293
Клиент не придерживается элементов КПТ-лечения
(сеансы, домашние задания и т. д.)
Иногда клиенты имеют свои представления относительно того, как должно проводиться лечение. И оно не соответствует фактическому протоколу лечения или принципам эффективной когнитивноповеденческой терапии (КПТ). Это может быть связано с тем, что в прошлом у клиента была другая форма терапии, где единственным ожидаемым результатом было то, что клиент будет говорить о том, что у него на уме. Или это может быть то, что человек не верит, что методы эффективны или уместны. Мы часто говорим клиентам, что имеем дело с частью мозга, которая не прислушивается к голосу разума, поэтому разговоры с ней не помогают. Если бы вы могли просто рассуждать с ОКР-частью мозга или просто разговаривать с ней, тогда вам уже было бы лучше. Эта часть мозга должна быть «показана» через методику Ex/RP.
Часто клиентам бывает очень стыдно за то, что они нуждаются в помощи, или они испытывают смущение по поводу природы своих обсессий. Каковы бы ни были причины, несоблюдение плана является серьёзным препятствием на пути лечения. Клиент пришёл, ему поставили диагноз ОКР, он заплатил гонорар, но теперь он не хочет делать это по-вашему. Этот тип сопротивления обычно проявляется на ранних стадиях лечения, когда вводятся экспозиции, но также может быть связан с другими проблемами лечения, такими как количество сеансов в неделю, продолжительность сеансов, требования к домашним заданиям и т. д.
Один из способов обращения с такими клиентами - вернуться к концепции «контракта на лечение». Мы очерчиваем требования лечения в самом начале и не будем продолжать, если клиент не согласится. Это наиболее полезно при работе с клиентами, которые имеют пограничное расстройство личности, но может быть полезно и в других случаях. Ниже приведены ключевые моменты:
- Мы предлагаем сочувственное выслушивание, но, в конечном счёте, это часть экспозиции, которая не работает. Сочувствующее выслушивание может помочь облегчить страдания после ссоры с супругом или разочаровывающего результата на работе, но это не эффективное лечение ОКР.
- Мы знаем, что наши методы лечения работают. Клиент не проектирует лечение, так же как клиенты не советуют своему стоматологу, как лечить больной зуб. Клиент описывает проблему, а терапевт определяет лечение, которое будет эффективным. Наша ответственность как компетентных терапевтов заключается в том, чтобы предоставить клиенту лечение, которое, по нашему мнению, будет работать, и рассмотреть плюсы и минусы этих вариантов.
- Клиенты делают выбор: лечиться или не лечиться. Этот выбор могут сделать только они сами.
- Если они хотят делать что-то ещё, кроме лечения, которое, по нашему мнению, будет работать, они отказываются от контракта на лечение с нами. И мы прекращаем оказание услуг. Было бы неэтично с нашей стороны взять их деньги и проводить лечение, которое не поможет. Это также будет способствовать разочарованию в терапии в целом и сделает их менее склонными к повторной попытке лечения, поскольку позже они будут думать: «Это не сработало». Мы ясно даём понять, что клиенты могут свободно возвращаться, если и когда они будут готовы участвовать в лечении, которое мы им назначили. В рамках этого процесса мы не отказываемся от клиента. Клиент принимает осознанное решение не пользоваться нашими услугами, что является его правом. Терапевты не должны чувствовать себя вынужденными делать что-то неэффективное, ибо иногда никакая терапия не является правильной.
- Однако работа с устойчивыми клиентами требует терпения. Метод Ex/RP труден и нелогичен для многих людей с ОКР. И для того, чтобы они освоились с лечением, может потребоваться некоторое время. Использование методов мотивационного интервью при ОКР (Zuckoff, Baldn & Simpson, -) может помочь такому клиенту войти в трудную, первую стадию лечения. В мотивационном интервью сопротивление лечению или отсутствие приверженности рассматривается как «амбивалентность». Клиенты находятся в ловушке между желанием уменьшить влияние ОКР на их жизнь, предполагаемыми издержками и выгодами от того, чтобы не меняться, и/или избеганием отвращающего характера Ex/RP. Стратегии мотивационного интервьюирования могут помочь клиентам преодолеть эту амбивалентность (см. Rosengren, -).
