СОКР

С какой бы проблемой Вы ни пришли на мой сайт, тут Вы сможете найти помощь.

 

 

Введение

Сексуальные обсессии в ОКР: неверно понятые диагнозы

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является ведущей причиной нарушения психического здоровья во всем мире, при котором более 112 миллионов человек страдают от этого состояния в какой-то момент своей жизни (Ayuso-Mateos, 2006; Williams & Steever, 2015). Люди, страдающие ОКР, могут проводить много часов в день, мучаясь от нежелательных мыслей и повторяющихся компульсий. В результате этого они испытывают серьёзные проблемы на работе, дома, а также в случайных встречах и интимных отношениях (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler 2010).

Беспокойство, вызванное ОКР, может быть отнесено к ряду основанных на симптомах категорий, включающих страх загрязнения, озабоченности по поводу симметрии, сомнения в причинении случайного вреда и неприемлемые/табуированные мысли (Abramowitz et al., 2010). Было проведено много исследований с целью лучше понять наиболее известные типы ОКР, но мало внимания было сосредоточено на понимании табуированных мыслей, которые включают сексуальные навязчивые идеи (Williams, Mugno, Franklin, & Faber, 2013).

Сексуальные обсессии, возможно, наименее понятное проявление ОКР. Обычно они включают в себя сомнения/навязчивые идеи о сексуальной ориентации, неверности, сексуальных отклонениях, инцесте, беременности и богохульных мыслях, сочетающих религию и секс (Gordon, 2002). К сожалению, даже специалисты в области психического здоровья испытывают трудности с диагностикой ОКР на сексуальную тематику (С-ОКР). В недавнем исследовании оценивалась способность клиницистов правильно идентифицировать некоторые распространенные проявления ОКР путём разработки виньеток или шаблонов, то есть кратких описаний человека с одним из нескольких типов ОКР. Было разработано пять виньеток с симптомами ОКР, и одна из них была случайным образом назначена каждому участнику исследования, которого затем попросили дать диагностическое впечатление. Поразительно, но 77% неверно определили виньетку о навязчивых идеях сексуальной ориентации и классифицировали проблему как непонимание сексуальной идентичности. К сожалению, 43% ошибочно идентифицировали

 

сексуальные обсессии по поводу детей, причём более трети из них классифицировали эту проблему как педофилию. В психиатрическом учреждении это может быть равносильно тому, что о невинных пациентах, которые ищут лечение, будет сообщено в службы защиты детей, что мы, к сожалению, неоднократно наблюдали. Кроме того, только 16% ошибочно определили обсессии загрязнения как признак ОКР, а 29% ошибочно определили религиозные навязчивые идеи как часть расстройства. Вы можете задаться вопросом о квалификации терапевтов, которые сделали так много серьёзных диагностических ошибок. Фактически все участники исследования были членами Американской психологической ассоциации, случайным образом отобранными для участия от каждого штата. Восемьдесят два процента были психологами уровня доктора, 81% имели лицензию и более половины сообщили об ориентации на когнитивно­поведенческую терапию (КПТ) (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto, 2013). Если лицензированные психологи не могут идентифицировать распространённые формы ОКР, то у пациентов с сексуальными навязчивыми идеями мало надежды когда-либо получить правильный диагноз. Нередко наши клиенты рассказывают нам ужасные истории о неправильных диагнозах от предыдущих медицинских работников, которые должны были бы знать это расстройство лучше. Эти клиенты - те немногие счастливчики, которые поняли, что их терапевты ошибались и продолжали искать ответы.

Сексуальные обсессии при ОКР встречаются
довольно часто

В результате трудно точно сказать, сколько людей с ОКР страдают от сексуальных навязчивых идей. Одним из крупнейших исследований клинических симптомов ОКР было полевое исследование DSM-IV, включавшее пациентов, получавших лечение в ведущих специализированных клиниках ОКР в семи городах (Foa et al., 1995); 17% пациентов сообщили о текущих или прошлых сексуальных обсессиях как о первичном или вторичном беспокойстве (Williams & Farris, 2011). В большом, общенациональном исследовании 30% людей с обсессивно-компульсивным расстройством сообщали о сексуальных и/или религиозных обсессиях (Ruscio и et al., 2010), но точно неизвестно, сколько из них испытывали конкретно сексуальные навязчивые идеи, так как эти две категории были объединены. В другом исследовании было обнаружено, что четверть лиц, обращавшихся за лечением, испытывали сексуальные навязчивые идеи в какой-то момент своей жизни, и авторы этого исследования считали, что это количество вероятно больше (Grant et al., 2006). От 20% до 50% пациентов с ОКР сообщают о сексуальных навязчивостях в международных выборках (Rady, Salama, Wagdy, & Ketat, 2013; Tiikel, Polat, GenC, Bozkurt, & Atli, 2004).

Эти сексуальные симптомы, по-видимому, усложняют процесс лечения, поскольку такие пациенты проводят, в среднем, на 3,4 года больше по времени (более, чем на 30% дольше) в лечении, чем люди с другими типами ОКР (Grant et al., 2006). Но из-за того, что сексуальные обсессии при ОКР часто неправильно диагностируются, многие из них вообще никогда не попадают на лечение. Таким образом, число людей с сексуальными обсессиями при ОКР, вероятно, намного выше, чем было обнаружено в полевом исследовании DSM-IV, выполненном 20 лет назад, или даже в более позднем исследовании Grant и его коллег. Стыд и смущение мешают многим пациентам рассказать кому-либо о своих пугающих сексуальных переживаниях, даже пациентам, которые могут лечиться от других форм ОКР (Newth & Rachman, 2001). Большинство людей с ОКР испытывают беспокойство в более, чем одной области, и неспособность нацелиться на все области симптомов может способствовать неудаче лечения или рецидиву (Gillihan, Williams, Malcoun, Yadin, & Foa, 2012; Ruscio et al., 2010).

Зачем ещё одно руководство по ОКР

Существующий в настоящее время набор доступных учебных материалов не слишком помогает клиницистам, которые хотят лучше понять клиентов с сексуальными навязчивыми идеями. Хотя мы написали научные статьи об этом типе ОКР, они недоступны для большинства психологов, которые не имеют доступа к академическим базам данных. Выбор популярных руководств по лечению также не очень помогает. Наше собственное расследование этого вопроса показало, что ни в одном из самых известных руководств по лечению ОКР не описано, как лечить сексуальные навязчивые идеи, и только в одном из них была лишь одна страница, посвящённая этой области. Точно так же мы обнаружили, что большинство книг по самопомощи при ОКР полностью опускают эту тему.

Те из нас, кто имеет многолетний опыт лечения ОКР, могут легко использовать общие принципы КПТ для разработки эффективного плана лечения практически для любого проявления симптомов, включая С-ОКР. Но для большинства клиницистов, которые не делают этого каждый день, может быть трудно превратить абстрактные принципы в действие. С помощью существующих руководств можно попытаться взять за образец пример экспозиционной иерархии, написанный для человека, который смертельно боится получить рак, связанный с асбестом, и попытаться его применить для пациента, опасающегося того, что будет приставать к своей четырёхлетней дочери. Даже примеры того, как лечить насильственные или религиозные формы ОКР (которые также редки), вероятно, мало помогут среднему терапевту, лечащему клиента со страхами о сексуальной ориентации. Терапевты могут бороться с незнанием того, что делать или как это делать. К нам часто обращаются врачи, столкнувшиеся со своим первым клиентом с сексуальными навязчивыми идеями. Неизбежно и клиент, и терапевт напуганы и сбиты с толку, а сексуальный аспект проблемы делает терапевтов ещё более неуверенными. Наши студенты-практиканты регулярно сталкиваются со скептицизмом и насмешками со стороны своих коллег- студентов-терапевтов, когда они описывают лечение своих случаев С- ОКР на занятиях с руководителями в университете. Лечение С-ОКР требует мужества и убеждённости терапевта перед лицом неправильного понимания и недостаточной осведомлённости.

Общие вопросы, задаваемые студентами, терапевтами и другими людьми:

  • Как я узнаю, что это ОКР?
  • Что если у клиента в действительности парафилия?
  • Следует ли поощрять клиентов к изучению альтернативного сексуального опыта?
  • Где     проходит грань между самоутверждением и

психообразованием?

  • Как далеко можно зайти, когда речь касается сексуально возбуждающих экспозиций?
  • Как можно отличить тревогу от сексуального возбуждения?
  • Что делать, если пациент становится сексуально возбуждённым во время экспозиции?
  • Как вы справляетесь с ментальными компульсиями?
  • Насколько явными должны быть образные экспозиции?
  • Что должен знать партнёр клиента?
  • Как клиент и его партнёр должны бороться со стигматизацией, связанной с сексуальными навязчивыми идеями?

Особые характеристики

Ответов на эти вопросы нет ни в одном из предыдущих руководств по лечению, поэтому мы и написали эту книгу. Мы берём лучшие стратегии КПТ для лечения ОКР и показываем, как применять их к клиентам с С-ОКР. Это включает в себя научно проверенные методы, типа экспозиции и предотвращения ритуала/реакции (Ex/RP), когнитивной терапии (КТ), а также протоколы терапии принятия и ответственности (ТПО) (например, основанные на ценностях экспозиционные иерархии и экспозиции альтернативного расцепления), а кроме этого, полезные mindfulness стратегии (стратегии осознанности). Настоящее руководство содержит прямые, письменные пошаговые инструкции для терапевтов, а также учебные раздаточные материалы и диаграммы для клиентов, способствующие обучению. Мы также включаем многочисленные предложения по экспозиции, которые мы использовали с реальными клиентами, что помогает обеспечить отправную точку для врачей при решении проблемы навязчивых страхов.

Мы понимаем, что наши клиенты живут в обстановке, которая включает в себя членов семьи и/или других важных для них людей, которые могут быть неприятно затронуты симптомами их расстройства. Сексуальные навязчивые идеи создают уникальный набор проблем для романтических партнёров, которые вынуждены изо всех сил пытаться понять и справиться с чувствами отвержения, страха и разочарования. Партнёры могут невольно поддерживать симптомы клиента, участвуя в ритуалах или обеспечивая избыточное заверение. Недавно мы завершили исследование супружеских пар с ОКР и нашли новые техники помощи парам, страдающим от этого расстройства (Tellawi et al., 2014; Tellawi, Viscusi, Miller, Williams, & Chasson, 2015). Сексуальные навязчивые идеи также могут быть стигматизирующими факторами для клиентов и членов их семей. Наша работа показала, что даже хорошо образованные студенты-психологи и практикующие терапевты имеют стигматизирующее отношение к сексуальным навязчивостям по сравнению с другими типами ОКР (Cathey & Wetterneck, 2013; Steinberg & Wetterneck, 2017). Таким образом, эта форма ОКР требует более высокого уровня обучения для терапевтов и особой чувствительности при работе с пострадавшими семьями и другими значимыми для клиентов людьми.

Заключение

Эта книга предназначена для того, чтобы снабдить клинических психологов инструментами, необходимыми для успешной помощи клиентам, страдающим от нежелательных, навязчивых мыслей сексуального характера. В первой главе даётся объяснение того, как сексуальные навязчивости вписываются в наше понимание ОКР, описываются наиболее распространённые типы сексуальных обсессий и развеиваются мифы о клиентах с сексуальными навязчивыми идеями. Вторая глава содержит инструкции о том, как диагностировать ОКР у клиентов, сообщающих о сексуальных навязчивостях, рекомендации по мерам, которые следует применять во время оценки, и обсуждение дифференциальных диагнозов. Глава 3 представляет собой пошаговое руководство, описывающее, как обеспечить лечение, используя комбинацию Ex/RP, КТ и более новых методов КПТ. В главе 4 описываются новые методы решения проблемы С-ОКР с использованием метода расщепления когнитивных семантических ассоциаций. В главах 5 и 6 представлены подробные примеры подходов к лечению педофилического ОКР и ОКР сексуальной ориентации. Глава 7 посвящена проблемам взаимоотношений, которые обычно возникают в результате С-ОКР, и стратегиям, которые терапевты могут использовать для решения этих проблем. Последняя глава посвящена устранению распространённых проблем при лечении С-ОКР. Также включены приложения с раздаточными материалами для клиентов, валидированные тесты и оценки, а также другие полезные материалы для терапевтов.

Мы используем это руководство также для обучения наших собственных слушателей, включая аспирантов, и оно является полезным дополнением к курсам КПТ. Мы искренне надеемся, что вы найдёте этот материал полезным в своей клинической практике при работе с клиентами с С-ОКР.

 

Глава 1.

Понимание сексуальных обсессий

Об обсессивно-компульсивном расстройстве

Когда большинство людей задумываются об обсессивно- компульсивном расстройстве (ОКР), они представляют себе человека, боящегося микробов, человека, тщательно поправляющего кривую рамку картины, или человека, который расставляет коллекцию обуви по цвету в болезненно хорошо организованном шкафу. Мы склонны смеяться над этими образами в средствах массовой информации, но как психологи мы знаем, что ОКР - это гораздо больше, чем причудливая черта характера. На самом деле, ОКР может быть довольно серьёзным, и большинство людей с этим расстройством не смеются над ним. ОКР является крайне инвалидизирующим нарушением, и около двух третей людей с этим расстройством страдают почти во всех основных сферах жизни, включая семейную жизнь, социальную жизнь, работу или учёбу, а также интимные отношения (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler 2010; Wetterneck, Knott, Kinnear, & Storch, 2017). Люди с ОКР имеют почти вчетверо больший уровень безработицы среди населения в целом из-за инвалидизирующего характера симптомов (Koran, Thienemann, & Davenport, 1996). На самом деле ОКР считается одной из ведущих причин нетрудоспособности во всём мире, причём глобальное воздействие сравнимо с воздействием шизофрении (Ayuso-Mateos, 2006; Zohar, Fostick, Black, & Lopez-lbor, 2007).

Почти все люди с ОКР также имеют другие диагностируемые психические расстройства: 40% страдают от серьёзного депрессивного расстройства, 76%                                               - от тревожного расстройства или

посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), 56% - от расстройства контроля импульсов и 39%                                               - от расстройства

употребления веществ (Ruscio et al., 2010). Эти дополнительные диагнозы могут осложнить лечение, если их также не лечить. Средний возраст начала заболевания составляет 19,5 лет, и оно часто встречается в детском возрасте, особенно у мужчин (Fogel, 2003; Руско и др., 2010). Но даже среди тех, у кого развивается ОКР во взрослом возрасте, большинство может вспомнить наличие некоторых симптомов в детстве. ОКР определяется наличием навязчивых идей (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Согласно пятому изданию

Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), обсессиями являются:

повторяющиеся и непрекращающиеся мысли, побуждения или образы, которые переживаются, в какой-то момент во время беспокойства, как навязчивые и нежелательные, и которые у большинства людей вызывают выраженную тревогу или стресс; индивид пытается игнорировать или подавлять такие мысли, побуждения или образы, или нейтрализовывать их с помощью какой-то другой мысли или действия. (стр. 237)

Компульсии определяются как

повторяющееся поведение или ментальные действия, которые индивид чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые должны быть жёстко применены; поведение или ментальные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или стресса, или предотвращение какого-либо страшного события или ситуации; однако эти поведения или ментальные действия не связаны реалистичным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвращать, или явно чрезмерны. (стр. 237) Кроме того, симптомы «отнимают много времени (например, занимают более 1 часа в день) или вызывают клинически значимые расстройства или нарушения» в важной области функционирования (стр. 237).

Для диагностики ОКР симптомы не должны «приписываться физиологическим эффектам принятого вещества или другого медицинского состояния» и «не должны лучше объясняться симптомами другого психического расстройства» (APA, 2013, р. 237). Однако стоит отметить, что некоторые случаи ОКР, особенно у детей, обусловлены аутоиммунным ответом, обычно вызванным стрептококковой         инфекцией горла (педиатрический                  острый

нейропсихиатрический синдром, он же PANS [Swedo, Leckman, & Rose, 2012] или педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями, они же PANDAS [Murphy, Storch, Lewin, Edge, & Goodman, 2012]).

Конкретные диагностические критерии ОКР изменились относительно незначительно по сравнению с четвёртым, пересмотренным изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV-TR), дополненным до DSM-5.

  • Слово импульс, которое ранее использовалось при описании обсессий, было заменено словом побуждение.
  • Слово «неуместный», используемое для описания навязчивых мыслей, было заменено словом «нежелательный» (Abramowitz & Jacoby, 2014).
  • Требование, чтобы пациенты признавали свои обсессии и компульсии бессмысленными и чрезмерными, было снято.
  • Спецификатор в DSM-5 теперь включает три варианта, которые являются «хорошим или справедливым пониманием», «плохим пониманием» и «отсутствующим пониманием/бредовыми убеждениями». Это было сделано для улучшения дифференциальной диагностики, поскольку люди с ОКР имеют широкий спектр представлений о бессмысленности своих симптомов (Foa et al., 1995). Таким образом, люди с ОКР могут быть полностью лишены понимания происходящего, не будучи психопатами.

Самое заметное изменение заключается в том, что ОКР больше не классифицируется как тревожное расстройство. В настоящее время оно включено в новую категорию под названием «Обсессивно- компульсивное и связанные с ним расстройства». Это изменение было сделано главным образом для группирования расстройств, характеризующихся навязчивыми мыслями и/или повторяющимся поведением, поскольку всё больше доказательств того, что эти расстройства каким-то образом связаны (APA, 2013). Однако эта перегруппировка не является бесспорной (Abramowitz & Jacoby, 2014), поскольку некоторые обсессивно-компульсивные расстройства могут лучше вписываться в другие категории (например, расстройства контроля импульсивности), а некоторые расстройства, наиболее похожие на ОКР, были полностью исключены из этого нового раздела (например, тревога по поводу болезни/здоровья).

Хотя люди с ОКР и без него испытывают нежелательные сексуальные мысли (Smith, Wettemeck, & Harpster, 2011), они, похоже, зацикливаются на подмножестве этих нежелательных мыслей и придают им слишком большое значение (Rachman, 1997). Затем эти нежелательные мысли превращаются в обсессии, требующие действия для достижения облегчения. Любые действия, выполняемые для облегчения обсессии, считаются ритуалами или компулъсиями, хотя избегание также является распространённой реакцией. Если рассматривать симптомы с точки зрения поведения, то компульсии обеспечивают отрицательное подкрепление, принося временное облегчение через выполнение компульсий (Franklin & Foa, 2011; Mower, 1939, 1960). Таким образом, в то время как компульсии могут первоначально ослабить тревогу, вызванную обсессиями, они фактически усиливают данное поведение, так что вероятность более компульсивного поведения в ответ на обсессии возрастает. Продолжающееся использование компульсий для снижения тревожности, связанной с ОКР, создаёт усиленную поведенческую реакцию, которая становится всё более укоренившейся, которой трудно сопротивляться, что приводит к ещё большим нарушениям. Таким образом, обсессии и компульсии функционально взаимосвязаны.

Как и его предшественник, DSM-5 позволяет диагностировать наличие либо обсессий, либо компульсий, но существует некоторое научное разногласие относительно того, можно ли иметь обсессии без компульсий (иногда их называют «чисто навязчивыми» или «чисто-О»; Williams, Crozier, & Powers, 2011). Исследования и клинические наблюдения показывают, что практически все пациенты с ОКР имеют как навязчивые идеи, так и компульсии (например, Leonard & Riemann, 2012), хотя компульсии без явных навязчивых идей иногда наблюдаются у детей и у тех, кто испытывает потребность в том, чтобы всё было «просто правильно».

Разновидности ОКР

ОКР бывает разным, и поэтому проявление симптомов у каждого человека может быть различным, и эти проявления могут меняться с течением времени. Тем не менее, десятилетия исследований, похоже, указывают на четыре специфических аспекта симптомов, которые описывают большинство страдающих ОКР.

К ним относятся:

  1. обсессии загрязнения с компульсиями стирки/чистки,
  2. обсессии симметрии с компульсиями упорядочения,
  3. обсессии сомнения с компульсиями повторной проверки,
  4. неприемлемые/табуированные мысли с ментальными/скрытыми компульсиями и поиском заверений (Williams, Mugno et al., 2013).

Люди с ОКР могут испытывать беспокойство в одной или всех этих областях, хотя в нашем клиническом опыте большинство людей имеют одну большую область беспокойства с меньшими беспокойствами в одной или двух других областях. Из-за широкого спектра симптомов ОКР неправильно диагностируется как в кабинетах врачей, так и среди специалистов в области психического здоровья (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto, 2013; Sussman, 2003); таким образом, хорошее понимание проявлений ОКР жизненно важно для всех клиницистов, чтобы обеспечить правильный диагноз. Здесь мы кратко опишем каждую группу симптомов.

Страхи загрязнения и ритуалы очищения

Хотя это одна из наиболее широко изученных форм проявления (Ball, Baer, & Otto, 1996) и наиболее часто ассоциируемая с ОКР в популярной прессе, страх загрязнения может быть причиной лишь четверти навязчивых страхов среди людей с ОКР в совокупной популяции (Ruscio et al., 2010). Тем не менее, такие проблемы широко распространены среди больных ОКР во всём мире (Williams & Steever, 2015). Страх загрязнения обычно включает в себя чрезмерное беспокойство по поводу угрозы болезни или недуга, трудности с переносимостью ощущения физической нечистоты или даже ощущение того, что человек каким-то образом загрязнён психически (Rachman, 2004). Опасающиеся загрязнения не ограничиваются грязью и микробами, а могут включать в свои страхи такие вещи, как кровь, бытовые химикаты и липкие вещества, или их остатки, а также людей, которые кажутся им нечистыми или неряшливыми, а также различных насекомых или животных. Люди могут беспокоиться о том, что если они будут загрязнены, то это каким-то образом причинит им вред, или они распространят грязь, что приведёт к тому, что они будут нести ответственность за вред другим людям, или к сочетанию этих моментов.

Желая свести к минимуму воздействие загрязнения, люди с этим типом ОКР могут пойти на многое, чтобы избежать мест и ситуаций, которые могут подвергнуть их опасному загрязнению (например, общественные туалеты, переполненные торговые центры и т. д.), и/или могут участвовать в бесчисленных защитных ритуалах. Такие ритуалы могут включать в себя дезинфекцию и стерилизацию, выбрасывание «загрязнённых» предметов, частую смену одежды и обозначение «чистых» мест в доме, недоступных для других. Однако если загрязнений не удаётся избежать, люди часто прибегают к чрезмерному мытью рук, принятию душа или уборке дома в попытке обеззаразить себя и свои вещи. Среди людей с этой формой ОКР контакт с опасным загрязнителем часто приводит к чувству страха или отвращения, а в некоторых случаях может вызвать чувство ответственности за распространение опасного загрязнения на других людей, таких как дети или домашние животные (Williams, Mugno et al., 2013).

Продолжающееся сомнение и компулъсивныеритуалы проверки

Направление симптомов ОКР, которое мы называем «сомнением по поводу нанесения вреда/проверка», также было названо «страхом нанесения вреда» или «чрезмерной реактивностью из-за нанесения вреда». Люди, чьи основные наваждения попадают в эту категорию, как правило, испытывают страхи, связанные с непреднамеренным причинением вреда себе или кому-то другому из-за невнимательности или небрежности. Например, два наиболее распространённых страха по поводу нанесения вреда включают в себя страх наезда на пешехода во время движения и страх забыть выключить плиту перед выходом из дома, что может привести к случайной смерти близкого человека в результате пожара. Этот страх вреда и повышенное чувство ответственности часто сопровождаются крайними чувствами сомнения, страха или неуверенности. Повторяющиеся проверочные действия используются для нейтрализации этих чувств, пытаясь предотвратить воспринимаемое опасное последствие; таким образом, люди, участвующие в этих действиях, часто называются «проверяльщиками» (притом, что большинство людей с ОКР исполняют ту или иную форму проверочного поведения). В дополнение к проверке люди со страхом причинить вред часто сообщают о других ритуалах, которые могут иметь «магическое» качество. Это, например, повторение «безопасных» слов, фраз или молитв, счёт числовых величин или использование/неиспользование определённых слов или фраз.

Люди с этой формой ОКР склонны сомневаться в своих собственных воспоминаниях о прошлых действиях. Поэтому было проведено несколько исследований идеи о том, что люди, которые сомневаются и постоянно проверяют себя, могут иметь некоторый фактический дефицит памяти. Другие исследования показали, что клиенты с ОКР, которые компульсивно проверяют всё и вся, менее уверены в своей памяти и хуже справляются с определёнными типами задач на память (например, Woods, Vevea, Chambless, & Bayen, 2002). Не совсем ясно, является ли это реальным нейропсихологическим дефицитом или просто результатом высокой тревожности. Однако, исследования показывают, что у людей с ОКР повторная проверка приводит к естественному снижению уверенности в памяти, которая затем ухудшается повышенным восприятием ответственности за потенциальный вред себе или окружающим (Boschen & Vuksanovic, 2007).

Наконец, исследования также предполагают связь между проверяющим подтипом ОКР и переживанием травматических жизненных событий. Например, исследователи обнаружили значительную положительную связь между переживанием травмы и величиной сомнения по поводу симптоматики, связанной с нанесением вреда/проверкой, и симптомов симметрии/упорядоченности, даже после контроля возраста, возраста начала ОКР и состояния психического здоровья (Cromer, Schmidt, & Murphy, 2007). Нередко у людей симптомы ОКР и ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) переплетаются. Например, кто-то, кто пережил сексуальное насилие, может неоднократно проверять дверные замки на безопасность. Напротив, не было обнаружено никакой ассоциативной связи между переживанием травматических жизненных событий с областью симптомов загрязнения/очистки или с накопительством.

Обсессии по поводу симметрии и ритуалы упорядочения

Перфекционизм - это распространённый симптом клиентов с ОКР, когда они озабочены порядком, симметрией и точностью. Чтобы уменьшить тревожность, эти люди склонны участвовать в компульсивном поведении, которое включает повторяющееся упорядочивание, организацию или выстраивание объектов до тех пор, пока не будут выполнены определённые субъективные условия. Например, они могут испытывать сильный дискомфорт, если предметы на их столе не расположены симметрично или на определённом расстоянии друг от друга. Было высказано предположение, что общей темой в категории симметрии и упорядоченности является чувство «неполноты», которое также ассоциируется с компульсивной медлительностью (Summerfeldt, 2004). Люди с этим типом ОКР могут также заниматься постукиванием и прикосновением или бояться сказать не совсем то, что нужно. Такое поведение иногда сопровождается магическим мышлением — то есть верой в то, что мысль может привести к тому, что событие произойдёт или не произойдёт (например, «если я не выровняю столовое серебро правильно, то мой муж может попасть в автомобильную аварию и умереть по дороге домой с работы»). Хотя существует также большая группа людей, которые не сообщают о необычных верованиях такого рода (Calamari et al., 2006; Taylor et al., 2006).

По сравнению с теми, кто имеет другие подвиды ОКР, люди с симптомами симметрии и упорядоченности гораздо чаще также испытывают диссоциативные симптомы (Grabe et al., 1999). Те, кто страдает компульсией симметрии, также чаще имеют сопутствующие тиковые расстройства, являются мужчинами и имеют более ранний возраст начала заболевания (Hasler et al., 2005; Leckman et al., 1995; Mataix-Cols et al., 1999). Для большинства людей естественно чувствовать себя более комфортно и менее тревожно в упорядоченной обстановке. Таким образом, возможно, что компульсия по упорядочению вещей основана на адаптивном желании упорядоченности. Однако, эта потребность в порядке доводится до крайности у пациентов с этой конкретной формой ОКР. Следует также отметить, что в то время как люди с ОКР, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития обсессивно-компульсивного расстройства личности, чем люди в общей популяции (с частотой от 23% до 32% в выборках людей с ОКР против 1% до 3% в выборках из общей популяции; Albert, Maina, Forner, & Bogetto, 2004; Garyfallos et al., 2010; Samuels et al., 2002), есть некоторые доказательства того, что люди с обсессиями симметрии и компульсиями упорядочения имеют самый высокий риск этого (Eisen et al., 2006).

Ещё одно открытие, которое, по-видимому, является уникальным для симптоматики симметрии/упорядоченности, касается самоубийства. Одно крупное исследование клиентов, за которыми наблюдали после прохождения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), показало, что люди с симптомами симметрии/упорядоченности чаще пытались или заканчивали жизнь самоубийством в течение шести лет после лечения, чем люди с другими симптомами. Эти пациенты также были более склонны к благоприятному ответу на лечение изначально, только чтобы рецидивировать в более поздний момент (Alonso et al., 2010). Другие исследования показали, что симптомы упорядочения имеют наиболее устойчивую связь с гневом, включая выражение гнева по отношению к другим людям, сдерживание или подавление гнева и трудности с контролем гневных чувств (Tellawi et al., 2016; Whiteside & Abramowitz, 2005). Вполне возможно, что именно гнев определяет взаимосвязь между симптомами упорядоченности и повышенным риском самоубийства. С другой стороны, как отмечалось ранее, переживание травматических жизненных событий может также стимулировать эту связь, учитывая связь между симптомами симметрии/упорядоченности и травмой (Cromer, Schmidt, & Murphy, 2007). Принимая всё это во внимание, рекомендуется, чтобы психологи, лечащие пациентов с симметрией и упорядоченностью, оценивали прошлую травму, контролировали и устраняли чувства гнева во время лечения, а также внимательно следили за суицидальными мыслями (Williams, Mugno et al., 2013).

Неприемлемые/запретные мысли и ментальные ритуалы

Симптоматика неприемлемых/запретных мыслей включает нежелательные обсессии, которые часто носят религиозный, насильственный или сексуальный характер. Традиционно людей из этой группы называли «чисто обсессиональными» из-за отсутствия у них наблюдаемого компульсивного поведения (например, Baer, 1994). Однако теперь очевидно, что эти люди действительно используют ритуализированное поведение, но эти ритуалы носят преимущественно ментальный характер (например, молитва, мысленный подсчёт и т. д.) или поведение, в основном скрытное (например, поиск заверений; Williams et al., 2011). Эта симптоматика включает людей, чьи обсессии часто проявляются как навязчивые, нежелательные мысли, побуждения или ментальные образы совершения действий, которые серьёзно нарушают их личную мораль или ценности. Примеры включают в себя мысли о сексуальном растлении детей, богохульные мысли о религиозных деятелях и переживание внезапных побуждений или импульсов осуществлять действия насильственного характера. Люди с чрезмерной озабоченностью по поводу здоровья также часто представлены в этой категории (Williams, Farris et al., 2014). Хотя насилие часто является важной темой в этой конкретной категории, те, у кого есть эти мысли, обычно не имеют истории, где присутствует насилие, и они не действуют согласно своим обсессиям. Однако, поскольку такие люди считают свои ОКР-мысли опасными и чрезмерно важными (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2003), они прикладывают много умственных усилий, пытаясь подавить эти мысли. Парадоксально, но попытки подавления мыслей имеют нежелательный эффект, фактически усиливая тревогу и закрепляя симптомы. То есть целенаправленная попытка не думать о чём-то конкретном часто приводит к обратному эффекту, делая мысль более вероятной для возвращения (Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987).

Другие способы, которыми люди с этой формой ОКР обычно пытаются контролировать эти мысли, включают ментальную ритуализацию (например, спор с самим собой о нравственности своего характера), нейтрализацию (например, мысленное «аннулирование» плохих мыслей путём замены их хорошими мыслями или чрезмерной молитвы или исповеди), выполнение некоторой формы ментальной проверки (например, пересмотр своего поведения) и/или поиск заверений у других. Избегание известных триггеров также особенно распространено в этой группе. Например, страдающие могут искать оправдания, чтобы избежать обязанностей по уходу за детьми или религиозных церемоний. Некоторые исследования показывают, что люди с неприемлемыми мыслями могут страдать от более тяжёлых навязчивых идей, чем люди с другими формами ОКР (Alonso et al., 2001). Например, в одном из наших собственных исследований мы обнаружили, что пациенты с обсессиями о своей сексуальной ориентации были гораздо более расстроены, чем пациенты с другими проблемами ОКР, и они сообщали о большем вмешательстве в их жизнь симптомов (Williams & Farris, 2011).

Один из наших клиентов написал следующее:

Я 37-летняя женщина, у которой было ОКР по поводу того, что я лесбиянка, с тех пор как мне исполнилось два года. Я уже проходила КПТ и раньше, но лечение только ухудшило мое состояние. В настоящее время я тоже принимаю лекарства. Я встречалась только с мужчинами и хочу быть гетеросексуалкой. Я хорошо справлялась с ОКР до прошлого ноября, когда мне приснился сон, в котором я спросила фигуру из сна: «Я лесбиянка?», и образ сказал: «Да, ты отрицала это, но ты просто была слишком напугана, чтобы признать это!» Этот сон так напугал меня, что месяц назад я попыталась покончить с собой. Я так боюсь, что это окончательное доказательство того, что моё подсознание говорит, что я лесбиянка, и что это должно быть правдой. Я понимаю, что сны сексуального содержания являются символическими и не означают того, что они показывают. Однако мой сон не был символическим с сексуальным содержанием, а он прямо сказал, что я была отрицающей себя лесбиянкой. Я ужасно беспокоюсь, что это может быть не ОКР.

Сексуальные симптомы при ОКР находятся в центре внимания данного руководства по лечению и большинство клиентов с сексуальным ОКР (С-ОКР) будут иметь первичные симптомы, которые попадают в категорию неприемлемых/запретных мыслей. Однако сексуальные симптомы могут быть связаны и с другими категориями (например, стремления загрязнения/чистоты), и большинство клиентов будут иметь некоторые симптомы ОКР, по крайней мере, в одной другой области. Будет важно понять и устранить все симптомы ОКР в процессе лечения, чтобы предотвратить переход симптомов в другую область, как только С-ОКР будет под контролем.

О сексуальном ОКР

Хотя многие пациенты с ОКР сообщают о сексуальных навязчивостях как о своём основном симптоме, сексуально тематическое ОКР остаётся                                                                 недоизученным и неправильно

понимаемым. Сексуальные обсессии могут включать страхи по поводу совершения нежелательных половых актов, наличия нежелательных сексуальных ментальных образов, переживания изменения сексуальной ориентации, сексуального контакта с ребёнком, сексуальных мыслей о религиозных  деятелях                              или                                    несогласованных                   с

религиозными/моральными ценностями, сексуальной агрессии, а также страхи забеременеть или оплодотворить других маловероятными способами.

В одном исследовании сексуальных симптомов у пациентов с ОКР, обращающихся за лечением, из выборки 296 взрослых, исследователи обнаружили текущие или прошлые сексуальные обсессии у четверти пациентов (Grant et al., 2006). Пациенты с сексуальными обсессиями были в среднем старше 38 лет и включали мужчин и женщин примерно поровну, что не сильно отличалось от пациентов без сексуальных симптомов. Более 80% имели дополнительный диагноз, связанный с психическим здоровьем, и каждый пятый был инвалидом из-за своих симптомов ОКР. Оба вида пациентов - как с сексуальными симптомами, так и без них - имели умеренный уровень тяжести ОКР, однако, те, у кого были сексуальные симптомы, имели несколько более высокий уровень тяжести. Между группами не было различий в степени понимания симптомов ОКР, что указывает на то, что люди с С-ОКР были так же хорошо осведомлены о бессмысленности своих симптомов, как и люди с другими формами расстройства. Другими словами, сексуальные обсессии при ОКР оказываются довольно распространёнными, причём более поздние исследования обнаруживают С-ОКР в большем количестве, чем считалось ранее. Кроме того, такие симптомы кажутся исключительно неприятными.

Вот пример С-ОКР: 38-летняя женщина пришла в одну из амбулаторий авторов за помощью из-за тревожных мыслей о том, что произошло год назад. Мы будем звать её Линда. Она родилась и выросла в Индиане, а её муж был иммигрантом из Восточной Азии. Они оба были набожными католиками и жили в престижном районе. Она была домохозяйкой и обучала на дому своих пятерых детей, в то время как он работал в рекламе. Однажды вечером, когда он допоздна работал, она лежала в постели и читала, а её младший ребёнок, которому было три года, заснул на другом конце кровати. Чувствуя себя немного одиноко, скучая по мужу, она решила помастурбировать перед тем, как заснуть сама. Она почти не думала об этом событии в течение нескольких месяцев, пока однажды не прочитала религиозный текст, в котором говорилось, что мастурбация - это грех и извращение. Это заставило её задуматься об этом переживании, и она тут же почувствовала угрызения совести. Она задумалась, не означает ли это, что у неё есть извращённые наклонности, и не было ли это вдвойне так, поскольку её маленький ребёнок был в постели с ней. Она напомнила себе, что её дочь спала и не могла знать, что произошло, и на неё это никак не повлияло, но мучительное сомнение не проходило. Она решила больше никогда не мастурбировать и провела много времени, молясь о случившемся и прося у Бога прощения. Она поделилась своими страхами с мужем, который быстро отмахнулся от её опасений и посоветовал ей перестать волноваться. Время шло, беспокойство росло, и она начала задаваться вопросом, не возбуждалась ли она сексуально от своего ребёнка, что, как она предполагала, сделает её извращенкой. Затем она задумалась, не совершила ли она на самом деле что-то противозаконное и не следует ли ей обратиться в полицию. Она представляла себе, что её посадят в тюрьму, а потом она столкнётся с презрением и отвержением со стороны своей семьи, церкви и даже Бога. Эти мысли толкали её по спирали депрессии, и иногда она была так печальна, что почти не могла разговаривать с мужем или детьми.

Учитывая влияние такого типа мыслей на страдающего, неудивительно, что частота клинической депрессии значительно выше среди клиентов с сексуальными навязчивыми идеями по сравнению с другими проблемами при ОКР (Dell'Osso et al., 2012; Grant et al., 2006). На самом деле, предварительный анализ, проведённый нами с данными группы пациентов с ОКР в реабилитационном центре, показал сходную картину в большей степени присутствия суицидальных мыслей (Osegueda, Wetterneck, Williams, Hart, & Bjorgvinsson, 2013), хотя и не было никаких существенных различий в степени тяжести ОКР. Те, у кого были сексуальные обсессии, набрали значительно больше баллов — почти в два раза больше по показателю суицидальности по сравнению с теми, у кого не было сексуальных обсессий. Мы думаем, что это происходит из-за стигматизирующего характера таких мыслей, приводящих к ещё большему страданию, отчаянию и ещё большей депрессии.

С-ОКР поражает людей всех возрастов и может даже поражать детей. Раньше считалось, что С-ОКР у детей встречается редко, но более вероятно, что С-ОКР было у детей упущено, потому что сексуальные симптомы были ошибочно диагностированы как другие проблемы. В Центре лечения ОКР в Лондоне было обнаружено, что четверть их пациентов-детей испытывают нежелательные, сексуальные навязчивые идеи (de la Cruz et al., 2013). Эти дети также страдали от большей депрессии, чем другие дети с ОКР, и им было всего восемь лет.

В случае с Линдой у одной из её дочерей позже появились признаки С-ОКР. Это было вызвано тем, что она случайно столкнулась с сексуально провокационной рекламой в Интернете, которая проскользнула мимо строгих границ родительского контроля, установленных на её планшете. Линда очень расстроилась, когда узнала о случившемся. Она винила во всём себя, стала слишком придирчивой к использованию компьютера своей дочерью и даже иногда задавалась вопросом, может ли её дочь стать опасной для других детей в доме. Хорошей новостью является то, что такие дети не представляют никакого риска для других (de la Cruz et al., 2013). Кроме того, результаты лондонского исследования показали, что лечение было одинаково эффективным для детей с С-ОКР и без него.

Когда у детей присутствует С-ОКР, взрослые часто подозревают, что симптомы являются признаком сексуального насилия. В литературе есть примеры того, что С-ОКР в одних случаях связано со злоупотреблением, а в других - нет. Поэтому при оценке С-ОКР у ребёнка целесообразно учитывать сексуальное насилие, имея в виду, что чрезмерные расспросы могут быть излишними или даже вредными (de la Cruz et al., 2013). В случае с дочерью Линды часть вмешательства включала в себя сопротивление желанию продолжать обсуждать то, что произошло, поскольку повторные расспросы Линды о её дочери только усиливали навязчивую тревогу как у матери, так и у дочери.

Сексуальные обсессии среди этнических групп, рас и культур

С-ОКР в этнических и расовых меньшинствах

Этнические меньшинства в Соединённых Штатах, как правило, настороженно относятся к традиционному Западному психическому здравоохранению, отчасти из-за культурного недоверия, опасений дискриминации и опасений, что культура и ценности их групп не будут оценены по достоинству. Широко распространённые негативные стереотипы способствуют возникновению чувства стигматизации и стыда у многих представителей меньшинств. Например, по отношению к афроамериканцам негативные стереотипы включают в себя леность, бедность, неинтеллигентность и, в частности, сексуальную хищность или девиантность (Williams, Gooden, & Davis, 2012). В одном исследовании ОКР, которое мы провели, мы обнаружили, что по крайней мере 17% афроамериканцев испытывали сексуальные навязчивые идеи либо в настоящее время, либо в прошлом (Williams, Elstein et al., 2012), но афроамериканцы с ОКР могут неохотно раскрывать сексуальные навязчивые идеи, опасаясь подтверждения стереотипов о том, что они сексуально девиантны.

Safer, Bullock, and Safer (2016) сообщили об интересном случае 20-летнего афро-американского студента с обсессивно-компульсивным

расстройством         и      половой   идентичностью,          характеризующейся

влечением к представителям своего пола. Он подал заявление на оценку для операции по хирургической смене пола из-за серьёзных, вызывающих тревогу сомнений в его гендерной идентичности. Его беспокойство резко усилилось после употребления марихуаны, и в этот момент он начал сомневаться, счастлив ли он быть мужчиной. В частности, он страдал от парализующей навязчивой идеи стать трансгендером, которая вызывала у него ужасные страдания, и в результате он                                       занимался   умственными                 и поведенческими

компульсиями, такими как               «тестирование»               своих реакций на

определённые мысли или образы и поиском заверений. Он также испытывал проблемы в школе, депрессию и мимолетные суицидальные мысли. Возможно, будет интересно рассмотреть возможные причины, по которым он испытал эту ранее недокументированную форму ОКР именно в это время. Симптомы ОКР часто фокусируются на том, что наиболее важно для тех, кто страдает и сексуальная идентичность, как правило, особенно заметна для подростков и молодых взрослых из-за их стадии развития. Учитывая большую осведомлённость о трансгендерных                          проблемах               из-за большей представленности

трансгендеров в средствах массовой информации (например, бывшая олимпийская спортсменка, ныне известная как Кейтлин Дженнер), следует ожидать, что мы увидим больше вопросов и беспокойства по поводу гендерной дисфории среди молодых людей, склонных к ОКР. Кроме того, необходимо также учитывать роль культурных вопросов в данном случае. В афроамериканском сообществе существует большая стигматизация ЛГБТК'-идентичности и трансгендерные

  1. Так как термин LGBT (лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры) не охватывает всё сообщество, борющееся за права, позже было предложено много альтернатив, включающих большее количество групп. Например, LGBTTQQIAAP включает себя лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров, транссексуалов, квир-людей, людей с неопределённой идентичностью (от англ. «questioning»), интерсексуалов, асексуалов, союзников (гетеросексуальных людей, поддерживающих движение) и пансексуалов. Чтобы было проще и понятней, иногда используются аббревиатуры LGBT+ или LGBT*. Аббревиатура LGBTQ (лесбиянки, геи, бисексуалы, тренсгендеры, квир-люди) распространена так же, как и LGBT. При этом последняя по сей день остаётся наиболее используемым термином. (Прим. переводчика).

афроамериканцы непропорционально чаще сталкиваются с дискриминацией и насилием из-за преступлений на почве ненависти, чем их трансгендерные белые коллеги. Этот пациент уже справлялся с трудностями своей интерсекциональности—имея идентичность ЛГБТК как чернокожего человека—и становление трансгендером было бы ещё одним огромным стигматизирующим препятствием для дальнейшего движения. Эти социальные реалии, возможно, способствовали повышенной тревожности и более навязчивым переживаниям у данного конкретного пациента (Williams & Ching, 2016).

Таким образом, лечение этнорасовых меньшинств с С-ОКР может быть сопряжено с большими трудностями и потребует особого терпения и отзывчивости. Для психологов важно найти время, чтобы узнать о культуре и ценностях своих миноритарных клиентов. Игнорирование культурных ценностей или различий с использованием дальтонического подхода может привести к тому, что клиенты из числа меньшинств будут более неохотно раскрывать свои проблемы (Terwilliger et al., 2013). Превращение лечения в более совместный проект с миноритарными клиентами может улучшить этот процесс, предоставив клиенту больше контроля над своим выздоровлением и установив больше доверия между терапевтом и клиентом (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi, 2017). Кроме того, в разных культурах существуют различные подходы к приемлемому сексуальному поведению. Важно понимать и проявлять уважение к этим практикам и верованиям, даже если они отличаются от основных западных практик и верований.

Лечение ОКР у этнорасовых меньшинств обычно требует установления взаимопонимания достаточно высокой степени, оценки, признания культурных ценностей и психообразования. Традиционная западная психотерапия может не соответствовать этим идеологиям, поэтому психологам важно быть чувствительными к системе ценностей клиента из меньшинств и потенциальному негативному отношению культуры к переживанию психического расстройства и психическому здоровью в целом. В недавнем исследовании результатов лечения в крупном интернатном/интенсивном центре лечения ОКР мы обнаружили, что клиенты из этнических меньшинств нуждаются в более длительном пребывании, несмотря на то, что они поступают на лечение с той же степенью тяжести ОКР, что и их белые коллеги (Williams, Sawyer et al., 2015). Было высказано мнение, что повышенная осведомлённость о культурно приемлемых подходах может улучшить будущие результаты лечения клиентов из этих групп. Однако терапевты должны также помнить, что этнические меньшинства не являются единой однородной группой, поэтому обобщение культурно значимых принципов может не охватывать системы ценностей всех меньшинств.

С-ОКР в кросс-кулътурных проявлениях

В западных культурах широко распространено мнение, что ОКР - это психическое состояние, вызванное биологическими факторами (Coles & Coleman, 2010), причём стремление к чистоте, симметрия и проверка связанных с ними симптоматик быстрее распознаются как ОКР, чем сексуальные симптомы. Тем не менее, сексуальные симптомы ОКР были зарегистрированы во всём мире, в том числе в Индии, Корее, Южной Африке и Мексике (Williams & Steever, 2015). Однако, иногда эти сексуальные симптомы выглядят совсем иначе, чем то, что мы обычно видим в Соединенных Штатах.

В Индии связанное с культурой расстройство, называемое щенячъей беременностъю, описывается как страх забеременеть собачьим эмбрионом (Chowdhury, Mukherjee, Ghosh, & Chowdhury, 2003). По иронии судьбы это состояние чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и может возникнуть после укуса собаки. Щенячья беременность была в основном зарегистрирована в сельских районах Западной Бенгалии и, как полагают, часто является вариантом ОКР. Щенячья беременность включает в себя страх внутреннего заражения (со стороны щенячьего плода), инвалидность (импотенция из-за повреждения внутренних половых органов) и даже смерть. Например, в одном случае речь шла о 27-летнем молочнике, который после того, как увидел собаку, облизывающую молочные банки, был ею укушен, когда пытался её прогнать. Испытуемый стал бояться собак, боялся, что за ним гонится собака, и проверял все молочные банки, боясь, что их облизала собака. Постепенно его обсессии собаками усилились, и он начал серьёзно сомневаться в том, что все предметы его домашнего обихода были заражены контактом с собакой. Он также испытывал навязчивые мысли, связанные со страхом перед укусами собак и избеганием мест, где мог бы увидеть собак. В конце концов он стал привязан к дому и боялся, что может умереть после болезненных родов щенков через его пенис.

Ещё одно связанное с культурой расстройство, встречающееся главным образом в культурах Юго-Восточной Азии - это коро. Это расстройство описывается как феномен, когда половые органы (пенис у мужчин и соски / грудь у женщин) втягиваются обратно в тело, исчезая и потенциально вызывая смерть (APA, 2013). Хотя это состояние было отмечено как встречающееся у женщин, большинство случаев наблюдалось у мужчин (Davis, Steever, Terwilliger, & Williams, 2012). Подобно обсессиям, которые часто наблюдаются при ОКР, коро может вызвать у страдающих много беспокойства и инвалидность. Кроме того, распространёнными реакциями на симптомы, которые кажутся аналогичными компульсиям, являются дёргание и вытягивание гениталий, чтобы остановить процесс ретракции (Davis et al., 2012). Необходимы дополнительные исследования причин первоначального проявления симптомов, но в двух случаях авторы отметили, что каждый больной коро начал испытывать симптомы после того, как был предупреждён о вспышке болезни через социальные сети (например, телефонный звонок и местные новости). Каждый больной коро был проверен врачом на наличие физических отклонений, но ни одно из них не было обнаружено (Roy et al., 2011). Единичные случаи также были зарегистрированы на Западе, что указывает на то, что коро может быть не просто синдромом, связанным с культурой, а связанным с ОКР феноменом с более универсальными конструктами (Davis et al., 2012).

Было высказано предположение, что обсессии по поводу сексуальной ориентации при ОКР (СО-ОКР) являются западной культурной вариацией ОКР, поскольку в литературе не было никаких сообщений об этом типе ОКР за пределами Соединенных Штатов. Это может быть связано с социальной напряжённостью вокруг негетеросексуальных ориентаций в Соединенных Штатах. В некоторых восточных культурах гомосексуализм и транссексуальность воспринимаются обществом как распространённая форма образа жизни / самовыражения. В некоторых культурах существуют свидетельства того, что сексуальные практики между людьми одного пола (которые западные люди считают «гомосексуалистами») воспринимаются как приемлемые и отделённые от собственной сексуальности. Тем не менее, мы контактировали с клиентами со всего мира, страдающими так называемым ОКР. Это включает клиентов из культур, где однополое поведение осуждается (например, Индия, Саудовская Аравия, Филиппины) и стран, которые, как правило, очень хорошо воспринимают различные ориентации (например, Канада, Англия, Швеция). Это приводит нас к убеждению, что эта форма ОКР универсальна, а не является просто побочным продуктом культурных установок.

Типы сексуальных обсессий

Педофилические обсессии

Педофилические обсессии (П-ОКР) являются, пожалуй, самой тревожной формой ОКР, и это расстройство в такой форме может иметь конкретные или общие навязчивые цели. Некоторые педофилические обсессии связаны с конкретными членами семьи или близкими людьми, в то время как другие могут быть связаны с любым случайным ребёнком, независимо от того, существовали ли такие отношения ранее. П-ОКР может развиться после рождения ребёнка (т. е. послеродовое ОКР), когда человек начинает бояться, что неуместно прикасаться к гениталиям ребёнка во время вытирания, чистки или смены подгузника (Larsen et al., 2006). Родители могут быть обеспокоены тем, что они могут возбудиться от любого из этих действий, стимулировать своего ребёнка или даже возбудиться, стимулируя своего ребёнка. Как мы обсудим в следующей главе, одна женщина, с которой мы работали, чувствовала, что пенис её ребёнка двигался слишком часто или мочился, когда его вытирали во время смены подгузника, и боялась, что она педофил, продолжая стимулировать его таким образом. Другие опасаются, что они, должно быть, делают что-то не так во время купания, одевания или переодевания ребёнка, и когда кто-то другой узнает об этом, их обвинят в сексуальном вреде ребёнку.

Как уже отмечалось, проблемы П-ОКР не ограничиваются только собственными детьми. Случайная мысль о том, что она неуместна рядом с детьми во время обычной «весёлой» деятельности (например, щекотки или борьбы) или даже когда у вас есть тёплые мысли по отношению к ребёнку (например, «Ооо, он такой милый маленький мальчик» или «Она выглядит такой взрослой в этом платье»), может вылиться в гораздо большие страхи и бесполезные ритуалы или избегание. Клиенты могут задаться вопросом: «Получал ли я удовольствие от физической близости с этим ребёнком или вообще испытывал возбуждение? Может быть, я случайно коснулся их слишком близко или прямо на неподходящей части их тела? Неужели я случайно позволил им прикоснуться ко мне где-то? Может быть, это был не несчастный случай, и я хотел прикоснуться к ним, или чтобы они прикоснулись ко мне? Да что со мной такое?» Другая линия обсессий может начинаться с вопроса: «Почему у меня возникла эта мысль о том, как они выглядят? Видел ли я в этом ребёнке взрослого или кого-то, кто мог бы быть привлекательным? Неужели кто-то подумает, что я извращенец, если скажу, что он симпатичный или прокомментирую её платье? Мне нужно следить за тем, что я говорю, или, возможно, люди начнут сомневаться, не являюсь ли я каким-то девиантом».

Первоначальные обсессии сами по себе встречаются не только с более навязчивым мышлением, но и с поведенческими изменениями или проверкой. Человек может начать иметь меньше физического контакта с ребёнком или любыми другими детьми и оправдываться, почему он не может бороться, поднимать их, обнимать или даже давать им «пять». Эти люди могут вообще избегать детей, придумывая предлоги, чтобы уйти от своих собственных обязанностей по уходу за детьми или видеть других детей или не позволять себе оставаться наедине с ребёнком. Они могут перестать комментировать внешность ребёнка или отказываться смотреть на ребёнка ниже шеи, чтобы избежать его сексуализации. Другие могут заниматься детьми или наблюдать за ними с безопасного расстояния, даже иногда проверяя их собственную реакцию, чтобы убедиться, что нет никакого возбуждения при виде ребёнка. В конце концов они могут попытаться вообще избегать детей, несмотря на то, что не чувствуют себя возбуждёнными после многочисленных попыток проверить это, потому что они не могли вынести мысль: «А если в следующий раз я буду возбуждён?».

Мы хотим, чтобы было ясно, что когда у клиента есть мысли о детях, своих собственных или других, те, у кого есть ОКР, менее всего склонны делать что-либо неподобающее. Для психолога основной вопрос заключается в том, чтобы определить, являются ли какие-либо из этих мыслей когда-либо «желанными» или желаемыми для возбуждения. Люди с ОКР будут отрицать, что хотят этих мыслей (поскольку они эго-дистонные), а некоторые будут одновременно плакать или демонстрировать большое страдание, поскольку они задают себе вопрос, почему же эти мысли у них возникают. Наличие нежелательных сексуальных мыслей о гораздо более молодом человеке является более распространённым явлением, чем многие могли бы подумать, о чем свидетельствует стандартная выборка среди студентов из Канады (подтверждённая чуть более, чем 50% для мужчин и 25% для женщин; Renaud & Byers, 1999). Таким образом, постановка этих вопросов путём нормализации опыта и выяснения того, нужны ли эти мысли, имеет решающее значение.

Обсессии по поводу сексуальной ориентации

СО-ОКР изначально считались расстройствами, когда гетеросексуальная персона одержима обсессией иметь другую сексуальную ориентацию (например, однополое влечение или, возможно, бисексуальность), и это было названо гомосексуальным ОКР (Г-ОКР) в первых статьях на эту тему (Williams, 2008). Этот термин возник из сообщества онлайн-самопомощи ОКР в первые дни существования интернета. Теперь мы знаем, что люди с проблемами сексуальной ориентации не только гетеросексуальны. Но также людей, которые являются геями или лесбиянками, могут иметь обсессии о том, что они гетеросексуальны. И поэтому мы пересмотрели термин, чтобы он учитывал этот аспект, и теперь называем такое проявление СО-ОКР. Учитывая стигматизацию, с которой сталкиваются сексуальные меньшинства в обществе, мы действительно считаем, что эти обсессии с большей вероятностью развиваются в том направлении, где стигматизация больше. Поэтому те, кто гетеросексуален, скорее всего, боятся быть ЛГБТК, чем наоборот. Это наблюдение является в основном анекдотическим на данный момент, но соответствует нашим клиническим наблюдениям.

Существует исследование распространённости СО-ОКР в целом, полученное из большого полевого исследования DSM-IV (n = 409), которое показало, что 8% сообщили о текущем СО-ОКР и 11,9% - о пожизненных симптомах (Williams & Farris, 2011). Дополнительные данные, сообщённые Pinto et al. (2008) на основе Совместного Генетического Исследования ОКР показали, что примерно 10% выборки (n=485) признали прошлые или настоящие обсессии как связанные с однополыми мыслями.

Подобно П-ОКР, СО-ОКР может развиваться по-разному, с рядом сопутствующих компульсий. У гетеросексуального индивидуума может сначала возникнуть мысль, когда он замечает представителя того же пола и находит этого человека привлекательным (например, парень, увидевший рекламу фильма, думает: «Этот Брэд Питт - сексуальный чувак»), а затем ставит под сомнение смысл этой мысли. Другой пример: гетеросексуальному мужчине другой мужчина сделал комплимент по поводу его одежды, и он затем задался вопросом, чувствует ли этот человек влечение к нему, и, возможно, это происходит потому, что он является, ведёт себя или на самом деле является ЛГБТК. Точно так же очень ЛГБТ-убеждённая лесбиянка может начать беспокоиться о том, что может быть гетеро-, когда замечает привлекательного мужчину и задается вопросом, изменится ли ее ориентация.

Как упоминалось ранее, мы считаем, что эти обсессии становятся гораздо более сложными в периоды, когда человек имеет меньше опыта и знаний о сексуальности, а также испытывает больше физических реакций (или слышит о том, что другие испытывают реакции, когда они ещё не испытали их). Подростковый возраст - это время, когда эти проблемы усиливаются, и когда сверстники могут особенно стигматизировать различия, или когда человек чувствует, что эти различия будут интерпретированы как негативные.

Один молодой клиент мужского пола, который пришёл в нашу амбулаторную клинику, рассказал нам следующую историю:

Моя мама всегда говорила о том, какой милый Райан Гослинг и говорила мне, что я такой же милый, как и он. Я сказал ей, что не считаю его симпатичным, хотя на самом деле понятия не имею, кто он такой. Моя мама показала мне его фотографию и сказала: «Да ладно, ты должен признать, что он красавчик». Он был похож на игрока, поэтому я сказал маме: «Хорошо, да, он хороший парень», - мы оба рассмеялись над этим, но потом я начал думать, что он был, ну знаешь, привлекательным, и тогда, значит ли это, что я был геем или би - или что-то ещё? Так трудно даже говорить об этом. Мне нравится хотеть девушек и только девушек, но тот факт, что я согласился, должен означать, что я могу пойти другим путём. Я даже не хочу больше смотреть фильмы из-за этого.

Эти обсессии могут развиваться и другими путями, включая неверную интерпретацию телесной реакции. Эпизод телевизионного шоу «Сайнфелд» иллюстрировал такой пример, о котором мы слышали от нескольких клиентов. В шоу Джордж, довольно беспокойный парень, получает массаж и узнает, что, по его мнению, женщина-массажистка на самом деле является мужчиной. Во время массажа массажистка слегка надавливает на нижнюю часть спины Джорджа, и он сразу же начинает нервничать. Уже напряжённый от неудобства, связанного с прикосновением мужчины, он позже говорит своим друзьям, что он думает, что «он [его пенис] шевелился», и он беспокоится, что он может быть геем. Хотя этот пример взят из ситкома, неверные интерпретации, которые легче объяснить деликатными движениями, сдвигами давления вокруг гениталий или даже естественной физиологической реакцией возбуждения на прикосновение, могут быть мыслью, которая запускает так называемое ОКР. И наоборот, отсутствие реакции возбуждения (неспособность развить эрекцию или испытать вагинальную смазку) при занятии физическим, интимным поведением (например, поцелуи, объятия, ласки или даже ощупывание или прямое прикосновение) с кем-то другого пола, к которому вы испытываете влечение, также может быть истолковано как «Возможно, я действительно не натурал».

Эти обсессии затем приводят к компульсиям, которые могут проявляться как проверка личности на сексуальное возбуждение в присутствии других людей или ментальные напоминания о том, что он гетеросексуален. Симптомы могут также включать избегание, например, отказ от просмотра телевизионных шоу, в которых присутствует персонаж ЛГБТК или сохранение физической дистанции от других лиц того же пола (например, Williams et al., 2011). Индивид может смотреть порнографию на однополые темы, чтобы определить, вызывает ли она сексуальное возбуждение и сравнивать эту реакцию с гетеросексуальной порнографией. Ещё одна компульсия состоит в том, чтобы увеличить половой акт с партнёром другого пола, чтобы продемонстрировать, что сексуальные предпочтения человека не изменились.

Мы должны отметить, что СО-ОКР не вызвано гомофобией/гетеро- сексизмом. Индивид может испытывать или не испытывать негативные чувства по отношению к ЛГБТК (Williams, 2008). Это также отличается от интернализованной гомофобии/гетеросексизма (ИГ), которая возникает, когда ЛГБТК-человек испытывает негативные чувства по отношению к себе из-за сексуальной ориентации или идентичности (Szymanski, Kashubeck-West, & Meyer, 2008), хотя ЛГБТК-люди с ОКР также могут страдать от ИГ. Поскольку психологам, не имеющим опыта работы с ОКР, бывает трудно отличить «непонимание сексуальной идентичности» от СО- ОКР, расстройство может быть неправильно диагностировано (Glazier et al., 2013).

Как вы можете видеть, могут возникнуть проблемы с идентификацией СО-ОКР, однако мы считаем, что благодаря тщательному опросу (например, выяснению того, является ли мысль эго-синтонной или эго-дистонной и изучению функции компульсий) и даже некоторым доказательным мерам (которыми мы поделимся позже в этой книге; см. Главу 3) у психологов будет больше уверенности в правильности идентификации проблем ОКР. Мы не можем также преувеличить важность правильной, тщательной концептуализации случая, чтобы позволить клиентам получить соответствующее лечение и уменьшить ошибочный диагноз, стигматизацию и другие результаты, которые продлевают страдания и уменьшают ценность жизни.

