302
Насколько явными должны быть экспозиции
Любые мысли, образы и страхи, которые испытывает клиент, должны быть включены в образные экспозиции. Хотя идея состоит в том, чтобы преувеличить устрашающие последствия, нет необходимости останавливаться на сексуальных деталях, которые клиент не испытывает. Тем не менее, если это происходит в голове клиента, это должно быть устранено. Например, у одного клиента были навязчивые образы участия в инцестуозном однополом анальном акте, и поэтому всё это должно было быть включено в экспозицию.
Как и при образной экспозиции, мы хотим, чтобы экспозиции in vivo включали материал, который клиент уже использует (например, порнографический материал, используемый для заверений, может быть повторно использован для экспозиции), или он необоснованно избегает (например, купание своих детей). Тем не менее, нет никакой необходимости для клиентов заниматься более экстремальным поведением, таким как изучение альтернативных сексуальных переживаний, если это не является одной из целей лечения клиента.
Проблемы подростков и их родителей/опекунов
Часто подростки приступают к лечению ОКР потому, что у их родителей впервые развилась озабоченность благополучием своего ребёнка. Начало и продолжение лечения подростков может создавать проблемы в рамках терапевтических отношений из-за некоторых из следующих факторов:
- Подростки часто заняты внеурочной школьной деятельностью и поездками.
- Лечение - это идея родителей, а молодой клиент не мотивирован.
- У клиента есть «вездесущие» родители, которые слишком много наблюдают и помогают.
Некоторое дополнительное время для построения раппорта и использования мотивационного интервью может быть полезным в решении всех этих вопросов (Zuckoff et al., -). Уделяя время в ходе первых сеансов работе над отношениями между терапевтом и ребёнком, можно задать тон для будущих сеансов, на которых можно построить фундамент доверия. Это можно сделать, играя в игры, просматривая видео/фильмы, проводя сеансы на открытом воздухе или в игровых залах и даже поощряя подростка задавать терапевту вопросы, которые поначалу могут показаться не связанными с ОКР. Проверка молодого человека, а также определение проблем его опекуна могут быть уравновешивающим актом. Терапевты могут задавать такие вопросы, как:
- Есть ли какие-то поводы беспокойства твоих родителей, которые ты считаешь обоснованными? Почему или почему нет?
- Как на тебя влияют опасения твоих родителей по поводу ОКР?
- Какие могут быть проблемы безотносительно твоих родителей, с которыми ты мог бы обратиться за помощью?
- ОКР когда-либо причиняло тебе боль или когда-либо помогало тебе в чём-либо?
- Даже если ты чувствуешь себя в безопасности или достаточно комфортно с твоей текущей способностью управлять своим ОКР (например, через избегание и другие компульсии), если ты не бросаешь вызов своему ОКР, то как это может повлиять на твою способность быть похожим на ровесников - например, иметь домашних животных, ходить на свидания, ходить в колледж, иметь соседа по комнате, переодеваться в раздевалке, заводить семью и т. д.?
Как только доверие установлено, и клиент открыт для продолжения лечения, полезно напомнить как молодому человеку, так и родителям, насколько требовательным может быть лечение ОКР из-за экспозиций домашних заданий и мониторинга ритуалов. Подчёркивание важности приоритизации лечения с другими видами деятелёности является необходимым обсуждением, поскольку родители могут быть обеспокоены тем, что школьная работа ребёнка может пострадать. Терапевты могут облегчить эти проблемы, работая с семьями, планируя реалистичные графики, которые позволяют выполнять домашние задания по ОКР, школьную работу и социальные потребности ребёнка. Однако семьи должны знать, что для эффективного завершения лечения необходимо внести некоторые коррективы в график ребёнка. Терапевты могут обсудить, как временная корректировка социальной жизни ребёнка или его внеклассной деятельности может быть оправдана для достижения долгосрочных целей в области здоровья и/или ОКР.
Иногда проблемы в отношениях между родителями и детьми также могут влиять на лечение. Подростки могут чувствовать, что их родители слишком властны или чрезмерно озабочены их поведением. Это может проявиться даже на сеансах психотерапии, если родители пытаются диктовать виды экспозиций, которым подвергается их ребёнок, потому что они чувствуют, что воздействие слишком жёсткое или неуместное. Вы также можете обнаружить, что родители выполняют домашнее задание ОКР за ребёнка, даже несмотря на то, что тот должен делать домашнее задание, чтобы выздороветь! Хотя такое поведение может показаться удивительным, иногда оно является отражением динамики, которую родитель и ребёнок проводят в других условиях вне лечения, например, в школе или дома.
