещать «местный гей-бар раз в неделю». Он искал других парней, которые могли бы его привлечь, но постоянно был озадачен тем фактом, что не находил привлекательными мужчин, несмотря на то, что многие парни в баре интересовались им. В один прекрасный день он решил напиться, чтобы посмотреть, сможет ли это привлечь его к мужчине. Один из завсегдатаев бара воспользовался состоянием опьянения клиента и заманил его в свою машину, где он стал его сексуальной жертвой. Впоследствии клиент ещё больше расстроился. Он был не только травмирован сексуальным контактом, но и запутался в значении этого события для своей сексуальности. Ему оставались непривлекательны мужчины - возможно, в меньшей степени после травматической встречи - но всё ещё боролся с беспокойством по поводу сексуальной ориентации. Вскоре «спираль» превратилась в «глубокую депрессию».
В дополнение к нашему анекдотическому опыту, по крайней мере, одно исследование попыталось количественно определить, как часто некоторые симптомы ОКР будут неверно диагностированы врачами первичной медицинской помощи. В целом ОКР было неверно идентифицировано врачами в более половины случаев (50,5%), причём неверный диагноз чаще встречался только в двух типах сексуальных обсессий, рассмотренных в исследовании: обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации (84,6%) и педофилические обсессии (П-ОКР; 70,8%; Glazier, Swing, & McGinn, -).
Как уже отмечалось ранее, большинство терапевтов не обучены лечить ОКР с помощью эмпирически подтверждённых методов, и это тем более верно для С-ОКР. Поэтому, когда терапевты осознают, что они столкнулись с клиентом, который нуждается в помощи для С-ОКР, то лучшим решением будет лечить клиента под наблюдением кого-то, кто имеет соответствующую квалификацию, или направить клиента к кому-то с соответствующим опытом, чтобы помочь этому человеку. Когда происходит последнее, важно предпринять активные шаги для управления этими профессиональными отношениями.
Если клиент имеет хорошие отношения со своим терапевтом и получает пользу от терапии, лечение ОКР может происходить одновременно. Или же клиент может временно прервать терапию, чтобы полностью включиться в лечение ОКР. Как правило, если основной проблемой является ОКР, и существуют другие сопутствующие заболевания, требующие немедленного внимания, мы будем поощрять клиента к тому, чтобы он сделал перерыв для своего другого терапевта. Для этого есть несколько причин. Лечение ОКР связано с большими затратами времени и, как правило, требует минимум двух посещений в неделю, по крайней мере на начальных стадиях. Для занятых клиентов может быть трудно иметь достаточно времени, чтобы делать три терапевтических приёма в течение одной недели, вдобавок к ежедневной домашней работе, которая потребуется при Ex/RP. Кроме того, мы обнаруживаем, что когда терапевты направляют клиентов к нам, это часто происходит потому, что их усилия по решению проблемы ОКР были безуспешными и даже контрпродуктивными. Например, мы видели много клиентов, чьи терапевты усугубляли ОКР, уверяя клиентов, что они не педофилы, или которые использовали устаревшие методы, такие как остановка мыслей с помощью резиновой ленты на запястье. Мы не хотим, чтобы клиент был сбит с толку тем, что он должен делать на самом деле, чтобы выздороветь.
Если у клиента есть другие проблемы, которые требуют постоянной работы с другим терапевтом, такие как серьёзное расстройство пищевого поведения, суицидальность или пограничная личность, мы будем поощрять клиента продолжать работать с другим терапевтом во время лечения ОКР. В таких случаях крайне важно иметь открытую линию общения с другим терапевтом. Бывает сложно сказать другим специалистам по психическому здоровью, что они делают что- то не так со своим клиентом, поэтому мы обычно советуем им продолжать работать с клиентом по другим вопросам, но оставить всю работу по ОКР нам. Когда лечение подходит к концу, мы можем снова обратиться к терапевту, чтобы дать ему знать, какие техники были полезны для клиента и побудить терапевта напомнить клиенту, чтобы он использовал методы, которые он узнал от нас, если они помогают, или вернуться к нескольким дополнительным сеансам, если это необходимо. Мы также обязательно сообщаем другому терапевту сразу же, если замечаем ухудшение клинического состояния клиента в какой- либо области.