Религиозные сексуальные обсессии (скрупулёзность)

Многие типы обсессий подпадают под категорию религиозных сексуальных обсессий, либо из-за содержания, либо из-за убеждений клиента о морали. Например, религиозная обсессия может быть связана по своему содержанию с сексуальными образами или мыслями о религиозной фигуре. У нас были клиенты, которые жаловались на то, что их беспокоили образы сексуального поведения с религиозной ролевой моделью для подражания (например, в любом месте, от объятий или поцелуев до более сексуальных прикосновений или общения с пастором или церковным старейшиной) или неправдоподобные сексуальные отношения с религиозной фигурой, такой как Иисус Христос. В то время как эти явные примеры религиозных сексуальных обсессий вызывают беспокойство по некоторым очевидным причинам, идея скрупулёзности является осложняющим фактором и связана с другими, более регулярными сексуальными мыслями и суждениями о поведении.

Если человек скрупулёзен, то это означает, что у него присутствуют чётко выраженные проявления совести, которые являются моральными или этическими нормами и имеют отношение к тому, что он считает правильным и неправильным. Важно отметить, что такие люди не обязательно должны быть религиозными или даже хорошо осведомленными о религии, чтобы иметь сомнения. Кроме того, не все обсессии ОКР, связанные со скрупулёзностью, являются религиозными или сексуально ориентированными. Например, клиенты могут иметь обсессии, связанные с сомнениями в правильности соблюдения правил или сохранения ресурсов и окружающей среды. Их могут беспокоить мысли о том, что они использовали слишком много воды, что ставит под угрозу наши пресноводные ресурсы, выброшенные предметы в соответствующих контейнерах (т. е. не переработанные предметы, которые подлежат вторичной переработке), что делает их ответственными за загрязнение или неэффективность, или ряд других проблем.

Скрупулёзность в отношении сексуальных мыслей или поведения также не нуждается в религиозном влиянии. В предыдущих примерах людей с П-ОКР осознание того, что сексуальная активность с детьми является незаконной, накладывается на концепцию угрызений совести. Для многих людей с ОКР религиозные угрызения совести к сексуальным обсессиям добавляют дополнительные мысли о незаконной деятельности или создают аморальность и страдания там, где они не должны существовать. Рассмотрим людей с П-ОКР: они могут бояться попасть в тюрьму из-за эго-дистонных мыслей и ещё добавить мысль о том, что их осудят они сами и другие люди, а также религиозные общины и высшие силы, которые могут отправить грешника в вечный ад после смерти.

Скрупулёзность также может привести к обсессиям по поводу поступков, которые могут противоречить или не противоречить религии человека. С точки зрения большинства христиан, это противоречит Закону Божьему - «желать жену ближнего своего» или наслаждаться «грехами плоти». Для тех, кто страдает ОКР, безобидная мысль о женатом человеке может привести к сомнению, отражает ли это его (клиента) неподобающий интерес. Другие чувства или поведение, такие как физиологический признак сексуального возбуждения, мысль о сексе или мастурбация с мыслями о женатом человеке, могут рассматриваться как признак греховных мыслей или действий. В сочетании с концепцией того, что высшая сила человека находится повсюду и знает всё, она приводит к сильному страданию и компульсивному поведению, чтобы облегчить связанные с этим беспокойство и отвращение (например, посещение большего количества религиозных служб, частые исповеди, молитвы и т. д.), и в конечном счёте оставляет меньше времени для других значимых жизненных действий.

Религиозные обсессии представляют собой уникальную проблему для психолога, поскольку основанные на доказательствах методы потребуют действий, которые клиенты могут почувствовать как вызов религиозной доктрине, даже если во многих случаях процедуры касаются областей, открытых для интерпретации. Клиенты часто заранее заявляют, что мы просим их делать вещи, которые кажутся неправильными или являются дополнительными «грехами». Идея состоит в том, чтобы создать воздействия, вызывающие беспокойство, но не греховные, согласно принятым догматам религии клиента. Мы подходим как можно ближе к красной черте, насколько это возможно, но не пересекая её. Мы рекомендуем пообщаться с религиозным духовным лидером (подробнее об этом в главе 2), чтобы помочь и облегчить проблемы как для психолога, так и для клиента.

Обсессии, связанные с сексуальным насилием

Один из самых неприятных видов обсессий - это беспокойство о том, что человек может импульсивно причинить вред другим людям. Распространённые примеры ОКР включают в себя страх, что человек ударит друга, когда он не сердится, а просто потому, что может это сделать. Люди с агрессивными обсессиями могут быть обеспокоены тем, что они могут толкнуть пожилого человека на рельсы метро или ударить любимого человека кухонным ножом. В центре этих озабоченностей обычно находятся близкие люди, но могут быть и незнакомые люди, и домашние животные. Иногда человек беспокоится не о том, чтобы причинить вред другим, а о том, чтобы причинить вред самому себе, что не следует путать с суицидальными мыслями, поскольку люди с такими типами страхов сделают всё, чтобы избежать причинения вреда, о котором они беспокоятся.

Поэтому неудивительно, что такого рода агрессивные мысли могут включать в себя и сексуальное поведение. Люди могут иметь С- ОКР, сфокусированное на страхе соблазнения других людей, сексуальных домогательствах, ненадлежащем прикосновении к другим или даже изнасиловании. Здесь мы расскажем истинную историю пациента, который боролся со страхами сексуального насилия во время учёбы в колледже и позже:

Я всегда боролся с сексуальными страхами и обсессиями, тщательно избегая потенциальных «проблемных зон». Мне удалось устоять перед искушением. В старших классах я никогда не ходил на свидания, даже отказался от предложения пойти на выпускной бал из страха, что изнасилую девушку, с которой был вместе. Секс был грязным. Я поклялся, что либо никогда не женюсь, либо женюсь на своей первой девушке. Это решение было вызвано страхом, что я потеряю контроль над собой с женщиной. Я никак не мог объяснить это, так как я никогда не был жестоким человеком.

В колледже я избегал женщин весь свой первый год. Я боялся находиться рядом с женщинами в моём общежитии, и я решил, что определённо не буду встречаться ни с одной из них, потому что ситуация была слишком опасной. Если бы я встречался, то неизбежно оказался бы в ситуации, когда было бы слишком легко потерять контроль. Больше всего я боялся, что потеряю девственность во время сексуальной авантюры. Если бы это произошло, то наверняка было бы похоже на быстрый спуск вниз по склону с горы. Я слишком хорошо знал, каково это - потерять контроль над собой - я много лет боролся с расстройством пищевого поведения, которое чуть не убило меня.

На втором курсе я встретил человека, с которым мне действительно нравилось проводить время. Я чувствовал себя раздавленным этой ситуацией, потому что она жила в моем общежитии. Часть меня хотела провести с ней каждую минуту, но другая часть была в ужасе. Я резко разорвал наши отношения, но каким-то образом через несколько недель мы оказались в одной постели. Хотя мы спали вместе почти год, я никогда не терял девственности. Это должно было доказать мне, что я действительно обладаю значительной долей самоконтроля. Однако мои чувства были прямо противоположными. Мне было ужасно стыдно за то, что мы были так близки, хотя не были женаты.

Даже после того, как я женился, я продолжал бороться с необоснованными страхами, что изменю своей жене. С моей точки зрения, брак - это пожизненное обязательство между двумя людьми, которое я не хочу нарушать. Я винил свои слабости в этой области, которые были следствием множества факторов: это факт, что я никогда не встречался в средней школе без возможности посеять какой-либо «дикий овёс»; мои родители, которые не говорили со мной о жизни; сексуальное насилие, совершенное против меня в детстве близким родственником; чересчур снисходительное общество, которое позволяло обнажённым женщинам беззастенчиво демонстрировать себя на страницах журнала, доступного в любом круглосуточном магазине; но больше всего самого себя. Я винил себя за то, что у меня такой извращенный ум. Я был убеждён, что это смертельный недостаток характера, который когда-нибудь станет моей погибелью.

Я начал применять избегания, чтобы держать свои сексуальные обсессии на расстоянии. Я старался никогда не оставаться наедине с другой женщиной. Я даже выдыхал, когда проходил мимо женщины на улице, чтобы не чувствовать запаха её духов. Я был убеждён, что любой такой стимул может толкнуть меня на край пропасти. Когда я шёл по улице, мои глаза следовали по извилистой тропинке, так что я не мог даже на мгновение взглянуть на женщину. Если бы я взглянул на неё, то испугался бы, что начну неудержимо вожделеть. Бывали моменты, когда я искренне думал, что схожу с ума и в панике звонил своему психотерапевту. Он рассказывал мне об этом и какое-то время я чувствовал себя хорошо, но это всегда было только временно.

При концептуализации обсессий, связанных с сексуальным насилием, важно признать, что люди с таким типом С-ОКР считают свои мысли аморальными и не хотят их воплощать. Они отличаются от фантазий тем, что обсессии неприятны и провоцируют чувство вины, а не доставляют удовольствие. В результате эти мысли вызывают расстройство, которое может быть связано с нежелательными эмоциями, такими как похоть, отвращение, гнев и часто чувство вины. Этот дистресс напрямую связан с частотой сексуальных обсессий и может привести к депрессии, трудностям концентрации внимания, беспокойству и избеганию других людей.

Обсессии по поводу оплодотворения

Однажды мы услышали интересную историю о немке по имени Гретхен, которая забеременела от свечи. Она была одинокой женщиной, у которой не было бойфренда, и она жила с соседкой по квартире в Берлине. Когда у неё появлялось такое желание, она мастурбировала с помощью специальной свечи, которая, как она определила, особенно хорошо подходила для этой задачи. Её соседка знала о свечке, и это стало общей шуткой между ними двумя. Однажды после того, как соседка вернулась домой после особенно неудовлетворительной сексуальной встречи со своим бойфрендом, она решила закончить работу с помощью специальной свечи Гретхен, а затем поставила её обратно в держатель на каминной полке. Когда позже вечером Гретхен вернулась домой, она использовала свечу по своему обычному назначению, и остатки спермы на свече, оставленные там от бойфренда соседки по комнате, сумели оплодотворить её. Гретхен была поражена, узнав, что она беременна, и после того, как ребёнок родился, она обратилась за государственной помощью. Тест на отцовство подтвердил предполагаемый путь оплодотворения, и бойфренд её соседки был вынужден платить алименты. Может ли такой сценарий действительно привести к беременности? Или же свеча была удобным предлогом, чтобы скрыть роман с бойфрендом подруги?

Возможность забеременеть от свечи кажется надуманной, если не просто неосуществимой задачей. Возможно, мы никогда не узнаем, что на самом деле произошло, но человека с обсессиями по поводу оплодотворения в ОКР подобные истории питают ужасающие опасения, что беременность может произойти даже без секса. Женщины с таким типом ОКР могут беспокоиться о том, чтобы забеременеть от сиденья унитаза или в плавательном бассейне. Мужчины с этой формой ОКР могут бояться оплодотворения других через сперму, передаваемую различными способами, такими как рукопожатие. Ниже приводится типичное описание женщины с пугающими обсессиями о беременности, возникшими в результате маловероятных обстоятельств.

Какое-то время у меня были прекрасные отношения с отличным парнем. Но с тех пор, как мы начали заниматься сексом, я всё больше пугалась, что могу забеременеть. Я знаю, что нет никаких причин для беспокойства, потому что я нахожусь на «таблетках», я настаиваю, чтобы мы использовали презерватив, и он каждый раз надевает его. Я разрушаю его удовольствие, потому что я схожу с ума, и я даже не наслаждалась сексом из-за всех этих тревог. И даже сейчас мы почти не сближаемся из-за моего страха, что я каким-то образом забеременею от одного прикосновения.

Когда мы не занимаемся сексом, меня тошнит от беспокойства, потому что это всё, о чем я думаю. Я начинаю чувствовать себя беременной от большинства симптомов, хотя в более здравые моменты я знаю, что это действительно всё в моей голове. В прошлом месяце я сдала по меньшей мере 10 тестов на беременность, и все они были отрицательными. Затем я пошла к своему гинекологу и сдала ещё один тест на беременность, который также был отрицательным. И даже после того, как у меня начались месячные, я всё ещё думаю, что беременна. Я прочитала в интернете историю о женщине, у которой продолжались месячные, хотя она была беременна, и я боюсь, что это случится и со мной тоже. Я буду единственной из миллиона женщин, которая забеременеет, но не узнает об этом, пока не появится ребёнок.

Я продолжаю давить на живот, чтобы понять, увеличивается ли моя матка, и иногда мне действительно кажется, что мой живот становится больше. Самое странное, что я похудела на четыре фунта, а должна бы набирать вес, когда беременна. В любом случае, это не мешает мне сходить с ума. Я всё время плачу и думаю, что буду делать, если однажды проснусь, и мой животик станет большим, как арбуз. Я продолжаю искать в интернете всё больше и больше информации и трачу на это так много времени, иногда часами. В конце концов у меня начинаются приступы паники, беспокойство о том, как я буду это скрывать, что будет, если станет слишком поздно для аборта, и что тогда будет со мной.

Этот пример представляет собой обсессивно-компульсивный цикл в действии. Обсессии - это непрекращающиеся мучительные страхи беременности, а компульсии - это повторяющиеся тесты на беременность и поиск ответов в Интернете.

Опасны ли люди с сексуальными навязчивыми идеями?

Люди с ОКР не опасны. Точнее, они не опасны, потому что у них ОКР. На самом деле, по нашему мнению, как и по мнению любого эксперта по ОКР, которого вы спросите, они менее склонны участвовать в действиях, которых они боятся. То есть, чтобы иметь расстройство, мысли должны быть нежелательными — мысли не соответствуют тому, что человек ценит или тому, каким он хотел бы быть. Но страх и сомнение могут быть настолько ошеломляющими, что в сочетании с психологами, которые имеют меньший опыт работы с определёнными проявлениями ОКР (или специализирующимися в других областях, которые также могут объяснять симптомы), они могут вызвать реальную озабоченность. Ваш клиент говорит вам, что он боится быть сексуально агрессивным по отношению к другим, приставать к ребёнку (или в случае агрессивных насильственных навязчивых идей, действовать согласно этим мыслям) или быть «гиперсексуально возбуждённым» и представлять опасность. Вы хотите сделать большую работу, исключив худшие, возможные сценарии. Требуется время, чтобы привыкнуть к нашим собственным страхам по поводу проведения терапии, когда темы кажутся опасными для жизни, незаконными или включают ситуации, в которых мы обязаны сообщать о них. Со временем это становится легче, но если у вас есть сомнения в начале этой книги относительно вашей способности диагностировать или работать с этими проявлениями, мы хотим, чтобы вы знали, что это нормально! Все наши студенты и стажёры выражают эту озабоченность. И вы сможете помочь своему клиенту пройти через это самостоятельно, как врач-психолог. Вы не должны быть уверены на 100% и, по иронии, это очень похоже на то, через что наши клиенты уже проходили, и что будут проходить во время лечения.

Вернёмся к идее опасности. Поймите, что функция всего поведения клиента состоит в том, чтобы не дать навязчивой идее стать реальностью. Большинство избегает ситуаций, когда вред или сексуальное поведение даже случайно возможны (например, клиент П-ОКР избегает взаимодействия с детьми, даже своими собственными. Человек, который боится неуместно прикасаться к женщине, делает всё возможное, чтобы сохранить больше пространства между ним и женщинами). Даже ситуации, когда клиент занимается чем-то, что может быть признаком того, что обсессия истинна (например, клиент смотрит порнографическое видео, которое на самом деле не соответствует его ориентации, чтобы проверить наличие признаков возбуждения), используются для облегчения тревоги и/или для опровержения убеждения. Если это убеждение не опровергается (например, у клиента есть физиологическая реакция возбуждения на вышеупомянутое видео), оно встречает страх, стыд или отвращение и не действует таким образом, чтобы сделать его реальностью. Нет таких моментов, когда человек с ОКР нарочито проверяет, будет ли у него сексуальная реакция на что-то, испытывает сексуальную реакцию (например, вызывает эрекцию или вагинальную смазку, смотря видео), а затем принимает идею о том, что он имеет другую сексуальную ориентацию, педофил или насильник и, впоследствии, строит свою жизнь в соответствии с этим убеждением. Вместо этого наши клиенты продолжают испытывать тревогу, стыд и отвращение, они усиливают отвращение к себе, ограничивают ещё большую активность и впадают в депрессию. Они не превращаются в то, чего боятся.

Каков прогноз для людей с сексуальными навязчивыми

идеями?

Есть много данных, указывающих на то, что люди с ОКР могут стать лучше с помощью лечения, основанного на доказательствах. Однако существует мало данных о лечении конкретно сексуальных обсессий, поскольку в большинстве исследований с использованием когнитивно-поведенческих вмешательств, включающих воздействие и (ответное) предотвращение ритуалов (Ex/RP), образцы клиентов преимущественно состоят из тех, кто имеет компульсии мытья/очищения и проверки (Ball, Baer, & Otto, 1995; Williams, Mugno et al., 2013). Существуют менее доступные результаты для областей неприемлемых мыслей в целом и мало кто рассматривает только сексуальные и религиозные мысли.

До сих пор было опубликовано несколько тематических исследований, посвящённых успешному лечению СО-ОКР (Williams, Slimowicz, et al., 2014) и страхов, связанных с П-ОКР (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka, 2005; Reid et al., 2016). Кроме того, некоторые исследования пытались сравнить их с сексуальными проблемами (Mataix-Cols et al., 2002; Starcevic & Brakoulias, 2008) или неприемлемыми мыслями вообще в амбулаторных условиях (например, Williams, Faris и др., 2014) или при стационарном лечении (Chase, Wetterneck, Bartsch, Leonard, & Riemann, 2015) для людей с другими первичными обсессиями. Как уже упоминалось ранее, исследования, которые сравнивали небольшое число людей с сексуальными обсессиями с теми, у кого были другие обсессии, имели худший прогноз. Тем не менее, было показано, что люди с С-ОКР достигают больших и значительных улучшений. И последние исследования, включающие неприемлемые мысли как большую группу, не показали различий в результатах по сравнению с другими первичными обсессиями.

Хотя для того, чтобы сделать выводы, требуется больше исследований, более успешные результаты возможны, когда лечение специально адаптировано к конкретной симптоматике — именно поэтому мы и написали эту книгу! Сексуальные обсессии и другие неприемлемые мысли могут иметь черты, отличные от других симптоматик, включая более интенсивную, отталкивающую и морально предосудительную эго-дистонную природу, большую общую обсессивную тяжесть и дистресс. Поэтому больше времени тратится на обсессии, более скрытые ментальные навязчивости и поиск заверений, чем на явные компульсии (Williams et al., 2011), а также усиление социальной стигматизации и стыда (Cathey & Wettemeck, 2013; Grant et al., 2006). Таким образом, вы сделали мудрый выбор, выбрав поиск специализированных знаний и подхода, подробно описанного в этой книге.

Варианты лечения

Психотерапии для ОКР

Лечение ОКР раньше считалось чрезвычайно трудным, если не невозможным. Психоаналитическая мысль, основанная на фрейдовских теориях бессознательных влечений и желаний, породила множество теорий и интересных тематических исследований, описывающих сексуальные обсессии у ряда клиентов. Однако его лечение этих навязчивых состояний не могло быть достоверно воспроизведено. Тем не менее, из-за отсутствия альтернатив, фрейдистские подходы продолжали развиваться в качестве выбранного метода для лечения ОКР, несмотря на ограниченную пользу (Williams, Powers, & Foa, 2012). Этот тип лечения включает психоанализ, психодинамическую терапию и «инсайт-ориентированную терапию». Иногда люди называют это «разговорной терапией». К сожалению, люди с ОКР часто оказывались прикованными к дому или помещёнными в психиатрическую больницу.

В настоящее время широко признаётся, что для ОКР психодинамические подходы имеют мало доказательств, чтобы оправдать их использование. Что касается этих методов лечения, то самые современные рекомендации экспертов наиболее красноречиво отмечают, что «есть сомнения относительно того, имеют ли они вообще место в психотерапии при ОКР» (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006, p. 104). Тем не менее, такие подходы к ОКР продолжают широко распространяться, несмотря на их недостаточную эффективность. Хорошая новость заключается в том, что сегодня существует несколько эффективных методов лечения ОКР, включая КПТ, варианты медикаментозного лечения и их комбинацию. Из всех подходов КПТ наибольшую эмпирическую поддержку имеет Ex/RP (или E/RP) (Williams, Powers et al., 2012), хотя психологи могут использовать Ex/RP в сочетании с другими методами лечения, такими как когнитивная терапия (КТ), терапия принятия и ответственности (ACT), функциональная аналитическая психотерапия (FAP), которые показали некоторую полезность, особенно среди тех, кто имеет неприемлемые/табуированные мысли (Wettemeck, Williams, Tellawi, & Bruce, 2016).

Есть и другие терапевтические методы, которые также могут помочь. Мотивационное интервью может быть полезно для повышения мотивации в начале лечения, чтобы уменьшить амбивалентность. Было показано, что мотивационное интервью улучшает начало лечения и приверженность к нему при использовании с другими методами лечения (Simpson & Zuckoff, 2011). Физические упражнения также были показаны полезными при расстройствах настроения и тревожности, а исследования показали их некоторые преимущества при ОКР (Rector, Richter, Lerman, & Regev, 2015). Мы считаем, что эти стратегии должны использоваться не вместо научно обоснованных подходов, а в качестве дополнительных способов повышения успеха лечения. Наконец, КПТ для управления стрессом, состоящая из упражнений на расслабление и глубокое дыхание, позитивных образов и навыков решения проблем, не является эффективной для ОКР.

Альтернативные методы лечения ОКР

Мы ещё не знаем, полезны ли для ОКР другие комплементарные и альтернативные методы лечения. Одно исследование показало, что клиенты с ОКР могут извлечь пользу из медитации осознанности (mindfulness meditation), а китайское исследование показало, что были полезны три недели электроакупунктуры, но эти исследования были небольшими и нерандомизированными, таким образом, необходимы дополнительные исследования (Sams, Camfield, & Berk, 2012). После некоторого краткого первоначального воодушевления было показано, что безрецептурная добавка зверобоя оказалась неэффективной. Некоторые люди также использовали 5-гидрокситриптофан (5-HTP) для борьбы с симптомами.

Было доказано, что марихуана не помогает при ОКР, и на самом деле симптомы ОКР были связаны с употреблением каннабиса как в отчётах о случаях заболевания, так и в эпидемиологических исследованиях (Williams & Ching, 2016). Известно, что каннабис предрасполагает молодежь к мотивационным, аффективным и психотическим расстройствам. Имеются убедительные доказательства психопатогенного воздействия каннабиса на развивающийся мозг и исследования показывают, что раннее употребление каннабиса связано с серьёзными депрессивными расстройствами и расстройствами потребления психоактивных веществ (Chadwick, Miller, & Hurd, 2013; Moore et al., 2007). Таким образом, мы решительно не поощряем его использование людьми с ОКР, особенно в подростковом и раннем взрослом возрасте. Для нескольких клиентов, которых мы обследовали, марихуана была фактически катализатором, который вызывал симптомы ОКР, иногда после всего лишь одного употребления. Кроме того, марихуана может ухудшить вербальное обучение, что может помешать процессу лечения КПТ (Bhattacharyya et al., 2009). Тем не менее, были отдельные сообщения о том, что некоторые люди испытывают улучшение с употреблением каннабиса. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи между каннабисом и ОКР. Вполне возможно, что некоторые компоненты марихуаны полезны, а некоторые вредны и вполне возможно, что опасные эффекты возникают только у молодых людей.

Применение лекарств при ОКР

Хотя до сих пор было доказано, что Ex/RP является наиболее эффективным подходом, оно редко бывает первым лечением, получаемым теми, кто страдает ОКР. Многие люди просто не имеют доступа к КПТ для лечения ОКР из-за отсутствия терапевтов, которые используют эмпирически поддержанные методы лечения, особенно в сельских районах (Taylor et al., 2003). Кроме того, большинство психологов не получают подготовки по Ex/RP или эмпирически поддержанным методам лечения в целом (Barlow, Levitt, & Bufka, 1999), что приводит к нехватке терапевтов, способных эффективно лечить ОКР. В результате потенциальные клиенты могут испытывать трудности с поиском квалифицированных поставщиков услуг в своих общинах. На самом деле, более половины людей с ОКР признаются в неуверенности относительно того, куда обратиться за помощью или к кому обратиться (Williams, Domanico et al., 2012). Менее трети клиентов с ОКР получают специфическое лечение ОКР, но более половины из них наблюдаются у врача общей практики (Ruscio et al., 2010). Таким образом, лечение ОКР на первой линии обычно представляет собой медикаментозный вариант, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), благодаря их широкой доступности и управляемым побочным эффектам (Koran & Simpson, 2013). Однако в большинстве случаев эти лекарства приводят лишь к незначительному уменьшению симптомов ОКР, оставляя большинство людей неудовлетворёнными результатом.

Когда это происходит, врачи, назначающие лекарства, могут дополнить СИОЗС другими препаратами. Обычно назначаемые препараты для усиления эффекта включают бензодиазепины (например, миорелаксанты, такие как Клоназепам), стабилизаторы настроения (например, литий) и нейролептики (например, Риспердал, Ципрекса, Сероквель). Однако эффективность этих дополнительных режимов сомнительна и в некоторых случаях они небезопасны. Но мы более подробно обсудим проблемы лечения ОКР в следующей главе.

Варианты лечения устойчивого ОКР

Хотя КПТ для ОКР может быть чрезвычайно эффективной, здесь, вероятно, хорошее место, чтобы упомянуть, что не всем людям с ОКР поможет даже самая лучшая терапия КПТ. Часто клиенты беспокоятся о погружении в КПТ, потому что они боятся, что ничто не поможет им, и они не хотят быть разочарованными. Мы всегда поощряем их, говоря, насколько эффективно лечение, а также отмечаем, что есть и другие подходы, которые мы можем попробовать, если они окажутся в меньшинстве, и КПТ не поможет. Печальная правда заключается в том, что все мы, работающие с ОКР, имели свою долю неудач в лечении, которые не были вызваны недостатком усилий или опыта. Когда обычное лечение не работает, рассмотрите возможность увеличения интенсивности Ex/RP (например, интенсивная / ежедневная амбулаторная помощь) или повышения уровня медицинской помощи (например, стационарная программа при ОКР). Если они не эффективны, важно, чтобы клиенты знали, что существуют дополнительные варианты, хотя они более инвазивны, чем терапия или медикаментозное лечение.

Психохирургия - это один из вариантов лечения устойчивого ОКР, который по существу является разрушением небольшой части мозга. Психохирургия может быть спорной из-за дискредитированной в настоящее время процедуры префронтальной лоботомии и других хирургических процедур, которые проводились с середины 1930-х до 1950-х гг. Эти процедуры чрезмерно усердно выполнялись на людях с такими проблемами, как шизофрения, однополое влечение, депрессия, аутизм, преступность и т. д. Префронтальная лоботомия - это хирургическая процедура, при которой необратимо отсекаются лобные доли головного мозга. Эта процедура была запрещена, в частности из-за общих и серьёзных побочных эффектов, таких как смерть, изменение личности, интеллектуальные нарушения, потеря эмоциональной отзывчивости и паралич. Антонио Эгас Монис, который изобрёл префронтальную лоботомию, к сожалению, получил Нобелевскую премию — что делает его хорошим примером для любого, кто верит, что медицина имеет ответы на всё. В 1949 году в Мониса выстрелил один из его клиентов, и впоследствии он был привязан к инвалидному креслу. Он продолжал свою работу до 1955 года, когда умер как раз в тот момент, когда лоботомия приобрела дурную славу.

Современная медицина и психиатрия отличаются от того, что было в прошлые годы, и существуют меры предосторожности для предотвращения подобных трагедий. Психохирургия сегодня гораздо безопаснее, чем в предыдущие годы и проводится гораздо более осмотрительно. Нужно также учитывать и причину, по которой она вообще рассматривается: для экстремального лечения устойчивых расстройств. Люди с устойчивым к лечению ОКР часто имеют некоторые из самых изнурительных симптомов, приводящих к очень плохому качеству жизни.

Нейроанатомия ОКР становится всё более понятной, хотя всегда есть чему поучиться. С помощью визуализационных исследований врачи могут увидеть мозговую активность, свидетельствующую о том, какие части мозга поражены у клиентов с ОКР. Эти данные, по- видимому, указывают на лимбическую систему и её связь с базальными ганглиями. Наиболее часто используемые психохирургические методы лечения ОКР в Соединённых Штатах включают использование радиочастотных волн (называемых гамма-ножом) для разрушения небольшого количества мозговой ткани, что нарушает специфическую цепь в мозге, которая была вовлечена в ОКР. Эта область является кортикостриатальным контуром, и она состоит из орбитофронтальной коры, хвостатого ядра, паллидума, таламуса и передней поясной коры. Хирургические методы для этой цели включают переднюю цингулотомию, капсулотомию, субкаудатную трактотомию и лимбическую лейкотомию.

Это, как правило, безопасные процедуры, которые обычно не влияют на память или интеллект клиента. Все эти различные методы, по-видимому, одинаково эффективны, а цингулотомии считаются самыми безопасными. Отдалённые результаты этих процедур, по- видимому, примерно на 70% эффективны в облегчении симптомов устойчивого к лечению ОКР (Martinez-Alvarez, 2015). Побочные эффекты включают спутанность сознания, когнитивные нарушения, недержание мочи, лихорадку, тошноту, рвоту, галлюцинации и депрессию, длящуюся от двух до шести месяцев. Улучшения появляются постепенно в течение двух лет после операции.

Помните, что психохирургия - это операция на мозге. Из-за многочисленных этических, юридических и социальных последствий психохирургии, относительно небольшое количество этих процедур выполняется всего в нескольких медицинских центрах по всему миру. Это не следует рассматривать, если только клиент не потерпел неудачу в нескольких длительных попытках лечения в полной дозировке с увеличением и многими месяцами целенаправленной и интенсивной КПТ. Хотя психохирургия должна быть последним средством, она должна рассматриваться как вариант, если ничто другое не работает.

Другие методы, связанные с мозгом, и которые не связаны с разрушением мозговой ткани, включают нейромодуляцию, которая означает изменение нервной активности посредством доставки электрической стимуляции или химических веществ к определённым участкам тела. Она непосредственно лечит саму нервную систему, чтобы восстановить баланс активности нервных цепей и управлять симптомами. Одним из методов нейромодуляции при ОКР является глубокая стимуляция мозга (ГСМ). ГСМ включает в себя хирургическое вмешательство, при котором электроды имплантируются в мозг, чтобы нацелить несколько нейронных цепей для уменьшения симптомов у клиентов с устойчивым ОКР. Электроды стимулируют мозг с помощью имплантированного генератора импульсов (ИГИ), который калибруется для достижения наилучшего эффекта. На сегодняшний день более 100 клиентов перенесли операцию по имплантации ГСМ при ОКР. Однако результаты должны быть осторожно интерпретированы из-за относительно небольшого числа людей, использующих эту технику (Sharma, Saleh, Deogaonkar, & Rezai, 2015). Однако, в отличие от психохирургии, эти эффекты обратимы и электроды могут быть удалены.

Ещё одним малоинвазивным методом является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), хотя она всё ещё считается экспериментальной. ТМС включает в себя размещение магнитной катушки рядом с головой человека, чтобы доставить небольшие электрические токи непосредственно через череп в мозг, стимулируя клетки мозга для облегчения симптомов ОКР. Исследования показали, что ТМС может быть эффективна в лечении депрессии и исследователи находятся в процессе изучения этого лечения при ОКР.

Заключение

ОКР - это хроническое, изнурительное и часто сбивающее с толку расстройство, имеющее множество симптомов, в том числе связанных с сексуальными темами. Эти тревоги противоположны тому, что хотят клиенты, и никоим образом не предсказывают будущее сексуальное поведение. Ex/RP является наиболее хорошо поддерживаемым подходом к лечению всех видов ОКР, включая С-ОКР, хотя могут быть полезны и другие психотерапевтические подходы. Не все будут успешны в использовании КПТ, и поэтому важно, чтобы клиенты понимали, что для них существуют другие варианты, включая медикаментозное лечение и даже более инвазивные подходы, такие как операция на головном мозге.

 

 

 

Глава 2.

Оценка клиентов с сексуальными обсессиями

Консультация

Сексуальные страхи при обсессивно-компульсивном расстройстве (С-ОКР) могут быть трудными для обсуждения и поэтому хорошие терапевтические отношения с вашим клиентом очень важны. Клиенты должны быть в состоянии доверять вам достаточно, чтобы поделиться своими худшими страхами, а затем окунуться в эти страхи с головой. С точки зрения клиента, это может показаться безрассудным прыжком в кишащие акулами воды! Клиенты должны доверять вам, чтобы сделать этот скачок. Кроме того, клиенты с ОКР часто испытывают сомнения по поводу того, что терапевт обладает всей информацией, необходимой для постановки точного диагноза и составления плана лечения. Таким образом, консультационная сессия часто является местом, где клиенты могут обсудить свою историю, боль и страхи. Несмотря на то, что повышение нашей уверенности в себе является первейшим побуждением при начале терапии, важно обеспечить некоторую уверенность и надежду клиенту во время сеанса консультации. Очень важно, чтобы клиенты понимали, что должно произойти при лечении, поэтому мы хотели бы предоставить дорожную карту для того, что это лечение повлечёт за собой. Здесь мы обсуждаем детали этого первого критического визита.

Обезоруживающий стыд

Стыд - это эмоция, включающая самооценку, при которой всё Я, а не только поведение, оценивается негативно. Стыд имеет несколько направлений, включая компоненты, связанные с характером, поведением и собственным телом. Стыд в отношении характера включает в себя чувства, связанные с личными привычками, манерами поведения с другими людьми, характеристикой человека самого себя и личными способностями. Поведенческий стыд включает в себя стыд за то, что сделал что-то неправильно, сказал что-то глупое и потерпел неудачу в конкурентных ситуациях. Телесный стыд относится к чувствам, связанными с особенностями своего тела, такими как внешний вид или функционирование. Стыд отрицательно влияет на настроение, чувство личной идентичности и качество жизни.

Хотя люди со многими типами проблем психического здоровья могут испытывать стыд, он, по-видимому, особенно заметен при обсессивно-компульсивном расстройстве, где примерно половина клиентов сообщает о стыде по поводу самой своей проблемы и ещё больше - о стыде, связанном с необходимостью внешней помощи (Williams, Domanico, Marques, LeBlanc, & Turkheimer, 2012). В результате многие больные ОКР скрывают свои симптомы от окружающих. Учитывая роль слияния мысли и действия в ОКР (то есть люди воспринимают плохие мысли так же реально, как и совершают действия в мыслях), легко представить, что страхи, окружающие неприемлемые мысли, могут привести к характерному стыду. Наше собственное исследование показало, что неприемлемые мысли при ОКР были значительно коррелированы с чувством стыда характера, а стыд был более отрицательно коррелирован с качеством жизни для неприемлемых мыслей, чем другие симптоматики (Singh, Wetterneck, Williams, & Knott, 2016). Стыд может быть сильнее у клиентов из числа этнических меньшинств, поскольку как психические заболевания, так и обращение за помощью в области психического здоровья несут в себе большую социальную стигматизацию в этих общинах (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi, 2017).

Как тип неприемлемой мысли, мысли С-ОКР, по-видимому, несут с собой огромный стыд, больше, чем большинство других проявлений этого расстройства. В одном исследовании более половины клиентов с С-ОКР сообщили, что чувство стыда является существенным препятствием для обращения за лечением (Glazier, Wetterneck, Singh, & Williams, 2015). Это может затруднить клиентов раскрывать степени их симптомов сразу. На самом деле, это не редкость для потенциальных клиентов, которые звонят на приём, но отказываются сообщить подробности своих симптомов нашему административному персоналу. В этих случаях обычно бывает так, что клиент борется с неприятными симптомами С-ОКР, которые трудно обсуждать.

В результате люди с С-ОКР могут сначала рассказать своему психологу длинное повествование о многих других жизненных событиях и даже других симптомах ОКР, прежде чем раскрыть свои сексуальные тревоги (как в примере Reid et al., 2016). Кроме того, мы находим, что для клиентов характерно постоянно просить о заверении до, во время и после клинического интервью. В некоторых случаях клиент, возможно, искал несколько мнений, как форму навязчивого поиска заверений. В других случаях человек может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда (например, он может думать: «Я безнадёжно извращён и разрушен такими мыслями»), катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «Если бы кто-то знал, что у меня есть эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу и семью») или веры в то, что лечение будет неэффективным (например, Glazier, Wettemeck, et al., 2015). Поскольку эти симптомы часто трудно раскрыть и описать клиентам, крайне важно признать их мужество в раскрытии своих проблем и обращении за помощью. Клиенты могут испытывать отвращение к себе, окружающим их мыслям, и это может быть ещё более усугублено историей стыда со стороны других людей, включая терапевтов, которые, возможно, ранее выражали отрицательное отношение к клиентам. Важно всегда спрашивать о прошлом опыте работы с другими терапевтами, потому что если предыдущая работа была бесполезной или даже вредной, у клиентов могут быть вполне обоснованные опасения относительно продвижения вперёд. В таких случаях было бы важно объяснить, как совместная работа будет отличаться на этот раз.

Сделайте упор на нормализацию симптомов С-ОКР и не выражайте удивления или неодобрения мыслям клиента. Мысли - это не то же самое, что действия, и мы, терапевты, должны с самого начала передать свою непоколебимую веру в это. Многие непосвящённые терапевты выражают чрезмерную тревогу в связи с раскрытием их клиента, особенно если страхи включают в себя беспокойство, связанное с сексуальным вредом детям. Даже если терапевты не демонстрируют тревогу на своих лицах, они всё равно могут передать тревогу, задавая чрезмерные зондирующие вопросы о страхах клиента. Терапевты должны постоянно проявлять соответствующую заботу о страданиях клиента и ни в коем случае не показывать, что они считают его плохим или отклоняющимся от нормы. Основная цель консультационной сессии - построить взаимопонимание и дать надежду клиентам на то, что им можно помочь. У нас будет достаточно возможностей изучить детали на этапе оценки лечения, который мы обсудим далее в следующем разделе.

Большинство людей имеют симптомы ОКР более чем в одной категории. Мы показываем клиентам диаграмму различных категорий симптомов и объясняем, как некоторые из этих категорий лучше известны (например, страх загрязнения или симметрия), в то время как другие категории менее узнаваемы (например, неприемлемые/ запретные мысли. см. Приложение А, раздаточный материал 1). Мы просим клиентов указывать на диаграммы, которые представляют их категории симптомов. Когда они выбирают диаграмму неприемлемых/запретных мыслей, мы затем показываем им вторую диаграмму с этой категорией, развёрнутой дальше, и снова просим клиентов указать на категории, которые представляют их симптомы, где они могут выбирать из сексуальных, насильственных, религиозных и/или медицинских проблем. Клиенты часто испытывают облегчение, видя, что их конкретные проблемы перечислены как часть уже существующей схемы. Это показывает, что их страхи не являются чем-то необычным или неслыханным, и они чувствуют себя менее одинокими. Это также укрепляет уверенность в том, что они находятся в правильном месте, чтобы получить необходимую им помощь для своего С-ОКР.

Наконец, вместо того чтобы называть ОКР «психическим заболеванием», лучше называть его «расстройством» или «состоянием». Термин «психическое заболевание» часто вызывает образы тех, кто психически болен, неуправляем или склонен причинять вред другим, если его не сдерживать. На самом деле, больше, чем один из шести человек с проблемами С-ОКР боялись приходить на лечение, потому что они думали, что их могут госпитализировать против их воли (Glazier, Wettemeck и др., 2015). Люди иногда спрашивают, не являются ли они «сумасшедшими». Вы можете сказать, что они не сумасшедшие, потому что они осознают проблему и хотят помочь — что является очень разумной реакцией на медицинскую проблему. Это может быть полезно, чтобы подчеркнуть биологические и генетические аспекты состояния, что поможет уменьшить чувство вины или стыда просто лишь за наличие расстройства. ОКР - это не то, что можно исправить одной лишь силой воли. Мы подчёркиваем, что это не вина клиентов в том, что у них ОКР, но это их обязанность сделать всё, что они могут с этим сделать. И они сделали правильные шаги, обратившись за профессиональной помощью.

Для некоторых наших клиентов недостаточно просто услышать, как врач пытается нормализовать его мысли или заявить, что это часть тревожного расстройства, а не парафилия. Мы часто делимся выводами из статьи Renaud and Byers (1999), которая показывает, насколько часто приемлемые и «девиантные» сексуальные мысли встречаются в неклинической выборке (см. Приложение А, раздаточный материал 7). Наблюдение за тем, что и мужчины, и женщины одобряют различные нежелательные и менее приемлемые сексуальные мысли в рецензируемом журнале, даёт визуальное изображение и имеет больший вес для некоторых наших клиентов.

Объяснение ОКР цикла

При типичном цикле ОКР обсессии вызывают тревогу, что приводит к тому, что страдающий начинает испытывать компульсии в попытке облегчить страдания, вызванные обсессиями. Выполнение этих компульсий или ритуалов, не приводит к каким-либо постоянным изменениям и, фактически, симптомы ОКР ухудшаются. Цикл ОКР был концептуализирован как состоящий из четырёх частей: обсессия, тревога, компульсия и облегчение (см. Приложение А, раздаточный материал 2).

Мы объясняем клиентам следующим образом:

ОКР включает в себя как обсессии, так и компульсии. Обсессии - это нежелательные и тревожные идеи, мысли, образы или импульсы, которые постоянно приходят в ваш ум. Они приходят в ваш ум против вашей воли. Они могут быть вам отвратительны, вы можете признать их бессмысленными или чрезмерными, и они могут не соответствовать вашей личности. Я знаю, что вы ненавидите эти обсессии и просто хотите, чтобы они ушли.

Обсессии вызывают страх и страдания, которые мы называем тревогой. Вы можете думать или не думать об этом как о тревоге, поскольку это может быть комбинацией отрицательных эмоций, включая отвращение, но это действительно тревожно для вас. На самом деле, это похоже на сигнал тревоги, побуждающий вас что- то предпринять. Всё, что вы делаете, чтобы избавиться от этой тревоги, называется компульсией. Компульсии - это поведение или ментальные действия, относительно которых вы чувствуете необходимость выполнять, хотя вы можете признать их бессмысленными или чрезмерными. Иногда вы можете попытаться сопротивляться их выполнению, но это может оказаться трудным. После выполнения компульсии вы можете чувствовать себя немного лучше (облегчение), но беспокойство всегда возвращается. На самом деле, чем больше вы делаете компульсий, тем сильнее и быстрее возвращаются обсессии. Вот почему ОКР имеет тенденцию ухудшаться с течением времени. Компульсии - это топливо, которое питает двигатель ОКР, и чем больше вы его подпитываете, тем сильнее оно становится.

Итак, вы можете понять, к чему это приведёт? Можете ли вы догадаться, что нам нужно сделать, чтобы взять ваше ОКР под контроль? Я знаю, что вы хотите, чтобы эти обсессии просто исчезли. Я хотел бы, чтобы мы немедленно сделали это для вас. К сожалению, это не так просто. Мы не можем просто выбросить эти мысли из вашего мозга. Ум является аддитивным, а не вычитающим. Мы не можем избавиться от своих переживаний, включая мысли и эмоции. Вы не можете остановить обсессии напрямую. Если вы попытаетесь, они только вернутся вскоре. Но вы можете остановить компульсии. Это сделает вашу тревогу ещё хуже в краткосрочной перспективе, но затем, в конечном счёте, она уменьшится и может исчезнуть совсем. Чем больше вы сопротивляетесь компульсиям, тем слабее становится ваше ОКР, пока оно совсем не перестанет вас беспокоить. Нет стопроцентного лекарства от ОКР, но если мы будем работать вместе над этим, я верю, что мы сможем снова сделать вашу жизнь управляемой, где ОКР больше не контролирует вашу жизнь, и вы не беспокоитесь всё время.

«Откуда появились мои симптомы?»

Как и любой человек, страдающий от таинственной болезни, люди с ОКР часто пытаются понять причину своего расстройства. Уже будучи склонными к чрезмерному мышлению, многие полагают, что если они смогут определить, что вызвало сбой в работе их мозга, то смогут найти способ его исправить. Известно, что люди с ОКР часами размышляют и ищут в Интернете «корень проблемы».

Многие сообщали, что их ОКР было вызвано определённым жизненным событием. Общие триггеры, про которые мы слышали от клиентов, включают травматические события, употребление наркотиков и случайные взаимодействия, которые посеяли семя сомнения в уме и с которым невозможно было справиться. Например, некоторые клиенты могут беспокоиться, что их С-ОКР было вызвано пикантным музыкальным видео, которое они видели в детстве или называли «гейским» в средней школе. Другие вспоминают, что беспокойство начиналось после просмотра фильма или прослушивания тревожной новости о сексуальном насилии над ребёнком.

Действительно, на специфическое содержание обсессий могут влиять события, происходящие в жизни человека, и это можно увидеть даже в кросс-культурных исследованиях ОКР. Например, страдающие ОКР в исламских культурах более склонны к религиозным навязчивостям. Однако в таких случаях ислам не является причиной того, что человек заболел ОКР, это всего лишь маска, которую носит расстройство, которое, подобно хамелеону, пытается слиться со своим окружением.

Интересно, что люди, у которых были более стрессовые жизненные события до начала ОКР, с большей вероятностью вовлекаются в компульсии проверок и симметрии (Cromer, Schmidt, & Murphy, 2007)—возможно, как попытка навязать некоторый порядок в мире, наполненном пугающей непредсказуемостью. Кроме того, и люди с ОКР, и люди посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные навязчивые идеи (Fontenelle et al., 2012). Однако, несмотря на искушение разобраться во всём этом, установить точную причину ОКР у какого-либо конкретного человека не представляется возможным. ОКР не вызвано религией, культурой или поздним приучением к туалету. Оно обусловлено сложным взаимодействием генетики, окружающей среды, личности и стрессоров (Grisham, Anderson, & Sachdev, 2008). Нет какого-то одного психологического фактора, вызывающего ОКР у конкретного человека, и точно так же нет какого-то одного гена, который можно было бы идентифицировать и удалить. Некоторые люди рождаются с предрасположенностью к ОКР, и тогда сочетание жизненных событий поджигает фитиль. В других случаях наступление было подобно тикающей бомбе замедленного действия, предназначенной взорваться в определённый час, независимо от обстоятельств. Хотя большинство людей помнят, что у них были некоторые симптомы в детстве, средний возраст начала ОКР составляет около 20 лет - потенциальное доказательство зловещего генетического плана, разворачивающегося в назначенное время.

Почему разговорная терапия не работает

Хотя негативные жизненные события, такие как психологическая травма, могут быть катализатором для начала расстройства (Real et al., 2011), психологическое исследование этих событий не излечит ОКР. Эти варианты исследований типичны для терапевтических подходов, таких как психодинамическая психотерапия, которая фокусируется на понимании прошлого и бессознательного человека как пути к разрешению эмоциональных проблем. Цели этих форм терапии включают раскрытие скрытых мотиваций и получение инсайта, что приводит к их обозначению как «инсайт-ориентированная терапия». К сожалению, одного понимания недостаточно. Люди с ОКР склонны к интроспективности и, как правило, уже потратили много времени и сил на размышления о причинах своего расстройства. На самом деле, такого рода размышления могут быть ментальной компульсией, которая на самом деле лишь ухудшает симптомы.

Одна из проблем заключается в том, что слишком много терапевтов невольно участвуют в этом контрпродуктивном процессе. Мы видели клиентов, которые ранее проводили годы в терапии, поскольку время и деньги были потрачены впустую, пытаясь найти неуловимый корень проблемы. Ирония заключается в том, что даже если бы корень был найден, нет никаких доказательств того, что это «ах-ха!» - моментальное исцеление. Более ста лет исследований показали нам, что психодинамических подходов просто недостаточно для ОКР. К сожалению, даже когнитивно-поведенческие терапевты иногда поддаются искушению выкапывать корни болезни. Небольшое копание может помочь клиенту почувствовать себя лучше понятым, но этого будет недостаточно, чтобы избавиться от симптомов.

Мы не предлагаем вам быстро отклонить запрос клиента на выяснение того, как началось С-ОКР. Это было бы недопустимо и мешало бы взаимопониманию. Мы действительно предлагаем признать желание клиента знать, быть готовым обсудить его до некоторой степени. Посадив семя на ранней стадии, мы не сможем понять его, но, к счастью, мы можем лечить его, не имея всех идентифицированных истоков.

Людям с ОКР следует рекомендовать переориентировать свою энергию на борьбу с симптомами с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для их ОКР. Выкапывание «корня» проблемы не следует путать с выявлением основного страха клиента, который, по сути, имеет важное значение при разработке соответствующих экспозиционных упражнений. Нет никакого лекарства от ОКР, но клиенты могут быть уверены, что целенаправленная экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP) — не поиск «причины» — это лучшее лечение, которое наука

может предложить тем, кто страдает от этих мучительных обсессий и повторяющихся компульсий.

Сомнения в диагнозах

Люди с С-ОКР часто чувствуют огромное облегчение, когда получают свой первоначальный диагноз ОКР. Они часто боятся, что у них есть что-то гораздо худшее или гораздо более страшное, чем ОКР, и поэтому получение «ярлыка» с психическим состоянием здоровья обычно не является для них плохой новостью. Поэтому терапевты не должны беспокоиться о том, чтобы быть прямыми и честными в отношении диагноза. Однако следует ожидать, что клиенты с ОКР будут постоянно сомневаться в своём диагнозе и задаваться вопросом, действительно ли проблема заключается в их ОКР, а не в каком-то личном моральном недостатке или стигматизирующем дефекте. Психологи не должны беспокоиться об этом и часто предупреждают клиентов, что они будут сомневаться в своём диагнозе, чтобы это не стало для них неожиданностью. Вы можете объяснить, что ОКР - это «болезнь сомнения», которая в данном случае распространяется даже на их диагноз.

Иногда мы встречаемся с клиентами, которые просто хотят, чтобы эксперт подтвердил их диагноз. Важно предоставить эту услугу, но терапевты должны иметь в виду, что привлечение экспертов для повторного диагностирования их может быть компульсией. Некоторые специалисты меркантильно используют людей с ОКР, предлагая дорогостоящие медицинские тесты, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), которые ничего не добавляют к диагностической точности или плану лечения. Когда клиенты спрашивают об этих способах, мы не поощряем их. У нас даже были клиенты, которые приходили к нам от других экспертов по ОКР, чтобы подтвердить диагноз: в некоторых случаях они признавались, что находятся на лечении, а в других это держалось в секрете (возможно, чтобы лучше проверить для устранения тревоги), и только потом это выяснялось на консультации. Иногда клиенты думают, что если бы они просто знали наверняка, что это такое и могли бы подтвердить, что это на самом деле не так ужасно, как они боятся, они бы почувствовали себя лучше и успокоились. Поэтому также важно подчеркнуть, что простого знания правильного диагноза само по себе недостаточно для того, чтобы стать лучше.

Лечение ОКР: чего ожидать

Как уже упоминалось ранее, важно, чтобы клиенты понимали, как будет выглядеть их план лечения ОКР. Foa, Yadin и Lichner (2012) опубликовали 17-сессионный протокол, который является моделью золотого стандарта для лечения ОКР-поведения. Эта терапия включает в себя 90-минутные сеансы два раза в неделю. Мы находим, что большинство клиентов, которые мотивированы и не имеют никаких других условий, как правило, могут завершить лечение примерно за 20 сеансов. Однако, как отмечалось ранее, многие клиенты имеют сопутствующие заболевания, которые также могут нуждаться в лечении, а некоторые имеют чрезвычайно тяжёлое ОКР, низкий инсайт и/или экстремальные семейные условия, которые поддерживают это расстройство. По нашему опыту, около трети клиентов чувствуют себя очень хорошо и больше не нуждаются в лечении после 20 сеансов, около трети нуждаются в периодических регистрационных визитах, а треть нуждается в постоянной терапии для их ОКР и/или связанных с ним проблем. Люди с сопутствующими расстройствами личности, по- видимому, испытывают наибольшие трудности с программой лечения и должны быть предупреждены, вероятно, потребуется продолжение визитов и после завершения 20 сеансов.

Вот пример того, как вы можете описать лечение для новых клиентов:

Экспозиция и предотвращение ритуала (Ex/RP) - это очень эффективное лечение ОКР. Его также иногда называют экпозицией и предотвращением реакции. Ex/RP - это тип когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), разработанный специально для ОКР. Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы, чтобы помочь вам стать лучше. Основные поведенческие техники, которые мы будем использовать, чтобы помочь вам, включают в себя экспозиции, когда вы сталкиваетесь с вещами, которых вы были бы склонны избегать из-за вашего ОКР. Эта техника включает систематическое, повторяющееся и продолжительное противостояние с ситуациями, которые вызывают у вас некоторое беспокойство, обычно в течение 45 минут или около того, одновременно. Сначала вы будете чувствовать тревогу, но потом вы узнаете, что тревога уйдёт сама собой, без всяких компульсий. Мы будем делать это снова и снова, пока ваш мозг не поймёт, что ему не нужно так сильно беспокоиться.

Как только клиенты понимают суть того, что должно произойти, они могут казаться более напуганными или неуверенными в начале терапии. В ответ мы могли бы сказать следующее:

Я знаю, что мысль о столкновении с вещами, которых вы обычно избегаете, может показаться пугающей. Не беспокойтесь. Цель состоит не в том, чтобы сразу же подвергнуть вас самому большому страху. Мы составим список вещей, которых вы избегаете и выстроим их в порядке от самого простого к самому сложному (ваша иерархия). Мы начнём с некоторых более простых вещей и постепенно будем продвигаться вверх. Цель состоит в том, чтобы воздействие было сложным, но управляемым (и не невозможным). Мы не хотим, чтобы вы волновались, потому что если вы волнуетесь, вы не узнаете, что экспозиция на самом деле безопасна. Мы хотим, чтобы вам бросили вызов, чтобы вы могли начать выстраивать терпимость к страхам и со временем стать сильнее. По мере того, как мы продвигаемся вверх по списку или иерархии, вы скоро обнаружите, что элементы, расположенные в верхней части, которые казались такими страшными, уже не так страшны. Вы узнаете (а), что ваши самые большие страхи не сбудутся, (б) чтобы лучше управлять тревогой, и (в) что тревога уходит сама по себе, без выполнения ритуалов. А противостояние ритуалу - это просто причудливый способ сказать, что вы перестанете делать компульсии.

Другой способ концептуализировать это - иерархия подобная пирамиде, где самые большие страхи представлены самыми высокими блоками, а самые управляемые страхи находятся внизу. Мы начинаем с самого низа и откалываем эти блоки — по мере того, как мы делаем это, сама пирамида начинает становиться менее внушительной и фактически короче по мере удаления нижних уровней. К сожалению, это не так просто в большинстве случаев, как игра в Дженгу, где удаление нескольких блоков опрокидывает всю конструкцию! Это уменьшает расстояние и страх, который вы будете иметь, поскольку мы подрываем части пирамиды, которые поддерживают самый высокий страх. Со временем мы достигаем верхних уровней, которые оказываются только наполовину так высоки (и часто наполовину так страшны), как были вначале.

Убедитесь, что у клиента есть время и пространство для выполнения работы, связанной с этой программой лечения. Мы заранее заявляем, что клиенты должны будут приходить на сеанс, по крайней мере, два раза в неделю для 90-минутных сеансов, и что ежедневно будет, по крайней мере, час домашней работы. Мы говорим им, чтобы они думали об этом так же, как если бы они учились в колледже. Если у клиентов нет времени на эту работу, вы можете помочь им решить проблему с окружающим расписанием или посоветовать им вернуться, когда они смогут найти подходящее время для лечения. В более мягких случаях мы могли бы разместить два 60-минутных сеанса в неделю или один 90-минутный сеанс в неделю с телефонными регистрациями между сеансами. Но поскольку мы предлагаем специализированное лечение ОКР, большинство наших клиентов являются тяжёлыми и требуют двух 90-минутных сеансов в неделю.

Оценка

Анкетирование при приёме на лечение

Мы разработали короткое вступительное интервью, которое используем для сбора базовой справочной информации о наших новых клиентах с ОКР. Это интервью предназначено для проведения терапевтом в разговорном стиле и не должно проводиться в каком-либо определённом порядке. Эта форма помогает гарантировать, что большая часть важной справочной информации собирается на ранних стадиях терапевтического процесса. Целью интервью является сбор следующей информации:

  • Результаты измерений: список баллов по любым показателям самоотчёта, предоставленным при приёме на лечение, а также показания, если таковые имеются, которые находятся в клиническом диапазоне (см. таблицу ниже в этой главе для рекомендуемых мер).
  • Справочная информация: здесь терапевт будет отмечать возраст клиента, пол, семейное положение, расу/этническую принадлежность и количество детей, если таковые имеются.
  • Представление проблемы: это место для описания текущих симптомов. Определение того, почему клиент приходит за помощью. Является ли это новой или повторяющейся проблемой? Когда это началось? Каковы триггеры для появления симптомов? Какова объяснительная модель клиента по поводу его трудностей?
  • Текущее профессиональное и/или академическое функционирование:

обратите внимание, какую работу выполняют клиенты. Определите, есть ли какие-либо признаки того, что они работают ниже способностей/образования из-за симптомов. Выясните, были ли здесь периоды, когда клиенты не могли работать из-за ОКР или других эмоциональных трудностей.

  • Другие текущие проблемы: рассмотрите любые другие, недавние симптомы, которые присутствовали в прошлом месяце, включая депрессию, тревогу, употребление наркотиков, алкоголя и т. д. Опишите проблемы и выясните, является ли это новой или повторяющейся проблемой, началом и триггерами.
  • Текущее состояние лечения: спросите, какую помощь клиент получал в течение последнего месяца и по каким симптомам конкретно. Опишите условия лечения, характер лечения, продолжительность и результат. Перечислите все текущие лекарства, которые он принимает, и кто их назначает.
  • История лечения: выясните, когда клиент впервые попытался лечиться, и какие симптомы были основной целью лечения. Опишите условия лечения, характер лечения, продолжительность и исход лечения. Важно знать, был ли клиент неправильно диагностирован каким-либо психиатром или врачом, и работал ли он с другими людьми, утверждающими, что они хорошо осведомлены о лечении ОКР. Мы сталкивались с клиентами, которые уже были у кого-то, кто утверждал, что делает Ex/RP и КПТ для ОКР и были менее оптимистичны, когда мы объясняли, что это наш подход. В большинстве этих случаев мы просили копию иерархии экспозиций и получали ответ, который указывал, что у них нет иерархии, а в некоторых случаях они не знали, что такое экспозиция. Другие делали Ex/RP, но без пользы, и мы полагали, что это было вызвано слишком малым количеством экспозиций/низкой дозировкой терапии (например, сеансы два раза в месяц или только работа над одной экспозицией в течение 10 минут в день), отсутствием помощи психолога для начала или при необходимости (что иногда повышает эффективность Ex/RP. см. Franklin & Foa, 2014), и/или неадекватное понимание процесса экспозиции. Всё это имеет ключевое значение для оценки того, чтобы «отменить» предыдущую стигматизацию или создать больше надежды на проведение лечения в надлежащем формате, когда ранее оно не было сделано правильно или при слишком низкой «дозе».
  •  Семейный психиатрический анамнез:            многие расстройства протекают в семьях. Выясните, какие диагнозы и/или симптомы испытывают кровные родственники. Часто можно обнаружить связанные с ОКР расстройства, тревожные расстройства и расстройства настроения по всему генеалогическому древу. На самом деле редко бывает так, чтобы клиент был единственным человеком в семье с диагностируемым расстройством.
  • Предыдущие и текущие отношения с родителями: спросите об отношениях с родителями. Узнайте о роли семейного жилья, если таковое имеется, в период взросления или в настоящее время.
  • Предыдущие и текущие отношения с братьями и сёстрами (если применимо): узнайте, как клиент ладил с братьями и сёстрами в детстве и в настоящее время.
  • Предыдущие и текущие отношения с друзьями, коллегами и т. д.: Узнайте о социальной жизни клиента, его дружбе, о том, как часто он проводит время с друзьями, о качестве дружеских отношений и о том, каковы его рабочие отношения.
  • Знакомства/сексуальная история/текущая сексуальная жизнь: сбор информации о сексуальной истории клиента, включая ранний сексуальный опыт, подростковый возраст и половое созревание, сообщения о сексе, полученные от родителей, текущие сексуальные отношения, религиозные убеждения о сексе, прошлое и текущее сексуальное функционирование, а также влияет ли ОКР на сексуальную жизнь клиента.
  • Предыдущие и текущие взаимоотношения с супругом/партнёром (если применимо): для клиентов с партнёрами понимание этих отношений и того, как ОКР повлияло на них, имеет решающее значение для лечения. Выясните, знает ли значимый партнёр о проблемах с ОКР, и будет ли он вовлечён в лечение (например, для обсуждения работы с экспозицией, уменьшения приспособливаемости к симптомам, предоставления заверений, ободрения и т. д.)
  •  Диагноз:      перечислите наиболее вероятные диагнозы Диагностического и статистического руководства по психическим

расстройствам (пятое издание; DSM-5[1]; American Psychiatric Association, 2013). Также перечислите диагнозы, которые следует исключить и короткую заметку о том, почему.

  • План/рекомендация: как правило, это будет Ex/RP, но если дополнительные или другие методы лечения оправданы, это можно отметить.
  • Обзор: при необходимости ознакомьте клиента с обоснованием лечения и планируемым лечением.
  • Домашнее задание: попросите клиента просмотреть раздаточные материалы об измерениях обсессивно-компульсивных симптомов и цикле ОКР. Клиенту также следует дать раздаточный материал понимания С-ОКР, чтобы прочитать его для домашнего задания. Так как на протяжении всего лечения будет проводиться домашнее задание, лучше всего начать его сразу, чтобы клиент пришёл к ожиданию этого. Это также хорошая идея начать собирать данные о ритуалах клиента. Вы можете предоставить клиенту Журнал мониторинга избегания компулъсий и инструкции для работы на дому.

