3.1

С какой бы проблемой Вы ни пришли на мой сайт, тут Вы сможете найти помощь.

Глава 3

КПТ для лечения 0КР

Как было описано ранее, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) может по-разному оказывать влияние на людей, и поэтому когнитивно-пове­денческая терапия (КПТ) требует индивидуализированного и гибкого под­хода к лечению ОКР, отражающего потребности пациентов и их контекст. Такой подход лучше всего описывается как “полуидеографический”, посколь­ку его подробности зависят от индивидуальности пациента, хотя он и опи­рается на общие принципы. Назначение этой главы состоит не в том, чтобы дать строгое или перспективное описание посеансового протокола лечения ОКР, а в том, чтобы провести читателя через все стадии КПТ для лечения ОКР, которые должны быть осуществлены в заданном порядке. Эти стадии следуют после оценивания, описанного в главе 2, и состоят в следующем.

  1. Привлечение пациента к участию в лечении и формулировка его целей.
  2. Выбор варианта лечения для активного изменения.
  3. Поддержка и опора на стремление пациента к изменению.
  4. Выбор стратегий сохранения результатов лечения в долгосрочной пер­спективе и предотвращения рецидивов, в том числе оказание помощи пациенту в возвращении к нормальной жизни.

На практике привлечение пациента к участию в лечении, нормализация и формулировка целей лечения происходит вместе с оцениванием и продолжа­ет развиваться на протяжении всей терапии. Основное внимание на средней стадии терапии уделяется формулировке целей лечения и оказанию помощи пациенту, страдающему ОКР, в выборе пути к изменению к лучшему психо­логического состояния пациента, а затем в работе над стратегиями активного изменения с помощью обсуждения и поведенческих экспериментов. После этого следует упрочение, расширение, обобщение и сохранение достигнутых улучшений, а также оказание помощи пациенту, страдающему ОКР, в том, чтобы “самому стать психотерапевтом”.

Мы рассмотрим все эти стадии и элементы терапии на конкретных приме­рах, взятых из случаев типичных жалоб на ОКР Уолтера (руминация), Лидии

 

(проверка), Сола (переживания “недостаточной правильности”), Джесси (за­ражение) и Джейн (религиозные обсессии и компульсии).

  1. Составляющие терапии

В последующих разделах дается описание основных составляющих когни­тивно-поведенческой терапии для лечения ОКР.

  1. Принцип действия терапии

Прежде чем перейти к объяснению особенностей лечения ОКР, следует рассмотреть самый важный принцип действия психологического лечения, выведенный из трудов Салковскиса [Salkovskis, -, -]. Это довольно простой принцип, хотя применить его на практике сложнее. Особенно важ­но иметь этот принцип в виду при лечении ОКР, хотя его можно применять и при лечении других психологических расстройств.

Данный принцип начинается со следующей когнитивной предпосылки: люди страдают от тревоги потому, что ситуации кажутся им более опасны­ми, чем есть на самом деле, и в таком их восприятии люди “увязают”. Любое эффективное лечение в том и состоит, чтобы помочь пациенту рассмотреть и употребить альтернативные, менее угрожающие объяснения их расстрой­ства. Если такие альтернативные объяснения окажутся полезными, то после рассмотрения и обсуждения их необходимо согласовать с прошлым опытом пациента [Salkovskis, -]. А далее альтернативные объяснения должны пе­режить будущий опыт пациента, т.е. они должны выдержать проверку на прочность. Такая концептуализация помогает постичь КПТ как сочетание когнитивной и поведенческой терапии. Когнитивная составляющая терапии имеет отношение к формированию альтернативного объяснения (формули­ровке сообразно теории А или В), опираясь на опыт пациента или исходя из характера его психологического расстройства.

В ходе дальнейшего обсуждения станет ясно, что особенности форму­лировки и альтернативного объяснения ни подтверждаются, ни опроверга­ются опытом пациента. Именно тогда и вступают в действие поведенческие эксперименты как способы структурирования и сбора новых сведений о до­стоверности формулировки. Как поясняется далее в разделе 3.7, такие пове­денческие эксперименты могут включать в себя не только экспозиционную терапию, но и сбор сведений о других видах психологических воздействий, причастных к поццержанию ОКР у пациента, в том числе избирательного внимания, подавления мыслей и т.д.

Это означает, что качественная терапия состоит, по существу, в том, то двое (а иногда и больше) людей работают вместе над выяснением того, как действительно обстоит дело. И как обсуждается далее в разделе 3.2, с этой целью создается атмосфера, в которой два знатока работают в тесном со­трудничестве над возникшим затруднением. При этом психотерапевт явля­ется знатоком ОКР, пациент — знатоком своего опыта переживания ОКР. Сочетание этих видов знания и опыта будет способствовать успешному продвижению терапии, а самое главное — позволит пациенту, страдающему ОКР, овладеть ими подобно тому, как похвалы за свои спортивные дости­жения заслуживает скорее атлет, а не его тренер. Это означает, что психоте­рапевт не проводит лечение, а скорее ищет возможность устроить дело та­ким образом, чтобы пациент, страдающий ОКР, смог внести положительные изменения в состояние своего психического здоровья, преодолев тревогу и вернувшись к нормальной жизни.

