Г2

 

Глава 2.

Оценка клиентов с сексуальными обсессиями

Консультация

Сексуальные страхи при обсессивно-компульсивном расстройстве (С-ОКР) могут быть трудными для обсуждения и поэтому хорошие терапевтические отношения с вашим клиентом очень важны. Клиенты должны быть в состоянии доверять вам достаточно, чтобы поделиться своими худшими страхами, а затем окунуться в эти страхи с головой. С точки зрения клиента, это может показаться безрассудным прыжком в кишащие акулами воды! Клиенты должны доверять вам, чтобы сделать этот скачок. Кроме того, клиенты с ОКР часто испытывают сомнения по поводу того, что терапевт обладает всей информацией, необходимой для постановки точного диагноза и составления плана лечения. Таким образом, консультационная сессия часто является местом, где клиенты могут обсудить свою историю, боль и страхи. Несмотря на то, что повышение нашей уверенности в себе является первейшим побуждением при начале терапии, важно обеспечить некоторую уверенность и надежду клиенту во время сеанса консультации. Очень важно, чтобы клиенты понимали, что должно произойти при лечении, поэтому мы хотели бы предоставить дорожную карту для того, что это лечение повлечёт за собой. Здесь мы обсуждаем детали этого первого критического визита.

Обезоруживающий стыд

Стыд - это эмоция, включающая самооценку, при которой всё Я, а не только поведение, оценивается негативно. Стыд имеет несколько направлений, включая компоненты, связанные с характером, поведением и собственным телом. Стыд в отношении характера включает в себя чувства, связанные с личными привычками, манерами поведения с другими людьми, характеристикой человека самого себя и личными способностями. Поведенческий стыд включает в себя стыд за то, что сделал что-то неправильно, сказал что-то глупое и потерпел неудачу в конкурентных ситуациях. Телесный стыд относится к чувствам, связанными с особенностями своего тела, такими как внешний вид или функционирование. Стыд отрицательно влияет на настроение, чувство личной идентичности и качество жизни.

Хотя люди со многими типами проблем психического здоровья могут испытывать стыд, он, по-видимому, особенно заметен при обсессивно-компульсивном расстройстве, где примерно половина клиентов сообщает о стыде по поводу самой своей проблемы и ещё больше - о стыде, связанном с необходимостью внешней помощи (Williams, Domanico, Marques, LeBlanc, & Turkheimer,  -). В результате многие больные ОКР скрывают свои симптомы от окружающих. Учитывая роль слияния мысли и действия в ОКР (то есть люди воспринимают плохие мысли так же реально, как и совершают действия в мыслях), легко представить, что страхи, окружающие неприемлемые мысли, могут привести к характерному стыду. Наше собственное исследование показало, что неприемлемые мысли при ОКР были значительно коррелированы с чувством стыда характера, а стыд был более отрицательно коррелирован с качеством жизни для неприемлемых мыслей, чем другие симптоматики (Singh, Wetterneck, Williams, & Knott,  -). Стыд может быть сильнее у клиентов из числа этнических меньшинств, поскольку как психические заболевания, так и обращение за помощью в области психического здоровья несут в себе большую социальную стигматизацию в этих общинах (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi,  -).

Как тип неприемлемой мысли, мысли С-ОКР, по-видимому, несут с собой огромный стыд, больше, чем большинство других проявлений этого расстройства. В одном исследовании более половины клиентов с С-ОКР сообщили, что чувство стыда является существенным препятствием для обращения за лечением (Glazier, Wetterneck, Singh, & Williams,  -). Это может затруднить клиентов раскрывать степени их симптомов сразу. На самом деле, это не редкость для потенциальных клиентов, которые звонят на приём, но отказываются сообщить подробности своих симптомов нашему административному персоналу. В этих случаях обычно бывает так, что клиент борется с неприятными симптомами С-ОКР, которые трудно обсуждать.

В результате люди с С-ОКР могут сначала рассказать своему психологу длинное повествование о многих других жизненных событиях и даже других симптомах ОКР, прежде чем раскрыть свои сексуальные тревоги (как в примере Reid et al.,  -). Кроме того, мы находим, что для клиентов характерно постоянно просить о заверении до, во время и после клинического интервью. В некоторых случаях клиент, возможно, искал несколько мнений, как форму навязчивого поиска заверений. В других случаях человек может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда (например, он может думать: «Я безнадёжно извращён и разрушен такими мыслями»), катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «Если бы кто-то знал, что у меня есть эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу и семью») или веры в то, что лечение будет неэффективным (например, Glazier, Wettemeck, et al.,  -). Поскольку эти симптомы часто трудно раскрыть и описать клиентам, крайне важно признать их мужество в раскрытии своих проблем и обращении за помощью. Клиенты могут испытывать отвращение к себе, окружающим их мыслям, и это может быть ещё более усугублено историей стыда со стороны других людей, включая терапевтов, которые, возможно, ранее выражали отрицательное отношение к клиентам. Важно всегда спрашивать о прошлом опыте работы с другими терапевтами, потому что если предыдущая работа была бесполезной или даже вредной, у клиентов могут быть вполне обоснованные опасения относительно продвижения вперёд. В таких случаях было бы важно объяснить, как совместная работа будет отличаться на этот раз.

Сделайте упор на нормализацию симптомов С-ОКР и не выражайте удивления или неодобрения мыслям клиента. Мысли - это не то же самое, что действия, и мы, терапевты, должны с самого начала передать свою непоколебимую веру в это. Многие непосвящённые терапевты выражают чрезмерную тревогу в связи с раскрытием их клиента, особенно если страхи включают в себя беспокойство, связанное с сексуальным вредом детям. Даже если терапевты не демонстрируют тревогу на своих лицах, они всё равно могут передать тревогу, задавая чрезмерные зондирующие вопросы о страхах клиента. Терапевты должны постоянно проявлять соответствующую заботу о страданиях клиента и ни в коем случае не показывать, что они считают его плохим или отклоняющимся от нормы. Основная цель консультационной сессии - построить взаимопонимание и дать надежду клиентам на то, что им можно помочь. У нас будет достаточно возможностей изучить детали на этапе оценки лечения, который мы обсудим далее в следующем разделе.

Большинство людей имеют симптомы ОКР более чем в одной категории. Мы показываем клиентам диаграмму различных категорий симптомов и объясняем, как некоторые из этих категорий лучше известны (например, страх загрязнения или симметрия), в то время как другие категории менее узнаваемы (например, неприемлемые/ запретные мысли. см. Приложение А, раздаточный материал 1). Мы просим клиентов указывать на диаграммы, которые представляют их категории симптомов. Когда они выбирают диаграмму неприемлемых/запретных мыслей, мы затем показываем им вторую диаграмму с этой категорией, развёрнутой дальше, и снова просим клиентов указать на категории, которые представляют их симптомы, где они могут выбирать из сексуальных, насильственных, религиозных и/или медицинских проблем. Клиенты часто испытывают облегчение, видя, что их конкретные проблемы перечислены как часть уже существующей схемы. Это показывает, что их страхи не являются чем-то необычным или неслыханным, и они чувствуют себя менее одинокими. Это также укрепляет уверенность в том, что они находятся в правильном месте, чтобы получить необходимую им помощь для своего С-ОКР.

Наконец, вместо того чтобы называть ОКР «психическим заболеванием», лучше называть его «расстройством» или «состоянием». Термин «психическое заболевание» часто вызывает образы тех, кто психически болен, неуправляем или склонен причинять вред другим, если его не сдерживать. На самом деле, больше, чем один из шести человек с проблемами С-ОКР боялись приходить на лечение, потому что они думали, что их могут госпитализировать против их воли (Glazier, Wettemeck и др.,  -). Люди иногда спрашивают, не являются ли они «сумасшедшими». Вы можете сказать, что они не сумасшедшие, потому что они осознают проблему и хотят помочь — что является очень разумной реакцией на медицинскую проблему. Это может быть полезно, чтобы подчеркнуть биологические и генетические аспекты состояния, что поможет уменьшить чувство вины или стыда просто лишь за наличие расстройства. ОКР - это не то, что можно исправить одной лишь силой воли. Мы подчёркиваем, что это не вина клиентов в том, что у них ОКР, но это их обязанность сделать всё, что они могут с этим сделать. И они сделали правильные шаги, обратившись за профессиональной помощью.

Для некоторых наших клиентов недостаточно просто услышать, как врач пытается нормализовать его мысли или заявить, что это часть тревожного расстройства, а не парафилия. Мы часто делимся выводами из статьи Renaud and Byers (1999), которая показывает, насколько часто приемлемые и «девиантные» сексуальные мысли встречаются в неклинической выборке (см. Приложение А, раздаточный материал 7). Наблюдение за тем, что и мужчины, и женщины одобряют различные нежелательные и менее приемлемые сексуальные мысли в рецензируемом журнале, даёт визуальное изображение и имеет больший вес для некоторых наших клиентов.

Объяснение ОКР цикла

При типичном цикле ОКР обсессии вызывают тревогу, что приводит к тому, что страдающий начинает испытывать компульсии в попытке облегчить страдания, вызванные обсессиями. Выполнение этих компульсий или ритуалов, не приводит к каким-либо постоянным изменениям и, фактически, симптомы ОКР ухудшаются. Цикл ОКР был концептуализирован как состоящий из четырёх частей: обсессия, тревога, компульсия и облегчение (см. Приложение А, раздаточный материал 2).

Мы объясняем клиентам следующим образом:

ОКР включает в себя как обсессии, так и компульсии. Обсессии - это нежелательные и тревожные идеи, мысли, образы или импульсы, которые постоянно приходят в ваш ум. Они приходят в ваш ум против вашей воли. Они могут быть вам отвратительны, вы можете признать их бессмысленными или чрезмерными, и они могут не соответствовать вашей личности. Я знаю, что вы ненавидите эти обсессии и просто хотите, чтобы они ушли.

Обсессии вызывают страх и страдания, которые мы называем тревогой. Вы можете думать или не думать об этом как о тревоге, поскольку это может быть комбинацией отрицательных эмоций, включая отвращение, но это действительно тревожно для вас. На самом деле, это похоже на сигнал тревоги, побуждающий вас что- то предпринять. Всё, что вы делаете, чтобы избавиться от этой тревоги, называется компульсией. Компульсии - это поведение или ментальные действия, относительно которых вы чувствуете необходимость выполнять, хотя вы можете признать их бессмысленными или чрезмерными. Иногда вы можете попытаться сопротивляться их выполнению, но это может оказаться трудным. После выполнения компульсии вы можете чувствовать себя немного лучше (облегчение), но беспокойство всегда возвращается. На самом деле, чем больше вы делаете компульсий, тем сильнее и быстрее возвращаются обсессии. Вот почему ОКР имеет тенденцию ухудшаться с течением времени. Компульсии - это топливо, которое питает двигатель ОКР, и чем больше вы его подпитываете, тем сильнее оно становится.

Итак, вы можете понять, к чему это приведёт? Можете ли вы догадаться, что нам нужно сделать, чтобы взять ваше ОКР под контроль? Я знаю, что вы хотите, чтобы эти обсессии просто исчезли. Я хотел бы, чтобы мы немедленно сделали это для вас. К сожалению, это не так просто. Мы не можем просто выбросить эти мысли из вашего мозга. Ум является аддитивным, а не вычитающим. Мы не можем избавиться от своих переживаний, включая мысли и эмоции. Вы не можете остановить обсессии напрямую. Если вы попытаетесь, они только вернутся вскоре. Но вы можете остановить компульсии. Это сделает вашу тревогу ещё хуже в краткосрочной перспективе, но затем, в конечном счёте, она уменьшится и может исчезнуть совсем. Чем больше вы сопротивляетесь компульсиям, тем слабее становится ваше ОКР, пока оно совсем не перестанет вас беспокоить. Нет стопроцентного лекарства от ОКР, но если мы будем работать вместе над этим, я верю, что мы сможем снова сделать вашу жизнь управляемой, где ОКР больше не контролирует вашу жизнь, и вы не беспокоитесь всё время.

«Откуда появились мои симптомы?»

Как и любой человек, страдающий от таинственной болезни, люди с ОКР часто пытаются понять причину своего расстройства. Уже будучи склонными к чрезмерному мышлению, многие полагают, что если они смогут определить, что вызвало сбой в работе их мозга, то смогут найти способ его исправить. Известно, что люди с ОКР часами размышляют и ищут в Интернете «корень проблемы».

Многие сообщали, что их ОКР было вызвано определённым жизненным событием. Общие триггеры, про которые мы слышали от клиентов, включают травматические события, употребление наркотиков и случайные взаимодействия, которые посеяли семя сомнения в уме и с которым невозможно было справиться. Например, некоторые клиенты могут беспокоиться, что их С-ОКР было вызвано пикантным музыкальным видео, которое они видели в детстве или называли «гейским» в средней школе. Другие вспоминают, что беспокойство начиналось после просмотра фильма или прослушивания тревожной новости о сексуальном насилии над ребёнком.

Действительно, на специфическое содержание обсессий могут влиять события, происходящие в жизни человека, и это можно увидеть даже в кросс-культурных исследованиях ОКР. Например, страдающие ОКР в исламских культурах более склонны к религиозным навязчивостям. Однако в таких случаях ислам не является причиной того, что человек заболел ОКР, это всего лишь маска, которую носит расстройство, которое, подобно хамелеону, пытается слиться со своим окружением.

Интересно, что люди, у которых были более стрессовые жизненные события до начала ОКР, с большей вероятностью вовлекаются в компульсии проверок и симметрии (Cromer, Schmidt, & Murphy,  -)—возможно, как попытка навязать некоторый порядок в мире, наполненном пугающей непредсказуемостью. Кроме того, и люди с ОКР, и люди посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные навязчивые идеи (Fontenelle et al.,  -). Однако, несмотря на искушение разобраться во всём этом, установить точную причину ОКР у какого-либо конкретного человека не представляется возможным. ОКР не вызвано религией, культурой или поздним приучением к туалету. Оно обусловлено сложным взаимодействием генетики, окружающей среды, личности и стрессоров (Grisham, Anderson, & Sachdev,  -). Нет какого-то одного психологического фактора, вызывающего ОКР у конкретного человека, и точно так же нет какого-то одного гена, который можно было бы идентифицировать и удалить. Некоторые люди рождаются с предрасположенностью к ОКР, и тогда сочетание жизненных событий поджигает фитиль. В других случаях наступление было подобно тикающей бомбе замедленного действия, предназначенной взорваться в определённый час, независимо от обстоятельств. Хотя большинство людей помнят, что у них были некоторые симптомы в детстве, средний возраст начала ОКР составляет около 20 лет - потенциальное доказательство зловещего генетического плана, разворачивающегося в назначенное время.