Сопутствующая патология (коморбидностъ) при ОКР

Прежде чем мы пойдём дальше с оценкой, это, вероятно, хорошее место, чтобы упомянуть, что ОКР часто сопутствуют другие психические заболевания, и именно поэтому тщательная оценка так жизненно важна. Что касается показателей распространённости в течение всей жизни, то одно крупное общенациональное исследование (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010) показало, что более половины людей с ОКР имели сопутствующее, униполярное депрессивное расстройство (53,8%) и почти четверть имели сопутствующее биполярное расстройство (23,4%). Это исследование также показало, что у 75,8% также было тревожное расстройство (включая ПТСР), у 55,9% - расстройство контроля импульсов и у 38,6% - расстройство употребления психоактивных веществ. В общей сложности 90% имели некоторые сопутствующие заболевания в одной или нескольких из этих категорий. ОКР также сильно коморбидно у женщин с расстройствами пищевого поведения и некоторые отмечают сходство между навязчивыми идеями о еде и типичными проблемами ОКР.

Инструменты оценки: общие психопатологические интервью

Учитывая, что сопутствующая патологи при ОКР является скорее правилом, чем исключением, в дополнение к сбору общей демографической информации и справочной информации мы обычно проводим несколько клинических мероприятий, включающие как клинические интервью, так и достоверные, самоотчётные измерения. Они полезны для определения диагнозов, разработки концепции и отслеживания прогресса в течение курса терапии. Поскольку ОКР и сопутствующие заболевания влияют на другие важные сферы жизни, мы используем как специфические, так и неспецифические измерения для лечения ОКР. Мы рассматриваем эти измерения здесь, и они также кратко изложены в таблице 2.1.

Для оценки наиболее распространённых психопатологий мы используем MINI - Краткое Международное Нейропсихиатрическое Интервью (MINI; Sheehan et al., 1998), чтобы дать нам исчерпывающую картину всех распространённых сопутствующих заболеваний, которые может испытывать клиент. Однако, поскольку ОКР имеет такой широкий спектр симптомов, мы никогда не используем только MINI для диагностики ОКР. MINI-модуль для ОКР, скорее всего, будет захватывать наиболее типичные или хорошо известные проявления, такие как симптомы загрязнённости. Например, он напрямую запрашивает, не моет ли клиент несколько раз свои руки или моет чрезмерно. Раздел об обсессиях действительно содержит некоторые формулировки, которые могут сигнализировать о навязчивых сексуальных мыслях, но раздел модуля, посвящённый компульсиям, недостаточно полно отражает ментальные компульсии, которые являются общими для С-ОКР. В MINI обсуждаются физические компульсии, которые наблюдаются в более широко известных формах ОКР.

Ещё одним структурированным                          интервью, часто

используемым для оценки ОКР, является оценка по ADIS (План клинических интервью по оценке тревожных расстройств) (ADIS; Silverman & Albano, 1996). Хотя ADIS обеспечивает более полное представление об обсессиях, которые клиент может одобрить, перечисляя подтипы симптомов, его формат является громоздким для интервьюера, и присутствует сложная система подсчёта. В нём конкретно не упоминаются педофилические обсессии, но клиент с педофилическими обсессиями может в ADIS относиться к разделу «нежелательные сексуальные мысли/образы» и/или «агрессивные побуждения». В разделе, предназначенном для фиксации компульсий, упоминается «внутренняя повторяемость», которая может объяснять скрытые ритуалы, такие как ментальные компульсии. Хотя ADIS лучше справляется с оценкой различных проявлений ОКР, его адекватность в выявлении С-ОКР остаётся неясной. Неопытные психологи будут невосприимчивы к отсутствию многих важных симптомов у клиента с С-ОКР.

Ещё одна оценка, которая может быть использована для оценивания ОКР - это структурированное клиническое интервью для расстройств из DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002), которое широко используется в исследованиях. Подобно другим структурированным оценкам, SCID не задаёт конкретных вопросов о сексуальных обсессиях или других табуированных проявлениях этого подтипа ОКР. После оценки наличия обсессий и/или компульсий модуль SCID для ОКР подходит к диагностике в очень общих чертах. Модуль оценивает, думает ли клиент о навязчивых мыслях больше, чем обычно, и/или участвует ли он в компульсиях больше, чем должен. Эти вопросы направлены на оценку уровня понимания клиентом того, является ли время, проведённое в обсессиях и компульсиях, чрезмерным. Модуль просит клиента количественно оценить уровень нарушений, которые он испытывает, задавая вопрос, как часто другие жизненные задачи прерываются этим состоянием и сколько беспокойства испытывается во время эпизода. Однако приведено очень мало конкретных примеров ОКР-поведения, и ни один из них не содержит примеров сексуального содержания. Таким образом, клиент должен уже иметь чёткое представление о своих собственных обсессиях и компульсиях, чтобы правильно ответить на эти вопросы. Наше собственное исследование полезности SCID для выявления ОКР выявило неприемлемо высокий процент промахов среди афроамериканцев (33,8%), и необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, является ли это проблемой и в других группах.

Таблица 2.1 Рекомендуемые нормативные сборники для оценки клиентов с сексуально тематическим ОКР

Руководящие сборники

Описание сборника

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale IISeverity Scale & Checklist Шкала Йель-Брауна для оценки ОКР II - Шкала тяжести и контрольный список (Y-BOCS-II; Storch et al., 2010)

YBOCS-II является полуструктурированным измерением клинической оценки тяжести ОКР. Баллы рассчитываются для обсессий и компульсий, а общий балл тяжести - это сумма всех элементов. Контрольный список содержит 60 пунктов для оценки конкретных симптомов ОКР.

Mini International Neuropsychiatric Interview Краткое Международное Нейропсихиатрическое Интервью (MINI; Sheehan et al., 1998)

MINI - это полуструктурированное клиническое интервью, которое предоставляет информацию о психиатрических диагнозах участника, возрасте начала заболевания и сопутствующих состояниях.

Dimensional OCD Scale Шкала оценки ОКР по направлениям (DOcS; Abramowitz et al., 2010)

DOCS измеряет основные группы симптомов при ОКР. The DOCS Sexually Intrusive Thoughts Scale (DOCS-SIT) - это вариация DOCS, ориентированная на сексуальные обсессии (Wetterneck, Siev, Smith, Adams, & Slimowicz, 2015).

Sexual orientation Obsessions and Reactions Test

Тест оценки обсессий и реакций, связанных с сексуальной ориентацией (SORT; Williams et al., 2018)

SORT предназначен для того, чтобы помочь психологам различать людей с проблемами сексуальной ориентации при ОКР и ЛГБТК-лиц без ОКР.

Obsessive Compulsive Inventory-Revised Пересмотренный опросник оценки ОКР (OCI-R; Foa et al., 2002)

OCI-R - это 18-элементный показатель самоотчёта, который дает оценки стресса за последний месяц для шести областей симптомов: мытьё, проверка, упорядочивание, одержимость, накопление и нейтрализация.

Adult OCD Impact Scale Шкала влияния ОКР для взрослых (AOIS; Wetterneck, Knott, Kinnear, & Storch, 2017)

Это измеритель из 58 пунктов, который оценивает дисфункцию, связанную с ОКР, во многих областях. Он оценивает школьные проблемы, интимные отношения, социальные проблемы и проблемы дома/семьи.

Barriers to Treatment Questionnaire Опросник ограничений для лечения (BTQ; Goodwin, 2002; Marques et al., 2010)

BTQ - это показатель самоотчёта из 19 пунктов, используемый в исследованиях и клинической практике для оценки ограничений на пути лечения ОКР в различных выборках (Marques et al., 2010;

Williams, Domanico, et al., 2012).

BTQ имеет три подшкалы, включая вопросы о стыде/стигматизации и знания о том, где найти помощь.

 

 

 

 

Family Accommodation Scale Шкапа семейной приспосабливаемое(FAS-SR; Pinto et al., 2013)

FAS-SR - это показатель самоотчёта, предоставляемый значимым членам семьи для оценки степени, в которой члены семьи помогают человеку с ОКР в своих ритуалах или в поведении избегания. Есть 15 пунктов, которые запрашивают типы симптомов и 19 пунктов, которые непосредственно спрашивают об участии семьи в этих симптомах.

Beck Depression Inventory Шкапа депрессии Бека (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996)

BDI-II - это широко используемый 2!-элементный показатель самоотчёта депрессивных симптомов. Было показано, что он обладает хорошими психометрическими свойствами.

Behavioral Activation for Depression Scale Шкапа поведенческой активации депрессии

(BADS; Kanter et al., 2012)

BADS - это 9-балльная шкала, используемая для мониторинга поведенческой активности, направленной на снижение депрессии. Она оценивает вовлеченность в приятную и продуктивную деятельность и избегание стрессовой деятельности. Она обладает хорошей надёжностью и валидностью.

Beck Anxiety Inventory Шкапа тревожности Бека (BAI; Beck, 1990)

BAI - это инструмент из 21 элемента, состоящий из общих симптомов тревоги. BAI имеет хорошую внутреннюю согласованность и факторную структуру.

Penn State Worry Questionnaire Опросник беспокойства Штата Пенсильвания (PSWQ; Meyer et al., 1990)

PSWQ - это 16-элементный показатель самоотчёта, который, как было показано, обеспечивает надёжную и достоверную оценку патологического беспокойства с хорошими психометрическими свойствами.

Sell Assessment of Sexual Orientation Оценка Сексуальной ориентации по Селу (SASO; Sell, 1996)

Эта обновлённая версия SASO является показателем самоотчёта для оценки сексуальной ориентации и может быть полезна для клиентов с проблемами сексуальной ориентации. Она обладает высокой, протестированной надёжностью и высокой валидностью с аналогичными инструментами.

Новейшая версия SCID,

SCID-5, действительно даёт более

конкретные примеры симптомов ОКР, но для С-ОКР это улучшение конкретики незначительно. Единственный вопрос о сексуальных обсессиях, который задаётся - это: «Возникают ли у вас голове образы, нежелательные для вас, например, жестокие или ужасные сцены

 

 

 

сексуального характера? (Какие они?)» Однако сексуальные обсессии могут включать или не включать образы. Кроме того, не задаётся никаких вопросов о скрытых компульсиях или компульсиях, явно связанных с сексуальными обсессиями. Таким образом, SCID-5 может также иметь ограниченную ценность для скрининга людей на С-ОКР, если у них ещё нет чёткого диагноза ОКР.

Инструменты оценки: интервью клиентов с ОКР

Yale-Brown Obsessive Compulsive Disorder Checklist and Severity Scale (Y-BOCS or Y-BOCS-II; Goodman et al., 1989; Storch et al., 2010) это золотой стандарт, используемый для оценки тяжести симптомов ОКР. Контрольный список YBOC содержит более 60 пунктов, причём раздел из четырёх пунктов посвящён сексуальным обсессиям, привлекая необходимое внимание к этому важному симптому. Мы предпочитаем YBOCS-II, поскольку в нем есть три подробных пункта о сексуальных обсессиях, а четвёртый пункт о том, чтобы сделать что-то неловкое или неуместное, что включает в себя сексуальный контакт и беременность в качестве примеров. Существует также дополнительный, конкретный пункт о чрезмерной озабоченности тем, чтобы забеременеть или сделать кого-то беременным. Таким образом, эта шкала охватывает широкий спектр симптомов сексуальной обсессии.

Шкала тяжести YBOCS оценивает время, занимаемое обсессиями и компульсиями, насколько они мешают функционированию, сколько страданий они вызывают, попытки сопротивления и уровень контроля. Причём первые пять пунктов касаются обсессий, а остальные сосредоточены на компульсиях. Пункты оцениваются по 5-балльной шкале в диапазоне от нуля (отсутствие симптомов) до 4 (тяжёлые симптомы) и от нуля (отсутствие симптомов) до 5 (тяжёлые симптомы) по шкале YBOC-II. Обе шкалы тяжести YBOC и YBOC-II показали хорошую надёжность и валидность. Баллы YBOCS выше 16 могут рассматриваться в клиническом диапазоне, а среднее значение для клиентов с ОКР составляет 21,9 (SD=8). Для YBOC-II среднее значение для клиентов с ОКР в исходной, валидирующей выборке составило 30,6 (SD=7,4), что было аналогично их баллам по исходному YBOC (Storch et al., 2010). Нам нравится видеть оценки в одноцифровом диапазоне. Хотя мы рекомендуем использовать YBOCS или YBOCS-II через терапевта, версия самоотчёта также была подтверждена (Steketee et al., 1996) и может быть адекватной, если вы испытываете нехватку времени. Если вы рассматриваете этот вариант, мы рекомендуем вам дать шкалу тяжести как в формате самоотчёта, так и в формате интервью при первом её применении, чтобы убедиться в отсутствии больших расхождений между общими оценками и пунктами.

Инструменты оценки: возможности самоотчёта

Шкала оценки ОКР по направлениям (DOCS; Abramowitz et al., 2010) оценивает ОКР на основе четырёх направлений, относящихся к загрязнению, ответственности за причинение вреда и совершения ошибки, неприемлемым мыслям и симметрии/упорядоченности. Для каждого аспекта симптомов индивидуумы оценивают количество времени, затраченного на обсессии и компульсии, степень избегания и функционального вмешательства, степень стресса и трудности игнорирования обсессий и воздержания от компульсий. Нам нравится эта шкала, потому что она помогает определить степень тяжести для каждой конкретной области симптомов ОКР. Тем не менее, текущая версия DOCS не улучшает работу по выявлению симптомов С-ОКР, потому что существует одна широкая категория «неприемлемых мыслей», которая включает беспокойство о морали, насилии, повторении, умственных действиях, умственных молитвах и избегании, а также сексуальные обсессии. Кроме того, не упоминаются такие конкретные проблемы, как сексуальная ориентация или педофилия. По этой причине, в качестве ещё более конкретного варианта, мы разработали пятую шкалу DOCS для оценки сексуальных обсессий (DOCS-SIT), адаптировав содержание из существующей шкалы неприемлемых мыслей DOCS и указав более широкий спектр сексуального навязчивого содержания (Wettemeck, Siev, Smith, Adams, & Slimowicz, 2015). Эта новая шкала обладает хорошими психометрическими свойствами и, по-видимому, отличается от шкалы неприемлемых мыслей DOCS. Оба показателя приведены в Приложении Б.

Тест оценки обсессий и реакций, связанных с сексуальной ориентацией (SORT; Williams et al., 2018), - это шкала озабоченности сексуальной ориентацией при ОКР, которую мы недавно разработали, основываясь на исследованиях, ранее опубликованных в АРХИВЕ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (Williams, Wettemeck, Tellawi, & Duque, 2015). Цель шкалы состоит в том, чтобы помочь психологам различать людей с беспокойством о сексуальной ориентации при ОКР (СО-ОКР) и ЛГБТК-индивидов без ОКР, которые могут испытывать кризис сексуальной идентичности. Мы взяли 49 пунктов из более крупного списка из 70 пунктов и дали их большой выборке студентов, людей из общества и клиентов с ОКР. Мы изучили каждый пункт и сравнили баллы, основанные на статусе ОКР, типе ОКР (проблемы сексуальной ориентации) и статусе ЛГБТК. Мы выявили 12 пунктов, которые достоверно различались между группами, со средними баллами шкалы СО-ОКР 5,9 (SD=5,8) для гетеросексуальных студентов, 8,8 (SD=7,5) для студентов ЛГБТК, 6,3 (SD=5,1) для ЛГБТК - людей в обществе, 21,6 (SD=11,7) для гетеросексуальных клиентов с СО-ОКР и 12,4 (SD=12,6) гетеросексуальных клиентов с другими формами ОКР. Лица с СО-ОКР из числа ЛГБТК набрали аналогичные баллы, что и гетеросексуальные люди с СО-ОКР. Те ЛГБТК-индивидуумы, которые набрали высокие баллы по интернализованной шкале гомофобии/гетеросексуализму, набрали также несколько баллов по шкале СО-ОКР, но это было не в диапазоне ОКР как такового. Было установлено, что 10 баллов являются оптимальным пороговым показателем для выявления СО-ОКР. Шкала продемонстрировала хорошую надёжность в различных образцах. Эта шкала включена в приложение В.

Пересмотренный опросник ОКР (OCI-R) представляет собой 18- элементный показатель самоотчёта стресса, вызванного обсессиями и компульсиями (Foa et al., 2002). Общий балл колеблется от нуля до 72. Анкета также включает в себя шесть субшкал, включая мытьё, проверку, упорядоченность, подверженность обсессиям, накопительство и нейтрализацию, но в OCI-R нет вопросов, касающихся какой-либо конкретной сексуальной обсессии. Баллы субшкалы варьируются от нуля до 12. OCI-R продемонстрировала хорошую внутреннюю согласованность, надёжность повторного тестирования и дискриминантную валидность (Foa et al., 2002). Хотя клинический пороговый балл 21 отличает клиентов с ОКР от клиентов без ОКР, афроамериканцы, как правило, набирают более высокие баллы и, следовательно, могут нуждаться в более высоком клиническом значении порога (Williams, Wetterneck, Thibodeau, & Duque, 2013). OCI- R была переведена на несколько языков.

ОКР может вызывать нарушения во многих, различных сферах жизни. Шкала воздействия ОКР для взрослых (AOIS) предназначена для выявления дисфункций в нескольких важных областях жизни (Wettemeck, Knott, Kinnear, & Storch, 2017). AOIS нацелена на конкретные области психосоциального функционирования, подверженные влиянию ОКР в широком диапазоне областей (работа/школа, значимые отношения, социальные проблемы и домашние/семейные проблемы), включая интимное поведение (особенно актуальное для многих с C-ОКР), которое исключается почти всеми другими мерами функционирования ОКР. Этот измеритель включает в себя линейную, широко распространённую систему оценки для инкапсуляции всех мер тяжести (время, трудности, стресс и избегание), в то время как большинство других функциональных измерителей включают только одну или две, часто нелинейные, области тяжести. Он может быть полезен при разработке иерархии экспозиций на целевые области, наиболее затронутые ОКР. Этот измеритель достаточно лаконичен, чтобы регулярно использоваться для демонстрации прогресса в лечении. Его пункты и факторы также относятся к ценности жизни, которую мы считаем столь же важной, как и уменьшение симптомов. Он также продемонстрировал хорошие психометрические свойства. См. Приложение Б для этого измерителя.

Опросник «Барьеры для лечения» (BTQ; Goodwin et al., 2002; Marques et al., 2010) измеряет воспринимаемые клиентами барьеры для обращения за лечением ОКР на основе аналогичных опросников из более широкой литературы. BTQ оценивает барьеры на пути лечения в следующих областях:           логистические и финансовые,

стигматизационные, позорные и дискриминационные барьеры, а также барьеры восприятия лечения и удовлетворённости им. Клиентов спрашивают, повлиял ли какой-либо из этих возможных барьеров на то, чтобы они не обращались за лечением. Учитывая препятствия, с которыми сталкиваются так много людей с ОКР в плане поиска лечения, это дает полезную справочную информацию о предыдущих трудностях в поиске помощи или корректировке ожиданий, если они ранее были неправильно диагностированы и/или прошли предыдущее лечение, которое не было полезным.

Депрессия - распространённая проблема среди людей с ОКР. Это действительно может быть очень удручающе, когда мысли человека постоянно вращаются около пугающей и кажущейся опасной территории. Кроме того, тяжёлая депрессия может влиять на эффективность Ex/RP у амбулаторных клиентов (хотя мы должны отметить, что люди с тяжёлой депрессией, как было показано, реагируют так же хорошо, как и те, у кого её нет, а также люди с умеренным её уровнем, когда им предоставляется очень высокий [в стационаре] уровень ухода; Wetterneck et al., 2017). По этой причине крайне важно оценить депрессию у всех клиентов с ОКР. Существует много хороших показателей депрессии, но одним из самых популярных является Beck Depression Inventory (BDI-II;), шкала самоотчёта из 21 пункта, которая оценивает тяжесть аффективных, когнитивных и физиологических компонентов депрессии. Суммарные баллы 10 и менее считаются нормальными, в то время как баллы 20 и более указывают на клиническую депрессию. BDI-II обладает превосходной надёжностью и валидностью и часто используется как в клинической практике, так и в исследованиях результатов лечения. Однако BDI-II не находится в свободном доступе, поэтому оригинальный BDI является хорошей альтернативой. Для клиентов, которые находятся в депрессии и одновременно получают поведенческую активацию своей депрессии, шкала поведенческой активации для депрессии (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin, & Martell, 2012) является отличным способом отслеживать прогресс, чтобы помочь таким клиентам найти время для действий, которые улучшат их настроение. BADS также связана с качеством жизни. Как упоминалось ранее, мы считаем, что это важная конструкция для удовлетворённости жизнью. Интересно, что мы часто находим, что легче заставить клиентов делать сложные упражнения экспозиции для домашней работы, чем приятные поведенческие активационные действия!

Другим полезным измерителем является Шкала тревожности Бека (BAI; Beck, 1990), шкала самоотчёта, которая опрашивает клиента о наличии и тяжести симптомов физической тревоги; каждый из 21 пункта оценивается по шкале от нуля до 3, и он обладает хорошими психометрическими свойствами. Ещё Опросник беспокойства штата Пенсильвания (PSWQ; Meyer et al., 1990) также может быть полезен. Это шкала из 16 пунктов, предназначенная для оценки признака беспокойства. Она способна отделить беспокойство от других видов тревоги и депрессии, и ответы на вопросник не зависят от социальной желательности. Наконец, нам также нравится Оценка сексуальной ориентации Селла (SASO; Sell, 1996), которая особенно полезна для понимания сексуальности наших клиентов со страхами сексуальной ориентации. Мы используем модифицированную версию с обновленным языком описания лиц ЛГБТК, доступную в приложении B.

Шкалы взаимоотношений

Шкала семейной приспосабливаемое™ при ОКР относится к участию членов семьи клиента в его ритуалах или избегании или содействию им. Поскольку исследования показывают, что приспосабливаемость является предиктором более плохого исхода лечения, шкала семейной приспосабливаемости для ОКР является отличным способом определить типы отношений, происходящие в семьях с ОКР и степень их тяжести. Мы используем соответствующую версию самоотчёта (FAS-SR; Pinto et al., 2013), которую вы можете просто дать члену семьи для заполнения. Хотя существует также версия самоотчёта для клиента (FAS-PV) и версия интервью с психологом (FAS-IR). См. приложение В для этих измерителей.

Дифференциальные диагнозы

ОКР и педофилическоерасстройство

Процесс оценки может быть сложным для клиентов с педофилическими обсессиями из-за тревожной природы этих обсессий. Для тех, кто не встречался с этим вариантом ОКР раньше, возможно будет трудно производить оценку педофилического ОКР, поскольку существует мало измерителей, которые адекватно выявляют эти типы симптомов. Многие клиенты приходят на лечение с другими группами хорошо известных симптомов, поэтому вполне вероятно, что большинство показателей ОКР будут адекватно отлавливать эти симптомы, но педофилическое ОКР может потребовать большего зондирования. Таким образом, при оценке ОКР с использованием структурированных оценочных интервью, такими как MINI, необходимо использовать клиническое суждение. Что касается показателей, специфичных для ОКР, то Y-BOCS-II включает пункты контрольного списка обсессий в части оценки, которые пытаются охватить педофилические проблемы. В OCI-R нет пунктов, которые конкретно указывают на педофилические обсессии. Есть только два пункта, которые могут косвенно относиться к этим областям, и которые страдающие ОКР, вероятно, одобрят, но эти пункты могут относиться к другим типам симптомов, помимо педофилических обсессий.

Неструктурированное клиническое интервью часто является лучшим источником информации для психологов, когда клиент предъявляет симптомы педофилического ОКР. Многие клиенты, обратившиеся за лечением, неохотно раскрывают свои мысли, вызванные стыдом или страхом перед юридическим или социальным наказанием. Многие клиенты, возможно, уже имели негативный опыт после того, как раскрыли свои симптомы другим специалистам, поэтому это может способствовать нежеланию сообщать подробности. В большинстве случаев они уже провели онлайн-исследования в попытке определить первопричину проявления навязчивых педофилических мыслей. Несмотря на то, что они распознали свои симптомы как ОКР, многие всё ещё сопротивляются идее, что они страдают от психического расстройства. Вместо этого они могут чувствовать, что их следует наказать за подобные мысли.

Как только клиент узнаёт о своих обсессиях, связанных с педофилией, он может начать повествование с подробным описанием того, какие события вызвали эти мысли, а также доказательств того, что его не привлекают дети. На протяжении всей этой истории терапевты могут неоднократно слышать, как клиент категорично заявляет, что у него никогда не было таких проблем в прошлом. Клиенты также могут неоднократно просить психотерапевта о заверениях (например, «Вы считаете меня педофилом?»). Независимо от того, сколько раз клиенты убеждаются, что они не педофилы, они в конечном итоге придут к сомнению в этой информации. Они могут выражать чувство, как будто бы они не дали достаточно сведений, чтобы помочь терапевту действительно определить, являются ли они на самом деле педофилом. Как уже упоминалось ранее, получение подробной истории лечения, которое они могли получить в прошлом, имеет важное значение, поскольку многие клиенты обращались за лечением к нескольким другим терапевтам в качестве средства компульсивного поиска заверений.

Важно отметить, что люди с ОКР на педофилическую тематику испытывают дискомфорт из-за страха, что они ужасные люди, которых сексуально привлекают дети. Они фактически не совершали преступлений, связанных с причинением вреда детям, и их сильно беспокоят навязчивые мысли и образы. Они не испытывают никакого удовольствия, когда эти мысли и образы сохраняются. Вместо того чтобы приблизиться к детям, они могут пойти на многое, чтобы избежать контакта с ними. Некоторые страхи идут гораздо дальше, чем просто влечение к детям. Многие опасаются, что их бросит партнёр и/или близкие или посадят в тюрьму на всю оставшуюся жизнь.

Некоторые решают, что у них никогда не будет детей и их никогда не должно быть рядом с детьми, потому что они беспокоятся о своей способности причинять вред. К сожалению, многие клиенты принимают очень определённые решения о своей жизни из-за этих страхов, например, решают отказаться от брака и создания семьи.

Как упоминалось ранее, этот тип С-ОКР часто диагностируется неправильно, и из-за отсутствия знаний о сексуальных формах ОКР клиенты могут столкнуться с незаслуженным невниманием при попытке найти профессиональную помощь. Например, один клиент, испытывающий сильные педофилические обсессии, был настолько переполнен навязчивыми мыслями и образами, что его жена отвела его в отделение неотложной помощи, где он описал навязчивые сексуальные мысли о своей дочери. Тамошний медицинский персонал, не зная разницы между педофилическим ОКР и педофилическим расстройством, сообщил о нём в службу защиты детей, что привело к ограничению контактов с его маленькой дочерью. Эти действия и последствия были травмирующими для клиента и его семьи. Если бы психиатрический персонал больницы был хорошо осведомлён об ОКР, семья могла бы избежать этих последствий.

Существуют очень чёткие различия между истинным педофилом и тем, кто страдает от педофилического ОКР (Bruce, Ching, & Williams, 2018). Термин «педофил» относится к человеку, который испытывает сексуальное влечение к детям и который может действовать или не действовать в ответ на это влечение. Педофилическое расстройство требует наличия влечения к детям для постановки диагноза, а также осуществления действия в соответствии с этими побуждениями относительно детей, переживания тяжёлого стресса и/или связанных с ним межличностных проблем. Для постановки диагноза человек должен быть не моложе 16 лет и не менее, чем на пять лет старше интересующего его ребёнка (детей). Однако не только возраст ребёнка определяет, является ли влечение патологическим, но и сексуальное развитие ребёнка. Если ребёнок уже достиг половой зрелости и имеет взрослые половые признаки, влечение не будет считаться патологическим, хотя половой контакт может быть незаконным в зависимости от возраста обеих сторон и местных законов. Кроме того, существуют культурные различия, связанные с тем, какой уровень половой зрелости считается приемлемым или идеальным в данном обществе.

Люди с педофилическим расстройством могут испытывать приятное сексуальное возбуждение, вступая в контакт с детьми. Любой страх или тревога по поводу этого сексуального влечения, скорее всего, будут направлены на ненависть общества к людям, которые сексуально охотятся на детей, а не на их желание стать ближе к детям. Эти люди предпочитают компанию детей вместо романтического контакта с подходящими по возрасту компаньонами. Педофилы, скорее всего, занимаются грумингом (подчищением) поведения по отношению к ребёнку, находя возможности завоевать их доверие, Lang and Frenzel (1988). Они могут симулировать интерес к занятиям, которые доставляют ребёнку удовольствие и постепенно заставлять его чувствовать себя более комфортно с трогательным поведением, создавая возможности для игры в драку или борьбу с ребёнком. Они ищут возможности побыть наедине со своими жертвами, чтобы облегчить более интимные и неуместные прикосновения. Ухаживая за детьми, настоящие педофилы испытывают сексуальное удовлетворение от этих взаимодействий. Многие педофилы также отвечают критериям антисоциального расстройства личности. Однако следует отметить, что некоторые люди, испытывающие сексуальное влечение к детям, сопротивляются этим побуждениям из-за страха наказания или моральных соображений и не совершают агрессии в отношении детей. Хотя они испытывают влечение к детям и имеют сексуальные фантазии о детях (возможно, получая удовольствие от мастурбации), их обычно не называют педофилами, хотя им может быть поставлен диагноз педофилического расстройства, если они испытывают стресс, или если их желания вызывают межличностные проблемы.

Напротив, люди, испытывающие симптомы педофилического ОКР, как правило, избегают детей. Они могут предпринять крайние меры, чтобы избежать контакта даже со своими собственными детьми, чтобы предотвратить отдалённую возможность действовать в соответствии со своими страхами. Те, кто испытывает обсессии, включающие мысли и графические образы сексуального контакта между собой и детьми, испытывают отвращение и сильное беспокойство по этому поводу, что может сопровождаться чувством отвращения. Они могут изолировать себя от других, чтобы уменьшить вероятность того, что они могут вести себя сексуально по отношению к ребёнку, или чтобы предотвратить возникновение своих навязчивых страхов. Они не находят свои симптомы сексуально возбуждающими или приятными (и не будут заниматься фантазиями для удовольствия или мастурбацией). Вместо этого многие заявляют, что скорее покончат с собой, чем причинят вред ребёнку.

Тем не менее, компульсии, проводимые кем-то с педофилическим ОКР, могут создать впечатление, что человек хочет растлить детей. Один известный случай ОКР на педофилическую тематику, опубликованный в Harvard Review of Psychiatry (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka, 2005), описывает клиента, который ужасно боялся приставать к своему двухлетнему сыну. Несмотря на свой страх, он намеренно прокручивал в голове воображаемое растление своего сына снова и снова, чтобы убедиться, что он не был сексуально возбуждён этими образами. Можно было бы неверно истолковать это так, что он наслаждался своими мыслями и хотел, чтобы этот сценарий стал реальностью. Однако он ненавидел эти мысли, и они делали его склонным к самоубийству, хотя он намеренно, навязчиво проигрывал их в своём сознании. Этот случай иллюстрирует важность функции поведения. Клиент проигрывал эти образы, чтобы убедиться, что он не возбуждён, а не для того, чтобы возбудиться и участвовать в поведенческих актах удовольствия. См. Bruce, Ching, and Williams (2018) для получения дополнительной                                                                                                 информации о

дифференциальной диагностике между ОКР на педофилическую тематику и педофилическим расстройством.

Проблемы диагностики педофилического ОКР

Люди с педофилическим ОКР, как правило, наименее склонны причинять вред ребёнку. Тем не менее, мы хотели бы сказать определённо, что ни один человек с педофилическим ОКР никогда не будет делать ничего неподобающего с участием детей. Хотя мы никогда не видели, чтобы ребёнку причиняли вред из-за педофилического ОКР, вполне возможно, что кто-то с этой формой ОКР может сделать нечто неуместное в качестве формы проверки поведения. Например, мы слышали о случаях, когда кто-то, обеспокоенный сексуальным возбуждением от детей, дотрагивался до ребёнка - безобидным, несексуальным способом - чтобы увидеть, вызовет ли это сексуальные чувства, чтобы подтвердить или исключить свои страхи. Мы беседовали с одной клиенткой средних лет, которая была в основном асексуальна, пока однажды на светском мероприятии она не столкнулась с подростком и не почувствовала искру сексуальной энергии.

Озадаченная и поражённая этим, она снова наткнулась на молодого человека. Внезапно она поняла, что это было неподобающее поведение и почувствовала себя глубоко виноватой и требующей порицания. Этот опыт мучил её долгие годы, и временами она переживала, что из-за него стала педофилом. Она задавалась вопросом, не стоит ли ей самой обратиться в полицию, но также боялась, что это вызовет беспокойство у её ничего не подозревающей «жертвы» и семьи. Страхи только росли с течением времени, и после 10 лет несения этого навязчивого бремени она попыталась покончить с собой.

Другой, более экстремальный пример ненадлежащей проверки связан с судебным делом, в котором мы консультировали, чтобы определить причины тревожного, компульсивного использования клиентом детской порнографии. У клиента было ОКР, которое осложнилось коморбидным посттравматическим синдромом из-за сексуального насилия в детстве. Начиная с шестилетнего возраста, он подвергался сексуальному насилию со стороны старшей кузины. Жестокое обращение включало в себя принуждение к поцелуям и ласкам кузины, что происходило время от времени в течение шести лет. В конце концов кузине поставили диагноз «биполярное расстройство», и жестокое обращение с ним прекратилось, но клиент продолжал страдать от мучительных воспоминаний и флешбеков об этом вплоть до зрелого возраста. Он постоянно испытывал стыд и смешанные чувства, потому что, несмотря на то, что он был травмирован, у него также сформировалась сильная связь с ней, которая привела к многолетнему замешательству и чувству вины. Позже клиент пришёл к убеждению, что его двоюродная сестра также подвергалась сексуальному насилию, и это насилие стало причиной её виктимизирующего поведения по отношению к нему, что, в свою очередь, привело к связыванию их общей травмой.

Примерно в возрасте 14 лет клиент начал испытывать сильные симптомы ОКР. Его обсессии сначала включали навязчивые мысли на тему сексуальной ориентации, где он задавался вопросом, был он геем или нет. Со временем эти навязчивые мысли превратились в беспокойство по поводу сексуальной активности с детьми. Он стал бояться, что может захотеть вступить в половую связь с ребёнком, поскольку в прошлом его принуждали к этим действиям, и у него были неприятные воспоминания о них. Он беспокоился, что получил травму в результате своего жестокого обращения, и что это приведёт его к тому, что он станет педофилом. Он начал компульсивно переедать и пристрастился к марихуане, чтобы справиться со стрессом. Продолжал испытывать эти навязчивые и тревожные мысли в колледже, а также симптомы депрессии. В начале своего двадцатилетия он начал смотреть на сексуальные фотографии детей в интернете, чтобы убедиться, что на самом деле они его не привлекают. Со временем материал становился всё более и более разнообразным. Он часто искал содержание, которое было «самым ужасным», чтобы посмотреть, сможет ли он выдержать это. Он пытался мастурбировать на эти фотографии и видео, чтобы проверить себя и чувствовал облегчение, если не мог этого сделать. Он также начал испытывать серьёзные суицидальные мысли и купил пистолет, чтобы покончить с собой. В моменты сильного отчаяния он заряжал этот пистолет и подносил его к голове, думая, что это может быть одним из способов избавиться от ежедневной агонии, которую испытывал, и ужасающего страха, что он может быть педофилом. Наконец он начал искать психотерапевта. Однако опасался, что если он поделится своими незаконными компульсивными поведениями с психологом, то ему скажут, что он педофил. Молодой человек решил, что если это случится, то непременно покончит с собой. Поэтому, даже после начала работы с психотерапевтом над своей детской травмой, он держал использование детской порнографии в секрете.

К тому времени клиент собрал большую коллекцию детской порнографии, и вскоре после начала терапии это было обнаружено властями. Он был арестован и обвинён. Юноша знал, что скачивать детскую порнографию неправильно и незаконно, и испытывал сильный стыд и раскаяние за свои действия. Что касается обвинений, то он сказал: «Мне жаль этих детей. У меня есть способность сопереживать их ситуации, поскольку это случилось со мной, и я должен был установить эту связь. Жаль, что я не раскрыл своё собственное растление, когда был моложе». Хотя обвинители по этому делу настаивали на том, что клиент представлял опасность для детей и в процессе эволюции превратится в настоящего сексуального преступника, всесторонняя психологическая оценка и проверка на полиграфе подтвердили, что у клиента не было фактического сексуального влечения к детям. Опять же, в данном случае функция поведения была важна для того, чтобы отделить потенциального педофила от человека с П-ОКР.

Это может быть хорошей возможностью указать на то, что существует потенциальная связь между ОКР и ПТСР, поскольку ПТСР может быть триггером для ОКР. Один из пяти человек с обсессивно- компульсивным расстройством имеет коморбидные ПТСР, причём 60% получают ОКР в то же время или до их травм (Ruscio и соавт., 2010). Как отмечалось ранее, люди с ОКР и ПТСР гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные обсессии и повышенную суицидальность, а также повышенную депрессию и тревогу (Fontenelle et al., 2012), как и в случае с ранее описанным клиентом, который был арестован за детскую порнографию. Недоработанная травма в сочетании с симптомами ОКР оказывала на него усиливающий эффект, приводя к преступному поведению, которое, вероятно, не имело бы места, если бы клиент страдал только от одного из этих двух расстройств.

ОКР и проблема своей сексуальной идентичности

Оценка СО-ОКР с помощью клинических измерений может быть затруднена, поскольку лишь немногие скрининговые инструменты для ОКР конкретно затрагивают обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации. Однако эти измерения всё равно ценны, поскольку весьма вероятно, что у клиента будут наблюдаться обсессивно-компульсивные симптомы и в других областях. Такие измерители, как OCI-R, YBOC и DOCS, могут быть важными инструментами для получения полной картины симптомов ОКР, хотя в первоначальном контрольном списке YBOCS есть только один вопрос о страхах по поводу сексуальной ориентации, а в OCI-R вообще нет вопросов о С-ОКР. Тем не менее, люди с проблемами сексуальной ориентации, как правило, набирают высокие баллы по подшкале обсессивности OCI-R. У YBOC-II есть три вопроса, которые задают о сексуальных обсессиях. И один из них специфичен для проблем сексуальной ориентации (т. е. «чрезмерные опасения по поводу сексуальной ориентации или гендерной идентичности») с подсказкой, которая гласит: «Примеры: человек постоянно задаётся вопросом, является ли он геем, хотя есть все основания полагать, что он гетеросексуален. (*Отличать от реальных проблем, связанных с сексуальной или гендерной идентичностью)». Хотя YBOC-II предлагает сделать это важное различие, нет инструкций о том, как именно это сделать, что может быть сложно для терапевтов без опыта работы с С-

ОКР. Шкала DOCS для сексуально навязчивых мыслей (DOCS-SI; Wetterneck et al., 2015), описанная ранее, может лучше помочь в этом и охватить тех, кто имеет СО-ОКР. Мы также рекомендуем использовать SORT и Шкалу СО-ОКР, которую мы разработали именно для этого типа клиентов.

Оценка СО-ОКР в клиническом интервью - это о том, каким образом расстройство впервые попадёт в поле зрения большинства психологов. Многие из тех, кто ищет лечения для этого типа ОКР, не знают, что на самом деле они страдают от одной из форм ОКР. Они обычно боятся стать ЛГБТК и могут потребовать подтверждения от врача, что они гетеросексуальны. Они могут сначала объяснить, что они не ЛГБТК и всегда испытывали влечение к противоположному полу, прежде чем раскрыть свои проблемы сексуальной ориентации. Они могут постоянно просить психолога о заверениях и чувствовать необходимость предоставить избыточную информацию.

Как и в случае с другими формами С-ОКР, клиент, возможно, искал другие мнения, поэтому важно выяснить, с кем ещё можно было проконсультироваться по этой проблеме. В некоторых случаях клиент может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда или катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «если бы кто-то знал, что у меня были эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу, друзей и семью»). В других случаях клиент, возможно, обращался за мнением к многочисленным психологам в качестве компульсивного заверения.

Как правило, страдание, испытываемое индивидуумом, не связано с каким-либо реальным однополым опытом, который имел место, а скорее связано с беспокойством о том, что клиент потеряет доступ к противоположному полу, что они высоко ценят. Человек боится, что сексуальную жизнь, которой он наслаждался (или может когда-нибудь насладиться), внезапно отнимут и заменят чем-то непривлекательным и чуждым (Williams, 2008). Однако этот человек, возможно, имел некоторые однополые переживания в детстве (либо нормальные сексуальные игры, либо сексуальное насилие), но затем придавал слишком большое значение этим переживаниям как возможному доказательству своего нынешнего замешательства и беспокойства.

Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как специалисты в области психического здоровья, которые не лечат людей с ОКР, могут неправильно диагностировать клиента, жалующегося на нежелательные сексуальные обсессии. Терапевты могут приписать эти симптомы бессознательному желанию, возникающей ЛГБТК- идентичности или трудностям с формированием сексуальной идентичности. Такая концептуализация проблемы может вызвать панику у уже страдающего человека, в результате чего клиент становится ещё более расстроенным и растерянным. Ключевой вопрос, который нужно понять, заключается в том, что мысли являются эго- дистонными или эго-чуждыми, а это означает, что обсессии в основном или полностью несовместимы с фундаментальными желаниями, фантазиями и сексуальной историей человека.

ОКР на тему сексуальной ориентации - это не то же самое, что амбивалентность в отношении своей сексуальной ориентации. У людей, испытывающих негативные чувства по поводу собственной сексуальности, может быть диагностирована интернализованная гомофобия/гетеросексуализм, и эти тревоги могут перекрываться с СО- ОКР. Люди в обеих группах могут опасаться, что однополое влечение представляет собой конец пожизненным мечтам о более социально желательном образе жизни, традиционной свадьбе или воспитании семьи, и на самом деле это проблемы, с которыми многие ЛГБТК- индивидуумы пытаются справиться, поскольку они принимают свою ориентацию. Люди в обеих группах могут страдать от тревоги, депрессии и низкой самооценки, и оба типа могут разделять опасения по поводу того, что их примут другие. Тем не менее, человек с интернализованной гомофобией обычно имеет некоторые положительные чувства относительно своей ориентации и будет наслаждаться однополыми фантазиями, в то время как человек с СО- ОКР боится этих мыслей и находит их навязчивыми. Люди с СО-ОКР, как правило, не видят соответствия между однополым романом и их фактическими сексуальными желаниями, хотя они могут не иметь проблем с другими ЛГБТК. Не следует предполагать, что люди с СО- ОКР являются гомофобами, поскольку эти люди имеют широкий спектр чувств по отношению к гомосексуальности.

Усложняет дело то, что возможно, что у ЛГБТК-индивидуумов также могут быть обсессии, связанные с ОКР, сфокусированным на сексуальной ориентации. Например, мужчина-гей может зациклиться на том, как гетеросексуальные отношения могут повлиять на его гомосексуальную идентичность, и он может беспокоиться о том, что будет отвергнут группой геев, если его привлекла женщина. Другой пример - замужняя женщина с бисексуальными наклонностями, которая может бояться, что потеряет интерес к своему мужу в пользу другой женщины, потому что она находит женщин привлекательными так же, как и мужчин. Эти типы беспокойства могут возникать по причинам, не связанным с ОКР, но то, что будет отличать их от разумных опасений - это необоснованное сосредоточение внимания на возможности возникновения этих событий, когда фактические обстоятельства человека не делают их особенно вероятными.

Вопросы диагностики С-ОКР: пример трансгендеров

К нам обращались многие люди, которые хотели бы, чтобы эксперт определил, есть ли у них ОКР, или они на самом деле ЛГБТК. Почти во всех случаях у этого человека было обнаружено ОКР. И ещё, к нам также обращались многие родители, которые привели своего ребёнка (подростка или взрослого) в клинику, чтобы сделать то же самое определение, и почти во всех случаях ребёнок был ЛГБТК. Похоже, что родители в этих ситуациях боролись с мыслью о том, что их ребёнок - нечто иное, чем натурал, и надеялись, что вместо этого у него ОКР.

Одним из примеров этого был палестинский американец в возрасте около 20 лет, которого мы будем называть Адиб, который лечился у одной из наших студентов-терапевтов. Его родители считали, что он страдает от С-ОКР и поощряли его обратиться к нам для обследования и лечения. После его первой встречи родители назначили отдельную встречу с терапевтом, где они спросили её, есть ли у неё какие-либо «хорошие новости», чтобы поделиться с ними, надеясь на диагноз ОКР. В ходе интервью клиент выразил большое огорчение, связанное с представлением себя как мужчины. Он даже поделился с терапевтом периодом облегчения от этих симптомов, когда в течение года, несколько лет назад, он представлялся как женщина. Адиб периодически испытывал суицидальные мысли, причём предыдущая попытка была предпринята после того, как он признался в своих трансгендерных чувствах своим мусульманским родителям. Его непосредственная суицидальная идея была связана со страхом, что он не сможет совершить переход и впоследствии потеряет поддержку своей семьи, с которой он был очень близок. Эта совокупность симптомов противоречит тому, что можно было бы ожидать, если бы это было проявлением ОКР, поскольку расстройство Адиба было результатом замкнутости, а не из-за нежелательных, навязчивых мыслей. Таким образом, у клиента была диагностирована гендерная дисфория, а не ОКР.

В связи со сложностью данного случая был использован интегративный подход к терапии, направленный на решение различных проблемных вопросов. Лечение начиналось с установления взаимопонимания и безопасного пространства для обсуждения этих чувствительных тем. В то время как клиент выражал стыд по поводу того, что он «слишком боится перехода» из-за давления семьи, было рекомендовано от этого воздержаться, поскольку клиент очень заботится о семье и откладывает свою жизнь ради них. Была также обсуждена необходимость создания баланса для удовлетворения потребностей семьи, а также удовлетворения потребностей клиента в уменьшении страданий.

После установления доверительных, тёплых терапевтических отношений лечение перешло в прояснение ценностей и других принципов Терапии принятия и ответственности (ACT). Благодаря этому наиболее ярко проявились две личности клиента: «Я - женщина, и Я - целитель: для каждого из них были выбраны ценностные модели поведения, включая посещение школы медсестёр и начало процесса перехода с приёма гормонов. Суицидальные идеи были управляемы и уменьшены с помощью плана безопасности и присутствия группы поддержки трансгендеров, чтобы помочь в чувствах общей человечности.

Затем была использована КПТ для дальнейшего уменьшения страданий и суицидальных мыслей, связанных с мыслями о том, что родители ненавидят его и никогда не примут. Лечение также включало нормализацию желания ускорить переходный процесс, поощрение терпения и проработку колебаний настроения, связанных с приёмом гормонов.

Теперь Адиб предпочитает называться Азизой. В настоящее время она находится вне своей семьи, профессоров и нескольких друзей. Она проходит один семестр обучения в школе медсестёр и планирует воздержаться от более крупных медицинских процедур, пока не покинет родительский дом, чтобы уменьшить конфликт и уважать их уровень комфорта, балансируя при этом с её собственными потребностями. Предоставление поддержки, квалифицированного терапевта и безопасного пространства для обсуждения этих вопросов было очень важно для её лечения.

Проблемы диагностики при С-ОКР: женщина считает, что она педофил

Одна особенно сложная головоломка была связана с 20-летней клиенткой из сельской местности Кентукки — мы будем называть её Клэр - страдающей от страха сексуального насилия над детьми (Williams, 2016). Клиентка был амишем, и поэтому даже поездка в нашу клинику в Луисвилле была серьёзным препятствием, потому что семья должна была нанять водителя, чтобы отвезти их на два часа в одну сторону. Клэр приходила на каждый сеанс вместе со своей старшей сестрой, которая помогала ухаживать за ней на протяжении многих лет. Они были близки, и клиентка хотела, чтобы её сестра была вовлечена как можно больше. Сестра была очень добра и искренна и очень хотела сделать всё возможное, чтобы помочь Клэр поправиться. Она дала нам небольшую книгу о культуре амишей, чтобы помочь нам лучше понять их обычаи.

Клэр страдала от тяжёлой формы ОКР, которая включала в себя беспокойство о причинении вреда детям. Достаточно хорошо известно, что люди с ОКР часто боятся причинить вред другим случайно — например, оставив включённой плиту, тем самым вызвав пожар в доме. Чтобы предотвратить этот страшный исход, человек с ОКР будет затем заниматься повторной проверкой плиты. Менее известно, что люди с ОКР также беспокоятся о том, чтобы причинить вред намеренно, например, импульсивно толкнув кого-то на рельсы метро или ударив его ножом для стейка за обедом. Страдающие ОКР такого рода, как правило, очень мягкие люди, подавленные идеей насилия над кем-либо, что является одной из причин, по которой эти нежелательные мысли так расстраивают их. В данном случае клиентка чрезмерно беспокоилась о том, что причинит вред детям, неуместно прикасаясь к ним и, таким образом, она убедилась, что представляет опасность для своего сообщества.

Мы потратили некоторое время, чтобы получить полную историю психического здоровья, и после всего нескольких сеансов клиентка открыла мне, что она фактически сексуально надругалась над знакомым маленьким мальчиком в семейном универсальном магазине. Она дала наглядное описание происшедшего и, казалось, совершенно серьёзно отнеслась к своей истории. Конечно, это было довольно тревожно. Люди с ОКР обычно имеют некоторое представление о своих тревогах и способны признать, что их страхи преувеличены или даже смешны. Однако люди с ОКР могут полностью поверить в то, что их страхи сбудутся. Но сейчас всё было по-другому. Мы никогда не встречали человека с ОКР, который верил бы, что их страшный исход уже осуществился — особенно что-то настолько ужасное и с такой уверенностью.

Сестра Клэр передала нам, что она делала много подобных заявлений в прошлом, и каждый раз эти ситуации были исследованы и признаны не соответствующими действительности. Она верила, что Клэр придумала эти истории, чтобы привлечь к себе внимание. Соответственно, не было никаких доказательств того, что Клэр сделала что-то подобное и на этот раз, но она продолжала настаивать на своём. Хотя мы были совершенно уверены, что она не злоупотребляла никакими детьми, этические принципы нашей области требуют раскрытия информации, полученной на терапевтических сеансах, чтобы защитить других от вреда, а закон штата требует отчёта, если есть хотя бы подозрение, что ребенок подвергся насилию. Мы ещё не знали, что заставляло Клэр говорить такие вещи и не могли быть на 100% уверены, что это было просто её ОКР. С другой стороны, мы беспокоились, что если сообщим об этой ситуации, это повредит нашим терапевтическим отношениям, и она не будет продолжать лечение. Амиши - очень общинная и сплочённая группа, и поэтому вполне вероятно, что клиентка могла работать с нами только с разрешения руководства общины. Поэтому мы также опасались, что фальшивое расследование Службы защиты детей подорвёт доверие, которое сообщество оказало нам как психологам, чтобы помочь этой клиентке, что также может иметь негативные последствия для будущих амишей из этого сообщества, нуждающихся во внешних услугах психического здоровья.

Мы мучительно размышляли, что же делать. После тщательного обдумывания и консультаций мы поговорили с Клэр и её сестрой и объяснили им законы, касающиеся нашей обязанности сообщить в органы. И снова спросили её, уверена ли она, что совершила сексуальное насилие над ребёнком, потому что, если это так, нам придётся позвонить в полицию и сообщить им её имя, адрес и другие соответствующие детали. Мы надеялись и верили, что она скажет мне, что она не была полностью уверена во всём этом, что будет свидетельствовать об ОКР, а не о чём-то таком, о чём необходимо сообщить. Её сестра надеялась, что она просто признает, что всё это выдумала. Клэр, казалось, была смущена тем, что мы ей не поверили и сказали, что, конечно же, она совершила этот поступок. Затем мы оставили клиентку наедине с её сестрой, чтобы обсудить этот вопрос между ними и услышали, как они громко спорили на своём родном языке амишей. К сожалению, Клэр не смягчилась, поэтому один из авторов позвонила в Службу. Мы объяснили социальному работнику, что наша клиентка была психически больна, уже делала подобные заявления, и что мы не считаем её признание правдой. Мы сказали, что Клэр, вероятно, страдает психозом в дополнение к ОКР. А также сообщили об этом психиатру Клэр, который впоследствии добавил к её лекарственному режиму атипичный антипсихотик.

Однако, как и было предсказано, доверие было подорвано, и клиентка не вернулась на лечение. Позже мы узнали, что она обратилась к другому психотерапевту, и что смена лекарства ей очень помогла. Но мы всё ещё не уверены, что приняла правильное решение. В подобных ситуациях слишком легко беспокоиться о профессиональной ответственности и возможных последствиях отказа от сообщения в органы. В то время казалось, что это было законным обязательством, но, оглядываясь назад, мы хотели бы больше доверять своему клиническому суждению, чтобы эффективно помочь Клэр. Иногда мы думаем о ней и спрашиваем себя, получала ли она когда- нибудь ту помощь, в которой так отчаянно нуждалась. А также задаёмся вопросом о других людях, страдающих психотическим ОКР, и представляем себе препятствия, с которыми они должны столкнуться, чтобы получить правильный вид лечения.

Проблемы диагностики при С-ОКР: страхи по поводу зоофилии

Одна интересная разновидность С-ОКР связана со страхами сексуального влечения к животным, которые могут быть ошибочно диагностированы как парафилия. Один из наших студентов-психологов лечил 36-летнюю латиноамериканку, которую мы будем называть Малита. Она получила степень бакалавра биологии в местном государственном университете и ранее работала в отделе экологических услуг местного муниципального агентства. Малита была уволена примерно за шесть месяцев до начала лечения, что было вызвано неспособностью выполнять свои профессиональные обязанности, в первую очередь из-за неспособности сосредоточиться и беспокойства о своей работе. Малита жила дома с родителями и вскоре после лечения получила работу на полставки в универмаге, но её тоже уволили из-за постоянных требований заверить её в том, что она хорошо справляется со своей работой.

Малита выросла в католической семье, но теперь просто называет себя «духовной». Её симптомы ОКР начались в начале 20-х годов, и она верила, что симптомы ОКР были результатом просмотра порнографии. В прошлом она страдала от обсессий, связанных с религией и скрупулёзностью (например, угождать богу, быть нравственной/правильной), а также от случайных беспокойств о загрязнении (например, боязнь прикоснуться к сырому мясу или яйцам). Теперь у Малиты были ещё более тревожные мысли, которые включали в себя растление животных и детей. Это были расстраивающие сексуальные образы о животных, детях и любимых людях. Она была обеспокоена тем, что вступила в половую связь со своей собакой, которая умерла около двух лет назад. И теперь была озабочена тем, что она будет возбуждена своей нынешней собакой и начнёт действовать в соответствии с этим, вступая с ней в половую связь. В результате своих обсессий Малита мысленно перебирала прошлые встречи со своими собаками, пытаясь убедить себя, что она не совершала никаких актов скотоложества. Находясь рядом со своей собакой, она также излишне проверяла ощущения в области влагалища, такие как движение мышц или возможное возбуждение, чтобы быть уверенной, что она не будет приставать к животному. Поскольку клиентка испытывала отвращение к понятию скотоложества и не получала удовольствия от этих мыслей, ей поставили диагноз ОКР, а не парафилия.

До обращения за лечением Малита находилась на дистанционной терапии для лечения ОКР в течение примерно шести лет. Она описала терапию как «несколько полезную» для понимания её личных взглядов на религию, но она не участвовала в Ex/RP и не получала домашнее задание. Скорее её сеансы были в основном обсуждением её озабоченностей с терапевтом. Эта терапия больше была поддерживающей, но была неэффективной. Малита не испытывала

облегчения от обсессий и компульсий, которые приводят к поиску альтернативного лечения ОКР. Впоследствии она занялась лечением Ex/RP у нашего психолога, а также присоединилась к нашей группе поддержки для С-ОКР, что нашла очень полезным.

Что терапевты должны знать о лекарствах для лечения ОКР

Лекарства, терапия или и то, и другое вместе

Общепринятая мудрость и старые рекомендации по практике обозначили комбинацию медикаментозного лечения и КПТ в качестве наилучшего подхода для ОКР. Поскольку было доказано, что оба они обладают определённой эффективностью в уменьшении симптомов, предполагалось, что их сочетание приведёт к аддитивному эффекту. Однако Foa с коллегами (2005) провели тщательно разработанный набор исследований, чтобы определить, действительно ли это так. В первом исследовании сравнили три группы — одна получала только Ex/RP, другая получала только ингибитор обратного захвата серотонина (SRI) препарат кломипрамин, а третья получала и то, и другое. Результаты показали, что все активные методы лечения превосходили плацебо, но эффект Ex/RP плюс кломипрамин был не лучше, чем только Ex/RP, и оба они превосходили только кломипрамин. Другими словами, лекарства были полезны, но Ex/RP был лучше, и включение лекарств вместе с Ex/RP не улучшало исход.

Поскольку большинство клиентов, приходящих на лечение, уже принимают лекарства SRI, было проведено последующее исследование той же группы, чтобы определить, есть ли что-то в Ex/RP, что было уникальным для помощи людям с ОКР, или будет ли эффективен какой-либо тип КПТ в сочетании с лекарствами. Таким образом, исследователи сравнили эффекты усиления SRI с Ex/RP или тренингом по управлению стрессом, другой формой КПТ (Simpson et al., 2008). Все испытуемые уже находились на SRI, но получили от него лишь частичную пользу, а затем были случайным образом направлены либо на Ex/RP, либо на тренинги по управлению стрессом. Люди из группы управления стрессом учились глубокому дыханию, прогрессивному расслаблению мышц, позитивным образам, тренировке самоутверждения и решению проблем для борьбы с ОКР. После 17 сеансов лечения тем, кто проходил обучение управлению стрессом, не сильно полегчало. Люди, получающие Ex/RP, однако, испытывали облегчение довольно сильно, и их улучшенное состояние сохранялось шесть месяцев после лечения.

Simpson и его коллеги провели дополнительное плацебо- контролируемое исследование (2013), в котором клиентам, уже использующим SRI, но получившим лишь частичную пользу от этого лечения, добавляли либо Ex/RP, либо рисперидон (риспердал). В этом исследовании участники, получающие Ex/RP, показали значительные улучшения, но добавление рисперидона было не лучше, чем плацебо.

Для детей с ОКР, по-видимому, существуют некоторые дополнительные преимущества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI, СИОЗС) плюс Ex/RP. Однако неясно, каковы будут долгосрочные последствия медикаментозного лечения для этих детей. Возможно, имеет смысл дать ребёнку СИОЗС, если терапия не эффективна или недостаточно эффективна. Однако мы видим, что многие дети с ОКР принимают атипичные антипсихотические препараты для своего ОКР, при этом они обычно имеют избыточный вес и не испытывают очевидной пользы от этого лекарства.

Мы привели всю совокупность этих и других исследований, чтобы показать, что Ex/RP следует попробовать в первую очередь, а лекарства добавляются, если клиенты испытывают трудности продвижения при их Ex/RP. Раньше считалось, что очень тяжёлое ОКР требует сочетания медикаментозного лечения и терапии для достижения наилучших результатов, но это не подтверждается исследованиями. Это обычная практика для многих специализированных центров ОКР - пытаться заставить всех клиентов принимать лекарства, хотят они того или нет. Мы никогда не предлагаем клиентам сначала попробовать SRI, независимо от начальной степени тяжести ОКР. Многие с самым тяжёлым ОКР прекрасно справляются только с помощью Ex/RP.

Тем не менее, есть некоторые случаи, когда мы могли бы рассмотреть медикаментозное лечение в самом начале, в том числе для клиентов с полным отсутствием понимания, психотическими симптомами и тяжёлой депрессией, которая не реагирует на поведенческие вмешательства.

«Почему моё лекарство перестало действовать?»

Многие из клиентов, которых мы видим, говорят нам, что они пробовали лекарства от своего ОКР, которые очень помогали в течение

некоторого времени, но постепенно ОКР каким-то образом вернулось, и лекарство больше не работает. Тогда они, возможно, попробовали несколько различных лекарств, и все с разочаровывающими результатами. Мы объясняем клиентам, что ОКР - это прогрессирующее расстройство, которое имеет тенденцию ухудшаться с течением времени, если не лечить его эффективным методом КПТ. Мы возвращаемся к диаграмме цикла ОКР и замечаем, что даже если лекарство помогло, оно не помогло настолько, чтобы клиент прекратил все компульсии. Компульсии - это то, что питает и ухудшает расстройство, и поэтому лекарство на самом деле не перестало работать, скорее ОКР просто стало хуже. Следовательно, теперь необходимо изучить новый подход к расстройству (т. е. Ex/RP).

Ингибиторы обратного захвата серотонина при ОКР

Медикаментозное лечение ОКР первой линии включает четыре СИОЗС и трициклический антидепрессант кломипрамин, который, как отмечалось ранее, является SRI (СИОЗС, SSRIS относятся к категории SRI). СИОЗС, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ОКР, - это флувоксамин (Luvox), флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft) и пароксетин (Paxil). Другие препараты, часто используемые для лечения ОКР, включают циталопрам (Целекса), эсциталопрам (Лексапро) и вилазодон (Виибрид). Выбор СИОЗС для любого конкретного клиента может быть продиктован предпочтениями клиента или поставщика услуг. Хотя не все СИОЗС были одобрены FDA, все они, по-видимому, более или менее одинаково эффективны в лечении ОКР (Koran & Simpson, 2013). Однако эти лекарства не всегда назначаются правильно. В обзоре данных, представленных врачами с 1997 по 1999 год, были отмечены отклонения от эмпирически обоснованных методов лечения ОКР, которые включали широко распространённое недодозирование, отсутствие адекватного титрования дозы и плохое управление побочными эффектами (Bianco et al., 2006).