  1. Порядок проведения терапии

Формально принципы КПТ подразумевают совместный и активный стиль проведения терапии; использование особенной формулировки, ориентиро­ванной на достижение целей и сосредоточенной непосредственно на пси­хологическом расстройстве; организацию работы в конкретных временных рамках для выявления, оценивания и реагирования на навязчивые когниции; а также применение различных методик для выявления когнитивных и по­веденческих изменений [Beck, -]. При этом полезно знать рамки компе­тенции, установленные Ротом и Пиллингом [Roth and Pilling, -), которые включают в себя общие знания, навыки и опыт касательно всех видов пси­хологической терапии, основные знания, навыки и опыт проведения КПТ, конкретные основные методы, применяемые в большинстве форм КПТ, ком­петенцию в отношении конкретного психологического расстройства и мета­компетенцию. О специальной компетенции в отношении ОКР речь пойдет далее в разделе 4.7.

КПТ для лечения ОКР присущи некоторые отличительные особенности, хотя многие из них применимы и к другим психологическим расстройствам. К числу этих особенностей относится употребление метафоры (см. ниже врезку 3.1), аналогии, умственных образов, а иногда и юмора. Подлинно со­вместный, исследовательский и экспериментальный стиль терапии служит прочным основанием для применения конкретных стратегий, описываемых в этой главе. Решающее значение имеет назначение и выполнение домашних заданий, поскольку все, что происходит на сеансе терапии и за его предела­ми, дает возможность противодействовать ОКР и освободиться от данного расстройства. Домашние задания должны согласовываться на каждом сеан­се терапии и всегда обсуждаться на последующем сеансе терапии, где под­водятся итоги томуу что было усвоено и что это означает. Очевидно, что это подразумевает выявление того факта, что иногда выполнить назначенное до­машнее задание оказывается трудно или вообще невозможно. В таком случае будет особенно полезно обсудить произошедшее с пациентом. Подробнее об этом см. в [Kazantzis and bate, -].

Врезка 3.1. Употребление метафор. ОКР как хулиган

Главная задача когнитивной терапии — преобразовать смысловое значе­ние в дальнейшие цели клиента и помочь ему стать на путь более полезного, реалистичного и адаптивного представления о себе и окружающем мире. Следовательно, метафора может стать очень полезным его попутчиком”.

[Stott et al., -. Oxford Guide to Metaphors in СВТ, стр.14]

Авторы публикации [Stott et al., -] описывают метафоры как бесценные средства связи перед лицомневыразимостипонятия. Более того, метафо­ры обеспечивают “сжатость” выражения, где сложную и обстоятельную идею можно представить в виде метафоры. Помимо этого, метафоры “живо” пе­редают сложившееся положение с помощью характерных образов, которые нетрудно иной раз вспомнить. И, наконец, метафоры дают идеальное осно­вание для применения метода направляемых открытий.

Метафора ОКР как хулигана служит ярким примером всех трех упомянутых выше свойств: живого, яркого и запоминающегося образа, кратко подыто­живающего, насколько коварно и ужасно ОКР овладевает человеком. Другие многочисленные метафоры, описываемые в этой книге, а также в упомяну­той выше книге Oxford Guide to Metaphors in СВТ, привносят живые и при­влекательные моменты в терапию, и тогда они становятся частью языка вза­имопонимания между психотерапевтом и пациентом, страдающим ОКР.

Метафора хулигана

Представьте себе ребенка в школьном возрасте, к которому по дороге в шко­лу пристает хулиган, вымогающий у него деньги, которые родители дали ему на обед. В испуге этот ребенок отдает грабителю свои деньги и убегает от него. На следующий день хулиган снова вымогает у него деньги, продолжая делать это всю неделю. А на следующей неделе хулиган вымогает еще больше денег каждый день. И тогда ребенку приходится красть деньги из кошелька своей матери из страха, что хулиган причинит ему вред. Что бы вы посо­

 

ветовали ребенку предпринять? Обратиться за помощью, рассказать учите­лю или, в конечном счете, противодействовать хулигану, перестав отдавать ему деньги. Это внушающая страх перспектива, но хулиганы — известные “пустомели’’ Стоит оказать им сопротивление, и они убираются вон. В каче­стве альтернативы можно, конечно, уступать хулигану, удовлетворяя каждый день все больше его требований.

Это относительно прозрачная метафора, где в роли хулигана выступает ОКР, а все большие суммы вымогаемых денег означают больше времени и уси­лий, прилагаемых ОКР с целью овладеть человеком вместе с сопутствующим эмоциональным расстройством. Противодействие хулигану подразумевает в данном случае участие пациента в поведенческих экспериментах, где он мо­жет удостовериться, что угрозы со стороны ОКР пусты и неправдивы. Такую метафору можно адаптировать, распространив ее на шантажиста, диктатора, насильственного партнера или другого персонажа, имеющего значение для пациента, страдающего ОКР. Ясному изложению данной метафоры стоит уделить время, ведь тогда она послужит краткой путеводной нитью через те­рапию к обретению пациентом мужества противостоять вселяющему страх неприятелю.