- Если клиент спросит, кто ещё может осуществить лечение, которое он, по-видимому, предпочитает, вполне оправданно сказать: «Я никого не знаю». Однако, мы всегда предоставляем рекомендательный список других людей в этом районе, которые эффективно лечат ОКР, но обращаем внимание, что лечение не будет существенно отличаться от того, что мы предлагаем.
Клиент отказывается делать те экспозиции, в которых не
чувствует себя «достаточно безопасным»
Иногда клиенты выражают готовность делать экспозиции о том, что «делают нормальные люди», но отказываются делать то, что кажется «экстремальным» или «небезопасным». Они могут рационализировать это, говоря: «Мне никогда не нужно будет носить радужный браслет в реальной жизни, так зачем мне нужно «практиковать» это в терапии». Проблема в том, что успех лечения зависит от готовности пойти на некоторый риск, даже если это поведение выходит за рамки того, что клиент обычно делает. Цель такой экспозиции состоит не в том, чтобы быть экстремальным как таковым, а в том, чтобы способствовать полному выздоровлению. Мы часто задаем таким клиентам следующие вопросы:
- Может ли хороший врач-онколог удалить только половину опухоли?
- Что произойдёт, если у вас есть инфекция, и вы принимаете только половину нормы антибиотиков?
- Был бы я хорошим терапевтом, если бы осуществлял только половину лечения, необходимого для выздоровления?
Обычно клиенты понимают эти аналогии сразу и признают, что лечение должно быть полным, чтобы быть эффективным. Вы должны подчеркнуть, что неудача или рецидив будут результатом того, что вы не пройдёте весь путь по иерархии. Если есть экспозиции, выходящие за рамки нормы повседневной деятельности, то они могут быть связаны с чем-то полезным или ценным в их жизни. Эти экспозиции «вне нормы», такие как, например, ношение радужного браслета, в конечном счёте могут привести к более гибкому социальному и профессиональному опыту.
Кроме того, клиенты должны быть готовы столкнуться с неопределённостью, что болезненный страх уже сбылся (например, «я действительно педофил и был им всё это время»), и поэтому принимать риск того, что они живут в отрицании. Ведь в жизни нет определённости, и никто не может на 100% гарантировать, что какой-то человек станет или не станет педофилом.
Мы также видели людей, готовых терпеть тот уровень страданий, который они сочли подходящим, и оставаться такими в течение очень долгого времени. Вопрос в том, считает ли человек, что он теряет что-то ценное из-за своего ОКР, или нет. Почему клиент избегает любые телеканалы, кроме спортивных? В спорте есть много триггеров педофилического ОКР, но клиент просто не хочет отказываться от спорта. Вы можете рассмотреть возможность обсуждения исключительно того, от чего клиент готов отказаться, но не того, что он просто не делает, потому что не хочет.
Клиент не может остановить ментальные компульсии
Клиенты могут сомневаться, что они могут просто прекратить свои ментальные компульсии, особенно когда они выполняют их в течение длительного периода времени и чувствуют их «автоматическими». Однако, мы знаем из многолетнего опыта, что если клиенты приложат усилия для достижения этой цели, то они это сделают. Это не произойдёт в одночасье, и поэтому клиенты должны постараться. С практикой они станут лучше в этом разбираться.