В таких случаях мы обычно работаем с родителями над установлением практических границ, обсуждая, что их ребёнок не может извлечь пользу из лечения, если они (родители) чрезмерно вовлечены в его домашнюю работу по ОКР. Мы обсуждаем, как и когда необходимо их участие, если ребёнок испытывает трудности с пониманием задания или нуждается в напоминании, когда не выполняет домашнее задание последовательно. Терапевты должны сообщить родителям, что врач уведомит их, когда и если у ребёнка возникают проблемы с выполнением заданий, требующих вмешательства родителей. Родителям также нужно напоминать, что это нормально - поощрять своего ребёнка, но что ворчание или принуждение его делать домашнее задание/экспозицию или делать задание за него, в конечном счёте, может вызвать борьбу за власть, которая неизбежно приведёт к тому, что ребёнок станет сопротивляться.
Работа по установлению доверия с родителями также жизненно важна, поскольку она позволит им чувствовать себя более уверенными в том, что данные задания основаны на клинической потребности клиента, а не просто назначены для того, чтобы напугать их сына или дочь. Терапевты могут обсудить, как чрезмерное участие в сеансах лечения может уменьшить количество времени, которое терапевт и ребёнок тратят на экспозицию. Терапевты и родители также должны обсудить, как подстройка семьи под ребёнка может предотвратить прогресс, которого тот может достичь в лечении. Однако важно не стыдить членов семьи, потому что почти все семьи участвуют в каком- то уровне подстройки под члена семьи с ОКР.
Когда нежелательное поведение является результатом собственных проблем психического здоровья родителей или семейных проблем, врачи могут спланировать сеансы без подростка, чтобы обсудить эти проблемы. Родители должны быть осведомлены о том, как их проблемы с психическим здоровьем могут препятствовать успеху лечения их ребёнка, и должны быть поощряемы к поиску терапевта для себя. В идеале психотерапевт ребёнка должен предоставить рекомендации, чтобы помочь родителям найти кого-то, кто будет адекватно удовлетворять их потребности. Предпочтительно, чтобы это был психолог, знакомый с ОКР. Если такого направления нет, то крайне важно, чтобы между психологами существовало сотрудничество, поскольку терапия родителя и терапия ребёнка могут легко пересекаться. Если родители не желают получать своё собственное лечение, когда это необходимо, терапевты могут рассмотреть возможность добавления «родительских сеансов» в дополнение к индивидуальным/семейным сеансам с молодым человеком.
Когда ребёнок не может или не хочет участвовать в лечении, тогда жизнеспособной альтернативой является обучение родителей. По сути, это обучение родителей тому, как быть терапевтом в семье. Недавно были разработаны такие программы, как Поддерживающее воспитание при тревожных детских эмоциях (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions, SPACE; Lebowitz, Omer, Hermes, & Scahill, -), чтобы обойти проблемы резистентных к лечению детей и подростков. Такие программы, как SPACE, являются исключительно родительскими и осуществляются без непосредственного контакта молодого человека со стороны психолога.
Проблемы клиентов с задержками развития
и когнитивными нарушениями
Клиенты с задержками в интеллектуальном развитии могут по- разному проявлять обсессии и компульсии. К сожалению, это может означать, что их симптомы ОКР долгое время оставались недиагностированными. Как и другие клиенты, люди с задержками могут извлечь выгоду из медикаментозного лечения, однако, важно убедиться, что лекарство не оказывает негативного влияния на любой другой неврологический дефицит (Gautame & Bhatia, -). Когда наши клиенты имеют задержки в развитии или интеллектуальные задержки, мы считаем важным и полезным проводить интеллектуальное тестирование достижений. Если клиент уже был оценён, важно просмотреть эти записи. Это позволяет нам осознавать сильные и слабые стороны клиента, а затем структурировать психообразование таким образом, чтобы оно наилучшим образом соответствовало стилю обучения клиента. Терапевты могут обнаружить, что по сравнению с другими клиентами вначале требуется больше психологопедагогических сеансов. Клиенты с задержками также могут извлечь выгоду из более наглядного и интерактивного обучения. Если клиент является взрослым, привлечение члена семьи во время сеансов может быть полезным, поскольку они смогут укрепить то, что изучается во время сеанса, если клиент живёт в доме со своей семьёй.