  1. Ведение записей сеансов терапии

Психотерапевты нередко ведут записи сеансов терапии как часть своего наблюдения за пациентом и самоанализа. Побуждая с самого начала пациен­та, страдающего ОКР, делать аудиозаписи сеансов терапии, можно тем самым содействовать его активному участию в разрешении затруднений вне сеан­сов терапии, когда он приучится регулярно прослушивать назначенное ему домашнее задание. Большинство людей могут теперь делать аудиозаписи на свои мобильные телефоны, преодолевая многие организационные трудности. Помимо аудиозаписей, стоит побудить пациента вести обычным образом за­писи основных моментов в течение сеанса терапии. При этом очень важно объяснить пациенту следующие основания для ведения записей сеансов те­рапии: запись поможет ему вспомнить содержание сеанса терапии, ведь без такой записи он сможет вспомнить лишь 10% из того, что обсуждалось на сеансе терапии; запись дает также пациенту возможность проанализировать содержание сеанса терапии и подвести его итоги в отношении того, чему он научился, с чем он не согласился и что осталось ему неясным. Кроме того, запись позволяет прорабатывать содержание сеанса терапии в менее трево­жном состоянии. Ведь если терапия проводится должным образом, то паци­ент, страдающий ОКРу испытает повышенные эмоции, что может помешать ему уловить смысл того, что обсуждается на сеансе терапии. А прослушива­ние записи после сеанса терапии приведет к вопросам, идеям и будет способ­ствовать дальнейшему продвижению в понимании сущности терапии.

В своем обследовании психотерапевтов и их клиентов, страдавших ОКР и ведших записи сеансов терапии, авторы публикации [Shepherd et al., -] обнаружили, что 90% всех клиентов, так или иначе, прослушивают сделан­ные ими записи между сеансами терапии. Большинство из них сообщили, что они обсуждали сделанные записи со своим психотерапевтом. Как прави­ло, клиенты собирались хранить записи по окончании терапии. Большинство клиентов и психотерапевтов проявили положительное отношение к ведению записей. И клиенты, и психотерапевты одобрительно отнеслись к ведению записей для целей взаимного контроля. Аналогичные преимущества (на­пример, лучшее припоминание сеансов терапии) и недостатки записей (на­пример, практические вопросы и чувство неловкости) были определены па­циентами и психотерапевтами. Любопытно, что психотерапевты с большей вероятностью, чем пациенты выразили озабоченность по поводу того, что прослушивание записей вызывает у последних эмоциональное расстройство.

Психотерапевт может предложить пациенту, страдающему ОКР, вести с передней стороны блокнота записи о том, чему он научился на текущем се­ансе терапии. На наш взгляд, это полезно делать в виде маркированного спи­ска из 6-1О пунктов. Кроме того, пациент может вести записи любых домаш­них заданий и результатов их выполнения в отношении того, что было им усвоено. А с задней стороны блокнота он может записать все, что осталось неясным после сеанса терапии или прослушивания его аудиозаписи, либо все, с чем он не согласен. Кроме того, пациент может занести в блокнот свою формулировку и другие важные фрагменты информации, которые могут быть затем использованы в качестве “руководства по личной терапии”, для упрочения достигнутых улучшений и предотвращения рецидивов. Нередко оказывается полезно начинать сеансы терапии с просмотра самых последних записей в блокноте. Это поможет и самому психотерапевту сориентировать­ся в сложившемся положении дел.

  1. Установка параметров терапии

Очень вао установить, сколько имеется сеансов терапии, те временные рамки, в которых предполагается завершить курс терапии, а также частоту и продолжительность встреч с пациентом. Как правило, курс КПТ для лечения ОКР проводится в течение около 12 сеансов терапии плюс сеансы в период последующего клинического наблюдения, хотя для более тяжелой формы ОКР или терапии, сосредоточенной на проведении, главным образом, в до­машних условиях, могут дополнительно потребоваться “разъяснительные” сеансы. Это помогает оправдать ожидания и сохранить темпы проведения сеансов терапии.

  1. Выработка общего понимания: формулировка

Одним из первых элементов КПТ для лечения ОКР является выработка формулировки, что должно произойти на первых сеансах терапии. В раз­деле 1.1 были приведены примеры когнитивно-поведенческой модели ОКР для людей с разными формами данного расстройства: Уолтера (руминация), Лидии (проверка), Сола (переживания “недостаточной правильности”), Джесси (заражение) и Джейн (религиозные обсессии и компульсии). Мы бу­дем в дальнейшем опираться на эти клинические случаи, начиная с того, как вывести формулировку.

Выработанная вами формулировка будет служить вам путеводной нитью, направляя вас через весь процесс работы с вашим пациентом над преодоле­нием его трудностей. По существу, формулировка представляет собой поиск пути к тому, чтобы понять причины, по которым данное расстройство суще­ствует здесь и теперь, а в ходе дальнейшей терапии — выяснить также, что могло способствовать его развитию. Кроме того, формулировка наставляет пациента в том, что бесполезно ему делать в настоящий момент, а следова­тельно, что ему необходимо изменить. При этом существенно не ускорять данный процесс под давлением возможных обстоятельств, особенно если пациент, страдающий ОКР, страстно желает вернуться домой с некоторым советом по поводу того, что ему следует делать. Ясное понимание характе­ра данного расстройства служит краеугольным камнем для изменений. Если оно окажется превратным, то терапия будет проведена недостаточно эффек­тивно.

