Глава 3
Как было описано ранее, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) может по-разному оказывать влияние на людей, и поэтому когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) требует индивидуализированного и гибкого подхода к лечению ОКР, отражающего потребности пациентов и их контекст. Такой подход лучше всего описывается как “полуидеографический”, поскольку его подробности зависят от индивидуальности пациента, хотя он и опирается на общие принципы. Назначение этой главы состоит не в том, чтобы дать строгое или перспективное описание посеансового протокола лечения ОКР, а в том, чтобы провести читателя через все стадии КПТ для лечения ОКР, которые должны быть осуществлены в заданном порядке. Эти стадии следуют после оценивания, описанного в главе 2, и состоят в следующем.
На практике привлечение пациента к участию в лечении, нормализация и формулировка целей лечения происходит вместе с оцениванием и продолжает развиваться на протяжении всей терапии. Основное внимание на средней стадии терапии уделяется формулировке целей лечения и оказанию помощи пациенту, страдающему ОКР, в выборе пути к изменению к лучшему психологического состояния пациента, а затем в работе над стратегиями активного изменения с помощью обсуждения и поведенческих экспериментов. После этого следует упрочение, расширение, обобщение и сохранение достигнутых улучшений, а также оказание помощи пациенту, страдающему ОКР, в том, чтобы “самому стать психотерапевтом”.
Мы рассмотрим все эти стадии и элементы терапии на конкретных примерах, взятых из случаев типичных жалоб на ОКР Уолтера (руминация), Лидии
(проверка), Сола (переживания “недостаточной правильности”), Джесси (заражение) и Джейн (религиозные обсессии и компульсии).
В последующих разделах дается описание основных составляющих когнитивно-поведенческой терапии для лечения ОКР.
Прежде чем перейти к объяснению особенностей лечения ОКР, следует рассмотреть самый важный принцип действия психологического лечения, выведенный из трудов Салковскиса [Salkovskis, -, -]. Это довольно простой принцип, хотя применить его на практике сложнее. Особенно важно иметь этот принцип в виду при лечении ОКР, хотя его можно применять и при лечении других психологических расстройств.
Данный принцип начинается со следующей когнитивной предпосылки: люди страдают от тревоги потому, что ситуации кажутся им более опасными, чем есть на самом деле, и в таком их восприятии люди “увязают”. Любое эффективное лечение в том и состоит, чтобы помочь пациенту рассмотреть и употребить альтернативные, менее угрожающие объяснения их расстройства. Если такие альтернативные объяснения окажутся полезными, то после рассмотрения и обсуждения их необходимо согласовать с прошлым опытом пациента [Salkovskis, -]. А далее альтернативные объяснения должны пережить будущий опыт пациента, т.е. они должны выдержать проверку на прочность. Такая концептуализация помогает постичь КПТ как сочетание когнитивной и поведенческой терапии. Когнитивная составляющая терапии имеет отношение к формированию альтернативного объяснения (формулировке сообразно теории А или В), опираясь на опыт пациента или исходя из характера его психологического расстройства.
В ходе дальнейшего обсуждения станет ясно, что особенности формулировки и альтернативного объяснения ни подтверждаются, ни опровергаются опытом пациента. Именно тогда и вступают в действие поведенческие эксперименты как способы структурирования и сбора новых сведений о достоверности формулировки. Как поясняется далее в разделе 3.7, такие поведенческие эксперименты могут включать в себя не только экспозиционную терапию, но и сбор сведений о других видах психологических воздействий, причастных к поццержанию ОКР у пациента, в том числе избирательного внимания, подавления мыслей и т.д.
Это означает, что качественная терапия состоит, по существу, в том, то двое (а иногда и больше) людей работают вместе над выяснением того, как действительно обстоит дело. И как обсуждается далее в разделе 3.2, с этой целью создается атмосфера, в которой два знатока работают в тесном сотрудничестве над возникшим затруднением. При этом психотерапевт является знатоком ОКР, пациент — знатоком своего опыта переживания ОКР. Сочетание этих видов знания и опыта будет способствовать успешному продвижению терапии, а самое главное — позволит пациенту, страдающему ОКР, овладеть ими подобно тому, как похвалы за свои спортивные достижения заслуживает скорее атлет, а не его тренер. Это означает, что психотерапевт не проводит лечение, а скорее ищет возможность устроить дело таким образом, чтобы пациент, страдающий ОКР, смог внести положительные изменения в состояние своего психического здоровья, преодолев тревогу и вернувшись к нормальной жизни.