ОКР, на самом деле, несколько устойчиво к вмешательствам первой линии СИОЗС, и по оценкам примерно от 25% до 60% тех, кто первоначально лечился СИОЗС, имеют неадекватный ответ (Van Ameringen et al., 2014). Рецидив заболевания вероятен в течение первого года лечения, поэтому обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали принимать лекарства по крайней мере в течение 12 месяцев (Kellner, 2010). Перед переходом на другой класс лекарственных средств следует рассмотреть возможность проведения по меньшей мере двух, а иногда и трёх исследований СИОЗС. Медикаментозное лечение обычно рекомендуется проводить постоянно, так как рецидив в конечном итоге возникает у 80-90% клиентов, когда они прекращают приём лекарств (Bystritsky, 2004). Некоторые клиенты прекрасно принимают лекарства до бесконечности, но большинство из тех, кого мы видим, надеются, что они смогут освободиться от лекарств в какой-то момент в будущем, поэтому многие сопротивляются идее лечиться.

Также важно знать, что СИОЗС включают в себя предупреждение о «чёрном ящике» для детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Предупреждение о «чёрном ящике» - это самое строгое предупреждение, наложенное на маркировку отпускаемых по рецепту лекарств FDA, когда есть разумные доказательства связи между серьёзной опасностью и рассматриваемым препаратом. Причина этого предупреждения заключается в том, что объединённый анализ многих исследований антидепрессантов выявил повышенный риск самоубийства у молодых людей, начинающих лечение СИОЗС, и поэтому рекомендуется дополнительный мониторинг симптомов в первые несколько месяцев. В настоящее время нет никаких доказательств повышенного риска суицида у взрослых клиентов, получающих лечение СИОЗС в возрасте старше 25 лет. Однако управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предлагает всем клиентам, получающим антидепрессанты по любой причине, тщательно контролировать и внимательно наблюдать за ухудшением симптомов, суицидальностью и необычными изменениями в поведении, особенно в первые месяцы курса лекарственной терапии или при изменении дозы.

Поскольку клиенты с ОКР склонны избегать риска, предупреждение о «чёрном ящике» может быть довольно пугающим. Поэтому стоит потратить некоторое время, чтобы обсудить с клиентами риск и преимущества СИОЗС. Кроме того, родители молодых людей с ОКР могут быть особенно встревожены мыслью о том, что лекарство может заставить их ребёнка совершить самоубийство. Хотя существует этот небольшой риск самоубийства, мы думаем, что для клиентов с тяжёлой депрессией или тех, для кого КПТ работает недостаточно хорошо или достаточно быстро, следует рассмотреть возможность лечения. Риск самоубийства от депрессии значительно выше, чем риск самоубийства от СИОЗС.

Хотя большинство людей, которые пытаются использовать СИОЗС для лечения ОКР, будут иметь «ответ (реакцию) на лечение», исследования показали, что фактическое уменьшение симптомов имеет тенденцию быть, в лучшем случае, скромным. Наличие ответной реакции на медикаментозное лечение - это не полное излечение, а просто указание на то, что лечение уменьшило симптомы ОКР в какой- то измеримой степени. Хотя есть сообщения о резких улучшениях только от SRI, в среднем люди с ОКР будут испытывать только около 30% снижения симптомов, когда находятся на максимально переносимой дозе. Таким образом, многие клиенты будут недовольны результатом. В этот момент психиатр, как правило, предлагает попробовать различные SRI. Учитывая длительный период времени, в течение которого SRI может быть эффективным, часто от четырёх до восьми недель, процесс ожидания и переключения может разочаровывать клиентов, и частичный ответ на одно SRI даёт какие-то проблемы с другими СИОЗС. По этой причине становится всё более распространённым дополнять лечение SRI либо КПТ для ОКР, либо другим типом лекарства, вместо того чтобы продолжать переключаться с одного SRI на другой.

Сексуальные побочные эффекты при сексуальном ОКР

Другие проблемы с SRI включают сексуальные побочные эффекты, которые являются общей причиной несоблюдения или раннего прекращения лечения. СИОЗС предотвращают или задерживают оргазм у 35% клиентов, снижают либидо у 20% и вызывают проблемы с эректильной функцией у 10% мужчин. SRI кломипрамин вызывает аноргазмию у 90% клиентов (Segraves, 2007). Такие трудности могут быть более распространены у клиентов с ОКР, поскольку они требуют больших доз СИОЗС, чем депрессивные клиенты, на которых эти проблемы обычно изучались. Иногда сексуальная дисфункция будет уменьшаться сама по себе, но часто необходимы другие прямые средства устранения этих побочных эффектов.

Люди с С-ОКР могут быть особенно встревожены трудностями сексуальной деятельности и воспринимать эти проблемы как свидетельство того, что их навязчивые страхи сбываются (например, изменение сексуальной ориентации). Раннее психообразование по поводу этого специфического побочного эффекта особенно важно для данной группы людей. Для борьбы с сексуальными побочными эффектами применяется добавление препарата, который специально нацелен на сексуальную дисфункцию - например, силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) - который может противостоять некоторым сексуальным побочным эффектам антидепрессантов у мужчин и обычно считается безопасным (Schweitzer, Maguire, ng, & 2009). Для того, чтобы облегчить соблюдение медикаментозного режима, психологи должны заранее обсудить с клиентами возможность возникновения сексуальной дисфункции. Поскольку обычные врачи не очень хороши в таких дискуссиях, вам нужно взять на себя инициативу и самостоятельно обучить своих клиентов этому вопросу.

Другие проблемы с лекарствами

Как упоминалось ранее, людям с ОКР также назначались отличные от SRI лекарства для лечения ОКР или других состояний. Мы собираемся кратко рассмотреть несколько вещей, которые терапевты должны знать в отношении своих клиентов для нескольких классов лекарств. Мы также хотим подчеркнуть, что клиенты должны быть предупреждены, чтобы они не прекращали резко принимать какие-либо лекарства, так как может быть вызвано болезненное состояние «синдрома отмены». И поскольку большинство из этих препаратов должны снижаться в своей дозировке постепенно, надо проконсультироваться с тем, кто их назначил, прежде чем делать какие- либо из следующих рекомендуемых изменений.

Бензодиазепины

Бензодиазепины популярны из-за их быстрой эффективности в уменьшении немедленных ощущений тревоги. К ним относятся такие препараты, как алпразолам (Ксанакс), диазепам (Валиум), клоназепам (Клонопин) и лоразепам (Ативан). Однако эти препараты могут быстро стать аддиктивными (вызвать привыкание) и потребовать увеличения дозы с течением времени. Хотя ограниченные исследования бензодиазепинов предполагают, что они могут помочь уменьшить беспокойство от симптомов ОКР, наша оценка литературы показывает, что существует мало доказательств в поддержку рекомендации о регулярном применении любого бензодиазепина для лечения ОКР.

Кроме того, было показано, что бензодиазепины влияют на эффективность КПТ, и именно поэтому мы требуем от наших клиентов прекратить приём этих препаратов до начала КПТ при ОКР, когда это возможно (Ahmed, Westra, & Stewart, 2008). Считается, что бензодиазепины влияют на КПТ по двум причинам: (а) когда клиенты принимают таблетки каждый раз, когда они чувствуют беспокойство, они не узнают, что тревога пройдёт сама по себе, поэтому само лекарство действует как компульсия, и (б) бензодиазепины приводят к кратковременной потере памяти в течение примерно четырёх часов после их приёма, что мешает процессу обучения, необходимому для успешного КПТ. Таким образом, если клиенты носят с собой бензодиазепины и принимают их «по мере необходимости», это может привести к неудаче лечения КПТ. Когда клиенты абсолютно обязаны принимать эти препараты, мы требуем, чтобы они принимались в одно и то же время каждый день, чтобы прервать цикл подкрепления, и перед сном, чтобы проблемы с памятью в основном исчезли к следующему утру.

Стабилизаторы настроения

Люди с ОКР чаще, чем другие, страдают расстройствами настроения, включая биполярное расстройство. Если у клиента есть коморбидное биполярное расстройство, СИОЗС может приводить к активации маниакальных симптомов (Greenberg CT Al., 2014). Поэтому в таких случаях стабилизатор настроения может быть лучшим выбором, чем СИОЗС. Считалось, что литий может быть полезен при использовании для усиления SRI, но исследования по этому вопросу неоднозначны.

Антипсихотики

Добавление атипичных нейролептиков, или антипсихотиков, когда-то считалось лучшим методом приближения к плохому результату лечения посредством SRI. Одним из первых нейролептиков, изученных в качестве аугментера (улучшителя), был галоперидол, но он был эффективен только для людей с ОКР и тиковым расстройством. С тех пор были добавлены небольшие дозы новых, более безопасных лекарств, а именно «атипичных» нейролептиков второго поколения. К ним относятся Рисперидон (Риспердал), Оланзапин (Ципрекса) и Кветиапин (Сероквель). Эти лекарства одобрены FDA для использования в лечении других расстройств, и в настоящее время используются при лечении ОКР. Исследования оланзапина и кветиапина показали некоторые положительные результаты по сравнению с плацебо, но рисперидон в этот момент продемонстрировал наиболее последовательную эффективность, основанную на трёх исследованиях. Несмотря на первоначальный энтузиазм, недавние исследования показывают более слабый ответ на лечение, чем сообщалось ранее. Как упоминалось ранее, очень хорошо проведённое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рисперидон не лучше, чем плацебо, в качестве стратегии улучшения (Simpson et al., 2013). Кроме того, эти препараты приводят к увеличению веса, чрезмерной седации (вялости) и некоторым потенциально серьёзным проблемам, таким как сердечно-сосудистые проблемы. Поэтому в настоящее время мы не рекомендуем никаких нейролептиков для лечения ОКР (Williams, Davis, Powers, & Weissflog, 2014), хотя такие препараты могут быть полезны при коморбидной депрессии или бредовом мышлении.

Г ормональные контрацептивы

Воздействие гормонов на организм является сложным и может варьировать у разных женщин, что приводит к изменениям как в настроении, так и в половом влечении. Гормональные контрацептивы изготавливаются из синтетических женских гормонов и включают в себя оральные контрацептивы, а также пластырь, кольцо и инъекционные средства. Мужские половые гормоны, называемые андрогенами, влияют как на либидо, так и на самочувствие. Хотя женщины имеют меньше тестостерона, чем мужчины, этот гормон всё ещё важен для нормального сексуального функционирования, способствуя сексуальному влечению и сексуальному удовольствию. Гормональные контрацептивы снижают уровень свободного тестостерона в организме, снижая частоту сексуальных мыслей и сексуального возбуждения (Graham et al., 2007). Кроме того, неясно, сколько времени требуется для того, чтобы гормональный баланс вернулся к норме после прекращения приёма гормональных контрацептивов, поскольку у многих женщин наблюдается снижение уровня тестостерона в течение нескольких месяцев или лет после прекращения приёма (Panzer et al., 2006). Таким образом, такие клиенты достаточно долго «обнаруживают себя» не заинтересованными в сексе и неспособными возбудиться от сексуальных мыслей или образов. Это может быть источником навязчивого расстройства среди женщин с

ОКР, тем более что большинство врачей, назначающих гормональные контрацептивы, не думают предупреждать женщин об этом побочном эффекте. Поэтому пары не связывают сексуальные проблемы с лекарствами. Этот тип трудностей может усугубить проблемы С-ОКР.

Общение с другими психотерапевтами и медиками

Врачи и другие лица, назначающие лекарства

Очень важно собрать полную историю лечения ваших клиентов с ОКР, включая точно то, что они в настоящее время принимают, и кто их назначает. Это не редкость для людей с ОКР получать свои лекарства от врача общей практики или гинеколога, но лучший ресурс для их лечения - это психиатр. Поэтому мы обычно настаиваем на том, чтобы клиенты, которые находятся на лечении, использовали психиатра или практикующую медсестру докторского уровня, особенно если им требуется больше, чем одно психиатрическое лекарство, или если кажется, что любое изменение их лекарства оправдано. Кроме того, мы обнаруживаем, что многие врачи общей практики не знают, что ОКР часто требует «более высокой дозы большинства СИОЗС», и это может привести к «неудобным профессиональным отношениям», когда психотерапевты вынуждены говорить врачам, как выполнять им их работу. Поэтому лучше всего, чтобы клиенты обращались к доктору, который специально обучен назначать лекарства для проблем с психическим здоровьем, который, как правило, является психиатром или квалифицированной психиатрической медсестрой.

Из-за ограниченного доступа к психиатрам во многих провинциях у клиентов есть возможность использовать только врача общей практики. В таких случаях на вас может быть возложена обязанность консультировать врача о потребностях вашего клиента в лекарствах. Не пугайтесь и не бойтесь. Во многих случаях врачи признают свою ограниченность и ценят ваш вклад. Ресурс, который может быть полезен, включает в себя учебную статью о лекарствах для ОКР, которую мы написали вместе с некоторыми коллегами и которой вы или ваш клиент можете поделиться с врачом. Она охватывает многие из обсуждаемых здесь вопросов (см. Williams, Davis и др., 2014).

Открытая коммуникация с врачом, назначающим препарат, особенно важна, когда возникают проблемы с лекарством (например, дозировка, строгое выполнение требований, побочные эффекты), и когда клиенты представляют опасность для себя или других (например, суицидальность, агрессия). К счастью, клиенты с ОКР обычно не склонны к риску и поэтому вряд ли причинят вред себе или другим. Тем не менее, мы обычно уведомляем психиатра клиента, если есть ухудшение депрессии или какие-либо суицидальные мысли.

По нашему опыту, большинство психиатров, по-видимому, знают о С-ОКР, но далеко не все. Когда специалисты в области психического здоровья не понимают симптомов С-ОКР, они могут давать плохие советы своим клиентам. Например - клиент мужского пола, который посещал психиатра по поводу проблем ОКР. Доктор продолжал говорить клиенту, что ему нужно исследовать свою сексуальность и начать ходить в гей- бары, чтобы встречаться с другими парнями. Клиент нервно последовал совету своего врача и начал посещать «местный гей-бар раз в неделю». Он искал других парней, которые могли бы его привлечь, но постоянно был озадачен тем фактом, что не находил привлекательными мужчин, несмотря на то, что многие парни в баре интересовались им. В один прекрасный день он решил напиться, чтобы посмотреть, сможет ли это привлечь его к мужчине. Один из завсегдатаев бара воспользовался состоянием опьянения клиента и заманил его в свою машину, где он стал его сексуальной жертвой. Впоследствии клиент ещё больше расстроился. Он был не только травмирован сексуальным контактом, но и запутался в значении этого события для своей сексуальности. Ему оставались непривлекательны мужчины - возможно, в меньшей степени после травматической встречи - но всё ещё боролся с беспокойством по поводу сексуальной ориентации. Вскоре «спираль» превратилась в «глубокую депрессию».

В дополнение к нашему анекдотическому опыту, по крайней мере, одно исследование попыталось количественно определить, как часто некоторые симптомы ОКР будут неверно диагностированы врачами первичной медицинской помощи. В целом ОКР было неверно идентифицировано врачами в более половины случаев (50,5%), причём неверный диагноз чаще встречался только в двух типах сексуальных обсессий, рассмотренных в исследовании: обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации (84,6%) и педофилические обсессии (П-ОКР; 70,8%; Glazier, Swing, & McGinn, 2015).

Терапевты

Как уже отмечалось ранее, большинство терапевтов не обучены лечить ОКР с помощью эмпирически подтверждённых методов, и это тем более верно для С-ОКР. Поэтому, когда терапевты осознают, что они столкнулись с клиентом, который нуждается в помощи для С-ОКР, то лучшим решением будет лечить клиента под наблюдением кого-то, кто имеет соответствующую квалификацию, или направить клиента к кому-то с соответствующим опытом, чтобы помочь этому человеку. Когда происходит последнее, важно предпринять активные шаги для управления этими профессиональными отношениями.

Если клиент имеет хорошие отношения со своим терапевтом и получает пользу от терапии, лечение ОКР может происходить одновременно. Или же клиент может временно прервать терапию, чтобы полностью включиться в лечение ОКР. Как правило, если основной проблемой является ОКР, и существуют другие сопутствующие заболевания, требующие немедленного внимания, мы будем поощрять клиента к тому, чтобы он сделал перерыв для своего другого терапевта. Для этого есть несколько причин. Лечение ОКР связано с большими затратами времени и, как правило, требует минимум двух посещений в неделю, по крайней мере на начальных стадиях. Для занятых клиентов может быть трудно иметь достаточно времени, чтобы делать три терапевтических приёма в течение одной недели, вдобавок к ежедневной домашней работе, которая потребуется при Ex/RP. Кроме того, мы обнаруживаем, что когда терапевты направляют клиентов к нам, это часто происходит потому, что их усилия по решению проблемы ОКР были безуспешными и даже контрпродуктивными. Например, мы видели много клиентов, чьи терапевты усугубляли ОКР, уверяя клиентов, что они не педофилы, или которые использовали устаревшие методы, такие как остановка мыслей с помощью резиновой ленты на запястье. Мы не хотим, чтобы клиент был сбит с толку тем, что он должен делать на самом деле, чтобы выздороветь.

Если у клиента есть другие проблемы, которые требуют постоянной работы с другим терапевтом, такие как серьёзное расстройство пищевого поведения, суицидальность или пограничная личность, мы будем поощрять клиента продолжать работать с другим терапевтом во время лечения ОКР. В таких случаях крайне важно иметь открытую линию общения с другим терапевтом. Бывает сложно сказать другим специалистам по психическому здоровью, что они делают что- то не так со своим клиентом, поэтому мы обычно советуем им продолжать работать с клиентом по другим вопросам, но оставить всю работу по ОКР нам. Когда лечение подходит к концу, мы можем снова обратиться к терапевту, чтобы дать ему знать, какие техники были полезны для клиента и побудить терапевта напомнить клиенту, чтобы он использовал методы, которые он узнал от нас, если они помогают, или вернуться к нескольким дополнительным сеансам, если это необходимо. Мы также обязательно сообщаем другому терапевту сразу же, если замечаем ухудшение клинического состояния клиента в какой- либо области.

Несмотря на то, что терапевты осведомлены о предубеждениях и, как ожидается, квалифицированы в нюансах диагностики, есть некоторые исследования, указывающие на то, что стигматизация и неправильный диагноз действительно имеют место быть. В то время как стигматизация среди населения в целом может препятствовать обращению за помощью, стигматизация среди врачей может быть ещё более разрушительной. Несмотря на ожидание того, что психологи должны быть свободными от предвзятости, исследования показывают, что они могут придерживаться негативного взгляда на людей, страдающих психическими заболеваниями, отражая мнение широкой общественности (Lauber et al., 2006; Kassam et al., 2010). В частности, для ОКР мы провели исследование среди терапевтов с меньшим опытом или тех, кто проходит обучение, и обнаружили, что у этих специалистов по лечению была значительная стигматизация, когда они предоставляли виньетку о ком-то с сексуальными обсессиями по сравнению с другими типами обсессий (Steinberg & Wetterneck, 2016).

Подобные проблемы могут возникнуть и при неправильной диагностике С-ОКР у терапевтов. Glazier, Calixte, Rothschild и Pinto (2013) провели исследование виньеток и обнаружили, что 38,9% психологов неверно диагностировали это расстройство. Частота неудач резко возросла, когда они были представлены более стигматизированным навязчивым содержанием, таким как обсессии о гомосексуальности (77%) и сексуальные обсессии о детях (43%). В отличие от этого, было сообщено, что только 16% опрошенных психологов (n = 360) ошибочно диагностировали обсессии по поводу загрязнения.

Социальные работники

Многие социальные работники являются опытными терапевтами, которые помогают людям преодолевать эмоциональные трудности, разрабатывать стратегии совладания и адаптироваться к сложной окружающей среде. Социальные работники также используют свои навыки, чтобы помочь адаптировать окружающую среду к клиенту. Они, например, звонят работодателям людей с особыми потребностями, выступают в качестве медицинских работников или менеджеров по работе с клиентами или составляют планы возвращения в общество для клиентов, которые были госпитализированы. Многие социальные работники вмешиваются в дела, связанные с дисфункцией семьи, когда имеются доказательства причинения вреда детям или другим уязвимым лицам. Социальные работники обычно занимают видное место в таких учреждениях, как больницы и Служба по надзору за детьми. В результате социальные работники могут быть особенно настроены на возможность того, что симптомы клиента представляют угрозу для окружающих.

Этот акцент на защите других может создать реальные проблемы для людей с ОКР, которые включают темы сексуального вреда. Родители с П-ОКР боятся, что их детей заберет у них Служба по надзору за детьми, если они раскроют свои тревоги. На самом деле, мы видели, что это происходит просто потому, что больничный социальный работник не понимал разницы между педофилическими страхами при ОКР и педофилическим расстройством. Один из наших клиентов, оказавшийся в отделении неотложной помощи из-за суицидального расстройства по поводу своих педофилических страхов, сообщил, что социальный работник больницы сказал ему: «Если вы так волнуетесь и чувствуете себя виноватым из-за этого, то вы должны были что-то сделать», подразумевая, что клиент действительно причинил вред ребёнку. Другой родитель в той же ситуации был лишён возможности находиться рядом со своей трёхлетней дочерью без присмотра, потому что больничный социальный работник определил, что он был опасен из-за своего ОКР.

Такие заявления и действия действительно вредны для клиентов и их семей, поскольку они вводят сомнение в намерения клиента и добавляют стресс в уже напряжённую семейную систему. Кроме того, длительный контакт с детьми клиента имеет решающее значение для облегчения выздоровления от ОКР. Поэтому в таких ситуациях мы без колебаний вмешиваемся, чтобы предоставить корректирующую информацию, касающуюся «опасности», которую представляют такие клиенты. Образец письма в службу помощи детям приведён во вставке 2.1.

 

Вставка 2.1 Образец письма в Службу помощи детям

Тому, кого это касается,

Это письмо отвечает на запрос Службы помощи детям в связи с претензиями, сделанными Джоном Смитом 4 сентября 2014 года. Мы знаем, что 4 сентября 2014 года г-н Смит представил в Королевской больнице Виктории подробности, касающиеся неуместных сексуальных мыслей, связанных с его дочерью. Из-за серьёзности его заявлений ему было приказано держаться на некотором расстоянии от дочери. Как вы, возможно, знаете, мистер Смит вошёл в программу интенсивного лечения для тех, кто страдает обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Он обслуживался в Луисвиллской клинике ОКР с 20 октября 2014 года по 31 октября 2014 года. Находясь на нашем попечении, м-р Смит прошёл тестирование по MINI и по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS-II). Эта всесторонняя психологическая оценка показала, что он страдает от тяжёлого случая ОКР. Большинство медицинских работников не знают о запретных/неприемлемых симптомах, характерных для этого расстройства, но мы обнаружили, что г-н Смит испытывал сексуальные обсессии, которые являются симптомом ОКР, поражающим 25% страдающих.

Мы знаем, что осторожность в этих вопросах крайне необходима и тем не менее, учитывая риски, понимаем, что диагноз ОКР мистера Смита не заставит его вести себя неподобающим образом по отношению к своей дочери. Хотя мы не можем считать с полной уверенностью какого-либо человека полностью безопасным, мы можем с большой уверенностью сказать, что его диагноз ОКР не делает его более опасным, чем кто-либо другой, и не представляет никакой дополнительной опасности. По нашему мнению, любой вид надзора или ограничения его роли как родителя не является необходимым, поскольку он так же способен заботиться о своей дочери, как и его жена миссис Смит. На самом деле, проводить время наедине с дочерью - важная часть его лечения и необходима для его выздоровления. Ухудшение от ОКР всё ещё остаётся, но это ухудшение не делает его неспособным или непригодным для выполнения своей роли родителя. Он будет продолжать контактировать с психологами в луисвиллской клинике ОКР, чтобы справиться с его обсессивно-компульсивными симптомами и преодолеть их.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

Я надеюсь, что это письмо послужит доказательством родительских способностей мистера Смита. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться непосредственно в клинику ОКР Луисвилла с вопросами и проблемами.

С Уважением, Монника Т. Уильямс, Доктор философии.

Директор клиники

Традиционные целители

Многие люди обращаются к традиционным целителям, чтобы помочь справиться с их С-ОКР, и обычно это включает в себя духовный или религиозный компонент для оказания помощи. Религия не вызывает ОКР, и поэтому терапевты должны быть особенно осторожны, чтобы не проецировать «обвиняющее поведение» религию клиента в симптомах. Если терапевт считает, что религия каким-то образом вызывает ОКР, он пытается контролировать или подавлять убеждения человека, чтобы облегчить лечение. Это, несомненно, подорвёт доверие и сопереживание, что приведёт к конфликту и выпадению из него. Поэтому мы рекомендуем работать с уважением в рамках религиозных законов и традиций клиента, что в конечном итоге будет способствовать соблюдению режима лечения. На самом деле гораздо эффективнее привлечь религиозные ценности клиента на службу лечению, чем пытаться подавить их (Huppert, Siev, & Kushner, 2007). В большинстве случаев ОКР встало на пути выполнения надлежащих религиозных обязанностей (например, молитва, посещение служб, общение), а не улучшения религиозной жизни (например, Himle, Taylor, & Chatters, 2012). Например, клиентка, которую мы лечили, перестала ходить на мессу из-за беспокойства ОКР о том, что она совершила смертный грех, осквернив Святого Духа во время причастия. Мотивируя её победить ОКР, необходимо было помочь ей понять, что её избегания ОКР не делают её лучшей христианкой, а скорее мешают её духовной жизни.

Помимо основных религий, существует множество других традиционных целительских практик, связанных с духовными, медицинскими и психическими направлениями. Группы этнических меньшинств внедрили свои подходы к здоровью и благополучию в западную культуру через иммиграцию и глобализацию, и поэтому ваши клиенты также будут использовать такую практику. Часто называемая комплементарной и альтернативной медициной, она может включать аюрведу, йогу, фитотерапию, иглоукалывание, вуду, астрологию, сантерию и терапию нового века (Moodley & Sutherland, 2010). Психологи должны быть готовы обсуждать роль традиционной медицины и целителей в лечении клиента. Важно проявлять уважение к этим системам и признать, что местные, культурные и традиционные методы лечения являются освящёнными временем методами, которые многие люди исторически использовали для облегчения как физических, так и психологических проблем на протяжении сотен или даже тысяч лет.

Нередко клиенты с ОКР обращаются к священникам, раввинам и другим целителям за заверениями, когда сталкиваются с навязчивым сомнением. Перед лицом сексуальных озабоченностей религиозный лидер может показаться наиболее подходящим человеком для предоставления руководства. Однако иногда благонамеренные традиционные целители оказывают помощь, которая на самом деле не является полезной и даже усугубляют симптомы. Испытывая конфликт между терапевтом и традиционным целителем, клиент обычно становится на сторону традиционного целителя и отказывается от терапевта. Таким образом, лучше сотрудничать с целителем, чем заставлять клиента делать выбор (Pouchly, 2012). С разрешения клиента терапевт может обратиться к традиционному целителю, чтобы описать проблему клиента и модель нашего подхода к лечению. Если традиционный целитель поддерживает вас, то это поможет клиенту почувствовать мотивацию к полноценному участию в терапии. Кроме того, традиционному целителю может быть полезно знать, какие практики контрпродуктивны для прогресса клиента, например, чрезмерное заверение.

Выводы

Первая встреча с клиентом - это важная возможность вселить надежду и обезоружить чувство стыда, окружающее С-ОКР. Это также момент, чтобы начать разговор о том, как С-ОКР поддерживается и побеждается с помощью КПТ. Хорошая оценка имеет важное значение для лучшего понимания деталей симптомов ОКР клиента, а также других сопутствующих заболеваний.

Большинство людей с ОКР страдали долгое время, прежде чем найти правильную помощь, поскольку редкий специалист вовлечён в некоторые аспекты проблем С-ОКР клиента. К ним относятся семейные врачи, психиатры, психотерапевты, социальные работники, духовенство и даже народные целители. Важно быть в курсе всех услуг, которые клиенты просят в помощь в таких ситуациях, чтобы обеспечить гармоничное и эффективное лечение для каждого клиента.

 

 

 

Глава 3.

Пошаговое руководство по лечению

Введение

Нежелательные сексуальные мысли традиционно считались трудноизлечимыми из-за их табуированной и стигматизирующей природы. Люди, страдающие такими мыслями, часто испытывают сильный стыд и чувство вины, и поэтому они менее склонны говорить с другими о своём обсессивно-компульсивном расстройстве из-за страха социального отвержения (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, 2015; Grant et al., 2006). Эти страхи не являются полностью необоснованными, поскольку нежелательные сексуальные мысли оказываются менее приемлемыми для других и более стигматизирующими, чем другие темы ОКР, такие как загрязнение или проверка (Cathey & Wetterneck, 2013). Люди с нежелательными сексуальными мыслями, как правило, придают своим мыслям больше личного значения, чем другие страдающие ОКР. Они часто имеют стиль мышления самонаказания и испытывают трудности с состраданием к себе (Jacoby, Leonard, Riemann, & Abramowitz, 2016; Wetterneck, Lee, Hart, & Smith, 2013). Уменьшение карательного мышления, уменьшение самокритики и улучшение самосострадания приведут к большему успеху в когнитивно-поведенческой терапии, что делает её важным приоритетом лечения, как дополнение к тем методам, которые непосредственно направлены на симптомы ОКР.

Навязчивые мысли и даже сексуальные обсессии встречаются у большинства людей, в разных культурах и географических точках (Williams, Chapman, Simms, & Tellawi, 2017). Однако люди с ОКР более расстраиваются и приписывают своим мыслям больше ответственности, чем люди без ОКР. Из-за интенсивности дистресса страдающий ОКР хочет подавить эти тревожные мысли. Однако подавление ведёт лишь к увеличению интенсивности, длительности и частоты этих тревожных ментальных вторжений.

Как обсуждалось ранее, КПТ является наиболее эффективным методом лечения ОКР (McKay et al., 2015; Ost, Havnen, Hansen, & Kvale, 2015). Meyer (Meyer, 1966) впервые разработал лечение, активируя обсессии и побуждая клиентов воздерживаться от выполнения соответствующего ритуала или компульсии. Экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP), как известно, с тех пор была установлена в качестве золотого стандарта лечения ОКР (Abramowitz, 1996; Olatunji, 2013). В последние годы были также разработаны другие подходы к КПТ, которые используют экспозиционную терапию косвенным образом или в качестве дополнения к экспозиции.

Клиенты, которые привыкли к недирективной терапии, могут обнаружить, что Ex/RP резко отличается, поскольку терапевт берёт на себя более активную роль. Кроме того, формат сеансов в Ex/RP отличается от традиционного 50-минутного сеанса, характерного для других расстройств. Сеансы Ex/RP в идеале длятся 90 минут и происходят два раза в неделю. Увеличенная продолжительность сеанса позволяет психологу в самом начале просмотреть ежедневное домашнее задание клиента, которое было выполнено между сеансами, и обсудить области текущей сложности. Оставшийся час сеанса проводится под руководством психотерапевта. Продолжительность сеанса может быть уменьшена до 60 минут после того, как клиенты достигнут вершины своей иерархии ситуаций, что будет обсуждаться далее в этой главе. Сокращение продолжительности сеанса до 30-45 минут может быть целесообразным после того, как клиенты научатся самостоятельно разрабатывать и завершать экспозицию. Для клиентов, которые выражают озабоченность по поводу продолжительности и частоты сеансов (или устрашающие трудности, связанные с продолжительностью сеанса), обратитесь к главе об устранении проблем (см. Главу 8).

Психообразование

Нежелательные сексуальные мысли: они есть у каждого

Как уже отмечалось ранее, подавляющее большинство людей, у которых нет ОКР, испытывают сексуальные навязчивые мысли в течение своей жизни (Wettemeck et al., 2011). У людей с ОКР примерно четверть из них будет испытывать навязчивые, нежелательные сексуальные мысли (Grant et al., 2006). Общие темы включают сексуально агрессивные действия по отношению к другим людям, сексуальные действия по отношению к членам семьи или детям, религиозные переживания и тревоги, связанные с сексуальной ориентацией. Такие мысли могут быть образами, восприятиями или интенсивными субъективными состояниями, которые не являются стимулирующими, удовлетворяющими или приятными. Как правило, люди находят эти мысли морально отвратительными и противоречащими их мировоззрению и личной системе ценностей. Чтобы проиллюстрировать, насколько распространены эти страхи, мы покажем клиентам раздаточный материал № 7 (см. приложение А), частичный список сексуальных мыслей, которые 292 студента старших курсов воспринимают как нежелательные. Это помогает нормализовать и дестигматизировать их опыт.

В контексте ОКР нежелательная сексуальная мысль является первичным источником опасности и страданий. Повторяющиеся проявления мыслей начинают приобретать для переживающего особое значение. Например, если мысль недостаточно подавлена, то вероятность того, что может произойти опасное действие, ошибочно полагают, возрастает. С другой стороны, человек может быть менее озабочен тем, что он совершит акт, но сопоставляет появление нежелательной сексуальной мысли как свидетельство морального упадка или извращенного аспекта своего характера. Более того, эта мысль может восприниматься как неконтролируемая, и неспособность подавить её может привести к тому, что вы будете часами поглощены связанными с ней страхами, тревогами и размышлениями.

В дополнение к попыткам подавления мыслей, люди с нежелательными сексуальными мыслями могут использовать различные другие стратегии, чтобы «нейтрализовать» свой опыт. Примеры могут включать различные ментальные ритуалы, которые включают в себя размышление противоположных мыслей, подсчёт до хороших чисел, молитвы, мантры, мысленный пересмотр прошлых событий, анализ эмоций и т. д. Нежелательные сексуальные мысли затем становятся связанными с поведенческими ритуалами, такими как проверка себя, навязчивый поиск в интернете и поиск заверений у других. Другой дисфункциональной реакцией является чрезмерное размышление как попытка найти объяснение, самоутверждение или даже самоосуждение за наличие этих мыслей. Размышления часто приводят к резкому самоосуждению, призванному препятствовать повторному появлению нежелательных мыслей и уменьшить страх перед импульсивными действиями. Люди будут избегать ситуаций, в которых такие мысли могут быть вызваны. Это может привести к нарушению повседневного функционирования, так как ценная, стоящая и необходимая деятельность избегается, а жизнь человека устроена так, чтобы уменьшить вероятность возникновения мыслей.

Нежелательные сексуальные мысли могут пересекаться с другими темами ОКР, включая загрязнение и скрупулёзность. Человек может чувствовать себя заражённым нежелательными сексуальными мыслями и не хочет распространять это заражение на других или снова загрязнять себя. Это может привести к изоляции от других людей и развитию связанных с ними компульсий. Человек может иметь сексуальную ОКР мысль в определённом месте и впоследствии будет избегать её или ритуализировать до тех пор, пока это место не станет нейтрализованным. Нежелательные сексуальные мысли часто воспринимаются как грех, что делает религиозные места, объекты или ситуации потенциальным триггером для обсессий.

ОКР обычно ассоциируется с тревогой, но также актуальны и другие тревожные эмоции. Завышенное чувство ответственности за снижение риска и обеспечение безопасности часто порождает чувство вины, когда страдающие чувствуют, что им не удаётся контролировать опасные мысли. Смущающая природа нежелательных сексуальных мыслей усиливает стыд, а моральная природа этих мыслей порождает чувство отвращения.

Взгляните в лицо своим страхам: как поможет КПТ

Страдание, вызванное навязчивыми страхами, со временем усиливает шаблон избегания и компульсий. Этот шаблон находится в центре роста и поддержания состояния. Проще говоря, лечение ОКР, включая С-ОКР, является обращением этого процесса вспять. «Встреча лицом к лицу со своими страхами» - это прежде всего задача, в которой человека с ОКР просят встретиться лицом к лицу со своими собственными тревожными мыслями и эмоциональными реакциями, не прибегая к ритуализации. Страдающие С-ОКР часто утверждают, что сталкиваются со своими страхами каждый день. Однако важной целью КПТ является побуждение людей намеренно иметь свои нежелательные сексуальные мысли, а не пытаться избегать их (например, «иметь свою нежелательную мысль вместо того, чтобы она имела вас»). Кроме того, людям с ОКР рекомендуется смотреть в лицо своим страхам иначе, чем когда-либо раньше. Например, страдающий С-ОКР может столкнуться со своим страхом пройти мимо игровой площадки, намеренно делая это без выполнения контрольной компульсии. Этот принцип преднамеренности важен, так как он помогает страдающим С-ОКР изменить своё поведение и отношение к своим мыслям.

Люди с С-ОКР имеют сильные убеждения о необходимости контролировать свои мысли. Столкновение с этими мыслями с помощью КПТ помогает страдающему человеку отказаться от контроля и, следовательно, повышает способность человека оказывать большее влияние на принятие решений в ответ на эти мысли в долгосрочной перспективе. Вместо того чтобы просто ждать засады из обсессий, люди учатся доводить борьбу до своего ОКР — как тычут палкой в спящего монстра. Клиентов просят перестать защищаться от своего ОКР, а вместо этого перейти в наступление и атаку. Вызывать ОКР, заставляя себя иметь нежелательные сексуальные мысли, - это более адаптивная форма расширения своих возможностей. Аналогичным образом, побуждение страдающих С-ОКР сталкиваться с активирующими ситуациями лучше поможет им оставаться под контролем своих действий и повысить гибкость своего поведения.

Все мы с детства усвоили, что встреча лицом к лицу со своими страхами поможет нам преодолеть их. Когда родители учат ребёнка плавать, они могут начать с того, что помогут ему погрузить пальцы ног в воду. За этим следует сидение на мелководье, плескание и игра в воде и даже переживание того, каково это-получить воду в глаза. Они могут поскользнуться и упасть, узнав, что попадание воды в нос обжигает, или что наличие воды в лёгких делает невозможным дыхание. Большинство родителей советуют ребёнку встать, вытереть глаза и заткнуть нос, когда он в следующий раз окунёт голову в воду. Это критический момент в преодолении их страха. Ребёнок, который рискует выйти в более глубокие воды, может бросить спасательный жилет или поплавки, когда они станут более опытными пловцами и даже научатся нырять головой в воду.

Процесс успешной экспозиции при лечении ОКР использует аналогичный подход, чтобы помочь людям встретиться лицом к лицу со своими страхами. Страхи предъявляются постепенно, с такой скоростью, которая поможет человеку приобрести опыт и уверенность в своей способности выйти на более глубокие воды. Многие люди скептически относятся к экспозиции как к стратегии преодоления своих страхов, потому что этот опыт кажется слишком пугающим. Психолог должен использовать врождённое понимание своего клиента, что столкновение со страхом необходимо для овладения своим поведением, когда он боится и учится побеждать страх. Аналогия с плаванием - это аналогия, которая может быть перенесена на столкновение со страхами в других контекстах, таких как обучение катанию на роликовых коньках, езде на велосипеде или игре на инструменте. Аналогия должна изображать ученика, делающего небольшие, достижимые шаги, чтобы стать более опытным в своём мастерстве. Кроме того, ученик в этой аналогии должен испытать невзгоды (например, упасть, поцарапать колено, получить воду в нос), а затем решить преодолеть их, встав обратно и столкнувшись со страхом и, в конечном счёте, преодолеть его.

В этой аналогии ученика сопровождает тренер, родитель или наставник, который будет обучать навыкам, необходимым для преодоления страха. Сострадательный родитель, обучающий своего ребёнка плавать, никогда не бросит его в глубокий конец бассейна на первом же уроке. У клиентов с ОКР может сложиться ошибочное впечатление, что экспозиция влечёт за собой столкновение со всей полнотой их страхов, сеанс за сеансом. Для психолога важно подчеркнуть, что лечение направлено на то, чтобы подвергать их опасной ситуации контролируемым постепенным образом, начиная с более простых задач и заканчивая более сложными. Упражнения предназначены для того, чтобы быть сложными, но не подавляющими или невозможными. Кроме того, вы поможете клиентам понять, что их постоянный вклад в течение всего процесса принимается во внимание, в том числе при создании их плана лечения (например, иерархия экспозиций). Сотрудничество повысит их понимание этого процесса и готовность придерживаться этого плана.

Приверженность лечению: формирование умственной работоспособности

КПТ для ОКР - это тяжёлая и утомительная работа. Одна из полезных метафор для людей, инициирующих КПТ при ОКР, - это физическая подготовка. Успешная программа упражнений начинается медленно и должна постоянно поддерживаться. Например, бегуну- любителю, который через несколько месяцев зарегистрируется для участия в благотворительном мини-марафоне, необходимо будет установить реальные краткосрочные цели для развития выносливости и силы. Они могут начать с бега на короткие дистанции в первой фазе своей тренировочной программы и внесения необходимых изменений в свой рацион питания при подготовке к бегу на более длинные дистанции. Суставы, мышцы, сердце, легкие и все другие жизненно важные органы начинают укрепляться с дальнейшим соблюдением программы. В конечном счёте человек придерживается этой программы и подготавливает свой ум и тело к выполнению последней задачи. Такой же успех был бы невозможен для бегуна-любителя, который решил бы пройти всю дистанцию без всякой подготовки. Их тело и разум, скорее всего, будут подавлены физическим и умственным напряжением от такого трудного подвига.

Экспозиция и предотвращение реакции при ОКР подготавливает людей к достижению своих оздоровительных целей, постепенно подвергая их страхам, которые в противном случае были бы слишком велики, чтобы столкнуться со всеми сразу. Необходимо будет внести изменения в их повседневную деятельность, чтобы освободить место для такой программы. Это будет включать в себя ежедневную практику для укрепления умственной стойкости и выносливости, когда они сталкиваются с ситуациями медленно возрастающей интенсивности. Умственная пригодность имеет решающее значение в гонке с ОКР. Успех в лечении был бы труден для человека, который отказался от постепенного подхода к воздействию и хотел бы сразу же перейти к самому сложному виду деятельности. Интенсивность возникающей в результате тревоги, вероятно, станет слишком большой, чтобы выдержать её в течение всего периода экспозиции, что снизит вероятность продолжения лечения.

Подумайте, что люди готовы заниматься спортом, потому что они верят, что это улучшит их самочувствие. По разным причинам, если люди собираются поставить себя в самые неприятные ситуации, то им лучше всего помочь, если они смогут понять причины, по которым они охотно столкнулись бы с таким бедствием (например, «Зачем я это делаю?»). Этому может способствовать выполнение непродолжительного действия, направленного на выявление ценностей человека, например сортировка списка ценностей или составление перечня всего, что он получит, когда его ОКР будет под контролем. Ограничения, накладываемые на человека его обсессиями, мешают ему идти по значимому пути. Человек может быть более готов посвятить себя трудной лечебной деятельности, если он ясно понимает, как это поможет ему следовать своим ценностям в долгосрочной перспективе.

 

Экспозиция и предотвращение реакции

Как отмечалось ранее, Ex/RP является эффективным типом лечения КПТ при всех формах ОКР. Слово «реакция» в Ex/RP часто заменяется ритуалом, поскольку слово «реакция» слишком широкое, и не все реакции являются компульсиями. Однако следует отметить, что избегание может быть наиболее распространённой дезадаптивной реакцией на нежелательные обсессии.

Несмотря на поведенческую основу, Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы. Более когнитивный подход, называемый просто «когнитивной терапией» (КТ), пропагандируется некоторыми психологами и может быть полезен для клиентов, которые устойчивы к воздействию при экспозициях. Однако, Ex/RP и КТ, как правило, включают в себя поведенческие и когнитивные элементы. Ex/RP используется в различных форматах, включая индивидуальное и групповое лечение, семейное лечение, компьютерное лечение, методы самопомощи, интенсивные программы и уход в интернатах. В этой главе будут описаны основные компоненты Ex/RP и КТ для ОКР, а также терапия принятия и ответственности (ТПО) и другие методы, которые могут быть включены в лечение.

Оценка

Глава 2 посвящена проведению полной оценки людей с С-ОКР. Не делайте предположений относительно функции симптомов человека. Обращаясь к значению обсессии и функции ритуала, старайтесь избегать употребления слова «почему». Вопрос о том, почему они что-то делают, часто заставляет их защищаться и может заставить человека чувствовать себя обвиняемым. Люди с С-ОКР уже считают, что они не правы, имея, в первую очередь, свои мысли, и они могут верить, что их навязчивые идеи защищают себя или других.

Исследуя значение наличия нежелательной сексуальной мысли, важно определить, делает ли простое наличие этой мысли совершение данного действия более вероятным для клиента. С другой стороны, присутствие мысли не может заставить клиента почувствовать, что вероятность её появления возрастает, но скорее мысль просто беспокоит, или она даже магическая, или невозможна. В этом случае смысл может заключаться в том, что мысль аморальна и, следовательно, клиент аморален. Этот процесс называется слиянием 120

 

мыслей и действий - тип когнитивной предвзятости, которая переоценивает значение и последствия навязчивых мыслей (Rassin et al., 2001). Слияние мысли и действия может вызвать чувство повышенной вероятности нарушения или само нарушение морального стандарта в отношении навязчивых мыслей (Shafran, Thordason, & Rachman, 1996).

При проведении оценки С-ОКР терапевт получает перечень ритуалов, которые используются для нейтрализации или подавления обсессий. Ритуалы могут быть ментальными или скрытыми (например, произнесение безмолвных молитв, обдумывание противоположных мыслей) или явными поведенческими действиями (например, проверка школьного ежегодника, крестное знамение, повторение шагов). Кроме того, в оценку должен быть включён список полезных или необходимых действий, которые избегаются или прерываются из-за потенциальных возможностей для активизации обсессий. Например, человек, у которого есть навязчивые мысли о том, что он педофил, может избегать ресторанов, где могут быть дети, или даже семейных мероприятий, где могут присутствовать родственники детей.

Другой частью процесса оценки является определение того, какие заверения человек с С-ОКР получает от других людей. Поиск заверений - это общий процесс поддержания всех форм ОКР. В своей ритуализированной форме поиск заверений усиливает стресс в долгосрочной перспективе и является источником межличностных конфликтов, особенно между партнёрами и опекунами. Часть плана Ex/RP будет заключаться в том, чтобы уменьшить количество заверений, которые человек ищет от других. Это может потребовать помощи семьи, друзей и других лиц, чтобы помочь в процессе Ex/RP, когда это необходимо (см. Главу 7 о том, как семья может помогать).

Сам процесс оценки может быть источником заверения, и поэтому имейте в виду, что не все заверения можно (или следует) избегать. Самое важное, к чему следует обратиться, - это неадаптивное ритуализированное заверение. В некоторых отношениях человеку может потребоваться научиться принимать разумное и эффективное заверение, доверяя своему объективному опыту, а не опыту других людей или результатам компульсивного поведения. В конечном счёте, самое лучшее заверение - это когда человек узнаёт, что он может функционировать полноценным образом без ритуалов, подавления мыслей или избегания поведения.

Субъективные единицы измерения стресса/дискомфорта

Прежде чем обсуждать экспозиции, первое, что нужно узнать клиентам - это Субъективные единицы измерения шкалы дистресса/дискомфорта (SUDS; Wolpe, 1969). SUDS является важной частью поведенческой терапии, поскольку она позволяет психологам быстро оценить уровень связанных с ОКР расстройств, испытываемых клиентами. Это простой метод, который позволяет психологам фиксировать самооценку дискомфорта клиентов в различных провоцирующих ситуациях на исходном уровне, отслеживать изменения и оценивать прогресс терапии. SUDS была включена во множество различных протоколов лечения тревожных расстройств.

Ситуации могут быть ранжированы от наименьшей до наибольшей степени тревожности, измеряемой сообщением клиента по шкале SUDS, от нуля (отсутствие тревоги, спокойствие) до 100 (очень сильная тревога, худшая из когда-либо испытанных). Иногда шкала SUDS может варьироваться от нуля до 10, вместо нуля до 100, особенно при использовании с детьми, и в таких случаях может также использоваться графический термометр SUDS. Хотя тревога является наиболее распространённым описанием состояния страдающих ОКР, как обсуждалось ранее, часто присутствуют и другие субъективные состояния (например, чувство вины, стыда, отвращения, не совсем правильные переживания и т. д.).), и мы даём клиентам знать, что любое или все эти негативные чувства могут быть частью SUDS.

Терапевт научит клиента создавать и использовать SUDS (см. Приложение А). Вы можете объяснить клиентам, что это будет важно для создания иерархии, предоставления оценок дистресса во время экспозиций и записи дискомфорта, вызванного домашним заданием. Дайте клиенту раздаточный материал SUDS (приложение А, вторая страница раздаточного материала 8A) и объясните его следующим образом:

Как вы знаете, программа лечения состоит в том, чтобы постепенно подвергать вас ситуациям, которые вызывают у вас беспокойство или дискомфорт. Чтобы составить вашу программу лечения, мне нужно получить от вас список конкретных ситуаций, которые вызывают у вас дискомфорт, и сколько дискомфорта

каждый пункт вызывает у вас. Чтобы я знал, что мы оба одинаково понимаем ваше беспокойство, давайте переведём степень дискомфорта в цифры. Посмотрите на эту шкалу, которую мы называем                                субъективными              единицами              шкалы

дискомфорта/стресса или SUDS (см. раздаточный материал 8), которая колеблется от нуля до 100, где ноль означает, что вы не чувствуете никакого дискомфорта вообще (совершенно спокойно), а 100 указывает на то, что вы очень расстроены от беспокойства. На самом деле, 100 должно представлять самую большую тревогу, которую вы когда-либо чувствовали. Большинство людей, испытывая такой уровень страдания, дрожали бы, плакали или кричали.

Давайте попробуем. Начнём с нуля. Можете ли вы вспомнить время, когда вы не чувствовали никакого беспокойства вообще и испытывали совершенный покой? Это будет ноль по нашей шкале. Для многих людей это может быть отдых на пляже, наблюдение за океаном. Но некоторые люди не любят отпуск и в этом случае это не будет хорошим нулём для них. Что насчёт вас?

Вы можете просмотреть примеры шкал SUDS в раздаточном материале 8B. Не используйте примеры из ОКР клиента. Стресс, вызванный ОКР, как ожидается, изменится в ходе лечения, и мы хотим выбрать якоря, которые останутся прежними. Помогите клиенту в выборе опорных точек (привязок) для нулевого, 25, 50, 75 и 100 уровней SUDS. Идеально выбирать реальные ситуации, которые пережил клиент, но иногда у клиента не будет никаких переживаний, которые поднимаются до уровня 90-100, и в таких случаях придётся использовать гипотетический пример. Например, 100 может быть: «вам звонят из больницы, что вся ваша семья попала в трагический несчастный случай, и врачи не знают, будут ли они жить или умрут».

Такие привязки SUDS будут использоваться для оценки интенсивности стресса, испытываемого во время задания экспозиции. Сделайте копию привязки SUDS, созданную во время сеанса, чтобы клиент мог использовать его в качестве ссылки для построения своей иерархии, выполнения домашних заданий и заполнения форм самоконтроля. Или можно использовать две пустые формы SUDS, и терапевт может сделать параллельную шкалу SUDS вместе с клиентом. Копия привязок SUDS также должна храниться в клиентской карте, чтобы психолог мог использовать её в качестве ориентира на последующих сеансах. Чем больше человек практикует присвоение оценок своему несчастью, тем большую осведомлённость он приобретает, продвигаясь вперёд.

Если точные привязки не установлены, клиенты могут переоценивать интенсивность своей тревоги, оценивая несколько видов деятельности в диапазоне от 90 до 100. Например, человек с навязчивой идеей загрязнения присваивает рейтинг SUDS 100 следующим двум экспозициям: прикосновение к дверной ручке и прикосновение к краю унитаза. Без привязки в качестве точки отсчёта для клиента трудно определить более точный рейтинг SUDS и трудно понять, какая задача была бы более трудной для него. Если привязки SUDS уже были установлены, терапевт мог бы использовать следующую усиленную рефлексию: «Итак, прикосновение к дверной ручке и звонок из больницы о том, что ваша семья попала в трагический несчастный случай, одинаково расстраивают?» В другом примере этой ложной эквивалентности клиент с П-ОКР может оценить, что смотреть на каталог игрушечных детских моделей - то же самое, что прикасаться к ребёнку на публике. По этой причине установление привязок SUDS до построения иерархии является критическим шагом в развитии умения человека точно оценивать свои страдания.

Построение иерархии

Начало иерархии

Созданные в сотрудничестве с клиентом вызывающие тревогу ситуации перечисляются в иерархическом порядке, начиная с наименее тревожных и постепенно переходя к более тревожным (см. Приложение с, примечание к сеансу 4). Рейтинг SUDS используется для определения ожидаемого количества дистресса, связанного с каждой экспозицией, если клиент должен был представить себе встречу с предметом без ритуализации или избегания.

Мы считаем, что терапевту лучше всего создать начальную иерархию, потому что некоторые люди с ОКР борются с категоризацией и могут иметь исчерпывающие списки элементов для своих иерархий. Клиенты обычно нуждаются в помощи, сужающей их ситуации, чтобы быть более конкретными и полезными, особенно в условиях терапии. Терапевты могут выбирать предметы, используя информацию, собранную во время оценки или клинического интервью. Например, страх Аннет стать педофилом был подтверждён YBOCS. Затем терапевт предлагает

 
ситуации, которые могут спровоцировать эту обсессию (например, проезжая мимо начальной школы, видя фотографии детей в журнале или смотря детские передачи по телевизору), и просит клиента оценить ситуацию, используя свои привязки SUDS.

 

Идеи экспозиции также могут быть получены из рассмотрения внешних и внутренних факторов или телесных ощущений, которые исторически приводили к росту обсессий или стресса у клиента. Например, клиент может сообщить, что педофилические обсессии усиливаются, когда его сестра меняет подгузник племяннице, или когда он чувствует запах детского лосьона. Эта информация может привести к созданию нескольких экспозиций, которые могут быть включены в иерархию клиента, включающую эти элементы, такие как запах детского лосьона или смена подгузника.

Важной частью этого процесса является обучение клиента тому, как делать экспозиции дома и самостоятельно. Поэтому лучше всего выбрать как можно больше элементов для иерархии (по крайней мере, 15), которые можно изначально практиковать на сеансе с присутствующим терапевтом. Как показано в таблице 3.1, в случае Аннет мы выбрали ситуации, которые можно легко практиковать не только на очном сеансе, но и дома, ежедневно между очными сеансами. Другие жизнеспособные варианты могут включать чтение детских книг, езду по районам, где дети могут играть, или изучение предметов детской одежды.

педофилом

Ситуация

SUDS

Проезжая мимо начальной школы

25

Глядя на фотографии детей в журнале

35

Просмотр детских передач по телевизору

45

Посещение общественного бассейна, где дети играют в воде

55

Нахождение в одной комнате с ребёнком друга или родственника (в присутствии других взрослых)

65

Использование Интернета в одиночку (из-за страха просмотра детской порнографии)

75

Посещение ресторана быстрого питания, где могут присутствовать дети

80

Быть на детской площадке

95

Быть в присутствии детей без других взрослых вокруг

100

 

 
   

Таблица 3.1 Пример частичной иерархии страха Аннет быть
 

 

Таблица 3.2 Расписание сеансов терапии для оценки и лечения

Заметки к сеансу

Описание

сеанса

Измеритель

Материалы для клиента

Действия

клиента

Домашняя

работа

со

Консультация

A4:DOCS

Другие

Шкаоа

Самоотчета

А1: Цикл ОКР А2: Измерение симптомов

 

В1: FAS

С1

Оценка 1, Оценка & Диагноз

MINI

АЗа: Инструкции для Мониторинга

А4а: Understanding S-OCD

 

АЗЬ: Мониторинг

С2

Оценка 2 Формулировка

Случая Часть 1

YBOCS-II

 

 

АЗЬ: Мониторинг

С3

Сессия 1

 

A4a: Неприемлемые мысли А7: Нежелательные сексуальные мысли

А4Ь: Опрос: Понимание С-ОКР

АЗЬ: Мониторинг

С4

Сессия 2 (также см. А5а: SUDS)

 

А5а: Понимание КПТ при ОКР

А5Ь: примеры SUDS

A5b: Опрос: Неприемлемые мысли

А3а: SUDS формы

АЗЬ: Мониторинг

C5

Сессия 3

 

 

А3Ь: Quiz: Понимание КПТ при ОКР

экспозиции на сессии

АЗЬ: Мониторинг А9:экспозиции

C5

Сессия 4-8

 

 

Экспозиции на сессии

АЗЬ: Мониторинг А9:экспозиции

C5

Сессия 8-17

 

 

Экспозиции на сессии (до построения полной иерархии)

А9: экспозиции

C5

Сессия 18-19: Быть своим собственным терапевтом

YBOCS-II A4:DOCS Другие шкалы самоотчета

А10: Guidelines for Normal Behavior

Devise Own экспозиции

А9: экспозиции

С6

Сессия 20: финальная

 

Всем1: Предотвращение рецидива

Анализ тестов План на дальгейшее

 

 


 

Хотя некоторые ситуации могут вызвать у клиента повышенную тревогу, не все варианты будут практичными. Например, клиент может сообщить, что, увидев конкретного ребёнка в зоопарке с красным воздушным шаром, он очень встревожился. Было бы нецелесообразно тратить время на поиск этого конкретного ребёнка в зоопарке. Было бы более продуктивно помочь клиенту привыкнуть к тревожности в местах, где есть предсказуемый детский трафик, но не в поисках конкретного ребёнка, несущего один конкретный предмет. Как уже говорилось ранее, выбор практических экспозиций даёт клиентам возможность практиковать между сеансами ту самую деятельность, которую им демонстрирует их терапевт.

Важно иметь иерархию, чтобы определить отправную точку и организовать стратегию. В зависимости от клиента упражнение Ex/RP должно начинаться чуть ниже средней точки в их иерархии. Любые ситуации ниже этого типичный клиент должен быть в состоянии уметь избегать без посторонней помощи. Для некоторых неуверенных или молодых клиентов отправной точкой может быть самая низкая SUDS. Иерархия - это рабочий документ, который должен пересматриваться на протяжении всего лечения по мере освоения ситуаций и возникновения новых проблемных ситуаций в результате расширения опыта.

Основы методики экспозиций и предотвращения реакции

После оценки и построения иерархии терапевт должен иметь хорошее представление о том, как активировать обсессии в клиенте. Например, исходя из иерархии Аннет (см. предыдущее обсуждение), можно начать с просмотра фотографий детей в журнале или изображений, которые терапевт распечатал из интернета. Хорошие рабочие отношения с клиентом важны, потому что тот должен быть открытым к тому, что вызовет неприятную активацию обсессии. Это особенно важно при С-ОКР, так как часто то, что кажется активирующим сигналом, на самом деле может быть своего рода проверкой или заверением. Например, у клиента мужского пола с ОКР на тему сексуальной ориентации просмотр журнала для геев может быть способом проверить отсутствие возбуждения.

При проведении сеансов терапевт должен направлять клиента через экспозицию во время сеанса. Психотерапевт должен сначала смоделировать экспозицию, когда это возможно и продемонстрировать, что обсессии не сильно беспокоят и не причиняют вреда (Roper,

Rachman, & Marks, 1975). Когда клиент делает экспозицию, терапевт должен спрашивать у клиента его оценку SUDS каждые пять минут и записывать её (используйте Заметки к сеансу C5: Записи прогресса при экспозиции). Как правило, экспозиция должно продолжаться в течение 30-60 минут или до тех пор, пока SUDS клиента не уменьшится, по крайней мере, наполовину. Если экспозиция слишком лёгкая (то есть она не вызывает SUDS выше 50, или клиент привыкает только через несколько минут), терапевт может изменить экспозицию, чтобы сделать её более сложной.

Иногда клиенты будут возражать против конкретных экспозиций, потому что они заметят, что уже сталкиваются с этой ситуацией во время реальной жизни, и поэтому экспозиция не поможет. Например, кто-то с ОКР на педофилическую тематику может утверждать, что просмотр фотографий детей не поможет, потому что они делают это всё время, чтобы убедиться, что они не педофилы. Но разница здесь в том, что экспозиция намеренно не будет включать в себя компульсии, которые в данном примере были бы проверкой признаков сексуального возбуждения при взгляде на такие картины. На самом деле, экспозиция может даже включать в себя просмотр детских фотографий во время скандирования: «Меня заводят дети». Таким образом, экспозиция не всегда может быть предметом, которого избегают, скорее это могут быть действия, которые были использованы для компульсии, но перенацелены в экспозицию.

После того как элемент иерархии был успешно отработан на сеансе с терапевтом, клиент затем практикует самоэкспозицию того же самого элемента, что и ежедневные домашние задания (см. раздел о домашних заданиях в этой главе для получения более подробной информации). Это позволяет клиенту практиковать выполнение экспозиций самостоятельно и способствует большему обобщению в различных средах. Овладев этим навыком, клиент сталкивается на сеансе с психотерапевтом со следующим, всё более тревожным объектом или ситуацией. Клиент узнаёт (а), что опасное последствие не произойдёт, (б) чтобы лучше переносить тревогу, и (в) что тревога уменьшается с течением времени даже без выполнения компульсий. По мере продвижения клиента вверх по иерархии каждый следующий элемент становится немного проще.