Почему разговорная терапия не работает

Хотя негативные жизненные события, такие как психологическая травма, могут быть катализатором для начала расстройства (Real et al.,  -), психологическое исследование этих событий не излечит ОКР. Эти варианты исследований типичны для терапевтических подходов, таких как психодинамическая психотерапия, которая фокусируется на понимании прошлого и бессознательного человека как пути к разрешению эмоциональных проблем. Цели этих форм терапии включают раскрытие скрытых мотиваций и получение инсайта, что приводит к их обозначению как «инсайт-ориентированная терапия». К сожалению, одного понимания недостаточно. Люди с ОКР склонны к интроспективности и, как правило, уже потратили много времени и сил на размышления о причинах своего расстройства. На самом деле, такого рода размышления могут быть ментальной компульсией, которая на самом деле лишь ухудшает симптомы.

Одна из проблем заключается в том, что слишком много терапевтов невольно участвуют в этом контрпродуктивном процессе. Мы видели клиентов, которые ранее проводили годы в терапии, поскольку время и деньги были потрачены впустую, пытаясь найти неуловимый корень проблемы. Ирония заключается в том, что даже если бы корень был найден, нет никаких доказательств того, что это «ах-ха!» - моментальное исцеление. Более ста лет исследований показали нам, что психодинамических подходов просто недостаточно для ОКР. К сожалению, даже когнитивно-поведенческие терапевты иногда поддаются искушению выкапывать корни болезни. Небольшое копание может помочь клиенту почувствовать себя лучше понятым, но этого будет недостаточно, чтобы избавиться от симптомов.

Мы не предлагаем вам быстро отклонить запрос клиента на выяснение того, как началось С-ОКР. Это было бы недопустимо и мешало бы взаимопониманию. Мы действительно предлагаем признать желание клиента знать, быть готовым обсудить его до некоторой степени. Посадив семя на ранней стадии, мы не сможем понять его, но, к счастью, мы можем лечить его, не имея всех идентифицированных истоков.

Людям с ОКР следует рекомендовать переориентировать свою энергию на борьбу с симптомами с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для их ОКР. Выкапывание «корня» проблемы не следует путать с выявлением основного страха клиента, который, по сути, имеет важное значение при разработке соответствующих экспозиционных упражнений. Нет никакого лекарства от ОКР, но клиенты могут быть уверены, что целенаправленная экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP) — не поиск «причины» — это лучшее лечение, которое наука

может предложить тем, кто страдает от этих мучительных обсессий и повторяющихся компульсий.

Сомнения в диагнозах

Люди с С-ОКР часто чувствуют огромное облегчение, когда получают свой первоначальный диагноз ОКР. Они часто боятся, что у них есть что-то гораздо худшее или гораздо более страшное, чем ОКР, и поэтому получение «ярлыка» с психическим состоянием здоровья обычно не является для них плохой новостью. Поэтому терапевты не должны беспокоиться о том, чтобы быть прямыми и честными в отношении диагноза. Однако следует ожидать, что клиенты с ОКР будут постоянно сомневаться в своём диагнозе и задаваться вопросом, действительно ли проблема заключается в их ОКР, а не в каком-то личном моральном недостатке или стигматизирующем дефекте. Психологи не должны беспокоиться об этом и часто предупреждают клиентов, что они будут сомневаться в своём диагнозе, чтобы это не стало для них неожиданностью. Вы можете объяснить, что ОКР - это «болезнь сомнения», которая в данном случае распространяется даже на их диагноз.

Иногда мы встречаемся с клиентами, которые просто хотят, чтобы эксперт подтвердил их диагноз. Важно предоставить эту услугу, но терапевты должны иметь в виду, что привлечение экспертов для повторного диагностирования их может быть компульсией. Некоторые специалисты меркантильно используют людей с ОКР, предлагая дорогостоящие медицинские тесты, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), которые ничего не добавляют к диагностической точности или плану лечения. Когда клиенты спрашивают об этих способах, мы не поощряем их. У нас даже были клиенты, которые приходили к нам от других экспертов по ОКР, чтобы подтвердить диагноз: в некоторых случаях они признавались, что находятся на лечении, а в других это держалось в секрете (возможно, чтобы лучше проверить для устранения тревоги), и только потом это выяснялось на консультации. Иногда клиенты думают, что если бы они просто знали наверняка, что это такое и могли бы подтвердить, что это на самом деле не так ужасно, как они боятся, они бы почувствовали себя лучше и успокоились. Поэтому также важно подчеркнуть, что простого знания правильного диагноза само по себе недостаточно для того, чтобы стать лучше.

Лечение ОКР: чего ожидать

Как уже упоминалось ранее, важно, чтобы клиенты понимали, как будет выглядеть их план лечения ОКР. Foa, Yadin и Lichner ( -) опубликовали 17-сессионный протокол, который является моделью золотого стандарта для лечения ОКР-поведения. Эта терапия включает в себя 90-минутные сеансы два раза в неделю. Мы находим, что большинство клиентов, которые мотивированы и не имеют никаких других условий, как правило, могут завершить лечение примерно за 20 сеансов. Однако, как отмечалось ранее, многие клиенты имеют сопутствующие заболевания, которые также могут нуждаться в лечении, а некоторые имеют чрезвычайно тяжёлое ОКР, низкий инсайт и/или экстремальные семейные условия, которые поддерживают это расстройство. По нашему опыту, около трети клиентов чувствуют себя очень хорошо и больше не нуждаются в лечении после 20 сеансов, около трети нуждаются в периодических регистрационных визитах, а треть нуждается в постоянной терапии для их ОКР и/или связанных с ним проблем. Люди с сопутствующими расстройствами личности, по- видимому, испытывают наибольшие трудности с программой лечения и должны быть предупреждены, вероятно, потребуется продолжение визитов и после завершения 20 сеансов.

Вот пример того, как вы можете описать лечение для новых клиентов:

Экспозиция и предотвращение ритуала (Ex/RP) - это очень эффективное лечение ОКР. Его также иногда называют экпозицией и предотвращением реакции. Ex/RP - это тип когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), разработанный специально для ОКР. Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы, чтобы помочь вам стать лучше. Основные поведенческие техники, которые мы будем использовать, чтобы помочь вам, включают в себя экспозиции, когда вы сталкиваетесь с вещами, которых вы были бы склонны избегать из-за вашего ОКР. Эта техника включает систематическое, повторяющееся и продолжительное противостояние с ситуациями, которые вызывают у вас некоторое беспокойство, обычно в течение 45 минут или около того, одновременно. Сначала вы будете чувствовать тревогу, но потом вы узнаете, что тревога уйдёт сама собой, без всяких компульсий. Мы будем делать это снова и снова, пока ваш мозг не поймёт, что ему не нужно так сильно беспокоиться.

Как только клиенты понимают суть того, что должно произойти, они могут казаться более напуганными или неуверенными в начале терапии. В ответ мы могли бы сказать следующее:

Я знаю, что мысль о столкновении с вещами, которых вы обычно избегаете, может показаться пугающей. Не беспокойтесь. Цель состоит не в том, чтобы сразу же подвергнуть вас самому большому страху. Мы составим список вещей, которых вы избегаете и выстроим их в порядке от самого простого к самому сложному (ваша иерархия). Мы начнём с некоторых более простых вещей и постепенно будем продвигаться вверх. Цель состоит в том, чтобы воздействие было сложным, но управляемым (и не невозможным). Мы не хотим, чтобы вы волновались, потому что если вы волнуетесь, вы не узнаете, что экспозиция на самом деле безопасна. Мы хотим, чтобы вам бросили вызов, чтобы вы могли начать выстраивать терпимость к страхам и со временем стать сильнее. По мере того, как мы продвигаемся вверх по списку или иерархии, вы скоро обнаружите, что элементы, расположенные в верхней части, которые казались такими страшными, уже не так страшны. Вы узнаете (а), что ваши самые большие страхи не сбудутся, (б) чтобы лучше управлять тревогой, и (в) что тревога уходит сама по себе, без выполнения ритуалов. А противостояние ритуалу - это просто причудливый способ сказать, что вы перестанете делать компульсии.

Другой способ концептуализировать это - иерархия подобная пирамиде, где самые большие страхи представлены самыми высокими блоками, а самые управляемые страхи находятся внизу. Мы начинаем с самого низа и откалываем эти блоки — по мере того, как мы делаем это, сама пирамида начинает становиться менее внушительной и фактически короче по мере удаления нижних уровней. К сожалению, это не так просто в большинстве случаев, как игра в Дженгу, где удаление нескольких блоков опрокидывает всю конструкцию! Это уменьшает расстояние и страх, который вы будете иметь, поскольку мы подрываем части пирамиды, которые поддерживают самый высокий страх. Со временем мы достигаем верхних уровней, которые оказываются только наполовину так высоки (и часто наполовину так страшны), как были вначале.

Убедитесь, что у клиента есть время и пространство для выполнения работы, связанной с этой программой лечения. Мы заранее заявляем, что клиенты должны будут приходить на сеанс, по крайней мере, два раза в неделю для 90-минутных сеансов, и что ежедневно будет, по крайней мере, час домашней работы. Мы говорим им, чтобы они думали об этом так же, как если бы они учились в колледже. Если у клиентов нет времени на эту работу, вы можете помочь им решить проблему с окружающим расписанием или посоветовать им вернуться, когда они смогут найти подходящее время для лечения. В более мягких случаях мы могли бы разместить два 60-минутных сеанса в неделю или один 90-минутный сеанс в неделю с телефонными регистрациями между сеансами. Но поскольку мы предлагаем специализированное лечение ОКР, большинство наших клиентов являются тяжёлыми и требуют двух 90-минутных сеансов в неделю.

Оценка

Анкетирование при приёме на лечение

Мы разработали короткое вступительное интервью, которое используем для сбора базовой справочной информации о наших новых клиентах с ОКР. Это интервью предназначено для проведения терапевтом в разговорном стиле и не должно проводиться в каком-либо определённом порядке. Эта форма помогает гарантировать, что большая часть важной справочной информации собирается на ранних стадиях терапевтического процесса. Целью интервью является сбор следующей информации:

• Результаты измерений: список баллов по любым показателям самоотчёта, предоставленным при приёме на лечение, а также показания, если таковые имеются, которые находятся в клиническом диапазоне (см. таблицу ниже в этой главе для рекомендуемых мер).
• Справочная информация: здесь терапевт будет отмечать возраст клиента, пол, семейное положение, расу/этническую принадлежность и количество детей, если таковые имеются.
• Представление проблемы: это место для описания текущих симптомов. Определение того, почему клиент приходит за помощью. Является ли это новой или повторяющейся проблемой? Когда это началось? Каковы триггеры для появления симптомов? Какова объяснительная модель клиента по поводу его трудностей?
• Текущее профессиональное и/или академическое функционирование:

обратите внимание, какую работу выполняют клиенты. Определите, есть ли какие-либо признаки того, что они работают ниже способностей/образования из-за симптомов. Выясните, были ли здесь периоды, когда клиенты не могли работать из-за ОКР или других эмоциональных трудностей.

• Другие текущие проблемы: рассмотрите любые другие, недавние симптомы, которые присутствовали в прошлом месяце, включая депрессию, тревогу, употребление наркотиков, алкоголя и т. д. Опишите проблемы и выясните, является ли это новой или повторяющейся проблемой, началом и триггерами.
• Текущее состояние лечения: спросите, какую помощь клиент получал в течение последнего месяца и по каким симптомам конкретно. Опишите условия лечения, характер лечения, продолжительность и результат. Перечислите все текущие лекарства, которые он принимает, и кто их назначает.
• История лечения: выясните, когда клиент впервые попытался лечиться, и какие симптомы были основной целью лечения. Опишите условия лечения, характер лечения, продолжительность и исход лечения. Важно знать, был ли клиент неправильно диагностирован каким-либо психиатром или врачом, и работал ли он с другими людьми, утверждающими, что они хорошо осведомлены о лечении ОКР. Мы сталкивались с клиентами, которые уже были у кого-то, кто утверждал, что делает Ex/RP и КПТ для ОКР и были менее оптимистичны, когда мы объясняли, что это наш подход. В большинстве этих случаев мы просили копию иерархии экспозиций и получали ответ, который указывал, что у них нет иерархии, а в некоторых случаях они не знали, что такое экспозиция. Другие делали Ex/RP, но без пользы, и мы полагали, что это было вызвано слишком малым количеством экспозиций/низкой дозировкой терапии (например, сеансы два раза в месяц или только работа над одной экспозицией в течение 10 минут в день), отсутствием помощи психолога для начала или при необходимости (что иногда повышает эффективность Ex/RP. см. Franklin & Foa,  -), и/или неадекватное понимание процесса экспозиции. Всё это имеет ключевое значение для оценки того, чтобы «отменить» предыдущую стигматизацию или создать больше надежды на проведение лечения в надлежащем формате, когда ранее оно не было сделано правильно или при слишком низкой «дозе».
•  Семейный психиатрический анамнез:            многие расстройства протекают в семьях. Выясните, какие диагнозы и/или симптомы испытывают кровные родственники. Часто можно обнаружить связанные с ОКР расстройства, тревожные расстройства и расстройства настроения по всему генеалогическому древу. На самом деле редко бывает так, чтобы клиент был единственным человеком в семье с диагностируемым расстройством.
• Предыдущие и текущие отношения с родителями: спросите об отношениях с родителями. Узнайте о роли семейного жилья, если таковое имеется, в период взросления или в настоящее время.
• Предыдущие и текущие отношения с братьями и сёстрами (если применимо): узнайте, как клиент ладил с братьями и сёстрами в детстве и в настоящее время.
• Предыдущие и текущие отношения с друзьями, коллегами и т. д.: Узнайте о социальной жизни клиента, его дружбе, о том, как часто он проводит время с друзьями, о качестве дружеских отношений и о том, каковы его рабочие отношения.
• Знакомства/сексуальная история/текущая сексуальная жизнь: сбор информации о сексуальной истории клиента, включая ранний сексуальный опыт, подростковый возраст и половое созревание, сообщения о сексе, полученные от родителей, текущие сексуальные отношения, религиозные убеждения о сексе, прошлое и текущее сексуальное функционирование, а также влияет ли ОКР на сексуальную жизнь клиента.
• Предыдущие и текущие взаимоотношения с супругом/партнёром (если применимо): для клиентов с партнёрами понимание этих отношений и того, как ОКР повлияло на них, имеет решающее значение для лечения. Выясните, знает ли значимый партнёр о проблемах с ОКР, и будет ли он вовлечён в лечение (например, для обсуждения работы с экспозицией, уменьшения приспособливаемости к симптомам, предоставления заверений, ободрения и т. д.)
•  Диагноз:      перечислите наиболее вероятные диагнозы Диагностического и статистического руководства по психическим

расстройствам (пятое издание; DSM-5^[1]; American Psychiatric Association,  -). Также перечислите диагнозы, которые следует исключить и короткую заметку о том, почему.