Несмотря на то, что терапевты осведомлены о предубеждениях и, как ожидается, квалифицированы в нюансах диагностики, есть некоторые исследования, указывающие на то, что стигматизация и неправильный диагноз действительно имеют место быть. В то время как стигматизация среди населения в целом может препятствовать обращению за помощью, стигматизация среди врачей может быть ещё более разрушительной. Несмотря на ожидание того, что психологи должны быть свободными от предвзятости, исследования показывают, что они могут придерживаться негативного взгляда на людей, страдающих психическими заболеваниями, отражая мнение широкой общественности (Lauber et al., -; Kassam et al., -). В частности, для ОКР мы провели исследование среди терапевтов с меньшим опытом или тех, кто проходит обучение, и обнаружили, что у этих специалистов по лечению была значительная стигматизация, когда они предоставляли виньетку о ком-то с сексуальными обсессиями по сравнению с другими типами обсессий (Steinberg & Wetterneck, -).
Подобные проблемы могут возникнуть и при неправильной диагностике С-ОКР у терапевтов. Glazier, Calixte, Rothschild и Pinto ( -) провели исследование виньеток и обнаружили, что 38,9% психологов неверно диагностировали это расстройство. Частота неудач резко возросла, когда они были представлены более стигматизированным навязчивым содержанием, таким как обсессии о гомосексуальности (77%) и сексуальные обсессии о детях (43%). В отличие от этого, было сообщено, что только 16% опрошенных психологов (n = 360) ошибочно диагностировали обсессии по поводу загрязнения.
Многие социальные работники являются опытными терапевтами, которые помогают людям преодолевать эмоциональные трудности, разрабатывать стратегии совладания и адаптироваться к сложной окружающей среде. Социальные работники также используют свои навыки, чтобы помочь адаптировать окружающую среду к клиенту. Они, например, звонят работодателям людей с особыми потребностями, выступают в качестве медицинских работников или менеджеров по работе с клиентами или составляют планы возвращения в общество для клиентов, которые были госпитализированы. Многие социальные работники вмешиваются в дела, связанные с дисфункцией семьи, когда имеются доказательства причинения вреда детям или другим уязвимым лицам. Социальные работники обычно занимают видное место в таких учреждениях, как больницы и Служба по надзору за детьми. В результате социальные работники могут быть особенно настроены на возможность того, что симптомы клиента представляют угрозу для окружающих.
Этот акцент на защите других может создать реальные проблемы для людей с ОКР, которые включают темы сексуального вреда. Родители с П-ОКР боятся, что их детей заберет у них Служба по надзору за детьми, если они раскроют свои тревоги. На самом деле, мы видели, что это происходит просто потому, что больничный социальный работник не понимал разницы между педофилическими страхами при ОКР и педофилическим расстройством. Один из наших клиентов, оказавшийся в отделении неотложной помощи из-за суицидального расстройства по поводу своих педофилических страхов, сообщил, что социальный работник больницы сказал ему: «Если вы так волнуетесь и чувствуете себя виноватым из-за этого, то вы должны были что-то сделать», подразумевая, что клиент действительно причинил вред ребёнку. Другой родитель в той же ситуации был лишён возможности находиться рядом со своей трёхлетней дочерью без присмотра, потому что больничный социальный работник определил, что он был опасен из-за своего ОКР.
Такие заявления и действия действительно вредны для клиентов и их семей, поскольку они вводят сомнение в намерения клиента и добавляют стресс в уже напряжённую семейную систему. Кроме того, длительный контакт с детьми клиента имеет решающее значение для облегчения выздоровления от ОКР. Поэтому в таких ситуациях мы без колебаний вмешиваемся, чтобы предоставить корректирующую информацию, касающуюся «опасности», которую представляют такие клиенты. Образец письма в службу помощи детям приведён во вставке 2.1.
|
Я надеюсь, что это письмо послужит доказательством родительских способностей мистера Смита. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться непосредственно в клинику ОКР Луисвилла с вопросами и проблемами.
С Уважением, Монника Т. Уильямс, Доктор философии.