Предотвращение ритуала

Предотвращение ритуала или реакции - компонент, включающий инструкции для клиента не участвовать в компульсиях или ритуалах любого рода, поскольку клиенты часто чувствуют, что их ритуалы предотвращают возникновение их опасного результата. Прекращение ритуалов поможет клиентам научиться разрывать связь между их ритуалами и их обсессиональными озабоченностями. Как правило, ритуалы имеют функциональную связь с навязчивой мыслью (т. е. «Мытьё моей руки после рукопожатия с мужчиной удалит возможные остатки спермы и предотвратит мою беременность» или «произнесение молитвы три раза предотвратит меня от попадания в ад после навязчивой сексуальной мысли»). Во многих случаях эта функциональная связь логична (например, сидение спиной к игровой площадке в ресторане быстрого питания), в то время как ритуалы имеют магический привкус (например, «если я надену синий цвет на работу, я не стану геем»). Иногда клиенты не могут чётко сформулировать какой-либо негативный результат, который предотвращается выполнением ритуалов; скорее, выполнение ритуала «просто кажется правильным»: в этом случае функция ритуала состоит в том, чтобы уменьшить тревожность или дискомфорт, а катастрофические последствия - психологические, такие как чувство «разбитости».

Подобные обсессии, ритуалы при С-ОКР может принимать различные формы. Как уже отмечалось ранее, частым ритуалом С-ОКР является поиск заверений. Клиент может искать заверений у друзей и членов семьи, у терапевта или заниматься самоутверждением. Предотвращение реакции предполагает, что клиент не потворствует самоутверждению или не ищет заверений у других, когда подвергается воздействию стимулов, провоцирующих дистресс, связанный с С-ОКР. Терапевт должен указывать клиентам, когда они участвуют в ритуале, чтобы помочь повысить осознанность своего поведения. Как только становится ясно, что клиент понимает, что его поведение - это ритуал, психотерапевт может ответить разоблачительным заявлением, которое может усугубить страдания клиента. Как правило, это либо утверждение неуверенности (например, «я не знаю, являетесь ли вы педофилом»), либо побуждение усилить тревогу, подтвердив обсессию (например, «я начинаю думать, что вы действительно педофил»).

Например, клиент мужского пола утверждает, что он случайно посмотрел на заднюю часть прохожего и задаётся вопросом, не потому ли он смотрел, что он гей. Терапевт может побудить клиента подтвердить свою обсессию, сказав: «Я смотрел, потому что я гей».

Люди с С-ОКР, как правило, занимаются различными ментальными ритуалами. Один ритуал может включать в себя обдумывание позитивных мыслей, чтобы обратить вспять страдания от негативных. Клиент может также пересмотреть или проверить свою память тех моментов, когда у него не было проблем с С-ОКР, как форма самоутверждения. Предотвращение реакций потребовало бы от клиента не участвовать в этих ментальных ритуалах во время экспозиции и вообще. Поскольку терапевт не может видеть эти ритуалы во время сеанса, важно выяснить у клиента, участвуют ли они в ритуалах во время упражнений на экспозицию или нет.

Клиенты, практикующие тайные ритуалы в течение некоторого времени, могут считать, что остановиться просто невозможно. Терапевты должны подчеркнуть, что изменение - это процесс, и что они просто должны делать всё возможное. По мере того, как клиенты будут продолжать работать над этим, они станут лучше сопротивляться. Клиенты также могут испытывать трудности с тем, чтобы отличить обсессии от ментальных ритуалов. Психологи могут помочь идентифицировать ментальные ритуалы, определяя ментальные процессы, которые использует клиент после того, как у него появилась навязчивая мысль. Ещё один способ научить клиентов отличать обсессии от ментальных ритуалов - это спросить их, какова функция их мыслей: обсессии усиливают тревогу, в то время как ритуалы призваны уменьшить её. Это может помочь клиентам понять, что они могут иметь мысли, которые вызывают тревогу, но должны воздерживаться от мыслей, которые предназначены для уменьшения тревоги. Возможно, будет полезно, если клиенты заменят свои ментальные ритуалы утверждениями согласно их экспозиции, чтобы предотвратить их участие в этих ритуалах. Если клиент действительно участвует в ментальном ритуале, психолог может заставить его вновь подвергнуть себя экспозиции вызывающего тревогу стимула, чтобы отменить последствия ритуала. Одна вещь, которую не следует делать, - это учить клиента использовать самоутверждения, такие как «Это мой С-ОКР», чтобы переформулировать свои скрытые ритуалы, поскольку такие утверждения могут затем сами стать ментальными ритуалами. Вместо этого психолог должен научить клиента использовать заявление об экспозиции, которое нацелено на его основной страх (например, «Я должен быть извращенцем!»).

Клиенты с С-ОКР могут также вступать в явное поведение в ответ на их обсессии. Например, кто-то со страхом сексуальной ориентации может смотреть однополую порнографию и порнографию противоположного пола, чтобы сравнить уровни сексуального возбуждения, чтобы убедиться, что они «всё ещё натуралы»: они могут увеличить свой уровень сексуальной активности, чтобы «доказать», что они не ЛГБТК, или они могут путешествовать по Интернету, чтобы обрести уверенность в том, что их сексуальная ориентация не изменится. Это ещё раз подчеркивает важность функции поведения, а не топография (то есть то, что вы видите). Предотвращение реакций для клиентов с такими явными компульсиями включает в себя прекращение такого поведения и не чрезмерную компенсацию предполагаемого возможного дефицита (Williams, Slimowicz, Tellawi, & Wetterneck, 2014).

Слом ритуалов

Клиенты могут сообщить, что иногда они выполняют ритуалы по привычке, или что они осознают своё участие в ритуале только после того, как он был завершён. Важно научить клиентов, как дискредитировать или «сломать» ритуалы, независимо от того, происходят ли они сознательно, спонтанно или автоматически. Слом, повреждение ритуалов поможет клиентам постоянно нарушать связь между ритуализацией и чувством облегчения. Следующий сценарий может быть использован для обучения этой концепции клиента:

Важным компонентом вашего лечения является получение более глубокого понимания связи между ритуалами и облегчением. А именно то, что эта ассоциация нарушается через предотвращение ритуала (прекращение обсессий). Ваш мозг узнает, что вам больше не нужно выполнять компульсии, чтобы уменьшить свою тревогу. Напротив, с течением времени тревога естественным образом ослабевает, сопротивляясь стремлению к ритуализации. Если вам случится поддаться этому побуждению в будущем, то я хочу, чтобы вы обратили вспять действие этой компульсии, сделав нечто, называемое «сломом». Когда вы ломаете его, вы пытаетесь вернуть тревогу, которая была временно уменьшена применением компульсии.

После ознакомления клиента со сломом ритуала, приведите несколько примеров, связанных с его собственными обсессиями и компульсиями, чтобы смоделировать, как это работает. Например, если клиент с обсессиями П-ОКР выбирает альтернативный маршрут по пути в магазин, чтобы избежать посещения начальной школы, он может сломать, повредить компульсию, развернув машину, чтобы намеренно проехать мимо школы. В другом примере, если клиентка с обсессией оплодотворения моет руки после того, как она случайно коснулась перил, то она может сломать компульсию, немедленно коснувшись перил и сопротивляясь желанию снова помыться.

Мониторинг ритуалов

Осуществление профилактики ритуала включает в себя детальный анализ всех компульсий или ритуалов, выполняемых клиентом, и поэтому, как правило, клиентов просят вести ежедневные журналы всех выполняемых ритуалов. Терапевт первоначально использует эти журналы для определения ритуалов, которые должны быть остановлены, и, по мере развития лечения, журнал используется для определения трудных областей, которые нуждаются в большем терапевтическом внимании. Заполнение этих журналов также позволит клиенту развить большую осведомлённость о частоте ежедневных ритуалов и выявить закономерности в своём поведении.

Терапевт демонстрирует клиенту, как использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания. Предоставьте несколько копий формы, так как клиент должен заполнять журнал ежедневно между сеансами. Ниже приведён пример повествования, который может быть использован для описания журнала:

Один из методов, который я буду использовать для отслеживания вашего прогресса - ежедневные журналы. Вы будете использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания, чтобы сообщать о каждом выполнении ритуала. В левой части формы вы заметите, что таблица разделена на 30-минутные интервалы. Как только вы завершите ритуал, вы должны зарегистрировать это событие в формуляре. В первой колонке вы сообщите о ситуации, действии или мысли, которые могли возникнуть до начала ритуала. Например, [используйте пример, которым клиент поделился во время оценки]. Вы можете быть кратки в своем описании деятельности в этой первой колонке. В следующей колонке оцените интенсивность вашего беспокойства в этой ситуации, используя шкалу SUDS. Вы можете использовать свои SUDS привязки, чтобы оценить свой уровень дистресса. Далее опишите ритуал в нескольких словах. Например, [используйте пример, которым клиент поделился во время оценки]. Наконец, запишите количество времени, которое вы потратили на выполнение ритуала, в последнюю колонку.

Заполненные Журналы мониторинга компульсии и избегания рассматриваются вместе с клиентом в начале последующих сеансов лечения. Просмотрите формуляры на предмет точности и предоставьте обратную связь по мере необходимости. Полезно сравнить информацию, собранную в ежедневных журналах, с тем, что было сообщено в ходе оценки. Нередко клиенты сообщают о ритуалах в своих формах самоконтроля, которые не обсуждались во время оценки. Обсудите достоверность сообщенных ими SUDS рейтингов по сравнению с их ранее определёнными якорями. Некоторые клиенты могут переоценивать интенсивность своего беспокойства на начальных этапах лечения. Проанализируйте время, потраченное на ритуалы, и отметьте закономерности или несоответствия. После просмотра журналов клиенту снова выдают пустые копии и дают задание записывать ритуалы ежедневно между сеансами.

Иногда клиенты заявляют, что они не могут использовать журнал, потому что их ОКР настолько серьёзно, что они постоянно делают компульсии, и поэтому они будут тратить весь день на написание. В таких случаях, возможно, лучше всего, чтобы клиенты начинали с записи в течение определённого периода времени каждый день (например, 7-9 вечера).

Если клиент приходит на сеанс с неполным домашним заданием, терапевт должен устранить любые проблемы или неудачи, связанные с несоблюдением или сопротивлением. Причины неполного самоконтроля могут быть разными, но важно помочь клиентам с практическими стратегиями, которые повысят мотивацию и соблюдение плана лечения. Независимо от того, какая стратегия используется для повышения мотивации, терапевт должен вновь подчеркнуть важность заполнения ежедневных журналов в ходе выполнения плана лечения. Дополнительные инструменты и стратегии приведены в разделе «Проблемы у сопротивляющихся клиентов».

После того, как профилактика ритуала будет хорошо налажена, клиенты могут прекратить использовать формы мониторинга и просто отмечать любые области сложности для обсуждения на следующем сеансе в нижней части своих домашних форм. Как правило, мы прекращаем использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания к сеансу 8, если только клиент всё ещё не испытывает больших трудностей в этот момент. Тем не менее, если к этому времени клиент всё ещё испытывает множество навязчивых состояний, лечение не продвигается успешно, и тогда может быть оправдана консультация эксперта или более высокий уровень ухода.

Экспозиция в реальной жизни (in vivo)

Экспозиция является краеугольным камнем лечения Ex/RP, причём экспозиция in vivo, как это достоверно показано, уменьшает обсессии и связанные с ними тревоги. Эта техника включает в себя повторное и длительное противостояние с ситуациями, которые вызывают расстройство, связанное с ОКР. Сеансы экспозиции могут длиться от 30 минут до двух часов. Основная цель состоит в том, чтобы страдающий ОКР оставался в этой ситуации достаточно долго, чтобы пережить некоторое уменьшение страданий и осознать, что страшные последствия не связаны с компульсивной реакцией. Распространённая аналогия, которая используется для страдающих людей, - это прыжок в бассейн, в котором вода сначала кажется холодной, но вскоре появляется сдвиг, когда вода начинает чувствоваться теплее. При повторных экспозициях пик стресса, а также общий стресс уменьшается в течение сеансов. При повторных экспозициях страдающий ОКР привыкает к своему стрессу. Таким образом, клиент привыкает к раздражающим стимулам двумя способами: во время сеанса и между сеансами. Более поздние исследования (Craske, Treanor, Conway Zbozinek, & Vervliet, 2014) показали, что в течение сеанса привыкание не является необходимым для достижения между сеансами уменьшения симптомов. Тем не менее, рекомендуется, чтобы стресс человека снизился по крайней мере на 50% до прекращения экспозиции, чтобы облегчить спокойное и собранное завершение сеанса. Подумайте о том, что страдающие ОКР, которые сильно расстроены в конце сеанса, могут неохотно выполнять домашнее задание или даже возвращаться на другие сеансы! Когда сеанс воздействия заканчивается без достаточного привыкания, необходимо провести разбор полётов и оказать поддержку в восстановлении.

После того, как овладение данной экспозицией было достигнуто (о чём свидетельствует привыкание между сеансами и отсутствие ритуализации), для экспозиции выбирается более сложный предмет. Важно отметить, что фактические достигнутые уровни SUDS будут варьироваться в зависимости от контекста экспозиции и модификации элементов воздействия. Изменения в экспозициях должны происходить по мере необходимости, чтобы обеспечить достижение целевого уровня SUDS (как правило, не менее 50, чтобы начинать внутрисеансовые экспозиции).

Экспозиции вне офиса терапевта

Экспозиции in vivo могут потребовать гибкости с точки зрения условий лечения, поскольку иногда трудно вызвать определённые навязчивые опасения в офисе терапевта. По этой причине иногда более полезно и практично проводить экспозиции за пределами офиса там, где клиент испытывает большинство своих проблем. Это может быть в доме, но другие экспозиции могут проходить в других местах, таких как детская площадка, гей-бары или стриптиз-клубы.

При рассмотрении внешних экспозиций вам необходимо будет поддерживать баланс между выгодой для клиента и тем, как вы можете повлиять на других людей из его окружения. Например, попросить человека, который боится быть педофилом, пойти в одиночку в общественный парк или в ресторан быстрого питания, чтобы внимательно посмотреть на играющих детей, может быть жизнеспособной экспозицией, но это также может вызвать тревогу у родителей и даже поставить клиента под угрозу попасть в беду. Ниже приведены примеры того, что не следует делать из-за публичного разоблачения. Для человека с ОКР на педофилическую тематику: подойти к родителям с детьми на детской площадке и объявить себя педофилом или прокомментировать своё желание похитить или причинить детям вред. Это может вызвать у родителей и детей чрезмерный стресс и даже привести к тому, что они обратятся в органы власти. Для кого-то с ОКР на тему сексуальной ориентации (СО-ОКР) подойти к кому-то, кого вы считаете (или действительно знаете) является геем, и публично продемонстрировать свою сексуальную ориентацию может быть не очень хорошей идеей. Если вы не знаете, что человек «открылся» всем, и ему удобно говорить на эту тему во всех ситуациях, вы можете раскрыть то, что он не хочет знать, или что он предпочитает не обсуждать с вами или в присутствии других людей. Тех, кто чувствует, что может действовать по сексуальному импульсу к другому взрослому, вы не должны просить подойти к незнакомым людям и заявить, что они насильники или что они хотят сделать что-то сексуально неприемлемое для них. Как и в предыдущих примерах, это может травмировать другого человека и даже рассматриваться как уголовное преступление. Ещё один пример возможной проблемной экспозиции может заключаться в том, чтобы побудить женщину, которая боится скотоложества, подойти к незнакомой собаке в парке. Возможно, будет более уместно, если клиент сначала спросит владельца, а затем вежливо и безопасно подойдёт к собаке. Мы надеемся, что эти примеры кажутся здравым смыслом, но мы действительно видим некоторые творческие, но чрезмерно усердные идеи экспозиции, которые, по нашему мнению, должны быть переосмыслены, прежде чем действовать.

Как отмечалось ранее, терапевт должен также рассмотреть возможность посещения дома, когда ситуации или места в доме являются фокусом симптомов ОКР. Это позволяет терапевту наблюдать за домашней средой и функционированием клиента в ней, а также проводить тренировку упражнений на экспозицию в этой среде. Во время домашнего визита терапевт должен отметить области, вызывающие беспокойство, чтобы обратиться к клиенту. Например, одна клиентка с ужасом избегала определённой комнаты в доме, где был компьютер, который использовался другим человеком в доме для порнографического просмотра онлайн-материалов. Она боялась, что, прикоснувшись к компьютеру, столу или ближайшим предметам, она может соприкоснуться со спермой, которая может оплодотворить её. В её случае экспозиции включали устранение избегания, проведение времени в избегаемом пространстве и даже использование компьютера без каких-либо ритуалов во время или после этого использования.

Воображаемая (образная) экспозиция

В некоторых случаях невозможно выстроить экспозицию на страх клиента in vivo, и в этих случаях воздействие может быть сделано в воображении. Ситуации, особенно подходящие для воображаемой экспозиции, - те, в которых клиент боится кардинально измениться (например, изменить сексуальную ориентацию или стать серийным убийцей), вызвать отдалённую катастрофу (например, начать цепочку событий, которые приведут к причинению вреда неизвестным людям), или что результат невыполнения ритуала находится далеко в будущем (например, попасть в ад или умереть от СПИДа).

Для проведения воображаемой экспозиции терапевт и клиент вместе разрабатывают детальную повествовательную сцену, основанную на навязчивой теме клиента. Ключом к этой экспозиции является то, что повествование согласуется с «наихудшим сценарием» для этой конкретной обсессии. Например, для кого-то, кто боится действовать по нежелательному импульсу, прикосновение к чьим-то ягодицам может иметь другой, худший сценарий, чем воображение того, что он может по импульсу изнасиловать кого-то. (Хотя следует отметить, что «наихудший сценарий» не обязательно синонимичен «самой сложной воображаемой экспозиции». Мы всё ещё хотим, чтобы уровень сложности был около 50 SUDS. Эта история будет описывать катастрофу, постигшую клиента и/или его близких, как прямой результат неспособности клиента выполнить компульсии. Терапевт может сначала рассказать историю вслух, а затем попросить клиента сделать то же самое, в идеале, в настоящем времени, чтобы события казались более реальными. Уровни SUDS берутся в различных точках на протяжении всего повествования (то есть каждые пять минут), чтобы убедиться, что история вызывает достаточно беспокойства, чтобы быть продуктивной. Экспозиция обычно записывается, чтобы облегчить повторное прослушивание в качестве домашнего задания.

Образная экспозиция эффективна, когда она вызывает у клиента тот же вид (то есть тип и количество) страдания, что и настоящая обсессия, и избегает любой формы самоутверждения или других ритуализаций. Человек с ОКР обычно борется за подавление обсессии из-за процесса слияния мыслей и действий. Однако подавление обсессии и связанная с этим эмоциональная реакция, по иронии судьбы, усиливают обсессию в интенсивности, длительности и частоте (Clark, 2004). Повторяя нежелательные навязчивые мысли в форме тревожного повествования, человек с ОКР начинает привыкать к эмоциональному стрессу. Создавая аудио-записанный сценарий обсессии клиента, который будет прослушиваться снова и снова, он позволяет клиентам подвергать себя сценариям, которые не могут быть испытаны in vivo. Большинство смартфонов имеют диктофоны со встроенной функцией циклирования. Существуют также бесплатные приложения, которые можно загрузить для этой цели, а также бесплатные программы, которые можно загрузить на персональные компьютеры. Это может потребовать немного технологических исследований, но любые проблемы обычно легко решаются. Обязательно всегда проверяйте свою технологию, прежде чем пробовать её с клиентом.

Поскольку цель состоит в том, чтобы максимально приблизиться к основному страху, мы обычно вводим в сценарий определённый язык, который указывает, что опасное следствие произошло потому, что клиент сознательно решил не делать компульсий. В сценарий важно не включать части, которые могли бы функционировать как нейтрализатор, предназначенный для подавления навязчивой мысли. Например, кто-то с П-ОКР может написать сценарий, который описывает поход на детскую площадку и представление себя перед детьми. Это было бы сделано в наиболее терпимых для клиента графических деталях, которые могут быть. Частью сценария может быть то, что клиент арестован и отправлен в тюрьму. Это было бы полезно, если бы попадание в тюрьму было частью навязчивого страха (в отличие от разочарования друзей и семьи, чувства потери контроля или ответственности за причинение кому-то вреда, попадания в ад или других негативных последствий). Однако для некоторых людей последствия опасного сценария могут служить средством подавления обсессии, например: «Мне лучше этого не делать, иначе меня посадят в тюрьму!», поскольку люди с ОКР обычно используют карательную стратегию контроля мыслей, чтобы подавить свои мысли. Например, «Было бы облегчением оказаться в тюрьме, чтобы я не мог добраться до детей, чтобы причинить им вред», чтобы решить проблему предполагаемого отсутствия контроля. Кроме того, важно исключить беспокойство и пережёвывание мыслей в связи со сценариями (вставка 3.1), поскольку включение их может представлять собой «практику» беспокойства и размышления. Однако важным моментом является то, что повествовательный сценарий достаточно увеличивает переживания клиента, чтобы способствовать привыканию и терпимости.

По мере того, как клиент привыкает к образной экспозиции, возможно, потребуется разработать новые, более тревожные описания ситуаций. Посредством экспозиции клиент развивает другое, и более функциональное, отношение к своим навязчивым мыслям. Другими словами, побуждая клиента отказаться от контроля над своими навязчивыми мыслями, намеренно имея их, он начинает переоценивать значение обсессии и вырабатывает большую терпимость к тому, что у него есть обсессивность.

Вставка 3.1. Три типа стресса:

Обсессии - Беспокойства - Руминации (мысленная жвачка)

Обсессии являются нежелательными, как правило, о стимулах или мыслях в настоящем, специфичны для нескольких страхов, содержат больше визуальных образов и обычно связаны с чувством страха или отвращения.

Беспокойства больше ориентированы на будущее, разнообразны в большинстве областей жизни, менее наглядны и иногда могут быть востребованы (чтобы позволить человеку предотвратить плохие результаты или проявить заботу).

Размышления, как правило, ориентированы на прошлое, связанные с событиями, которые действительно произошли, менее наглядны и обычно связаны с депрессией.

Существует несколько методов использования воображаемых экспозиций. Клиент может написать сценарий, описывающий событие, основанное на обсессии, а затем прочитать его повторно. Точно так же клиент может записывать сценарий и прослушивать его несколько раз, что более эффективно, чем просто читать его. Наглядные пособия могут быть полезны, например, изображение сигнала для мысли (например, изображение животного для одержимых зоофилией, изображение человека, который представляет собой цель обсессии). Клиент может написать воображаемое как часть притворного дневника, прощального письма или откровенного признания. Более новым методом является использование хроматического рисунка, в котором клиента просят использовать цветные ручки или карандаши, чтобы нарисовать свой навязчивый контент в виде раскадровки (Hart & Fountain, 2007). Это делается для того, чтобы добавить визуальный компонент к экспозиции, чтобы вызвать более сильную эмоциональную реакцию.

Некоторые клиенты ошеломлены самой идеей проведения образной экспозиции. Они говорят, что эти ужасные мысли и образы уже крутятся в их мозгу с дикой самозабвенностью, и они хотят думать о предмете меньше, а не больше. Они также могут испытывать тревогу из-за веры в возросшую вероятность того, что обсессия станет истинной, что моральный принцип будет нарушен, или что мысли станут совершенно неконтролируемыми. Мы объясняем, что образную экспозицию можно сравнить с фильмом ужасов. В первый раз, когда вы смотрите его, вы можете быть очень напуганы и прыгать каждый раз, когда на экране появляется тень. Но что произойдёт, если вы снова посмотрите этот фильм? Вы бы тоже испугались? А что будет после пяти раз? После 20-ти раз? После того, как вы посмотрели фильм достаточно раз, он больше не будет пугать вас. Вы точно знаете сцену, когда плохой парень выскакивает из шкафа с ножом. Кровь, которая выглядела такой кровавой, начинает казаться фальшивой. Фильм постепенно надоедает. Воображаемая экспозиция работает точно так же. После многократного прослушивания этой истории она действительно становится скучной. Когда клиенту надоедает воображаемое, то самое время перейти к более сложному.

Домашнее задание

Домашняя работа является важной частью процесса лечения. Очень важно, чтобы клиенты понимали, что их ОКР не будет успешно лечиться, лишь благодаря регулярному приходу на сеансы. Скорее, освобождение от ОКР будет связано с серьёзным изменением образа жизни, которое потребует ежедневной дисциплины и практики. Как правило, мы обнаруживаем, что если клиенты не желают делать домашнее задание, они не являются хорошими кандидатами для лечения, поскольку тип работы, которую они выполняют для домашнего задания, в конечном итоге станет их новым способом управления своим ОКР.

В конце каждой сессии мы рассматриваем домашнее задание, которое клиенты должны делать каждый день. Как правило, домашнее задание будет представлять собой те же самые экспозиции, что проводились на сеансе, или близкую вариацию. Мы также можем включить и предыдущее домашнее задание, если эти упражнения всё ещё вызывают значительное беспокойство. Домашнее задание для типичного амбулаторного клиента, как ожидается, займёт около часа. Однако, если у клиента есть больше свободного времени для работы над экспозициями (например, безработный или в центре по уходу), больше времени может быть выделено на домашнюю работу. Клиенты должны понимать, что чем больше домашней работы они смогут сделать, тем быстрее им станет лучше. Клиенты могут прекратить экспозицию рано, если их показатель SUDS опускается до 10 или меньше (т. е. им скучно). Терапевт напишет домашнее задание, которое будет выполнено на одном из листов домашнего задания. Варианты включают в себя ежедневное домашнее задание и лист задач, ежедневный лист домашних заданий, еженедельный лист домашних заданий или лист плана домашних заданий экспозиции.

Выбор конкретного листа домашнего задания вместо другого будет основываться на конкретных задачах, которые человек должен выполнить между сессиями. Ежедневное домашнее задание и лист задач подходят для клиентов, которых не только попросили делать ежедневную экспозицию, но и проинструктировали работать над конкретными моделями избегания или типами ритуальной профилактики. Эта форма также может использоваться для напоминания клиентам о необходимости вернуть определённые предметы на их следующий сеанс для завершения экспозиции. Ежедневный лист домашнего задания, Еженедельный лист домашнего задания и лист плана экспозиции - всё это разные форматы для представления сходной информации. Все три эти формы содержат таблицы, которые клиент будет использовать для отчёта о своём рейтинге SUDS в начале экспозиции, о своём самом высоком рейтинге SUDS во время экспозиции и о своём рейтинге в конце экспозиции, за исключением листа плана экспозиции. Эта форма позволяет клиенту сообщать о своём рейтинге SUDS с шагом в 5 и 10 минут.

Важным моментом является то понимание, что клиенты обычно не хотят делать домашнюю работу. В результате, спрашивая клиента: «Что вы хотите сделать на этой неделе?» может быть встречено сопротивлением, поэтому у терапевта должен быть чёткий план. Изначально клиенты могут сопротивляться домашним заданиям, поэтому очень важно, чтобы терапевт был способен генерировать конкретные идеи, особенно на ранних стадиях лечения. Клиенты с ОКР очень тревожны, что может помешать им творчески мыслить о возможных экспозициях. В долгосрочной перспективе клиенты сами разрабатывают свою собственную домашнюю работу, вместо назначения от терапевта. Само слово «домашнее задание» может вызвать сопротивление, поэтому могут использоваться другие слова (например, вызовы, упражнения, самонаправленные экспозиции). Однако мы обнаруживаем, что молодые люди обычно не возражают называть это домашним заданием, поскольку эта концепция легко соотносится с чем-то знакомым, чем они уже занимаются в академическом контексте.

Часто клиенты будут испытывать трудности с выполнением домашних заданий и могут появляться на сеансах без своих домашних листов. Выполнение домашнего задания является важным показателем того, что клиенты смогут придерживаться рекомендаций по лечению, как только терапия закончится, и что они преданы процессу лечения. После первоначального назначения экспозиций мы обычно планируем контрольный звонок, чтобы убедиться, что нет никаких проблем с домашним заданием. Таким образом, мы можем скорректировать задание на лету, если оно окажется слишком сложным. Если клиенты приходят на сеанс, не выполнив домашнее задание, мы потратим некоторое время на устранение неполадок, чтобы определить, почему домашнее задание не было выполнено и решить проблему, убедившись, что это будет сделано в следующий раз. Если на следующей неделе домашнее задание всё ещё не выполнено, мы обычно увеличиваем структуру, помогая клиенту планировать определённые блоки времени, когда домашнее задание будет сделано. Если клиент всё ещё безуспешен, то мы организуем звонок клиенту в начале запланированного времени, чтобы убедиться, что он начинает домашнюю работу. Если это не удается, то следующим шагом для клиента будет посещение клиники, чтобы выполнить домашнее задание в назначенное время. У нас есть пустая комната, которую можно использовать для этой цели, и клиенты могут пользоваться ею бесплатно. Однако имейте в виду, что важно не быть осуждающим или карательным, когда клиенты не хотят или не могут делать свою домашнюю работу. Как уже отмечалось, использование подхода, ориентированного на решение проблем, может оказаться полезным. Это также может быть полезно, если терапевт разделяет часть ответственности, когда процесс домашней работы идёт не так, как планировалось. Также смотрите Главу 8 об устранении затруднений, если отказ от домашнего задания является проблемой.

Хотя только что описанные рекомендации должны работать для типичного амбулаторного клиента, существует множество моделей интенсивных амбулаторных программ, которые могут быть реализованы практикующими врачами, способными уделять много времени одному клиенту. Одна из таких моделей будет включать ежедневные встречи в неделю с терапевтом, чтобы установить и пересмотреть домашнюю работу и устранение затруднений, пытаясь при этом выполнить примерно пять из пяти отдельных экспозиций каждый день. Этот метод может занять до двух-четырёх часов в день в зависимости от продолжительности экспозиции, но также может помочь решить проблемы с более сильным избеганием или серьёзностью, получив больше практики с этими методами. Мы также предлагаем это лечение в интенсивном формате, который включает в себя две недели ежедневного лечения. Эта модель включает в себя два 60-90-минутных сеанса в день, один сеанс с терапевтом и второй с помощником, чтобы помочь с выполнением домашних заданий в и вне офиса. Роль ассистента идеально подходит для студентов-практикантов и стажёров, чтобы помочь им освоить методы лечения, а также обеспечить дополнительную поддержку для клиентов.

Очень важно проверять домашнее задание клиента в начале каждого сеанса. Если терапевт забывает просмотреть домашнее задание прошлой недели, это может стать проблемой, так как клиент может остаться с ощущением, что его усилия не важны. Вопрос о предыдущем домашнем задании в начале сеанса показывает, что вы, как терапевт, осознаёте его важность, и обсуждение этого вопроса может помочь закрепить знания из опыта Ex/RP. Это также предотвращает уклонение от обсуждения проблем, связанных с ОКР.

Обучение торможению: необходимо ли привыкание?

Несмотря на продемонстрированную эффективность Ex/RP для лечения ОКР, объяснение того, как это работает, не совсем очевидно. В частности, должно ли происходить привыкание? Доказательства привыкания не всегда предсказывают хорошие результаты с течением времени, а некоторые люди действительно имеют успешные результаты при отсутствии привыкания во время Ex/RP (Arch & Abramowitz, 2015). Целью Ex/RP является обучение угасанию страха, и традиционно считается, что это происходит, когда страх активируется и продолжается до тех пор, пока не уменьшится, что способствует угасанию. Однако новые исследования, основанные на принципах теории обучения, доказали важность «обучения торможению». Вместо связи между активацией страха и реакцией, которая нарушается или стирается, обучение торможению способствует изучению новых конкурирующих неопасных реакций, которые становятся более доступными благодаря длительной и многократной экспозиции. Рассматривая Ex/RP с этой точки зрения, повторная экспозиция - это усиление новых неопасных связей, так что их легко запомнить и восстановить (Jacoby & Abramowitz, 2016). См. Главу 6 об ассоциативном расщеплении для новых когнитивных техник, которые могут быть использованы для разрыва ментальных связей С-ОКР.

Важным аспектом обучения торможению является развитие толерантности к старым угрожающим реакциям. Полезная метафора, которую мы использовали ранее - это физические упражнения. Точно так же, как человек может развить растущую силу через поднятие тяжестей, человек, борющийся с навязчивыми мыслями, может развить сопротивление этой мысли (т. е. не реагируя на компульсию), в то время как новая неопасная мысль становится сильнее. По мере того, как человек поднимает груз, сопротивление становится меньше, и человек может увеличить количество поднимаемого веса.

Например, у Билла возникают навязчивые мысли о том, чтобы обнажить свои гениталии в присутствии детей на детской площадке. Благодаря обучению торможению дети на игровой площадке становятся стимулом с двумя значениями. Навязчивый смысл, в котором присутствие детей на игровой площадке ассоциируется с ожиданиями тревожных отталкивающих чувств и неадекватного поступка, который нейтрализуется ритуализацией и избеганием. Второй смысл приобретается через многократную экспозицию, с помощью которой присутствие на игровой площадке не приводит к опасной реакции. Другими словами, игровая площадка с детьми - это просто игровая площадка с детьми с нейтральным значением — или даже место ценности, в котором Билл может взять своих детей играть. Оба значения могут остаться в памяти, но новое обучение торможению приобретает всё большую силу, чтобы подавить первоначальный страх.

Как достигается это обучение торможению? Теория обучения торможению имеет несколько компонентов (см. Craske et al., 2014, для обзора), хотя здесь будут рассмотрены только два. Первое - это нарушение ожиданий. Этот компонент основан на принципе, что новое обучение происходит, когда есть несоответствие между ожиданием и результатом, также ключевой компонент в концепции неожиданности. Нарушение ожидания происходит, когда кто-то намеренно нарушает связь между тем, что происходит, когда активируется обсессия и предотвращается ритуал или избегание. В случае Билла он ожидает, что если у него возникнет навязчивая мысль на детской площадке, то он рискует сделать что-то сексуально неуместное. Поход на детскую площадку, активизация его навязчивой мысли и пребывание там нарушат его ожидание чего-то плохого. Это смещает акцент с уменьшения страха или дистресса на процесс обучения относительно того, произошёл ли результат, или опыт был настолько плохим, как ожидалось (например, «Я могу быть на игровой площадке и действовать соответственно» на «Я могу быть терпимым к неопред ел ённости»). Важно, чтобы после каждого сеанса экспозиции клиент просматривал то, что он узнал от нарушения ожиданий. Другой принцип в теории обучения торможению включает в себя углубление экспозиций через представление нескольких сигналов, таких как Билл, слушающий образную экспозицию о растлении детей на детской площадке, а затем идущий на детскую площадку сразу после этого. Экспозицию можно было бы ещё больше углубить, попросив его слушать свои образные экспозиции, при нахождении в парке, наблюдая за игрой детей.

Когнитивная терапия

Можете ли вы рассуждать при ОКР?

Как уже отмечалось ранее, определённое количество нежелательных, навязчивых мыслей считается нормальным, и обычно они, хотя и беспокоят большинство, отбрасываются как исключения из нормального потока их мыслей. Мы называем их «мусорными мыслями» - случайными, причудливыми, бессмысленными мыслями, которые, как правило, всплывают в голове наугад. Однако, если эти мусорные мысли оцениваются как чрезмерно значимые, то возникающий в результате дистресс приводит к попыткам подавления или побуждению участвовать в компульсиях, чтобы уменьшить интенсивность страданий. Когнитивная терапия ОКР направлена на изменение автоматических мыслей и убеждений, которые способствуют и поддерживают неверную интерпретацию навязчивого опыта. Группа обсессивно-компульсивных когнитивных способностей (1997) классифицировала различные области убеждений, которые обычно встречаются у людей с ОКР. Эти сферы включают в себя переоценку угрозы, нетерпимость к неопределённости, завышенное чувство ответственности, чрезмерную важность мыслей и чрезмерный контроль над ними. В дополнение к этим устоявшимся областям убеждений можно найти и другие дисфункциональные убеждения, которые не являются исключительными для ОКР, такие как вера человека в свою неспособность терпеть огорчающие эмоции (Smith, Wetterneck, Hart, Short, & Bjorgvinsson, 2012).

Основная причина, по которой была разработана КТ для ОКР, состояла в том, чтобы помочь людям с ОКР изменить то, как они воспринимают, интерпретируют и приписывают смысл этим нежелательным мыслям или когнитивным процессам. На первом этапе КТ клиентов учат распознавать нежелательные навязчивые мысли как обсессии, а ритуалы - как компульсии. Вместо ритуального наблюдения, как описано в предыдущем разделе, клиент ведёт ежедневный дневник обсессий, называемый записью мыслей. В записи мыслей клиенты записывают свои навязчивые идеи и связанные с ними интерпретации. Важные детали для записи могут включать в себя то, что клиент делал, когда началась обсессия, содержание обсессии, значение, приписываемое обсессии, и то, что клиент делал в ответ на обсессию, - обычно это какая-то форма навязчивой мысли или поведения.

В начале каждого сеанса терапевт просматривает записи мыслей с клиентом, делая акцент на том, как была интерпретирована обсессия. Используя рассуждения и Сократовский диалог, психотерапевт помогает клиенту мягко бросить вызов своим обсессивно- компульсивным убеждениям. Это помогает клиенту определить тип когнитивных искажений, таких как способность клиента терпеть неопределённость (например, «Я должен проверить!»), преувеличенное чувство ответственности (например, «Я никогда не должен думать вредную мысль!» или «Я плохой человек, если даже думаю о таких вещах!»), или страхи, что думая о чём-то негативном, вы заставите это сбыться (например: «Если у меня есть эта мысль, то она сбудется!»).

Итак, можете ли вы рассуждать при ОКР? И да, и нет. Часто мы совершаем ошибку, пытаясь разобраться в содержании обсессии. Рассуждения с клиентом о том, является ли он педофилом, вряд ли будут полезны и даже контрпродуктивны. Другими словами, КТ при ОКР нацелена на изменение того, как клиент думает о содержании своих обсессий. Например, клиенты могут узнать, что они способны переносить больше неопределённости, чем думают, или что неспособность контролировать свои мысли не приводит к увеличению опасности. Подобно теории обучения торможению, клиентов часто просят бросить вызов своим убеждениям, проверяя мысли, противоречащие их ОКР-убеждениям.

Тестирование новых убеждений: поведенческие эксперименты

Как только клиенты смогут идентифицировать свои обсессии и компульсии как симптомы ОКР, терапевт начинает поведенческие эксперименты, чтобы подчеркнуть проблемы со следованием своим ОКР убеждениям, связанным с причиной и следствием. Эти поведенческие эксперименты похожи, но не то же самое, что экспозиции. Например, клиентка навязчиво говорит: «Меня влечёт только к моему мужу» в ответ на нежелательные навязчивые мысли о мужчинах, с которыми она сталкивается в течение дня, потому что она считает, что без ментальной мантры она может сделать сексуальное движение к сверстнику-мужчине. Другими словами, она может полагать, что может действовать в соответствии с обсессией, если не нейтрализует свою обсессию компульсивным высказыванием. Или же она может не верить, что будет действовать в соответствии с этим, но чувствует себя чрезвычайно виноватой и аморальной из-за того, что у неё вообще есть навязчивая мысль. Более того, она может полагать, что если она не блокирует эту мысль или не нейтрализует её, то её навязчивая мысль может буйствовать в её уме. Ряд эффективных упражнений может заключаться в следующем: а) попросить её проверить свои убеждения, сопротивляясь ментальным импульсам; б) усилить её поведенческую реакцию, сказав себе: «Я не люблю своего мужа»; в) намеренно вызвать эту мысль в присутствии других мужчин, включая её сверстников. Делая это, она может бросить вызов сразу нескольким убеждениям ОКР. Например, она бросает вызов убеждению, что не может терпеть неопределённость, и что ей не нужно контролировать свои мысли, а затем она может изменить свою уверенность в чрезмерной важности мыслей, изучив разницу между наличием мысли и верой в неё.

Для достижения наилучших результатов клиентка и терапевт должны вместе записать свои предсказания относительно опасного результата, прежде чем проводить поведенческий эксперимент. Затем, после выполнения упражнения, психотерапевт может отметить, что несмотря на то, что она отпустила свои ментальные компульсии и сознательно думала о плохих мыслях, она на самом деле не сделала сексуального движения к своему боссу в тот день. Терапевт и клиент возвращаются к предсказаниям и сравнивают ожидаемый результат с фактическими результатами. Со временем клиент учится распознавать и переоценивать убеждения о потенциальных последствиях вовлечения в компульсивное поведение или воздержания от него, а затем ему становится легче устранять компульсии (Williams, Powers, & Foa, 2012).

Эксперимент по отказу от сокрытия

Многие люди, переживающие С-ОКР, будут скрывать содержание своих обсессий от всех, даже от тех, кто находится в их ближайшем окружении. Люди с С-ОКР часто боятся, что если они расскажут кому-то, то этот человек будет думать о них так же, как они думают о себе - что они извращенцы или опасны. Сокрытие обсессий может рассматриваться как поддерживающий фактор расстройства. Например, страдающий С-ОКР может полагать, что «единственная причина, по которой мой муж не бросил меня, заключается в том, что он не знает о моих накрученных, образных, извращённых мыслях». Отказ от сокрытия - это поведенческий эксперимент, в котором клиентов просят рассказать кому-то близкому о содержании обсессий, а затем извлечь уроки из результата (Newth & Rachman, 2001).

Если клиент готов поделиться своими мыслями с другим важным человеком в его жизни, это даёт прекрасную возможность как для опровержения своего опасного результата, так и для усиления близости и поддержки со стороны любимого человека. Прежде чем проводить этот эксперимент, клиентов следует спросить об их ожиданиях интерпретации другим человеком своих нежелательных сексуальных мыслей. Например, ожидает ли клиент, что другой человек поделится своими собственными катастрофическими интерпретациями? Неужели внезапная, неожиданная мысль о прикосновении к ребёнку автоматически превращает его в монстра? Означает ли наличие однополых сексуальных мыслей, что развод неизбежен? Почти во всех ситуациях другой человек не огорчается этой информацией и может даже пренебрежительно отнестись к ней. Однако обязательно заранее получите столько информации, сколько необходимо о цели поведенческого эксперимента. Этот эксперимент должен быть предпринят только в том случае, если у клиента есть близкий человек, который не критичен и понимает, что может оказать поддержку в этом процессе. Если вам кажется маловероятным, что эксперимент с отказом от сокрытия увенчается успехом, его не следует проводить. Цель состоит в том, чтобы человек получил обратную связь от других, что обсессии не являются отражением его характера в глазах самых близких ему людей.

В редких случаях человек, получивший эту информацию, реагирует критически и отрицательно. Если это так, то терапевт и клиент должны справляться с эмоциональными последствиями этого результата, а терапевты должны заранее подготовиться к этому с клиентами. По этой причине Newth и Rachman (2001) призывают всех клиентов раскрывать информацию более, чем одному человеку, чтобы избежать возможности такой неудачной реакции со стороны одного человека, которая затем может быть распространена на всех.

После успешного поведенческого эксперимента вы должны обработать опыт общения с клиентом. Вы можете задавать такие вопросы, как (Newth & Rachman, 2001):

  • Как этот человек отреагировал, когда вы ему сказали?
  • Их так же беспокоили ваши мысли, как и вас самого?
  • Они избегали вас из-за того, что вы поделились с ними?
  • Изменилось ли их поведение по отношению к вам каким-либо образом?
  • Не было ли у них признаков того, что они боятся вас?
  • Кажется ли вам, что они обеспокоены тем, что вы остаётесь наедине с определёнными людьми (например, детьми или привлекательными людьми одного пола?)
  • Если их поведение по отношению к вам не изменилось, то что вы можете сказать о значении, которое этот человек придаёт вашим мыслям?

Таким образом, сокрытие обсессий при С-ОКР является обычным явлением, но его легко упустить и его не следует игнорировать при лечении. Отказ от сокрытия может быть весьма полезен при разумном применении, потому что он вводит неподтверждающую информацию и помогает клиентам прийти к новым интерпретациям, которые могут быть полезны в уменьшении катастрофического значения, которое они склонны придавать своему С-ОКР. Однако следует отметить, что это упражнение подходит только тем людям, которые скрывали свои мысли о С-ОКР от других. Это не подходит для ситуаций, в которых человек постоянно рассказывает другим о своих мыслях с целью получения уверенности. В таком случае это упражнение только усилит ОКР.

Подходы, основанные на принятии и осознанности
(Mindfulness)

Подходы, основанные на принятии и осознанности, подчёркивают необходимость занять открытую, неосуждающую позицию по отношению к осознанию любого и всех внутренних переживаний. Осознанность (mindfulness) подразумевает пребывание в настоящем моменте с готовностью переживать нежелательные и тревожные мысли и чувства. Принятие, в отличие от смирения - это готовность пережить неприятные переживания и принять их такими, какие они есть - внутренними ментальными событиями, а не реальностью. Кроме того, в отличие от терпимости, принятие - это не стискивание зубов, а просто смирение с необходимостью постоянно иметь дело с ужасными нежелательными переживаниями. Скорее, оно сострадательно создаёт пространство для этих человеческих переживаний, когда они происходят, не уделяя им чрезмерного внимания и не борясь с ними. Эти подходы не акцентируют внимание на изменении или устранении нежелательных мыслей и чувств. Скорее, этот подход побуждает индивида принимать такие внутренние переживания как необходимую и неизбежную часть человеческого опыта.

Терапия принятия и ответственности при ОКР

При терапии принятия и ответственности (ТПО, Acceptance and Commitment Therapy) цель лечения заключается в повышении психологической гибкости. Психологическая гибкость - это готовность сознательно и полностью переживать данный момент, не осуждая и не оценивая его, при этом вести себя в соответствии с выбранными личностными ценностями (Hayes, Pistorello, & Levin, 2012). Она способна адаптироваться к изменяющимся ситуационным требованиям путём эффективного использования ментальных ресурсов, рассмотрения различных перспектив и управления конкурирующими потребностями и ценностями (Kashdan & Rottenberg, 2010). ТПО пытается повысить психологическую гибкость, с конечной целью повышения ценностно-последовательного поведения, через шесть теоретизированных процессов: (а) когнитивная диффузия: способность взаимодействовать с внутренними переживаниями без осуждения и не отождествлять себя с ними; (б) принятие: готовность переживать ментальные и эмоциональные события, не избегая их и не борясь с ними; (в) гибкое внимание к настоящему моменту: способность связываться с настоящим добровольным и целенаправленным образом; (г) самость как контекст: способность не отождествлять себя с концептуализациями своего «Я» (e) ценности: направления в жизни, которые выбираются индивидуально и которые направляют действия человека; и (f) совершённое действие: выбор долгосрочных моделей поведения, которые соответствуют ценностям человека (Levin, Hildebrandt, Lillis, & Hayes, 2012). Лечение с помощью ТПО нацелено на все шесть этих процессов в попытке повысить психологическую гибкость.

ТПО направлена на то, чтобы помочь клиентам создать новые отношения с навязчивыми мыслями и тревожными эмоциями, поощряя клиентов замечать, что мысль - это всего лишь мысль, а тревога - это просто эмоция, которую нужно чувствовать без присущего ей смысла. «Частные события», такие как эмоции, физические реакции и мысли, должны переживаться посредством наблюдения, а не воздействовать на них как на реальность. Как и в случае с подходом к обучению торможению, ТПО нацелена на поощрение нового обучения, а не на усиление привыкания и устранение симптомов. Это различие имеет особое значение, так как все терапевты хотят видеть своих клиентов в меньшем страдании и с уменьшившимся дезадаптивным поведением. Однако при ТПО главная цель состоит в том, чтобы расширить диапазон возможных ценных, достойных или даже необходимых реакций при переживании интенсивного стресса, который приходит с ОКР. В этом смысле ТПО можно было бы считать скорее дополняющим, чем устраняющим в своём подходе к лечению.

Экспозиционная терапия проводится таким образом, который соответствует и топографически аналогичен традиционному Ex/RP. Тем не менее, при ТПО экспозиция осуществляется в контексте заявленных ценностей клиента, и снижение стресса не акцентируется. Из-за этого шкала SUDS не используется во время упражнений на экспозицию, или, по крайней мере, она не используются в качестве способа оценки прогресса. Скорее, принятие (часто описываемое клиентами как «готовность») используется для руководства экспозицией. Используя пример спящего монстра из предыдущего раздела, клиент не должен намеренно будить спящего монстра в попытке «бороться» или победить его. Вместо этого клиентов учат распознавать ценные действия и принимать решение двигаться по пути к этим ценностям, но там, где часто находится монстр. Ответственность в данном случае состоит в том, чтобы двигаться по этому пути в течение согласованного количества времени, практикуясь в открытой, добровольной позиции по отношению к монстру, каким бы большим или страшным он ни казался. Успех, таким образом, измеряется тем, было ли движение к ценности и практиковал ли клиент готовность, не пытаясь бороться, изменять или избегать монстра (т. е. использовать компульсии) в течение определённого периода времени. Точно так же уровень депрессии клиента, количество навязчивых мыслей и физических ощущений не используются в качестве маркеров успешного упражнения на экспозицию, усиливая для клиента преимущества участия в разрядке, принятии позиции по отношению к этим частным событиям. Клиенты узнают, что взаимодействие с ОКР таким образом позволяет им жить той жизнью, которую они хотят жить, независимо от того, присутствует ли монстр или нет. Более того, они узнают, что монстр, несмотря на свою страшную внешность, не имеет реальной власти контролировать то, как они решают взаимодействовать с миром.

Представьте себе мужчину с П-ОКР, который имеет навязчивые мысли о том, что его возбуждают дети и чувствует себя испуганным и немотивированным, чтобы заниматься лечением. Один из компонентов лечения при ТПО может включать изучение его ценностей в попытке развить психологическую гибкость и повысить готовность участвовать в упражнениях на экспозицию. Важно помнить, что при ТПО ценности отличаются от целей. Если цели чётко определены, достижимы на бесконечном пути, то ценности - это путь. Ценности - это направление, а не пункт назначения. Например, можно определить образование как ценность. Это может включать в себя желание узнать что-то новое, лично бросить вызов самому себе и улучшить навыки письма. Заметьте, что сами по себе эти понятия недостижимы, тогда как цели на этом пути, такие как получение ученой степени, чтение книги или посещение занятий, таковы. Таким образом, ценности имеют тенденцию быть широкими областями, такими как семья, отношения, карьера, отдых, здоровый образ жизни, духовность и т. д.

Простое упражнение для изучения ценностей - это представить себя далеко в будущем и оглянуться на свою жизнь. Этого человека с П-

ОКР можно было бы попросить представить себе в деталях его 90­летний юбилей. Кем бы он хотел быть на этой вечеринке (это может быть кто угодно, независимо от того, соответствует ли он временной шкале или нет, например родители или бабушки и дедушки)? Где он будет расположен, и что будет из себя представлять? Затем его попросят выбрать одного человека из толпы присутствующих, который очень важен для него, и представить, что он произносит тост в его честь. Что бы он хотел, чтобы этот человек сказал о нём? Что же это была за жизнь? Какое влияние он оказывал на окружающих?

Какова была его жизнь? Затем его попросят сделать это ещё для одного или двух человек на вечеринке. Что они скажут о той жизни, которую он вёл? Упражнение, подобное этому, может быть полезно, чтобы помочь людям выйти за пределы своих краткосрочных желаний, чтобы контролировать своё ОКР и ожидания, которые другие имеют от них, и идентифицировать себя со своими собственными ценностями. Часто люди с ОКР настолько поглощены попытками справиться со своими симптомами, что теряют взгляд на окружающих или недостаточно изучают то, что для них действительно значимо.

Может быть полезно спросить что-то вроде: «Если бы у вас не было ОКР, у вас были бы все деньги мира, и у вас были бы все материальные вещи, которые вы когда-либо хотели, что бы вы делали со своим временем?»

Следуя этому упражнению, этот человек определил семью как значительную ценность для себя. В его случае экспозиция может заключаться в посещении семейного мероприятия, на котором могут присутствовать дети. Поскольку поддержка и забота через участие в семье являются избранными личными ценностями, он, возможно, будет более готов освободить место для своих навязчивых мыслей, беспокойства и других тревожных эмоций, которые, вероятно, будут присутствовать на семейном мероприятии. Перед началом мероприятия ему будет предложено взять на себя обязательство, основанное на том, как долго он будет там находиться (например, 10 минут, один час и т. д.), или о конкретной задаче, которую он будет выполнять (например, подавать десерт детям), практикуя готовность к испытанию. В качестве косвенной экспозиции, ориентированной на ценности, он может взять на себя обязательство пойти в ресторан быстрого питания, где могут присутствовать дети. Он может сказать, что ему даже не нравится фаст­фуд и усомниться в ценности того, что он может пойти в такое место. То, что можно было бы объяснить в рамках ТПО, заключается в том, что это обязательство позволяет ему практиковать навыки готовности к принятию, которые могут быть использованы для участия в более очевидных событиях, связанных с ценностями, таких как посещение семейных мероприятий или участие в мероприятиях своих детей.

ТПО продемонстрировала свою жизнеспособность научно обоснованным подходом к тревожности и расстройствам ОКР-спектра (Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014). Для ОКР было проведено рандомизированное, контролируемое исследование, которое продемонстрировало, что ТПО была превосходной для контрольной группы с прогрессивной релаксацией (Twohig et al., 2010). Хотя на данный момент не ясно, что ТПО в сочетании с Ex/RP является более эффективной, чем лишь только Ex/RP, всё же могут быть некоторые важные преимущества (Twohig et al., 2018). Было также проведено предварительное исследование с участием подростков (Armstrong, Morrison, & Twohig, 2013), а также основанное на ТПО родительское содействие лечению ОКР у детей (Barney, Field, Morrison, & Twohig, 2017). Подход ТПО также в нескольких аспектах соотносится с моделью обучения торможению. Во-первых, он поощряет спонтанность экспозиций и даже позволяет увеличить трудность экспозиции до привыкания. Это требует повышения уровня принятия и общей психологической гибкости. Кроме того, более поздние протоколы обучения торможению поощряют фокусирование внимания на более позитивных аспектах своей жизни — ценностный сдвиг от негативного смещения внимания к желаемому или позитивному смещению. Это не так просто, как подход кнута и пряника, но интуитивно понятно нам и многим нашим коллегам, что, хотя сосредоточение внимания на потенциальных угрозах и сидение в бедственном положении эффективно для возникновения привыкания или угасания, это не обязательно фокусирует клиента на определении и развитии значимой жизни, действительно, жизни, стоящей того, чтобы жить.

Техники осознанности (Mindfulness) при ОКР

В последние годы были предприняты целенаправленные усилия по оценке эффективности стратегий осознанности и принятия в лечении ОКР. Осознанность может быть использована во время экспозиции, чтобы помочь людям занять неосуждающую позицию по отношению к себе, когда они продолжают выполнять компульсии, даже когда они пытаются этого не делать. Это может помочь уменьшить стыд или самоосуждение во время трудного процесса изменения.

При лечении ОКР подход, основанный на осознанности, предполагает изменение отношения клиента к своему внутреннему опыту. Люди с С-ОКР имеют нежелательные мысли и используют поведенческие стратегии, чтобы избежать беспокойства, связанного с этими мыслями. В осознанности это избегание называется эмпирическим избеганием, и оно включает в себя усилия по изменению содержания, количества или чувствительности сложных частных событий, таких как познание и эмоции, даже если эти усилия приводят к действиям, которые несовместимы с ценностями и целями индивида. Эмпирическое избегание можно рассматривать как противоположность концепции принятия ТПО. Очевидно, что эмпирическое избегание является ключевой проблемой в лечении ОКР, поскольку многие компульсии используются для того, чтобы избежать определённых мыслей и чувств. Кроме того, подходы, основанные на осознанности, могут помочь нацелиться на слияние мыслей и действий, которое происходит при ОКР, когда человек верит, что размышление о каком-то событии повышает вероятность того, что оно действительно произойдёт. Это относится к акту слияния, в котором мысли настолько переплетены с внешним опытом, что индивид не может различать их.[2]

Когда люди находятся в состоянии слияния, их сиюминутные обсессии - это единственное, что направляет их поведение. Например, человек, у которого есть мысль о С-ОКР и который не слит с этим опытом, может просто заметить, что это такое: внутреннее переживание, произведённое комбинацией нейронов и их окружения, работающих в их мозгу, и ничего больше. И наоборот, тот, кто слит с этой мыслью, может назвать своё переживание «плохим» или «нездоровым» и поэтому будет чувствовать себя вынужденным прибегать к стратегиям (т. е. компульсиям), чтобы избежать этого опыта. Слияние мешает осознанию человека, что может привести к циклу постоянной борьбы с обсессиями в краткосрочной перспективе, не осознавая, что это происходит за счёт более долгосрочного ценностно-ориентированного поведения, дающего человеку смысл и цель.

Кроме того, осознанность побуждает клиентов прекратить борьбу со своими мыслями и признать, что эмпирические стратегии избегания полезны только в краткосрочной перспективе. Это помогает клиентам управлять своими нежелательными мыслями, отпуская их борьбу, которая при ОКР принимает форму компульсий. В частности, для СО- ОКР принятие и осознанность могут помочь справиться с нежелательными мыслями о том, чтобы стать ЛГБТК. Обучение принятию мыслей о С-ОКР как части своего опыта позволяет индивидам лучше переносить эти мысли и впоследствии уменьшать компульсии в служении возрастающему ценностно-ориентированному поведению. Это также облегчает выполнение упражнений на экспозицию. Кроме того, осознанность помогает научить людей не участвовать в оценках, суждениях или оценках своих мыслей. Люди с ОКР, как правило, тратят слишком много времени на тщательное изучение своих мыслей, что контрпродуктивно. Это особенно важно при лечении С-ОКР из-за нынешней стигматизации по отношению к людям, которых привлекают дети или которые идентифицируют себя простой дискриминативный контроль, порядковые функции, условный контроль стимула, контекстуальный контроль и условное подкрепление, и наказание. Хотя эти примеры относятся только к оперативным функциям, было также задокументировано, что респондентные или классически обусловленные функции передаются в рамках реляционных фреймов. Более подробно об этой теме читайте в книге Hayes, Barnes- Holmes, and Roche (2001).

как ЛГБТК. Уменьшение негативной оценки нежелательных мыслей, окружающих С-ОКР, помогает клиентам уменьшить страдания, вызванные этими мыслями, и, что более важно, помогает им лучше участвовать в действиях, которые они считают значимыми и улучшить качество своей жизни.

Профилактика рецидивов

Одна из главных задач в лечении ОКР - научить клиента самому себе становиться терапевтом. Поэтому клиент должен приобрести навыки, которые позволяют ему контролировать свои обсессии и компульсии, портить ритуалы, создавать свои собственные экспозиции и проводить их самостоятельно, а также ограничивать поведение, направленное на поиск заверений (Hiss, Foa, & Kozak, 1994). Полезно сказать клиентам, что восстановление - это пожизненный процесс, который требует активной приверженности к тому, что было изучено в процессе лечения.

Подобно большинству методов терапии, лечение часто сужается с увеличением продолжительности периодов времени между сеансами. Приём клиентов дважды в неделю может быть снижен до одного раза в неделю, в течение двух недель, чтобы врач мог контролировать соблюдение плана лечения между сеансами. Более короткие сеансы оправданы, если экспозицию больше не нужно делать во время сеанса. Распределите все оставшиеся сеансы в течение двух недель — или один раз в месяц — чтобы обеспечить обратную связь по завершённым экспозициям и убедиться, что клиент справляется со случайными провалами или моментами высокого стресса. Некоторые условия клиента могут потребовать более медленного сужения, в то время как другие могут нуждаться только в трёх- или шестимесячном «вспомогательном» сеансе для поддержания целей лечения.

Одним из признаков того, что клиент готов сократить или даже прекратить лечение, является то, что он регулярно разрабатывает и выполняет эффективные упражнения (например, экспозиции) самостоятельно. В последние недели лечения клиент должен быть проинструктирован как попробовать некоторые из его собственных идей для экспозиции, и ему надо обсуждать каждый сеанс, чтобы сообщать о прогрессе и получать дополнительную обратную связь. Терапевт гарантирует, что идеи клиента содержат все необходимые компоненты конструктивной экспозиции. Например, клиент с П-ОКР сообщает, что он сидел на скамейке в соседнем парке в течение пяти минут. Обратная связь от терапевта включает инструкции клиенту, которые учат его адекватно поднимать свою оценку SUDS, хотя он продолжает сидеть на скамейке в течение более длительного периода времени, испытывая естественное снижение тревоги. Хотя экспозиция клиента была неполной, его следует похвалить за создание идеи, которая может быть эффективной всего лишь с несколькими изменениями. Терапевт может также провести мозговой штурм возможных сценариев во время оставшихся сеансов и помочь клиенту практиковать проведение экспозиции с помощью ролевых игр.

Ещё одним признаком того, что клиент готов сократить или даже прекратить лечение, является то, что человек регулярно портит ритуалы, когда они происходят. Например, если клиент с П-ОКР меняет телевизионный канал, чтобы избежать встречи с детьми, он должен будет автоматически переключить канал обратно. Клиенты, которые приближаются к концу лечения, будут регулярно портить компульсии, чтобы поддерживать прогресс и предотвращать рецидивы.

Психологи также должны использовать результаты объективного измерения в качестве индикатора для определения того, когда лечение может закончиться. Например, если результаты YBOC и DOCS показывают, что клиент попал в субклинический или мягкий диапазон тяжести, то клиент, скорее всего, готов перейти на новый этап лечения. Другие инструменты измеряют конструкты в различных областях жизни, которые могут быть индикаторами готовности к окончанию лечения. Например, Всемирная организация здравоохранения по качеству жизни - BREF (WHOQOL-BREF) может измерить улучшение качества жизни, опросник принятия и действия-ll (AAQ-II) может продемонстрировать рост психологической гибкости, а шкала инвалидности Шихана может показать изменения в функциональных нарушениях в трёх областях жизни: работа/школа, социальная жизнь и семья.