• План/рекомендация: как правило, это будет Ex/RP, но если дополнительные или другие методы лечения оправданы, это можно отметить.
• Обзор: при необходимости ознакомьте клиента с обоснованием лечения и планируемым лечением.
• Домашнее задание: попросите клиента просмотреть раздаточные материалы об измерениях обсессивно-компульсивных симптомов и цикле ОКР. Клиенту также следует дать раздаточный материал понимания С-ОКР, чтобы прочитать его для домашнего задания. Так как на протяжении всего лечения будет проводиться домашнее задание, лучше всего начать его сразу, чтобы клиент пришёл к ожиданию этого. Это также хорошая идея начать собирать данные о ритуалах клиента. Вы можете предоставить клиенту Журнал мониторинга избегания компулъсий и инструкции для работы на дому.

Сопутствующая патология (коморбидностъ) при ОКР

Прежде чем мы пойдём дальше с оценкой, это, вероятно, хорошее место, чтобы упомянуть, что ОКР часто сопутствуют другие психические заболевания, и именно поэтому тщательная оценка так жизненно важна. Что касается показателей распространённости в течение всей жизни, то одно крупное общенациональное исследование (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler,  -) показало, что более половины людей с ОКР имели сопутствующее, униполярное депрессивное расстройство (53,8%) и почти четверть имели сопутствующее биполярное расстройство (23,4%). Это исследование также показало, что у 75,8% также было тревожное расстройство (включая ПТСР), у 55,9% - расстройство контроля импульсов и у 38,6% - расстройство употребления психоактивных веществ. В общей сложности 90% имели некоторые сопутствующие заболевания в одной или нескольких из этих категорий. ОКР также сильно коморбидно у женщин с расстройствами пищевого поведения и некоторые отмечают сходство между навязчивыми идеями о еде и типичными проблемами ОКР.

Инструменты оценки: общие психопатологические интервью

Учитывая, что сопутствующая патологи при ОКР является скорее правилом, чем исключением, в дополнение к сбору общей демографической информации и справочной информации мы обычно проводим несколько клинических мероприятий, включающие как клинические интервью, так и достоверные, самоотчётные измерения. Они полезны для определения диагнозов, разработки концепции и отслеживания прогресса в течение курса терапии. Поскольку ОКР и сопутствующие заболевания влияют на другие важные сферы жизни, мы используем как специфические, так и неспецифические измерения для лечения ОКР. Мы рассматриваем эти измерения здесь, и они также кратко изложены в таблице 2.1.

Для оценки наиболее распространённых психопатологий мы используем MINI - Краткое Международное Нейропсихиатрическое Интервью (MINI; Sheehan et al., 1998), чтобы дать нам исчерпывающую картину всех распространённых сопутствующих заболеваний, которые может испытывать клиент. Однако, поскольку ОКР имеет такой широкий спектр симптомов, мы никогда не используем только MINI для диагностики ОКР. MINI-модуль для ОКР, скорее всего, будет захватывать наиболее типичные или хорошо известные проявления, такие как симптомы загрязнённости. Например, он напрямую запрашивает, не моет ли клиент несколько раз свои руки или моет чрезмерно. Раздел об обсессиях действительно содержит некоторые формулировки, которые могут сигнализировать о навязчивых сексуальных мыслях, но раздел модуля, посвящённый компульсиям, недостаточно полно отражает ментальные компульсии, которые являются общими для С-ОКР. В MINI обсуждаются физические компульсии, которые наблюдаются в более широко известных формах ОКР.

Ещё одним структурированным                          интервью, часто

используемым для оценки ОКР, является оценка по ADIS (План клинических интервью по оценке тревожных расстройств) (ADIS; Silverman & Albano, 1996). Хотя ADIS обеспечивает более полное представление об обсессиях, которые клиент может одобрить, перечисляя подтипы симптомов, его формат является громоздким для интервьюера, и присутствует сложная система подсчёта. В нём конкретно не упоминаются педофилические обсессии, но клиент с педофилическими обсессиями может в ADIS относиться к разделу «нежелательные сексуальные мысли/образы» и/или «агрессивные побуждения». В разделе, предназначенном для фиксации компульсий, упоминается «внутренняя повторяемость», которая может объяснять скрытые ритуалы, такие как ментальные компульсии. Хотя ADIS лучше справляется с оценкой различных проявлений ОКР, его адекватность в выявлении С-ОКР остаётся неясной. Неопытные психологи будут невосприимчивы к отсутствию многих важных симптомов у клиента с С-ОКР.

Ещё одна оценка, которая может быть использована для оценивания ОКР - это структурированное клиническое интервью для расстройств из DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams,  ), которое широко используется в исследованиях. Подобно другим структурированным оценкам, SCID не задаёт конкретных вопросов о сексуальных обсессиях или других табуированных проявлениях этого подтипа ОКР. После оценки наличия обсессий и/или компульсий модуль SCID для ОКР подходит к диагностике в очень общих чертах. Модуль оценивает, думает ли клиент о навязчивых мыслях больше, чем обычно, и/или участвует ли он в компульсиях больше, чем должен. Эти вопросы направлены на оценку уровня понимания клиентом того, является ли время, проведённое в обсессиях и компульсиях, чрезмерным. Модуль просит клиента количественно оценить уровень нарушений, которые он испытывает, задавая вопрос, как часто другие жизненные задачи прерываются этим состоянием и сколько беспокойства испытывается во время эпизода. Однако приведено очень мало конкретных примеров ОКР-поведения, и ни один из них не содержит примеров сексуального содержания. Таким образом, клиент должен уже иметь чёткое представление о своих собственных обсессиях и компульсиях, чтобы правильно ответить на эти вопросы. Наше собственное исследование полезности SCID для выявления ОКР выявило неприемлемо высокий процент промахов среди афроамериканцев (33,8%), и необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, является ли это проблемой и в других группах.

   

 

Family Accommodation Scale Шкапа семейной приспосабливаемое™ (FAS-SR; Pinto et al.,  -)	FAS-SR - это показатель самоотчёта, предоставляемый значимым членам семьи для оценки степени, в которой члены семьи помогают человеку с ОКР в своих ритуалах или в поведении избегания. Есть 15 пунктов, которые запрашивают типы симптомов и 19 пунктов, которые непосредственно спрашивают об участии семьи в этих симптомах.
Beck Depression Inventory Шкапа депрессии Бека (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996)	BDI-II - это широко используемый 2!-элементный показатель самоотчёта депрессивных симптомов. Было показано, что он обладает хорошими психометрическими свойствами.
Behavioral Activation for Depression Scale Шкапа поведенческой активации депрессии (BADS; Kanter et al.,  -)	BADS - это 9-балльная шкала, используемая для мониторинга поведенческой активности, направленной на снижение депрессии. Она оценивает вовлеченность в приятную и продуктивную деятельность и избегание стрессовой деятельности. Она обладает хорошей надёжностью и валидностью.
Beck Anxiety Inventory Шкапа тревожности Бека (BAI; Beck, 1990)	BAI - это инструмент из 21 элемента, состоящий из общих симптомов тревоги. BAI имеет хорошую внутреннюю согласованность и факторную структуру.
Penn State Worry Questionnaire Опросник беспокойства Штата Пенсильвания (PSWQ; Meyer et al., 1990)	PSWQ - это 16-элементный показатель самоотчёта, который, как было показано, обеспечивает надёжную и достоверную оценку патологического беспокойства с хорошими психометрическими свойствами.
Sell Assessment of Sexual Orientation Оценка Сексуальной ориентации по Селу (SASO; Sell, 1996)	Эта обновлённая версия SASO является показателем самоотчёта для оценки сексуальной ориентации и может быть полезна для клиентов с проблемами сексуальной ориентации. Она обладает высокой, протестированной надёжностью и высокой валидностью с аналогичными инструментами.
Новейшая версия SCID,	SCID-5, действительно даёт более

 

 

сексуального характера? (Какие они?)» Однако сексуальные обсессии могут включать или не включать образы. Кроме того, не задаётся никаких вопросов о скрытых компульсиях или компульсиях, явно связанных с сексуальными обсессиями. Таким образом, SCID-5 может также иметь ограниченную ценность для скрининга людей на С-ОКР, если у них ещё нет чёткого диагноза ОКР.

Инструменты оценки: интервью клиентов с ОКР

Yale-Brown Obsessive Compulsive Disorder Checklist and Severity Scale (Y-BOCS or Y-BOCS-II; Goodman et al., 1989; Storch et al.,  -) это золотой стандарт, используемый для оценки тяжести симптомов ОКР. Контрольный список YBOC содержит более 60 пунктов, причём раздел из четырёх пунктов посвящён сексуальным обсессиям, привлекая необходимое внимание к этому важному симптому. Мы предпочитаем YBOCS-II, поскольку в нем есть три подробных пункта о сексуальных обсессиях, а четвёртый пункт о том, чтобы сделать что-то неловкое или неуместное, что включает в себя сексуальный контакт и беременность в качестве примеров. Существует также дополнительный, конкретный пункт о чрезмерной озабоченности тем, чтобы забеременеть или сделать кого-то беременным. Таким образом, эта шкала охватывает широкий спектр симптомов сексуальной обсессии.

Шкала тяжести YBOCS оценивает время, занимаемое обсессиями и компульсиями, насколько они мешают функционированию, сколько страданий они вызывают, попытки сопротивления и уровень контроля. Причём первые пять пунктов касаются обсессий, а остальные сосредоточены на компульсиях. Пункты оцениваются по 5-балльной шкале в диапазоне от нуля (отсутствие симптомов) до 4 (тяжёлые симптомы) и от нуля (отсутствие симптомов) до 5 (тяжёлые симптомы) по шкале YBOC-II. Обе шкалы тяжести YBOC и YBOC-II показали хорошую надёжность и валидность. Баллы YBOCS выше 16 могут рассматриваться в клиническом диапазоне, а среднее значение для клиентов с ОКР составляет 21,9 (SD=8). Для YBOC-II среднее значение для клиентов с ОКР в исходной, валидирующей выборке составило 30,6 (SD=7,4), что было аналогично их баллам по исходному YBOC (Storch et al.,  -). Нам нравится видеть оценки в одноцифровом диапазоне. Хотя мы рекомендуем использовать YBOCS или YBOCS-II через терапевта, версия самоотчёта также была подтверждена (Steketee et al., 1996) и может быть адекватной, если вы испытываете нехватку времени. Если вы рассматриваете этот вариант, мы рекомендуем вам дать шкалу тяжести как в формате самоотчёта, так и в формате интервью при первом её применении, чтобы убедиться в отсутствии больших расхождений между общими оценками и пунктами.

Инструменты оценки: возможности самоотчёта

Шкала оценки ОКР по направлениям (DOCS; Abramowitz et al.,  -) оценивает ОКР на основе четырёх направлений, относящихся к загрязнению, ответственности за причинение вреда и совершения ошибки, неприемлемым мыслям и симметрии/упорядоченности. Для каждого аспекта симптомов индивидуумы оценивают количество времени, затраченного на обсессии и компульсии, степень избегания и функционального вмешательства, степень стресса и трудности игнорирования обсессий и воздержания от компульсий. Нам нравится эта шкала, потому что она помогает определить степень тяжести для каждой конкретной области симптомов ОКР. Тем не менее, текущая версия DOCS не улучшает работу по выявлению симптомов С-ОКР, потому что существует одна широкая категория «неприемлемых мыслей», которая включает беспокойство о морали, насилии, повторении, умственных действиях, умственных молитвах и избегании, а также сексуальные обсессии. Кроме того, не упоминаются такие конкретные проблемы, как сексуальная ориентация или педофилия. По этой причине, в качестве ещё более конкретного варианта, мы разработали пятую шкалу DOCS для оценки сексуальных обсессий (DOCS-SIT), адаптировав содержание из существующей шкалы неприемлемых мыслей DOCS и указав более широкий спектр сексуального навязчивого содержания (Wettemeck, Siev, Smith, Adams, & Slimowicz,  -). Эта новая шкала обладает хорошими психометрическими свойствами и, по-видимому, отличается от шкалы неприемлемых мыслей DOCS. Оба показателя приведены в Приложении Б.

Тест оценки обсессий и реакций, связанных с сексуальной ориентацией (SORT; Williams et al.,  -), - это шкала озабоченности сексуальной ориентацией при ОКР, которую мы недавно разработали, основываясь на исследованиях, ранее опубликованных в АРХИВЕ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (Williams, Wettemeck, Tellawi, & Duque,  -). Цель шкалы состоит в том, чтобы помочь психологам различать людей с беспокойством о сексуальной ориентации при ОКР (СО-ОКР) и ЛГБТК-индивидов без ОКР, которые могут испытывать кризис сексуальной идентичности. Мы взяли 49 пунктов из более крупного списка из 70 пунктов и дали их большой выборке студентов, людей из общества и клиентов с ОКР. Мы изучили каждый пункт и сравнили баллы, основанные на статусе ОКР, типе ОКР (проблемы сексуальной ориентации) и статусе ЛГБТК. Мы выявили 12 пунктов, которые достоверно различались между группами, со средними баллами шкалы СО-ОКР 5,9 (SD=5,8) для гетеросексуальных студентов, 8,8 (SD=7,5) для студентов ЛГБТК, 6,3 (SD=5,1) для ЛГБТК - людей в обществе, 21,6 (SD=11,7) для гетеросексуальных клиентов с СО-ОКР и 12,4 (SD=12,6) гетеросексуальных клиентов с другими формами ОКР. Лица с СО-ОКР из числа ЛГБТК набрали аналогичные баллы, что и гетеросексуальные люди с СО-ОКР. Те ЛГБТК-индивидуумы, которые набрали высокие баллы по интернализованной шкале гомофобии/гетеросексуализму, набрали также несколько баллов по шкале СО-ОКР, но это было не в диапазоне ОКР как такового. Было установлено, что 10 баллов являются оптимальным пороговым показателем для выявления СО-ОКР. Шкала продемонстрировала хорошую надёжность в различных образцах. Эта шкала включена в приложение В.

Пересмотренный опросник ОКР (OCI-R) представляет собой 18- элементный показатель самоотчёта стресса, вызванного обсессиями и компульсиями (Foa et al.,  ). Общий балл колеблется от нуля до 72. Анкета также включает в себя шесть субшкал, включая мытьё, проверку, упорядоченность, подверженность обсессиям, накопительство и нейтрализацию, но в OCI-R нет вопросов, касающихся какой-либо конкретной сексуальной обсессии. Баллы субшкалы варьируются от нуля до 12. OCI-R продемонстрировала хорошую внутреннюю согласованность, надёжность повторного тестирования и дискриминантную валидность (Foa et al.,  ). Хотя клинический пороговый балл 21 отличает клиентов с ОКР от клиентов без ОКР, афроамериканцы, как правило, набирают более высокие баллы и, следовательно, могут нуждаться в более высоком клиническом значении порога (Williams, Wetterneck, Thibodeau, & Duque,  -). OCI- R была переведена на несколько языков.

