311
Проблемы с экспозицией в общественных местах
Идеально и наиболее эффективно использовать Ex/RP для лечения ОКР в тех естественных условиях, которые обычно создают беспокойство для клиентов. Разумеется, когда это возможно. Для клиента, у которого есть страх заражения, специфичный для самолётов, ни терапевт, ни клиент, обычно, не могут покупать билеты на самолёт каждый день, чтобы сделать экспозицию. Однако существует много ОКР-страхов, с которыми можно помочь справиться, выйдя за пределы офиса. Для ОКР-терапевтов типично вести клиентов с ОКР-загрязнения на полную экспозицию в общественные туалеты, туалетные комнаты, зоомагазины и даже в близлежащие канализационные коллекторы, чтобы помочь клиентам привыкнуть к страху оказаться рядом с чем-то, что может быть грязным. Для С-ОКР экспозиция вне офиса может включать поездки в ЛГБТК-центры, стрип-клубы, парки животных или игровые площадки.
Когда терапевты должны проводить терапию вне лечебной клиники, следует рассмотреть вопрос о том, как сохранить конфиденциальность клиента в случае, если терапевт или клиент пересекается со знакомым, а также как поддержать клиента, если у него возникает паническая атака в общественных местах. Это требует предварительного планирования со стороны терапевта перед каждым сеансом. Терапевты могут выработать с клиентом стратегию подготовки «псевдо-отношений», чтобы клиент не чувствовал себя обязанным знакомить терапевта с членом семьи или другом, если они будут замечены вместе. Или же они могут решить просто быть открытыми в отношениях терапевта и клиента, что заставляет знакомых людей отходить быстрее, и тогда нет необходимости раскрывать истории клиента.
Когда одна из наших клиенток с религиозным С-ОКР боялась входить в церковь, наши первоначальные экспозиции проводились на церковной парковке, сидя в машине, а затем сидя на скамейках перед церковью. Прежде чем войти в церковное святилище, мы провели некоторое время в церковной столовой и книжном магазине. У этой конкретной клиентки была настоящая паническая атака, но поскольку мы потратили время на обсуждение того, как подойти к тревоге, и медленно выстраивали эту экспозицию на основе её иерархии, терапевт смог помочь деэскалации её тревоги, используя заявления об экспозиции и дыхательную предподготовку. Клиентка смогла справиться с этим переживанием настолько успешно, что ей не терпелось поскорее вернуться в книжный магазин, потому что она была полна решимости преодолеть свою тревогу, как только увидела из первых рук, что лечение действительно помогает справиться с её страхами. К тому времени, когда клиентка была готова сделать экспозицию в святилище (область, которая была высоко в её иерархии), она была в состоянии сделать это без приступа тревоги и смогла оставаться в пределах экспозиции в течение длительного периода времени, привыкая к новому состоянию. Хотя публичные панические атаки могут быть сложной задачей для клиента и терапевта, поскольку они могут привлечь нежелательное внимание, ими можно эффективно управлять.
Уменьшение приспосабливаемое™ в семье
Приспосабливаемость под клиента в семье бывает самых разных видов и проблематично для лечения. Наиболее частым является обращение клиента за заверениями. К другим формам приспосабливаемости относятся ситуации, когда близкие изменяют своё поведение в ответ на страхи клиента, выполняющие ритуалы для клиента и т. д. Работа с приспосабливаемостью была рассмотрена в предыдущих главах, однако следует отметить, что они часто являются одним из самых больших препятствий на пути прогресса. Близкие часто чувствуют себя виноватыми в том, что уступают клиенту. Часто психологи непреднамеренно усугубляют это чувство вины, рекомендуя тем, кто ухаживает за больными, отказаться от заверений и утешений. Полезно отметить, что заверение, хотя и связано с поддержанием ОКР, также, как было показано, связано с прочностью отношений между опекунами и клиентами (Lee et al., -).
Отсутствие поддержки дома и в семье
Поддержка членов семьи при поступлении на лечение ОКР может быть неоценимой. Когда это есть, клиенты могут рассчитывать на эмоциональную поддержку своей семьи при возникновении проблем. Члены семьи также могут пролить свет на детали ОКР со своей точки зрения. Например, у членов семьи часто есть дополнительная информация о компульсиях клиента, о том, как ОКР повлияло на клиента внутри и вне дома, и как ОКР повлияло на семью в целом. Здоровые отношения внутри семьи позволяют членам указывать на поведение, о котором клиент может не знать, включая избегание и поиск заверений. Родственники могут даже выступать в качестве партнёров по домашнему заданию, когда клиенты нуждаются в поддержке с экспозициями.
