1.1 О. Основные положения клинической практики
Ниже перечислены основные положения, характерные для клинической практики лечения ОКР.
Глава 2
Оценивание 0КР при встрече с пациентом
В этой главе описывается процедура оценивания психического состояния пациента на предмет ОКР. В последующих разделах поясняется порядок соответствующих действий психотерапевта.
Для оценивания самое главное — не занимать своего клиента или пациента, а заниматься им. Процесс оценивания всегда проходит в два этапа: психотерапевт оценивает людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), а они оценивают его. Пациент, страдающий ОКР, нередко проходит долгий и трудный путь до момента встречи с психотерапевтом, и зачастую он полон сомнений и опасений по поводу возможностей терапии и того, как с этим справится психотерапевт. При оценивании мы, как правило, сразу же просим людей поделиться их самыми глубокими сомнениями и опасениями при встрече с нами как совершенно незнакомыми им людьми. И самое удивительное, что они нередко делают это еще на самых ранних стадиях терапии. Но именно психотерапевт должен сделать все возможное, чтобы это происходило легко и безобидно. Ради достижения наибольшей эффективности терапии должна быть создана атмосфера взаимного доверия, и это начинается с процесса, который психотерапевты называют оцениванием, а точнее сказать — началом обмена информацией. Частью этого процесса является приглашение пациента, страдающего ОКР, поделиться с психотерапевтом историей своего недуга.
Процесс оценивания неплохо бы начать, договорившись о порядке общения и обменявшись сначала предпочтительными именами. Когда психотерапевт представляется пациенту, он может, если требуется, поделиться с пациентом сведениями о своей подготовке, квалификации и практическом опыте, организации контроля его деятельности и т.д. На данной стадии очень полезно предложить пациенту, проходящему оценивание, задавать любые вопро
сы. Если пациент кажется смущенным, а большинство людей тревожатся по поводу первой встречи с психотерапевтом, то психотерапевту следует спросить пациента, что он может сделать или рассказать ему об оценивании, чтобы он почувствовал себя более удобно. Психотерапевт должен подготовить почву, указав, что именно должно произойти на сеансе терапии.
Таким образом, с оценивания начинается процесс привлечения пациента к терапии и формирования совместного характера работы с явной целью выработать у пациента ясное понимание его затруднений, включая обсессивные вопросы, но, не обязательно ограничиваясь ими, а также с целью заложить прочное основание для когнитивно-поведенческой терапии ОКР. Иными словами, оценивание служит началом лечения. Независимо от уровня вашей квалификации как психотерапевта, для вас существенно быть хорошо осведомленным в ОКР, его контекстах и причинах, а также ясно понимать, насколько трудно пациенту жить с таким расстройством.
В некоторых случаях люди будут поначалу рассказывать вам подробно о своих трудностях. Они могут не осмысливать свои трудности как ОКР или даже находить рискованным делать это. Люди, страдающие ОКР, могли пережить в прошлом негативные реакции других людей, когда они раскрывали им свои трудности. Такие реакции могли выражаться в пренебрежении, непонимании, насмешке над их трудностями или даже потрясении от описанных ими конкретных обсессий. В результате своих убеждений и/или переживаний люди могут проявлять особую чувствительность к вашим реакциям. Следовательно, после того, как вы установите, что затруднение пациента состоит в ОКР, общая цель первоначальной встречи с ним — дать ему почувствовать, что его трудности серьезны, но понятны и излечимы. Еще одна цель оценивания состоит в том, чтобы получить общее клиническое представление о жалобах пациента на основное расстройство, его коморбидно- сти, контекстных факторах, относящихся к данному расстройству, а также о других факторах, которые могут оказывать влияние на способность пациента принять участие в лечении. Получение ясного представления о запасах жизненных сил, средств и стойкости пациента, помогает также достижению обеих упомянутых целей. Вам требуется распознать пациента и его трудности.
При тщательном оценивании полезно начать с расспросов о главном затруднении, которое привело пациента к терапии. Нередко, хотя и не всегда, это затруднение выражается в доставляющих наибольшие хлопоты обсессиях, сомнениях, образах или ощущениях, а также связанных с ними компульсиях, как наблюдаемых, так и скрытых. Полезно расспросить пациента о местах и видах деятельности, которых он избегает или в которых он затрудняется, а также составить представление о влиянии данного затруднения на весь спектр функционирования пациента в настоящий момент. Это даст вам возможность приступить к составлению общего представления о жизни пациента и его трудностях в данном контексте, а также о том, что он может и чего он не может или же способен делать ограниченно. Структурированные собеседования и опросники помогут вам собрать подобные сведения, хотя польза от них не всегда оказывается очевидной на столь ранней стадии установления взаимоотношений с пациентом. Ниже приведены примеры начальных вопросов, которые могут быть заданы клиенту на данной стадии.