Терапевты могут ошибочно научить клиентов распознавать ментальные компульсии, используя самоутверждения типа «это моё ОКР». Однако, это самоутверждение само может стать компульсией. Например, клиент может сказать: «Это всего лишь ОКР», когда у него появляется обсессивная мысль, чтобы убедить себя, что нет никакой опасности, связанной со страхом. Вместо этого клиентов следует научить реагировать на ментальные компульсии, сопротивляясь им или, ещё лучше, используя разоблачительные экспозиции, нацеленные на их основной страх. Например, клиент, который убеждает себя, что он не сойдёт с ума каждый раз, когда он берёт свою маленькую дочь в ванную комнату, должен быть проинструктирован заменить самоутверждение утверждениями типа: «Я могу сойти с ума от того, что вижу свою дочь голой». Как и в случае с явными ритуалами, клиенты получают инструкции «портить» ментальные компульсии, которые возникают (иногда автоматически) с помощью экспрессивных высказываний.
Клиент беспокоится о сексуальном возбуждении
во время экспозиции
Большинство клиентов очень боятся получить сексуальное возбуждение в присутствии чего-либо, кроме их предпочтительной сексуальной цели, из-за того, что они воображают, что это может означать для них самих. Часто пугающие переживания, подобные этому, были катализатором С-ОКР клиентов, поэтому они определённо не хотят, чтобы это повторилось! Вот почему основы сведений по сексуальным вопросам жизненно важны в начале лечения, чтобы клиенты понимали, что сексуальное возбуждение - это только часть того, что составляет их сексуальную ориентацию. Ориентация - это больше, чем просто то, какие образы вызывают мгновенное сексуальное возбуждение. Это также и ценности клиента, и то, с каким человеком он хочет быть близким, физически и эмоционально. Довольно часто люди испытывают сексуальное возбуждение от неожиданных людей и ситуаций. Например, мы объясняем клиентам с СО-ОКР, что «гетеросексуальным людям свойственно время от времени думать о геях, а гомосексуальным людям - о гетеросексуальных мыслях». Поэтому таких ощущений не следует бояться или избегать. Вполне возможно, что клиенты могут испытывать сексуальное чувство во время экспозиции, потому что экспозиция напоминает им о сексе, но мы не приписываем этому чувству никакого дополнительного значения. Клиенты должны быть предупреждены, что они могут иметь мгновенные чувства сексуального возбуждения, когда они этого не хотят. И это важно для процесса лечения, потому что это демонстрирует, что они могут иметь несогласованные сексуальные чувства, не воздействуя на них или не испытывая изменения в сексуальной ориентации.
Правильно ли посылать клиентов в гей-клуб
Есть мнение, что при отправке клиентов в социальные центры для экспозиций, возможно, неправильно отправлять их в сообщество под фальшивыми личностями, а затем заставлять их делать вещи, которые могут негативно повлиять на жизнь других людей. Например, когда вы идёте в гей-бар для экспозиции, каков может быть эффект от попытки подцепить другого человека, не имея намерений вступить в реальные отношения? Может ли это быть равносильно использованию людей и манипулированию ими в своих собственных целях? Учим ли мы клиентов тому, что другие люди существуют только для того, чтобы их использовали? Можно ли так играть с чувствами других людей? Может ли это привести к непреднамеренным негативным последствиям для другого человека?
На наш взгляд, это конкретное домашнее задание заходит слишком далеко. Мы часто поручали клиентам ходить в гей-бары и просто проводить там время или дружески беседовать с другими, но не давать номер телефона или идти на свидание. Мы можем пойти в клуб и посмотреть представление, например шоу тяни-толкай или конкурс на лучшую задницу. Клиенты могут даже просто сидеть там и говорить себе, что это место, которому они принадлежат, потому что они «действительно геи». Обычно это всё, что нужно человеку с такими симптомами. Мы всегда должны стараться сделать всё возможное для наших клиентов, но мы также должны учитывать последствия того, как мы заставляем их взаимодействовать с другими и проявлять чуткость и внимание.
Отличия лечения СО-ОКР от репаративной терапии
ОКР является инвалидизирующим психическим расстройством и совсем не то же самое, что непонимание своей сексуальной идентичности или интернализированная гомофобия/гетеросексизм. Люди с ОКР на тему сексуальной ориентации испытывают серьёзные, неумолимые сомнения, которые говорят им, что они могут иметь иную сексуальную идентичность, чем та, которая у них есть на самом деле. Эти клиенты очень озабочены всем, что связано с сексом, свиданиями и отношениями. Они делают всё возможное, чтобы не иметь однополые отношения ни намеренно, ни случайно. Их ситуации, как правило, не выходят из-под контроля, и, если уж на то пошло, они сильно контролируют. Они обычно не делают ничего спонтанно, например, неожиданных или случайных сексуальных контактов. Очень важно понимать, что те, у кого есть мысли о том, что они могут быть геями, как правило, не являются геями. Им не нужно ходить в группы ЛГБТК- терапии, чтобы выяснить свою личность. Генетически обусловленное расстройство мозга делает их сомневающимися и неуверенными в важной теме, имеющей значение для них. Попытка выяснить, являются ли они геями или нет, является источником их компульсивного поведения — то, что мы пытаемся заставить их прекратить делать. Попытка оценить свою личность - это именно то, чему они должны сопротивляться. Ex/RP - это пребывание с тем, чего человек боится, а затем сопротивление любому типу бегства или избегания, которое создаёт терпимость к тревоге, вызванной обсессивными мыслями.
Кроме того, нет никаких научных доказательств того, что репаративная терапия эффективна для ЛГБТК-индивидуумов, а тем более, для людей с ОКР на тему сексуальной ориентации. На самом деле, существует большое беспокойство среди Общества психического здоровья, что репаративная терапия может вызвать психологическую дезадаптацию и даже суицидальные мысли. К сожалению, мы встречали людей с ОКР на тему сексуальной ориентации, которые пробовали репаративную терапию и в результате получили травму. На момент написания этой статьи несколько штатов объявили репаративную терапию незаконной.
Образная экспозиция, не вызывающая тревоги
Образная экспозиция полезна для противостояния клиентам, ожидающим катастроф, связанных с их обсессиями, но она не должна использоваться, когда возможна эффективная экспозиция in vivo. Поэтому первое, что нужно сделать, чтобы устранить проблемы с неработающей воображаемой экспозицией - это определить, будет ли лучше in vivo. Воображаемые риски являются лучшими для ситуаций, которые не могут быть опровергнуты посредством экспозиции вживую, такие как те, в которых клиент опасается, что они могут изменить его коренным образом (например, сексуальную ориентацию), вызывают отдалённую катастрофу (например, начиная цепь событий, создающих в результате авиакатастрофу), или из-за невозможности провести ритуал далеко в будущем (например, умирающих от ВИЧ) Gillihan, Williams, Malcoun, Yadin, & Foa, -). Если предположить, что это именно тот тип страха, с которым вы боретесь, то образная экспозиция - правильный подход.
Следующая вероятная проблема заключается в том, если основной страх не был идентифицирован. Очень важно на ранних этапах терапии выявить основной страх, который питает изобилие компульсий. Некоторые распространённые примеры навязчивого страха, подпитывающего страхи страдальца - это ответственность за вред, потеря контроля, аморальность, попадание в тюрьму, страдания, изгнание или попадание в ад. Очень важно точно определить основные страхи, поскольку они могут быть неочевидны на первый взгляд. Например, один клиент с обсессиями, связанными с возможностью быть геем, не был сильно расстроен воображаемым сценарием страстной гомосексуальной любви. Скорее, его основной страх состоял в том, что он поймёт, что он гей, уйдёт от своей семьи и в результате потеряет людей в своей жизни, которых он любил больше всего (Gillihan et al., -).
Мы находим, что для людей с С-ОКР использование образной экспозиции наихудшего сценария (в сочетании с соответствующим воздействием in vivo и предовращением ритуалов) даёт наилучшие результаты. После многократного применения этих методов образной экспозиции клиенты лучше переносят страдания, связанные с воображаемой катастрофой. В результате они способны отказаться от поведения, которое, по их мнению, необходимо, чтобы нейтрализовать свои страдания или предотвратить их страшный исход. Кроме того, как уже говорилось ранее, воображаемая экспозиция предоставляет большую возможность для опровержения веры клиента в то, что размышления о страшных последствиях могут к ним привести.
Это многогранная проблема, требующая тщательной оценки объёма, типа и способа выполнения работ по экспозиции. Хотя это беспокойство может быть результатом сомнений, которые есть у большинства людей с ОКР (например, «я буду одним из немногих, у кого это не сработает»), обычно существуют определённые причины, по которым клиент не видит никакой выгоды.
Первая оценка должна быть основана на том, что клиент считает «работающим». Некоторые могут вообще не хотеть обсессий или эмоциональных переживаний (например, страха, отвращения или стыда). Это невозможно — мы не можем удалить все эмоции или предыдущую мысль или образ. Это также может быть клиент, сосредоточивающийся на оставшихся или худших частях ОКР- переживания, которые всё ещё присутствуют, игнорируя то, что он достиг успеха.
Как упоминалось ранее, клиент должен работать над соответствующими экспозициями и предпочтительнее делать экспозиции in vivo, когда это возможно. Если клиент начинает иерархию и находится в более тяжёлом положении, или его жизнь имеет большее вмешательство со стороны областей или элементов, расположенных выше по иерархии, нам может потребоваться переместить фокус на эти области, если повторные домашние задания по более низким уровням экспозиции или областям не будут эффективными. Хотя мы рекомендуем начинать со сложного, но управляемого уровня, поскольку большинство людей не потерпят подхода с наскока, клиент и терапевт могут согласиться начать с более высоких уровней экспозиций или более сложных областей, если это необходимо.
Как подробно описано в главе о Ex/RP, для клиентов невероятно важно воздерживаться от ритуалов во время работы с экспозицией. Когда количество и уровень экспозиции выполняются правильно, но привыкание не происходит, у клиента, скорее всего, есть скрытые ритуалы, о которых он может знать, а может и не знать. Терапевту, возможно, придётся проделать больше работы in vivo во время сеанса и попросить клиента подробно описать все внутренние и внешние переживания, отмечая, когда клиент успокаивает себя, отвлекает внимание от экспозиции, фокусируется на сомнении в том, что на самом деле происходит, останавливает экспозицию, как только происходит небольшое появление нежелательной эмоции, не позволяющее более прочному привыканию или чему-либо ещё, что
отвлекает от процедуры.
Другое возможное объяснение заключается в том, что клиент не выполняет достаточно хорошо работу по экспозиции с точки зрения времени или испытаний. Хотя хороший терапевт обычно может сказать, когда времени экспозиции недостаточно, или испытания проводятся неэффективно. Этому помогает запись, чтобы сделать всё как можно более очевидным для клиента. В наших более интенсивных условиях, когда клиенты работают с экспозицией в течение трёх или более часов в день, мы устанавливаем, по крайней мере, из пяти экспозиционных испытаний в пяти отдельных экспозициях. Мы можем назначить контрольный список, который клиент и терапевт отслеживают на ежедневной основе испытаний Ex/RP (и любой другой работы, такой как поведенческая активация или ценностная жизненная активность) и график количества испытаний и времени, затраченного в день на эту работу. Эти визуальные изображения, наряду с ежедневной записью (и проверкой в интенсивных программах или через сообщение голосовой почты или электронной почты), как правило, дают ответ, что не хватает времени, или испытания не завершены. У нас было много бесед с клиентами, где мы рассматривали это и заявляли: «Конечно, возможно, что экспозиция не работает для вас, но учитывая, что за последние две недели вы завершили в среднем только 9 из 25 испытаний в день и/или потратили только 27 минут вместо 2,5-3 часов в день, которые мы рекомендовали, мы не можем утверждать, что экспозиция не работает, потому что доза была более низкой, чем то, что мы считали полезным».