К сожалению, мы не живём в мире, где семьи всегда имеют самые здоровые отношения. Если бы это было так, то некоторые из нас могли бы потерять работу в качестве психологов! Нездоровая динамика внутри семейной ячейки может препятствовать прогрессу клиента во время лечения. Если клиенты чувствуют, что они находятся в одной команде с членами своей семьи, мотивация повышается, и тогда меньше отвлекающих факторов по сравнению с клиентами, имеющими текущий семейный конфликт. Другими словами, члены семьи могут играть большую роль в неудаче или успехе лечения. Хотя часто клиенты не предполагают, что их лечение будет включать семейную терапию, но если они не могут справиться с трудностями самостоятельно, то может потребоваться один или несколько семейных сеансов. Иногда, жизненно важно помочь членам семьи понять трудности, которые испытывает их любимый человек, и как они могут быть частью решения.
Как членам семьи мотивировать людей с ОКР на лечение
Часто члены семьи обращаются к психологам с просьбой направить их любимого человека на лечение. Многие люди с ОКР резистентны к лечению ещё до того, как они пришли на приём! Или они были клиентом другого психотерапевта, не имевшего опыта с ОКР, или слишком сильно давившего на клиента приступить к Ex/RP. Какова бы ни была причина, семья и другие опекуны часто оказываются в «режиме выживания», просто пытаясь пережить каждый день. Часто в таких ситуациях ОКР удерживает семью или домашних в заложниках с помощью поиска заверений, приспособленческих ритуалов и изменений в типичном семейном житии.
Если человек отказывается лечиться, то врачи часто обращаются к родителям, супругам или другим опекунам, чтобы помочь разработать стратегию. Человек с ОКР должен осознавать, что это происходит. Поскольку грядут перемены в жизни семьи, было бы лучше, если б страдающий ОКР сотрудничал с терапевтом в плане лечения. Помочь воспитателям понять природу и лечение ОКР - это первый шаг. Понимание мощной нейробиологической природы ОКР может обеспечить повышенную эмпатию и терпение по отношению к клиенту, но также и повышенное терпение и понимание членов семьи по отношению к самим себе.
Работа с опекунами в отсутствие страдающего ОКР протекает аналогично Ex/RP. Разработана иерархия относительно того, какие симптомы ОКР мешают жизни семьи. Иерархия опекунов строится по их реакции на симптомы ОКР. Изменение реакции воспитателя перемещается вверх по иерархии точно так же, как это делает Ex/RP. Например, человек с С-ОКР или С-ОКР на тему педофилии (П-ОКР) может попытаться диктовать, что смотреть по телевизору, чтобы избежать триггеров компульсии. Воспитатель(и) объявляет, что с определённого дня на это не будет обращаться внимание. Человек с П- ОКР может мешать семье приглашать детей в дом, что изолирует воспитателей от семьи и друзей. Страдающий П-ОКР получает достаточное предупреждение перед появлением ребёнка, чтобы у него было время решить, как реагировать. Цель этих реакций воспитателей не в том, чтобы лечить обсессивно-компульсивное расстройство личности, а напротив, это служит двойной цели: восстановлению здоровой жизни опекунов (семьи) и мотивированию страдающего ОКР заниматься лечением. Следует иметь в виду, что снижение заверений и приспособленчества к ОКР - это способ эмоционального воздействия воспитателя. Воспитатели часто приспосабливаются к ОКР, чтобы избежать или уменьшить чувство болезненных эмоций, таких как чувство вины, тревоги и гнева.
В этой главе были рассмотрены многие барьеры и ловушки в лечении С-ОКР. То, что здесь описано, не является исчерпывающим, поскольку расстройство протекает со многими вариантами и особенностями. Даже опытный психолог найдёт что-то новое в клиенте или зайдёт в тупик относительно того, как мотивировать или как построить экспозицию. Просто нужно подчеркнуть, что важно обратиться за наблюдением к знающему ОКР-терапевту, когда возникают вопросы и опасения по поводу лечения клиента.