Процесс выработки качественной формулировки происходит совместно и продолжается на протяжении всей терапии. Иногда оказывается полезно внедрить его, объединив обе области знаний, навыков и опыта. В частности, пациент, страдающий ОКР, является “знатоком” своего жизненного опыта, тогда как психотерапевт хорошо разбирается в психологической модели, что­бы понимать, что именно закрепляет трудности, испытываемые пациентом, играя важную роль в связывании переживаний пациента с теоретической

 

моделью. Вам как психотерапевту придется поработать совместно с пациен­том над выработкой особенной формулировки на основании подобной мо­дели. Сочувственное отношение к пациенту и пытливость существенны для данного процесса, и для этого требуется искреннее желание почувствовать себя на месте пациента, чтобы понять, как он дошел до такого состояния.

При проведении оценивания на первой встрече с пациентом вы уже со­брали немало важных данных, имеющих отношение к главным особенностям корнитивно-поведенческой модели. Имейте эти данные в виду, поскольку они помогут вам уточнить наметившуюся формулировку.

Процесс выработки особенной формулировки явно и совместно с паци­ентом начинается с рассмотрения недавнего конкретного типичного примера проявления у него ОКР. Если пациент указывает на наличие у него целого ряда “форм” ОКР, данный процесс следует пройти с помощью дополни­тельных примеров. И в этом случае необходимо помочь пациенту выявить сходства и отличия между примерами, выяснив, что они могли бы означать. Следует, однако, иметь в виду, что одно из главных затруднений, испытывае­мых начинающими психотерапевтами при попытке выработать общее пони­мание, состоит в том, что они отходят от конкретного примера, получая све­дения о том, что пациент думает о происходящем вообще, а не о конкретных его воспоминаниях того, что действительно произошло в данной ситуации. Чтобы воспрепятствовать этому, следует часто подводить итоги, напоминая себе как психотерапевту и пациенту как клиенту, страдающему ОКР, о кон­кретном случае, принимая во внимание перечисленные ниже его характер­ные особенности как рассматриваемого примера.

  • Недавний. Пациенту проще вспомнить во всех подробностях, как он себя чувствовал, какие мысли приходили ему на ум и как он реагиро­вал на них. Ведь, как известно, “дьявол кроется в деталях”, и чем проще их вспомнить, тем более вероятно, что вы и ваш пациент совместно выявите важные подробности. Объясните пациенту, что вы хотите ус­лышать от него рассказ, где бы он вспомнил, что действительно прои­зошло, а не его догадки о том, что могло бы произойти.
  • Конкретный. Зачастую пациенты описывают целый ряд примеров, чтобы дать общее представление о своих обсессивных трудностях, ино­гда переходя от одного примера к другому. В связи с этим очень важ­но, чтобы пациент оставался сосредоточенным на одном конкретном примере, вспомнив важные подробности. И здесь особое значение при­обретает подведение итогов и ориентирование пациента на настоящем
 

его состоянии. Например: “Итак, вчера, когда у вас в 3 часа дня возник­ла мысль “Это похоже на кровь”, что это означало для вас тогда?”

• Типичный. Для выработки формулировки, которая окажет помощь в проведении терапии, крайне важно, чтобы она основывалась на приме­ре, отражающем, как именно пациент чаще всего переживает свое ОКР.

-► Навязчивые когниции

(мысли, образы, побуждения, сомнения)

image6
       
    image6
  image5
 

Не менее важно свести все это вместе, а не набрасывать модель раздельно в своих заметках или применять заранее подготовленную модель (рис. 3.1). С этой целью положите лист бумаги на столе между собой и вашим пациен­том, а еще лучше — воспользуйтесь белой доской, если она имеется в вашем распоряжении. Составленную в итоге модель пациент может сфотографиро­вать на свой мобильный телефон или перерисовать в свой блокнот либо на отдельный лист бумаги. И здесь решающее значение имеют следующие ос­новные навыки КПТ: не забывать о совместном характере работы с паци­ентом, применять метод направляемых открытий, быть пытливым, ничего не допускать и постоянно проверять свое понимание состояния пациента

 

вероятность х ужас совладание + спасение/

Смысловое значение навязчивых когниций

Перемены настроения

(эмоциональное расстройство, тревога, депрессия)

Систематические ошибки внимания и в расс^уждении

(напрашивание на неприятности)

       
     
   
 

ответственность за предотвращение вреда

 

image7_ (серьезный риск причинения вреда; <
преувеличенное чувство
ответственности)

Виды поведения в поисках убежища

(нейтрализующая проверка, ритуалы, успокоение,
подавление мыслей, невыполнимые критерии, избегание)