ОКР может вызывать нарушения во многих, различных сферах жизни. Шкала воздействия ОКР для взрослых (AOIS) предназначена для выявления дисфункций в нескольких важных областях жизни (Wettemeck, Knott, Kinnear, & Storch,  -). AOIS нацелена на конкретные области психосоциального функционирования, подверженные влиянию ОКР в широком диапазоне областей (работа/школа, значимые отношения, социальные проблемы и домашние/семейные проблемы), включая интимное поведение (особенно актуальное для многих с C-ОКР), которое исключается почти всеми другими мерами функционирования ОКР. Этот измеритель включает в себя линейную, широко распространённую систему оценки для инкапсуляции всех мер тяжести (время, трудности, стресс и избегание), в то время как большинство других функциональных измерителей включают только одну или две, часто нелинейные, области тяжести. Он может быть полезен при разработке иерархии экспозиций на целевые области, наиболее затронутые ОКР. Этот измеритель достаточно лаконичен, чтобы регулярно использоваться для демонстрации прогресса в лечении. Его пункты и факторы также относятся к ценности жизни, которую мы считаем столь же важной, как и уменьшение симптомов. Он также продемонстрировал хорошие психометрические свойства. См. Приложение Б для этого измерителя.

Опросник «Барьеры для лечения» (BTQ; Goodwin et al.,  ; Marques et al.,  -) измеряет воспринимаемые клиентами барьеры для обращения за лечением ОКР на основе аналогичных опросников из более широкой литературы. BTQ оценивает барьеры на пути лечения в следующих областях: логистические и финансовые,

стигматизационные, позорные и дискриминационные барьеры, а также барьеры восприятия лечения и удовлетворённости им. Клиентов спрашивают, повлиял ли какой-либо из этих возможных барьеров на то, чтобы они не обращались за лечением. Учитывая препятствия, с которыми сталкиваются так много людей с ОКР в плане поиска лечения, это дает полезную справочную информацию о предыдущих трудностях в поиске помощи или корректировке ожиданий, если они ранее были неправильно диагностированы и/или прошли предыдущее лечение, которое не было полезным.

Депрессия - распространённая проблема среди людей с ОКР. Это действительно может быть очень удручающе, когда мысли человека постоянно вращаются около пугающей и кажущейся опасной территории. Кроме того, тяжёлая депрессия может влиять на эффективность Ex/RP у амбулаторных клиентов (хотя мы должны отметить, что люди с тяжёлой депрессией, как было показано, реагируют так же хорошо, как и те, у кого её нет, а также люди с умеренным её уровнем, когда им предоставляется очень высокий [в стационаре] уровень ухода; Wetterneck et al.,  -). По этой причине крайне важно оценить депрессию у всех клиентов с ОКР. Существует много хороших показателей депрессии, но одним из самых популярных является Beck Depression Inventory (BDI-II;), шкала самоотчёта из 21 пункта, которая оценивает тяжесть аффективных, когнитивных и физиологических компонентов депрессии. Суммарные баллы 10 и менее считаются нормальными, в то время как баллы 20 и более указывают на клиническую депрессию. BDI-II обладает превосходной надёжностью и валидностью и часто используется как в клинической практике, так и в исследованиях результатов лечения. Однако BDI-II не находится в свободном доступе, поэтому оригинальный BDI является хорошей альтернативой. Для клиентов, которые находятся в депрессии и одновременно получают поведенческую активацию своей депрессии, шкала поведенческой активации для депрессии (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin, & Martell,  -) является отличным способом отслеживать прогресс, чтобы помочь таким клиентам найти время для действий, которые улучшат их настроение. BADS также связана с качеством жизни. Как упоминалось ранее, мы считаем, что это важная конструкция для удовлетворённости жизнью. Интересно, что мы часто находим, что легче заставить клиентов делать сложные упражнения экспозиции для домашней работы, чем приятные поведенческие активационные действия!

Другим полезным измерителем является Шкала тревожности Бека (BAI; Beck, 1990), шкала самоотчёта, которая опрашивает клиента о наличии и тяжести симптомов физической тревоги; каждый из 21 пункта оценивается по шкале от нуля до 3, и он обладает хорошими психометрическими свойствами. Ещё Опросник беспокойства штата Пенсильвания (PSWQ; Meyer et al., 1990) также может быть полезен. Это шкала из 16 пунктов, предназначенная для оценки признака беспокойства. Она способна отделить беспокойство от других видов тревоги и депрессии, и ответы на вопросник не зависят от социальной желательности. Наконец, нам также нравится Оценка сексуальной ориентации Селла (SASO; Sell, 1996), которая особенно полезна для понимания сексуальности наших клиентов со страхами сексуальной ориентации. Мы используем модифицированную версию с обновленным языком описания лиц ЛГБТК, доступную в приложении B.

Шкалы взаимоотношений

Шкала семейной приспосабливаемое™ при ОКР относится к участию членов семьи клиента в его ритуалах или избегании или содействию им. Поскольку исследования показывают, что приспосабливаемость является предиктором более плохого исхода лечения, шкала семейной приспосабливаемости для ОКР является отличным способом определить типы отношений, происходящие в семьях с ОКР и степень их тяжести. Мы используем соответствующую версию самоотчёта (FAS-SR; Pinto et al.,  -), которую вы можете просто дать члену семьи для заполнения. Хотя существует также версия самоотчёта для клиента (FAS-PV) и версия интервью с психологом (FAS-IR). См. приложение В для этих измерителей.

Дифференциальные диагнозы

ОКР и педофилическоерасстройство

Процесс оценки может быть сложным для клиентов с педофилическими обсессиями из-за тревожной природы этих обсессий. Для тех, кто не встречался с этим вариантом ОКР раньше, возможно будет трудно производить оценку педофилического ОКР, поскольку существует мало измерителей, которые адекватно выявляют эти типы симптомов. Многие клиенты приходят на лечение с другими группами хорошо известных симптомов, поэтому вполне вероятно, что большинство показателей ОКР будут адекватно отлавливать эти симптомы, но педофилическое ОКР может потребовать большего зондирования. Таким образом, при оценке ОКР с использованием структурированных оценочных интервью, такими как MINI, необходимо использовать клиническое суждение. Что касается показателей, специфичных для ОКР, то Y-BOCS-II включает пункты контрольного списка обсессий в части оценки, которые пытаются охватить педофилические проблемы. В OCI-R нет пунктов, которые конкретно указывают на педофилические обсессии. Есть только два пункта, которые могут косвенно относиться к этим областям, и которые страдающие ОКР, вероятно, одобрят, но эти пункты могут относиться к другим типам симптомов, помимо педофилических обсессий.

Неструктурированное клиническое интервью часто является лучшим источником информации для психологов, когда клиент предъявляет симптомы педофилического ОКР. Многие клиенты, обратившиеся за лечением, неохотно раскрывают свои мысли, вызванные стыдом или страхом перед юридическим или социальным наказанием. Многие клиенты, возможно, уже имели негативный опыт после того, как раскрыли свои симптомы другим специалистам, поэтому это может способствовать нежеланию сообщать подробности. В большинстве случаев они уже провели онлайн-исследования в попытке определить первопричину проявления навязчивых педофилических мыслей. Несмотря на то, что они распознали свои симптомы как ОКР, многие всё ещё сопротивляются идее, что они страдают от психического расстройства. Вместо этого они могут чувствовать, что их следует наказать за подобные мысли.

Как только клиент узнаёт о своих обсессиях, связанных с педофилией, он может начать повествование с подробным описанием того, какие события вызвали эти мысли, а также доказательств того, что его не привлекают дети. На протяжении всей этой истории терапевты могут неоднократно слышать, как клиент категорично заявляет, что у него никогда не было таких проблем в прошлом. Клиенты также могут неоднократно просить психотерапевта о заверениях (например, «Вы считаете меня педофилом?»). Независимо от того, сколько раз клиенты убеждаются, что они не педофилы, они в конечном итоге придут к сомнению в этой информации. Они могут выражать чувство, как будто бы они не дали достаточно сведений, чтобы помочь терапевту действительно определить, являются ли они на самом деле педофилом. Как уже упоминалось ранее, получение подробной истории лечения, которое они могли получить в прошлом, имеет важное значение, поскольку многие клиенты обращались за лечением к нескольким другим терапевтам в качестве средства компульсивного поиска заверений.

Важно отметить, что люди с ОКР на педофилическую тематику испытывают дискомфорт из-за страха, что они ужасные люди, которых сексуально привлекают дети. Они фактически не совершали преступлений, связанных с причинением вреда детям, и их сильно беспокоят навязчивые мысли и образы. Они не испытывают никакого удовольствия, когда эти мысли и образы сохраняются. Вместо того чтобы приблизиться к детям, они могут пойти на многое, чтобы избежать контакта с ними. Некоторые страхи идут гораздо дальше, чем просто влечение к детям. Многие опасаются, что их бросит партнёр и/или близкие или посадят в тюрьму на всю оставшуюся жизнь.

Некоторые решают, что у них никогда не будет детей и их никогда не должно быть рядом с детьми, потому что они беспокоятся о своей способности причинять вред. К сожалению, многие клиенты принимают очень определённые решения о своей жизни из-за этих страхов, например, решают отказаться от брака и создания семьи.

Как упоминалось ранее, этот тип С-ОКР часто диагностируется неправильно, и из-за отсутствия знаний о сексуальных формах ОКР клиенты могут столкнуться с незаслуженным невниманием при попытке найти профессиональную помощь. Например, один клиент, испытывающий сильные педофилические обсессии, был настолько переполнен навязчивыми мыслями и образами, что его жена отвела его в отделение неотложной помощи, где он описал навязчивые сексуальные мысли о своей дочери. Тамошний медицинский персонал, не зная разницы между педофилическим ОКР и педофилическим расстройством, сообщил о нём в службу защиты детей, что привело к ограничению контактов с его маленькой дочерью. Эти действия и последствия были травмирующими для клиента и его семьи. Если бы психиатрический персонал больницы был хорошо осведомлён об ОКР, семья могла бы избежать этих последствий.

Существуют очень чёткие различия между истинным педофилом и тем, кто страдает от педофилического ОКР (Bruce, Ching, & Williams,  -). Термин «педофил» относится к человеку, который испытывает сексуальное влечение к детям и который может действовать или не действовать в ответ на это влечение. Педофилическое расстройство требует наличия влечения к детям для постановки диагноза, а также осуществления действия в соответствии с этими побуждениями относительно детей, переживания тяжёлого стресса и/или связанных с ним межличностных проблем. Для постановки диагноза человек должен быть не моложе 16 лет и не менее, чем на пять лет старше интересующего его ребёнка (детей). Однако не только возраст ребёнка определяет, является ли влечение патологическим, но и сексуальное развитие ребёнка. Если ребёнок уже достиг половой зрелости и имеет взрослые половые признаки, влечение не будет считаться патологическим, хотя половой контакт может быть незаконным в зависимости от возраста обеих сторон и местных законов. Кроме того, существуют культурные различия, связанные с тем, какой уровень половой зрелости считается приемлемым или идеальным в данном обществе.

Люди с педофилическим расстройством могут испытывать приятное сексуальное возбуждение, вступая в контакт с детьми. Любой страх или тревога по поводу этого сексуального влечения, скорее всего, будут направлены на ненависть общества к людям, которые сексуально охотятся на детей, а не на их желание стать ближе к детям. Эти люди предпочитают компанию детей вместо романтического контакта с подходящими по возрасту компаньонами. Педофилы, скорее всего, занимаются грумингом (подчищением) поведения по отношению к ребёнку, находя возможности завоевать их доверие, Lang and Frenzel (1988). Они могут симулировать интерес к занятиям, которые доставляют ребёнку удовольствие и постепенно заставлять его чувствовать себя более комфортно с трогательным поведением, создавая возможности для игры в драку или борьбу с ребёнком. Они ищут возможности побыть наедине со своими жертвами, чтобы облегчить более интимные и неуместные прикосновения. Ухаживая за детьми, настоящие педофилы испытывают сексуальное удовлетворение от этих взаимодействий. Многие педофилы также отвечают критериям антисоциального расстройства личности. Однако следует отметить, что некоторые люди, испытывающие сексуальное влечение к детям, сопротивляются этим побуждениям из-за страха наказания или моральных соображений и не совершают агрессии в отношении детей. Хотя они испытывают влечение к детям и имеют сексуальные фантазии о детях (возможно, получая удовольствие от мастурбации), их обычно не называют педофилами, хотя им может быть поставлен диагноз педофилического расстройства, если они испытывают стресс, или если их желания вызывают межличностные проблемы.

Напротив, люди, испытывающие симптомы педофилического ОКР, как правило, избегают детей. Они могут предпринять крайние меры, чтобы избежать контакта даже со своими собственными детьми, чтобы предотвратить отдалённую возможность действовать в соответствии со своими страхами. Те, кто испытывает обсессии, включающие мысли и графические образы сексуального контакта между собой и детьми, испытывают отвращение и сильное беспокойство по этому поводу, что может сопровождаться чувством отвращения. Они могут изолировать себя от других, чтобы уменьшить вероятность того, что они могут вести себя сексуально по отношению к ребёнку, или чтобы предотвратить возникновение своих навязчивых страхов. Они не находят свои симптомы сексуально возбуждающими или приятными (и не будут заниматься фантазиями для удовольствия или мастурбацией). Вместо этого многие заявляют, что скорее покончат с собой, чем причинят вред ребёнку.

Тем не менее, компульсии, проводимые кем-то с педофилическим ОКР, могут создать впечатление, что человек хочет растлить детей. Один известный случай ОКР на педофилическую тематику, опубликованный в Harvard Review of Psychiatry (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka,  -), описывает клиента, который ужасно боялся приставать к своему двухлетнему сыну. Несмотря на свой страх, он намеренно прокручивал в голове воображаемое растление своего сына снова и снова, чтобы убедиться, что он не был сексуально возбуждён этими образами. Можно было бы неверно истолковать это так, что он наслаждался своими мыслями и хотел, чтобы этот сценарий стал реальностью. Однако он ненавидел эти мысли, и они делали его склонным к самоубийству, хотя он намеренно, навязчиво проигрывал их в своём сознании. Этот случай иллюстрирует важность функции поведения. Клиент проигрывал эти образы, чтобы убедиться, что он не возбуждён, а не для того, чтобы возбудиться и участвовать в поведенческих актах удовольствия. См. Bruce, Ching, and Williams ( -) для получения дополнительной                                                                                                 информации о

дифференциальной диагностике между ОКР на педофилическую тематику и педофилическим расстройством.