Клиенты с задержками могут думать, что у них есть проблемы с поведением или странные манеры, когда на самом деле это поведение является результатом их ОКР (Gautam & Bhatia, -). Например, молодая девушка, которую мы лечили, проводила несколько часов в душе или сидела в ванне. Её семья была расстроена этим, потому что они думали, что она ведёт себя вызывающе, не обращая внимания на их просьбы сохранить воду. Она также ударяла себя по голове вытянутым мизинцем, что казалось её семье странным. Оба поступка были на самом деле компульсиями, которые помогали ей избавиться от тревоги. Шум воды успокаивал её и постепенно помогал освободиться от дурных мыслей, также как и удары по голове. Исследования показали, при клиентах с задержками лучше сосредоточиться на их поведении, чем выявлять и обрабатывать их внутренние чувства тревоги (Gautam & Bhatia, -), и именно так мы смогли эффективно работать с этой клиенткой. Наряду с Ex/RP мы использовали поведенческие диаграммы дома и на сеансе, где клиентка могла выиграть вознаграждение, зарабатывая определённое количество очков каждую неделю дома и каждую сессию в нашем офисе. Это было очень мотивированно для нашей клиентки и улучшило семейную динамику, потому что родители, и бабушки, и дедушки могли участвовать в вознаграждении клиентки, несмотря на то, что она была взрослой. Это также помогло семье быть более осведомлённой о прогрессе клиентки с течением времени.
Стыд, чувство вины и смущение у подростков
Нередко можно увидеть выражение вины, стыда или смущения у клиентов с ОКР. Это особенно верно для клиентов с табуированными или неприемлемыми мыслями, которые носят сексуальный или насильственный характер или связаны с религиозными обсессиями (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, -). Стыд - это то, на что следует обратить внимание сразу, а не делать предположение, что он уменьшится, как только клиент успешно завершит лечение ОКР, поскольку нередко чувство стыда всё ещё присутствует после окончания лечения (Singh, Wetterneck, Williams, & Knott, -).
Смущение или стыд могут быть особенно сильны в подростковом возрасте, потому что они находятся на стадии жизни, которая в значительной степени сосредоточена на приспособлении.
Примером этого был один из наших клиентов-подростков, который прилагал огромные усилия, чтобы скрывать свои компульсии, из-за страха быть названным странным в школе и чрезмерно драматизированной реакции своей семьи, когда они видели его компульсии. Он так много времени скрывал свои компульсии, что, начав лечение, провёл несколько сеансов, отрицая, что у него есть какие-либо опасения. Даже выполняя компульсии в присутствии терапевта, он делал вид, что это просто глупое, беспорядочное поведение, которым он занимался, потому что был ребёнком. В данном случае важными стратегиями были построение отчёта, гармонизация отношений с клиентом и предоставление психообразования по ОКР, а также конкретная работа с клиентом, направленная на преодоление его стыда. В частности, обращение к стыду важно из-за его корреляции с самоубийством (Weingarden, Renshaw, Wilhelm, Tangney, & DiMauro, -), влиянием на настроение клиента (Woien, Ernst, Patock-Peckham, & Nagoshi, -) и влиянием на качество жизни (Singh et al., -). Дестигматизация ОКР с помощью психообразования и работы вокруг стыда может улучшить самоощущение клиента и поддержать его цели лечения ОКР в целом.
Когда клиенты с ОКР упоминают о самоубийстве
Поскольку клиенты могут иметь различные аспекты ОКР, мы сочли важным рассказать, как обращаться с теми, у кого есть обсессии о самоубийстве или причинении вреда себе. Как обсуждалось ранее, наличие сопутствующей депрессии наряду с ОКР является обычным явлением. Кроме того, клиенты с ОКР имеют повышенный риск попыток самоубийства и смерти от самоубийства, сопоставимый с другими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройство, и большим, чем посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства от употребления алкоголя (dc la Cruz et al., -). Работа с клиентами, которые боятся причинить себе вред, воспринимая это как часть их ОКР, может быть пугающей и сложной, поскольку терапевт должен определить, являются ли эти мысли реальными суицидальными мыслями или обсессиями ОКР, особенно когда клиенты уже находятся в депрессии. Как и при других формах ОКР, таких как С-ОКР, клиенты не хотят иметь таких мыслей. Несмотря на постоянные, тревожные мысли о причинении себе вреда или самоубийстве, люди с обсессиями самоубийства не хотят умирать и упорно трудятся, чтобы избежать этих мыслей, в отличие от людей, которые на самом деле склонны к самоубийству (Wettemeck, Williams, Tellawi, & Bruce, -).