Формально принципы КПТ подразумевают совместный и активный стиль проведения терапии; использование особенной формулировки, ориентированной на достижение целей и сосредоточенной непосредственно на психологическом расстройстве; организацию работы в конкретных временных рамках для выявления, оценивания и реагирования на навязчивые когниции; а также применение различных методик для выявления когнитивных и поведенческих изменений [Beck, -]. При этом полезно знать рамки компетенции, установленные Ротом и Пиллингом [Roth and Pilling, -), которые включают в себя общие знания, навыки и опыт касательно всех видов психологической терапии, основные знания, навыки и опыт проведения КПТ, конкретные основные методы, применяемые в большинстве форм КПТ, компетенцию в отношении конкретного психологического расстройства и метакомпетенцию. О специальной компетенции в отношении ОКР речь пойдет далее в разделе 4.7.
КПТ для лечения ОКР присущи некоторые отличительные особенности, хотя многие из них применимы и к другим психологическим расстройствам. К числу этих особенностей относится употребление метафоры (см. ниже врезку 3.1), аналогии, умственных образов, а иногда и юмора. Подлинно совместный, исследовательский и экспериментальный стиль терапии служит прочным основанием для применения конкретных стратегий, описываемых в этой главе. Решающее значение имеет назначение и выполнение домашних заданий, поскольку все, что происходит на сеансе терапии и за его пределами, дает возможность противодействовать ОКР и освободиться от данного расстройства. Домашние задания должны согласовываться на каждом сеансе терапии и всегда обсуждаться на последующем сеансе терапии, где подводятся итоги томуу что было усвоено и что это означает. Очевидно, что это подразумевает выявление того факта, что иногда выполнить назначенное домашнее задание оказывается трудно или вообще невозможно. В таком случае будет особенно полезно обсудить произошедшее с пациентом. Подробнее об этом см. в [Kazantzis and bate, -].
Врезка 3.1. Употребление метафор. ОКР как хулиган
“Главная задача когнитивной терапии — преобразовать смысловое значение в дальнейшие цели клиента и помочь ему стать на путь более полезного, реалистичного и адаптивного представления о себе и окружающем мире. Следовательно, метафора может стать очень полезным его попутчиком”.
[Stott et al., -. Oxford Guide to Metaphors in СВТ, стр.14]
Авторы публикации [Stott et al., -] описывают метафоры как бесценные средства связи перед лицом “невыразимости” понятия. Более того, метафоры обеспечивают “сжатость” выражения, где сложную и обстоятельную идею можно представить в виде метафоры. Помимо этого, метафоры “живо” передают сложившееся положение с помощью характерных образов, которые нетрудно иной раз вспомнить. И, наконец, метафоры дают идеальное основание для применения метода направляемых открытий.
Метафора ОКР как хулигана служит ярким примером всех трех упомянутых выше свойств: живого, яркого и запоминающегося образа, кратко подытоживающего, насколько коварно и ужасно ОКР овладевает человеком. Другие многочисленные метафоры, описываемые в этой книге, а также в упомянутой выше книге Oxford Guide to Metaphors in СВТ, привносят живые и привлекательные моменты в терапию, и тогда они становятся частью языка взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, страдающим ОКР.
Метафора хулигана
Представьте себе ребенка в школьном возрасте, к которому по дороге в школу пристает хулиган, вымогающий у него деньги, которые родители дали ему на обед. В испуге этот ребенок отдает грабителю свои деньги и убегает от него. На следующий день хулиган снова вымогает у него деньги, продолжая делать это всю неделю. А на следующей неделе хулиган вымогает еще больше денег каждый день. И тогда ребенку приходится красть деньги из кошелька своей матери из страха, что хулиган причинит ему вред. Что бы вы посо
ветовали ребенку предпринять? Обратиться за помощью, рассказать учителю или, в конечном счете, противодействовать хулигану, перестав отдавать ему деньги. Это внушающая страх перспектива, но хулиганы — известные “пустомели’’ Стоит оказать им сопротивление, и они убираются вон. В качестве альтернативы можно, конечно, уступать хулигану, удовлетворяя каждый день все больше его требований.
