2-2.6

сы. Если пациент кажется смущенным, а большинство людей тревожатся по поводу первой встречи с психотерапевтом, то психотерапевту следует спро­сить пациента, что он может сделать или рассказать ему об оценивании, что­бы он почувствовал себя более удобно. Психотерапевт должен подготовить почву, указав, что именно должно произойти на сеансе терапии.

Таким образом, с оценивания начинается процесс привлечения пациента к терапии и формирования совместного характера работы с явной целью вы­работать у пациента ясное понимание его затруднений, включая обсессивные вопросы, но, не обязательно ограничиваясь ими, а также с целью заложить прочное основание для когнитивно-поведенческой терапии ОКР. Иными словами, оценивание служит началом лечения. Независимо от уровня ва­шей квалификации как психотерапевта, для вас существенно быть хорошо осведомленным в ОКР, его контекстах и причинах, а также ясно понимать, насколько трудно пациенту жить с таким расстройством.

В некоторых случаях люди будут поначалу рассказывать вам подробно о своих трудностях. Они могут не осмысливать свои трудности как ОКР или даже находить рискованным делать это. Люди, страдающие ОКР, могли пе­режить в прошлом негативные реакции других людей, когда они раскрывали им свои трудности. Такие реакции могли выражаться в пренебрежении, не­понимании, насмешке над их трудностями или даже потрясении от описан­ных ими конкретных обсессий. В результате своих убеждений и/или пере­живаний люди могут проявлять особую чувствительность к вашим реакци­ям. Следовательно, после того, как вы установите, что затруднение пациента состоит в ОКР, общая цель первоначальной встречи с ним — дать ему по­чувствовать, что его трудности серьезны, но понятны и излечимы. Еще одна цель оценивания состоит в том, чтобы получить общее клиническое пред­ставление о жалобах пациента на основное расстройство, его коморбидно- сти, контекстных факторах, относящихся к данному расстройству, а также о других факторах, которые могут оказывать влияние на способность пациента принять участие в лечении. Получение ясного представления о запасах жиз­ненных сил, средств и стойкости пациента, помогает также достижению обе­их упомянутых целей. Вам требуется распознать пациента и его трудности.

При тщательном оценивании полезно начать с расспросов о главном за­труднении, которое привело пациента к терапии. Нередко, хотя и не всегда, это затруднение выражается в доставляющих наибольшие хлопоты обсессиях, сомнениях, образах или ощущениях, а также связанных с ними компульсиях, как наблюдаемых, так и скрытых. Полезно расспросить пациента о местах и видах деятельности, которых он избегает или в которых он затрудняется, а также составить представление о влиянии данного затруднения на весь спектр функционирования пациента в настоящий момент. Это даст вам воз­можность приступить к составлению общего представления о жизни паци­ента и его трудностях в данном контексте, а также о том, что он может и чего он не может или же способен делать ограниченно. Структурированные собе­седования и опросники помогут вам собрать подобные сведения, хотя польза от них не всегда оказывается очевидной на столь ранней стадии установле­ния взаимоотношений с пациентом. Ниже приведены примеры начальных вопросов, которые могут быть заданы клиенту на данной стадии.

“Могли бы вы пояснить мне своими словами, что привело вас сюда сегодня?”

“Каким образом данное затруднение оказывает влияние на то, что вы мо­жете и чего не можете делать?”

”Могли бы вы описать мне свой обычный день и как у вас проявляется ОКР? Какой бы подходящий день вы для этого выбрали?”

Навязчивые мысли. Иногда люди ясно осознают, что мысли беспокоят их. Если они боятся заразиться или подхватить болезнь, они могут рассказать о том, чего они опасаются и боятся, а не обсуждать свои мысли как таковые. Трудности, испытываемые порой при оценивании, возникают в том случае, когда сущность навязчивых мыслей неясна. В подобных случаях люди неред­ко могут называть их “своими мыслями’: делая это неоднократно в приемной психотерапевта, но, не указывая, в чем, собственно, они состоят. Обычно не­желание описывать навязчивые мысли объясняется конкретными убеждени­ями людей в том, что могло бы случиться, если бы они описали свои мысли. Например, психотерапевт может подумать, что они сошли с ума или с ними что-то неладно и рассмеется, а если высказать мысли вслух, то они усугубят­ся и, вероятнее всего, наступят внушающие страх последствия, и т.д. Чтобы выявить подобные факторы психотерапевт должен явно показать пациенту, насколько он его понимает, как показано в приведенном ниже примере.

