КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

Введение

В этом руководстве представлена интегративная программа индивидуальной и групповой схема-терапии, которая является трансдиагностической и предназначена для применения в различных форматах лечения и в программах различной продолжительности.

Оно написано для психотерапевтов в практическом ключе с клинической направленностью. Предоставляются примеры сценариев для терапевтов, подробные инструкции по сессиям и раздаточные материалы для каждой индивидуальной и групповой сессии.

1.1. Происхождение

Схема-терапия (СТ), первоначально разработанная Джефри Янгом для индивидуальной психотерапии (Young, 1990; Young et al., 2003), представляет собой подход к лечению широкого спектра психологических расстройств, который объединяет когнитивные, экспериенциальные или эмоционально ориентированные и поведенческие вмешательства, изменяющие паттерны поведения. Это комплексная модель, которая стратегически объединяет аспекты других подходов, но остается уникальной. Была также разработана групповая версия СТ (Farrell, Shaw, 2012; Reiss, vogel, 2010; Muste et al., 2009).

Эффективность индивидуальной (ИСТ) и групповой (ГСТ) терапии при пограничном расстройстве личности (ПРЛ) была подтверждена эмпирически (Giesen-Bloo et al., 2006; Farrell et al., 2009; Reiss et al., 201 За; Nadort et al., 2009). Модель СТ является трансдиагностической. Использование СТ для избегающего расстройства личности (ИРЛ), социальной тревожности, расстройств пищевого поведения, посттравматического стрессового расстройства, нарциссизма, антисоциального расстройства личности, злоупотребления психоактивными веществами и других психических расстройств изучается и оценивается на международном уровне. Этот подход нравится как пациентам, так

и терапевтам (Spinhoven et al., 2007). Кроме того, у СТ появляется все больше доказательной базы её экономической эффективности при проведении в индивидуальной модальности (ИСТ) (Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009). Однако ограниченная доступность специализированной индивидуальной психотерапии, в том числе СТ, в современной экономике здравоохранения мешает более широкому применению ИСТ в клинических условиях. Нами была проведена оценка эффективности интегративной программы, объединяющей ряд сессий ГСТ с ограниченным числом сессий ИСТ в интегративной программе, с многообещающими результатами (Muste et al., 2009; Reiss et al., 201 За). Комбинирование более регулярных групповых сессий СТ со стратегически запланированными индивидуальными сессиями может сделать этот многообещающий метод более доступным для широкого применения.

Концепция интегративной и структурированной программы изначально была разработана для использования с тяжелыми пациентами в условиях стационара (Reiss et al., 201 За), но она может быть реализована для широкого спектра групп пациентов, формата и продолжительности лечения. Одной из групп пациентов, для которых она является идеальной, являются люди с расстройствами личности или чертами личностных расстройств, люди с хроническими или комплексными психологическими проблемами, люди с множественной историей психических травм и те, для которых другие подходы к лечению потерпели неудачу. Как правило, это пациенты, которые нуждаются в более интенсивном уровне внимания со стороны специалистов в области психического здоровья, и люди, чьё качество жизни, к сожалению, оказывается очень низким. Преимущество схема-терапии заключается в том, что в процессе лечения специалист воздействует на специфические дезадаптивные схема-режимы, а не на конкретные симптомы или диагностические категории, тем самым выходя за рамки психиатрических диагнозов; это становится особенно актуальным в условиях надвигающихся изменений в диагностической классификации. Эта программа может быть реализована в условиях стационара, дневного стационара и в рамках интенсивного амбулаторного лечения, а также в общем амбулаторном лечении с различной частотой сессий. Для пациентов с укоренившимися дезадаптивными стратегиями поведения, которые вызывают тяжёлые и иногда опасные для жизни симптомы, такие как ПРЛ, интенсивная программа с большим количеством сессий в начале лечения может послужить хорошим стартом для долгосрочной терапии. Все раздаточные материалы, представленные в этой книге, можно использовать в ходе индивидуальной СТ или выборочно в рамках других моделей психотерапии. Например, экспериенциальные вмешательства могут усиливать когнитивную терапию, заполняя пробел в этом подходе к лечению пациентов с расстройствами личности и комплексной травмой. Программа руководства теоретически согласуется с индивидуальной (Young et al., 2003) и групповой СТ (Farrell, Shaw, 2012). Как и большинство подходов к психотерапии, которые выходят за рамки обучения навыкам, СТ требует специализированного

                                                                   1.2. Главы                                                       3

обучения для соответствия стандартам приверженности и компетентности. Это руководство было разработано, чтобы сделать ИСТ, ГСТ и их интегративную комбинацию доступными для широкого круга психотерапевтов разных теоретических ориентаций, включая тех, кто работает в интенсивных условиях, таких как стационарные и дневные программы терапии. Пособие содержит подробную пошаговую инструкцию для реализации интегративной программы СТ, которая объединяет сессии ИСТ и ГСТ. Программа включает основные компоненты СТ: ограниченное родительство, психообразование в области СТ, развитие навыков осознанности режимов, управление режимами, а также когнитивные, экспериенциальные и поведенческие техники. Может использоваться в разных диагностических группах. Программа включает 12 индивидуальных сессий и 42 групповые сессии. Каждая сессия описывается с точки зрения целей, терапевтических вмешательств, советов по управлению процессом терапии, примеров сценариев сессий для терапевтов, соответствующих информационных раздаточных материалов, упражнений СТ и домашних заданий. Отдельные сессии предназначены для того, чтобы дополнять групповую работу с режимами, на которые делается акцент, при этом позволяя удовлетворить индивидуальные потребности. Как сбалансировать индивидуальный и групповой фокус, обсуждается на всем протяжении книги. Такой уровень детализации позволит начинающим специалистам в схема-терапии проводить сессии с уверенностью и эффективно координировать групповую работу с индивидуальной. Это также позволит более опытным индивидуальным схема-терапевтам эффективно начать проводить групповую СТ. Программа - это не жесткий протокол, а скорее платформа, сочетающая в себе гибкость и структуру. Структурированный, но гибкий формат служит ряду целей: руководство можно использовать в качестве подробного плана реализации структурированной, интегративной программы индивидуальной и групповой СТ с более высокой интенсивностью несколькими сессиями в неделю; в качестве исследовательского протокола для изучения результатов эффективности психотерапии; также специалист может выбирать индивидуальные или групповые сессии или их сочетания для работы с определенными схема-режимами. Терапевты могут выбирать, реализовывать ли программу целиком или выбирать отдельные сессии, групповые сессии или их комбинацию в соответствии с группой и ее потребностями.

1.2. Главы

В главе 2 представлена основная концепция модели СТ, первоначально разработанной Янгом для индивидуальной терапии (Young et al., 2003), и адаптация для групп, разработанная Фаррелл и Шоу (Farrell, Shaw, 2012). цели СТ, терапевтический подход ограниченного родительства и основные компоненты модели описаны в этой главе. Обсуждается подход интегративной программы