Обсуждение с клиентом потенциальных стрессоров поможет ему подготовиться к появлению непредвиденных обсессий (McKay, 1997). Клиенты, скорее всего, будут испытывать усиление симптомов во время сильного стресса. Используйте примеры из их собственной жизни, чтобы проиллюстрировать те моменты, когда стресс влиял на их общее благополучие. Возможно, во время их лечения были моменты, когда стресс был высоким, и они заметили увеличение симптомов. Клиентам рекомендуется реагировать на эти обсессии, используя навыки, приобретённые ими во время лечения (ритуальная профилактика, экспозиция, осознанность и т. д.)

ОКР может проявляться многими различными способами, поэтому важно научить клиента распознавать, когда оно появляется в одной из своих различных форм. Например, клиент с педофилическими обсессиями впадает в панику при внезапном появлении обсессий по поводу зоофилии. Одним из полезных способов описания этого явления является сравнение его с аркадной игрой Whack-A-Mole. Участник использует молоток, чтобы ударить игрушечных кротов, высовывающих свои головы из отверстий наугад. После того, как крот поражён, другие появляются в случайных областях поверхности, что затрудняет участнику идти в ногу с поспешным темпом. Как только они чувствуют, что могут справиться с одной обсессией, появляется другая.

Проинструктируйте клиентов, как распознать тонкие попытки их ОКР застать их врасплох. Для обучения этой концепции можно использовать следующий сценарий:

Представьте себе, что ваше ОКР с трудом отпускает вас, хотя вы ясно дали понять, что больше не хотите, чтобы оно болталось поблизости. Подобно прилипчивому бывшему, вы даже заблокировали номер ОКР от вызова вашего телефона. Однако у ОКР есть какое-то незаконченное дело, которое оно настойчиво обсуждает с вами, поэтому оно начинает звонить вам с незнакомых телефонных номеров, чтобы обманом заставить вас ответить и вступить в спор. Не зная, что это ваше ОКР, вы отвечаете, и оно начинает болтать! Вы так раздражены и расстроены, что спорите в ответ. Не успеешь оглянуться, как ОКР поймает тебя на крючок, и у тебя будут те же самые старые споры. Повесьте трубку! Не позволяйте ОКР обмануть вас, чтобы вы вернулись к этим плохим отношениям.

Научите клиентов быть бдительными к попыткам их ОКР затянуть их в спираль обсессий, переосмысливая навыки, которые они успешно использовали до сих пор: а именно, сопротивляться побуждению выполнять компульсии, практиковать неизбегание пугающих ситуаций и использовать экспозицию, чтобы встретиться лицом к лицу со своими страхами.

Помогите      клиентам           понять, что   провалы          — частичное

возвращение симптомов - это просто неудачи, и их следует ожидать. Неудачи объясняются как нормальные реакции на тревогу, которые могут быть преодолены с помощью навыков, приобретённых в процессе лечения (Hiss et al., 1994). Полный рецидив — возвращение симптомов и уровня функционирования до начала лечения - встречается реже и может быть предотвращён с помощью раннего вмешательства. Клиентам предписывается позвонить своему психотерапевту для «настройки», если они          обнаруживают, что                         провал трудно

контролировать.       Провал не обязательно            должен        превратиться в

рецидив! Вставка 3.2 содержит основные советы для терапевтов.

Ознакомьтесь с раздаточным материалом по профилактике рецидивов (приложение A, раздаточный материал 11) вместе с вашим клиентом до завершения лечения. В раздаточном материале подчёркивается несколько         стратегий,                                   которые             помогут им

контролировать стресс, напоминать о важных психолого­педагогических особенностях их лечения ОКР и регулярно практиковать неизбегание. Обсудите разницу между провалом и рецидивом и проинструктируйте клиента связаться с вами, если это необходимо.

Вставка 3.2 Профилактика рецидивов:

5 пунктов «что нужно делать» и «что не нужно делать» терапевтам

1.) Не откладывайте обсуждение профилактики рецидивов на конец лечения.

Профилактика рецидивов должна быть включена в течение всего лечения и клиентам надо регулярно напоминать о следующем:

 

  • Навязчивые мысли могут увеличиваться и уменьшаться на протяжении всего лечения и могут возвращаться после лечения.
  • Навязчивые мысли сами по себе не являются признаком рецидива - навязчивые мысли есть у всех.
  • Навязчивые мысли могут быть вызваны жизненным стрессом, что вполне нормально.

2.) Занимайтесь просвещением о роли компульсий в рецидиве заболевания.


 


 

С симптомами ОКР лучше всего справляться, сопротивляясь компульсиям и не участвуя в избегании.

  • Хорошо бы заметить, если/когда обсессии возвращаются, но клиенты также должны осознавать свою реакцию на обсессии.
  • Клиенты должны всё осознавать и воздерживаться от компульсий в ответ на дистресс.
  • Клиентов следует поощрять к тому, чтобы они постоянно и активно бросали себе вызов, сталкиваясь с неприятными ситуациями, а не избегали их.
  1. ) Бросьте вызов клиентам, чтобы они приняли активное участие в

создании своих собственных экспозиций.

По мере того, как лечение прогрессирует, клиенты должны быть поощрены действовать как их собственный терапевт путём:

  • Предлагать домашние задания.
  • Выстраивая свои собственные экспозиции
  • Поиск возможностей в «реальной жизни» противостоять тревоге, а не избегать её.
  1. ) Используйте последние два сеанса для дальнейшего обсуждения

профилактики рецидивов. В конце лечения клиенты должны

получить более детальное образование по профилактике рецидивов:

  • Проанализируйте успехи и то, как далеко они продвинулись в лечении.
  • Перечислите полезные стратегии, которые были использованы для достижения успехов в лечении.
  • Разработайте для клиента план самостоятельного решения любых остающихся проблем.
  • Объясните разницу между «провалом» и « рецидивом»:
  • Провал - это частичное возвращение прежних симптомов.
  • Рецидив - это возвращение к симптомам и уровню функционирования до начала лечения.
  1. ) Поощряйте клиентов обращаться к терапевту в случае

возникновения провала или рецидива заболевания.

Клиенты должны иметь план на месте до окончания лечения в отношении того, что делать, если они испытывают трудности.

 

  • Клиентов следует поощрять обращаться к терапевту за помощью, даже если они испытывают провал (не обязательно должен быть полный рецидив, чтобы обратиться за помощью).
  • Вмешательство во время провала может быть эффективным в предотвращении полномасштабного рецидива.

Сессионный план для EX/RP

 


 

Протокол лечения подробно описан в следующем тексте, как схема сеанса за сеансом, чтобы помочь терапевтам придерживаться протокола лечения Ex/RP (адаптированного из Foa, Yadin, & Lichner, 2012; Yadin, Lichner, & Foa, 2012), как описано в таблице 3.2. Обратите внимание, что консультации и оценочные сессии подробно описаны в главе 2. Раздаточный материал по ссылке ниже, в Приложении А, измерения представлены в Приложении B, а терапевт отмечает в приложении С.

Консультация: (использовать заметку к сеансу C0: Консультация)

  • Соберите измерения из релевантных самоотчётов

o DOCS (A4)

о По необходимости другие, такие как SORT (A2) и AOIS (A3)

  • Объясните ОКР и его симптоматику

о Дайте определения обсессии и компульсии

о Опишите симптоматику

  • Объясните цикл ОКР

о Используйте примеры из презентации проблемы клиента для обучения циклу.

о Проиллюстрируйте две ассоциации, нацеленные на лечение ОКР.

  • Чего ожидать от Ex/RP

о Обсудите назначение ежедневных домашних заданий и активное участие в лечебных стратегиях между сеансами.

о Основное описание экспозиции и предотвращения реакции.

• Назначение домашнего задания

о Предоставьте клиенту Шкалу семейной приспосабливаемое™ (FAS) для передачи любым членам семьи, участвующим в ритуалах (если это применимо). о Обеспечьте Раздаточный материал 1 по симптоматике ОКР и раздаточный материал 2 по циклу ОКР.

Оценка 1: (Используйте заметку к сеансу C1: форма оценки и диагностики)

  • Обсуждение домашнего задания

о При необходимости ответьте на вопросы клиента, связанные с консультацией.

о Просмотрите результаты по Шкале семейной приспосабливаемости.

  • Анкета при приёме в терапию

о Получите более глубокое понимание характеристик клиента, которые могут повлиять на лечение, используя форму Cl: Оценка&Диагностика.

о Оценка психопатологий (MINI)

о Оцените наличие сопутствующих патологических расстройств.

о Определите перекрывающиеся симптомы в других состояниях (беспокойство, связанное с ОКР против генерализованного тревожного расстройства, навязчивые идеи вреда против суицидальности, тревожность ОКР против панических симптомов и т. д.).

  • Назначение домашнего задания

о Самоконтроль ритуалов (дайте раздаточный материал 3 а (Инструкции по журналу мониторинга компульсий) и раздаточный материал 3b (Журнал мониторинга компульсии), пока не включая их оценки по шкале SUDS.

о Обеспечьте раздаточный материал 4a (понимание Раздаточного материала С-ОКР (Yadin et al., 2012).

Оценка 2: (Используйте заметку к сессии C2: формулировка случая Часть I)

  • Обзор домашнего задания

о Ответьте на вопросы или комментарии о заданиях по чтению.

о Обзор само-мониторинга.

  • Оценка ОКР (YBOCS-II)

о Убедитесь, что клиент понимает разницу между обсессиями и компульсиями до начала оценки.

о Определите серьёзность ОКР клиента.

  • Определите формат Ex/RP

о Обсудите, как оценочная информация используется для информирования о плане лечения.

о Напомните клиенту, что до начала экспозиции будет ещё как минимум один сеанс.

  • Назначение домашнего задания

о Само-мониторинг ритуалов, не включая их рейтинги по SUDS.

Сессия 1: Планирование лечения - постановка этапности (используйте заметку к сессии C3: сессия l - формулировка случая Часть 2)

  • Основы

о Опишите план сеанса, объяснив, что он будет состоять в основном из сбора дополнительной информации о конкретных симптомах клиента и закладывания основы для подхода к лечению.

  • Обзор домашнего задания

о Прочитайте «Понимание С-ОКР» с клиентом и ответьте на любые вопросы.

о Разбор ритуалов само-мониторинга.

о Проадминистрируйте тест для «Понимания С-ОКР» Раздаточный материал 4B (если это целесообразно с точки зрения развития).

  • Психообразование

о Предоставьте правильную и фактическую информацию о соответствующих сексуальных проблемах (справочный материал 7: нежелательные сексуальные мысли в выборке колледжа).

о Приведите подробное объяснение использования метода экспозиции и предотвращения реакции, в частности его цель - разрушить ассоциации, питающие ОКР (справочный материал 2 цикла ОКР, по мере необходимости).

о Направьте клиента на установление связи между его обсессиями и компульсиями.

о Обратите внимание на связь между основными страхами, триггерами, обсессиями и компульсиями в форме формулировки случая II.

  • Дорожная карта лечения

о Изложите клиенту план лечения, в том числе когда вы будете выстраивать иерархию экспозиции (сеанс 2), когда начнётся экспозиция (сеанс 3) и расписание домашних заданий (ежедневно).

о Признайте, что лечение иногда может быть утомительным, но также подчеркните, что для достижения отличных результатов необходимы значительные время и усилия.

о Предоставьте время для любых вопросов, которые могут возникнуть у клиента.

  • Само-мониторинг и домашнее задание

о Предоставьте клиенту лист Журнала мониторинга компульсии и сопроводительные инструкции, а затем просмотрите лист инструкций.

о Назначьте Журнал мониторинга компульсии в качестве домашнего задания, которое должно быть выполнено ежедневно и перенесено на следующую сессию.

о Назначьте чтение раздаточного материала 5А «ОКР и неприемлемые мысли» в качестве домашнего задания (Williams, 2011).

Сессия 2: Углублённое планирование лечения (используйте заметку к сессии C4: Сессия 2 - Планирование лечения)

  • Разбор домашнего задания

о Просмотрите рабочие листы самоконтроля, предоставив разъяснения и сделав необходимые исправления.

о Обсудите материал «ОКР и неприемлемые мысли» на основании Раздаточного материала и ответьте на любые вопросы.

о Администрируйте раздаточный материал 5b, тест на ОКР и неприемлемые мысли (если это соответствует развитию терапии).

  • Пересмотрите обоснование для Ex/RP
  • Сбор информации о симптомах ОКР

о Представьте шкалу SUDS и обратитесь к раздаточному материалу 8, чтобы проинструктировать клиента о том, как ее следует использовать.

о Установите точки привязки SUDS (0, 25, 50, 75, 100).

о Попросите клиента описать конкретные ситуации, мысли и образы, не связанные с ОКР, которые вызывают стресс, и попросите его оценить свои SUDS для каждого из них.

  • Создание плана лечения

о Используя информацию о симптомах ОКР, ранее собранную в формах формулировки случая I и II, выберите элементы для экспозиции на основе отчёта клиента о рейтингах SUDS.

о Построение иерархии экспозиций

  • Обязательство

о Вернитесь к разговору о времени и усилиях, необходимых для лечения, и заручитесь согласием клиента с этой целью.

о Подчеркните важность соблюдения плана экспозиции (как на сеансе, так и дома) и правил ритуальной профилактики.

  • Домашнее задание

о Продолжайте самоконтроль ритуалов, используя журнал мониторинга компульсий, на этот раз включая оценки SUDS.

о Попросите клиента прочитать раздаточный материал 6а «Понимание КПТ для ОКР».

Сессия 3: Начало работы по экспозиции и противодействию реакции (используйте Примечание сессии С5: Примечание о психологическом прогрессе при экспозиции)

  • Разбор домашнего задания

о Просмотрите Журнал мониторинга компульсий вместе с клиентом, предоставив разъяснения и сделав необходимые исправления.

о Проверьте Понимание КПТ для ОКР и ответьте на любые вопросы.

о Скорректируйте раздаточный материал 6b, тест на Понимание КПТ для ОКР (если это целесообразно с точки зрения развития терапии).

  • Объяснение клиентом модели ОКР

о Попросите клиента описать модель ОКР и то, как она применяется к их лечению.

о Попросите клиента предоставить обоснование для использования экспозиции и профилактики ритуалов.

  • Экспозиция внутри сессии

о Вспомните план экспозиции, руководствуясь иерархией, и выполните начальное упражнение по экспозиции.

о Терапевт должен продемонстрировать экспозицию клиенту, прежде чем просить его сделать это.

о Сделайте вторую экспозицию во время сеанса, если позволяет время.

  • Подготовьте экспозицию для домашней работы

о Объясните важность самостоятельной практики экспозиции между сеансами.

о Назначьте домашнее задание на основе экспозиции(й), проведённой в ходе сеанса.

о Убедитесь, что клиент знаком с тем, как использовать форму домашнего задания для экспозиции (раздаточный материал 9) для отслеживания своего прогресса.

  • Профилактика ритуалов

о Приведите конкретные инструкции по профилактике ритуалов.

о Запишите список компульсий, которым клиент должен сопротивляться.

  • Домашнее задание

о Продолжайте самоконтроль ритуалов, используя Журнал мониторинга компульсий с оценками SUDS.

о Назначьте согласованное домашнее задание по практике воздействия, используя соответствующую форму Домашнего задания (раздаточный материал 9).

о Запланируйте время для звонка, чтобы проверить прогресс перед следующей сессией.

Сеансы 4-17: Экспозиция и противодействие реакции (примечание к сеансу С5: Примечание по психологическому прогрессу при экспозиции)

  • Разбор домашнего задания

о Просмотрите Журнал мониторинга компульсии и, при необходимости, обратите внимание на любые проблемы с профилактикой ритуалов.

о Перейти к Форме домашнего задания для оценки успешности при работе с практикой домашнего задания по экспозиции.

  • Устраните любые трудностей с домашним заданием.
  • Обзор прогресса

о Найдите время, чтобы проанализировать прогресс клиента и попросить его поделиться любыми изменениями, трудностями или препятствиями, которые он заметил.

  • Экспозиция во время сессии

о Используйте иерархию в качестве руководства для систематического продолжения работы с экспозициями в сеансе (1-3 на сеанс).

о Терапевты должны моделировать все экспозиции, прежде чем клиент попытается их применить.

о Экспозиции во время сессии могут быть остановлены, как только клиент успешно завершит все элементы иерархии.

  • Домашнее задание

о Назначьте согласованное по экспозиции практическое домашнее задание, используя Форму домашнего задания.

о Клиент должен продолжать вести Журнал мониторинга компульсий для просмотра в следующем сеансе терапии (может остановиться после сеанса 8).

о Напишите список компульсий, которым клиент должен сопротивляться.

Сеансы 18-19: Быть терапевтом самому себе (используйте Примечание сеанса С5: Примечания по Психологическому прогрессу при работе с экспозицией)

  • Разбор домашнего задания

о Перейти к Форме домашнего задания контроля успешности работы с экспозицией при практиковании домашнего задания.

  • Обзор прогресса

о Просмотрите иерархию, чтобы убедиться в главенстве всех элементов.

о Оценка прогресса

о Повторное введение шкалы тяжести YBOC-II

о Повторное администрирование документов и других соответствующих измерений в самоотчётах.

  • Экспозиция во время сессии

о Попросите клиента определить любые области, в которых возникают длительные трудности.

о Предложите клиенту разработать собственную экспозицию для управления обсессией.

о Проводите разработанную клиентом экспозицию во время сеанса по мере необходимости.

  • Предоставьте раздаточный материал 10, рекомендации по нормальному поведению и обзор с клиентом (Yadin et al., 2012)
  • Домашнее задание

о Посоветуйте клиенту разработать свои собственные экспозиции для ежедневного домашнего задания на основе любых текущих проблем, используя Форму домашнего задания.

о Попросите клиента обратить внимание на любые области сложности.

Сессия 20: заключительная сессия (используйте форму сессии C6: заключительная форма сессии для ОКР)

  • Разбор домашнего задания

о Просмотрите Форму домашнего задания, чтобы отслеживать успешность работы с экспозициями.

о Обзор результатов тестирования до и после него

  • Обеспечьте раздаточный материал 11, Профилактика рецидивов и обзор типичных причин и признаков рецидива
  • Составьте план последующих действий, например, расписание для последующих назначений или проверочные звонки по телефону
 

 

 

Глава 4. Расщепление ассоциаций

Когнитивная техника для уменьшения навязчивых состояний

Семантическая сетевая концептуализация обсессий

Семантическая сетевая концептуализация навязчивых мыслей при обсессивно-компульсивном расстройстве - это великолепный новый подход к пониманию и лечению этого состояния. Этот подход основан на исследованиях, исходящих из традиции когнитивной психологии. Таким образом, семантические сетевые модели могут быть полезны для лучшего понимания того, как работает мозг, включая то, что происходит во время переживания сексуальных обсессий при С- ОКР.

Короче говоря, семантическая сеть - это группа понятий, связанных друг с другом в памяти человека. Эти понятия могут быть активированы через их значимые ассоциации друг с другом, когда любое одно или несколько из таких понятий первоначально активированы (McDermott & Watson, 2001; Roediger, Balota, & Watson, 2001; Roediger & McDermott, 2000). Способ последующей активации концептов в семантической сети называется распространяющей активацией (Anderson, 1983; Anderson & Bower, 1973; Anderson & Pirolli, 1984; Collins & Loftus, 1975). Применительно к ОКР обсессии, в том числе сексуального характера, можно рассматривать как преувеличенную активацию связанных понятий внутри тесно переплетённой семантической сети, имеющей отношение к ОКР (Moritz, Jelinek, Klinge, & Naber, 2007). Однако, чтобы сделать это более ясным, давайте рассмотрим соответствующие идеи в более простых и менее абстрактных терминах.

Одним из ключевых аспектов семантического сетевого подхода являются значимые ассоциации или связи между лингвистическими конструктами (например, словами, фразами или предложениями) в мыслях человека (Reisberg, 2001). В мозге эти ассоциации организованы в виде клеточных взаимосвязей в областях, ответственных за память. Ещё одним важным аспектом этого подхода является то, что коммуникация между концептами внутри семантической сети происходит через распространяющуюся активацию (например, McNamara & Altarriba, 1988). Другими словами, одно понятие или мысль активизирует другое через ассоциацию между ними и так далее, и тому подобное. Попробуйте как можно быстрее ответить на следующие вопросы, чтобы лучше понять процесс распространения активации: «Какого цвета белый медведь? А какого цвета снежинка? Какого цвета лабораторный халат? А что пьёт корова?» Вы, вероятно, ответили на первые три вопроса словом «белый». Если же вы спонтанно ответили на последний вопрос словом «молоко», а не «вода», то вы только что испытали феномен активации распространения понятий, связанных друг с другом. Это произошло потому, что «молоко» было предварительно активировано, или подогрето (представьте себе этот процесс как предварительный нагрев печи), через его значимые ассоциации с «белым» (ответ на первые три вопроса) и словом «корова» в последнем вопросе. Таким образом, «молоко» стало более доступным в качестве ответа на последний вопрос, чем «вода», вызвав неверный ответ. Ниже мы рассмотрим дополнительные принципы, необходимые для всестороннего понимания семантических сетей, имеющих отношение к ОКР.

Во-первых, ассоциации в семантической сети в значительной степени изучены (т. е. зависят от прошлого опыта). Они часто развиваются и усиливаются, когда мысли и события происходят вместе всё чаще и чаще. Например, мы думаем о зелёном цвете, когда смотрим на луг, или о синем цвете, когда смотрим на ясное небо. Благодаря общему опыту в любой конкретной культуре люди склонны создавать очень похожие ассоциации. Например, люди в Соединённых Штатах обычно ассоциируют слово «знаменитость» с «Брэдом Питтом» или «Бейонсе» или другими известными актёрами или певцами. В то же время, однако, для любого индивидуума в игру вступает специфический опыт обучения. Профессиональный теннисист, вероятно, более склонен, чем обычный человек, ассоциировать слово «любовь» с «нулём». В аналогичном ключе люди с ОКР будут иметь определённые идиосинкразические и преувеличенные ассоциации из-за их переживаний с их обсессиями и компульсиями. В частности, эти люди обрабатывают неоднозначные понятия, которые связаны с широким спектром других понятий почти исключительно в контексте их проблем, затрагивающих ОКР, вместо того чтобы также связывать неоднозначные понятия с другими нейтральными, не имеющими отношения к ОКР понятиями. Например, страдающий обсессиями, сфокусированными на сексуальной ориентации, с большей вероятностью будет ассоциировать слово «гей» со своим страхом перед изменением сексуальной ориентации (и последующим воспринимаемым социальным отвержением и полной потерей удовлетворённости жизнью и т. д.), а не с положительной ассоциацией со словом «счастливый». Точно так же человек с педофилическими обсессиями, когда он видит ванну, скорее всего, свяжет это со своим страхом растлить своих детей во время купания (и последующим отказом со стороны друзей и семьи, а также тюремным заключением и т. д.), а не с более нейтральным образом, как принятие приятной, тёплой, расслабляющей ванны в конце дня. Для людей с С-ОКР эти ассоциации, связанные с ОКР, действуют в предвзятом направлении, интенсивно, катастрофически, цепным образом, делая альтернативные ассоциации намного слабее, чем их проблемы, связанные с С-ОКР. На самом деле существуют некоторые научные исследования, подтверждающие эти наблюдения. Jelinek, Hottenrott, и Moritz (2009) разработали ассоциативную задачу, которая требовала от участников генерировать ассоциации для релевантных ОКР, негативных и нейтральных ключевых слов, которые были либо двусмысленными, либо недвусмысленными. Результаты показали, что участники с ОКР генерировали значительно больше негативных, релевантных ОКР ассоциаций, чем здоровые контрольные группы, тем самым поддерживая их гипотезу о предвзятой, негативной семантической сети в ОКР. Jelinek, Hauschildt, Hottenrott, Kellner, и Moritz (2014) использовали ту же ассоциативную задачу в последующем исследовании, изучавшем у клиентов с ОКР предвзятые семантические сети, релевантные ОКР. Как и ожидалось, клиенты с ОКР создавали больше негативных и связанных с ОКР ассоциаций к ключевым словам, чем здоровые участники, повторяя результаты предыдущего исследования. Кроме того, релевантность ОКР и эмоциональная валентность этих ассоциаций улучшились после когнитивно­поведенческой терапии в группе клиентов с ОКР. Другими словами, сила предвзятых, негативных семантических сетей была ослаблена у этих клиентов с ОКР.

Во-вторых, развитие и поддержание ассоциаций может происходить либо автоматически, либо через практику и репетицию. Например, когда мы впервые учимся водить машину, мы сознательно высматриваем красный свет светофора как знак для торможения и остановки. Эта ассоциация в конечном счёте становится автоматической в той мере, в какой мы тормозим и останавливаем автомобиль естественным образом, когда встречаем красный свет светофора. Точно так же автоматические навязчивые ассоциации являются обычным явлением для всех, кто сталкивается с определёнными ситуациями (например, мысли о предстоящем тесте всякий раз, когда вы проходите мимо назначенного для экзамена помещения, или когда у вас в голове застревает определённая песня при входе в спортзал). Большинство людей мало обращают внимания на эти ассоциации, поэтому у них нет большой силы. Однако в случае С-ОКР (а также других форм ОКР) дополнительное, частое сознательное намерение развить свои С-ОКР -релевантные мысли («собираюсь ли я стать геем?» или «Я, должно быть, педофил!»), к сожалению, сохраняет предвзятые, преувеличенные ассоциации, характерные для их обсессий. Кроме того, последующее выполнение компульсий в попытке уменьшить стресс, вызванный обсессиями, парадоксальным образом усиливает (то есть отрицательно усиливает) эти ассоциации, связанные с ОКР (см. Heyman, Mataix-Cols, & Fineberg, 2006).

В-третьих, чем плотнее семантическая сеть (т. е. чем больше ассоциаций содержит конкретная семантическая сеть), тем меньше вероятность активации какой-либо конкретной ассоциации при столкновении с инициирующим словом или мыслью. Это происходит потому, что энергия активации стала более тонко распределяться по различным ассоциациям в сети. Верно и обратное: чем меньше ассоциаций существует в семантической сети, тем больше вероятность того, что какая-то конкретная ассоциация будет активирована. Так обстоит дело в С-ОКР: энергия активации концентрируется вдоль редкого числа предвзятых ассоциаций в семантической сети, релевантной С-ОКР. Это также объясняет, почему люди с ОКР, сфокусированные на сексуальной ориентации, почти исключительно ассоциируют слово «гей» со своим страхом изменения сексуальной ориентации и почему, например, люди с обсессиями на тему педофилии страдают от мыслей о растлении несовершеннолетних всякий раз, когда они проходят мимо детской площадки.

В следующем разделе, имея в виду эти принципы, мы представим новую когнитивную технику для уменьшения обсессий, которые развились из семантического сетевого подхода к ОКР.

Что такое расщепление ассоциаций

В соответствии с принципами, изложенными в семантической сетевой структуре навязчивых состояний, Moritz и его коллеги разработали когнитивную технику расщепления ассоциаций для борьбы с предвзятыми ассоциациями, относящимися к ОКР, которые обычно встречаются у людей с ОКР (Moritz & Jelinek, 2007, 2011; Moritz & Russu, 2013). Очень важно отметить, что данная методика не была разработана как самостоятельное лечение ОКР. Скорее, она призвана дополнять, а не заменять стандартные психотерапевтические методы (например, КПТ).

Расщепление ассоциаций работает в соответствии с веерным эффектом в семантической сети (Anderson, 1974; Reisberg, 2001). Это означает, что расщепление ассоциаций ослабляет ассоциации с любым конкретным понятием в семантической сети, относящейся к ОКР, увеличивая число конкурирующих ассоциаций с этим же понятием (т. е. словно раскрывая веер, раздвигая или распределяя энергию активации между большим числом связей). Поскольку практика расщепления ассоциаций перенаправляет активацию распространения от установленных ассоциаций в семантической сети, релевантной ОКР, к дополнительным новым связям с концепциями, не имеющими отношения к ОКР, релевантные ОКР ассоциации со временем ослабевают, в то время как нерелевантные ОКР усиливаются. На уровне симптомов, таким образом, уменьшаются обсессии (и последующие компульсии).

Расщепление ассоциаций - это основной, двухэтапный процесс. Во-первых, необходимо создать в семантической сети ассоциации, не имеющие отношения к ОКР, что позволяет более тонко распределить ограниченное количество энергии активации между различными связями в сети. Поскольку эти ассоциации, не имеющие отношения к ОКР, также стремятся быть эмоционально положительными, отрицательные эмоции, связанные с ассоциациями, имеющими отношение к ОКР, одновременно подвергаются вмешательству, что уменьшает побуждения к выполнению соответствующих компульсий. Во-вторых, если постоянно практиковать новые, не имеющие отношения к ОКР ассоциации, то они, как правило, становятся сильнее по интенсивности (подобно мышце, которая становится сильнее с тренировкой), чем соответствующие ОКР ассоциации, которые вследствие этого игнорируются и ослабляются.

Возьмём, к примеру, непатологический случай, когда ребёнок изучает значение слова «фрукт». Поначалу он мог бы прочно ассоциировать его со словом «яблоко». Если его часто кормили яблочным пюре. Однако позже, когда ребёнок узнает другие значения слова «фрукт», поскольку родители кормят его другими фруктами более регулярно, он может генерировать альтернативные ассоциации (например, «груша», «апельсин»), таким образом делая первоначальную связь с «яблоком» менее доминирующей. В контексте сексуальных навязчивых идей шаги те же самые. Человек с обсессиями на тему педофилии может в начале таких обсессий преувеличенно ассоциировать слова «ребёнок» и «детская площадка» с понятиями «растление» и «педофил», в отличие от альтернативных ассоциаций с «радостью» и «счастьем». Цель расщепления ассоциаций состоит в том, чтобы сначала расширить рассматриваемую семантическую сеть альтернативными ассоциациями, не относящимися к педофилии, которые конкурируют с ассоциациями, относящимися к педофилии, за энергию активации, а затем практиковать ассоциации, не относящиеся к педофилии, чтобы усилить их интенсивность до более высокого уровня, чем соответствующие педофилии. Это, опять же, происходит через сознательное перенаправление энергии активации в непедофилические ассоциации, что происходит во время практики расщепления ассоциаций. При расщеплении ассоциаций ОКР-релевантные ассоциации (и, следовательно, обсессии) ослабевают, потому что энергия активации теперь сильнее отвлекается на ОКР-нерелевантные ассоциации.

Результаты исследования, проведённого Ching, Goh и Tan (2015), подтверждают двухэтапный процесс расщепления ассоциаций. В этом исследовании контаминационно-релевантные (т.е. релевантные к понятию «загрязнение»), отрицательно валентные и нейтральные списки слов, каждый из которых состоит из 10 слов, семантически связанных с непредставленным словом (то есть критической приманкой), были представлены в неискажённой выборке из 142 студентов Сингапурского колледжа (106 женщин и 36 мужчин). Предыдущие исследования с использованием подобных списков показали, что люди склонны ложно распознавать критические приманки (т. е. ошибочно говорить, что непредставленные слова ранее присутствовали в списках). Для каждого списка участникам было поручено обрабатывать значение каждого слова в относительной или специфической форме. Инструкции по реляционной семантической обработке заставляли участников думать о значении каждого слова, которое связывало его с другими словами в том же списке, и предназначались для имитации навязчивой обработки рассматриваемых слов. С другой стороны, инструкции по семантической обработке конкретных предметов требовали от участников думать об уникальном значении или творческом использовании каждого слова, которое отличало бы его от других слов в том же списке. Это было сделано для того, чтобы имитировать технику расщепления ассоциаций применительно к словам в каждом списке. Результаты показали существенно более низкие показатели ложного распознавания критических приманок (имеющих отношение к загрязнению и иным образом) при моделируемом расщеплении ассоциаций по сравнению с моделируемыми навязчивыми идеями. Таким образом, это было доказательством того, что ограниченная энергия активации была разделена более тонко по дополнительным ассоциациям, не имеющим отношения к ОКР, созданным во время моделируемого расщепления ассоциаций, как это и предполагает данная методика.

Расщепление ассоциаций: описание случая

Hottenrott, Jelinek, Kellner, and Mortiz (2011) представили описание случая 46-летней женщины, получавшей КПТ в стационаре (например, экспозиция вживую, in vivo) при тяжёлом протекании ОКР заражения (например, обсессии о заражении микробами, отвращение в ответ на воспринимаемое заражение, страх передачи заражения другим, а также компульсивное мытьё, выполняемое в среднем почти восемь часов в день). Расщепление ассоциаций проводилось в качестве дополнительного лечения в течение шести 60-минутных сеансов после первоначального умеренного уменьшения симптомов ОКР с помощью экспозиционной терапии. Ниже приводится краткое описание того, как было реализовано расщепление ассоциаций с клиентом.

На первом сеансе расщепления ассоциаций была объяснена теоретическая основа методики. Хорошее понимание теоретических основ рассматривалось как необходимое условие правильного применения этой методики. В конце сеанса терапевт вручил клиентке руководство по расщеплению ассоциаций с инструкцией внимательно прочитать его, чтобы закрепить полученные знания.

В начале второго сеанса клиентке задавали вопросы о том, как работает расщепление ассоциаций, чтобы выяснить понимание теоретической основы методики. Затем терапевт и клиентка провели сеанс изучения и точного обобщения когнитивных представлений и концепций, лежащих в основе обсессий клиентки, связанных с загрязнением окружающей среды. Клиентке было дано домашнее задание записать как можно больше положительных или нейтральных ассоциаций, не связанных с контактами, к основным концепциям ОКР и когнитивным процессам.

На третьем сеансе психотерапевт пересматривал домашнее задание, устраняя недоделки там, где это было необходимо (например, уточняя, что генерируемые ассоциации действительно были положительными или нейтральными и не были семантически связаны с её основными навязчивыми страхами перед болезнью, чувством отвращения или заражением других). Терапевт также нашёл несколько примеров картинок, чтобы проиллюстрировать новые ассоциации, не связанные с контактами, которые были созданы клиенткой, сопоставив всё это визуально на листе бумаги. Ближе к концу сеанса терапевт рассматривал, как следует практиковать эту технику с клиенткой (например, выбирая основную концепцию, относящуюся к заражению, и произнося её вслух или мысленно, затем таким же образом соединяя её с новыми ассоциациями, не имеющими отношения к заражению, и/или представляя эти ассоциации в своём уме с соответствующими визуальными образами). Были также подчеркнуты правила расщепления ассоциаций (например, практиковать его в течение максимум 10 минут за практику и никогда не использовать практику расщепления ассоциаций в качестве компульсивного ритуала для нейтрализации навязчивых идей о заражении и т. д.).).

В течение всего четвёртого сеанса клиентка практиковала эту технику, сначала под руководством терапевта и рабочих листов, а затем в одиночку для нескольких своих основных навязчивых когнитивных концепций. Следующие две сессии были посвящены более глубоким знаниям, созданию большего количества рабочих листов по мере необходимости и практике расщепления ассоциаций для каждого рабочего листа, чтобы убедиться, что клиентка придерживается указаний на практике. Последний сеанс расщепления ассоциаций суммировал результаты лечения с помощью этой техники, а также то, как клиентка может самостоятельно включать упражнения расщепления ассоциаций в качестве инструмента самопомощи в свою повседневную жизнь.

Сходства и различия между расщеплением ассоциаций и
другими подходами к лечению ОКР

На этом этапе может оказаться полезным изучить сходство и различия между расщеплением ассоциаций и другими подходами к лечению ОКР. Например, можно отметить, что упражнения по расщеплению ассоциаций кажутся аналогичными процедурам экспозиции и предотвращения реакции (Ex/RP). Другими словами, подобно тому, как клиенты в Ex/RP подвергаются экспозиции ОКР- релевантных стимулов и получают инструкции воздерживаться от действия на спровоцированную тревогу и компульсии, клиенты, практикующие расщепление ассоциаций, вступают в контакт со словами, лежащими в основе их навязчивых когнитивных установок, и получают инструкции участвовать в повторении не связанных с ОКР ассоциаций, вместо выполнения ритуалов. Несмотря на то, что это достоверное наблюдение, элементы Ex/RP встречаются и в других когнитивных техниках (например, когнитивная реструктуризация). Действительно, верно и обратное: Ex/RP может оказывать влияние на навязчивые когнитивные установки (например, навязчивые убеждения), даже если это не является специфическим фокусом лечения. Очевидно, что эти механизмы действия в значительной степени переплетены в большинстве процедур КПТ. Таким образом, ключевое различие заключается в обосновании, которое терапевты явно передают клиентам для лечения. При расщеплении ассоциаций основное обоснование заключается в перераспределении ограниченной энергии активации по ассоциациям, не связанным с ОКР, с тем чтобы ослабить соответствующие ОКР ассоциации (т. е. обсессии) с течением времени. С другой стороны, в Ex/RP основное обоснование традиционно заключается в том, чтобы привыкнуть к беспокойству во время экспозиции угрожающих реальных или воображаемых стимулов с течением времени.

В этой дискуссии уместен ещё один терапевтический подход. Основанная на обширной программе фундаментальных исследований по человеческому языку и познанию, получившей название теории реляционных фреймов (ТРФ, RFT), терапия принятия и ответственности (ТПО, ACT; описана в главе 3) представляет собой новую волну когнитивно-поведенческих процедур, которые концептуализируют психопатологию по-другому (Hayes, 2004; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006; Hayes, Levin, Plumb-Vilardaga, Villatte, & Pistorello, 2013; Twohig, 2012). Согласно ТРФ, в основе нормативного человеческого познания и поведения лежит способность учиться строить реляционные фреймы. В абстрактных терминах можно узнать, что стимул A меньше стимула В (и что B больше, чем A) в определённом контексте. Если мы узнаем, что B также меньше стимула C (и что C больше, чем B) в том же контексте, то мы можем реагировать на A как на нечто меньшее, чем C (и что C больше, чем A) в этом контексте. Ответы на А, В и С в соответствии с имплицитными правилами об их отношениях друг к другу в определённом контексте, таким образом, представляют собой реляционную структуру.

Таким образом, психопатология, согласно ТРФ/ТПО, в первую очередь концептуализируется как психологическая негибкость, при которой существует слабый или отсутствующий контроль над применением реляционных фреймов в различных контекстах, что приводит к нарушению способности добровольно сохранять или изменять поведение адаптивными, ценностными способами. Например, клиент, страдающий обсессией нанесения сексуального вреда по отношению к младенцам, будет склонен воспринимать контакт с младенцами как опасный и аморальный, независимо от контекста (см. Masuda, Hayes, Sackett, & Twohig, 2004; Twohig, 2009; Twohig, Hayes, & Masuda, 2006). При психологически негибком способе взаимодействия предметы, которые вступают в контакт с младенцами (например, детские салфетки, детские кроватки, бутылочки для кормления, игрушки и т. д.), в таком случае становятся опасными, и контакт с такими объектами будет истолкован как признак личной моральной неудачи, опять же независимо от контекста.

Как таковой, главной целью ТПО, чтобы быть полезной в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, является повышение психологической гибкости, и это было показано в ряде исследований (Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014; Swain, Hancock, Hainsworth, & Bowman, 2013; Twohig, Plumb-Vilardaga, Levin, & Hayes, 2015). Важно отметить, что ТПО принципиально отличается от процедур КПТ тем, что она подчёркивает изменение того, как человек начинает осознавать и относиться к мыслям, чувствам и ощущениям, в отличие от изменения содержания таких психологических феноменов, как в КПТ.

Таким образом, если клиент думает, что он аморальный человек из-за своих обсессий на тему педофилии, вместо того чтобы исправлять обоснованность этой мысли, как в КПТ, ТПО поможет клиенту относиться к этой мысли более адаптивно, не изменяя её содержание. Это достигается с помощью шести основных процессов, которые включают принятие и когнитивную разрядку (например, повторение угрожающего слова снова и снова, пока оно не потеряет своё значение, чтобы продемонстрировать клиенту, что реакции страха на значение слова не обязательно происходят во всех контекстах).

Из нашего предыдущего обсуждения очевидно, что расщепление ассоциаций гораздо больше соответствует традиции общепринятой КПТ, чем подходам «третьей волны», таким как ТПО. На первый взгляд кажется, что существует абстрактное сходство в идее отношений, имеющих решающее значение для моделей семантических сетей и ТРФ. Однако в первом случае это влечёт за собой более специфическую область субъективных семантических ассоциаций, в то время как во втором, применяемом клинически, это относится к более широкой идее негибкого применения реляционных фреймов в разных контекстах (например, обобщение реакций страха на ранее безобидные контексты). Кроме того, расщепление ассоциаций отличается от ТРФ/ТПО в чрезвычайно важном аспекте: цель расщепления ассоциаций состоит в изменении фактического содержания субъективных семантических сетей путём акцентирования на не связанных с ОКР ассоциациях (т. е. сильного обоснования КПТ), в то время как цель ТРФ/ТПО заключается в изменении того, как люди относятся к содержанию своих мыслей. Подчеркивая это ключевое различие между процессами расщепления ассоциаций и ТПО, мы, таким образом, надеемся подчеркнуть постепенную полезность включения процесса расщепления ассоциаций наряду с процессами ТПО, упомянутыми в других частях этой книги, в качестве части целостного, теоретического, терапевтического подхода к ОКР.

Научные доказательства эффективности расщепления

ассоциаций

Moritz и его коллеги провели ещё несколько исследований, чтобы выяснить, помогает ли расщепление ассоциаций улучшить симптомы ОКР.

В первом из этих исследований Moritz и др. (2007) проверили эффективность расщепления ассоциаций для уменьшения симптомов ОКР в соответствии с интернет-протоколом самопомогающего вмешательства. В частности, исследователи разместили приглашения принять участие в исследовании на двух веб-форумах, специально созданных для людей, страдающих ОКР. Тридцать восемь зарегистрированных пользователей форума с самопровозглашённым ОКР были набраны для онлайн-опроса, содержание которого находилось в Опроснике по ОКР Maudsley (MOC; Hodgson & Rachman, 1977), Йель- Браунская обсессивно-компульсивная шкала-версия самоотчёта (Y- BOCS; Goodman et al., 1989; Steketee, Frost, & Bogart, 1996) и опросник депрессии Бека (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961). Руководство по расщеплению ассоциаций (Moritz & Jelinek, 2007) было затем отправлено участникам по электронной почте после завершения опроса с регулярными проверками о внедрении этой методики. Три недели спустя участники получили по электронной почте ссылку для завершения другого онлайн-опроса, содержащего те же самые измерения, с частотой ответов 84,2%. Результаты показали, что метод расщепления ассоциаций был очень полезен для уменьшения симптомов ОКР. Анализ намерений к лечению показал, что 33% участников сообщили о существенном субъективном облегчении симптомов от расщепления ассоциаций, а также о значительном снижении симптомов на 35% и более по шкале Y-BOCS. Анализ по каждому протоколу показал, что частота ответов на лечение составила 42% для участников, ответивших на постинтервенционный опрос. Анализ дополнительных вопросов также показал, что 77% участников считали, что метод расщепления ассоциаций легко применим к их симптомам ОКР, 93% легко поняли инструкции по расщеплению ассоциаций и 86% выразили заинтересованность в продолжении практики расщепления ассоциаций, чтобы справиться со своими симптомами ОКР. Однако у этого исследования было несколько ограничений. Например, не было никакой контрольной группы для окончательного, рандомизированного сравнения клинических исследований. Кроме того, не было проведено ни одного диагностического интервью для проверки состояния ОКР, о котором участники сами сообщили и конкретного измерения симптомов ОКР (например, сколько участников страдали от сексуальных навязчивых идей). Наконец, необходимы также долгосрочные оценки сохранения улучшения симптомов.

Moritz и Jelinek (2011) провели последующее, сходное исследование с несколькими улучшениями. Во-первых, приглашения принять участие в исследовании были размещены на дополнительных сайтах (например, на специализированных интернет-форумах для лиц с ОКР, в онлайновых группах поддержки ОКР и на веб-сайтах международных некоммерческих организаций по ОКР). Во-вторых, чтобы принять участие, участники должны были выполнить те же предварительные условия, что и в первоначальном исследовании, а также предоставить документальное подтверждение того, что они получили диагноз ОКР от медицинского работника. В-третьих, участники были случайным образом распределены либо в группу с применением вмешательства расщепления ассоциаций, либо в контрольную группу списка ожидания. Сначала 66 участников были набраны для базового онлайн-опроса, состоящего из пересмотренного перечня обсессивно-компульсивных расстройств (OCI-R; Foa et al., 2002), Y-BOCS и BDI. На этом этапе двадцать участников преждевременно вышли из исследования. Таким образом, остальные 46 участников были в равной степени и случайным образом отнесены к одному из этих состояний (ns = 23). Руководство по расщеплению ассоциаций было отправлено по электронной почте участникам, находившимся в статусе группы расщепления ассоциаций, сразу же после завершения базового обследования, и любые вопросы о применении метода были оперативно разъяснены по электронной почте. Четыре недели спустя участники получили по электронной почте ссылку для завершения постинтервенционного онлайн-опроса, содержащего те же самые меры, с частотой ответов 74%. Как и в предыдущем исследовании, было показано, что расщепление ассоциаций эффективно снижает симптомы ОКР: наблюдалось 25%-ное снижение баллов по шкале Y-BOCS (особенно по субшкалам обсессий и сопротивления) со средними и сильными размерами эффекта в группе расщепления ассоциаций по сравнению с контрольной группой списка ожидания. Расщепление ассоциаций также оказало положительное влияние на баллы BDI и баллы по субшкале OCI-R. Важно отметить, что эти результаты были получены у людей, которые с самого начала страдали более тяжёлыми симптомами ОКР, чем те, у кого их не было. Субъективные мнения о технике в группе расщепления ассоциаций также были в целом благоприятными, причём 82% участников выразили заинтересованность в продолжении практики этой техники в будущем. Однако важным ограничением исследования был высокий процент отсева в группе расщепления ассоциаций, особенно по сравнению с контрольной группой. Исследователи предполагают, что это было вызвано либо отсутствием улучшения симптомов, либо тенденцией к отсеву мужчин (большинство из них не достигают совершеннолетия), либо более низкой тяжестью симптомов ОКР среди не достигших совершеннолетия, которые, возможно, представляют собой факторы риска несоблюдения протокола. Примечательно, что размеры симптомов ОКР не рассматривались отдельно в анализах. Поэтому на данном этапе неизвестно, было ли расщепление ассоциаций эффективным в уменьшении, скажем, одних только сексуальных обсессий или в большей степени, чем любое другое измерение симптомов.

Rodriguez-Martin, Moritz, Molerio-PCrez и Gil-PCrez (2013) исследовали эффективность расщепления ассоциаций для уменьшения подавления мыслей в небольшой неклинической выборке сообщества на Кубе. Сорок девять участников (средний возраст = 35,67 лет, SD=10,79), которые соответствовали критериям включения (т. е. были классифицированы Кубинской национальной системой здравоохранения как «здоровые», регулярно испытывали нежелательные навязчивые мысли и не получали психологического или медицинского лечения по вопросам психического здоровья), были случайным образом распределены в группу расщепления ассоциаций (18 женщин, 8 мужчин) или контрольную группу списка ожидания (18 женщин, 5 мужчин). Опросник WBSI (WBSI; Wegner & Zanakos, 1994) использовался для оценки изменений в подавлении мыслей после двухнедельного интервала. Кроме того, руководство по расщеплению ассоциаций было изменено в соответствии с потребностями неклинических лиц в группе расщепления ассоциаций. Например, было больше психолого-педагогической информации о навязчивых мыслях и их распространённости в общей популяции, а также о парадоксальных эффектах подавления мыслей. Инструкции по расщеплению ассоциаций также были адаптированы для таргетирования навязчивых мыслей вместо, в более широком смысле, ОКР. Результаты показали, что расщепление ассоциаций значительно уменьшило подавление мыслей с большим эффектом, по сравнению с контрольной группой списка ожидания. Анализ дополнительных ответов на трудность избавиться от нежелательных навязчивых мыслей также показал, что только участники группы расщепления ассоциаций сообщили о значительно более быстром времени избавления от таких мыслей после вмешательства. Кроме того, участники группы расщепления ассоциаций сообщали о преимуществах, в среднем, всего через шесть дней после внедрения метода, и все участники группы разделения ассоциаций считали этот метод эффективным. Хотя выборка была неклинической, участники одобрили нежелательные навязчивые мысли, а также контрпродуктивные способы совладания с этими мыслями (т. е. подавление мыслей), все из которых являются факторами риска развития ОКР. Таким образом, эти выводы по-прежнему актуальны для вопроса о том, может ли расщепление ассоциаций быть полезным для устранения симптомов ОКР и связанных с ними неадаптивных стратегий совладания. Однако содержание этих нежелательных навязчивых мыслей было лишь в общих чертах классифицировано на «семейные проблемы», «проблемы супружеской пары» и «другие проблемы». Опять же, полученные результаты не говорят нам, было ли расщепление ассоциаций полезно для конкретного уменьшения нежелательных сексуальных обсессий.

Jelinek и др. (2014) исследовали, будут ли наблюдаться постепенные улучшения в семантических сетях, имеющих отношение к ОКР, при расщеплении ассоциаций (по сравнению с компьютеризированным когнитивным обучением) в качестве дополнительного вмешательства к стандартной КПТ для ОКР. Семьдесят клиентов с ОКР были набраны из нескольких психиатрических клиник в Гамбурге, Германия. Эти клиенты были рандомизированы либо в группу КПТ-плюс-расщепление ассоциаций, либо в группу КПТ-плюс-компьютеризированный когнитивный тренинг. КПТ состояла из 15 индивидуальных сеансов. Каждое дополнительное вмешательство состояло из шести 50-минутных сеансов в течение трёх недель (два сеанса в неделю), которые начинались через одну-две недели после поступления на лечение, наряду с КПТ. Участники, получившие расщепление ассоциаций в качестве дополнительного вмешательства, направлялись руководством о том, как применять эту технику к своим обсессиям, в то время как участники другой группы проходили программу когнитивной реабилитации, которая касалась различных когнитивных областей (например, внимания, памяти). Тридцать шесть участников были дополнительно набраны в здоровую контрольную группу. В задании на ассоциации, представленном всем участникам на начальном этапе и после лечения, участникам было поручено создать до пяти ассоциаций для стандартизированных ОКР-релевантных, отрицательных, нейтральных и идиосинкразических ключевых слов. Затем ассоциации были классифицированы на основе релевантности ОКР и эмоциональной валентности. Результаты показали, что после лечения улучшаются смещённые семантические сети у клиентов с ОКР, относящиеся к идиосинкразическим ключевым словам, особенно для тех, кто получает расщепление ассоциаций в качестве дополнительного вмешательства. В частности, в группе КПТ-плюс-расщепления ассоциаций наблюдалось увеличение числа нейтральных и позитивных ассоциаций, не имеющих отношения к ОКР, а также уменьшение числа негативных ассоциаций, не имеющих отношения к ОКР. Эти изменения были ожидаемы, учитывая лежащие в их основе механизмы расщепления ассоциаций. Хотя эти результаты были весьма обнадёживающими и поддерживающими эффективность расщепления ассоциаций для таргетирования предвзятых семантических сетей в ОКР в целом, всё же имелось несколько ограничений. Например, исследователи ссылаются на отсутствие формальной экспертизы межстрановой надёжности для классификации ассоциаций. Кроме того, отсутствовали группы клинического контроля или только КПТ. Кроме того, гетерогенность симптомов ОКР была высока в выборке клиентов с ОКР. И хотя ключевые слова, относящиеся к сексуальным навязчивостям, были включены в ассоциативную задачу, ассоциации, генерируемые участниками, анализировались только в соответствии с общей релевантностью ОКР. Таким образом, было невозможно сделать вывод об эффективности расщепления ассоциаций для улучшения семантических сетей, имеющих отношение к сексуальным обсессиям.

Совсем недавно мы провели собственное исследование эффективности расщепления ассоциаций для улучшения предвзятых семантических сетей и симптомов, имеющих непосредственное отношение к сексуальной ориентации ОКР (СО-ОКР) у студентов колледжей (Ching & Williams, 2018). СО-ОКР симптомы могут включать нежелательные мысли о сексуальной деятельности, противоречащей его сексуальной ориентации и/или страхов о смене сексуальности (Williams, 2008; Williams, Crazier, & Powers, 2011; Williams, Slimowicz, Tellawi, & Wetterneck, 2014). Как обсуждалось в предыдущих главах, сомнение и тревога от воспринимаемого суждения других людей часто приводят к компульсиям, которые включают в себя поиск заверений и проверку физического/сексуального возбуждения, особенно относительно представителей противоположного пола, в противовес сексуальным предпочтениям, которые пытаются установить (Williams, Tellawi, Davis, & Slimowicz, 2015; Williams, Wetterneck, Tellawi, & Duque, 2015). Не проводилось большого количества исследований по лечению симптомов СО-ОКР, что особенно тревожно, учитывая значительную распространённость проблем СО-ОКР (например, 10% лиц, обращающихся за лечением; Williams & Farris, 2011). Чтобы проверить, работает ли расщепление ассоциаций для симптомов СО-ОКР, 120 студентов (82 женщины, 38 мужчин) из крупного университета Среднего Запада были случайным образом распределены либо в группу расщепления ассоциаций, либо в контрольную группу списка ожидания. Критериями включения в исследование были возраст 18 лет и старше, а также наивность лечения психического здоровья. На начальном сеансе участники завершали базовые измерения симптомов СО-ОКР с помощью теста навязчивых состояний и реакций сексуальной ориентации (SORT; Williams и др., 2018), сексуальные обсессии с использованием шкалы сексуально навязчивых мыслей (Wetterneck, Siev, Adams, Slimowicz, & Smith, 2015) и подавление мыслей с использованием WBSI. Участники также выполнили ассоциативное задание, в котором они генерировали ассоциации с СО-ОКР -релевантными, отрицательно валентными и нейтральными репликами. Те, кто входил в группу расщепления ассоциаций, получили версию руководства по расщеплению ассоциаций, модифицированную для СО-ОКР. Четыре недели спустя с участниками связались, чтобы выполнить те же самые измерения и задание на ассоциации, получив 100%-ый процент ответов. Сгенерированные ассоциации были классифицированы в заранее определённые категории на основе СО-ОКР релевантности и эмоциональной валентности. Результаты показали статистически значимое снижение как СО-ОКР -релевантных ассоциаций по уровням эмоциональной валентности, так и отрицательных СО-ОКР- релевантных ассоциаций только в группе расщепления ассоциаций. Они сопровождались статистически значимым увеличением положительных и нейтральных ассоциаций, не имеющих отношения к СО-ОКР. Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение симптомов СО- ОКР, сексуальных обсессий и подавления мыслей только у участников группы расщепления ассоциаций. Таким образом, расщепление ассоциаций, по-видимому, работает в уменьшении симптомов СО-ОКР и подавления мыслей в незащищённой выборке студентов колледжа. Тем не менее, будущие исследования с диагностированными образцами клиентов с СО-ОКР должны быть проведены, чтобы определить, можно ли сохранить улучшение симптомов для этого конкретного измерения симптомов ОКР. Тем не менее, эти выводы обнадёживают в том смысле, что они обеспечивают поддержку использования расщепления ассоциаций в отношении конкретной подгруппы сексуальных обсессий.

Зачем использовать расщепление ассоциаций

Несмотря на то, что имеются существенные доказательства того, что расщепление ассоциаций помогает уменьшить симптомы ОКР, остаётся открытым вопрос о том, почему этот метод должен использоваться как дополнение к эффективным программам КПТ, которые уже доступны для лечения ОКР. Ниже мы рассмотрим практические преимущества расщепления ассоциаций для преодоления различных барьеров в лечении, которые повышают его клиническую полезность при использовании в дополнение к очной КПТ для лечения ОКР.

Финансовые трудности, отсутствие доступного медицинского обслуживания и связанных с ним субсидий, а также плохая доступность лечения ОКР в сельских районах или развивающихся странах - вот лишь некоторые из очевидных барьеров на пути лечения, которые делают более простые методы, такие как расщепление ассоциаций, жизнеспособной (а иногда и единственной) альтернативой традиционной очной терапии (например, Marques et al., 2010). Кроме того, люди иногда сообщают о проблемах в повседневной деятельности из-за симптомов ОКР, не обязательно удовлетворяя полным критериям для постановки диагноза ОКР, что приводит к отказу страховых компаний от предоставления психологических услуг (Fullana et al., 2009). Кроме того, некоторые терапевты могут иметь оговорки относительно лечения людей с ОКР или даже отказываться лечить их из-за предвзятых и удивительно стигматизированных взглядов на их плохую кооперативность и/или отзывчивость к терапии (Hand, 1991). Расщепление ассоциаций, как инструмент самопомощи, вероятно, будет полезно в этих случаях, обеспечивая некоторое облегчение симптомов без каких-либо финансовых затрат.

Ещё одним существенным барьером на пути лечения является стигматизация в отношении психических заболеваний. Симптомы ОКР, особенно противоречивой природы и/или сексуального характера, часто скрываются и недооцениваются из-за стыда и смущения (Newth & Rachman, 2001) и/или страха перед вынужденной госпитализацией (Glazier,     Wettemeck,         Singh & Williams, 2015).

Недопустимые/табуированные формы обсессивно-компульсивного расстройства также имеют тенденцию быть ненадлежащим образом оценены. Это, в свою очередь, увеличивает число клиентов, не доверяющих психологической службе (Moritz, Timpano, Wittekind, & Knaevelsrud, 2013), а также усугубляет их страх быть неправильно диагностированными с применением относительно позорящих ярлыков (например, «шизофрения» или «педофилическое расстройство», (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto, 2013). В других случаях неправильное обращение с контрастными и/или сексуальными обсессиями может непреднамеренно усилить страх клиентов потерять своих друзей и близких из-за воспринимаемого общественного осуждения и наказания. Клиент может даже генерализировать неточную болезненную идентичность (например, человек с обсессиями на тему педофилии, ошибочно полагает, что он действительно педофил), что приводит к фактическому отвержению другими, а также к потенциальным юридическим последствиям.

Что ещё более важно, проблема стигматизации пересекается с соображениями о различном культурном происхождении клиентов из этнических меньшинств (Glazier, Wetterneck et al., 2015). Например, по сравнению с белыми неиспанцами, афроамериканцы поддерживают более негативное отношение к психическим заболеваниям, испытывают более сильную потребность скрывать симптомы психических расстройств, сообщают о больших страхах дискриминации со стороны терапевтов, с большей вероятностью не доверяют профессии психиатра и с меньшей вероятностью знают, где искать помощь (Williams, Domanico, Marques, Leblanc, & Turkheimer, 2012). Афроамериканцы также склонны полагать, что обычные, очные психиатрические службы работают с учётом потребностей белых людей, (но не испанцев), с небольшим учётом их особых социально-экономических трудностей и ограниченного доступа к лечению (Alvidrez, Snowden, & Kaiser, 2008; Thompson, Bazile, & Akbar, 2004). Кроме того, распространены патологические стереотипы афроамериканцев как преступных и сексуально хищных или девиантных (Williams, Gooden, & Davis, 2012), которые в сочетании с их уникальной презентацией симптомов ОКР, повышают страх афроамериканцев быть неправильно понятыми и неправильно диагностированными при очном лечении (Williams, Elstein, Buckner, Abelson, & Himle, 2012). Это особенно актуально в тех случаях, когда чернокожие люди страдают от сексуальных обсессий. Поэтому неудивительно, что только 40% афроамериканцев с любым видом ОКР сообщают об этих проблемах врачу (Simmons et al., 2012), и только 60% афроамериканцев с тяжёлым ОКР получают лечение (Himle et al., 2008), по сравнению с 93% всех американцев с тяжёлым ОКР (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010).

Аналогичным образом, латиноамериканцы/испаноязычные американцы, особенно мужчины, склонны негативно относиться к психическим заболеваниям и услугам в области психического здоровья по сравнению с белыми, не являющимися латиноамериканцами (например, Hampton & Sharp, 2014; Nicolini et al., 1997). Возможно, это связано с такими культурными ценностями иммигрантов, как спиритизм (то есть приписывание психических заболеваний сверхъестественным причинам) и фатализм (то есть то, что окружающая среда, а не личность, контролирует результаты жизни человека) (Kouyoumdjian, Zamboanga, & Hansen, 2003). Другие гендерно-специфичные культурные установки включают в себя мачизм (т. е. гипермаскулинность) и кабалъеризм (т. е. рыцарство и защита слабых) (Arciniega, Anderson, Tovar-Blank, & Tracey, 2008), которые препятствуют латиноамериканцам/испаноязычным американским мужчинам признавать психические заболевания и обращаться за помощью в очной психотерапии (Saez, Casado, & Wade, 2009). Кроме того, непропорционально больше латиноамериканцев/испаноязычных американцев не застрахованы, по сравнению с другими белыми, не являющимися латиноамериканцами, что серьёзно ограничивает их доступ к необходимому специализированному лечению (Alegria et al., 2002). Возможно, именно поэтому менее 9% латиноамериканцев/испаноязычных американцев с психическим расстройством обращаются за помощью в службы психического здоровья (Wetterneck, Little, Rinehart, Cervantes, & Burgess, 2010).

У американцев азиатского происхождения социально­экономические трудности, плохое или недостаточное медицинское страхование и стигматизированное отношение к психическим заболеваниям и лечению психического здоровья также являются значимыми барьерами для лечения (например, Cheon & Chiao, 2012). Однако американцам азиатского происхождения приходится дополнительно бороться с позитивными, модельными стереотипами меньшинств о себе как об умных и успешных в учёбе людях (Son & Shelton, 2011), что, по иронии судьбы, может быть источником стресса и сдерживать идентификацию психических заболеваний и обращение за помощью к специалистам в области психического здоровья (Leong, Kim, & Gupta, 2011).

