2.5
Общение с другими психотерапевтами и медиками
Врачи и другие лица, назначающие лекарства
Очень важно собрать полную историю лечения ваших клиентов с ОКР, включая точно то, что они в настоящее время принимают, и кто их назначает. Это не редкость для людей с ОКР получать свои лекарства от врача общей практики или гинеколога, но лучший ресурс для их лечения - это психиатр. Поэтому мы обычно настаиваем на том, чтобы клиенты, которые находятся на лечении, использовали психиатра или практикующую медсестру докторского уровня, особенно если им требуется больше, чем одно психиатрическое лекарство, или если кажется, что любое изменение их лекарства оправдано. Кроме того, мы обнаруживаем, что многие врачи общей практики не знают, что ОКР часто требует «более высокой дозы большинства СИОЗС», и это может привести к «неудобным профессиональным отношениям», когда психотерапевты вынуждены говорить врачам, как выполнять им их работу. Поэтому лучше всего, чтобы клиенты обращались к доктору, который специально обучен назначать лекарства для проблем с психическим здоровьем, который, как правило, является психиатром или квалифицированной психиатрической медсестрой.
Из-за ограниченного доступа к психиатрам во многих провинциях у клиентов есть возможность использовать только врача общей практики. В таких случаях на вас может быть возложена обязанность консультировать врача о потребностях вашего клиента в лекарствах. Не пугайтесь и не бойтесь. Во многих случаях врачи признают свою ограниченность и ценят ваш вклад. Ресурс, который может быть полезен, включает в себя учебную статью о лекарствах для ОКР, которую мы написали вместе с некоторыми коллегами и которой вы или ваш клиент можете поделиться с врачом. Она охватывает многие из обсуждаемых здесь вопросов (см. Williams, Davis и др., -).
Открытая коммуникация с врачом, назначающим препарат, особенно важна, когда возникают проблемы с лекарством (например, дозировка, строгое выполнение требований, побочные эффекты), и когда клиенты представляют опасность для себя или других (например, суицидальность, агрессия). К счастью, клиенты с ОКР обычно не склонны к риску и поэтому вряд ли причинят вред себе или другим. Тем не менее, мы обычно уведомляем психиатра клиента, если есть ухудшение депрессии или какие-либо суицидальные мысли.
По нашему опыту, большинство психиатров, по-видимому, знают о С-ОКР, но далеко не все. Когда специалисты в области психического здоровья не понимают симптомов С-ОКР, они могут давать плохие советы своим клиентам. Например - клиент мужского пола, который посещал психиатра по поводу проблем ОКР. Доктор продолжал говорить клиенту, что ему нужно исследовать свою сексуальность и начать ходить в гей- бары, чтобы встречаться с другими парнями. Клиент нервно последовал совету своего врача и начал посещать «местный гей-бар раз в неделю». Он искал других парней, которые могли бы его привлечь, но постоянно был озадачен тем фактом, что не находил привлекательными мужчин, несмотря на то, что многие парни в баре интересовались им. В один прекрасный день он решил напиться, чтобы посмотреть, сможет ли это привлечь его к мужчине. Один из завсегдатаев бара воспользовался состоянием опьянения клиента и заманил его в свою машину, где он стал его сексуальной жертвой. Впоследствии клиент ещё больше расстроился. Он был не только травмирован сексуальным контактом, но и запутался в значении этого события для своей сексуальности. Ему оставались непривлекательны мужчины - возможно, в меньшей степени после травматической встречи - но всё ещё боролся с беспокойством по поводу сексуальной ориентации. Вскоре «спираль» превратилась в «глубокую депрессию».
В дополнение к нашему анекдотическому опыту, по крайней мере, одно исследование попыталось количественно определить, как часто некоторые симптомы ОКР будут неверно диагностированы врачами первичной медицинской помощи. В целом ОКР было неверно идентифицировано врачами в более половины случаев (50,5%), причём неверный диагноз чаще встречался только в двух типах сексуальных обсессий, рассмотренных в исследовании: обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации (84,6%) и педофилические обсессии (П-ОКР; 70,8%; Glazier, Swing, & McGinn, -).
Как уже отмечалось ранее, большинство терапевтов не обучены лечить ОКР с помощью эмпирически подтверждённых методов, и это тем более верно для С-ОКР. Поэтому, когда терапевты осознают, что они столкнулись с клиентом, который нуждается в помощи для С-ОКР, то лучшим решением будет лечить клиента под наблюдением кого-то, кто имеет соответствующую квалификацию, или направить клиента к кому-то с соответствующим опытом, чтобы помочь этому человеку. Когда происходит последнее, важно предпринять активные шаги для управления этими профессиональными отношениями.