“Многим людям с такого рода расстройством трудно вспомнить, о чем, собственно, их мысли. И зачастую это происходит потому, что они ду­мают, что делать это рискованно, или находят мысли неудобными, устра­шающими или смущающими. Приходила ли вам такая идея когда-нибудь в голову?... Что, на ваш взгляд, самое худшее случилось бы, если бы вы поведали мне свои мысли?”

Нередко, может быть, полезно нормализовать тип мыслей, приведя кли­нические примеры, которые психотерапевт считает похожими на те, что ис­пытывает пациент. В приведенном ниже примере диалога наглядно показано, как это можно сделать на практике.

УОЛТЕР: Меня посещают некоторые мысли, которые очень меня беспокоят. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это мысли о чем-то таком ужасном, что может случиться? УОЛТЕР: Ну, что-то вроде того. Я не могу об этом говорить.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Похоже, что такие мысли очень вас огорчают, и поэтому вам трудно о них говорить. Такое бывает часто, когда очень трудно обсуж­дать мысли, которые особенно огорчительны. Зачастую люди обращаются ко мне по поводу мыслей, о которых они не рассказывали даже членам своей семьи, поскольку такие мысли кажутся им ужасными. Удавалось ли вам когда-нибудь поведать кому-нибудь подобные мысли?

УОЛТЕР: Нет. Это очень трудно. Есть ли на самом деле такие мысли, о кото­рых другие люди не могут говорить?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, есть. Зачастую людям проще всего рассказать мне сна­чала, почему им трудно поведать свои мысли. Разумеется, есть немало та­кого, о чем трудно говорить. Например, людей иногда беспокоит, что я подумаю, будто они сошли с ума или с ними что-то неладно. А порой сами мысли смущают или люди думают, что я буду ими потрясен. Что самое худшее для вас в подобных мыслях?

УОЛТЕР: Меня очень беспокоит, что вы подумаете, будто со мной что-то не­ладно, и заключите меня в сумасшедший дом. Ведь мои мысли настолько скверны. Я не думаю, что столь скверные мысли посещают кого-нибудь еще. И вы могли бы подумать, что я опасен.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Помогло бы вам, если бы я рассказал вам о некоторых бес­покойных мыслях, посещающих других людей?

Здесь психотерапевт мог бы привести некоторые примеры типов мыслей, испытанных людьми в клинических и неклинических условиях (см., напри­мер, в [Rachman and de Silva, 1978]). При этом следует подчеркнуть их чу­ждость для человека, которого они посещают, представив идею о важности смыслового значения мыслей.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: О подобных мыслях важно помнить следующее: людям, ко­торых больше всего огорчает конкретная мысль, труднее всего пережить ее. Так, если у вас строгие религиозные убеждения, богохульные мысли, вероятнее всего, огорчат вас. А если вы очень мягкий человек, вас огорчат мысли и побуждения к насилию. Подумайте о тех, кто намеренно ввязы­вается часто в драку. Считаете ли вы, что насильственные мысли огорча­ют таких людей?

УОЛТЕР: Нет, я понимаю, что вы имеете в виду. Но огородили бы вы чьих-то детей от них самих, если бы у них были мысли сделать со своими детьми что-нибудь ужасное?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Одна из самых важных особенностей подобного рода мыс­лей состоит в том огорчении, которое они приносят человеку. Как ни странно, такие мысли очень часто появляются потому, что вы стараетесь изо всех сил не иметь их. Могли бы вы прямо сейчас не думать о жирафе. (Пауза) Что бы тогда произошло?

УОЛТЕР: Я бы мысленно представил себе жирафа!

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Именно это и происходит с мыслью, которая не приносит огорчение, когда вы стараетесь не иметь ее. Если же мысль при­носит огорчение, то наступает нечто больше, чем это. Не имело бы смысл огородить чьих-то детей от них самих потому, что они пытались не ду­мать о причинении вреда своим детям?

УОЛТЕР: Именно это я и делаю. Я действительно стараюсь изо всех сил не иметь подобных мыслей, а они просто не перестают приходить. И тогда я стараюсь искоренить их, хотя сделать это очень трудно.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если вы думаете о том, что вы только что сделали с мыс­лью о жирафе, то что это говорит вам о том, почему она не перестает при­ходить?