Это относительно прозрачная метафора, где в роли хулигана выступает ОКР, а все большие суммы вымогаемых денег означают больше времени и усилий, прилагаемых ОКР с целью овладеть человеком вместе с сопутствующим эмоциональным расстройством. Противодействие хулигану подразумевает в данном случае участие пациента в поведенческих экспериментах, где он может удостовериться, что угрозы со стороны ОКР пусты и неправдивы. Такую метафору можно адаптировать, распространив ее на шантажиста, диктатора, насильственного партнера или другого персонажа, имеющего значение для пациента, страдающего ОКР. Ясному изложению данной метафоры стоит уделить время, ведь тогда она послужит краткой путеводной нитью через терапию к обретению пациентом мужества противостоять вселяющему страх неприятелю.
Психотерапевты нередко ведут записи сеансов терапии как часть своего наблюдения за пациентом и самоанализа. Побуждая с самого начала пациента, страдающего ОКР, делать аудиозаписи сеансов терапии, можно тем самым содействовать его активному участию в разрешении затруднений вне сеансов терапии, когда он приучится регулярно прослушивать назначенное ему домашнее задание. Большинство людей могут теперь делать аудиозаписи на свои мобильные телефоны, преодолевая многие организационные трудности. Помимо аудиозаписей, стоит побудить пациента вести обычным образом записи основных моментов в течение сеанса терапии. При этом очень важно объяснить пациенту следующие основания для ведения записей сеансов терапии: запись поможет ему вспомнить содержание сеанса терапии, ведь без такой записи он сможет вспомнить лишь 10% из того, что обсуждалось на сеансе терапии; запись дает также пациенту возможность проанализировать содержание сеанса терапии и подвести его итоги в отношении того, чему он научился, с чем он не согласился и что осталось ему неясным. Кроме того, запись позволяет прорабатывать содержание сеанса терапии в менее тревожном состоянии. Ведь если терапия проводится должным образом, то пациент, страдающий ОКРу испытает повышенные эмоции, что может помешать ему уловить смысл того, что обсуждается на сеансе терапии. А прослушивание записи после сеанса терапии приведет к вопросам, идеям и будет способствовать дальнейшему продвижению в понимании сущности терапии.
В своем обследовании психотерапевтов и их клиентов, страдавших ОКР и ведших записи сеансов терапии, авторы публикации [Shepherd et al., -] обнаружили, что 90% всех клиентов, так или иначе, прослушивают сделанные ими записи между сеансами терапии. Большинство из них сообщили, что они обсуждали сделанные записи со своим психотерапевтом. Как правило, клиенты собирались хранить записи по окончании терапии. Большинство клиентов и психотерапевтов проявили положительное отношение к ведению записей. И клиенты, и психотерапевты одобрительно отнеслись к ведению записей для целей взаимного контроля. Аналогичные преимущества (например, лучшее припоминание сеансов терапии) и недостатки записей (например, практические вопросы и чувство неловкости) были определены пациентами и психотерапевтами. Любопытно, что психотерапевты с большей вероятностью, чем пациенты выразили озабоченность по поводу того, что прослушивание записей вызывает у последних эмоциональное расстройство.
Психотерапевт может предложить пациенту, страдающему ОКР, вести с передней стороны блокнота записи о том, чему он научился на текущем сеансе терапии. На наш взгляд, это полезно делать в виде маркированного списка из 6-1О пунктов. Кроме того, пациент может вести записи любых домашних заданий и результатов их выполнения в отношении того, что было им усвоено. А с задней стороны блокнота он может записать все, что осталось неясным после сеанса терапии или прослушивания его аудиозаписи, либо все, с чем он не согласен. Кроме того, пациент может занести в блокнот свою формулировку и другие важные фрагменты информации, которые могут быть затем использованы в качестве “руководства по личной терапии”, для упрочения достигнутых улучшений и предотвращения рецидивов. Нередко оказывается полезно начинать сеансы терапии с просмотра самых последних записей в блокноте. Это поможет и самому психотерапевту сориентироваться в сложившемся положении дел.