Если клиент имеет хорошие отношения со своим терапевтом и получает пользу от терапии, лечение ОКР может происходить одновременно. Или же клиент может временно прервать терапию, чтобы полностью включиться в лечение ОКР. Как правило, если основной проблемой является ОКР, и существуют другие сопутствующие заболевания, требующие немедленного внимания, мы будем поощрять клиента к тому, чтобы он сделал перерыв для своего другого терапевта. Для этого есть несколько причин. Лечение ОКР связано с большими затратами времени и, как правило, требует минимум двух посещений в неделю, по крайней мере на начальных стадиях. Для занятых клиентов может быть трудно иметь достаточно времени, чтобы делать три терапевтических приёма в течение одной недели, вдобавок к ежедневной домашней работе, которая потребуется при Ex/RP. Кроме того, мы обнаруживаем, что когда терапевты направляют клиентов к нам, это часто происходит потому, что их усилия по решению проблемы ОКР были безуспешными и даже контрпродуктивными. Например, мы видели много клиентов, чьи терапевты усугубляли ОКР, уверяя клиентов, что они не педофилы, или которые использовали устаревшие методы, такие как остановка мыслей с помощью резиновой ленты на запястье. Мы не хотим, чтобы клиент был сбит с толку тем, что он должен делать на самом деле, чтобы выздороветь.
Если у клиента есть другие проблемы, которые требуют постоянной работы с другим терапевтом, такие как серьёзное расстройство пищевого поведения, суицидальность или пограничная личность, мы будем поощрять клиента продолжать работать с другим терапевтом во время лечения ОКР. В таких случаях крайне важно иметь открытую линию общения с другим терапевтом. Бывает сложно сказать другим специалистам по психическому здоровью, что они делают что- то не так со своим клиентом, поэтому мы обычно советуем им продолжать работать с клиентом по другим вопросам, но оставить всю работу по ОКР нам. Когда лечение подходит к концу, мы можем снова обратиться к терапевту, чтобы дать ему знать, какие техники были полезны для клиента и побудить терапевта напомнить клиенту, чтобы он использовал методы, которые он узнал от нас, если они помогают, или вернуться к нескольким дополнительным сеансам, если это необходимо. Мы также обязательно сообщаем другому терапевту сразу же, если замечаем ухудшение клинического состояния клиента в какой- либо области.
Несмотря на то, что терапевты осведомлены о предубеждениях и, как ожидается, квалифицированы в нюансах диагностики, есть некоторые исследования, указывающие на то, что стигматизация и неправильный диагноз действительно имеют место быть. В то время как стигматизация среди населения в целом может препятствовать обращению за помощью, стигматизация среди врачей может быть ещё более разрушительной. Несмотря на ожидание того, что психологи должны быть свободными от предвзятости, исследования показывают, что они могут придерживаться негативного взгляда на людей, страдающих психическими заболеваниями, отражая мнение широкой общественности (Lauber et al., -; Kassam et al., -). В частности, для ОКР мы провели исследование среди терапевтов с меньшим опытом или тех, кто проходит обучение, и обнаружили, что у этих специалистов по лечению была значительная стигматизация, когда они предоставляли виньетку о ком-то с сексуальными обсессиями по сравнению с другими типами обсессий (Steinberg & Wetterneck, -).
Подобные проблемы могут возникнуть и при неправильной диагностике С-ОКР у терапевтов. Glazier, Calixte, Rothschild и Pinto ( -) провели исследование виньеток и обнаружили, что 38,9% психологов неверно диагностировали это расстройство. Частота неудач резко возросла, когда они были представлены более стигматизированным навязчивым содержанием, таким как обсессии о гомосексуальности (77%) и сексуальные обсессии о детях (43%). В отличие от этого, было сообщено, что только 16% опрошенных психологов (n = 360) ошибочно диагностировали обсессии по поводу загрязнения.
Многие социальные работники являются опытными терапевтами, которые помогают людям преодолевать эмоциональные трудности, разрабатывать стратегии совладания и адаптироваться к сложной окружающей среде. Социальные работники также используют свои навыки, чтобы помочь адаптировать окружающую среду к клиенту. Они, например, звонят работодателям людей с особыми потребностями, выступают в качестве медицинских работников или менеджеров по работе с клиентами или составляют планы возвращения в общество для клиентов, которые были госпитализированы. Многие социальные работники вмешиваются в дела, связанные с дисфункцией семьи, когда имеются доказательства причинения вреда детям или другим уязвимым лицам. Социальные работники обычно занимают видное место в таких учреждениях, как больницы и Служба по надзору за детьми. В результате социальные работники могут быть особенно настроены на возможность того, что симптомы клиента представляют угрозу для окружающих.
Этот акцент на защите других может создать реальные проблемы для людей с ОКР, которые включают темы сексуального вреда. Родители с П-ОКР боятся, что их детей заберет у них Служба по надзору за детьми, если они раскроют свои тревоги. На самом деле, мы видели, что это происходит просто потому, что больничный социальный работник не понимал разницы между педофилическими страхами при ОКР и педофилическим расстройством. Один из наших клиентов, оказавшийся в отделении неотложной помощи из-за суицидального расстройства по поводу своих педофилических страхов, сообщил, что социальный работник больницы сказал ему: «Если вы так волнуетесь и чувствуете себя виноватым из-за этого, то вы должны были что-то сделать», подразумевая, что клиент действительно причинил вред ребёнку. Другой родитель в той же ситуации был лишён возможности находиться рядом со своей трёхлетней дочерью без присмотра, потому что больничный социальный работник определил, что он был опасен из-за своего ОКР.