Важно, чтобы терапевты осознавали эти различия, так как это мешает клиенту получить соответствующее лечение ОКР, а также вредно для терапевтических отношений, если ОКР мысли путают с суицидальными идеями. Понимание того, являются ли мысли клиента навязчивыми по своей природе, и избегает ли клиент этих мыслей, является хорошей отправной точкой при первой встрече с клиентом, который представляет эти проблемы. Включение ОКР-измерителей на ранних стадиях, когда мысли клиента кажутся навязчивыми, может помочь терапевтам предотвратить вред, который может возникнуть в результате чрезмерной оценки риска самоубийства (Al-Zaben, -).
ОКР и употребление психоактивных веществ
Поскольку употребление психоактивных и вызывающих зависимость веществ часто могут быть связаны с чувством стыда, наш подход заключается в том, чтобы дать клиентам возможность заранее раскрыть химическую зависимость, используя структурированные измерители, такие как MINI, включающие вопросы об алкоголе, наркотиках и употреблении отпускаемых по рецепту лекарств. Если мы подозреваем зависимость, даже если она не подтверждена, наша цель - создать среду, которая позволит клиентам раскрыть эту информацию, даже если это займёт несколько сеансов. Чтобы облегчить обсуждение, мы сочли полезным обсудить гипотетические сценарии, которые позволят нам решить, будет ли клиент когда-нибудь чувствовать себя комфортно, делясь с нами этой информацией, если зависимость разовьётся позже. Если мы обсудим это во время начальных сеансов, то обнаружим, что клиенты, в конечном счёте, раскрываются благодаря доверию, построенному в терапевтических отношениях. Если клиенты одобряли злоупотребление алкоголем или наркотиками в прошлом, мы рекомендуем им воздержаться от употребления, так как это может помешать лечению.
Терапевты не должны бояться работать с людьми, которые имеют сопутствующие патологические зависимости наряду с ОКР. Когда клиенты раскрывают проблемы с употреблением психоактивных веществ после нескольких сеансов лечения, мы начинаем с того, что благодарим их за доверие нам такой конфиденциальной информации, а затем сопереживаем им в том, как трудно, должно быть, было не иметь возможности заранее сообщить нам об этом. Клиентов не следует отсылать немедленно, так как это может показаться карательным. Вместо этого терапевты и клиенты должны работать над развитием большего доверия, соглашаясь на честность при обсуждении зависимости в будущих сеансах. Терапевты могут работать с клиентами над изучением того, что заставляет их чувствовать, что им нужно злоупотреблять наркотиками, и могут обнаружить, что клиенты злоупотребляют веществами в качестве механизма преодоления своего ОКР (Mancebo, Grant, Pinto, Eisen, & Rasmussen, -). Клиент и терапевт могут разработать план, который может поддержать клиента, когда он почувствуют, что снова злоупотребляет. Клиент также должен быть поощрён к участию в аддиктивной программе, такой как анонимные алкоголики или что-то подобное в сочетании с лечением ОКР. Мы также можем попросить их обратиться к отдельному консультанту по алкоголизму и другим наркотикам и поддерживать контакт с этим специалистом, чтобы подчеркнуть, насколько важны оба аспекта лечения. Когда клиенты получают лечение как от ОКР, так и от злоупотребления психоактивными веществами, у них обнаруживаются более выраженные симптомы ОКР (Fals - Stewart & Schafer, 1992).
Однако, если клиенты не хотят или не могут работать над своей проблемой употребления психоактивных веществ, мы обычно приостанавливаем лечение ОКР и направляем их на специализированное лечение проблемы употребления веществ. Мы убеждаемся, что существует понимание того, что они вернутся для лечения ОКР, как только проблема с веществом будет взята под контроль.
Группы поддержки могут быть чрезвычайно полезны в качестве дополнения к индивидуальной терапии, особенно для тех, кто борется со страхом по поводу проведения экспозиции. Чувство общей человечности может быть как поддерживающим, так и мотивирующим для клиентов. Если клиент готов раскрыть свою обсессию, то это может сломить чувство стыда, так как есть вероятность, что другой участник группы будет иметь такой же опыт. Даже если нет других участников, борющихся с С-ОКР, люди с другими формами ОКР часто могут быть сочувствующими и понимающими по отношению к С-ОКР. Часто клиенты считают, что они единственные, у кого есть эта проблема и/или никогда не говорили с другим человеком с ОКР. Кроме того, в группах поддержки есть члены, которые прошли через Ex/RP и могут эффективно поощрять к терапии. Если в вашем регионе нет группы поддержки, вы можете создать её. Международный фонд ОКР может предоставить информацию о том, как начать работу. Эти группы поддержки могут быть очными, но многие из наших клиентов считают их одинаково эффективными, когда они проводятся с помощью видеоконференций, таких как Skype, Vsee, GoToMeeting и т. д.