Вместе того чтобы теряться непосредственно в догадках, обычно лучше выявить и обсудить опасения по поводу раскрытия обсессивных мыслей, ис­пользуя пример, имеющие некоторое сходство с собственными трудностями пациента. Выводя формулировку далее в ходе терапии, важно будет выявить мысли во всех подробностях.

На протяжении всего оценивания психотерапевт должен там, где это уместно, выявить (иногда даже явно) следующий подтекст из обсуждения навязчивых мыслей: “То, что вы описываете, мне знакомо. Я не потрясен или иным образом обеспокоен услышанным от вас, поскольку мне приходилось слышать это и прежде. Для меня это имеет определенный смысл, и я не ис­пытываю никаких неудобств, чтобы поработать с вами над этими вопроса­ми”. Это в значительной степени передается, как через ряд вопросов, приня­тых психотерапевтов, так и через несловесные намеки, которые они дают.

Внешние ритуалы. В общем, на описание трудностей, испытываемых людьми, оказывает заметное влияние близкое знакомство, и поэтому они могут опускать подробности, которые кажутся им тривиальными или нор­мальными, но важны для терапии. Например, пациент с диагнозом ОКР мог бы упомянуть о мытье рук, но не упомянуть о том, что он берет предметы в руки, пользуясь гигиеническими салфетками, или никогда не прикасается к дверям своими руками, боясь заражения или загрязнения.

Скрытые/мысленные ритуалы. Оценивание мысленных ритуалов может оказаться одной из наиболее трудных задач. Такие (нередко едва заметные) виды поведения в поисках убежища могут быть выявлены посредством под­робных вопросов по поводу недавних случаев, когда появлялась мысль, со­средоточения основного внимания на мыслях или образах, которые пациент пытался сформировать в своем уме, или любой другой умственной деятель­ности, которую он намеренно старался сформировать или выполнить. В этом случае клиенту можно, например, задать такие вопросы: “Пытались ли вы вызвать какие-нибудь другие мысли? Пробовали ли вы подумать о том, как исправить мысль?” Полезно также попросить пациента спровоцировать или сформировать обычную для него навязчивую мысль. Такие стратегии могут также выявить сообщения о когнитивном избегании и подавлении мыслей.

Получение представления о том, как развивалось оцениваемое расстрой­ство, нарастало ли оно и убывало, может оказаться весьма информативным, помогая лучше понять характер данного расстройства и донести до пациента такое понимание. Это дает также полезные сведения о вызывающих стресс и защитных факторах. Однако приоритет отдается получению представления о том, что происходит в настоящий момент (подробнее о наблюдении см. да­лее раздел 2.9).

2. Другие формы ОКР и средоточия опасений

Жалобы на ОКР могут быть с самыми разными симптомами, даже у от­дельного человека в конкретный момент времени, и зачастую они могут про­являть определенную закономерность во времени. В связи с этим полезно спросить пациента обо всех формах данного расстройства, чтобы получить полную клиническую картину. Такие опросники распространенных обсессий и компульсий, как тот, что сопутствует “Обсессивно-компульсивной шкале Йеля-Брауна” (Y-BOCS; [Goodman et al., 1989]), могут принести немалую пользу в получении ясного представления о настоящих и исторических об- сессивных нарушениях.

3. Диагноз в приемной психотерапевта с целью определить, что составляет ОКР и в чем оно не состоит

Очевидно, что диагноз является некоторым сочетанием благословения и проклятия. Психиатрический диагноз не скажет вам, что беспокоит паци­ента, и только внимательно слушая его историю, можно выявить причину его беспокойства. Однако диагноз подскажет вам, на что следует обратить поначалу внимание. Основополагающие явления ОКР, вероятно, оставались одинаковыми столетиями, но подробности диагностических критериев для ОКР со временем менялись. Например, положение о том, что обсессии не являются опасениями, связанными с проблемами “реальной жизни”, было постепенно отброшено как неверное.