Очень вао установить, сколько имеется сеансов терапии, те временные рамки, в которых предполагается завершить курс терапии, а также частоту и продолжительность встреч с пациентом. Как правило, курс КПТ для лечения ОКР проводится в течение около 12 сеансов терапии плюс сеансы в период последующего клинического наблюдения, хотя для более тяжелой формы ОКР или терапии, сосредоточенной на проведении, главным образом, в домашних условиях, могут дополнительно потребоваться “разъяснительные” сеансы. Это помогает оправдать ожидания и сохранить темпы проведения сеансов терапии.
Одним из первых элементов КПТ для лечения ОКР является выработка формулировки, что должно произойти на первых сеансах терапии. В разделе 1.1 были приведены примеры когнитивно-поведенческой модели ОКР для людей с разными формами данного расстройства: Уолтера (руминация), Лидии (проверка), Сола (переживания “недостаточной правильности”), Джесси (заражение) и Джейн (религиозные обсессии и компульсии). Мы будем в дальнейшем опираться на эти клинические случаи, начиная с того, как вывести формулировку.
Выработанная вами формулировка будет служить вам путеводной нитью, направляя вас через весь процесс работы с вашим пациентом над преодолением его трудностей. По существу, формулировка представляет собой поиск пути к тому, чтобы понять причины, по которым данное расстройство существует здесь и теперь, а в ходе дальнейшей терапии — выяснить также, что могло способствовать его развитию. Кроме того, формулировка наставляет пациента в том, что бесполезно ему делать в настоящий момент, а следовательно, что ему необходимо изменить. При этом существенно не ускорять данный процесс под давлением возможных обстоятельств, особенно если пациент, страдающий ОКР, страстно желает вернуться домой с некоторым советом по поводу того, что ему следует делать. Ясное понимание характера данного расстройства служит краеугольным камнем для изменений. Если оно окажется превратным, то терапия будет проведена недостаточно эффективно.
Процесс выработки качественной формулировки происходит совместно и продолжается на протяжении всей терапии. Иногда оказывается полезно внедрить его, объединив обе области знаний, навыков и опыта. В частности, пациент, страдающий ОКР, является “знатоком” своего жизненного опыта, тогда как психотерапевт хорошо разбирается в психологической модели, чтобы понимать, что именно закрепляет трудности, испытываемые пациентом, играя важную роль в связывании переживаний пациента с теоретической
моделью. Вам как психотерапевту придется поработать совместно с пациентом над выработкой особенной формулировки на основании подобной модели. Сочувственное отношение к пациенту и пытливость существенны для данного процесса, и для этого требуется искреннее желание почувствовать себя на месте пациента, чтобы понять, как он дошел до такого состояния.
При проведении оценивания на первой встрече с пациентом вы уже собрали немало важных данных, имеющих отношение к главным особенностям корнитивно-поведенческой модели. Имейте эти данные в виду, поскольку они помогут вам уточнить наметившуюся формулировку.
Процесс выработки особенной формулировки явно и совместно с пациентом начинается с рассмотрения недавнего конкретного типичного примера проявления у него ОКР. Если пациент указывает на наличие у него целого ряда “форм” ОКР, данный процесс следует пройти с помощью дополнительных примеров. И в этом случае необходимо помочь пациенту выявить сходства и отличия между примерами, выяснив, что они могли бы означать. Следует, однако, иметь в виду, что одно из главных затруднений, испытываемых начинающими психотерапевтами при попытке выработать общее понимание, состоит в том, что они отходят от конкретного примера, получая сведения о том, что пациент думает о происходящем вообще, а не о конкретных его воспоминаниях того, что действительно произошло в данной ситуации. Чтобы воспрепятствовать этому, следует часто подводить итоги, напоминая себе как психотерапевту и пациенту как клиенту, страдающему ОКР, о конкретном случае, принимая во внимание перечисленные ниже его характерные особенности как рассматриваемого примера.
его состоянии. Например: “Итак, вчера, когда у вас в 3 часа дня возникла мысль “Это похоже на кровь”, что это означало для вас тогда?”
• Типичный. Для выработки формулировки, которая окажет помощь в проведении терапии, крайне важно, чтобы она основывалась на примере, отражающем, как именно пациент чаще всего переживает свое ОКР.