Проблемы диагностики педофилического ОКР

Люди с педофилическим ОКР, как правило, наименее склонны причинять вред ребёнку. Тем не менее, мы хотели бы сказать определённо, что ни один человек с педофилическим ОКР никогда не будет делать ничего неподобающего с участием детей. Хотя мы никогда не видели, чтобы ребёнку причиняли вред из-за педофилического ОКР, вполне возможно, что кто-то с этой формой ОКР может сделать нечто неуместное в качестве формы проверки поведения. Например, мы слышали о случаях, когда кто-то, обеспокоенный сексуальным возбуждением от детей, дотрагивался до ребёнка - безобидным, несексуальным способом - чтобы увидеть, вызовет ли это сексуальные чувства, чтобы подтвердить или исключить свои страхи. Мы беседовали с одной клиенткой средних лет, которая была в основном асексуальна, пока однажды на светском мероприятии она не столкнулась с подростком и не почувствовала искру сексуальной энергии.

Озадаченная и поражённая этим, она снова наткнулась на молодого человека. Внезапно она поняла, что это было неподобающее поведение и почувствовала себя глубоко виноватой и требующей порицания. Этот опыт мучил её долгие годы, и временами она переживала, что из-за него стала педофилом. Она задавалась вопросом, не стоит ли ей самой обратиться в полицию, но также боялась, что это вызовет беспокойство у её ничего не подозревающей «жертвы» и семьи. Страхи только росли с течением времени, и после 10 лет несения этого навязчивого бремени она попыталась покончить с собой.

Другой, более экстремальный пример ненадлежащей проверки связан с судебным делом, в котором мы консультировали, чтобы определить причины тревожного, компульсивного использования клиентом детской порнографии. У клиента было ОКР, которое осложнилось коморбидным посттравматическим синдромом из-за сексуального насилия в детстве. Начиная с шестилетнего возраста, он подвергался сексуальному насилию со стороны старшей кузины. Жестокое обращение включало в себя принуждение к поцелуям и ласкам кузины, что происходило время от времени в течение шести лет. В конце концов кузине поставили диагноз «биполярное расстройство», и жестокое обращение с ним прекратилось, но клиент продолжал страдать от мучительных воспоминаний и флешбеков об этом вплоть до зрелого возраста. Он постоянно испытывал стыд и смешанные чувства, потому что, несмотря на то, что он был травмирован, у него также сформировалась сильная связь с ней, которая привела к многолетнему замешательству и чувству вины. Позже клиент пришёл к убеждению, что его двоюродная сестра также подвергалась сексуальному насилию, и это насилие стало причиной её виктимизирующего поведения по отношению к нему, что, в свою очередь, привело к связыванию их общей травмой.

Примерно в возрасте 14 лет клиент начал испытывать сильные симптомы ОКР. Его обсессии сначала включали навязчивые мысли на тему сексуальной ориентации, где он задавался вопросом, был он геем или нет. Со временем эти навязчивые мысли превратились в беспокойство по поводу сексуальной активности с детьми. Он стал бояться, что может захотеть вступить в половую связь с ребёнком, поскольку в прошлом его принуждали к этим действиям, и у него были неприятные воспоминания о них. Он беспокоился, что получил травму в результате своего жестокого обращения, и что это приведёт его к тому, что он станет педофилом. Он начал компульсивно переедать и пристрастился к марихуане, чтобы справиться со стрессом. Продолжал испытывать эти навязчивые и тревожные мысли в колледже, а также симптомы депрессии. В начале своего двадцатилетия он начал смотреть на сексуальные фотографии детей в интернете, чтобы убедиться, что на самом деле они его не привлекают. Со временем материал становился всё более и более разнообразным. Он часто искал содержание, которое было «самым ужасным», чтобы посмотреть, сможет ли он выдержать это. Он пытался мастурбировать на эти фотографии и видео, чтобы проверить себя и чувствовал облегчение, если не мог этого сделать. Он также начал испытывать серьёзные суицидальные мысли и купил пистолет, чтобы покончить с собой. В моменты сильного отчаяния он заряжал этот пистолет и подносил его к голове, думая, что это может быть одним из способов избавиться от ежедневной агонии, которую испытывал, и ужасающего страха, что он может быть педофилом. Наконец он начал искать психотерапевта. Однако опасался, что если он поделится своими незаконными компульсивными поведениями с психологом, то ему скажут, что он педофил. Молодой человек решил, что если это случится, то непременно покончит с собой. Поэтому, даже после начала работы с психотерапевтом над своей детской травмой, он держал использование детской порнографии в секрете.

К тому времени клиент собрал большую коллекцию детской порнографии, и вскоре после начала терапии это было обнаружено властями. Он был арестован и обвинён. Юноша знал, что скачивать детскую порнографию неправильно и незаконно, и испытывал сильный стыд и раскаяние за свои действия. Что касается обвинений, то он сказал: «Мне жаль этих детей. У меня есть способность сопереживать их ситуации, поскольку это случилось со мной, и я должен был установить эту связь. Жаль, что я не раскрыл своё собственное растление, когда был моложе». Хотя обвинители по этому делу настаивали на том, что клиент представлял опасность для детей и в процессе эволюции превратится в настоящего сексуального преступника, всесторонняя психологическая оценка и проверка на полиграфе подтвердили, что у клиента не было фактического сексуального влечения к детям. Опять же, в данном случае функция поведения была важна для того, чтобы отделить потенциального педофила от человека с П-ОКР.

Это может быть хорошей возможностью указать на то, что существует потенциальная связь между ОКР и ПТСР, поскольку ПТСР может быть триггером для ОКР. Один из пяти человек с обсессивно- компульсивным расстройством имеет коморбидные ПТСР, причём 60% получают ОКР в то же время или до их травм (Ruscio и соавт.,  -). Как отмечалось ранее, люди с ОКР и ПТСР гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные обсессии и повышенную суицидальность, а также повышенную депрессию и тревогу (Fontenelle et al.,  -), как и в случае с ранее описанным клиентом, который был арестован за детскую порнографию. Недоработанная травма в сочетании с симптомами ОКР оказывала на него усиливающий эффект, приводя к преступному поведению, которое, вероятно, не имело бы места, если бы клиент страдал только от одного из этих двух расстройств.

ОКР и проблема своей сексуальной идентичности

Оценка СО-ОКР с помощью клинических измерений может быть затруднена, поскольку лишь немногие скрининговые инструменты для ОКР конкретно затрагивают обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации. Однако эти измерения всё равно ценны, поскольку весьма вероятно, что у клиента будут наблюдаться обсессивно-компульсивные симптомы и в других областях. Такие измерители, как OCI-R, YBOC и DOCS, могут быть важными инструментами для получения полной картины симптомов ОКР, хотя в первоначальном контрольном списке YBOCS есть только один вопрос о страхах по поводу сексуальной ориентации, а в OCI-R вообще нет вопросов о С-ОКР. Тем не менее, люди с проблемами сексуальной ориентации, как правило, набирают высокие баллы по подшкале обсессивности OCI-R. У YBOC-II есть три вопроса, которые задают о сексуальных обсессиях. И один из них специфичен для проблем сексуальной ориентации (т. е. «чрезмерные опасения по поводу сексуальной ориентации или гендерной идентичности») с подсказкой, которая гласит: «Примеры: человек постоянно задаётся вопросом, является ли он геем, хотя есть все основания полагать, что он гетеросексуален. (*Отличать от реальных проблем, связанных с сексуальной или гендерной идентичностью)». Хотя YBOC-II предлагает сделать это важное различие, нет инструкций о том, как именно это сделать, что может быть сложно для терапевтов без опыта работы с С-

ОКР. Шкала DOCS для сексуально навязчивых мыслей (DOCS-SI; Wetterneck et al.,  -), описанная ранее, может лучше помочь в этом и охватить тех, кто имеет СО-ОКР. Мы также рекомендуем использовать SORT и Шкалу СО-ОКР, которую мы разработали именно для этого типа клиентов.

Оценка СО-ОКР в клиническом интервью - это о том, каким образом расстройство впервые попадёт в поле зрения большинства психологов. Многие из тех, кто ищет лечения для этого типа ОКР, не знают, что на самом деле они страдают от одной из форм ОКР. Они обычно боятся стать ЛГБТК и могут потребовать подтверждения от врача, что они гетеросексуальны. Они могут сначала объяснить, что они не ЛГБТК и всегда испытывали влечение к противоположному полу, прежде чем раскрыть свои проблемы сексуальной ориентации. Они могут постоянно просить психолога о заверениях и чувствовать необходимость предоставить избыточную информацию.

Как и в случае с другими формами С-ОКР, клиент, возможно, искал другие мнения, поэтому важно выяснить, с кем ещё можно было проконсультироваться по этой проблеме. В некоторых случаях клиент может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда или катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «если бы кто-то знал, что у меня были эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу, друзей и семью»). В других случаях клиент, возможно, обращался за мнением к многочисленным психологам в качестве компульсивного заверения.

Как правило, страдание, испытываемое индивидуумом, не связано с каким-либо реальным однополым опытом, который имел место, а скорее связано с беспокойством о том, что клиент потеряет доступ к противоположному полу, что они высоко ценят. Человек боится, что сексуальную жизнь, которой он наслаждался (или может когда-нибудь насладиться), внезапно отнимут и заменят чем-то непривлекательным и чуждым (Williams,  -). Однако этот человек, возможно, имел некоторые однополые переживания в детстве (либо нормальные сексуальные игры, либо сексуальное насилие), но затем придавал слишком большое значение этим переживаниям как возможному доказательству своего нынешнего замешательства и беспокойства.

Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как специалисты в области психического здоровья, которые не лечат людей с ОКР, могут неправильно диагностировать клиента, жалующегося на нежелательные сексуальные обсессии. Терапевты могут приписать эти симптомы бессознательному желанию, возникающей ЛГБТК- идентичности или трудностям с формированием сексуальной идентичности. Такая концептуализация проблемы может вызвать панику у уже страдающего человека, в результате чего клиент становится ещё более расстроенным и растерянным. Ключевой вопрос, который нужно понять, заключается в том, что мысли являются эго- дистонными или эго-чуждыми, а это означает, что обсессии в основном или полностью несовместимы с фундаментальными желаниями, фантазиями и сексуальной историей человека.

ОКР на тему сексуальной ориентации - это не то же самое, что амбивалентность в отношении своей сексуальной ориентации. У людей, испытывающих негативные чувства по поводу собственной сексуальности, может быть диагностирована интернализованная гомофобия/гетеросексуализм, и эти тревоги могут перекрываться с СО- ОКР. Люди в обеих группах могут опасаться, что однополое влечение представляет собой конец пожизненным мечтам о более социально желательном образе жизни, традиционной свадьбе или воспитании семьи, и на самом деле это проблемы, с которыми многие ЛГБТК- индивидуумы пытаются справиться, поскольку они принимают свою ориентацию. Люди в обеих группах могут страдать от тревоги, депрессии и низкой самооценки, и оба типа могут разделять опасения по поводу того, что их примут другие. Тем не менее, человек с интернализованной гомофобией обычно имеет некоторые положительные чувства относительно своей ориентации и будет наслаждаться однополыми фантазиями, в то время как человек с СО- ОКР боится этих мыслей и находит их навязчивыми. Люди с СО-ОКР, как правило, не видят соответствия между однополым романом и их фактическими сексуальными желаниями, хотя они могут не иметь проблем с другими ЛГБТК. Не следует предполагать, что люди с СО- ОКР являются гомофобами, поскольку эти люди имеют широкий спектр чувств по отношению к гомосексуальности.

Усложняет дело то, что возможно, что у ЛГБТК-индивидуумов также могут быть обсессии, связанные с ОКР, сфокусированным на сексуальной ориентации. Например, мужчина-гей может зациклиться на том, как гетеросексуальные отношения могут повлиять на его гомосексуальную идентичность, и он может беспокоиться о том, что будет отвергнут группой геев, если его привлекла женщина. Другой пример - замужняя женщина с бисексуальными наклонностями, которая может бояться, что потеряет интерес к своему мужу в пользу другой женщины, потому что она находит женщин привлекательными так же, как и мужчин. Эти типы беспокойства могут возникать по причинам, не связанным с ОКР, но то, что будет отличать их от разумных опасений - это необоснованное сосредоточение внимания на возможности возникновения этих событий, когда фактические обстоятельства человека не делают их особенно вероятными.

Вопросы диагностики С-ОКР: пример трансгендеров

К нам обращались многие люди, которые хотели бы, чтобы эксперт определил, есть ли у них ОКР, или они на самом деле ЛГБТК. Почти во всех случаях у этого человека было обнаружено ОКР. И ещё, к нам также обращались многие родители, которые привели своего ребёнка (подростка или взрослого) в клинику, чтобы сделать то же самое определение, и почти во всех случаях ребёнок был ЛГБТК. Похоже, что родители в этих ситуациях боролись с мыслью о том, что их ребёнок - нечто иное, чем натурал, и надеялись, что вместо этого у него ОКР.

Одним из примеров этого был палестинский американец в возрасте около 20 лет, которого мы будем называть Адиб, который лечился у одной из наших студентов-терапевтов. Его родители считали, что он страдает от С-ОКР и поощряли его обратиться к нам для обследования и лечения. После его первой встречи родители назначили отдельную встречу с терапевтом, где они спросили её, есть ли у неё какие-либо «хорошие новости», чтобы поделиться с ними, надеясь на диагноз ОКР. В ходе интервью клиент выразил большое огорчение, связанное с представлением себя как мужчины. Он даже поделился с терапевтом периодом облегчения от этих симптомов, когда в течение года, несколько лет назад, он представлялся как женщина. Адиб периодически испытывал суицидальные мысли, причём предыдущая попытка была предпринята после того, как он признался в своих трансгендерных чувствах своим мусульманским родителям. Его непосредственная суицидальная идея была связана со страхом, что он не сможет совершить переход и впоследствии потеряет поддержку своей семьи, с которой он был очень близок. Эта совокупность симптомов противоречит тому, что можно было бы ожидать, если бы это было проявлением ОКР, поскольку расстройство Адиба было результатом замкнутости, а не из-за нежелательных, навязчивых мыслей. Таким образом, у клиента была диагностирована гендерная дисфория, а не ОКР.

В связи со сложностью данного случая был использован интегративный подход к терапии, направленный на решение различных проблемных вопросов. Лечение начиналось с установления взаимопонимания и безопасного пространства для обсуждения этих чувствительных тем. В то время как клиент выражал стыд по поводу того, что он «слишком боится перехода» из-за давления семьи, было рекомендовано от этого воздержаться, поскольку клиент очень заботится о семье и откладывает свою жизнь ради них. Была также обсуждена необходимость создания баланса для удовлетворения потребностей семьи, а также удовлетворения потребностей клиента в уменьшении страданий.