Рис. 3.1. Когнитивно-поведенческая модель поддержания ОКР. Данные взяты из
[Paul М. Salkovskis, Obsessional-compulsive problems: А cognitivebehavioural analysis,
Behaviour Research and Therapy, 23(5), 571-83,

ИЦО: 10.1016/0005-7967(85)90105-6, 1985, Elsevier Ltd]

 

 

по мере продвижения к цели терапии. На протяжении всего этого процесса

возможные эмоциональные реакции пациента следует обдумывать сочув­ственно, как показано в приведенном ниже примере диалога психотерапевта

с пациентом.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, Уолтер, можете ли вы вспомнить, когда данное рас­стройство действительно беспокоило вас — может быть, в течение не­скольких последних дней? Постарайтесь привести такой пример, который дает ясное представление о том, как это расстройство воздействует на вас и что оно заставляет вас делать.

УОЛТЕР: Да, вчера я смотрел новости, а сегодня утром я отправился сюда и ожидал в приемной. Впрочем, это всегда происходит одинаково.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я собираюсь попросить вас просто сосредоточиться на ка­ждом конкретном случае по очереди. Возможно, мы рассмотрим два или три разных примера, но я собираюсь попросить вас рассказать о каждом примере по очереди. Итак, с какого из них мы могли бы, на ваш взгляд, начать? Может быть, это тот случай, когда вы чувствовали себя наиболее подавленно или же вам пришлось сделать много такого, чтобы попытать­ся улучшить свое самочувствие.

УОЛТЕР: Что ж, по дороге сюда я развернул в автобусе экземпляр газеты с крупным заголовком об очередном скандале. И тогда все это началось опять. Я свернул газету и попытался почитать взятую с собой книгу, но ничего не помогло. И прежде чем это до меня дошло, я прошелся в своем уме по многим другим издавна совершенным поступкам, пытаясь выяс­нить, что я сделал не так. А затем в автобус вошла женщина, которая села рядом со мной со своим ребенком, и мне пришлось немедленно встать и выйти на следующей остановке. Я почувствовал себя плохо.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я попрошу вас теперь остановиться на этом, чтобы мы очень медленно разобрали ваш случай, как бы воспроизводя его в замед­ленном темпе. Я буду далее нажимать условно кнопку паузы всякий раз, чтобы задать вам дополнительные вопросы. Итак, начнем с того момента, перед которым вы почувствовали тревогу в автобусе. Было ли это до того или же после того, как вы сели в автобус?

УОЛТЕР: Это было тогда, когда я ожидал автобус, и на остановке появилась масса школьников. И тогда я подумал: “О, нет. Только этого мне не хва-

тало!

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, инициирующим фактором послужили школьники, прибывшие на автобусную остановку. Запишем это.

ИнициирУющий фактор

Школьники на автобусной остановке

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, вы подумали: “О, нет. Только этого мне не хватало!” Почему это произошло? Почему вас это огорчило?

УОЛТЕР: Пожалуй, потому что я знал, что затем последует обычное мучение.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так, что же вы подумали, когда школьники прибыли на ав­тобусную остановку?

УОЛТЕР: Держись, Уолтер, подальше и не смотри на них.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А почему вам было так важно держаться подальше? УОЛТЕР: Мне привычно думать, что я могу их возжелать.


 

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Значит, именно эта мысль пришла вам в голову, ког­да вы увидели школьников?

УОЛТЕР: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Запишем это.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Насколько вы были в тот момент убеждены, что могли бы возжелать их (оцените по 100-бальной шкале)?

УОЛТЕР: На 80%.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А когда вы в тот момент подумали, что могли бы возже­лать их с вероятностью 80%, то как вы тогда же почувствовали себя?

УОЛТЕР: Ужасно, виновато и испуганно.

 

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Итак, находясь на автобусной остановке, вы были убеждены на 80%, что могли бы возжелать этих детей, поэтому и не уди­вительно, что вы почувствовали себя от этого ужасно. Что же произошло дальше?

УОЛТЕР: Я отвернулся от них, потому что не мог бы на них смотреть.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А почему вам было так важно сделать это тотчас?

УОЛТЕР: Потому что, вдруг, я педофил. Я могу быть педофилом, даже не осознавая этого. И это будет мучить меня ежедневно до тех пор, пока я не умру.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Значит, именно к этому выводу вы пришли, как только у вас появилась столь навязчивая мысль? Думать об этом вам огор­чительно. И это дается вам с таким трудом. Запишем и это.

 

 

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, совсем не удивительно, что мысль о том, что вы мо­жете быть педофилом, заставила вас отвернуться от детей, даже не осоз­навая того, что вы делаете. Именно это имело для вас значение в тот мо­мент. Добавим здесь и это.

 

 

Смысловое значение

“Я педофил и даже не осознаю этого”

“И это будет мучить меня до тех пор, пока я не умру"

       
   
    image10
 

Избегание:

 

“Повернуться спиной к детям”

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Сделали ли вы еще что-нибудь?

УОЛТЕР: К счастью, пришел автобус. Так, что я ждал, пока дети сядут в авто­бус, прежде чем сесть в него самому. Я всегда жду следующего автобуса, если в данный автобус садится много детей.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, запишем и это. Было ли еще что-нибудь, чего вы ста­рались не делать в тот момент?