Две главные диагностические системы DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — Диагностическое и статистическое руковод­ство по психическим расстройствам) и ICD (International Classification of Diseases — Международная классификация болезней) совершенно не оди­наковы. Им присуща определенная степень субъективности в установлении степени вмешательства психических заболеваний в личную жизнь человека. Следовательно, подход, принятый нами в клиническом контексте, состоит в том, чтобы придерживаться духа, а не буквы диагноза. В данном контек­сте, может быть, также полезно выяснить, как пациент с симптомами ОКР представляет себе диагностический процесс, и насколько это важно для него. И тогда вам как психотерапевту было бы уместно донести до пациента ваши представления о ценности и недостатках диагноза, осознавая потенциальную полезность диагноза для доступа к соответствующим услугам, а также потен­циальные негативные последствия обозначения психологического расстрой­ства, которые могут быть связаны с диагнозом.

В контексте исследования полезно иметь общий язык, описывающий ОКР. Однако клиницист, устанавливающий подробности живого опыта лечения ОКР, расскажет вам намного больше.

4. ОКР в конкретном контексте

Получение общего представления об индивидуальном культурном контек­сте имеет существенное значение для понимания и диагностирования ОКР

у каждого пациента. Такое представление снабжает соответствующими све­дениями о видах убеждений и опыта, на которые данное расстройство может оказывать влияние, а также наделяет смыслом то, что является культурной нормой. Это не просто означает определяемую в широком смысле культуру, но и подразумевает “микрокультуру” (например, в семьях или однородных группах лиц). Особенно важным это может быть в том случае, когда ОКР связано с такими культурными факторами, как религия. Некоторое знаком­ство с религиозными убеждениями и нормами практики отдельного человека и всей религии в целом помогает выстроить общее понимание того, что явля­ется чрезмерным. Если вы не совсем знакомы с рассматриваемой в данный момент религией, отношение искреннего любопытства может помочь вам выстроить общее понимание того, что является чрезмерным. Ниже приве­дены полезные вопросы, которые психотерапевту следует при этом иметь в виду (подробнее об этом см., например, в [Abramowitz and Jacoby, -]).

• Выходит ли компульсивное поведение далеко за пределы требований к религиозному наставлению?
• Практикует ли каким-то образом религию супруг или супруга, брат или сестра, родители пациента?
• Имеет ли компульсивное поведение узкую или излишне тривиальную направленность?
• Игнорируются ли потребности в работе, молитве и семье или же им не уделяется достаточно внимания вследствие сосредоточенности на труд­ностях, связанных с религиозной практикой?

Подобного рода размышления о степени вмешательства и о том, что явля­ется нормой, могут принести пользу и в том случае, если ОКР мешает испол­нению обязанностей на работе, требующей значительной ответственности, точности и внимательности, как, например, в медицине или фармацевтике. Спросив пациента, принимают ли его коллеги по работе аналогичные меры предосторожности, можно получить от него полезные сведения.

Как и в тех областях, на которые может влиять ОКР пациента, очень важ­но проверить наличие других вызывающих стресс факторов, которые могут оказывать воздействие на данное расстройство. Примером тому служат об­щие уровни стресса или способность пациента обратиться к терапии или принять в ней участие. К числу таких факторов относятся финансовые труд­ности, личные взаимоотношения, иммиграция, работа, жилищные условия, обязанности по уходу за супругами, родителями или детьми. Большое значе­ние могут иметь факторы, вызывавшие стресс в прошлом, в том числе пост­травматическое расстройство (ПТСР). Следует, однако, иметь в виду, что при мысленном загрязнении вполне вероятно, что ассоциации, основывающиеся на прошлых воспоминаниях, могут иметь решающее значение, как для пони­мания, так и для лечения обсессивного расстройства (см. далее раздел 4.3). В этом отношении не менее важно оценить уровень употребления алкоголя и наркотиков как часть оценивания возможных рисков.

Посещение пациента на дому и связь с другими лицами, предоставляю­щими необходимые сведения о нем, может иметь большое значение для по­нимания данного расстройства в конкретном контексте. Иногда добытые сведения могут быть парадоксальными. Примером тому служат люди с об- сессиями заражения или загрязнения, живущие в нечистой обстановке, по­скольку они избегают чистки из-за времени и эмоционального расстройства, связанного с совершением ритуалом омовения, или же люди, живущие в не­большом, специально обеззараженном пространстве своей комнаты из-за непомерных требований, которые предъявляет поддержание всей комнаты в чистоте. По мере продвижения процесса оценивания и лечения вы достиг­нете общего понимания внутренней логики подобных ситуаций.

5. Диагноз других коморбидных расстройств