После установления доверительных, тёплых терапевтических отношений лечение перешло в прояснение ценностей и других принципов Терапии принятия и ответственности (ACT). Благодаря этому наиболее ярко проявились две личности клиента: «Я - женщина, и Я - целитель: для каждого из них были выбраны ценностные модели поведения, включая посещение школы медсестёр и начало процесса перехода с приёма гормонов. Суицидальные идеи были управляемы и уменьшены с помощью плана безопасности и присутствия группы поддержки трансгендеров, чтобы помочь в чувствах общей человечности.

Затем была использована КПТ для дальнейшего уменьшения страданий и суицидальных мыслей, связанных с мыслями о том, что родители ненавидят его и никогда не примут. Лечение также включало нормализацию желания ускорить переходный процесс, поощрение терпения и проработку колебаний настроения, связанных с приёмом гормонов.

Теперь Адиб предпочитает называться Азизой. В настоящее время она находится вне своей семьи, профессоров и нескольких друзей. Она проходит один семестр обучения в школе медсестёр и планирует воздержаться от более крупных медицинских процедур, пока не покинет родительский дом, чтобы уменьшить конфликт и уважать их уровень комфорта, балансируя при этом с её собственными потребностями. Предоставление поддержки, квалифицированного терапевта и безопасного пространства для обсуждения этих вопросов было очень важно для её лечения.

Проблемы диагностики при С-ОКР: женщина считает, что она педофил

Одна особенно сложная головоломка была связана с 20-летней клиенткой из сельской местности Кентукки — мы будем называть её Клэр - страдающей от страха сексуального насилия над детьми (Williams,  -). Клиентка был амишем, и поэтому даже поездка в нашу клинику в Луисвилле была серьёзным препятствием, потому что семья должна была нанять водителя, чтобы отвезти их на два часа в одну сторону. Клэр приходила на каждый сеанс вместе со своей старшей сестрой, которая помогала ухаживать за ней на протяжении многих лет. Они были близки, и клиентка хотела, чтобы её сестра была вовлечена как можно больше. Сестра была очень добра и искренна и очень хотела сделать всё возможное, чтобы помочь Клэр поправиться. Она дала нам небольшую книгу о культуре амишей, чтобы помочь нам лучше понять их обычаи.

Клэр страдала от тяжёлой формы ОКР, которая включала в себя беспокойство о причинении вреда детям. Достаточно хорошо известно, что люди с ОКР часто боятся причинить вред другим случайно — например, оставив включённой плиту, тем самым вызвав пожар в доме. Чтобы предотвратить этот страшный исход, человек с ОКР будет затем заниматься повторной проверкой плиты. Менее известно, что люди с ОКР также беспокоятся о том, чтобы причинить вред намеренно, например, импульсивно толкнув кого-то на рельсы метро или ударив его ножом для стейка за обедом. Страдающие ОКР такого рода, как правило, очень мягкие люди, подавленные идеей насилия над кем-либо, что является одной из причин, по которой эти нежелательные мысли так расстраивают их. В данном случае клиентка чрезмерно беспокоилась о том, что причинит вред детям, неуместно прикасаясь к ним и, таким образом, она убедилась, что представляет опасность для своего сообщества.

Мы потратили некоторое время, чтобы получить полную историю психического здоровья, и после всего нескольких сеансов клиентка открыла мне, что она фактически сексуально надругалась над знакомым маленьким мальчиком в семейном универсальном магазине. Она дала наглядное описание происшедшего и, казалось, совершенно серьёзно отнеслась к своей истории. Конечно, это было довольно тревожно. Люди с ОКР обычно имеют некоторое представление о своих тревогах и способны признать, что их страхи преувеличены или даже смешны. Однако люди с ОКР могут полностью поверить в то, что их страхи сбудутся. Но сейчас всё было по-другому. Мы никогда не встречали человека с ОКР, который верил бы, что их страшный исход уже осуществился — особенно что-то настолько ужасное и с такой уверенностью.

Сестра Клэр передала нам, что она делала много подобных заявлений в прошлом, и каждый раз эти ситуации были исследованы и признаны не соответствующими действительности. Она верила, что Клэр придумала эти истории, чтобы привлечь к себе внимание. Соответственно, не было никаких доказательств того, что Клэр сделала что-то подобное и на этот раз, но она продолжала настаивать на своём. Хотя мы были совершенно уверены, что она не злоупотребляла никакими детьми, этические принципы нашей области требуют раскрытия информации, полученной на терапевтических сеансах, чтобы защитить других от вреда, а закон штата требует отчёта, если есть хотя бы подозрение, что ребенок подвергся насилию. Мы ещё не знали, что заставляло Клэр говорить такие вещи и не могли быть на 100% уверены, что это было просто её ОКР. С другой стороны, мы беспокоились, что если сообщим об этой ситуации, это повредит нашим терапевтическим отношениям, и она не будет продолжать лечение. Амиши - очень общинная и сплочённая группа, и поэтому вполне вероятно, что клиентка могла работать с нами только с разрешения руководства общины. Поэтому мы также опасались, что фальшивое расследование Службы защиты детей подорвёт доверие, которое сообщество оказало нам как психологам, чтобы помочь этой клиентке, что также может иметь негативные последствия для будущих амишей из этого сообщества, нуждающихся во внешних услугах психического здоровья.

Мы мучительно размышляли, что же делать. После тщательного обдумывания и консультаций мы поговорили с Клэр и её сестрой и объяснили им законы, касающиеся нашей обязанности сообщить в органы. И снова спросили её, уверена ли она, что совершила сексуальное насилие над ребёнком, потому что, если это так, нам придётся позвонить в полицию и сообщить им её имя, адрес и другие соответствующие детали. Мы надеялись и верили, что она скажет мне, что она не была полностью уверена во всём этом, что будет свидетельствовать об ОКР, а не о чём-то таком, о чём необходимо сообщить. Её сестра надеялась, что она просто признает, что всё это выдумала. Клэр, казалось, была смущена тем, что мы ей не поверили и сказали, что, конечно же, она совершила этот поступок. Затем мы оставили клиентку наедине с её сестрой, чтобы обсудить этот вопрос между ними и услышали, как они громко спорили на своём родном языке амишей. К сожалению, Клэр не смягчилась, поэтому один из авторов позвонила в Службу. Мы объяснили социальному работнику, что наша клиентка была психически больна, уже делала подобные заявления, и что мы не считаем её признание правдой. Мы сказали, что Клэр, вероятно, страдает психозом в дополнение к ОКР. А также сообщили об этом психиатру Клэр, который впоследствии добавил к её лекарственному режиму атипичный антипсихотик.

Однако, как и было предсказано, доверие было подорвано, и клиентка не вернулась на лечение. Позже мы узнали, что она обратилась к другому психотерапевту, и что смена лекарства ей очень помогла. Но мы всё ещё не уверены, что приняла правильное решение. В подобных ситуациях слишком легко беспокоиться о профессиональной ответственности и возможных последствиях отказа от сообщения в органы. В то время казалось, что это было законным обязательством, но, оглядываясь назад, мы хотели бы больше доверять своему клиническому суждению, чтобы эффективно помочь Клэр. Иногда мы думаем о ней и спрашиваем себя, получала ли она когда- нибудь ту помощь, в которой так отчаянно нуждалась. А также задаёмся вопросом о других людях, страдающих психотическим ОКР, и представляем себе препятствия, с которыми они должны столкнуться, чтобы получить правильный вид лечения.

Проблемы диагностики при С-ОКР: страхи по поводу зоофилии

Одна интересная разновидность С-ОКР связана со страхами сексуального влечения к животным, которые могут быть ошибочно диагностированы как парафилия. Один из наших студентов-психологов лечил 36-летнюю латиноамериканку, которую мы будем называть Малита. Она получила степень бакалавра биологии в местном государственном университете и ранее работала в отделе экологических услуг местного муниципального агентства. Малита была уволена примерно за шесть месяцев до начала лечения, что было вызвано неспособностью выполнять свои профессиональные обязанности, в первую очередь из-за неспособности сосредоточиться и беспокойства о своей работе. Малита жила дома с родителями и вскоре после лечения получила работу на полставки в универмаге, но её тоже уволили из-за постоянных требований заверить её в том, что она хорошо справляется со своей работой.

Малита выросла в католической семье, но теперь просто называет себя «духовной». Её симптомы ОКР начались в начале 20-х годов, и она верила, что симптомы ОКР были результатом просмотра порнографии. В прошлом она страдала от обсессий, связанных с религией и скрупулёзностью (например, угождать богу, быть нравственной/правильной), а также от случайных беспокойств о загрязнении (например, боязнь прикоснуться к сырому мясу или яйцам). Теперь у Малиты были ещё более тревожные мысли, которые включали в себя растление животных и детей. Это были расстраивающие сексуальные образы о животных, детях и любимых людях. Она была обеспокоена тем, что вступила в половую связь со своей собакой, которая умерла около двух лет назад. И теперь была озабочена тем, что она будет возбуждена своей нынешней собакой и начнёт действовать в соответствии с этим, вступая с ней в половую связь. В результате своих обсессий Малита мысленно перебирала прошлые встречи со своими собаками, пытаясь убедить себя, что она не совершала никаких актов скотоложества. Находясь рядом со своей собакой, она также излишне проверяла ощущения в области влагалища, такие как движение мышц или возможное возбуждение, чтобы быть уверенной, что она не будет приставать к животному. Поскольку клиентка испытывала отвращение к понятию скотоложества и не получала удовольствия от этих мыслей, ей поставили диагноз ОКР, а не парафилия.

До обращения за лечением Малита находилась на дистанционной терапии для лечения ОКР в течение примерно шести лет. Она описала терапию как «несколько полезную» для понимания её личных взглядов на религию, но она не участвовала в Ex/RP и не получала домашнее задание. Скорее её сеансы были в основном обсуждением её озабоченностей с терапевтом. Эта терапия больше была поддерживающей, но была неэффективной. Малита не испытывала

облегчения от обсессий и компульсий, которые приводят к поиску альтернативного лечения ОКР. Впоследствии она занялась лечением Ex/RP у нашего психолога, а также присоединилась к нашей группе поддержки для С-ОКР, что нашла очень полезным.

Что терапевты должны знать о лекарствах для лечения ОКР

Лекарства, терапия или и то, и другое вместе

Общепринятая мудрость и старые рекомендации по практике обозначили комбинацию медикаментозного лечения и КПТ в качестве наилучшего подхода для ОКР. Поскольку было доказано, что оба они обладают определённой эффективностью в уменьшении симптомов, предполагалось, что их сочетание приведёт к аддитивному эффекту. Однако Foa с коллегами ( -) провели тщательно разработанный набор исследований, чтобы определить, действительно ли это так. В первом исследовании сравнили три группы — одна получала только Ex/RP, другая получала только ингибитор обратного захвата серотонина (SRI) препарат кломипрамин, а третья получала и то, и другое. Результаты показали, что все активные методы лечения превосходили плацебо, но эффект Ex/RP плюс кломипрамин был не лучше, чем только Ex/RP, и оба они превосходили только кломипрамин. Другими словами, лекарства были полезны, но Ex/RP был лучше, и включение лекарств вместе с Ex/RP не улучшало исход.

Поскольку большинство клиентов, приходящих на лечение, уже принимают лекарства SRI, было проведено последующее исследование той же группы, чтобы определить, есть ли что-то в Ex/RP, что было уникальным для помощи людям с ОКР, или будет ли эффективен какой-либо тип КПТ в сочетании с лекарствами. Таким образом, исследователи сравнили эффекты усиления SRI с Ex/RP или тренингом по управлению стрессом, другой формой КПТ (Simpson et al.,  -). Все испытуемые уже находились на SRI, но получили от него лишь частичную пользу, а затем были случайным образом направлены либо на Ex/RP, либо на тренинги по управлению стрессом. Люди из группы управления стрессом учились глубокому дыханию, прогрессивному расслаблению мышц, позитивным образам, тренировке самоутверждения и решению проблем для борьбы с ОКР. После 17 сеансов лечения тем, кто проходил обучение управлению стрессом, не сильно полегчало. Люди, получающие Ex/RP, однако, испытывали облегчение довольно сильно, и их улучшенное состояние сохранялось шесть месяцев после лечения.

Simpson и его коллеги провели дополнительное плацебо- контролируемое исследование ( -), в котором клиентам, уже использующим SRI, но получившим лишь частичную пользу от этого лечения, добавляли либо Ex/RP, либо рисперидон (риспердал). В этом исследовании участники, получающие Ex/RP, показали значительные улучшения, но добавление рисперидона было не лучше, чем плацебо.

Для детей с ОКР, по-видимому, существуют некоторые дополнительные преимущества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI, СИОЗС) плюс Ex/RP. Однако неясно, каковы будут долгосрочные последствия медикаментозного лечения для этих детей. Возможно, имеет смысл дать ребёнку СИОЗС, если терапия не эффективна или недостаточно эффективна. Однако мы видим, что многие дети с ОКР принимают атипичные антипсихотические препараты для своего ОКР, при этом они обычно имеют избыточный вес и не испытывают очевидной пользы от этого лекарства.

Мы привели всю совокупность этих и других исследований, чтобы показать, что Ex/RP следует попробовать в первую очередь, а лекарства добавляются, если клиенты испытывают трудности продвижения при их Ex/RP. Раньше считалось, что очень тяжёлое ОКР требует сочетания медикаментозного лечения и терапии для достижения наилучших результатов, но это не подтверждается исследованиями. Это обычная практика для многих специализированных центров ОКР - пытаться заставить всех клиентов принимать лекарства, хотят они того или нет. Мы никогда не предлагаем клиентам сначала попробовать SRI, независимо от начальной степени тяжести ОКР. Многие с самым тяжёлым ОКР прекрасно справляются только с помощью Ex/RP.

Тем не менее, есть некоторые случаи, когда мы могли бы рассмотреть медикаментозное лечение в самом начале, в том числе для клиентов с полным отсутствием понимания, психотическими симптомами и тяжёлой депрессией, которая не реагирует на поведенческие вмешательства.

«Почему моё лекарство перестало действовать?»

Многие из клиентов, которых мы видим, говорят нам, что они пробовали лекарства от своего ОКР, которые очень помогали в течение

некоторого времени, но постепенно ОКР каким-то образом вернулось, и лекарство больше не работает. Тогда они, возможно, попробовали несколько различных лекарств, и все с разочаровывающими результатами. Мы объясняем клиентам, что ОКР - это прогрессирующее расстройство, которое имеет тенденцию ухудшаться с течением времени, если не лечить его эффективным методом КПТ. Мы возвращаемся к диаграмме цикла ОКР и замечаем, что даже если лекарство помогло, оно не помогло настолько, чтобы клиент прекратил все компульсии. Компульсии - это то, что питает и ухудшает расстройство, и поэтому лекарство на самом деле не перестало работать, скорее ОКР просто стало хуже. Следовательно, теперь необходимо изучить новый подход к расстройству (т. е. Ex/RP).