В свете этих барьеров для лечения имеет смысл использовать расщепление ассоциаций в качестве бесплатного, легкодоступного дополнительного инструмента для лиц с ОКР, особенно тех, кто имеет статус этнического меньшинства, которые могут не сообщать, не искать и не получать надлежащего лечения по таким проблемам (см. Moritz, Wittekind, Hauschildt, & Timpano, 2011). Участие в расщеплении ассоциаций также сообщает клиентам, что их ОКР не является всемогущим и неизменным (ср. культурные установки спиритизма и фатализма в латиноамериканских, испаноязычных клиентах). Скорее всего, когнитивная модель, основанная на простых принципах обучения, описанных в руководстве, должна научить клиентов тому, что их ассоциации изучаются и не проистекают из «внутреннего зла», и что эти ассоциации могут быть добровольно перенаправлены и изменены в некоторой степени, тем самым мотивируя клиентов бросить вызов власти, которую, как они считают, ОКР имеет над ними.

Наконец, для клиентов, которые действительно приступают к КПТ для лечения ОКР, существует сильный теоретический шанс улучшения симптомов, учитывая обнадёживающие данные рандомизированных контролируемых исследований эффективности КПТ и/или психофармакотерапии (см. Franklin & Foa, 2011). Тем не менее, в ходе терапевтического процесса в реальной клинической практике может возникнуть ряд препятствий. Например, существующая в настоящее время методика золотого стандарта Ex/RP связана с менее, чем оптимальными показателями приверженности лечению на практике из-за нежелания клиента подвергаться воздействию опасных стимулов и/или отсутствия у терапевта подготовки и опыта в применении Ex/RP (Kulz et al., 2009). Ex/RP также может быть менее успешным в лечении обсессий по сравнению с компульсиями (Moritz et al., 2007). Кроме того, другие традиционные методы, такие как поведенческие эксперименты,

могут быть сложными или даже неэтичными при их создании и реализации (Moritz & Jelinek, 2011), особенно когда человек страдает от сексуальных или других морально ужасных обсессий. В свете этих проблем расщепление ассоциаций снова представляется полезным, дополняющим методом на начальном этапе поиска помощи, чтобы повысить шансы на успешное последующее лечение в очной терапии (Moritz et al., 2013). В качестве первого шага в модели поэтапного лечения ОКР (Mataix-Cols & Marks, 2006) расщепление ассоциаций также может быть полезно для исправления неверных представлений клиентов об их симптомах и психотерапии в целом, тем самым мотивируя их искать более интенсивное лечение у специалиста по психическому здоровью. Это может быть полезно особенно для людей, не желающих обращаться за помощью, которые в противном случае не получали бы необходимой психотерапии в течение длительного времени (Besiroglu, Cilli, & Askin, 2004).

Пошаговое руководство по технике расщепления ассоциаций:
как терапевты могут направлять клиентов в своей практике

Руководство по самопомощи для расщепления ассоциаций (Moritz & Jelinek, 2007) доступно в интернете по следующему адресу: https ://clinical-neuropsychology.de/manual_association_splitting_english/ или от авторов. Существует несколько переведённых версий, в том числе на английском, французском, немецком, итальянском, русском и испанском языках. Руководство может быть загружено и распечатано, если это необходимо, перед использованием этого метода.

Техника расщепления ассоциаций была разработана для людей, страдающих обсессиями в любом из основных аспектов симптомов ОКР: проблемы загрязнения, ответственности за причинение вреда, симметрии или упорядоченности, а также неприемлемые мысли с сексуальными, религиозными или насильственными темами. Эта техника может быть непригодна для людей, которые выполняют физические или умственные компульсии, не осознавая, что их вызывают обсессии. Эта техника также может быть менее полезна для людей с низкой проницательностью, то есть тех, кто не признаёт, что их обсессии абсурдны, преувеличены и иррациональны. Важно, чтобы терапевты знали об этих потенциальных ограничениях для своих клиентов, прежде чем приступать к работе.

Руководство содержит информацию о том, что такое семантическая сеть, а также принципы обучения, которые вносят свой вклад в эту сеть. Несмотря на то, что оно написано в непрофессиональной манере с несколькими диаграммами, включенными для облегчения понимания, терапевты всё же могут обсудить соответствующее содержание со своими клиентами, чтобы прояснить вопросы. Вовлечение терапевта также полезно для максимизации приверженности к лечению, поскольку предыдущие исследования связанных с этим методов лечения самопомощи для ОКР документировали плохие результаты из-за низкой мотивации к выполнению внесессионных интервенционных упражнений (см. Schneider, Wittekind, Talhof, Correlboom, & Moritz, 2015). Существует также психолого-педагогическая информация о распространённости навязчивых мыслей и о том, как люди с ОКР по-разному оценивают такие мысли (например, влияние навязчивых убеждений и связанных с ними оценок), а также информация о дезадаптивных копинг-стратегиях (например, подавление мыслей), которые по иронии судьбы усиливают навязчивые идеи. Очень часто в КПТ при ОКР проводится аналогичное психообразование для нормализации навязчивых мыслей клиента, до введения предложенного плана лечения (например, Ex/RP). Поэтому эта информация в руководстве полезна для клиентов, чтобы получить большую ясность о своих симптомах, а также знания о дезадаптивных способах, с помощью которых они могут справляться со своими обсессиями.

В следующей главе, чтобы завершить эту главу, мы проведём упрощённое пошаговое руководство по практике техник, которые будут полезны для терапевтов и их клиентов, с изменённым акцентом на сексуальные обсессии. Чтобы облегчить упражнения по расщеплению ассоциаций вне терапевтических сеансов, терапевты могут также предоставить клиентам копию раздаточного материала с советами и напоминаниями, которые мы подготовили для этой главы (см. Приложение А, раздаточный материал 12).

Шаг 1

Клиенты, практикующие эту технику, должны найти тихое место с непринужденной атмосферой. Среда не должна содержать никаких триггеров для обсессий клиента с ОКР. Например, клиент с обсессиями на тему педофилии не должен практиковать эту технику в ситуациях (например, на детской площадке) или вблизи объектов (например, детская кроватка в соседней комнате), которые могут вызвать у него проблемы с ОКР. Для терапевтов, направляющих клиентов через практику расщепления ассоциаций в сеансах, объекты (особенно стимулы Ex/RP), которые могут вызвать у клиентов проблемы ОКР, должны быть удалены из комнаты терапии. Важно отметить, что клиент не должен испытывать обсессий или компульсий во время практики. Терапевты должны проверить это перед тем, как практиковать технику с клиентами.

Шаг 2

Затем клиенты должны записать отдельные слова, которые являются наиболее репрезентативными и почти всегда присутствуют в содержании их обсессий. Например, клиент с ОКР сексуальной ориентации может записать слова «гей», «натурал», «ориентация» и т. д. Таблицы 4.1 и 4.2 содержат полезные списки примеров возможных слов для ограниченного разнообразия сексуальных обсессий. Клиенты, которым трудно генерировать репрезентативные слова, могут посмотреть на эти примеры в поисках идей. Терапевты могут также использовать эти примеры, чтобы помочь клиентам в создании репрезентативных слов, в дополнение к генерированию идиосинкразических слов, имеющих отношение к содержанию сексуальных обсессий, выявленных в ходе терапии.

Шаг 3

После генерации репрезентативных слов клиенты должны выбрать по крайней мере два слова для каждой обсессии. Клиенты могут решить, хотят ли они включить более двух слов для каждого типа обсессии. Терапевты могут помочь клиентам в принятии таких решений.

Шаг 4

После того как клиенты выбрали репрезентативные слова, которые они хотят использовать для каждой обсессии, они должны записать, по крайней мере, три новых ассоциации к каждому слову, которые являются нейтральными или положительными. Другими словами, эти новые, не имеющие отношения к ОКР ассоциации не провоцируют страх и будут ответвляться от ограничений соответствующей семантической сети, имеющей отношение к ОКР.

 

Таблица 4.1 Возможные репрезентативные слова и соответствующие ОКР ассоциации для обсессивно-компульсивного расстройства сексуальной ориентации

Примеры

Возможные

репрезентативные

слова

Возможные ассоциации.
Будьте креативны!

  1. Беспокойство по поводу изменения вашей сексуальной ориентации
  2. Избегание однополых индивидуумов
  3. Проверка вашего сексуального возбуждения вокруг однополых и разнополых индивидуумов
  4. В поисках уверенности,что ваша сексуальная ориентация не меняется

Гей (gay)

Натурал

(straight)t

Ориентация

(orientation)

Лесбиянка

(lesbian)

Бисексуал

(bisexual)l

Туалет, клозет (closet)

Запутанный

(confused)

Идентичность

(identity)

Секс (sex)

Пенис (penis)

gay -> day (rhyme); gaze (rhyme); happy; Gaylord Focker from Meet the Parents (film); etc. straight -> straight flush; eight (rhyme); third straight win; straight from the heart; date (rhyme); etc.

orientation -> Oreo cookie (emphasizing a syllable); North, South, East West; freshman year; meditation (rhyme); etc. lesbian -> amphibian (rhyme); Arabian (rhyme); Serbian (rhyme); Colombian (rhyme); etc.

bisexual -> biennial (rhyme); bilingual (rhyme); bidirectional (rhyme); intellectual (rhyme); etc.

closet -> wardrobe; clothes; Home Depot (company); Telco (letter-dropping, letter rearrangement/company name); deposit (rhyme); etc.

confused -> Dazed and Confused (film); amused (rhyme); defused (rhyme); etc. identity -> driver's license; The Bourne Identity (film); entity (rhyme); etc. sex -> biology; Malcolm X(rhymel person); checks (rhyme); decks (rhyme); etc. penis -> Venus (rhyme); genus (rhyme); pens (letter-dropping); etc.

5. Вопросы о вашей сексуальной ориентации (например, «Собираюсь ли я стать геем?»)

Когда такие угрожающие мысли приходят в голову, не противодействуйте им. Вместо этого ассоциируйте их с явно абсурдными или неразрешимыми вопросами, такими как: Сколько деревьев в мире? Кто выиграет следующий чемпионат НФЛ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

Таблица 4.2 Возможные репрезентативные слова и соответствующие ОКР ассоциации для обсессий об измене, педофилии или инцесте

Примеры

Возможные

репрезентативные

слова

Возможные ассоциации. Будьте креативны!

1. Беспокойство по

Confused

confused -> Dazed and Confused (film);

поводу измены

(запутанный)

amused (rhyme); defused (rhyme); etc.

вашей второй

Sex

sex -> biology; Malcolm X (rhyme/person);

половинки или

(Секс)

Penis

(пенис)

checks (rhyme); decks (rhyme); etc.

страхи по поводу

penis -> Venus (rhyme); genus (rhyme); pens

того, что вы на

(letter-dropping); etc.

самом деле

cheater -> Cheetos (rhyme); heater (letter-

педофил или

Cheater

dropping); Don Cheadle (actor); etc.

совершаете инцест

(Мошенник)

baby -> Baby (Justin Bieber song); Bambi

2. Избегание других

Baby

(Disney film character); bay (letter-dropping);

людей (взрослых,

(младенец)

etc.

детей,

Incest

incest -> insect (letter rearrangement); indeed

родственников и т.

(инцест)

(emphasizing a syllable); c'est la vie

д.) Из-за страха

Molest

(emphasizing a syllable); etc.

совершения

(приставать)

molest -> unless (emphasizing a syllable); mole

неверности,

child

(ребёнок)

fries (emphasizing a syllable); most (letter-

педофилии или

dropping); etc.

кровосмесительных

child -> O-O-H Child (The Five Stairsteps

актов

rape

song); chia seeds (emphasizing a syllable); chill

3. Проверка своего

(изнасилование)

(letter substitution); etc.

сексуального

sin

rape -> drape (rhyme); grape (rhyme); ape

возбуждения в

(грех)

(rhyme); etc.

присутствии других

 

sin -> sine (mathematical symbol); cosine

людей (взрослых,

 

(mathematical symbol); tin (letter substitution,

детей,

родственников и т. д.)

4. Поиск заверений в том, что вы не виновны в неверности, педофилии или инцесте

 

rhyme); etc.

 

 

 

 

5. Задайте себе

 

Когда такие угрожающие мысли приходят

вопрос о том,

 

в голову, не противодействуйте им.

виновны ли вы в

 

Вместо этого ассоциируйте их с явно

неверности,

 

абсурдными или неразрешимыми

педофилии или

 

вопросами, такими как: Сколько цветов

инцесте

 

есть на свете? Какая страна получит больше всего золотых медалей на следующих Олимпийских играх?

 

 

 

Эти новые ассоциации также должны иметь смысл и могут быть словами, фразами, высказываниями, риторическими вопросами и т.д., которые рифмуются и/или соединяются по смыслу, возможно, даже как ассоциативная цепочка, выходящая из соответствующей ОКР- релевантной семантической сети. Важно отметить, что при создании новых ассоциаций клиенты должны избегать тех ассоциаций, которые отрицают или иным образом прямо противоречат их обсессии (например, «младенец», «я никогда не прикоснусь к младенцу неподобающим образом!»), потому что здесь нет никаких альтернативных значений или тем. Эти контрассоциации имеют тенденцию давать обратный эффект, как и подавление мыслей, в конечном счёте усиливая их обсессии. Вместо этого цель должна заключаться в создании альтернативных значений при создании новых ассоциаций. Клиентам рекомендуется быть как можно более творческими и привносить юмор в свои новые ассоциации везде, где это возможно, потому что положительные эмоции, сопровождающие такие ассоциации, помогут в борьбе с негативной эмоциональностью установленных ассоциаций, имеющих отношение к ОКР. Таблицы 4.1 и 4.2 показывают неисчерпаемые списки примеров ассоциаций, которые терапевты и клиенты могут использовать для вдохновения. Прикрепление ярких визуальных образов к вновь созданным ассоциациям также полезно в практике расщепления ассоциаций, поскольку образность способствует формированию сильных ассоциаций. Поисковые системы интернета (с соответствующими поисковыми фильтрами) предоставляют богатый источник изобразительных стимулов, которые клиенты могут запоминать в виде визуальных образов, сопровождающих их вновь созданные ассоциации, не имеющие отношения к ОКР.

Шаг 5

Как только клиенты сформируют достаточное количество ассоциаций, не имеющих отношения к ОКР, они могут начать свою практику расщепления ассоциаций. Во-первых, клиенты должны начать с выбора слова, которое они избрали для представления своих обсессий (например, «гей»), и произносить его либо вслух, либо мысленно. Вскоре после этого клиенты должны связать это слово с различными ассоциациями, не имеющими отношения к ОКР, которые они ранее генерировали, произнося эти ассоциации вслух (например, «day», «gaze», «happy», «Gaylord Focker») и/или представляя его в своём уме с соответствующими визуальными образами. Переживание этих новых ассоциаций в различных перцептивных модальностях укрепит их. Как только это будет сделано, клиенты должны перейти к следующему слову, которое они выбрали для их обсессий (например, «секс»), и повторить тот же самый общий процесс подключения его к другому набору не относящихся к ОКР ассоциаций (например, «biology», «Malcolm X», «checks», «decks»), которые они создали для него. Это должно продолжаться до тех пор, пока все репрезентативные слова не будут нацелены и связаны с их соответствующими ассоциациями, не имеющими отношения к ОКР. Каждая тренировка должна длиться не более 10 минут. Терапевты могут помочь облегчить этот процесс клиентам, особенно для первых нескольких практических сессий. Построение диаграммы расщепления ассоциаций также обеспечит краткую справку для удобства практики. На рис. 4.1 показана примерная схема, которую можно построить для клиента с проблемами так называемого ОКР. Подобные диаграммы можно построить и для других сексуальных обсессий. На данном этапе важно ещё раз подчеркнуть, что сеансы практики расщепления ассоциаций не должны проводиться, когда клиенты испытывают обсессии или компульсивные побуждения. Цель расщепления ассоциаций состоит в том, чтобы отвлечь энергию активации от основных концепций ОКР к ассоциациям, не имеющим отношения к ОКР, чтобы ослабить соответствующую ОКР семантическую сеть и уменьшить обсессии. Поэтому практика расщепления ассоциаций сама по себе не должна становиться компульсией или средством нейтрализации в непосредственной реакции на переживание обсессий. В самом деле, поступая так, мы по иронии судьбы усиливаем восприятие обсессий как угрожающих. Терапевты должны вовлекать клиентов в непрерывную

дискуссию о соответствующей функции расщепления ассоциаций, исправляя любое неправильное применение техники как можно скорее. Кроме того, важно, чтобы клиенты проверяли направление своих ассоциаций как ведущих из соответствующей ОКР семантической сети (например, gay^ day, gay^gaze, gay^happy и т.п.), вместо обратного направления (то есть, day^gay, gaze^gay, happy^gay и т.п.)

Рис. 4.1 Упрощённая схема обсессий сексуальной ориентации («меня привлекают люди одного пола?» или «я стану геем!») с привлечением основных понятий «гей», «натурал» и «ориентация», соединенных тонкими, пунктирными стрелками. Новые, нейтральные и позитивные ассоциации разветвляются толстыми, сплошными стрелками. Толщина стрелок показывает силу ассоциативного потока. Расщепление ассоциаций создаёт сильные нейтральные и/или позитивные ассоциации, уводящие от основных концепций навязчивых идей, которые ослабляют силу семантической сети, релевантной ОКР. В конце концов, одержимость сексуальной ориентацией должна утихнуть с последовательной практикой техники расщепления ассоциаций.

 

 

Клиенты должны продолжать практиковать расщепление ассоциаций ежедневно как можно больше раз в течение дня, ссылаясь при необходимости на свою диаграмму расщепления ассоциаций, пока

их обсессии не ослабеют и не потеряют свою способность вызывать компульсивные ритуалы. Хотя снижение нежелательных навязчивых мыслей было обнаружено уже через шесть дней после начала практики расщепления ассоциаций (Rodriguez-Martin et al., 2013), клиентам следует рекомендовать продолжать свою практику для получения долгосрочных выгод от интервенций. Терапевты могут отслеживать прогресс своих клиентов с помощью еженедельных проверок влияния расщепления ассоциаций на их обсессии. Любые трудности в практике этой техники должны решаться совместно. Например, новые ассоциации, не имеющие отношения к ОКР, возможно, придётся создавать, если предыдущие слишком сложны или громоздки для реализации. Как бы то ни было, клиенты должны понимать, что поначалу эта техника может быть трудной для практики, но со временем она, скорее всего, станет легче по мере укрепления новых ассоциаций.

 

 

 

Глава 5.

Лечение обсессий, сфокусированных на сексуальной ориентации

Случай с обсессиями, сфокусированными на сексуальной

ориентации

Введение в случай

Лео (это ненастоящее имя) был 37-летним, неиспаноязычным белым мужчиной, неженатым и бездетным. Он жил со своей девушкой, с которой был в отношениях около трёх лет. Он получил степень бакалавра в области компьютерных наук и работал инженером- компьютерщиком в местном государственном университете. Лео был воспитан католиком, но определил свою религиозную принадлежность как агностическую.

Жалобы

Во время своей первой встречи Лео заявил, что его беспокоит то, что он гей, и что другие воспринимают его как гея, несмотря на то, что он никогда не испытывал влечения к мужчинам и не занимался сексом с другими мужчинами. Его самым большим страхом было то, что он скажет сексуально откровенные фразы о том, что он гей, или начнёт испытывать желание вступать в сексуальные отношения с окружающими его мужчинами. Его боязнь проболтаться была особенно сильна на работе, когда он находился в окружении мужчин, а также в спокойных ситуациях, таких как прослушивание презентаций или на собраниях персонала. Лео боялся, что если он ляпнет такие непристойности, то потеряет работу, столкнётся с крайним унижением и будет отвергнут обществом. В дополнение к боязни проболтаться, у него были постоянные опасения, что он, возможно, был геем всю свою жизнь, и его отношения с девушкой на самом деле были просто попыткой подавить своё «истинное Я». Лео полагал, что другие потенциально могут уловить сигналы из языка его тела и тона голоса, которые заставят их определить, что он действительно гей. Идея осуждения со стороны других людей была особенно мучительна, потому что он боялся, что они «поймут» его личность прежде, чем он будет готов определить её для себя. Он также боялся, что если он окажется геем, то глубоко обидит свою подругу, и что его друзья и семья будут высмеивать его за то, что он «не знает самого себя». Он вообразил себя отвергнутым как ЛГБТ-сообществом, так и гетеросексуальным сообществом, что, по его мнению, приведёт к тому, что он останется один и изолирован на всю оставшуюся жизнь.

Лео показали диаграмму, иллюстрирующую различные группы симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (симптоматики ОКР; см. Приложение А, раздаточный материал I), и попросили указать, какая из категорий, по его мнению, является наиболее значимой для него. Он выбрал категорию с надписью «неприемлемые/табуированные мысли», которая была связана с симптомами «размышления, мысленного пересмотра, заверения, проверки», затем ему была дана следующая диаграмма, которая ещё больше расширяет «неприемлемые/ табуированные мысли» на дополнительные категории. Он согласился с психотерапевтом, что его тревоги были представлены категорией под названием «Sexual (Сексуальные)», которая включала беспокойство о «сексуальной ориентации, педофилии и изнасиловании». Лео был удивлен и испытал облегчение, обнаружив, что его проблемы сексуальной ориентации вписываются в существующую категорию, и он почувствовал некоторый оптимизм, потому что ему можно эффективно помочь.

Терапевт также просмотрел вместе с Лео раздаточный материал по цикличности ОКР. Он продемонстрировал хорошую способность выявлять свои первичные компульсии и избегания. Он осознал, что постоянно пересматривает свои взаимоотношения с мужчинами (в основном на работе), чтобы определить, не ляпнул ли он непристойности, а также прокручивает ситуацию, чтобы мысленно проверить реакцию других людей, чтобы определить, есть ли какие-либо признаки, указывающие на то, что он сказал что-то неуместное, или их язык тела указывает, что они считают его геем. Например, выйдя из собрания, Лео старался запомнить всё, что он говорил, а затем представлял себе выражения лиц своих коллег. Затем он оценивал значение любого примечательного языка тела, который он помнил из встреч. Лео также сообщил, что избегает говорить в группах и оставаться наедине с мужчинами, особенно если они кажутся ему привлекательными. Лео описал, как слушал звук собственного голоса и оценивал свой словарный запас, тон и интонацию голоса, чтобы решить, был он «гей» или «натурал».

Поначалу Лео сообщал, что его симптомы больше всего ухудшаются на работе, так как он не только общается с коллегами, но и испытывает беспокойство каждую ночь перед работой в ожидании встреч и интерактивных проектов. Он поделился со своим психотерапевтом, что скрывает от своей команды многие важные идеи и информацию из-за боязни проболтаться. Он также считал, что его потенциал роста ограничен, поскольку он не может руководить совещаниями и не может участвовать в принятии важных решений департамента, таких как собеседование с кандидатами на работу. Хотя это было неочевидно для Лео, но его симптомы также вызывали ухудшение его социального и романтического функционирования. Он избегал участия во многих социальных мероприятиях, таких как кофе наедине с другом-мужчиной, и даже когда он был с друзьями, он испытывал крайнюю тревогу и дискомфорт во время общения. Лео обычно оставался замкнутым в разговорах и поэтому чувствовал себя изолированным, даже в группах. Он постоянно чувствовал, что окружающие считают его геем. Что касается его романтических отношений, то Лео был физически и эмоционально далек от своей партнёрши из-за опасений, что ему в конечном итоге придётся расстаться с ней ради мужчины. Лео был откровенен со своей партнёршей относительно симптомов ОКР, а также он часто признавался во всех своих навязчивых переживаниях в надежде, что она успокоит его относительно его сексуальной идентичности. Он также спрашивал её, не кажется ли ей, что другие смотрят на него как-то странно и не кажется ли ей, что он говорит «странно».

История

Начало заболевания и история лечения

Лео начал замечать симптомы ОКР ближе к 30-и годам, когда он часто чувствовал беспокойство по поводу того, что он гей, несмотря на то, что у него не было никакого желания заниматься сексом с мужчинами. Впервые он поступил на лечение в возрасте 30 лет, работая с психологом-мужчиной. Его терапия включала в себя чтение книг о тревоге и практику медитации и осознанности. Но эти подходы оказались бесполезными. Он испытывал ухудшение симптомов и испытывал дополнительные страдания, проводя сеансы с терапевтом- мужчиной, и поэтому он бросил терапию через несколько месяцев. Лео вернулся к терапии четыре года спустя и специально выбрал женщину- терапевта, проработав с ней примерно один год. Он описал это лечение как «разговорную терапию» и, несмотря на регулярное участие в ней, продолжал испытывать ухудшение своих симптомов ОКР. Лео вспомнил, как он был расстроен тем, что психотерапевт не хочет вести с ним беседы о сексе, и поэтому ему казалось, что он не в состоянии справиться со своим замешательством, связанным со здоровым сексуальным поведением. Ни один терапевт никогда не ставил Лео диагноз ОКР.

Семейная история психического здоровья

У Лео есть старшая сестра, которая тоже была на терапии, но он не был уверен в причине лечения. Лео подозревал, что она получает помощь от тревожного расстройства. Он не верил, что у кого-то ещё в его семье были проблемы с психическим здоровьем.

История травм

Лео отрицал любые случаи переживания или наблюдения физического, сексуального или эмоционального насилия. Он лишь помнил, что был свидетелем и испытывал издевательства в средней школе. Несколько раз его называли «педиком» и «гомиком», и он часто видел, как его друзей называли похожими именами.

Семейная/социальная история

Лео описал своё детство как «хорошее», но отметил, что его родители плохо общались друг с другом. Он чувствовал себя наиболее связанным со своей матерью и описывал своего отца как «отчуждённого» и «осуждающего». У Лео есть старшая сестра (41 год), от которой он «отдалился», заявив, что они никогда не ладили, даже в детстве. Его родители развелись, когда ему было 18 лет, а отец снова женился и родил ещё одну дочь (16 лет). Лео отметил, что чувствует себя очень близким со своей однокровной сестрой и считает её источником поддержки. Лео подчеркнул, что всегда легко заводил друзей, и что, несмотря на свою тревогу, он сохранил отношения со своими друзьями-мужчинами.

Сексуальная история

Лео воспитывался в католической семье, и это объясняло, что разговоры о сексе и сексуальности были «несуществующими». Он узнал о сексе, слушая сверстников в школе, но чувствовал себя неловко в этой теме, никогда активно не участвовуя в них. В возрасте 13 лет Лео испытал спонтанную эрекцию в присутствии сверстника-мужчины во время ночёвки и с тех пор скрывал замешательство, вину и стыд, связанные с этим инцидентом. Он сообщил о своей первой сексуальной активности в 16 лет с подругой, в результате чего она забеременела и впоследствии прервала беременность. Лео помнил чувство вины и стыда от её семьи. И хотя он не чувствовал себя пристыженным своей семьей, ему было сказано никогда не говорить об этом и никогда ни с кем не обсуждать этот аборт.

Оценка

В то время как сексуальные обсессии являются хорошо известным симптомом ОКР, каждый индивид отличается в отношении конкретного проявления симптомов, поэтому было важно понять контекст, окружающий случай Лео. Чтобы лучше понять правильный план лечения для Лео, ему было дано несколько оценок, чтобы помочь определить его обсессивно-компульсивные симптомы, оценить тяжесть симптомов и выделить внутренние и внешние стимулы, которые вызвали его обсессии и компульсии.

Лео и его психотерапевт провели большую часть своего второго и третьего визитов, посвящая время пониманию как внутренних, так и внешних стимулов для его обсессий и обсуждая некоторые детали, окружающие его мысли, образы и побуждения. Они также определили его основные поведенческие реакции на своё страдание, включая стратегии избегания. Когда его попросили описать ситуации, в которых он беспокоился о том, что его привлекают другие мужчины, и он выпаливает непристойности про гомосексуалистов, Лео заявил, что это происходит в основном на работе, когда он находится один на один с коллегой-мужчиной или в группах. Он беспокоился, что его тянет к коллегам, и что другие тоже будут так думать. Лео также был крайне обеспокоен тем, что он может выпалить неуместные слова или фразы, которые подтвердят его гомосексуальные желания самому себе и всем гомосексуалистам вокруг него.

Лео не принимал никаких психотропных препаратов до или во время лечения. В рамках комплексной оценки он был также обследован на наличие других проблем психического здоровья, включая расстройства настроения, личности, психотические и тревожные расстройства. Результаты этого скрининга указывали на повышенную тревожность и панику, но считалось, что результаты отражают симптомы, связанные с ОКР.

После обследования Лео было предложено сделать несколько самоотчётов и назначенных психологом измерений, чтобы помочь ему наладить его нынешнее функционирование. Эти оценки более подробно описаны в главе 2 и некоторые из них доступны в приложении B. Полученные Лео показатели и его оценки перечислены ниже:

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Second Edition (Y-BOCS- II) - это клиническая шкала, которая измеряет тяжесть обсессивно- компульсивных симптомов у взрослых. Она также предоставляет шкалу оценки тяжести для определения субклинических и клинических нарушений функционирования.

Начальная оценка Лео составила 23 балла, что свидетельствовало о клинически значимом ухудшении симптомов ОКР в умеренном диапазоне.

Шкала оценки ОКР по направлениям (DOCS) оценивает размеры симптомов ОКР в нескольких областях. Лео получил в общей сложности 10 баллов, которые были составлены исключительно из симптоматического измерения в отношении неприемлемых мыслей. Дополнительные шкалы, которые не включены в общий балл DOCS, показали, что Лео также испытывал сексуально навязчивые мысли (9), но отрицал какие-либо проблемы с насильственными мыслями или аморальными и недобросовестными мыслями.

Шкала депрессии Бека (BDI-II) - это мера самоотчёта, которая оценивает распространённость и тяжесть депрессивных симптомов. Лео получил оценку 8 баллов, что свидетельствует о минимальных симптомах депрессии.

Шкала тревожности Бека (BAI) - это мера самоотчёта, которая оценивает распространённость и тяжесть симптомов тревоги. Лео получил оценку 15 баллов, что свидетельствует о лёгкой тревожности.

Краткое международное нейропсихиатрическое интервью 6.0 (MINI) - это структурированное диагностическое клиническое интервью, предназначенное для оценки наличия психических расстройств у взрослых. Интервью выявило прошлые нарушения и симптомы большого депрессивного расстройства, а также прошлые симптомы мании (раздражительности). На первом приёме возникло подозрение, что симптомы мании, вероятно, связаны с депрессией и, возможно, связаны с прошлым употреблением психоактивных веществ, поскольку Лео утверждал, что регулярно употреблял марихуану в течение периода времени, в течение которого у него наблюдалась некоторая чрезмерная раздражительность. Интервью Лео также указывало на текущий риск панического расстройства (с агорафобией), текущего ОКР и текущей алкогольной зависимости. Считалось, что его панические симптомы и тревоги не были истинными признаками диагноза панического расстройства с агорафобией, а скорее отражали тревогу от ОКР.

Концептуализация случая

Проявления и поддержание симптомов Лео лучше всего можно понять с помощью когнитивно-поведенческой концептуализации. В то время как навязчивые и нежелательные мысли являются обычным опытом для большинства людей, Лео придавал большое значение своим мыслям и ошибочно полагал, что простое переживание мысли повлечёт за собой определённые нежелательные последствия. Когда он понимал, что считает другого мужчину привлекательным, то решал, что это означает, что он гей. Мысль о том, что он гей, вызывала у него страх выплеснуть откровенное сексуальное содержание в присутствии других мужчин. Собственные мысли Лео способствовали его беспокойству о том, что другие будут называть его «странным» или «весёлым», основываясь на его языке тела или речи. Мысль о том, чтобы быть геем, выбалтывать откровенное сексуальное содержание или быть названным «геем» другими, очень огорчала Лео, потому что он ценит своё гетеросексуальное понимание своей сексуальной идентичности и своей репутации, которые, как он полагал, будут в опасности, если его страхи сбудутся.

Лео старался ограничить или подавить свои нежелательные мысли, когда только мог, чтобы избежать чувства крайнего отчаяния. Он либо избегал ситуаций, которые вызывали мысли, либо вёл себя так, чтобы временно уменьшить своё беспокойство. Лео избегал общения с мужчинами, которые казались ему привлекательными, стараясь избежать мыслей о гомосексуализме и опасений выболтать что-нибудь неуместное. Например, он не разговаривал с мужчинами на работе без крайней необходимости, он избегал рабочих встреч и изолировался от других. Когда уклонение было невозможно, Лео постоянно следил за поведением других людей, чтобы понять, считают ли они его геем, и следил за своим собственным голосом и языком тела, чтобы понять, как он выглядит и звучит. После таких ситуаций Лео справлялся со своей тревогой, прибегая к более сильным компульсиям, например, мысленно просматривая встречу в поисках доказательств того, что он проболтался. Он также успокаивал себя, мысленно перебирая свои прошлые сексуальные контакты, чтобы убедить себя, что нет никаких доказательств того, что он был геем всю свою жизнь.

Несмотря на все усилия Лео ограничить воздействие провоцирующих ситуаций, его не покидали нежелательные мысли, и он находил ожидание каждого рабочего дня почти невыносимым. Избегание мужчин и нежелание говорить укрепили его веру в то, что он не болтает, потому что вообще не говорит. Он никогда не думал, что может не волноваться о том, чтобы ляпнуть что-нибудь во время разговора. Однако, поскольку полное избегание было невозможно, Лео всё ещё испытывал выплескивающиеся страхи и начал сильно полагаться на свои ритуалы осмотра. Он подумал, что если будет помнить каждую деталь каждой встречи, то сможет чувствовать себя в безопасности. По мере того, как он размышлял, время, которое требовалось, чтобы полностью охватить каждую деталь, увеличивалось, и поскольку он продолжал думать о вещах, которые, возможно, пропустил, ему требовалось всё больше и больше времени, чтобы уменьшить свои тревоги. Лео поддерживал свой цикл ОКР, переживая навязчивые мысли, избегая или просматривая их и испытывая временное облегчение до следующего раза.

Курс лечения и оценка прогресса

Лео самостоятельно направил себя на лечение для оценки ОКР. Несмотря на то, что ему никогда не ставили диагноз, он подозревал, что у него может быть ОКР, прочитав несколько статей в интернете о гомосексуальных обсессиях и ОКР (Г-ОКР). Он просмотрел психологов в своём районе, но не смог найти лечебные центры недалеко от своего дома и поэтому изучил онлайн-варианты лечения. Первоначально он был оценён во время сеанса приёма психологом с докторской степенью.

Последующее обследование и лечение проводилось психологом уровня магистра (под наблюдением доктора).

Сеанс лечения 1

Первая сессия была посвящена психообразованию в отношении ОКР, включая обзор симптоматических измерений, компульсий и поддержания расстройства (цикл ОКР). Лео было поручено прочитать раздаточный материал по ОКР (Понимание С-ОКР) и начать отслеживать и регистрировать свои компульсии. Кроме того, было потрачено время на то, чтобы получить более полное представление о специфических проявлениях Лео и о том, как его мысли и поведение поддерживают его симптомы.

Кроме того, обсуждалось обоснование лечения с использованием экспозиции и противодействия реакции (Ex/RP). Для клиентов чрезвычайно важно не только понять, как работает ОКР, но и почему Ex/RP считается золотым стандартом для поведенческого вмешательства. Понимание лечения с большей вероятностью вовлекает клиента в лечение и даёт ему основу для понимания того, почему важно участвовать в упражнениях и выполнять домашние задания, особенно когда инструкции от терапевта могут показаться нелогичными или трудными для выполнения.

Цикл ОКР поддерживался главным образом двумя компонентами: а) негативной, иррациональной оценкой нежелательных мыслей и б) поведенческими реакциями, которые осуществлялись в попытках устранить тревогу, вызванную этими мыслями. Как и многие люди с ОКР, Лео интерпретировал свои мысли так, чтобы они имели определённый смысл и могли вызвать определённые негативные последствия. Например, он истолковал, что простая мысль о том, что другой мужчина привлекателен, означает, что он определённо гей, и что он будет вести себя сексуально по отношению к этому мужчине. Он был не в состоянии рассмотреть возможность того, что мы можем найти других привлекательными, не проявляя сексуальности, и не мог принять во внимание, что мысль не имеет силы переопределить нашу сексуальную идентичность. Чтобы защитить себя от своих худших страхов, Лео использовал множество поведенческих реакций (например, проверял, пересматривал, избегал), чтобы временно уменьшить своё страдание от навязчивых идей. Лео было объяснено, что выполнение компульсий, хотя и давало временное облегчение, поддерживало ОКР, потому что он развивал неверную ассоциацию между своими мыслями и действиями. Он неправильно усваивал и укреплял убеждение, что для того, чтобы не заниматься сексом с мужчинами, он должен избегать их. Далее психотерапевт объяснил, что хотя мы не можем полностью контролировать содержание обсессий, которые приходят нам в голову, мы можем контролировать нашу поведенческую реакцию на мысли, образы или импульсы.

С помощью Ex/RP терапевт ведёт клиента через ситуации, которые вызывают тревожные мысли, образы или побуждения. И пока присутствует стресс, клиент получает инструкции не участвовать в компульсивном поведении. Скорее всего, клиента просят побыть с тревогой, которая со временем постепенно спадёт. Смысл методики Ex/RP заключается в том, чтобы клиент испытал естественное снижение уровня стресса, а также собрал доказательства того, что худшие опасения не сбываются даже без выполнения компульсий. При повторной экспозиции с течением времени мысли и образы становятся менее тревожными. Это не значит, что клиент найдёт обсессии приятными или желательными (и это не является целью лечения), но обсессии скорее потеряют свою силу, и клиент будет функционировать без изнурительных страданий и без выполнения компульсий. Свобода от страданий в связи с обсессиями позволяет индивидам действовать в соответствии с ценностями и тем самым принимать решения, основанные на их ценностях, а не на страхе.

В дополнение к психообразованию по поводу ОКР, психотерапевт объяснил сексуальность и общие различия между возбуждением от фантазии и страхами. Лео выразил чувство полной неадекватности в своём понимании здорового сексуального развития и не решился признать, что иногда гетеросексуальные индивидуумы могут быть возбуждены индивидуумами одного пола или сексом между индивидуумами одного пола. Он постоянно пересматривал свой опыт подросткового возраста (спонтанная эрекция в присутствии однополого сверстника) в поисках «доказательств» своей гомосексуальности.

Сеансы лечения 2 и 3

Эти сеансы использовались для пересмотра ритуалов Лео и установления иерархии экспозиции для его лечения. Лео проводил мониторинг компульсий каждый день между сеансами. Его основными обсессиями были влечение к коллегам-мужчинам и беспокойство по поводу того, что он может ляпнуть лишнего. Наблюдая за своими ритуалами, Лео осознал, что он практиковал множество стратегий, чтобы избежать общения с коллегами, включая отказ от кофе-брейков и отказ от общения в группах. Он также сообщил, что снова и снова прокручивает в уме сценарии, такие как встречи команд, чтобы проверить, не отреагировал ли кто-нибудь таким образом, будто он выпалил что-то неуместное. Он также заметил, что постоянно изучает язык тела других людей, чтобы «расшифровать» признаки того, что они считают его геем. Его избегания были использованы в качестве основы для развития его иерархии, основанной на его баллах по субъективной шкале единиц стресса/дискомфорта (SUDS; Wolpe, 1969).

Привязки SUDS для Лео были разработаны в результате совместных усилий между ним и терапевтом во время сеанса. Психотерапевт объяснил, что первая цель состояла в том, чтобы установить привязки на шкале стрессовых ситуаций, которые будут находиться на шкале от нуля до 100, причём ноль будет абсолютным спокойствием, а 100-самым высоким уровнем стресса. Шкала должна представлять переживания, не связанные с ОКР, потому что она служила бы эталоном для сравнения ситуаций, которые были связаны с ОКР при разработке иерархии экспозиций. Лео и психотерапевт установили четыре привязки на шкале: ноль (отсутствие расстройства, например, лежание на пляже), 25 (лёгкое расстройство, например, тренировка для игры), 50 (умеренное расстройство, например, скандал с подругой), 75 (значительное расстройство, например, возвращение домой и обнаружение взломанного дома) и 100 (крайнее расстройство, например, выяснение, что его собака умерла после перенесённых страданий).

Как только SUDS была заполнена ситуационными примерами, Лео и терапевт придумали идеи для экспозиций, которые были специально нацелены на обсессии Лео (гомосексуализм, болтовня, оценка со стороны других и т. д.) По каждой идее экспозиции Лео просили оценить тревогу, которую он ожидал бы почувствовать в данной ситуации (зная, что он не сможет выполнять компульсии), используя его настроенную шкалу SUDS в качестве ориентира. Иерархия Лео (см. таблицу 5.1) была организована от самого неприятного до самого незначительного переживания. Наименее удручающие экспозиции были отправной точкой для лечения.

 

 

К третьему сеансу Лео и его терапевт установили иерархию лечения, чтобы начать работу по экспозиции. Однако, Лео испытывал постоянную трудность в понимании некоторых аспектов сексуальности, особенно в отношении здорового, сексуального развития для подростков мужского пола. Хотя он понимал, что его симптомы ОКР были связаны с его опытом в детстве, он чувствовал себя ненормальным от того, что на самом деле было нормальным для других мальчиков, и поэтому ему было трудно полностью принять аспекты лечения, которые рассматривали его страхи как иррациональные. Первая экспозиция была отложена, чтобы посвятить дополнительное время большему психообразованию о сексуальности и дать время для обработки его вины и стыда вокруг инцидента в детстве.

Таблица 5.1 Иерархия экспозиций Лео

SUDS

Экспозиция

 

Рассказать двум или более мужчинам, что он гей и описать сексуальные                             75/

действия для выполнения (например, минет)_______________________________________ 100

Пойти в гей-бар и взять там чей-нибудь номер                                                                            75

Громко выпалить «я - гей» в группе (мужчины и женщины)___________________________ 75_

Незнакомец говорит вам, что вы говорите как гей                                                                       65

Начните разговор с привлекательным незнакомцем мужского пола___________________ 65_

Разговор с группой людей на несексуальные темы                                                                    60

Рассказать незнакомке, что он гей и описать исполнение полового акта                                60

(например, минет)

Пойти в гей-бар                                                                                                                                 50

Поучаствовать в онлайн группе поддержки для геев________________________________ 50

Разговор с незнакомцем в «гейской» манере (определяемой Лео как                                     50

женственный голос, высокий тон, яркие жесты рук)

Провести домашнюю работу первого сеанса на дому (когда гости в доме) 50 Завязывание разговора с мужчиной о «мужских вещах» (например,                                                               50

инструментах, грузовиках, мотоциклах)

Поучаствовать в группе поддержки в реальной жизни для геев (без                                       50

разговоров)______________________________________________________________________

Выпалить «я гей» психотерапевту и одному мужчине                                                                50

Провести домашнюю работу в домашних условиях (без гостей)______________________ 40

Размещение своей фотографии с привлекательным мужчиной в социальных 40 сетях

Сделайте видеозапись сеанса (под наблюдением терапевта)________________________ 40

Посмотреть видео о себе                                                                                                                40

 

Волонтёр в организации по защите прав геев______________________________________ 40

Потусоваться в мужском туалете (предварительно проведя образную                                   40

экспозицию)

Поговорить о фотографии голого мужчины_________________________________________ 35

Носить гейскую по виду рубашку                                                                                                    35

Люди, смотрящие на вас без объяснения того, о чем они думают_____________________ 30

Напечатать и отправить по электронной почте сексуально откровенные                                30

истории о том, что вы гей/гомосексуализм терапевту

Предложить коллеге кофе________________________________________________________ 30

Завязать разговор с незнакомым мужчиной                                                                                  30

Выпалить «я - гей» психотерапевту________________________________________________ 30

Использование слов «полностью» и «нравится» в разговоре с другими                                 30

людьми

Терапевт говорит, что вы звучите/кажетесь геем____________________________________ 25

Напечатать/написать смс/сказать терапевту о том, что вы гей/гомосексуалист 25

Поговорить о фото мужской модели в сексуальной манере___________________________ 25

Написать историю о том, как вы выпалили, что вы - гей                                                            25

Носить браслет гей гордости_____________________________________________________ 25

Написать «я - гей», «я всем скажу, что я - гей»______________________________________ 20

Отослать email-ы со специфическими кодами (H, B, S)4                                                           20

Создание/чтение истории о разговоре с группой мужчин, которые                                          20

думают, что вы гей________________________________________________________________

Положить документы по приёму на лечение на рабочий стол_________________________ 20

Сделать селфи с другим мужчиной (не на работе)                                                                      20

Посмотреть на голых мужчин_____________________________________________________ 15

Разместить в социальных media прогейские статьи                                                                    15

Написать слова « гей « или «гомосексуалист» на бумаге                                                          10

Посмотреть фото мужской модели                                                                                                 10

Посмотреть видео о политике «не спрашивай, не говори»____________________________ 10

 

Домашнее задание Лео состояло в том, чтобы прочитать материал, предоставленный психотерапевтом о сексуальности подростка мужского пола, продолжать отслеживать и регистрировать его ритуалы.

Сеансы лечения 4 и 5

4 Лео первоначально использовал коды в своем листе наблюдения за ритуалами, чтобы определить тему конкретного ритуала (H=homosexuality; B=blurting; S=surveillance Н=гомосексуализм; В=болтовня; Б=наблюдение). Эти коды были использованы в ответ на опасения слежки, что кто-то взломает его компьютер и опубликует содержание его форм контроля ритуалов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

Лео каждый день проводил мониторинг своих ритуалов и читал предоставленные учебные материалы. Он пришёл подготовленным к сессии с несколькими вопросами и идеями, связанными с его собственной сексуальной историей, которые он хотел обсудить. Например, Лео не знал, что спонтанная эрекция является нормальным опытом для мужчин и не знал, что дети одного пола иногда экспериментируют друг с другом в рамках гетеросексуального развития. Лео был чрезвычайно слезлив во время сеанса. Когда его спросили о его эмоциях, он сказал, что впервые чувствует себя в безопасности, обсуждая секс и переживая своё замешательство. Он также сообщил, что опечален чувством потерянного времени из-за того, как сильно ОКР поглотило его мысли и поведение.

Обработка мыслей и эмоций, а также просмотр учебных материалов позволили Лео установить базовую «истину» сексуального здоровья и развития, что помогло ему лучше распознавать иррациональные страхи ОКР. Оставшаяся часть сеанса 4 была потрачена на чтение некоторых материалов, которые он нашёл запускающими и принимающими нежелательные мысли. Например, когда он прочитал, что у мальчиков возникает спонтанная эрекция, у него возникла мысль, что возбуждение рядом с мальчиком, когда он был моложе, означало, что он гей. В качестве экспозиции он согласился с этой мыслью и сказал: «Да, это означает, что мне нравятся мужчины, и я - гей». Он также сопротивлялся мысленному пересмотру случившегося и говорил себе: «Я мог бы пересмотреть своё отношение, но не собираюсь». В качестве домашнего задания Лео ежедневно читал провоцирующие аспекты литературы и сопротивлялся компульсиям.

Из-за большой занятости на работе Лео знал, что он не пойдёт на второй сеанс на этой неделе, поэтому был запланирован 30-минутный телефонный сеанс на сеанс 5. Он сообщил о своём пристрастии к домашним заданиям и решил читать материалы в общественном месте, чтобы снова усилить стресс, так как пребывание в группах вызывало у него обсессии.

Сеанс лечения 6

Начиная с сеанса 6, экспозиция проводилась либо in vivo, либо была в воображении. Экспозиция In vivo была сосредоточена на том, чтобы выпалить явные фразы, связанные с мужчинами и гомосексуализмом, окружить себя геями (например, участие в группе поддержки ЛГБТ, посещение гей-бара), а также подвергнуть его беспокойству о слежке (например, отправка терапевту гомоэротических писем; видеозапись сеанса наблюдения его терапевтом). Когда экспозиция in vivo была невозможна, образная экспозиция использовалась для воссоздания ситуаций, которые не могли быть осуществлены лично, таких как выплескивание сексуальных фантазий о коллеге или воображение последствий такого выплеска. Первая экспозиция проводилась примерно в течение 35 минут, когда Лео выпаливал пугающие его фразы терапевту (например, «мне нравятся пенисы: «Я - гей» или «Я хочу заниматься оральным сексом с мужчинами»).

Рейтинги SUDS отслеживались, чтобы оценить состояние Лео во время экспозиции. В течение 35 минут воздействия показатель SUDS Лео достиг максимума в 50 и упал до 10 к концу экспозиции. В качестве домашнего задания Лео получил указание продолжать читать материалы по половому воспитанию и проговаривать то, что он боялся сказать. Он также был проинструктирован продолжать следить за ритуалами и бросать себе вызов, не избегая мужчин-коллег в течение недели.

Сеанс лечения 7

Лео заполнил свою форму мониторинга ритуалов и сообщил, что привык к домашнему заданию. Ему также удалось договориться о перерыве на кофе с коллегой-мужчиной и остаться рядом с другими участниками встреч. Во время сеанса Лео было поручено посмотреть на фотографию коллеги-мужчины, которого он считал привлекательным и произнести сексуально откровенные комментарии к этой картине.

Лео был очень расстроен в начале экспозиции (SUDS 60), но затем закончил 30-минутную экспозицию при 20 по SUDS. В качестве домашнего задания Лео было поручено продолжать говорить откровенно сексуальные комментарии к фотографиям коллег-мужчин и представлять, что это происходит на собрании перед другими людьми.

Сеансы лечения с 8 по 10

Лео продолжал выполнять все свои ежедневные, домашние задания и сообщил о значительном снижении его самокопаний и уменьшении его избегания коллег. Он сообщил, что почувствовал уменьшение своей ежедневной тревоги и отметил уменьшение беспокойства по поводу выплеска информации. Затем Лео получил указание не избегать разговоров в присутствии других людей. Экспозиции сохраняли фокус на его сексуальных обсессиях, но в то же время включали некоторые страхи по поводу того, что за ним наблюдают. Лео отправлял психотерапевту гомоэротические письма, не удаляя их и не проверяя адрес назначения более одного раза. Он сообщил о своих страхах по поводу возбуждения от электронных писем. Психотерапевт напомнил ему, что следует ожидать некоторого возбуждения из-за сексуальной природы содержания.

На сессии 8 Лео также попросил обсудить с ним концепцию сексуальности в целом. Он выявил компульсию пройти онлайн-тесты на сексуальность, причём результат 1 теста - тестируемый полностью гетеросексуален, а результат 5 - гомосексуален. Он распознал, что это компульсия, и остановился, почувствовав, что ему нужно больше учиться. Лео и психотерапевт обсуждали то, что он узнал о категоризации сексуальной идентичности, социальных ожиданиях и о том, как его взгляды и убеждения были основаны на его опыте. Лео также подробно обсуждал то, что он находил свои страхи возбуждающими. Он решил, что не находит мужчин привлекательными, но понимал, что иногда гей-порно возбуждает, потому что заставляет его думать о сексе с женщинами. Он сообщил, что наслаждается трансгендерным порно по аналогичным причинам, хотя испытывал стыд с этой фантазией. Лео подтвердил, что его страхи по поводу гомосексуальности были связаны с возможным гомосексуализмом (что было неприятно, потому что он не возбуждался при мысли о сексуальной активности с мужчинами) и восприятием его сексуальной идентичности другими людьми. Мы изменили иерархию, чтобы уменьшить количество порнографических изображений и добавили экспозиции, которые оставляли бы его личность неоднозначной для других (например, посещение гей-бара), или экспозиции, которые фокусировались бы на том, что он гей (например, участие в группах поддержки геев; образные экспозиции о последствиях того, что он гей).

Образная экспозиция Лео (Сессия 11)

Как-то вечером я столкнулся в баре с мужчиной. Мы с ним решили пойти к нему домой и после нескольких рюмок мы оба чувствовали себя достаточно комфортно, вместе лежа голыми в постели. Весь вечер мы целовались, делали друг другу минет, и я провёл ночь действительно наслаждаясь друг другом. После секса с ним я понимаю, что мне нравится заниматься сексом как с мужчинами, так и с женщинами, и теперь я знаю, что никогда по- настоящему не знал, кто я такой. Все мои отношения теперь пересмотрены или разрушены.

Вернувшись домой, я понял, что моя подруга уже узнала, что я был в доме мужчины всю ночь и сразу же рассталась со мной. Она плакала и кричала: «Я не могу поверить, что ты - гей! Ты испортил мне последние два года. Я думаю, что это конец». Я остаюсь один, не только без поддержки, но и подвергаю сомнению свою сексуальность. Я знаю, что после того, как она ушла так плохо, она рассказала всем нашим друзьям, что я провёл ночь в доме мужчины, которого подцепил в баре.

Я увидел в мессенджере Джо (это коллега; имя - ненастоящее) сообщение для Джекки (другая коллега; имя - ненастоящее). Он писал: «Вы слышали, что Лео - гей?» «Ха-ха-ха, ничего удивительного», - ответила Джекки, - «Мы смеялись над этим с тех пор, как познакомились с ним. Такая неопределённость вызывает у меня дискомфорт, я больше не собираюсь торчать рядом с ним». Джо сказал: «Я согласен».

Я всё ещё сомневаюсь в своей сексуальности, и поэтому мой отец поговорил с моей сестрой, а она сказала ему, что я не знаю себя, что я гомосексуалист, и что я этого не осознаю. Мой отец сказал ей, чтобы она никому больше не рассказывала, потому что это неловко для семьи. Но как только он узнал, что она всем рассказала, он перестал говорить со мной о важных вещах и отдалился от меня.

Пытаясь понять свою сексуальность, я пытаюсь установить отношения с мужчинами и женщинами, но эти отношения не дают мне никакого утешения, потому что они поверхностны. Я ни с кем не связан и действительно не могу сделать никаких шагов, чтобы узнать себя лучше. Прежде чем я это осознаю, я уже буду стариком, который никому не нравится. В конце концов, я стану старым, одиноким и сбитым с толку. Почему я перестал сопротивляться этим желаниям? Я разрушил всю свою жизнь.

Сеансы лечения с 11 по 15

Лео почти перестал уклоняться от общения с другими людьми и описал чувство «силы», проявляющееся в том, что он мог говорить,

когда хотел.

Он всё ещё говорил о трудностях в изучении языка тела других людей, поскольку невербальное чтение является частью естественного общения. Лео проинструктировали «портить» любые заверения, которые он получал от своих взаимодействий, говоря себе, что он пропустил реплику от другого человека, и что люди действительно думают, что он гей.

Лео обнаружил (во время сеанса) новую компульсию проверять свою ширинку при ходьбе, вызванную страхом, что молния ширинки была расстёгнута, и он выставлял себя на всеобщее обозрение. Лео смог определить обсессии, окружающие этот триггер и решил прекратить проверку.

Экспозиции для сессий с 11 по 15 всё ещё были сосредоточены на гомосексуальных обсессиях и включали в себя перечитывание Лео своих гомоэротических писем с предыдущих сессий, прослушивание воображаемых разоблачений о коллегах, считающих, что он гомосексуалист, и участие в онлайн-форумах поддержки ЛГБТ- сообщества.

Сеансы лечения 16 и 17

До начала сессии 16 Лео участвовал в работе групп поддержки в режиме онлайн в качестве части своей домашней работы. Он чувствовал себя менее напряжённым, чем первоначально предполагал, и сообщил, что чувствует себя иначе по отношению к своей сексуальности. Во время сеанса Лео отметил, что, по его мнению, участие в интернет-форумах помогает ему не только преодолеть страх быть воспринятым как гей, но и узнать больше о том, что другие испытывают в отношении их сексуальной идентичности. Он заявил, что понимает, как сексуальность может быть в цветном спектре, а не просто чёрно-белой гаммой.

Сеанс 16 включал в себя экспозицию женщины, которой Лео сказал, что он гей, а затем описал свое сексуальное влечение к мужчинам. Он начал экспозицию с SUDS 60, а примерно через 25 минут закончил экспозицию с SUDS 15. Сеанс 17 включал аналогичную экспозицию с женщиной, за исключением того, что в этом сеансе она смеялась над Лео и подтверждала многие его негативные мысли и тревоги (например, люди действительно думают, что он кажется странным). В промежутках между сеансами Лео был проинструктирован намеренно вступать в разговоры с другими людьми, а не уклоняться от разговора, когда ему неудобно.

Сеанс лечения 18

В перерывах между сеансами Лео намеренно вступал в разговоры с другими людьми и группами. Он сообщил, что чувствует себя лучше в этих взаимодействиях и успешно справляется со страхами перед разговорами, когда стресс был на самом высоком уровне. Сессия была посвящена повторной регистрации оценки по YBOC-II, переоценке оставшихся пунктов его иерархии и обсуждению его желания сексуального исследования, которое возникло с момента поступления на лечение. Первоначально, оценка Yboc-II Лео была 23, но после 16 сеансов лечения его оценка была на уровне 13, что было в пограничном, клиническом диапазоне и показывало улучшение. Его иерархия была немного скорректирована, потому что теперь он думал, что поход в гей- бар будет менее неприятным, чем разговор с мужчиной-гомофобом о гомосексуализме.

Лео сообщил, что чувствует потребность исследовать свою собственную сексуальность и заявил, что, по его мнению, ему никогда не позволяли удовлетворять его любопытство и желания из-за его строгого католического воспитания, а также ему мешали симптомы ОКР. Он и психотерапевт говорили о принятии решений, основанных на ценностях и желаниях и о том, как эти решения отличаются от деятельности будучи компульсией.

Сеанс лечения 19

Лео пошёл в гей-бар и поговорил с барменом и другими посетителями. Поскольку терапия проводилась удалённо, психотерапевт не мог посещать бар вместе с ним, поэтому они общались по телефону и текстовыми сообщениями, чтобы контролировать уровень SUDS, мысли и компульсии. Экспозиция была примерно 40-минутной, и уровень SUDS у Лео был самой высокой в 10 минут (SUDS 50) и самым низким в 35 минут (SUDS 20). Как и в опыте с интернет-форумами Лео получил представление о сексуальности, понимая, что экспозиция помогло ему оспорить некоторые из его предположений о геях, о которых он не знал (например, что он будет чувствовать угрозу от геев, или они будут охотиться за ним).

Незадолго до начала лечения Лео записался в местный университет на занятия по скалолазанию на открытом воздухе. Вскоре после начала лечения он узнал, что класс планирует длительную альпинистскую экскурсию на выходные, которая должна была состояться через несколько недель после начала курса. Когда Лео впервые узнал об этой экскурсии, он решил на неё не ходить. Ему было интересно, но класс состоял в основном из мужчин, и в то время его ОКР было довольно тяжёлым. Он боялся, что этот опыт будет разрушен из-за боязни проболтаться и сексуальных обсессий ОКР (С-ОКР). Во время этого сеанса Лео сообщил терапевту, что он решил посетить экскурсию по скалолазанию, которая должна была состояться между сеансами 19 и 20. Он заявил, что решил посвятить себя этой экскурсии как части практики неизбегания и он верил, что сможет справиться с любыми обсессиями, которые могут возникнуть с помощью навыков, которым он научился при терапии. В качестве части своего домашнего задания он был проинструктирован участвовать в самостоятельных экспозициях, включавшие в себя участие в разговоре с другими мужчинами и неизбегание ситуаций, которые могут вызвать ОКР (например, душ, раздевалки).

Сеанс лечения 20

Лео сообщил, что ему очень понравилась поездка на выходные. Он занимался с другими мужчинами и почти не чувствовал беспокойства в течение всего уик-энда. Он сопротивлялся компульсивным попыткам пересмотреть ситуацию и не избегал ситуаций, которые обычно вызывали ОКР. Во время сеанса Лео завершил последнюю экспозицию своей иерархии, вступив в разговор с мужчиной-гомофобом о том, что он гей и любит мужчин. Его оценка SUDS была самой высокой в начале (50 SUDS) и уменьшилась до 10 SUDS через 30 минут.

Лео и терапевт обсудили его прогресс и, основываясь на его улучшении, решили сократить частоту сеансов на следующую неделю с двух 90-минутных до одного 60-минутного. Ему также было предложено разработать свои собственные экспозиции в качестве домашнего задания.

Сеанс лечения 21

Лео занимался ежедневными самостоятельными экспозициями между сеансами и сообщал, что чувствует себя «свободным» от выплескиваемых обсессий. Он планировал сам провести информационный сеанс на работе, который потребовал бы от него пространного разговора с группой коллег, почти все из которых были мужчинами. Лео заявил, что хочет больше общаться с другими людьми и чувствует себя более «открытым» в общении с другими людьми, как на работе, так и дома. Вторая половина сеанса состояла из психолого­педагогических занятий по профилактике рецидивов и планов их прекращения.

Сеанс лечения 22

Лео сообщил, что сохранил успехи от своей последней сессии и регулярно проводил самостоятельные экспозиции через свою повседневную жизнедеятельность. Он также рассказал, что прекратил свои романтические отношения, длившиеся три года. Он отметил расставание как «лучшее для обеих сторон» и описал себя с подругой как «лучших друзей». Он и терапевт обсудили роль стресса и симптомов ОКР и рассмотрели стратегии профилактики рецидивов. Лео сумел объяснить психотерапевту, как предотвратить рецидив, и продемонстрировал понимание того, какой стресс он может испытывать в результате разрыва отношений. Он также обсуждал преимущества разрыва, одним из которых было изучение отношений с другими людьми, без ОКР, словно находившись «на водительском кресле».

Осложняющие факторы

В то время как Лео демонстрировал хорошее распознавание своих симптомов и способность быстро понять логику лечения, он был ограничен в своих знаниях о сексуальном развитии и здоровье человека. Недостаток знаний создавал барьер для признания некоторых его страхов иррациональными, поскольку он действительно не знал, что является разумным или здоровым. Он всегда считал сексуальность бинарной, ни с кем не обсуждал сексуальность и никогда не рассматривал идею сексуальности в целом или половые и гендерные нормы нашего общества. Он также начал изучать различные жанры порнографии и был обеспокоен тем, что находил некоторые из них возбуждающими, например, трансгендерное порно. С помощью полового воспитания и сравнения своих страхов с фантазиями Лео, в конечном итоге, смог распознать страхи ОКР и делать выбор в отношении сексуального поведения, основываясь на этих ценностях, а не на страхе.