-► Навязчивые когниции (мысли, образы, побуждения, сомнения) |
вероятность х ужас совладание + спасение/ Смысловое значение навязчивых когниций |
Перемены настроения (эмоциональное расстройство, тревога, депрессия) |
Систематические ошибки внимания и в расс^уждении (напрашивание на неприятности) |
_ (серьезный риск причинения вреда; <
преувеличенное чувство
ответственности)
Виды поведения в поисках убежища
(нейтрализующая проверка, ритуалы, успокоение,
подавление мыслей, невыполнимые критерии, избегание)
Рис. 3.1. Когнитивно-поведенческая модель поддержания ОКР. Данные взяты из
[Paul М. Salkovskis, Obsessional-compulsive problems: А cognitivebehavioural analysis,
Behaviour Research and Therapy, 23(5), 571-83,
ИЦО: 10.1016/0005-7967(85)90105-6, 1985, Elsevier Ltd]
по мере продвижения к цели терапии. На протяжении всего этого процесса
возможные эмоциональные реакции пациента следует обдумывать сочувственно, как показано в приведенном ниже примере диалога психотерапевта
с пациентом.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, Уолтер, можете ли вы вспомнить, когда данное расстройство действительно беспокоило вас — может быть, в течение нескольких последних дней? Постарайтесь привести такой пример, который дает ясное представление о том, как это расстройство воздействует на вас и что оно заставляет вас делать.
УОЛТЕР: Да, вчера я смотрел новости, а сегодня утром я отправился сюда и ожидал в приемной. Впрочем, это всегда происходит одинаково.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я собираюсь попросить вас просто сосредоточиться на каждом конкретном случае по очереди. Возможно, мы рассмотрим два или три разных примера, но я собираюсь попросить вас рассказать о каждом примере по очереди. Итак, с какого из них мы могли бы, на ваш взгляд, начать? Может быть, это тот случай, когда вы чувствовали себя наиболее подавленно или же вам пришлось сделать много такого, чтобы попытаться улучшить свое самочувствие.
УОЛТЕР: Что ж, по дороге сюда я развернул в автобусе экземпляр газеты с крупным заголовком об очередном скандале. И тогда все это началось опять. Я свернул газету и попытался почитать взятую с собой книгу, но ничего не помогло. И прежде чем это до меня дошло, я прошелся в своем уме по многим другим издавна совершенным поступкам, пытаясь выяснить, что я сделал не так. А затем в автобус вошла женщина, которая села рядом со мной со своим ребенком, и мне пришлось немедленно встать и выйти на следующей остановке. Я почувствовал себя плохо.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я попрошу вас теперь остановиться на этом, чтобы мы очень медленно разобрали ваш случай, как бы воспроизводя его в замедленном темпе. Я буду далее нажимать условно кнопку паузы всякий раз, чтобы задать вам дополнительные вопросы. Итак, начнем с того момента, перед которым вы почувствовали тревогу в автобусе. Было ли это до того или же после того, как вы сели в автобус?
УОЛТЕР: Это было тогда, когда я ожидал автобус, и на остановке появилась масса школьников. И тогда я подумал: “О, нет. Только этого мне не хва-
I»
тало!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, инициирующим фактором послужили школьники, прибывшие на автобусную остановку. Запишем это.
ИнициирУющий фактор
Школьники на автобусной остановке
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, вы подумали: “О, нет. Только этого мне не хватало!” Почему это произошло? Почему вас это огорчило?
УОЛТЕР: Пожалуй, потому что я знал, что затем последует обычное мучение.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так, что же вы подумали, когда школьники прибыли на автобусную остановку?
УОЛТЕР: Держись, Уолтер, подальше и не смотри на них.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А почему вам было так важно держаться подальше? УОЛТЕР: Мне привычно думать, что я могу их возжелать.
|
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Значит, именно эта мысль пришла вам в голову, когда вы увидели школьников?
УОЛТЕР: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Запишем это.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Насколько вы были в тот момент убеждены, что могли бы возжелать их (оцените по 100-бальной шкале)?
УОЛТЕР: На 80%.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А когда вы в тот момент подумали, что могли бы возжелать их с вероятностью 80%, то как вы тогда же почувствовали себя?