Ингибиторы обратного захвата серотонина при ОКР

Медикаментозное лечение ОКР первой линии включает четыре СИОЗС и трициклический антидепрессант кломипрамин, который, как отмечалось ранее, является SRI (СИОЗС, SSRIS относятся к категории SRI). СИОЗС, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ОКР, - это флувоксамин (Luvox), флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft) и пароксетин (Paxil). Другие препараты, часто используемые для лечения ОКР, включают циталопрам (Целекса), эсциталопрам (Лексапро) и вилазодон (Виибрид). Выбор СИОЗС для любого конкретного клиента может быть продиктован предпочтениями клиента или поставщика услуг. Хотя не все СИОЗС были одобрены FDA, все они, по-видимому, более или менее одинаково эффективны в лечении ОКР (Koran & Simpson,  -). Однако эти лекарства не всегда назначаются правильно. В обзоре данных, представленных врачами с 1997 по 1999 год, были отмечены отклонения от эмпирически обоснованных методов лечения ОКР, которые включали широко распространённое недодозирование, отсутствие адекватного титрования дозы и плохое управление побочными эффектами (Bianco et al.,  -).

ОКР, на самом деле, несколько устойчиво к вмешательствам первой линии СИОЗС, и по оценкам примерно от 25% до 60% тех, кто первоначально лечился СИОЗС, имеют неадекватный ответ (Van Ameringen et al.,  -). Рецидив заболевания вероятен в течение первого года лечения, поэтому обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали принимать лекарства по крайней мере в течение 12 месяцев (Kellner,  -). Перед переходом на другой класс лекарственных средств следует рассмотреть возможность проведения по меньшей мере двух, а иногда и трёх исследований СИОЗС. Медикаментозное лечение обычно рекомендуется проводить постоянно, так как рецидив в конечном итоге возникает у 80-90% клиентов, когда они прекращают приём лекарств (Bystritsky,  -). Некоторые клиенты прекрасно принимают лекарства до бесконечности, но большинство из тех, кого мы видим, надеются, что они смогут освободиться от лекарств в какой-то момент в будущем, поэтому многие сопротивляются идее лечиться.

Также важно знать, что СИОЗС включают в себя предупреждение о «чёрном ящике» для детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Предупреждение о «чёрном ящике» - это самое строгое предупреждение, наложенное на маркировку отпускаемых по рецепту лекарств FDA, когда есть разумные доказательства связи между серьёзной опасностью и рассматриваемым препаратом. Причина этого предупреждения заключается в том, что объединённый анализ многих исследований антидепрессантов выявил повышенный риск самоубийства у молодых людей, начинающих лечение СИОЗС, и поэтому рекомендуется дополнительный мониторинг симптомов в первые несколько месяцев. В настоящее время нет никаких доказательств повышенного риска суицида у взрослых клиентов, получающих лечение СИОЗС в возрасте старше 25 лет. Однако управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предлагает всем клиентам, получающим антидепрессанты по любой причине, тщательно контролировать и внимательно наблюдать за ухудшением симптомов, суицидальностью и необычными изменениями в поведении, особенно в первые месяцы курса лекарственной терапии или при изменении дозы.

Поскольку клиенты с ОКР склонны избегать риска, предупреждение о «чёрном ящике» может быть довольно пугающим. Поэтому стоит потратить некоторое время, чтобы обсудить с клиентами риск и преимущества СИОЗС. Кроме того, родители молодых людей с ОКР могут быть особенно встревожены мыслью о том, что лекарство может заставить их ребёнка совершить самоубийство. Хотя существует этот небольшой риск самоубийства, мы думаем, что для клиентов с тяжёлой депрессией или тех, для кого КПТ работает недостаточно хорошо или достаточно быстро, следует рассмотреть возможность лечения. Риск самоубийства от депрессии значительно выше, чем риск самоубийства от СИОЗС.

Хотя большинство людей, которые пытаются использовать СИОЗС для лечения ОКР, будут иметь «ответ (реакцию) на лечение», исследования показали, что фактическое уменьшение симптомов имеет тенденцию быть, в лучшем случае, скромным. Наличие ответной реакции на медикаментозное лечение - это не полное излечение, а просто указание на то, что лечение уменьшило симптомы ОКР в какой- то измеримой степени. Хотя есть сообщения о резких улучшениях только от SRI, в среднем люди с ОКР будут испытывать только около 30% снижения симптомов, когда находятся на максимально переносимой дозе. Таким образом, многие клиенты будут недовольны результатом. В этот момент психиатр, как правило, предлагает попробовать различные SRI. Учитывая длительный период времени, в течение которого SRI может быть эффективным, часто от четырёх до восьми недель, процесс ожидания и переключения может разочаровывать клиентов, и частичный ответ на одно SRI даёт какие-то проблемы с другими СИОЗС. По этой причине становится всё более распространённым дополнять лечение SRI либо КПТ для ОКР, либо другим типом лекарства, вместо того чтобы продолжать переключаться с одного SRI на другой.

Сексуальные побочные эффекты при сексуальном ОКР

Другие проблемы с SRI включают сексуальные побочные эффекты, которые являются общей причиной несоблюдения или раннего прекращения лечения. СИОЗС предотвращают или задерживают оргазм у 35% клиентов, снижают либидо у 20% и вызывают проблемы с эректильной функцией у 10% мужчин. SRI кломипрамин вызывает аноргазмию у 90% клиентов (Segraves,  -). Такие трудности могут быть более распространены у клиентов с ОКР, поскольку они требуют больших доз СИОЗС, чем депрессивные клиенты, на которых эти проблемы обычно изучались. Иногда сексуальная дисфункция будет уменьшаться сама по себе, но часто необходимы другие прямые средства устранения этих побочных эффектов.

Люди с С-ОКР могут быть особенно встревожены трудностями сексуальной деятельности и воспринимать эти проблемы как свидетельство того, что их навязчивые страхи сбываются (например, изменение сексуальной ориентации). Раннее психообразование по поводу этого специфического побочного эффекта особенно важно для данной группы людей. Для борьбы с сексуальными побочными эффектами применяется добавление препарата, который специально нацелен на сексуальную дисфункцию - например, силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) - который может противостоять некоторым сексуальным побочным эффектам антидепрессантов у мужчин и обычно считается безопасным (Schweitzer, Maguire, ng, &  -). Для того, чтобы облегчить соблюдение медикаментозного режима, психологи должны заранее обсудить с клиентами возможность возникновения сексуальной дисфункции. Поскольку обычные врачи не очень хороши в таких дискуссиях, вам нужно взять на себя инициативу и самостоятельно обучить своих клиентов этому вопросу.

Другие проблемы с лекарствами

Как упоминалось ранее, людям с ОКР также назначались отличные от SRI лекарства для лечения ОКР или других состояний. Мы собираемся кратко рассмотреть несколько вещей, которые терапевты должны знать в отношении своих клиентов для нескольких классов лекарств. Мы также хотим подчеркнуть, что клиенты должны быть предупреждены, чтобы они не прекращали резко принимать какие-либо лекарства, так как может быть вызвано болезненное состояние «синдрома отмены». И поскольку большинство из этих препаратов должны снижаться в своей дозировке постепенно, надо проконсультироваться с тем, кто их назначил, прежде чем делать какие- либо из следующих рекомендуемых изменений.

Бензодиазепины

Бензодиазепины популярны из-за их быстрой эффективности в уменьшении немедленных ощущений тревоги. К ним относятся такие препараты, как алпразолам (Ксанакс), диазепам (Валиум), клоназепам (Клонопин) и лоразепам (Ативан). Однако эти препараты могут быстро стать аддиктивными (вызвать привыкание) и потребовать увеличения дозы с течением времени. Хотя ограниченные исследования бензодиазепинов предполагают, что они могут помочь уменьшить беспокойство от симптомов ОКР, наша оценка литературы показывает, что существует мало доказательств в поддержку рекомендации о регулярном применении любого бензодиазепина для лечения ОКР.

Кроме того, было показано, что бензодиазепины влияют на эффективность КПТ, и именно поэтому мы требуем от наших клиентов прекратить приём этих препаратов до начала КПТ при ОКР, когда это возможно (Ahmed, Westra, & Stewart,  -). Считается, что бензодиазепины влияют на КПТ по двум причинам: (а) когда клиенты принимают таблетки каждый раз, когда они чувствуют беспокойство, они не узнают, что тревога пройдёт сама по себе, поэтому само лекарство действует как компульсия, и (б) бензодиазепины приводят к кратковременной потере памяти в течение примерно четырёх часов после их приёма, что мешает процессу обучения, необходимому для успешного КПТ. Таким образом, если клиенты носят с собой бензодиазепины и принимают их «по мере необходимости», это может привести к неудаче лечения КПТ. Когда клиенты абсолютно обязаны принимать эти препараты, мы требуем, чтобы они принимались в одно и то же время каждый день, чтобы прервать цикл подкрепления, и перед сном, чтобы проблемы с памятью в основном исчезли к следующему утру.

Стабилизаторы настроения

Люди с ОКР чаще, чем другие, страдают расстройствами настроения, включая биполярное расстройство. Если у клиента есть коморбидное биполярное расстройство, СИОЗС может приводить к активации маниакальных симптомов (Greenberg CT Al.,  -). Поэтому в таких случаях стабилизатор настроения может быть лучшим выбором, чем СИОЗС. Считалось, что литий может быть полезен при использовании для усиления SRI, но исследования по этому вопросу неоднозначны.

Антипсихотики

Добавление атипичных нейролептиков, или антипсихотиков, когда-то считалось лучшим методом приближения к плохому результату лечения посредством SRI. Одним из первых нейролептиков, изученных в качестве аугментера (улучшителя), был галоперидол, но он был эффективен только для людей с ОКР и тиковым расстройством. С тех пор были добавлены небольшие дозы новых, более безопасных лекарств, а именно «атипичных» нейролептиков второго поколения. К ним относятся Рисперидон (Риспердал), Оланзапин (Ципрекса) и Кветиапин (Сероквель). Эти лекарства одобрены FDA для использования в лечении других расстройств, и в настоящее время используются при лечении ОКР. Исследования оланзапина и кветиапина показали некоторые положительные результаты по сравнению с плацебо, но рисперидон в этот момент продемонстрировал наиболее последовательную эффективность, основанную на трёх исследованиях. Несмотря на первоначальный энтузиазм, недавние исследования показывают более слабый ответ на лечение, чем сообщалось ранее. Как упоминалось ранее, очень хорошо проведённое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рисперидон не лучше, чем плацебо, в качестве стратегии улучшения (Simpson et al.,  -). Кроме того, эти препараты приводят к увеличению веса, чрезмерной седации (вялости) и некоторым потенциально серьёзным проблемам, таким как сердечно-сосудистые проблемы. Поэтому в настоящее время мы не рекомендуем никаких нейролептиков для лечения ОКР (Williams, Davis, Powers, & Weissflog,  -), хотя такие препараты могут быть полезны при коморбидной депрессии или бредовом мышлении.

Г ормональные контрацептивы

Воздействие гормонов на организм является сложным и может варьировать у разных женщин, что приводит к изменениям как в настроении, так и в половом влечении. Гормональные контрацептивы изготавливаются из синтетических женских гормонов и включают в себя оральные контрацептивы, а также пластырь, кольцо и инъекционные средства. Мужские половые гормоны, называемые андрогенами, влияют как на либидо, так и на самочувствие. Хотя женщины имеют меньше тестостерона, чем мужчины, этот гормон всё ещё важен для нормального сексуального функционирования, способствуя сексуальному влечению и сексуальному удовольствию. Гормональные контрацептивы снижают уровень свободного тестостерона в организме, снижая частоту сексуальных мыслей и сексуального возбуждения (Graham et al.,  -). Кроме того, неясно, сколько времени требуется для того, чтобы гормональный баланс вернулся к норме после прекращения приёма гормональных контрацептивов, поскольку у многих женщин наблюдается снижение уровня тестостерона в течение нескольких месяцев или лет после прекращения приёма (Panzer et al.,  -). Таким образом, такие клиенты достаточно долго «обнаруживают себя» не заинтересованными в сексе и неспособными возбудиться от сексуальных мыслей или образов. Это может быть источником навязчивого расстройства среди женщин с

ОКР, тем более что большинство врачей, назначающих гормональные контрацептивы, не думают предупреждать женщин об этом побочном эффекте. Поэтому пары не связывают сексуальные проблемы с лекарствами. Этот тип трудностей может усугубить проблемы С-ОКР.

Общение с другими психотерапевтами и медиками

Врачи и другие лица, назначающие лекарства

Очень важно собрать полную историю лечения ваших клиентов с ОКР, включая точно то, что они в настоящее время принимают, и кто их назначает. Это не редкость для людей с ОКР получать свои лекарства от врача общей практики или гинеколога, но лучший ресурс для их лечения - это психиатр. Поэтому мы обычно настаиваем на том, чтобы клиенты, которые находятся на лечении, использовали психиатра или практикующую медсестру докторского уровня, особенно если им требуется больше, чем одно психиатрическое лекарство, или если кажется, что любое изменение их лекарства оправдано. Кроме того, мы обнаруживаем, что многие врачи общей практики не знают, что ОКР часто требует «более высокой дозы большинства СИОЗС», и это может привести к «неудобным профессиональным отношениям», когда психотерапевты вынуждены говорить врачам, как выполнять им их работу. Поэтому лучше всего, чтобы клиенты обращались к доктору, который специально обучен назначать лекарства для проблем с психическим здоровьем, который, как правило, является психиатром или квалифицированной психиатрической медсестрой.

Из-за ограниченного доступа к психиатрам во многих провинциях у клиентов есть возможность использовать только врача общей практики. В таких случаях на вас может быть возложена обязанность консультировать врача о потребностях вашего клиента в лекарствах. Не пугайтесь и не бойтесь. Во многих случаях врачи признают свою ограниченность и ценят ваш вклад. Ресурс, который может быть полезен, включает в себя учебную статью о лекарствах для ОКР, которую мы написали вместе с некоторыми коллегами и которой вы или ваш клиент можете поделиться с врачом. Она охватывает многие из обсуждаемых здесь вопросов (см. Williams, Davis и др.,  -).

Открытая коммуникация с врачом, назначающим препарат, особенно важна, когда возникают проблемы с лекарством (например, дозировка, строгое выполнение требований, побочные эффекты), и когда клиенты представляют опасность для себя или других (например, суицидальность, агрессия). К счастью, клиенты с ОКР обычно не склонны к риску и поэтому вряд ли причинят вред себе или другим. Тем не менее, мы обычно уведомляем психиатра клиента, если есть ухудшение депрессии или какие-либо суицидальные мысли.