“Могли бы вы пояснить мне своими словами, что привело вас сюда сегодня?”
“Каким образом данное затруднение оказывает влияние на то, что вы можете и чего не можете делать?”
”Могли бы вы описать мне свой обычный день и как у вас проявляется ОКР? Какой бы подходящий день вы для этого выбрали?”
Навязчивые мысли. Иногда люди ясно осознают, что мысли беспокоят их. Если они боятся заразиться или подхватить болезнь, они могут рассказать о том, чего они опасаются и боятся, а не обсуждать свои мысли как таковые. Трудности, испытываемые порой при оценивании, возникают в том случае, когда сущность навязчивых мыслей неясна. В подобных случаях люди нередко могут называть их “своими мыслями’: делая это неоднократно в приемной психотерапевта, но, не указывая, в чем, собственно, они состоят. Обычно нежелание описывать навязчивые мысли объясняется конкретными убеждениями людей в том, что могло бы случиться, если бы они описали свои мысли. Например, психотерапевт может подумать, что они сошли с ума или с ними что-то неладно и рассмеется, а если высказать мысли вслух, то они усугубятся и, вероятнее всего, наступят внушающие страх последствия, и т.д. Чтобы выявить подобные факторы психотерапевт должен явно показать пациенту, насколько он его понимает, как показано в приведенном ниже примере.
“Многим людям с такого рода расстройством трудно вспомнить, о чем, собственно, их мысли. И зачастую это происходит потому, что они думают, что делать это рискованно, или находят мысли неудобными, устрашающими или смущающими. Приходила ли вам такая идея когда-нибудь в голову?... Что, на ваш взгляд, самое худшее случилось бы, если бы вы поведали мне свои мысли?”
Нередко, может быть, полезно нормализовать тип мыслей, приведя клинические примеры, которые психотерапевт считает похожими на те, что испытывает пациент. В приведенном ниже примере диалога наглядно показано, как это можно сделать на практике.
УОЛТЕР: Меня посещают некоторые мысли, которые очень меня беспокоят. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это мысли о чем-то таком ужасном, что может случиться? УОЛТЕР: Ну, что-то вроде того. Я не могу об этом говорить.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Похоже, что такие мысли очень вас огорчают, и поэтому вам трудно о них говорить. Такое бывает часто, когда очень трудно обсуждать мысли, которые особенно огорчительны. Зачастую люди обращаются ко мне по поводу мыслей, о которых они не рассказывали даже членам своей семьи, поскольку такие мысли кажутся им ужасными. Удавалось ли вам когда-нибудь поведать кому-нибудь подобные мысли?
УОЛТЕР: Нет. Это очень трудно. Есть ли на самом деле такие мысли, о которых другие люди не могут говорить?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, есть. Зачастую людям проще всего рассказать мне сначала, почему им трудно поведать свои мысли. Разумеется, есть немало такого, о чем трудно говорить. Например, людей иногда беспокоит, что я подумаю, будто они сошли с ума или с ними что-то неладно. А порой сами мысли смущают или люди думают, что я буду ими потрясен. Что самое худшее для вас в подобных мыслях?
УОЛТЕР: Меня очень беспокоит, что вы подумаете, будто со мной что-то неладно, и заключите меня в сумасшедший дом. Ведь мои мысли настолько скверны. Я не думаю, что столь скверные мысли посещают кого-нибудь еще. И вы могли бы подумать, что я опасен.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Помогло бы вам, если бы я рассказал вам о некоторых беспокойных мыслях, посещающих других людей?
Здесь психотерапевт мог бы привести некоторые примеры типов мыслей, испытанных людьми в клинических и неклинических условиях (см., например, в [Rachman and de Silva, 1978]). При этом следует подчеркнуть их чуждость для человека, которого они посещают, представив идею о важности смыслового значения мыслей.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: О подобных мыслях важно помнить следующее: людям, которых больше всего огорчает конкретная мысль, труднее всего пережить ее. Так, если у вас строгие религиозные убеждения, богохульные мысли, вероятнее всего, огорчат вас. А если вы очень мягкий человек, вас огорчат мысли и побуждения к насилию. Подумайте о тех, кто намеренно ввязывается часто в драку. Считаете ли вы, что насильственные мысли огорчают таких людей?