УОЛТЕР: Ужасно, виновато и испуганно.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Итак, находясь на автобусной остановке, вы были убеждены на 80%, что могли бы возжелать этих детей, поэтому и не удивительно, что вы почувствовали себя от этого ужасно. Что же произошло дальше?
УОЛТЕР: Я отвернулся от них, потому что не мог бы на них смотреть.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А почему вам было так важно сделать это тотчас?
УОЛТЕР: Потому что, вдруг, я педофил. Я могу быть педофилом, даже не осознавая этого. И это будет мучить меня ежедневно до тех пор, пока я не умру.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Значит, именно к этому выводу вы пришли, как только у вас появилась столь навязчивая мысль? Думать об этом вам огорчительно. И это дается вам с таким трудом. Запишем и это.
|
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, совсем не удивительно, что мысль о том, что вы можете быть педофилом, заставила вас отвернуться от детей, даже не осознавая того, что вы делаете. Именно это имело для вас значение в тот момент. Добавим здесь и это.
Смысловое значение “Я педофил и даже не осознаю этого” “И это будет мучить меня до тех пор, пока я не умру" |
“Повернуться спиной к детям”
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Сделали ли вы еще что-нибудь?
УОЛТЕР: К счастью, пришел автобус. Так, что я ждал, пока дети сядут в автобус, прежде чем сесть в него самому. Я всегда жду следующего автобуса, если в данный автобус садится много детей.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, запишем и это. Было ли еще что-нибудь, чего вы старались не делать в тот момент?
УОЛТЕР: Да, я постарался сделать все возможное, чтобы направить свой взгляд наружу автобуса.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И как вы чувствовали себя в тот момент?
УОЛТЕР: Ужасно!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это должно было быть ужасным чувством. Насколько это было ужасно? Чувствовали ли вы тревогу?
УОЛТЕР: Да, я почувствовал также отвращение к себе.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Запишем, как это повлияло на ваши ощущения.
Избегание: “Повернуться спиной к детям. Подождать следующего автобуса" |
УОЛТЕР: Я сел на задней площадке автобуса, где было тихо и лежала газета с крупным заголовком о новом расследовании исторического насилия.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какое это возымело действие?
УОЛТЕР: У меня возникли обычные образы по поводу того, что меня могут насильно доставить в полицию на допрос.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так. Это похоже на еще один инициирующий фактор, после которого следует очередная навязчивая мысль. Добавим и их.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, когда у вас возник образ, какой вывод вы из него сделали?
УОЛТЕР: Мне, пожалуй, было бы невыносимо думать, что со мной могло бы случиться и это. Поэтому я начал обдумывать события из моего прошлого, пытаясь выяснить, сделал ли я что-нибудь не так.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Какая важная причина заставила вас делать это в тот момент?
УОЛТЕР: Мне нужно было убедиться, что я не сделал что-нибудь не так.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: На что это было бы похоже, если бы вы не проанализировали тщательно свои воспоминания?
УОЛТЕР: Это было бы похоже на мучение без причины. Я не смог бы быть спокойным, всегда ожидая, что ко мне постучатся в дверь.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так. Значит, это важно, и поэтому добавим также мысль о том, что вы будете жить, мучаясь до тех пор, пока не сможете убедиться в своей безвинности.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: .... именно это и заставляет вас тщательно анализировать свои воспоминания. Добавим и это.
Проверка: “Тщательно проанализировать свои Избегание: “Повернуться спиной к детям. воспоминания. Воспроизвести в моей памяти Подождать следующего автобуса’’ с другой точки зрения. Проследить появление признаков сексуального возбуждения на моем теле” |
Психотерапевт продолжает тщательно выявлять самые разные особенности модели, соответствующей характеру данного психологического расстройства у пациента. При этом следует заметить, что время от времени в такую модель вводятся нормализующие элементы. Например, такой элемент: “Поэтому и не удивительно, что ...”
Не забудьте попросить своего пациента оценить убеждение в смысловом значении, задав ему такой вопрос: “Насколько убедительным [ смысловое значение] показалось вам в тот момент?” (рис. 3.2,а; табл. 3.1).