По нашему опыту, большинство психиатров, по-видимому, знают о С-ОКР, но далеко не все. Когда специалисты в области психического здоровья не понимают симптомов С-ОКР, они могут давать плохие советы своим клиентам. Например - клиент мужского пола, который посещал психиатра по поводу проблем ОКР. Доктор продолжал говорить клиенту, что ему нужно исследовать свою сексуальность и начать ходить в гей- бары, чтобы встречаться с другими парнями. Клиент нервно последовал совету своего врача и начал посещать «местный гей-бар раз в неделю». Он искал других парней, которые могли бы его привлечь, но постоянно был озадачен тем фактом, что не находил привлекательными мужчин, несмотря на то, что многие парни в баре интересовались им. В один прекрасный день он решил напиться, чтобы посмотреть, сможет ли это привлечь его к мужчине. Один из завсегдатаев бара воспользовался состоянием опьянения клиента и заманил его в свою машину, где он стал его сексуальной жертвой. Впоследствии клиент ещё больше расстроился. Он был не только травмирован сексуальным контактом, но и запутался в значении этого события для своей сексуальности. Ему оставались непривлекательны мужчины - возможно, в меньшей степени после травматической встречи - но всё ещё боролся с беспокойством по поводу сексуальной ориентации. Вскоре «спираль» превратилась в «глубокую депрессию».

В дополнение к нашему анекдотическому опыту, по крайней мере, одно исследование попыталось количественно определить, как часто некоторые симптомы ОКР будут неверно диагностированы врачами первичной медицинской помощи. В целом ОКР было неверно идентифицировано врачами в более половины случаев (50,5%), причём неверный диагноз чаще встречался только в двух типах сексуальных обсессий, рассмотренных в исследовании: обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации (84,6%) и педофилические обсессии (П-ОКР; 70,8%; Glazier, Swing, & McGinn,  -).

Терапевты

Как уже отмечалось ранее, большинство терапевтов не обучены лечить ОКР с помощью эмпирически подтверждённых методов, и это тем более верно для С-ОКР. Поэтому, когда терапевты осознают, что они столкнулись с клиентом, который нуждается в помощи для С-ОКР, то лучшим решением будет лечить клиента под наблюдением кого-то, кто имеет соответствующую квалификацию, или направить клиента к кому-то с соответствующим опытом, чтобы помочь этому человеку. Когда происходит последнее, важно предпринять активные шаги для управления этими профессиональными отношениями.

Если клиент имеет хорошие отношения со своим терапевтом и получает пользу от терапии, лечение ОКР может происходить одновременно. Или же клиент может временно прервать терапию, чтобы полностью включиться в лечение ОКР. Как правило, если основной проблемой является ОКР, и существуют другие сопутствующие заболевания, требующие немедленного внимания, мы будем поощрять клиента к тому, чтобы он сделал перерыв для своего другого терапевта. Для этого есть несколько причин. Лечение ОКР связано с большими затратами времени и, как правило, требует минимум двух посещений в неделю, по крайней мере на начальных стадиях. Для занятых клиентов может быть трудно иметь достаточно времени, чтобы делать три терапевтических приёма в течение одной недели, вдобавок к ежедневной домашней работе, которая потребуется при Ex/RP. Кроме того, мы обнаруживаем, что когда терапевты направляют клиентов к нам, это часто происходит потому, что их усилия по решению проблемы ОКР были безуспешными и даже контрпродуктивными. Например, мы видели много клиентов, чьи терапевты усугубляли ОКР, уверяя клиентов, что они не педофилы, или которые использовали устаревшие методы, такие как остановка мыслей с помощью резиновой ленты на запястье. Мы не хотим, чтобы клиент был сбит с толку тем, что он должен делать на самом деле, чтобы выздороветь.

Если у клиента есть другие проблемы, которые требуют постоянной работы с другим терапевтом, такие как серьёзное расстройство пищевого поведения, суицидальность или пограничная личность, мы будем поощрять клиента продолжать работать с другим терапевтом во время лечения ОКР. В таких случаях крайне важно иметь открытую линию общения с другим терапевтом. Бывает сложно сказать другим специалистам по психическому здоровью, что они делают что- то не так со своим клиентом, поэтому мы обычно советуем им продолжать работать с клиентом по другим вопросам, но оставить всю работу по ОКР нам. Когда лечение подходит к концу, мы можем снова обратиться к терапевту, чтобы дать ему знать, какие техники были полезны для клиента и побудить терапевта напомнить клиенту, чтобы он использовал методы, которые он узнал от нас, если они помогают, или вернуться к нескольким дополнительным сеансам, если это необходимо. Мы также обязательно сообщаем другому терапевту сразу же, если замечаем ухудшение клинического состояния клиента в какой- либо области.

Несмотря на то, что терапевты осведомлены о предубеждениях и, как ожидается, квалифицированы в нюансах диагностики, есть некоторые исследования, указывающие на то, что стигматизация и неправильный диагноз действительно имеют место быть. В то время как стигматизация среди населения в целом может препятствовать обращению за помощью, стигматизация среди врачей может быть ещё более разрушительной. Несмотря на ожидание того, что психологи должны быть свободными от предвзятости, исследования показывают, что они могут придерживаться негативного взгляда на людей, страдающих психическими заболеваниями, отражая мнение широкой общественности (Lauber et al.,  -; Kassam et al.,  -). В частности, для ОКР мы провели исследование среди терапевтов с меньшим опытом или тех, кто проходит обучение, и обнаружили, что у этих специалистов по лечению была значительная стигматизация, когда они предоставляли виньетку о ком-то с сексуальными обсессиями по сравнению с другими типами обсессий (Steinberg & Wetterneck,  -).

Подобные проблемы могут возникнуть и при неправильной диагностике С-ОКР у терапевтов. Glazier, Calixte, Rothschild и Pinto ( -) провели исследование виньеток и обнаружили, что 38,9% психологов неверно диагностировали это расстройство. Частота неудач резко возросла, когда они были представлены более стигматизированным навязчивым содержанием, таким как обсессии о гомосексуальности (77%) и сексуальные обсессии о детях (43%). В отличие от этого, было сообщено, что только 16% опрошенных психологов (n = 360) ошибочно диагностировали обсессии по поводу загрязнения.

Социальные работники

Многие социальные работники являются опытными терапевтами, которые помогают людям преодолевать эмоциональные трудности, разрабатывать стратегии совладания и адаптироваться к сложной окружающей среде. Социальные работники также используют свои навыки, чтобы помочь адаптировать окружающую среду к клиенту. Они, например, звонят работодателям людей с особыми потребностями, выступают в качестве медицинских работников или менеджеров по работе с клиентами или составляют планы возвращения в общество для клиентов, которые были госпитализированы. Многие социальные работники вмешиваются в дела, связанные с дисфункцией семьи, когда имеются доказательства причинения вреда детям или другим уязвимым лицам. Социальные работники обычно занимают видное место в таких учреждениях, как больницы и Служба по надзору за детьми. В результате социальные работники могут быть особенно настроены на возможность того, что симптомы клиента представляют угрозу для окружающих.

Этот акцент на защите других может создать реальные проблемы для людей с ОКР, которые включают темы сексуального вреда. Родители с П-ОКР боятся, что их детей заберет у них Служба по надзору за детьми, если они раскроют свои тревоги. На самом деле, мы видели, что это происходит просто потому, что больничный социальный работник не понимал разницы между педофилическими страхами при ОКР и педофилическим расстройством. Один из наших клиентов, оказавшийся в отделении неотложной помощи из-за суицидального расстройства по поводу своих педофилических страхов, сообщил, что социальный работник больницы сказал ему: «Если вы так волнуетесь и чувствуете себя виноватым из-за этого, то вы должны были что-то сделать», подразумевая, что клиент действительно причинил вред ребёнку. Другой родитель в той же ситуации был лишён возможности находиться рядом со своей трёхлетней дочерью без присмотра, потому что больничный социальный работник определил, что он был опасен из-за своего ОКР.

Такие заявления и действия действительно вредны для клиентов и их семей, поскольку они вводят сомнение в намерения клиента и добавляют стресс в уже напряжённую семейную систему. Кроме того, длительный контакт с детьми клиента имеет решающее значение для облегчения выздоровления от ОКР. Поэтому в таких ситуациях мы без колебаний вмешиваемся, чтобы предоставить корректирующую информацию, касающуюся «опасности», которую представляют такие клиенты. Образец письма в службу помощи детям приведён во вставке 2.1.

 

 

Вставка 2.1 Образец письма в Службу помощи детям Тому, кого это касается, Это письмо отвечает на запрос Службы помощи детям в связи с претензиями, сделанными Джоном Смитом 4 сентября  - года. Мы знаем, что 4 сентября  - года г-н Смит представил в Королевской больнице Виктории подробности, касающиеся неуместных сексуальных мыслей, связанных с его дочерью. Из-за серьёзности его заявлений ему было приказано держаться на некотором расстоянии от дочери. Как вы, возможно, знаете, мистер Смит вошёл в программу интенсивного лечения для тех, кто страдает обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Он обслуживался в Луисвиллской клинике ОКР с 20 октября  - года по 31 октября  - года. Находясь на нашем попечении, м-р Смит прошёл тестирование по MINI и по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS-II). Эта всесторонняя психологическая оценка показала, что он страдает от тяжёлого случая ОКР. Большинство медицинских работников не знают о запретных/неприемлемых симптомах, характерных для этого расстройства, но мы обнаружили, что г-н Смит испытывал сексуальные обсессии, которые являются симптомом ОКР, поражающим 25% страдающих. Мы знаем, что осторожность в этих вопросах крайне необходима и тем не менее, учитывая риски, понимаем, что диагноз ОКР мистера Смита не заставит его вести себя неподобающим образом по отношению к своей дочери. Хотя мы не можем считать с полной уверенностью какого-либо человека полностью безопасным, мы можем с большой уверенностью сказать, что его диагноз ОКР не делает его более опасным, чем кто-либо другой, и не представляет никакой дополнительной опасности. По нашему мнению, любой вид надзора или ограничения его роли как родителя не является необходимым, поскольку он так же способен заботиться о своей дочери, как и его жена миссис Смит. На самом деле, проводить время наедине с дочерью - важная часть его лечения и необходима для его выздоровления. Ухудшение от ОКР всё ещё остаётся, но это ухудшение не делает его неспособным или непригодным для выполнения своей роли родителя. Он будет продолжать контактировать с психологами в луисвиллской клинике ОКР, чтобы справиться с его обсессивно-компульсивными симптомами и преодолеть их.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я надеюсь, что это письмо послужит доказательством родительских способностей мистера Смита. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться непосредственно в клинику ОКР Луисвилла с вопросами и проблемами.

С Уважением, Монника Т. Уильямс, Доктор философии.

Директор клиники

Традиционные целители

Многие люди обращаются к традиционным целителям, чтобы помочь справиться с их С-ОКР, и обычно это включает в себя духовный или религиозный компонент для оказания помощи. Религия не вызывает ОКР, и поэтому терапевты должны быть особенно осторожны, чтобы не проецировать «обвиняющее поведение» религию клиента в симптомах. Если терапевт считает, что религия каким-то образом вызывает ОКР, он пытается контролировать или подавлять убеждения человека, чтобы облегчить лечение. Это, несомненно, подорвёт доверие и сопереживание, что приведёт к конфликту и выпадению из него. Поэтому мы рекомендуем работать с уважением в рамках религиозных законов и традиций клиента, что в конечном итоге будет способствовать соблюдению режима лечения. На самом деле гораздо эффективнее привлечь религиозные ценности клиента на службу лечению, чем пытаться подавить их (Huppert, Siev, & Kushner,  -). В большинстве случаев ОКР встало на пути выполнения надлежащих религиозных обязанностей (например, молитва, посещение служб, общение), а не улучшения религиозной жизни (например, Himle, Taylor, & Chatters,  -). Например, клиентка, которую мы лечили, перестала ходить на мессу из-за беспокойства ОКР о том, что она совершила смертный грех, осквернив Святого Духа во время причастия. Мотивируя её победить ОКР, необходимо было помочь ей понять, что её избегания ОКР не делают её лучшей христианкой, а скорее мешают её духовной жизни.

Помимо основных религий, существует множество других традиционных целительских практик, связанных с духовными, медицинскими и психическими направлениями. Группы этнических меньшинств внедрили свои подходы к здоровью и благополучию в западную культуру через иммиграцию и глобализацию, и поэтому ваши клиенты также будут использовать такую практику. Часто называемая комплементарной и альтернативной медициной, она может включать аюрведу, йогу, фитотерапию, иглоукалывание, вуду, астрологию, сантерию и терапию нового века (Moodley & Sutherland,  -). Психологи должны быть готовы обсуждать роль традиционной медицины и целителей в лечении клиента. Важно проявлять уважение к этим системам и признать, что местные, культурные и традиционные методы лечения являются освящёнными временем методами, которые многие люди исторически использовали для облегчения как физических, так и психологических проблем на протяжении сотен или даже тысяч лет.

Нередко клиенты с ОКР обращаются к священникам, раввинам и другим целителям за заверениями, когда сталкиваются с навязчивым сомнением. Перед лицом сексуальных озабоченностей религиозный лидер может показаться наиболее подходящим человеком для предоставления руководства. Однако иногда благонамеренные традиционные целители оказывают помощь, которая на самом деле не является полезной и даже усугубляют симптомы. Испытывая конфликт между терапевтом и традиционным целителем, клиент обычно становится на сторону традиционного целителя и отказывается от терапевта. Таким образом, лучше сотрудничать с целителем, чем заставлять клиента делать выбор (Pouchly,  -). С разрешения клиента терапевт может обратиться к традиционному целителю, чтобы описать проблему клиента и модель нашего подхода к лечению. Если традиционный целитель поддерживает вас, то это поможет клиенту почувствовать мотивацию к полноценному участию в терапии. Кроме того, традиционному целителю может быть полезно знать, какие практики контрпродуктивны для прогресса клиента, например, чрезмерное заверение.

Выводы

Первая встреча с клиентом - это важная возможность вселить надежду и обезоружить чувство стыда, окружающее С-ОКР. Это также момент, чтобы начать разговор о том, как С-ОКР поддерживается и побеждается с помощью КПТ. Хорошая оценка имеет важное значение для лучшего понимания деталей симптомов ОКР клиента, а также других сопутствующих заболеваний.

Большинство людей с ОКР страдали долгое время, прежде чем найти правильную помощь, поскольку редкий специалист вовлечён в некоторые аспекты проблем С-ОКР клиента. К ним относятся семейные врачи, психиатры, психотерапевты, социальные работники, духовенство и даже народные целители. Важно быть в курсе всех услуг, которые клиенты просят в помощь в таких ситуациях, чтобы обеспечить гармоничное и эффективное лечение для каждого клиента.