Такие заявления и действия действительно вредны для клиентов и их семей, поскольку они вводят сомнение в намерения клиента и добавляют стресс в уже напряжённую семейную систему. Кроме того, длительный контакт с детьми клиента имеет решающее значение для облегчения выздоровления от ОКР. Поэтому в таких ситуациях мы без колебаний вмешиваемся, чтобы предоставить корректирующую информацию, касающуюся «опасности», которую представляют такие клиенты. Образец письма в службу помощи детям приведён во вставке 2.1.
|
Я надеюсь, что это письмо послужит доказательством родительских способностей мистера Смита. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться непосредственно в клинику ОКР Луисвилла с вопросами и проблемами.
С Уважением, Монника Т. Уильямс, Доктор философии.
Директор клиники
Многие люди обращаются к традиционным целителям, чтобы помочь справиться с их С-ОКР, и обычно это включает в себя духовный или религиозный компонент для оказания помощи. Религия не вызывает ОКР, и поэтому терапевты должны быть особенно осторожны, чтобы не проецировать «обвиняющее поведение» религию клиента в симптомах. Если терапевт считает, что религия каким-то образом вызывает ОКР, он пытается контролировать или подавлять убеждения человека, чтобы облегчить лечение. Это, несомненно, подорвёт доверие и сопереживание, что приведёт к конфликту и выпадению из него. Поэтому мы рекомендуем работать с уважением в рамках религиозных законов и традиций клиента, что в конечном итоге будет способствовать соблюдению режима лечения. На самом деле гораздо эффективнее привлечь религиозные ценности клиента на службу лечению, чем пытаться подавить их (Huppert, Siev, & Kushner, -). В большинстве случаев ОКР встало на пути выполнения надлежащих религиозных обязанностей (например, молитва, посещение служб, общение), а не улучшения религиозной жизни (например, Himle, Taylor, & Chatters, -). Например, клиентка, которую мы лечили, перестала ходить на мессу из-за беспокойства ОКР о том, что она совершила смертный грех, осквернив Святого Духа во время причастия. Мотивируя её победить ОКР, необходимо было помочь ей понять, что её избегания ОКР не делают её лучшей христианкой, а скорее мешают её духовной жизни.
Помимо основных религий, существует множество других традиционных целительских практик, связанных с духовными, медицинскими и психическими направлениями. Группы этнических меньшинств внедрили свои подходы к здоровью и благополучию в западную культуру через иммиграцию и глобализацию, и поэтому ваши клиенты также будут использовать такую практику. Часто называемая комплементарной и альтернативной медициной, она может включать аюрведу, йогу, фитотерапию, иглоукалывание, вуду, астрологию, сантерию и терапию нового века (Moodley & Sutherland, -). Психологи должны быть готовы обсуждать роль традиционной медицины и целителей в лечении клиента. Важно проявлять уважение к этим системам и признать, что местные, культурные и традиционные методы лечения являются освящёнными временем методами, которые многие люди исторически использовали для облегчения как физических, так и психологических проблем на протяжении сотен или даже тысяч лет.
Нередко клиенты с ОКР обращаются к священникам, раввинам и другим целителям за заверениями, когда сталкиваются с навязчивым сомнением. Перед лицом сексуальных озабоченностей религиозный лидер может показаться наиболее подходящим человеком для предоставления руководства. Однако иногда благонамеренные традиционные целители оказывают помощь, которая на самом деле не является полезной и даже усугубляют симптомы. Испытывая конфликт между терапевтом и традиционным целителем, клиент обычно становится на сторону традиционного целителя и отказывается от терапевта. Таким образом, лучше сотрудничать с целителем, чем заставлять клиента делать выбор (Pouchly, -). С разрешения клиента терапевт может обратиться к традиционному целителю, чтобы описать проблему клиента и модель нашего подхода к лечению. Если традиционный целитель поддерживает вас, то это поможет клиенту почувствовать мотивацию к полноценному участию в терапии. Кроме того, традиционному целителю может быть полезно знать, какие практики контрпродуктивны для прогресса клиента, например, чрезмерное заверение.
Первая встреча с клиентом - это важная возможность вселить надежду и обезоружить чувство стыда, окружающее С-ОКР. Это также момент, чтобы начать разговор о том, как С-ОКР поддерживается и побеждается с помощью КПТ. Хорошая оценка имеет важное значение для лучшего понимания деталей симптомов ОКР клиента, а также других сопутствующих заболеваний.
Большинство людей с ОКР страдали долгое время, прежде чем найти правильную помощь, поскольку редкий специалист вовлечён в некоторые аспекты проблем С-ОКР клиента. К ним относятся семейные врачи, психиатры, психотерапевты, социальные работники, духовенство и даже народные целители. Важно быть в курсе всех услуг, которые клиенты просят в помощь в таких ситуациях, чтобы обеспечить гармоничное и эффективное лечение для каждого клиента.
Глава 3.