УОЛТЕР: Да, я постарался сделать все возможное, чтобы направить свой взгляд наружу автобуса.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И как вы чувствовали себя в тот момент?

УОЛТЕР: Ужасно!

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это должно было быть ужасным чувством. Насколько это было ужасно? Чувствовали ли вы тревогу?

УОЛТЕР: Да, я почувствовал также отвращение к себе.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Запишем, как это повлияло на ваши ощущения.

 

 

Избегание: “Повернуться спиной к детям. Подождать следующего автобуса"

 
   

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же случилось дальше?

 

УОЛТЕР: Я сел на задней площадке автобуса, где было тихо и лежала газета с крупным заголовком о новом расследовании исторического насилия.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какое это возымело действие?

УОЛТЕР: У меня возникли обычные образы по поводу того, что меня могут насильно доставить в полицию на допрос.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так. Это похоже на еще один инициирующий фактор, по­сле которого следует очередная навязчивая мысль. Добавим и их.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, когда у вас возник образ, какой вывод вы из него сделали?

УОЛТЕР: Мне, пожалуй, было бы невыносимо думать, что со мной могло бы случиться и это. Поэтому я начал обдумывать события из моего прошло­го, пытаясь выяснить, сделал ли я что-нибудь не так.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Какая важная причина заставила вас делать это в тот мо­мент?

УОЛТЕР: Мне нужно было убедиться, что я не сделал что-нибудь не так.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: На что это было бы похоже, если бы вы не проанализиро­вали тщательно свои воспоминания?

 

 

УОЛТЕР: Это было бы похоже на мучение без причины. Я не смог бы быть спокойным, всегда ожидая, что ко мне постучатся в дверь.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так. Значит, это важно, и поэтому добавим также мысль о том, что вы будете жить, мучаясь до тех пор, пока не сможете убедиться в своей безвинности.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: .... именно это и заставляет вас тщательно анализировать свои воспоминания. Добавим и это.

Проверка: “Тщательно проанализировать свои                      Избегание: “Повернуться спиной к детям.

воспоминания. Воспроизвести в моей памяти                           Подождать следующего автобуса’’

с другой точки зрения. Проследить появление признаков сексуального возбуждения на моем теле”

 
   

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Обратили ли вы внимание на особые части своего тела там и тогда? Заметили ли вы какие-нибудь признаки возбуждения?

 

Психотерапевт продолжает тщательно выявлять самые разные особен­ности модели, соответствующей характеру данного психологического рас­стройства у пациента. При этом следует заметить, что время от времени в такую модель вводятся нормализующие элементы. Например, такой элемент: “Поэтому и не удивительно, что ...”

Не забудьте попросить своего пациента оценить убеждение в смысловом значении, задав ему такой вопрос: “Насколько убедительным [ смысловое значение] показалось вам в тот момент?” (рис. 3.2,а; табл. 3.1).

 

Утешение: “Проверить реакции бывших коллег по работе. Расспросить брата"

Рис. 3.2,а. Формулировка Уолтера без замкнртых циклов

 

 

Таблида 3.1. Полезные вопросы, выявляющие подробности формулировки

Сиация

Когда данное расстройство беспокоило вас в последний раз? Где вы тогда были, что вы делали в тот момент? Какое настроение было у вас в тот день?

Навязчивая ког- ниция

Что вы заметили в первую очередь? Каким был первый признак бес­покойства? (Имеется в виду навязчивая мысль, образ или сомнение, что зачалю вызывается тем, что происходит вокруг человека)

Оценка /смысловое

значение/убеоде-

ние

Когда вы поймали об этом, что это означало доя вас в тот момент? Было ли это самое адшее, что могло бы случиться? Что в этом самого худшего? (Оценка особенно важна и может принести пользу доя вы­явления смысловых значений методом "стрелки вниз")

Реакции/виды по­ведения в поисках убежища/компуль- сии/риалы

Когда вы подомали об этом, оценив его, то какой была ваша реак­ция? Что заставило вас действовать? Какое чувство это у вас вызвало? На что вы обратили внимание? Чего вы хотели добиться? Старались ли вы ничего не делать?

 

 

 

 

Главная цель здесь — донести до пациента, что подобные реакции понят­ны и на самом деле соответствуют реакции на убеждение, находящееся в центре формулировки. И это можно сделать в ходе подведения итогов.

  1. Решение, ставшее проблематичным

Как только будут выявлены основные оценки угрозы и стратегии поис­ка убежища, очень важно помочь пациенту, страдающему ОКР, понять, что именно поддерживает его расстройство. Ведь то, что он начинал делать, пы­таясь почувствовать себя в безопасности и уменьшить угрозу, на самом деле означало добиваться совершенно противоположного результата. Именно по этой причине так важно иметь оценку главной угрозы в самой сердцевине схематически составленной формулировки, поскольку такая оценка пока­зывает убеждение, которое приводит в действие реакции и, в свою очередь, подкрепляется ими. Выявление порочных кругов, обусловленных эмоцио­нальными и поведенческими реакциями, играет существенную роль в фор­мировании “лепестков порочного цветка” особой формулировки ОКР, когда на схематическом представлении такой формулировки появляются стрел­ки, указывающие обратно на убеждение. Если имеется несколько примеров каждого элемента формулировки, тогда следует воспользоваться нескольки­ми “лепестками” (например, для эмоциональных реакций, видов поведения и прочего).