УОЛТЕР: Нет, я понимаю, что вы имеете в виду. Но огородили бы вы чьих-то детей от них самих, если бы у них были мысли сделать со своими детьми что-нибудь ужасное?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Одна из самых важных особенностей подобного рода мыслей состоит в том огорчении, которое они приносят человеку. Как ни странно, такие мысли очень часто появляются потому, что вы стараетесь изо всех сил не иметь их. Могли бы вы прямо сейчас не думать о жирафе. (Пауза) Что бы тогда произошло?
УОЛТЕР: Я бы мысленно представил себе жирафа!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Именно это и происходит с мыслью, которая не приносит огорчение, когда вы стараетесь не иметь ее. Если же мысль приносит огорчение, то наступает нечто больше, чем это. Не имело бы смысл огородить чьих-то детей от них самих потому, что они пытались не думать о причинении вреда своим детям?
УОЛТЕР: Именно это я и делаю. Я действительно стараюсь изо всех сил не иметь подобных мыслей, а они просто не перестают приходить. И тогда я стараюсь искоренить их, хотя сделать это очень трудно.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если вы думаете о том, что вы только что сделали с мыслью о жирафе, то что это говорит вам о том, почему она не перестает приходить?
Вместе того чтобы теряться непосредственно в догадках, обычно лучше выявить и обсудить опасения по поводу раскрытия обсессивных мыслей, используя пример, имеющие некоторое сходство с собственными трудностями пациента. Выводя формулировку далее в ходе терапии, важно будет выявить мысли во всех подробностях.
На протяжении всего оценивания психотерапевт должен там, где это уместно, выявить (иногда даже явно) следующий подтекст из обсуждения навязчивых мыслей: “То, что вы описываете, мне знакомо. Я не потрясен или иным образом обеспокоен услышанным от вас, поскольку мне приходилось слышать это и прежде. Для меня это имеет определенный смысл, и я не испытываю никаких неудобств, чтобы поработать с вами над этими вопросами”. Это в значительной степени передается, как через ряд вопросов, принятых психотерапевтов, так и через несловесные намеки, которые они дают.
Внешние ритуалы. В общем, на описание трудностей, испытываемых людьми, оказывает заметное влияние близкое знакомство, и поэтому они могут опускать подробности, которые кажутся им тривиальными или нормальными, но важны для терапии. Например, пациент с диагнозом ОКР мог бы упомянуть о мытье рук, но не упомянуть о том, что он берет предметы в руки, пользуясь гигиеническими салфетками, или никогда не прикасается к дверям своими руками, боясь заражения или загрязнения.
Скрытые/мысленные ритуалы. Оценивание мысленных ритуалов может оказаться одной из наиболее трудных задач. Такие (нередко едва заметные) виды поведения в поисках убежища могут быть выявлены посредством подробных вопросов по поводу недавних случаев, когда появлялась мысль, сосредоточения основного внимания на мыслях или образах, которые пациент пытался сформировать в своем уме, или любой другой умственной деятельности, которую он намеренно старался сформировать или выполнить. В этом случае клиенту можно, например, задать такие вопросы: “Пытались ли вы вызвать какие-нибудь другие мысли? Пробовали ли вы подумать о том, как исправить мысль?” Полезно также попросить пациента спровоцировать или сформировать обычную для него навязчивую мысль. Такие стратегии могут также выявить сообщения о когнитивном избегании и подавлении мыслей.
Получение представления о том, как развивалось оцениваемое расстройство, нарастало ли оно и убывало, может оказаться весьма информативным, помогая лучше понять характер данного расстройства и донести до пациента такое понимание. Это дает также полезные сведения о вызывающих стресс и защитных факторах. Однако приоритет отдается получению представления о том, что происходит в настоящий момент (подробнее о наблюдении см. далее раздел 2.9).
Жалобы на ОКР могут быть с самыми разными симптомами, даже у отдельного человека в конкретный момент времени, и зачастую они могут проявлять определенную закономерность во времени. В связи с этим полезно спросить пациента обо всех формах данного расстройства, чтобы получить полную клиническую картину. Такие опросники распространенных обсессий и компульсий, как тот, что сопутствует “Обсессивно-компульсивной шкале Йеля-Брауна” (Y-BOCS; [Goodman et al., 1989]), могут принести немалую пользу в получении ясного представления о настоящих и исторических об- сессивных нарушениях.