Утешение: “Проверить реакции бывших коллег по работе. Расспросить брата" Рис. 3.2,а. Формулировка Уолтера без замкнртых циклов |
Таблида 3.1. Полезные вопросы, выявляющие подробности формулировки
|
|
Главная цель здесь — донести до пациента, что подобные реакции понятны и на самом деле соответствуют реакции на убеждение, находящееся в центре формулировки. И это можно сделать в ходе подведения итогов.
Как только будут выявлены основные оценки угрозы и стратегии поиска убежища, очень важно помочь пациенту, страдающему ОКР, понять, что именно поддерживает его расстройство. Ведь то, что он начинал делать, пытаясь почувствовать себя в безопасности и уменьшить угрозу, на самом деле означало добиваться совершенно противоположного результата. Именно по этой причине так важно иметь оценку главной угрозы в самой сердцевине схематически составленной формулировки, поскольку такая оценка показывает убеждение, которое приводит в действие реакции и, в свою очередь, подкрепляется ими. Выявление порочных кругов, обусловленных эмоциональными и поведенческими реакциями, играет существенную роль в формировании “лепестков порочного цветка” особой формулировки ОКР, когда на схематическом представлении такой формулировки появляются стрелки, указывающие обратно на убеждение. Если имеется несколько примеров каждого элемента формулировки, тогда следует воспользоваться несколькими “лепестками” (например, для эмоциональных реакций, видов поведения и прочего).
Людей нередко удивляет количество, разнообразие и размах процессов, подкрепляющих в них чувство угрозы, ответственности и опасности. Полезно, может быть, подчеркнуть, что некоторые процессы просто означают автоматическую реакцию (например, тревогу), хотя они происходят намеренно и по выбору пациента (например, избегание и компульсии). Более того, некоторые процессы начинаются как автоматические (например, сосредоточение основного внимания на “угрозе”) и становятся контролируемыми, намеренно требуя уделять внимание определенным сторонам их поведения или окружения. И все дело здесь в том, что всякий такой процесс служит для поддержания и подкрепления сложившегося убеждения в угрозе.
Имеется общая “формула’: помогающая пациенту выявить “зацикливание” каждой реакции (рис. 3.2,б). В простейшей форме она выражается в виде следующих вопросов: “Итак, когда вы подумали, что навязчивая мысль имела именно это смысловое значение, вы отреагировали таким образом [указать каким]. И каким оказалось следствие этого смыслового значения в тот момент? Стала ли навязчивая мысль от этого слабее или сильнее? Можете ли вы
Проверка: “Тщательно проанализировать свои воспоминания. Воспроизвести в моей памяти с другой точки зрения. Проследить появление признаков сексуального возбуждения на моем теле. Внимательно изучить свое поведение в кругу детей” |
Смысловое значение “Я педофил и :ажке не осознаю этого” “И это будет мучить меня до тех пор, пока я |
\ |
v |
Избегание: “Повернуться спиной к детям. Подождать следующего автобуса. Уволиться с работы. Избегать внуков, новостей и социальных сетей” |
\ |
^Утешение: “Проверить реакции бывших^ "коллег по работе. Расспросить брата” ' Рис. 3.2,б. Формулировка Уолтера с замкнутыми циклами |
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
|
Глава 3. КПТ для лечения ОКР | 129 Окончание табл. 3.2
Невыполнимые Итак, совершаете ли вы ритуал [указать конкретный ритуал] до тех пор, критерии/кри- пока не почувствуете, что он совершен правильно? Какое влияние это терии прекра- оказало на ваше убеждение в долгосрочной перспективе? щения
Отвлечение Когда вы пытались не думать об этом или отвлечься, что на самом деле внимания произошло?
Поиск Приносит ли вам поиск утешения ощущение большей или меньшей
утешения уверенности [в долгосрочной перспективе]?
Заметное Была ли у вас когда-нибудь новая автомашина или были ли вы когда-ни- положение/ будь беременны? Что вы при этом заметили? Если вы заметили нечто избирательное большее, объясняется ли это тем, что вы стали замечать вокруг больше внимание беременных женщин, автомашин или же стали уделять этому больше внимания?