Людей нередко удивляет количество, разнообразие и размах процес­сов, подкрепляющих в них чувство угрозы, ответственности и опасности. Полезно, может быть, подчеркнуть, что некоторые процессы просто означа­ют автоматическую реакцию (например, тревогу), хотя они происходят на­меренно и по выбору пациента (например, избегание и компульсии). Более того, некоторые процессы начинаются как автоматические (например, сосре­доточение основного внимания на “угрозе”) и становятся контролируемыми, намеренно требуя уделять внимание определенным сторонам их поведения или окружения. И все дело здесь в том, что всякий такой процесс служит для поддержания и подкрепления сложившегося убеждения в угрозе.

Имеется общая “формула’: помогающая пациенту выявить “зацикливание” каждой реакции (рис. 3.2,б). В простейшей форме она выражается в виде сле­дующих вопросов: “Итак, когда вы подумали, что навязчивая мысль имела именно это смысловое значение, вы отреагировали таким образом [указать каким]. И каким оказалось следствие этого смыслового значения в тот мо­мент? Стала ли навязчивая мысль от этого слабее или сильнее? Можете ли вы

 

Проверка: “Тщательно проанализировать свои воспоминания. Воспроизвести в моей памяти с другой точки зрения. Проследить появление признаков сексуального возбуждения на моем теле. Внимательно изучить свое поведение в кругу детей”

Смысловое значение

“Я педофил и :ажке не осознаю этого”

“И это будет мучить меня до тех пор, пока я
не умру, и до тех пор, пока не удостоверюсь,
что не сделал ничего дурного”

\

v

Избегание: “Повернуться спиной к детям. Подождать следующего автобуса. Уволиться с работы. Избегать внуков, новостей и социальных сетей”

\

^Утешение: “Проверить реакции бывших^

"коллег по работе. Расспросить брата” '

Рис. 3.2,б. Формулировка Уолтера с замкнутыми циклами
(“лепестками порочного цветка”)

                           
 

сказать мне еще что-нибудь о том, как это могло бы действовать?” и так да­лее (табл. 3.2). Полезно и далее включать в подведение итогов сочувственные и нормализующие реакции наряду с такими выражениями, как “Поэтому и не удивительно, что .. .” или “Это имеет смысл, потому что ..

 
   

Инициирующий фактор

Школьники на автобусной остановке
Крупный заголовок в газете

 
   

Навязчивая когниция

Сомнение: “Может быть, я возжелаю их”
Образ: Доставка насильно в полицию

 
   

Эмоция: “Тревожное отвращение к себе”

 
     
 
     
 
   

Таблица 3.2. Полезные вопросы с целью направить стрелки обратно на убеждение

Тревога

Когда вы почувствовали тревогу, как тревога повлияла на мысль, что [вы отвечали за то, чтобы предотвратить наступление чего-то плохого]? Когда вы чувствуете тревогу по поводу экзамена, то считаете ли вы его чем-то важным, способным повлиять на вашу жизнь? Чувствуете ли вы большую или меньшую уверенность, что сдадите экзамен?

Ритуалы

Какое влияние оказывает совершение ритуала [указать конкретный риту­ал] на ваше убеждение в необходимости совершать его на всякий случай? (Напомнить об отличии от влияния на тревогу)

 

image15image16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

Глава 3. КПТ для лечения ОКР | 129 Окончание табл. 3.2

Невыполнимые Итак, совершаете ли вы ритуал [указать конкретный ритуал] до тех пор, критерии/кри- пока не почувствуете, что он совершен правильно? Какое влияние это терии прекра- оказало на ваше убеждение в долгосрочной перспективе? щения

Отвлечение Когда вы пытались не думать об этом или отвлечься, что на самом деле внимания                произошло?

Поиск                       Приносит ли вам поиск утешения ощущение большей или меньшей

утешения                 уверенности [в долгосрочной перспективе]?

Заметное Была ли у вас когда-нибудь новая автомашина или были ли вы когда-ни- положение/ будь беременны? Что вы при этом заметили? Если вы заметили нечто избирательное большее, объясняется ли это тем, что вы стали замечать вокруг больше внимание беременных женщин, автомашин или же стали уделять этому больше внимания?

Избегание

Если вы чувствуете, что не вполне справляетесь с параллельной пар­ковкой автомашины, то какое влияние оказывает избегание на такое убеждение? Какое влияние оказывает избегание на ваше убеждение в том, что произойдет что-нибудь плохое?

Анализ дей­ствий в уме (умственная проверка)

Пытались ли вы когда-нибудь вспомнить, сделали ли вы что-нибудь или нет? Что произойдет, если вы обращаетесь к своим воспоминаниям, пытаясь найти что-нибудь такое, чего не произошло? Что произойдет, если вы поставите перед собой столь невыполнимую задачу?