Директор клиники
Многие люди обращаются к традиционным целителям, чтобы помочь справиться с их С-ОКР, и обычно это включает в себя духовный или религиозный компонент для оказания помощи. Религия не вызывает ОКР, и поэтому терапевты должны быть особенно осторожны, чтобы не проецировать «обвиняющее поведение» религию клиента в симптомах. Если терапевт считает, что религия каким-то образом вызывает ОКР, он пытается контролировать или подавлять убеждения человека, чтобы облегчить лечение. Это, несомненно, подорвёт доверие и сопереживание, что приведёт к конфликту и выпадению из него. Поэтому мы рекомендуем работать с уважением в рамках религиозных законов и традиций клиента, что в конечном итоге будет способствовать соблюдению режима лечения. На самом деле гораздо эффективнее привлечь религиозные ценности клиента на службу лечению, чем пытаться подавить их (Huppert, Siev, & Kushner, -). В большинстве случаев ОКР встало на пути выполнения надлежащих религиозных обязанностей (например, молитва, посещение служб, общение), а не улучшения религиозной жизни (например, Himle, Taylor, & Chatters, -). Например, клиентка, которую мы лечили, перестала ходить на мессу из-за беспокойства ОКР о том, что она совершила смертный грех, осквернив Святого Духа во время причастия. Мотивируя её победить ОКР, необходимо было помочь ей понять, что её избегания ОКР не делают её лучшей христианкой, а скорее мешают её духовной жизни.
Помимо основных религий, существует множество других традиционных целительских практик, связанных с духовными, медицинскими и психическими направлениями. Группы этнических меньшинств внедрили свои подходы к здоровью и благополучию в западную культуру через иммиграцию и глобализацию, и поэтому ваши клиенты также будут использовать такую практику. Часто называемая комплементарной и альтернативной медициной, она может включать аюрведу, йогу, фитотерапию, иглоукалывание, вуду, астрологию, сантерию и терапию нового века (Moodley & Sutherland, -). Психологи должны быть готовы обсуждать роль традиционной медицины и целителей в лечении клиента. Важно проявлять уважение к этим системам и признать, что местные, культурные и традиционные методы лечения являются освящёнными временем методами, которые многие люди исторически использовали для облегчения как физических, так и психологических проблем на протяжении сотен или даже тысяч лет.
Нередко клиенты с ОКР обращаются к священникам, раввинам и другим целителям за заверениями, когда сталкиваются с навязчивым сомнением. Перед лицом сексуальных озабоченностей религиозный лидер может показаться наиболее подходящим человеком для предоставления руководства. Однако иногда благонамеренные традиционные целители оказывают помощь, которая на самом деле не является полезной и даже усугубляют симптомы. Испытывая конфликт между терапевтом и традиционным целителем, клиент обычно становится на сторону традиционного целителя и отказывается от терапевта. Таким образом, лучше сотрудничать с целителем, чем заставлять клиента делать выбор (Pouchly, -). С разрешения клиента терапевт может обратиться к традиционному целителю, чтобы описать проблему клиента и модель нашего подхода к лечению. Если традиционный целитель поддерживает вас, то это поможет клиенту почувствовать мотивацию к полноценному участию в терапии. Кроме того, традиционному целителю может быть полезно знать, какие практики контрпродуктивны для прогресса клиента, например, чрезмерное заверение.
Первая встреча с клиентом - это важная возможность вселить надежду и обезоружить чувство стыда, окружающее С-ОКР. Это также момент, чтобы начать разговор о том, как С-ОКР поддерживается и побеждается с помощью КПТ. Хорошая оценка имеет важное значение для лучшего понимания деталей симптомов ОКР клиента, а также других сопутствующих заболеваний.
Большинство людей с ОКР страдали долгое время, прежде чем найти правильную помощь, поскольку редкий специалист вовлечён в некоторые аспекты проблем С-ОКР клиента. К ним относятся семейные врачи, психиатры, психотерапевты, социальные работники, духовенство и даже народные целители. Важно быть в курсе всех услуг, которые клиенты просят в помощь в таких ситуациях, чтобы обеспечить гармоничное и эффективное лечение для каждого клиента.
Глава 3.