Избегание |
Если вы чувствуете, что не вполне справляетесь с параллельной парковкой автомашины, то какое влияние оказывает избегание на такое убеждение? Какое влияние оказывает избегание на ваше убеждение в том, что произойдет что-нибудь плохое? |
Анализ действий в уме (умственная проверка) |
Пытались ли вы когда-нибудь вспомнить, сделали ли вы что-нибудь или нет? Что произойдет, если вы обращаетесь к своим воспоминаниям, пытаясь найти что-нибудь такое, чего не произошло? Что произойдет, если вы поставите перед собой столь невыполнимую задачу? |
Утешение |
Что означает утешение? Приходилось ли вам когда-нибудь задавать один и тот же вопрос дважды или еще больше? Что вы об этом думаете? Какое влияние это оказывает на ваше убеждение? |
Общее |
Когда вы начали склоняться к мысли, что [вы отвечаете за то, чтобы предотвратить наступление чего-то плохого], то какое влияние это оказало на такое убеждение? Думали ли вы вообще, что все это могло бы усугубить сложившееся трудное положение? |
|
Метафора “Кто хочет быть миллионером” позволяет доступно объяснить результаты исследований, описанные во врезке 3.2. Участнику телевикторины предлагается выбрать один из четырех ответов, чтобы выиграть крупную сумму денег. Когда участник телевикторины выбирает правильный, на его взгляд, ответ, ведущий спрашивает его: “Вы уверены?” Обычно участник телевикторины выглядит заметно нервничающим в данный момент и колеблется. И тогда ведущий задает уточняющий вопрос: “Это ваш окончательный ответ?”, в результате чего напряжение возрастает. Это наглядный реальный пример умственной проверки и самоутешения, что на самом деле снижает уверенность в себе и повышает тревогу. Иногда участник телевикторины выбирает вариант “позвонить другу’: что почти равнозначно поиску ободрения.
Врезка 3.2. Проверка роста недоверия к памяти
Авторы публикации [Van den Hout and Kindt, -] составили план эксперимента для исследования участников, у которых отсутствует диагноз ОКР. Эксперимент включал в себя проверку оживляемой в анимации виртуально духовки. Одну группу участников исследования попросили произвести “надлежащую проверку” (т.е. проверить духовку), а другую группу участников — “ненадлежащую проверку” (т.е. проверить виртуальные лампочки).
“Надлежащая проверка” ослабила живость и подробности воспоминаний, подорвав доверие к памяти. Исследователи пришли в итоге к выводу, что недоверие к памяти сохраняется в результате проверки. При ОКР проверка служит для снижения неопределенности, но такая стратегия оказывается малоэффективной.
Авторы публикации [Radomsky et al., -] разработали немало изящных исследований для дальнейшего изучения функции проверки при ОКР. Они. повторили упомянутый выше эксперимент, но уже с настоящей духовкой, получив в итоге аналогичные результаты. Аналогичное влияние умственной проверки обнаружили авторы публикации [Radomsky and Alcolado, -].
Полезно, может быть, спросить пациента, какое влияние такие процессы оказывают на частоту вызывания мыслей, что послужит отправной точкой для формулировки. Вероятнее всего, все они повышают эту частоту. Обведя схематическое представление формулировки этим завершающим кругом, можно лишний раз подчеркнуть, в какую ловушку, расставленную ОКР, попадает пациент. Ваш пациент может заметить, что некоторые поддерживающие ОКР процессы, которые он выявил вместе с вами, оказывают влияние и друг на друга. И в этом случае вы могли бы и далее провести больше линий на схематическом представлении формулировки, приведенном на рис. 3.2,а и б.
В этом разделе особенности формулировки рассматриваются в свете наблюдения за действиями психотерапевта.
Формулировка может легко обескуражить психотерапевта, начинающего осваивать лечение ОКР. Когнитивная модель ОКР оказывается такой же, как и любая другая когнитивная модель расстройства настроения или тревожного расстройства, как показано ниже.
Например, для депрессии когнитивная модель может иметь следующий вид.
Например, для панического расстройства когнитивная модель может иметь такой вид.
U »
начает, что у меня сердечный приступ -+ реакция: автоматическая: паника; контролируемая: вызов скорой помощи -+ последствия реакции: большая чуткость к ощущениям в области сердца
А для ОКР когнитивная модель может иметь приведенный ниже вид.