Утешение

Что означает утешение? Приходилось ли вам когда-нибудь задавать один и тот же вопрос дважды или еще больше? Что вы об этом думаете? Какое влияние это оказывает на ваше убеждение?

Общее

Когда вы начали склоняться к мысли, что [вы отвечаете за то, чтобы пре­дотвратить наступление чего-то плохого], то какое влияние это оказало на такое убеждение? Думали ли вы вообще, что все это могло бы усугу­бить сложившееся трудное положение?

 

 

 

Метафора “Кто хочет быть миллионером” позволяет доступно объяснить результаты исследований, описанные во врезке 3.2. Участнику телевиктори­ны предлагается выбрать один из четырех ответов, чтобы выиграть крупную сумму денег. Когда участник телевикторины выбирает правильный, на его взгляд, ответ, ведущий спрашивает его: “Вы уверены?” Обычно участник те­левикторины выглядит заметно нервничающим в данный момент и колеблет­ся. И тогда ведущий задает уточняющий вопрос: “Это ваш окончательный ответ?”, в результате чего напряжение возрастает. Это наглядный реальный пример умственной проверки и самоутешения, что на самом деле снижает уверенность в себе и повышает тревогу. Иногда участник телевикторины вы­бирает вариант “позвонить другу’: что почти равнозначно поиску ободрения.

 

 

 

Врезка 3.2. Проверка роста недоверия к памяти

Авторы публикации [Van den Hout and Kindt, -] составили план экспе­римента для исследования участников, у которых отсутствует диагноз ОКР. Эксперимент включал в себя проверку оживляемой в анимации виртуаль­но духовки. Одну группу участников исследования попросили произвести “надлежащую проверку” (т.е. проверить духовку), а другую группу участни­ков — “ненадлежащую проверку” (т.е. проверить виртуальные лампочки).

Надлежащая проверка” ослабила живость и подробности воспоминаний, подорвав доверие к памяти. Исследователи пришли в итоге к выводу, что недоверие к памяти сохраняется в результате проверки. При ОКР проверка служит для снижения неопределенности, но такая стратегия оказывается ма­лоэффективной.

Авторы публикации [Radomsky et al., -] разработали немало изящных исследований для дальнейшего изучения функции проверки при ОКР. Они. повторили упомянутый выше эксперимент, но уже с настоящей духовкой, получив в итоге аналогичные результаты. Аналогичное влияние умственной проверки обнаружили авторы публикации [Radomsky and Alcolado, -].

Полезно, может быть, спросить пациента, какое влияние такие процессы оказывают на частоту вызывания мыслей, что послужит отправной точкой для формулировки. Вероятнее всего, все они повышают эту частоту. Обведя схематическое представление формулировки этим завершающим кругом, можно лишний раз подчеркнуть, в какую ловушку, расставленную ОКР, попа­дает пациент. Ваш пациент может заметить, что некоторые поддерживающие ОКР процессы, которые он выявил вместе с вами, оказывают влияние и друг на друга. И в этом случае вы могли бы и далее провести больше линий на схематическом представлении формулировки, приведенном на рис. 3.2,а и б.

  1. Формулировка в свете наблюдения

В этом разделе особенности формулировки рассматриваются в свете на­блюдения за действиями психотерапевта.

  1. Вопрос для наблюдения: невозможно понять модель, где слишком много стрелок

Формулировка может легко обескуражить психотерапевта, начинающего осваивать лечение ОКР. Когнитивная модель ОКР оказывается такой же, как и любая другая когнитивная модель расстройства настроения или тревожно­го расстройства, как показано ниже.

  • Событие -+ оценка события  реакция (автоматическая и контроли­руемая) -+ последствия реакции

Например, для депрессии когнитивная модель может иметь следующий вид.

  • Событие: получение отказа в предоставлении работы  оценка со­бытия: мысль “Я полный неудачник” -+ реакция: автоматическая: тя­жесть на сердце и подавленность; контролируемая: укладывание в по­стель на весь день -+ последствия реакции: ощущение еще большей неудачи из-за лежания в постели весь день

Например, для панического расстройства когнитивная модель может иметь такой вид.

  • Событие: учащенное сердцебиение  оценка события: мысль “Это оз-

U                               »

начает, что у меня сердечный приступ -+ реакция: автоматическая: паника; контролируемая: вызов скорой помощи -+ последствия реак­ции: большая чуткость к ощущениям в области сердца

А для ОКР когнитивная модель может иметь приведенный ниже вид.

  • Мысленное событие: навязчивая мысль -+ оценка события: такая мысль означает нечто плохое, и с эти нужно что-то делать -+ реакция: автоматическая: тревога; контролируемая: поведение в поисках убежи­ща, избегание  последствия реакции: большая чуткость к навязчи­вым мыслям и более твердое убеждение в том, что с такими мыслями нужно что-то делать
  1. Нормализация
Оставьте заявку
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Ваш вопрос:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
г. Москва, Электрический переулок, 3/10 стр.1
Записаться
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Комментарий:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
Заказать
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Адрес объекта:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена