289

Глава 8. Устранение общих проблем, трудности и ресурсы

В процессе лечения может возникнуть ряд проблем, как предвиденных, так и не очень. Сама природа содержания делает сексуально тематическое обсессивно-компульсивное расстройство (С- ОКР) сложным для лечения. Даже среди тех, кто имеет здоровое отношение к сексу, это часто трудная тема для обсуждения. Однако, более сложным является то, что сексуальные проблемы в С-ОКР чужды клиенту, провоцируя большую тревогу, смущение, чувство вины и стыда. Негативная стигматизация - это проблема, которая охватывает все психические расстройства, включая обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), причём сексуально навязчивые мысли более стигматизируют, чем другие типы навязчивых мыслей (Cathey & Wetterneck,  -).

Многие барьеры на пути лечения похожи на проблемы, которые возникают у клиентов, когда они испытывают ОКР с другими темами. Создание мотивации, стремление к лечению, создание эффективных и безопасных экспозиций, проблемы семьи и ухода за больными, а также работа с сопутствующей депрессией являются одними из многих трудностей, возникающих при лечении этого расстройства. Здесь мы рассмотрим некоторые из наиболее распространённых вопросов, задаваемых терапевтам клиентами и членами семьи о проблемах лечения С-ОКР.

Дискомфорт терапевта при обсуждении сексуальных тем

Секс и сексуальность часто всплывают в клинической работе и как психологи мы должны быть готовы говорить о них. К счастью, большинство из нас чувствуют себя компетентными в решении клинических проблем, связанных с сексуальным функционированием наших клиентов. Однако при С-ОКР содержание обсессий клиентов часто тревожно и болезненно, поскольку они могут включать инцест, зоофилию и изнасилование. Очевидно, что если даже мы встревожены, то это лишь малая часть того, как встревожены наши клиенты. Важно помнить, что мы лечим ОКР, а не сексуальные расстройства. Смешение этих двух понятий привело бы к нарушению взаимопонимания и отношений между терапевтом и клиентом. На самом деле, клиенты с С- ОКР нередко ищут секс-терапевтов. Однако после тщательной оценки должно быть очевидно, что обсессия клиента является чуждой для его Эго и не является реальной частью его сексуальности.

Психологи-новички могут испытывать беспокойство по поводу характера обсессий клиента и могут обратиться за консультацией к более опытному психологу по ОКР. Лучший способ, которым терапевты могут справиться со своим дискомфортом - это практика. Обычно наши стажёры практикуются давать оценки друг другу, прежде чем оценивать клиентов. Терапевты могут разыгрывать любое количество девиантных сексуальных обсессий друг с другом и спотыкаться, находя правильные формулировки для адекватного объяснения гипотетической проблемы. Важно, чтобы, при обсуждении этих вопросов с клиентами терапевты не казались смущёнными или нерешительными, поскольку клиент с ОКР может интерпретировать это как свидетельство неприемлемости своих мыслей. Подобно опыту клиента в терапии, многим из нас, как специалистам по лечению, придётся привыкать к неудобному терапевтическому материалу. В дополнение к ролевым играм чтение неидентифицированных образных экспозиций предыдущих клиентов полезно при обучении (см. главы 5 и 6 для примеров). Мы находим, что лучшим подходом к материалу, как правило, является такой, когда терапевт может работать в тёплой и заботливой, но деловитой обстановке.

Устранение проблем у занятых профессионалов

ОКР не различает, на кого оно влияет, так как мы видели людей из всех слоёв общества в нашей практике. Мы лечили строителей, работников фастфуда, хирургов, медсестёр, учителей начальных классов и университетских профессоров от изнурительных последствий С-ОКР. Поиск времени для выполнения домашних заданий из-за стресса в профессиональной и семейной жизни часто является проблемой для наших клиентов. Иногда они нуждаются в поддержке со стороны психотерапевта в том, как расставить приоритеты самоконтроля и домашнего задания по экспозиции, пытаясь жонглировать требованиями остальной жизни. Терапевты должны сначала оценить, не связаны ли трудности при выполнении домашнего задания с избеганием, как это часто бывает. Клиенты также должны быть подготовлены во время первых консультаций к требованиям домашней работы, так как иногда это не только утомительно, но подробное описание навязчивых событий каждого дня эмоционально истощает. Мы также подчёркиваем, что по мере того, как клиенты уменьшают свои компульсии, они могут находить больше времени для выполнения домашних заданий.

У нас были клиенты, которые работали в течение 12-часового дня, и тогда выполнение домашних заданий и самоконтроль кажутся почти невозможными из-за их расписания. Запись ритуалов сразу после того, как они происходят, позволяет повысить точность, но некоторые активности затрудняют ведение формы и запись ритуалов на месте в моменте. Мы поощряем наших клиентов, чтобы они записывали их в свои смартфоны или в голосовую заметку. Хотя мы не поддерживаем какую-либо конкретную технологию, мы можем рекомендовать клиенту изучить приложения для отслеживания тревожности на его телефоне, чтобы было легче работать в этой области. Мы также ищем с нашими клиентами способы включить экспозицию в течение их рабочего дня, если потратить 45-60 минут на экспозицию после работы не всегда возможно. Например, если клиент боится обсессий, связанных с педофилией, мы рекомендуем ему оставить у себя маленькую детскую игрушку, фотографию ребёнка и т. д. в карманах и трогать их во время прогулки по офису или смотреть на них в свободную минуту за письменным столом.

Иногда бывают моменты, когда нам приходится оценивать клиентов в их рабочей среде. Мы делаем это, получая согласие клиента на сотрудничество с работодателем, чтобы работодатель мог сделать разумные условия для ОКР клиента в соответствии с законом об американцах с ограниченными возможностями. Это, как правило, позволяет нам оценить клиента на предмет избегания на рабочем месте и найти дополнительные экспозиции, которые имеют отношение к этой обстановке. Например, у мужчины с гомосексуальными обсессиями может быть календарь с изображением актёров-мужчин или спортсменов, или тот, который мужчины-пожарные/полицейские продают для сбора средств. Человек, одержимый педофилией, мог бы хранить фотографии всех своих детей, племянниц, племянников и т. д. на столе. Те, у кого есть зоофилия, могли бы иметь календари, заставку или фотографии домашних животных, которые были бы у типичного любителя домашних животных. Иногда уровень серьёзности проблемы клиента настолько высок, что ему может потребоваться взять отпуск. Конечно, мы пытаемся оценить нарушение функционирования в рабочей обстановке в сравнении с избеганием.

У клиента сопутствующая депрессия

Это нормально, что у клиентов с ОКР также наличествует депрессия. Очевидно, что это очень удручает, когда ваш мозг постоянно посещают пугающие мысли! Как отмечалось ранее, более половины людей с ОКР имеют сопутствующее униполярное депрессивное расстройство, и почти четверть имеют сопутствующее биполярное расстройство. Исследования показывают, что для клиентов с лёгкой и умеренной депрессией методика экспозиции и предотвращения реакции (Ex/RP) весьма эффективна, но для клиентов с тяжёлой депрессией амбулаторное лечение не работает (Abramowitz, Franklin, Street, Kozak, & Foa,  -). Поскольку лечение очень энергоёмкое, у людей, находящихся в депрессии, может не хватить энергии или мотивации придерживаться плана лечения. Экспозиция трудна, и важна последовательность. Когда люди находятся в глубокой депрессии, им бывает трудно даже почистить зубы, не говоря уже о том, чтобы сделать какую-то тревожную домашнюю работу.

Существует целый ряд хороших стратегий, помогающих справиться с депрессией при ОКР. Если клиент достаточно мотивирован, мы обычно вовлекаем его в поведенческую активность (Dimidjian, Barrera, Martell, Muiioz, & Lewinsohn,  -), которая работает очень хорошо. Если клиенты могут быть последовательны в выполнении своей ежедневной домашней работы по поведенческой активности (которая, в отличие от домашней работы по ОКР, имеет свойство быть приятной и не вызывающей отвращения), мы обычно начинаем видеть некоторое улучшение настроения через неделю или две. Если клиент слишком подавлен, чтобы заниматься домашним заданием по поведенческой активности, мы рекомендуем обратиться к психиатру для лечения. Если медикаментов и терапии недостаточно, более высокие уровни обслуживания, включая бытовые услуги, показали хороший успех в лечении как ОКР, так и депрессии (Wettemeck, Adams и др.,  -).

Как упоминалось в главе 1, физические упражнения, по- видимому, также являются хорошим дополнением к лечению ОКР, либо как часть плана поведенческой активности, либо как дополнительное отдельное лечение. Есть хорошие исследования, показывающие, что физические упражнения полезны при депрессии, а также небольшое количество исследований, показывающих, что физические упражнения полезны при ОКР, независимо от того, есть ли у человека расстройство настроения или нет. Поэтому мы призываем всех клиентов, если они ведут малоподвижный образ жизни, делать что- то активное хотя бы через день, даже если они просто идут на прогулку.

Клиент не придерживается элементов КПТ-лечения
(сеансы, домашние задания и т. д.)