Очевидно, что диагноз является некоторым сочетанием благословения и проклятия. Психиатрический диагноз не скажет вам, что беспокоит пациента, и только внимательно слушая его историю, можно выявить причину его беспокойства. Однако диагноз подскажет вам, на что следует обратить поначалу внимание. Основополагающие явления ОКР, вероятно, оставались одинаковыми столетиями, но подробности диагностических критериев для ОКР со временем менялись. Например, положение о том, что обсессии не являются опасениями, связанными с проблемами “реальной жизни”, было постепенно отброшено как неверное.
Две главные диагностические системы DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) и ICD (International Classification of Diseases — Международная классификация болезней) совершенно не одинаковы. Им присуща определенная степень субъективности в установлении степени вмешательства психических заболеваний в личную жизнь человека. Следовательно, подход, принятый нами в клиническом контексте, состоит в том, чтобы придерживаться духа, а не буквы диагноза. В данном контексте, может быть, также полезно выяснить, как пациент с симптомами ОКР представляет себе диагностический процесс, и насколько это важно для него. И тогда вам как психотерапевту было бы уместно донести до пациента ваши представления о ценности и недостатках диагноза, осознавая потенциальную полезность диагноза для доступа к соответствующим услугам, а также потенциальные негативные последствия обозначения психологического расстройства, которые могут быть связаны с диагнозом.
В контексте исследования полезно иметь общий язык, описывающий ОКР. Однако клиницист, устанавливающий подробности живого опыта лечения ОКР, расскажет вам намного больше.
Получение общего представления об индивидуальном культурном контексте имеет существенное значение для понимания и диагностирования ОКР
у каждого пациента. Такое представление снабжает соответствующими сведениями о видах убеждений и опыта, на которые данное расстройство может оказывать влияние, а также наделяет смыслом то, что является культурной нормой. Это не просто означает определяемую в широком смысле культуру, но и подразумевает “микрокультуру” (например, в семьях или однородных группах лиц). Особенно важным это может быть в том случае, когда ОКР связано с такими культурными факторами, как религия. Некоторое знакомство с религиозными убеждениями и нормами практики отдельного человека и всей религии в целом помогает выстроить общее понимание того, что является чрезмерным. Если вы не совсем знакомы с рассматриваемой в данный момент религией, отношение искреннего любопытства может помочь вам выстроить общее понимание того, что является чрезмерным. Ниже приведены полезные вопросы, которые психотерапевту следует при этом иметь в виду (подробнее об этом см., например, в [Abramowitz and Jacoby, -]).
Подобного рода размышления о степени вмешательства и о том, что является нормой, могут принести пользу и в том случае, если ОКР мешает исполнению обязанностей на работе, требующей значительной ответственности, точности и внимательности, как, например, в медицине или фармацевтике. Спросив пациента, принимают ли его коллеги по работе аналогичные меры предосторожности, можно получить от него полезные сведения.
Как и в тех областях, на которые может влиять ОКР пациента, очень важно проверить наличие других вызывающих стресс факторов, которые могут оказывать воздействие на данное расстройство. Примером тому служат общие уровни стресса или способность пациента обратиться к терапии или принять в ней участие. К числу таких факторов относятся финансовые трудности, личные взаимоотношения, иммиграция, работа, жилищные условия, обязанности по уходу за супругами, родителями или детьми. Большое значение могут иметь факторы, вызывавшие стресс в прошлом, в том числе посттравматическое расстройство (ПТСР). Следует, однако, иметь в виду, что при мысленном загрязнении вполне вероятно, что ассоциации, основывающиеся на прошлых воспоминаниях, могут иметь решающее значение, как для понимания, так и для лечения обсессивного расстройства (см. далее раздел 4.3). В этом отношении не менее важно оценить уровень употребления алкоголя и наркотиков как часть оценивания возможных рисков.
Посещение пациента на дому и связь с другими лицами, предоставляющими необходимые сведения о нем, может иметь большое значение для понимания данного расстройства в конкретном контексте. Иногда добытые сведения могут быть парадоксальными. Примером тому служат люди с об- сессиями заражения или загрязнения, живущие в нечистой обстановке, поскольку они избегают чистки из-за времени и эмоционального расстройства, связанного с совершением ритуалом омовения, или же люди, живущие в небольшом, специально обеззараженном пространстве своей комнаты из-за непомерных требований, которые предъявляет поддержание всей комнаты в чистоте. По мере продвижения процесса оценивания и лечения вы достигнете общего понимания внутренней логики подобных ситуаций.