Лео также испытывал некоторые иррациональные страхи по поводу слежки и того, что за ним наблюдают другие. Он знал, что его страхи иррациональны, но поскольку его терапия проводилась через

Интернет (см. следующее обсуждение), он сначала не решался полностью раскрыть информацию. Мы осторожно и ответственно с этической точки зрения подходили к практике в отношении конфиденциальности и безопасности общения, и поэтому смогли использовать формат наших сеансов для экспозиции и лечения его иррациональных страхов наблюдения.

Доступ и барьеры для лечения

Лео был ограничен в возможностях лечения из-за отсутствия доступа к психологам, специализирующимся на лечении ОКР с помощью Ex/RP. Его ближайшие варианты были примерно в двух часах езды от дома, что было неосуществимо. Лео лечился в нашей клинике с помощью сеансов телетерапии, которые проводились два раза в неделю через защищённую веб-платформу.

Лео, возможно, задержался с обращением за лечением из-за чувствительной природы своих обсессий. Возможно, он беспокоился о том, что его неправильно поймут или поставят неверный диагноз, особенно после того, как он прошёл предыдущее лечение, которое, по его словам, было бесполезным.

Последующий контроль

По завершении последней сессии через две недели был запланирован 60-минутный контрольный сеанс. Лео продолжал сообщать об успехах в управлении своими симптомами ОКР и продолжал участвовать в саморазоблачении и сопротивлялся избеганию. Ещё одна 60-минутная последующая сессия была запланирована ещё через две недели, поскольку Лео подумал, что ему может понадобиться дополнительная поддержка из-за его недавнего изменения статуса отношений. На втором контрольном сеансе он сообщил, что чувствует себя всё более уверенно на работе и даже обратился к своему боссу с просьбой возглавить информационную группу. Он сообщил, что продолжает управлять ОКР и заявил, что хотя он всё ещё испытывает некоторые навязчивые мысли, он не страдает от беспокойства. Затем через восемь недель был назначен заключительный сеанс. Лео сохранял успехи от лечения и смог продолжать прогрессировать на работе. Он мог объяснить стратегии профилактики рецидивов, был способен объяснить важность постоянных, самостоятельных экспозиций в повседневных ситуациях и привёл примеры того, как он включал их в свою жизнь. Например, он больше не избегал разговоров в группах, не избегал мужчин, которых считал привлекательными, и больше не тратил время на анализ своих взаимодействий с другими людьми.

Уроки лечения данного случая

Важно, чтобы психологи были знакомы с обсессиями, сфокусированными на сексуальной ориентации, как частью ОКР, поскольку симптомы могут быть легко и неправильно поняты как проявления других проблем. Например, таких как проблемы сексуальной идентичности, оставляя человека потенциально неверно диагностированным и, следовательно, которому оказывают неправильное лечение (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, 2015). Кроме того, явный и чувствительный характер темы может быть чрезвычайно трудным для некоторых людей, что может привести к чувству вины и стыда в отношении их нежелательных мыслей и поведения. Хотя существуют ограниченные исследования по лечению сексуальных обсессий, когнитивно-поведенческая терапия с Ex/RP является высокоэффективным подходом для тех, кто страдает этим расстройством.

Рекомендации психологам и студентам

В этом конкретном случае терапия Ex/RP была успешна в лечении нежелательных сексуальных мыслей в рамках лечения ОКР. Основываясь на современных исследованиях и понимании сексуальных обсессий при ОКР, это направление следует рассматривать так же, как и другие, более распространённые направления, такие как загрязнение. Важно помнить, что поскольку сексуальные обсессии являются менее обсуждаемой и менее изученной темой, чем другие аспекты симптомов ОКР, психологи могут не так легко распознавать эти симптомы, как проявление ОКР. Обсессии можно легко спутать с другими проблемами психического здоровья, такими как кризис сексуальной идентичности или даже паранойя. В случае с Лео симптомы ОКР заставили его усомниться в том, что он всю свою жизнь отрицал свою гомосексуальность. Его симптомы также заставляли его чрезмерно остерегаться того, что думают другие, что делало его чрезвычайно внимательным к своему поведению и поведению других людей. Очень важно, чтобы содержание обсессий было полностью изучено, как и в любом другом направлении ОКР, чтобы проявления могли быть поняты в контексте, и чтобы план лечения мог быть соответствующим образом

нацелен. Кроме того, для психологов важно понять скрытые компульсии, связанные с сексуальными обсессиями. Если эти обсессии нелегко заметить, то они могут быть упущены из виду. Клиент может даже не осознавать, что ментальное поведение, такое как ментальный пересмотр, является компульсией, поэтому важно, чтобы психолог был знаком с обычными компульсиями или ритуалами, связанными с сексуальными обсессиями при ОКР. Чтобы выявить такие компульсии, психологу, возможно, придётся прямо спросить о таком поведении.

Стыд и позор - заметные препятствия для лечения обсессивно- компульсивного расстройства (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, 2015). Врач-психолог должен быть чувствителен к тому, что содержание обсессий может быть источником чувства вины или стыда для клиента. Клиент даёт подробные сведения о своих мыслях, может быть, даже первый раз. Хотя врач-психолог не должен бояться исследовать содержание, исследование должно быть сделано в сострадательной манере, и дискомфорт, который клиент может чувствовать в это время, должен быть подтвержден и нормализован по мере необходимости. Неспособность распознать потенциально деликатный характер дискуссии может привести к плохому взаимопониманию и негативно повлиять на лечение.

 

 

 

 

Глава 6.

Лечение педофилических обсессий

Пример педофилических обсессий

Введение в случай и предъявление жалоб

Сондра (ненастоящее имя) была 26-летней, неиспаноязычной белой женщиной, которая была замужем и воспитывала ребёнка дома. Она жила с мужем пять лет и сыном, будучи домохозяйкой в декретном отпуске. У неё было высшее образование и до того, как стать матерью, она четыре года работала помощницей учителя в своей церковной школе. Она называла себя «очень религиозной» и была мормоном по вероисповеданию. Она и семья её мужа жили в соседних районах, и у неё были прочные связи с другими членами её религиозной общины.

Жалобы Сондры были связаны с тремя основными сексуальными обсессиями, которые овладели её жизнью. По её словам, она была не способна быть тем человеком, которым хотела быть. «Я больше не могу быть матерью или полезным членом семьи. Я больше не могу лгать своим близким и своей (религиозной) общине». Кроме того, она сообщила, что за последние девять месяцев обратилась к трём разным терапевтам, один из которых был специалистом по обсессивно- компульсивному расстройству, и у неё не было большой надежды на то, что она сможет поправиться.

История

Начало заболевания и история лечения

Сондра была направлена к нам членом её церкви, который был консультантом по профессии. Он предложил ей пройти курс терапии примерно девять месяцев назад, что она и сделала. Но это привело к трём неудачным попыткам терапии, прежде чем она пришла в нашу специализированную клинику. Сондра улыбалась на протяжении большей части первоначальной консультации, но указала, что она чувствует себя глупо, стыдится своих мыслей и устала их избегать или обращаться к ним без пользы. Она не могла открыто обсуждать свои проблемы с другом, который был консультантом, или со своим первым психотерапевтом, но смогла выделить три основные темы на нашем первом сеансе: «Я думаю, что у меня ОКР, и большинство моих мыслей необычны даже для этого состояния. Все они - о сексе и моей религии». Она продолжала объяснять, что всегда осознаёт и отслеживает любую мысль, которая может быть сексуальной, чтобы знать, сколько духовных консультаций ей потребуется от своих церковных лидеров, чтобы соответствовать своей вере. Она считала, что мысленный контроль был вполне нормальным, но он стал гораздо более сложным после полового созревания, когда она начала встречаться со своим нынешним мужем, и после родов.

Вскоре после достижения половой зрелости Сондра осознала тревожные мысли о том, чтобы действовать в соответствии с «неуместными» побуждениями. У неё были навязчивые образы, обычно во время встреч с церковными старейшинами или учителями, по поводу которых, она думала, может спонтанно обнять или поцеловать их, прежде чем они смогут остановить её. Она никогда не действовала в соответствии с этими побуждениями и считала, что нуждается в дополнительном религиозном руководстве, чтобы справиться со своими нечистыми помыслами. В то время как она была почти уверена, что сдерживает свои порывы, она задавалась вопросом, сможет ли когда- нибудь полностью доверять себе, посвятить себя отношениям только с мужчиной, и сможет ли он доверять ей, если будет знать, о чём она думает.

Сондра продолжала думать главным образом о церковных чиновниках, когда мужчина по имени Эрик, который в конечном итоге станет её мужем, ухаживал за ней в возрасте 17 лет. Она чувствовала большую любовь к Эрику в начале отношений, но боялась, что будет вести себя неподобающе с другим мужчиной во время ухаживания. Она также начала испытывать сильные чувства к Эрику - они обнимались, держались за руки и целовались в течение первых шести месяцев. Она также представляла себе, как прыгает на него и сексуально трётся о него, даже находясь в одиночестве и в общественных местах. Ей стало очень стыдно за свои мысли, и она подумала, сможет ли вообще остаться в своей церкви.

Не прошло и года, как Эрик упомянул что-то связанное с женитьбой, и она тут же предложила пожениться. Он был доволен и удивлён, но она призналась нам, что была смущена тем, были ли её мысли основаны на любви или на чём-то менее чистом. Она пришла к выводу, что будет в большей безопасности рядом с другими мужчинами, если навсегда посвятит себя Эрику. Теперь она поняла, что действительно любит Эрика, хотя в течение нескольких лет вопрошала себя о своих истинных намерениях. Она также заявила, что никогда не инициировала с ним половую активность.

Ещё одной неприятной областью для Сондры были её мысли о том, что она видит своё собственное тело без одежды. По мере того, как её тело менялось в период полового созревания, она стала лучше осознавать свои сексуальные «побуждения» и поэтому избегала смотреть на себя без одежды прямо или в зеркале. Она чувствовала, что вид «сексуальных частей» её тела приведёт к новым мыслям о сексе. Когда она начала встречаться с Эриком, она обратила внимание на особенно тревожную мысль о своей собственной сексуальности — что, если у неё возникали мысли о сексе лишь когда она видела своё собственное тело? Значит ли это, что она была увлечена собой и поэтому бисексуальна? Она не понимала, как может быть бисексуальной — она считала, что её сексуально привлекают мужчины, но старалась об этом не думать. Хотя она оценила это как наименее неприятный из своих страхов, она сказала, что такой страх усиливался, когда Эрик делал положительные комментарии о её теле или даже о её внешности в целом. Его оценка её физической или других областей красоты (включая её личность) обычно вызывала мысли о том, может ли она быть бисексуальной.

Сондра поделилась своим самым мучительным страхом, который оказался наиболее недавней нежелательной мыслью. Она сказала, низко опустив голову, и её обычно улыбающееся лицо стало мрачным: «Я боюсь, что буду действовать в соответствии с побуждениями к сексуальному насилию над моим сыном. Может быть, над другими детьми тоже». Сондра сказала, что знала от своего предыдущего психотерапевта, что это была «ОКР-мысль», но она казалась слишком реальной и слишком болезненной, чтобы игнорировать её. Сондре казалось невыносимым добавить ещё и это к её неустанной работе по контролю над всеми другими аспектами её сексуальных мыслей и побуждений. Впервые она подумала об этом, когда её сыну было всего несколько месяцев. Она меняла ему подгузник посреди ночи, и он начал писаться на неё, на пеленальный столик и на пол вокруг. Она машинально положила свою руку на его пенис, чтобы предотвратить разбрызгивание мочи и коснулась его. В следующие несколько секунд она почувствовала, как его пенис дёрнулся, и подумала, что заметила неловкое выражение его личика. Он заплакал, а она закончила менять ему подгузник, укачала, и он заснул. Однако она не могла уснуть. Хотя в комнате было относительно темно, Сондра не могла перестать думать о том, отреагировал ли он на прикосновение к своему пенису и о выражении его личика. «Неужели я прикоснулась к нему так, что он почувствовал некоторое удовольствие и слегка улыбнулся? Нет, это безумие! Дети не улыбаются так рано или для такого рода чувств . . . так ли это?» - она продолжала думать о том, не слишком ли сильно или неуместно прикоснулась к нему, и действительно ли он отреагировал на это мимикой. Она спрашивала себя, начал ли он плакать до или после того, как она прикоснулась к нему, причинила ли она ему боль, прикоснувшись к его пенису.

Эти мысли не давали Сондре покоя. Каждый раз, когда она меняла его пелёнки после этого, она всё больше задавалась вопросом о том, что произошло, что она за человек, и будет ли он навсегда травмирован из-за её неподходящих действий. Она начала наблюдать за ним в поисках новых знаков или сигналов, связанных с удовольствием или болью, когда меняла его подгузники. Она избегала его гениталий, за исключением тех случаев, когда присутствовали фекалии, и начала просить мужа всё чаще и чаще перепеленать сына или просить его составить ей компанию, пока она будет менять ему подгузники, чтобы не оставаться наедине со своим ребёнком. Она попросила мужа купать его более регулярно и, в конце концов, муж стал купать его постоянно.

Сондра хотела кормить сына грудью, по крайней мере, 9-12 месяцев, но обнаружила, что следит за его реакцией на сосание её груди. Она поняла, что раньше отворачивалась от него после того, как он успешно присосался, потому что ей не нравилось смотреть на собственную грудь, но теперь наблюдала за ним в поисках любого признака, который мог бы указывать на возбуждение. Она также чувствовала себя невероятно напряжённой, пытаясь контролировать свои собственные мысли и телесные реакции на то, как он сосёт грудь, а также то, что она видит свою собственную грудь. Она сказала Эрику, что хочет перевести его на детское питание через несколько недель и тот неохотно согласился.

Нежелание менять подгузники в одиночку, купать сына и кормить грудью, в конечном счёте, привело к тому, что Сондра вообще не хотела находиться рядом с сыном в одиночестве. Она даже с трудом держала его, не испытывая тревоги. Она помнит, что вскоре после этого произошло семейное собрание, и её родственники привезли с собой много своих маленьких детей. У неё мелькнула мысль: «А вдруг?! Вполне возможно, что я причиню вред и детям моей сестры и моих родственников». Именно в этот момент она решила обсудить свои страхи со старейшиной церкви, тот посоветовался с членом Церкви (который был консультантом). Они, к счастью, посоветовали ей обратиться к психотерапевту.

Сондра смогла поделиться подробностями своего предыдущего лечения. Первым психотерапевтом, к которому она обратилась, был местный консультант по психическому здоровью. Советник не был религиозен, и он, возможно, даже намекал на то, что находится где-то между агностиком и атеистом. Сондра не была уверена, что он понимает, как важна для неё её вера. Он также признался, что не является специалистом по работе с людьми, которые могут испытывать или не испытывать неподобающее желание прикасаться к маленьким детям, но что он «сделает всё возможное». Из-за своего желания измениться и страха, что, возможно, она была «отвратительным человеческим существом, которое не должно быть рядом с детьми», Сондра заставила себя провести ещё два сеанса с психотерапевтом. Хотя мы не любим выносить суждения о других терапевтах или лечении, не зная всех деталей (что почти невозможно, когда у вас есть только один испытуемый), мы считаем, что этот консультант должен был, по крайней мере, предложить ей помощь в поиске направления и доступных научно обоснованных методах лечения. Было ясно, что он не считал её представления связанными с ОКР, и неясно, считал ли он, что она может быть педофилом. Тем не менее, он попытался «оценить её риски», чтобы воздействовать на её мысли, что привело к увеличению её страхов.

Сондра была сильно расстроена, обдумывая свои варианты. В течение нескольких недель после окончания терапии она начала искать в интернете «лекарства от сексуальных мыслей», что привело к статьям или сайтам, которые обсуждали «лекарства от педофилии». Хотя поначалу её обескуражило то, что она прочитала, она наткнулась на сообщение на интернет-форуме о сексуально связанных мыслях, вызванных тревожным расстройством. Кое-что из написанного было отдалённо похоже на её собственные мысли. Она удивлялась и молилась, чтобы её мысли о сыне были вызваны каким-то другим состоянием. Она искала в интернете специалистов, включённых в её страховку, у которых тревога была указана как специальность. Она вспоминает, как была поражена и несколько обнадёжена тем, что 10 из 20 специалистов указали тревогу как специальность. Она также отметила, что большинство из них имели от 8 до 15 специализаций и истолковала это как признак того, что они были экспертами во многих областях. К сожалению, это было не так. Её следующий терапевт специализировался на людях, которые испытывали стресс или беспокойство. Он предложил ряд эклектических инструментов для облегчения этих чувств, рекомендуя уменьшить стрессовую активность и добавить йогу, массаж, регулярные физические упражнения, гигиену сна, масла и упражнения с образами. Когда Сондра не находилась в непосредственной близости от своей семьи, она чувствовала себя лучше в течение небольшого периода времени, занимаясь этой деятельностью, но она также заметила, что её страхи не уменьшались в целом, и она всё ещё не могла общаться со своей семьёй, близкими или религиозной общиной, как это было до рождения её сына. Её психотерапевт входила в ежемесячную профессиональную консультационную группу, и она рассказала о случае Сондры своим коллегам. Один из членов группы был специалистом по ОКР и рекомендовал ей проконсультировать клиента, чтобы узнать, есть ли у неё ОКР.

Через неделю Сондра переключилась на специалиста по ОКР. Она испытывала смешанную надежду и чувствовала, что это её последний шанс поправиться. Она задавалась вопросом, должны ли другие люди, проходящие терапию, обращаться к третьему терапевту, чтобы выздороветь, или она была «экстрасумасшедшей». Специалист по ОКР был очень хорошо осведомлён и казался более однозначным, задавая прямые вопросы о её мыслях и о том, как она на них реагировала - сначала это было немного страшно, но Сондра поняла, что она становится немного менее нервной, обсуждая свои проблемы. В течение нескольких сеансов был разработан план лечения с иерархией экспозиций, полной вещей, в отношении которых она сомневалась, что сможет их выполнить.

Специалист установил график и отмечал/анализировал прогресс Сондры каждые два сеанса (встреча раз в неделю). Сондра сделала свою первую экспозицию - написала слово «педофил» несколько раз в присутствии специалиста. Она едва могла заставить себя произнести это по буквам, думая о будущей экспозиции, во время которой она напишет: «Я - педофил». Но она так и сделала. Она сделала это несколько раз, пока её беспокойство не улеглось. Она испытала одновременно облегчение и смущение от того, что, увидев себя пишущей это слово, не ощущала сильного беспокойства после четвёртого сеанса.

Сондре было назначено три-четыре экспозиции в день между сеансами. На следующий день она попыталась выполнить все свои терапевтические задания, но не нашла для этого достаточно времени. С каждым днем её приверженность к домашним заданиям становилась всё хуже, а избегание нарастало. Она попыталась внести изменения в свой график, и специалист предложил привлечь её мужа (который теперь знал о 90% ее обсессий), и тот пришёл, чтобы научиться поддерживать её. Специалист испробовал множество полезных приёмов, чтобы увеличить шансы Сондры на завершение лечения. Он научил Эрика, как лучше всего поддерживать Сондру, не слишком утешая, провёл больше сеансов экспозиции с Сондрой, снизил уровень экспозиции и предложил стратегии управления временем и планирования. Терапевт Сондры также предложил напоминания об управлении стимулами, чтобы работать дома и, в конце концов, установил некоторые условия о необходимости выполнить достаточное количество домашних заданий, чтобы продолжать терапию. В конце концов, Сондра не смогла выполнить эти требования. Ей было предложено вернуться к специалисту позже, когда она почувствует себя способной полностью отдаться лечению. Специалист также предложил направить Сондру к другому терапевту и Сондра выбрала последнее, и пришла в нашу клинику.

В результате предыдущего опыта терапии Сондра чувствовала, что ей уже ничем нельзя помочь. Она не знала, почему на этот раз все будет по-другому и была лишь немного уверена, что мы знаем, что делаем. Исходя из этого, мы почувствовали, что нам нужно немного по- другому подойти к началу терапии.

Семейная история психического здоровья

Сондра заявила, что за последнее время она узнала гораздо больше о своей семейной истории, и что её знания о ней стали намного больше, чем когда она впервые увидела своего терапевта. Её мать всегда волновалась о том, что считала нормальным, но, оглядываясь назад, Сондра поняла, тревога матери мешала ей наслаждаться жизнью. У неё был дедушка, который, скорее всего, страдал посттравматическим, стрессовым расстройством, так как ранее служил в армии и участвовал в боевых действиях. Кроме этого, Сондра не знала ни о каких других диагнозах психического здоровья в своей семье.

Травматический опыт

Сондра не сообщила о каких-либо случаях физического, сексуального или эмоционального насилия. Она посещала школу с несколькими одноклассниками, которые имели различное религиозное происхождение или, скорее всего, были атеистами. Некоторые из учеников периодически дразнили её на протяжении всей средней школы. Её родители просто сказали ей игнорировать их, и что их судьбы, скорее всего, уже предрешены.

Семейная/Социальная История

Сондра была вторым ребёнком из пяти и росла со своими биологическими родителями, которые были женаты в течение 29 лет, а также с четырьмя братьями и сестрами. Она заявила, что у неё было «полноценное» детство, что она училась и играла в основном с членами своей религиозной общины и развивала прочные связи со многими людьми. Её родители были тверды и бдительны, следя, чтобы она и её братья и сестры исповедовали мормонские духовные учения и ценности. Приучали быть уважаемыми, но скромными членами общины. Сондра училась на ошибках своих братьев и сестёр и на том, как их наказывали, и редко делала что-то даже отдалённо неправильное или требующее наказания. Трое из её братьев и сестёр были женаты, и у них было семеро детей в возрасте от 4 месяцев до 11 лет. У её мужа было трое братьев и сестёр, и она приходилась тётей ещё четверым детям в возрасте от двух до восьми лет с его стороны. Семья и община ценились выше всего остального.

Сексуальная история

Сондра была воспитана в мормонской вере. Она признала, что её семья или члены общины не говорили много на сексуальные темы, кроме как для того, чтобы укрепить близость между мужчиной и женщиной, которые вступают в брак и хотят иметь семью. Она слышала много разговоров от сверстников в школе, в основном от тех, с кем она время не проводила, кого она считала одержимыми свиданиями и не имевшими чётких приоритетов. Она не встречалась ни с кем до своего мужа и, учитывая её ранние страхи во время полового созревания, чувствовала себя наиболее комфортно, избегая любых дискуссий, связанных с сексуальной близостью. Тем более, разговоров с мужчинами-сверстниками за пределами её общины (и многими из них внутри неё также). Кроме её религиозного воспитания и её страхов, у неё были четко определённые убеждения о том, что правильно и неправильно в отношении секса, без какой-либо серой зоны.

Оценка

Сондра уже проходила некоторые стандартные тесты во время работы с последним специалистом по ОКР. У нас был доступ к ним, но они были сделаны за три месяца до начала работы с нами, поэтому мы повторно провели оценку и добавили несколько дополнительных измерителей, специфичных для нашей концепции альтернативного подхода к лечению. Её результаты перечислены далее. Некоторые из этих используемых измерителей можно найти в приложении В, а более подробную информацию о них - в главе 2.

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) - это шкала, которая измеряет тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов у взрослых. Оценка Сондры в начале терапии составила 29 баллов, что было сопоставимо с её оценкой при приёме (27) предыдущим терапевтом. Это помещало её в тяжёлую группу.

Dimensional Obsessive Compulsive Scale (DOCS), даёт оценку симптомов обсессивно-компульсивного расстройства в различных направлениях. В дополнение к стандартным четырём субшкалам, к Сондре были применены три дополнительных субшкалы, которые разделили факторы неприемлемых мыслей на насильственное, сексуальное и скрупулёзное содержание. Её субшкалы были следующими: загрязнение - 6, вред - 8, симметрия - 2, неприемлемые мысли - 16, наряду с сексуальными мыслями - 15, насильственными - 2 и скрупулёзными - 10. Мы обсудили с Сондрой различные варианты развития событий, и она указала, что большинство её проблем, связанных со скрупулёзностью, вредом и загрязнением, были вызваны её сексуальными навязчивыми идеями и усилием, которое она использовала, чтобы контролировать себя и предотвращать вред другим.

Beck Depression Inventory (BDI-I) - это опросник самоотчёта, который оценивает распространённость и тяжесть депрессивных симптомов. Оценка BDI Сондры составила 22 балла, что указывало на умеренный уровень депрессии. Ранее она набрала 14 баллов, когда начала посещать своего предыдущего терапевта. Мы сочли это значительным усилением её депрессии.

Behavioral Activation Depression Scale (BADS) - рассматривала направления активизации и избегания. Сондра набрала 12 баллов, с низким одобрением участия в приятных занятиях и высоким уровнем избегания ежедневных задач.

International Neuropsychiatric Interview 6.0 (MINI) - это структурированное диагностическое клиническое интервью, предназначенное для оценки психических расстройств у взрослых. В дополнение к диагнозу ОКР, Сондра также соответствовала критериям серьёзного депрессивного расстройства. Её настроение было довольно подавленным в большинстве дней, она не участвовала в приятных событиях и не получала удовольствия от событий, которые когда-то считались приятными. Имела множество других симптомов (слишком мало спала, не имела аппетита, затруднялась сосредоточиться и чувствовала себя безнадёжной). Она не одобряла никаких суицидальных мыслей, хотя и задавалась вопросом, будет ли её семье и миру лучше без неё.

Valued Living Questionnaire (VLQ; Wilson, Sandoz, Kitchens, & Roberts, 2010) - это опросник самоотчёта, который мы часто даём после обсуждения ценностей клиента во многих областях жизни и определения того, каким типом человека он хотел бы быть в нескольких областях. VLQ просит респондентов оценить важность ценностей в 10 областях: брак/интимные отношения, воспитание детей, другие семейные отношения, дружба, занятость, образование/обучение, отдых, духовность, гражданство/сообщество и физическое благополучие. Он также спрашивает, насколько последовательно человек прожил свою жизнь в соответствии с этими ценностями на прошлой неделе. Её первоначальные оценки приведены в таблице 6.1.

Оценки Сондры показали, что в её жизни есть ряд очень важных областей, и всё же она не чувствовала, что последовательно движется к своим ценностям (на основе общего балла 28 на соответствие своим ценностям).

 

Лечение педофилических обсессий Таблица 6.1 Баллы по Опроснику о жизненных ценностях

Ценность

Важность

Непротиворечивость

Брак

10

3

Воспитание детей

10

1

Другая Семья

10

4

Друзья

8

4

Работа

5

3

Образование

5

3

Отдых

5

2

Духовность

10

4

Сообщество

10

2

Бытие (гигиена)

8

2

 

 

 

Концептуализация случая

Симптомы и течение дисфункции Сондры были концептуализированы с помощью когнитивно-поведенческого подхода. У неё было сильное чувство того, что правильно и неправильно, и она верила, что её действия и мысли были отражением того, кем она была и как Бог смотрел на неё. Её сексуальные ОКР-мысли, хотя и нежелательные, означали, что Бог знал, насколько несовершенной и опасной она может быть. И это привело к тому, что она развила множество ментальных и открытых форм поведения (то есть ритуалов), чтобы противодействовать своим сексуальным мыслям. К сожалению, временное облегчение, обеспечиваемое ритуалами, укрепляло её веру в то, что ритуалы и избегание защищают её и других от неё.

Таким образом, избегание Сондры достигло такого высокого уровня, что она отказалась почти от всех ранее полезных переживаний. Она дистанцировалась от мужа эмоционально и физически, редко общалась со своим ребёнком без посторонних и избегала семейных и общественных/религиозных мероприятий, где она могла быть «без присмотра» среди детей или наедине с мужчиной-членом своей церкви. Работой и домашними делами, которые она обычно выполняла по дому

 

и для других членов своей большой семьи и общины, она пренебрегала. Неудивительно, что это длительное погружение в переживания и накопление работы привело к тому, что она чувствовала себя довольно подавленной. Как мы обсуждали на протяжении всей этой книги, ОКР и депрессия являются общими сопутствующими заболеваниями и, в большинстве случаев, клиенты сначала развивают ОКР, а затем испытывают возрастающие уровни депрессии, поскольку ритуалы, избегание и жизнь в целом сокращаются до того, чтобы только заботиться о своих страхах.

Сочетание депрессии и страха помешало её предыдущей попытке терапии. Безнадёжность была главной причиной, по которой она застряла на низкоуровневых экспозициях, несмотря на некоторое снижение страха во время сеансов с ее предыдущим терапевтом. Она также подумала: «Какой смысл даже пытаться?» - если Бог уже считал её неспособной удержаться от этих ужасных грехов.

Курс лечения и оценка прогресса

Сондра пришла в нашу клинику, уже зная, что у нее ОКР, но теперь она была серьёзно подавлена и ещё больше убеждена, что ее лечение будет безуспешным, потому что она уже видела кого-то, считающегося экспертом.

Теперь она собиралась начать работать с другим психологом, который претендовал на экспертные знания. Она завершила начальный прием у этого эксперта, а затем работала с психологом уровня магистра, чтобы заполнить MINI.

Сеанс лечения 1

Хотя у Сондры был опыт борьбы с ОКР, мы относились к ней так же, как к любому другому новому клиенту на первом сеансе. Несмотря на то, что мы собирались применять те же основополагающие принципы экспозиции и противодействия реакции (Ex/RP), которые она получила со своим бывшим терапевтом (хотя и с некоторыми вариациями в подходе), было важно повторить с Сондрой начальные понятия. Психообразованием важно охватить любых постоянных клиентов, так как это даёт клиентам больше возможностей услышать подобную информацию во второй раз, данную в уверенной, экспертной манере, тем самым усиливая ранее усвоенные концепции и, возможно, предоставляя дополнительные аналогии, чтобы обеспечить новые перспективы. В начале сеанса Сондра заявила, что она знает модель

ОКР, и не нужно её повторять. Когда мы попросили её поделиться своим пониманием модели и того, как она работает, у неё было около 50% правильных объяснений. Сондра призналась, что у неё нет всех ответов, что позволило нам заполнить остальную информацию. Она понимала, что рассматривает свои мысли так, как если бы они действительно были действиями в её глазах (и в глазах Бога), и что её превентивные действия (ритуалы) были предназначены для того, чтобы держать её и других в безопасности (тем самым уменьшая её чувство тревоги и отвращения). Хотя она заявила, что её ритуалы «раньше работали», она признала, что больше ничего не работает.

Вторая причина повторения начальных сведений заключается в том, что не все психологи проводят его одинаково или так тщательно, как это необходимо. Это относится ко всем аспектам лечения. Многие клиенты, которые видели кого-то, кто, как они думали, использовал Ex/RP, не могут поделиться недавней экспозицией или даже описать иерархию экспозиций. Даже после нескольких месяцев лечения некоторые клиенты больше не занимаются этим видом лечения.

Сондре её предыдущим терапевтом был дан хороший обзор ОКР, нормализации сексуальных мыслей у всех людей и даже того, как религия может влиять на симптомы человека. Мы попросили её изложить то, что она помнит и заполнили незнакомые ей области, а также напомнили ей, что в будущем мы можем быть не столь понятны для неё в этом вопросе, чтобы избежать необоснованных заверений. Она также была знакома с этой концепцией и согласилась с ней.

Сондра пришла на 20 минут раньше, чтобы заполнить измеритель самоотчёта, а мы также завершили Y-BOCS во второй половине сеанса, обсудив понятийный аппарат. Её главные страхи, ранжированные от самых неприятных до самых незначительных, заключались в следующем: а) она будет приставать к своему сыну, попадёт в тюрьму и семья отвергнет её; б) она будет приставать к детям своей семьи или члена общины, если останется без присмотра; в) из-за извращённых сексуальных мыслей она не получит никакого спасения в загробной жизни; г) она станет бисексуальной, и её муж оставит её одну; и (д) она совершит сексуальное нападение на церковного старейшину и будет изгнана из своей общины. Она осуществляла целый ряд ритуалов, включая избегание (например, купание своего ребёнка, смена подгузников, прикосновение к детям вообще, видение себя обнажённой, взгляд на детей вообще, отвод глаз от груди и паха других людей, поддержание пяти или более футов между ней и мужчинами-членами Церкви), чрезмерный поиск информации о «лекарствах» от С-ОКР и лечении педофилов и сексуальной ориентации, чрезмерную молитву о силе и прощении, проверку своего тела на неадекватные реакции «возбуждения». В дополнение к более распространённым признакам возбуждения, Сондра также чувствовала, что ускоренное сердцебиение может быть также вызвано возбуждением, что было довольно сложно, поскольку её сердцебиение часто повышалось из-за беспокойства.

Мы попросили Сондру следить за её ритуалами каждый день, используя «книгу запретов (банов)». Ей предписывалось не прекращать ритуализацию в промежутке между настоящим моментом и следующей сессией, а скорее записывать, как часто она выполняла тот или иной ритуал (ставя галочку в своей книге на соответствующей странице после каждого выполнения ритуала или «подчиняясь» страху). Её просили сделать что-то подобное во время предыдущего лечения, но она с трудом вспомнила, что нужно делать. Мы упростили процедуру, сменив обычный блокнот на карманный, который легче носить с собой. Учитывая, что Сондра заявила, что она очень часто забывает записывать свои ритуалы. Мы посоветовали ей установить четыре различных будильника на своём телефоне, которые будут звучать каждые четыре часа, пока она бодрствует, чтобы побудить её подумать и записать, какие недавние ритуалы были сделаны.

Если Сондра предпочитала не участвовать в ритуале, мы просили также записать её способность «сопротивляться» и отметить ситуацию, в которой она могла сопротивляться. Мы использовали первую неделю данных мониторинга ритуалов в качестве базовой линии (иногда мы можем использовать записи за первые две недели, но не в случае Сондры), чтобы наметить прогресс. Мы разделили количество сопротивлений на общее количество сопротивлений плюс подчинений для каждой области, чтобы получить процент. Затем мы установили цели для числа сопротивлений в процентах и отметили, были ли изменения, основанные на общем количестве случаев.

Во время, и более тщательно в конце первого сеанса, мы оценили уверенность Сондры в её способности принять участие в лечении. Её надежды на успех были невелики, и она указала на свой опыт с предыдущими методами лечения в качестве доказательства. Исходя из её обстоятельств, мы решили внести некоторые изменения в лечение. Во-первых, мы спросили, согласна ли она проводить два сеанса в неделю, и она согласилась. Мы чувствовали, что эта частота сеансов, которая соответствует протоколам, основанным на фактических данных, поможет поддерживать точность лечения. Учитывая 167 часов, которые разделяют большинство еженедельных сеансов терапии, было важно уменьшить этот разрыв для Сондры как способ уменьшить возможности для ритуалов и повысить уровень поддержки. Мы также предположили, что, возможно, есть способ сосредоточиться на вещах, которые она хочет в жизни, а не пытаться контролировать или уменьшать нежелательные переживания. Это заявление заинтриговало её, и она заявила, что будет открыта для нового подхода.

Когда Сондра запросила дополнительную информацию о новом подходе, мы заявили, что нам придётся обсудить его более подробно на следующей сессии. Она казалась немного смущённой и сказала, что чем скорее она узнает новый путь, тем скорее ей станет лучше. Мы снова отказались дать дополнительную информацию, и она назначила следующую встречу. Отсутствие детализации было стратегическим. Сондра уже делала всё возможное, чтобы избежать или нейтрализовать свои мысли, и нуждалась в чём-то, что увеличило бы её надежду. Позволить ей уйти, не дав ей достаточно информации, чтобы превратить это в некую стратегию контроля, которую можно неправильно использовать или полностью отвергнуть, помогло бы сохранить надежду и, возможно, обеспечить некоторое «свежее ментальное пространство», свободное от предыдущего опыта неудачного лечения.

Сеансы лечения со 2 по 3

Сондра вернулась позже на той же неделе. Она заявила, что много думала о возможности применения другого вида лечения, но не могла понять, каким оно будет. Она даже сообщила о попытках онлайн- поиска информации, надеясь найти объяснение, которое могло бы соответствовать её информации. Сондра была встревожена, но в то же время взволнована возможной альтернативой.

Мы объяснили, что большинство людей приходят на терапию, потому что их беспокоят мысли или эмоции, которые они не хотят иметь. Люди пробуют всевозможные вещи, чтобы не сталкиваться или избежать этих переживаний, но не имеют большого успеха и, в конечном итоге, многие приходят к терапии. Часть того, что мы должны усвоить из терапии, состоит в том, что у нас есть две основные стратегии для жизни с нашим расстройством. Проще говоря, мы можем либо это принять, либо изменить (и иногда мы будем использовать аспекты обеих стратегий). Мы должны узнать о стратегии принятия и стратегии изменения и, подобно молитвам, мы должны определить, когда каждая из них должна быть использована. Теперь, когда мы пытаемся убежать, избежать или иным образом изменить наш опыт, мы можем сделать что-то, что приносит удовлетворение (а не только облегчение). Это может быть время, когда мы, намеренно или бессознательно, движемся к определённой ценности.

Как описано в главе 3 в соответствии с подходом терапии принятия и ответственности (ТПО, ACT), мы определили, что подразумеваем под ценностью и её отличия от цели, объяснив, что она не привязана к каким- либо внешним обстоятельствам или вознаграждениям и может быть выбрана (и изменена) без какого-либо опыта работы с конкретной ценностью. Мы также отметили, что она, возможно, уже ищет свои ценности, но может стремиться лишь к ограниченному их количеству или чрезмерно следовать некоторым, пренебрегая другими. Мы начали просматривать каждый домен, указанный в Опроснике о жизненных ценностях (ОЖЦ, VLQ), и попросили её подумать: «Каким типом человека вы хотели бы быть в своей жизни, независимо от того, чувствуете ли вы, что действовали таким образом раньше или нет?» Сондра представила начальный список ценностей в основных своих областях (определяемых как те, которые она ценила наиболее высоко по важности), которые, по её мнению, будут внутренне значимыми для неё — описания, которые будут формировать её поведение независимо от того, кто наблюдает за ней или что скажут другие. Сондра заявила, что идея ценностей во многом соответствует тому, что она считает своим религиозным убеждением и верой. Она провела параллель с поддержанием курса на убеждённость в религиозных принципах, несмотря на то, что другие люди смеялись или унижали её убеждения и религиозные действия. Мы обсудили сходство и заявили, что она вольна выбирать свои собственные ценности, даже если они отличаются от взглядов её религии. Сондра выбрала следующие значения в своих основных областях (см. таблицу 6.2).

Сондра смогла выбрать многие из своих ценностей с небольшой помощью, что нетипично для большинства наших клиентов. Многие из них требуют просмотра списков ценностей или ответов на широкие вопросы («если бы вы могли сделать что-то, что вы считаете важным в любой из этих областей, что бы это было?») и затем связывание с конкретными понятиями ценностей. Следуя принципам действия, мы обсуждаем ценности без каких-либо осуждений или личных предубеждений, и мы стараемся никому не говорить, что они должны или не должны ценить. Однако в случае Сондры ей было трудно придумать ценности для благополучия и, первоначально, она могла только описать «бескорыстие» как свою ценность. Мы предположили, что бескорыстие больше соответствует другим областям ценностей и предложили несколько ценностей, которые мы нашли особенно полезными для клиентов с ОКР и которые обратно связаны с тяжестью ОКР (Wetterneck et al., 2013) при выполнении Ex/RP и наличии табуированных сексуальных мыслей — а именно, быть смелым и быть сострадательным к себе. Сондра была готова «примерить» эти новые ценности.

Таблица 6.2 Описание особо важных, ценностных областей

Области

Описание ценности

Брак

любящий, заботливый, понимающий, терпеливый, верный, честный, уважающий

Родительские

любовь, забота, воспитание, обучение, понимание,

обязанности

терпение, защита, честность

Другие семейные

любящая, заботливая, воспитывающая, обучающая, терпеливая, уважающая

Друзья

любящие, заботливые, помогающие, принимающие

Духовность

делится своей верой с другими людьми, будучи бескорыстной, заботливой

Община, сообщество

помогает, разделяет ее веру, бескорыстна, уважительна

Благополучие

быть мужественным, быть сострадательным к себе, быть уважительным

 

 

 

 

Вместо того чтобы проектировать иерархию экспозиции, основанную на страхах, мы начали проектировать иерархию ценностей, основанную на действиях для каждой области, где она перестала их выполнять и/или хотела начать делать. Сондра смогла перечислить ряд видов деятельности, которые были ценны для неё и ранжировать их от наименее сложных до наиболее сложных. На основе этой работы мы разработали семь отдельных иерархий ценностных действий. Мы приводим примеры некоторых из её областей желаемых ценных

действий в следующих таблицах.

Мы отметили, что каждое действие, основанное на ценностных ориентациях, потребует от Сондры мужества. Мы также подчёркивали, что Сондра ценит защиту своего сына, но она не должна вкладывать непропорционально много усилий в эту ценность за счёт других в этой области. Учитывая, что Сондра сообщала о многих ритуалах, когда общалась со своим сыном (например, молилась, чтобы не причинить ему вреда, чтобы избавить себя от сексуальных мыслей и побуждений, чтобы бог защитил его, если она попытается приставать к нему), мы применили широкое правило воздержания от ритуалов, участвуя в ценных действиях, когда присутствовал страх. Мы добавили обозначение «в то время как страх присутствовал», потому что мы хотели, чтобы Сондра могла молиться по другим причинам и не чувствовала, что лечение должно было дистанцироваться от её религиозной общины или отношений с Богом. Они проиллюстрированы в таблице 6.3.

Таблица 6.3 Экспозиция на основе ценностей в области воспитания

Ценностное действие

Применимо к ...

Купание ее сына в одиночестве

забота, мужество

Купание ее сына с присутствующим членом семьи

забота, мужество

Менять сыну подгузник и наносить крем от сыпи по мере необходимости

забота, любовь, мужество

Обнимать/успокавать своего сына

забота, любовь, мужество

Чтение сыну перед сном и ночью в его комнате с ограниченным освещением

воспитание, обучение, любовь, мужество

Чтение сыну днём на открытом, освещенном месте

воспитание, обучение, любовь, мужество

Целовать сына в губы перед сном, ночью

любовь, мужество

Целовать сына в щеку

любовь, забота, мужество

Долго обнимать сына

любовь, забота, мужество

Быстро обнимать сына

любовь, забота, мужество

Играть игрушками с сыном на полу, с другими людьми вокруг

забота, обучение, воспитание, смелость

Играть игрушками с сыном на полу без посторонних

обучение, воспитание, мужество

 

 

 

 

С точки зрения ценностно-ориентированных экспозиций области духовности и сообщества были нами объединены. Несмотря на то, что

Сондра рассматривала их как отдельные ценности, она хотела быть более вовлечённой в свою духовную общину и видела, что эти две области переплетены большую часть времени. Даже её отношения с Богом обычно включали в себя поклонение другим и руководство другими. Во время этих ценностных действий Сондра поняла, что ей нужно воздерживаться от обычных ритуалов (например, постоянно держать дистанцию более пяти футов, сидя или стоя рядом с кем-то, отводить глаза если взгляд длится более секунды, позволять себе смотреть на одежду и обувь других людей - ритуально противодействовать этому, отводя взгляд в сторону или глядя выше шеи, и молить бога о силе), как показано в таблице 6.4.

Таблица 6.4 Экспозиция на основе ценностей в области духо вности/сообщества

Ценностное действие

Применимо к ...

Добровольно помогать преподавать духовные уроки группам детей

делясь своей верой в Бога с другими людьми, будучи бескорыстной, заботливой, мужественной

Добровольно помогать преподавать духовные уроки группам подростков

делясь своей верой в Бога с другими людьми, будучи бескорыстной, заботливой, мужественной

Одобрение чьих-то действий или комплимент одежде

воспитание, мужество

Рукопожатие при приветствии

воспитание, мужество

Признавать и говорить с другими членами религиозной общины, один на один

делясь своей верой в Бога с другими, будучи мужественной

Посещать религиозные общественные мероприятия с семьей, в присутствии других детей

делясь своей верой в Бога с другими, будучи бескорыстной, заботливой, мужественной

Посещать религиозные службы

делясь своей верой в Бога с другими, будучи бескорыстной, заботливой, мужественной

Встреча со старейшинами церкви мужского пола для обсуждения духовных проблем

делясь своей верой в Бога с другими, будучи бескорыстной, заботливой, мужественной

Молиться за других без понуждения

делясь своей верой в Бога с другими, будучи бескорыстной, заботливой, мужественной

В области благополучия (таблица 6.5) Сондра выделила ряд видов деятельности по уходу за собой, которых она избегала в течение многих

 

 

 

лет (например, мытьё груди или гениталий, уход/бритье участков её тела) и некоторые из них, которые она только недавно прекратила, поскольку она стала более подавленной и испуганной. Некоторые из этих действий были предложены ей терапевтом, когда она пыталась выполнить гигиенические процедуры, не глядя на участки своего тела (например, она не хотела смотреть вниз на свои подмышки, когда брила их, потому что она также будет смотреть на свою грудь), и это не всегда было безопасно или функционально.

Таблица 6.5 Экспозиция на основе ценностей в области благополучия

Ценностное действие

Применимо к ...

Мыть грудь мочалкой

Мужество, сострадание к себе, уважение

Мыть грудь без мочалки

Мужество, сострадание к себе, уважение

Бритье подмышек или других областей, глядя на них

Мужество, сострадание к себе, уважение

Мыть руками свои гениталии и анус

Мужество, сострадание к себе, уважение

Мытьё других частей ее тела

Мужество, сострадание к себе, уважение

Мытьё гениталий и ануса с помощью мочалки

Мужество, сострадание к себе, уважение

Смотреть на себя в зеркало

Мужество, сострадание к себе, уважение

Чистить зубы перед зеркалом

Мужество, сострадание к себе, уважение

Расчесывать волосы перед зеркалом

Мужество, сострадание к себе, уважение

 

 

 

 

Ближе к середине её третьего сеанса мы решили, какие виды экспозиций, основанных на ценностях, она будет пробовать в течение следующих трёх-четырёх дней до нашего следующего сеанса. У неё было несколько общественных мероприятий, которые она посещала в прошлом, и она знала, что хочет посетить их в будущем. Чтобы помочь ей, мы начали практиковать во время сеанса несколько действий, основанных на её ценностных ориентациях. Сондра разговаривала со своим терапевтом в непосредственной близости (двигаясь на расстоянии от 3 до полутора метров), сохраняя зрительный контакт. Она также пыталась улыбаться, когда терапевт говорил комплименты о её усилиях. Сондра смогла выполнить эти действия и зафиксировала их в своей основанной на ценностях форме экспозиции. Затем ей было поручено посетить два общественных мероприятия и встретиться один на один со старейшиной церкви, который служил её духовным наставником.

Следует отметить, что во время второго сеанса Сондра подписала разрешение своему терапевту обсуждать соответствующие части своего плана лечения с церковным старейшиной, которому она доверяла больше всего. Очень важно, когда это возможно, связаться с человеком, которого клиент уважает в своей религиозной традиции, чтобы принципы лечения могли быть поняты как полезные, а не как попытка сделать кого-то менее религиозным, потерять веру или больше сомневаться. В данном случае церковный старейшина был знаком с некоторыми проблемами ОКР Сондры, что привело к продуктивному разговору о том, как он мог бы поддержать её. Терапевт также смог задать вопросы, чтобы заполнить некоторые пробелы, которые у него были в связи с их религией. Когда вы встречаетесь с духовенством и общиной клиента ради получения поддержки в достижении целей лечения клиента, важно, чтобы эти виды взаимодействия были двунаправленными с точки зрения открытости и желания учиться. В то время, как большинство людей, с которыми мы связывались, были заинтересованы в том, чтобы помочь другим членам общины, некоторые индивидуумы могут чувствовать неудобство, когда один профессионал должен учиться у другого. Бывают случаи, когда церковный чиновник не поддерживает лечение ОКР, которое изменяет тип или частоту взаимодействия члена церкви с общиной или высшей властью, или не желает слушать или читать информацию о проблемах психического здоровья. В таких случаях мы пытаемся найти другого уважаемого члена церкви, с которым можно было бы посоветоваться, даже если этот человек не находится в том же географическом регионе. Иногда требуется облегчить дискуссию между этим человеком и клиентом, после того как ими будет получена информация. Этот тип обращения за помощью имеет решающее значение для многих клиентов. И если вы собираетесь быть экспертом в ОКР-психологии, наблюдающим широкий круг клиентов, терапевтам будет полезно иметь доступ к жрецу, раввину, имаму, священнику, падре и т. д., кто знаком с когнитивно-поведенческой терапией при ОКР.

Сеансы лечения 4 и 5

На сеансах 4 и 5 мы заметили, что уровень участия Сондры в лечении становится всё более очевидным, что мы приписываем нескольким вещам:

  1. Источнику мотивации, который связывает экспозицию Сондры с действиями, основанными на ценностях, где она должна была посещать религиозные мероприятия, больше общаться со своей семьей, друзьями и обществом. У Сондры развилось чувство осознания того, что она может делать с нами то, что раньше не могла делать со своим бывшим специалистом по ОКР. Хотя из-за своей застенчивости она ни за что не призналась бы в этом, но способность делать такие вещи вселяла в неё чувство гордости и надежды.
  2. Включение её религиозных лидеров в наши сеансы создало чувство доверия между ней, как клиенткой, и нами, как психологами. Поскольку религия была такой важной частью её жизни, естественно, был скептицизм во время работы с её первым терапевтом, который объявил себя атеистом. Как только Сондра поняла, что мы не только заинтересованы в изучении её религии (и как это повлияло на её ОКР), но и готовы работать бок о бок с религиозными лидерами, это создало большую открытость с её стороны, а также любопытство увидеть, как их участие на самом деле может быть частью путешествия Сондры к своему здоровью. Это также заставляло её чувствовать себя понятой и обеспечивало чувство комфорта.
  3. Наличие надёжного взаимопонимания с психологами, развитие осведомленности о её способности подходить к лечению, повышение мотивации, рост гордости и надежды - всё это улучшило её мировоззрение и постепенно снизило уровень депрессии. Чем больше снижалась депрессия Сондры, тем больше она чувствовала себя способной принять на себя некоторые из более сложных экспозиций.

Затем Сондра смогла начать движение к работе в нескольких областях своей иерархии ценностей. Её попросили обратить особое внимание на то, что она пометила в терминах нежелательных и желаемых мыслей, занимаясь ценностно-ориентированными экспозициями, которые были назначены для домашней работы на низком или умеренном конце в её иерархии. Сондра заметила, что пришло несколько мыслей, в том числе:

  1. «Члены общины и друзья обнаружат, что я сексуально взаимодействую с моим сыном, если я буду играть с ним в их присутствии».
  2. «Я, должно быть, очень плохая мама, так как я даже не способна играть со своим сыном без того, чтобы другие не следили за нами».
  3. «Бессмысленно заставлять других следить за моим общением с сыном, потому что я каким-то образом прикоснусь к нему неподобающим образом, когда они отвернутся».
  4. «Молиться за других бесполезно, потому что религиозные лидеры или Бог отвернулись от меня, из-за всех моих плохих мыслей».

Сондра также обсуждала, как эти когнитивные процессы приводят к тревоге и неприятным эмоциям, которые она пытается подавить. У неё сложилось впечатление, что подавление этих эмоций было врождённым. Это позволило нам привлечь Сондру к более глубокому пониманию ключевых принципов ТПО (ACT), особенно в областях принятия и присутствия в настоящем. Использование ТПО (ACT) в сочетании с Ex/RP в сеансе лучше готовило Сондру для самостоятельного выполнения домашних заданий по экспозиции вне наших сеансов. Обучение Сондры стратегиям непридания значения своим мыслям и обучение её тому, чтобы не судить свои мысли, оказалось очень полезным. Для большинства клиентов с ОКР негативные и пугающие мысли сопровождаются эмоциональным, а иногда и физическим бегством. В сущности, это и есть избегание. В случае Сондры - она думала, что если бы, например, она позволила себе быть рядом с мужчинами-членами церкви, то, возможно, у неё возникала бы сексуальная мысль, и она действовала бы в соответствии с этой мыслью. Она также беспокоилась о том, какие чувства могут возникнуть в результате её мыслей. Мы решили углубиться в ТПО (ACT) вместе с Сондрой, чтобы научить её воздерживаться от придания значения этим мыслям. С помощью психологического обучения принципам ТПО (ACT) (см. в главе 3) мы помогли Сондре перестроить свою связь с негативными мыслями. Мы начали с того, что объяснили ей, что у каждого человека есть мысли, которые могут быть негативными, и объяснили, как она погружалась в свои негативные мысли, избегая церкви и социума. Мы вернулись к тому, как избегание поддерживало цикл ОКР, о котором мы говорили на старте её лечения, и начали устанавливать рамки для иного отношения к её мыслям. Обучая её разделению, мы делали это следующим образом:

  1. У каждого есть мысли, которые он лично считает неприемлемыми.
  2. Мысли могут быть или не быть истинными (утверждение экспозиции), но то, как выносить суждение о мысли и

классифицировать себя как плохого человека в результате мыслей и чувств, не является эффективным использованием утверждения экспозиции, а, по существу, предположением, что в ее мыслях/чувствах была истина.

  1. Мы также обсуждали идею признания и принятия того, что она может быть не в состоянии контролировать, какие мысли к ней приходят. Но она в состоянии контролировать то, как она отреагирует на эти свои мысли - останется дома в воскресенье из-за страха (компульсия) или пойдёт в церковь (экспозиция) и посидит там с дискомфортом не только потому, что не знает, будет ли она действовать в соответствии со своей мыслью, но и благодаря готовности встретиться со своими страхами лицом к лицу.

Наконец, обращаясь к естественной склонности Сондры придавать смысл своим мыслям/страхам, мы сравнили эти мысли с нашим первоначальным обсуждением ценностей. Мы спросили, является ли избегание церкви или смена подгузника у сына, реакцией на её мысли, который настраивает её на более высокое качество жизни в своей семье и в своей общине. Она почти сразу же осознала, что выполнение компульсии через избегание не помогает ей стать лучшей матерью, женой и другом для тех, кто находится в её обществе. Скорее, это отталкивает её от всего этого.

Сондра также нашла это полезным, когда узнала, как перестать бороться с чувством дискомфорта после каждой страшной мысли. Вместо того чтобы отталкивать или пытаться не думать о том, что она может быть неадекватной матерью, другом, супругом или христианином, она начала учиться принимать и по-настоящему испытывать дискомфорт в своём теле от всех этих мыслей. Когда эта техника была соединена с Ex/RP, она поняла, что даже акт подавления чувства в её теле был формой избегания, что только ещё сильнее вернуло бы её ОКР-мысли. Конечно, это была трудная задача, чтобы практиковать её внутри и вне наших сессий, но она решила, что оно стоит того, если это означает, что она приближается к своим ценностям.

Сеансы лечения 6 и 7

В начале сессии 6 мы снова измерили показатели Сондры и провели с ней некоторое время, чтобы оценить прогресс. Мы повторили измерители, чтобы отследить её рост и области преткновения, в которых она нуждалась в большей поддержке. Однако, цель состояла также в том, чтобы держать её в курсе этих улучшений, чтобы она оставалась мотивированной и вовлечённой в лечение. Как уже упоминалось, когда Сондра начинала с нами, она была в тяжёлом диапазоне, с 29 баллами по Y-BOCS. К 7-му сеансу её оценка тяжести снизилась до 23 баллов в умеренном диапазоне, что указывало на эффективность лечения. Кроме того, её общий балл жизни в соответствии со своими ценностями, вырос с 28 до 40 баллов. Сондра была довольна своими результатами, и мы тоже. Из-за этого мы становились всё более и более уверенными в её терапии во время сеанса и её уровне приверженности домашним заданиям вне наших совместных сеансов.

Небольшие трудности возникли при инициировании некоторых работ, связанных с её религиозными убеждениями и встречами с её религиозными лидерами. Мы обнаружили, что по привычке и, в большинстве случаев, неосознанно, когда Сондра предпринимала некоторые из ценностно-мотивированных экспозиций, связанных с взаимодействием с её религиозными лидерами, она иногда искала или получала заверения от церковных лидеров, не прося об этом. Мы узнали, что Сондра получала заверения типа: «Ты зашла так далеко в своём лечении, но ты всегда была на хорошем счету у нас. Это не твоя вина» или «Бог любит всех своих детей, и он не отвернулся от тебя, так что тебе не нужно беспокоиться о его милости».

Мы были рады, что Сондра интересовалась, можно ли получать подобные заверения от своих лидеров. Это позволило понять её чувство осознанности и желание участвовать в лечении наиболее эффективным способом. Это также позволило нам предложить ей и её религиозным лидерам поддержку в этих областях. Мы смогли оказать эту поддержку, запланировав личную встречу с Сондрой и одним из её церковных лидеров. Во время этой встречи мы практиковали некоторые из экспозиций перед старейшиной, чтобы он смог увидеть, как легко возникает поведение поиска заверений, и как лучше всего обращаться или реагировать на это поведение таким образом, чтобы чувствовать себя добрым и полезным. Мы учили церковного старейшину делать заявления и задавать вопросы типа: «Сондра, похоже, ты ищешь здесь какого-то заверения, разве это то, что ты должна делать?» или: «Сондра, мне жаль, что тебе сейчас трудно, но если я отвечу на этот вопрос, это будет означать, что я обеспечиваю заверение, и это не будет полезно для твоего лечения». Как только лидеры Сондры получили более чёткое представление о том, что может быть поведением поиска заверения, и что представляет собой обеспечение заверения, они были готовы работать с ней более полезным образом. Мы также научили Сондру не спрашивать о заверениях и, практикуя эти техники с её религиозными лидерами, она обеспечила контекст для того, на что следует обращать внимание и как лучше цензурировать её диалог в этой обстановке.

Сессия лечения 8

Сессия 8 была посвящена подготовке Сондры к важной работе на большом семейном собрании, где она будет заботиться о большинстве маленьких детей вместе с одним из своих братьев и сестёр. Сондра ожидала, что на этом собрании будет примерно 10-15 детей. Понятно, что мысль об этом вызывала тревогу, но количество детей ещё больше увеличивало тревогу Сондры. Мы подготовили Сондру к этому опыту, работая с ней над созданием воображаемой экспозиции, которая включала её в качестве смотрителя на этом мероприятии. Во время нашего сеанса Сондра читала вслух воображаемую экспозицию, а мы попросили поделиться некоторыми мыслями и эмоциями, которые у неё возникли.

В то время как у Сондры были некоторые успокаивающие мысли, типа: «По крайней мере, моя сестра будет там и проследит, что я не причиню вреда никому из них», и «Я не могу причинить вред всем им - их слишком много!» - Сондра почти сразу распознала свои обнадёживающие заверения и использовала экспозиционные утверждения, чтобы испортить заверения. Мы также отметили, что голос её ОКР стал громче после её заверяющих мыслей. У неё также были такие мысли: «Но что, если я сексуально увлекусь даже одним из них, пока моя сестра отвлекается на уход за другим ребёнком?» Мы помогли Сондре ответить на этот голос через принятие и поощрили её использовать экспозиционные заявления, типа: «Я причиню боль, прикоснусь и сексуально вступлю в контакт с одним или многими детьми, о которых я забочусь в тот день» и «Я разочаровываю Бога, думая о прикосновении к детям сексуально неприемлемыми способами». Это был ещё один поучительный момент того, что избегание и компульсии неизбежно приводят к тому, что ОКР становится ещё хуже, и как она может овладеть своими страхами, столкнувшись с ними лицом к лицу.

Поскольку семейное собрание было запланировано на целый день в одном месте, где Сондра отвечала за детей весь день, мы подчеркнули, что это мероприятие может ощущаться как полнодневная экспозиция. Этот разговор помог справиться с ожиданиями Сондры. Чтобы уравновесить свою тревогу и не чувствовать себя загнанной в ситуации, которые, казалось бы, находились на вершине её иерархии, её поощряли постепенно взаимодействовать с детьми, сохраняя при этом осознание своих эмоций при каждом взаимодействии. Мы предложили Сондре поговорить с её сестрой о том, как она будет проводить время с детьми. Сондра согласилась и сказала, что это поможет её сестре осознать, насколько та будет вовлечена.

Мы поощрили Сондру начать с того, что она входила в комнату, разговаривала, улыбалась и шутила с детьми. Затем она давала ребёнку «пять», а затем переходила к расчёсыванию волос. После это перерастало в то, что ребёнок сидел у неё на коленях и, если она чувствовала себя способной, её целью к концу дня было обнять ребёнка на прощание и сменить подгузник одному из младших детей. Сондру попросили также помнить о любом избегании, когда она могла бы поручить сестре задание из-за беспокойства или страха. Мы предоставили Сондре примеры того, как это могло произойти во время работы с её сестрой в тот день и способы противодействия такому поведению, если оно возникнет.

Сеансы лечение 9 и 10

В начале сессии 10 мы повторили измерения Сондры, рассмотрели с ней её результаты и прогресс, а также обсудили детали семейного собрания. Её оценка по Y-BOCS была 21, а соответствие ценностям - 50. Она сияла от возбуждения, когда рассказывала, как ей удалось пройти через семейное собрание, не избегая его. Сондра сказала, что, находясь на собрании, она смогла связать несколько моментов из того, что она узнала на наших начальных психолого-педагогических занятиях, когда делала экспозиции с детьми. Сондра объяснила, что, хотя у неё было некоторое беспокойство и даже возникали некие мысли, когда она выполняла обязанности сиделки в тот день, она увидела более явственно (по сравнению с другими экспозициями), как на самом деле работает привыкание. «У меня не было выбора, кроме как остаться в этой ситуации и, в конечном итоге, привыкнуть, потому что я решила, что не позволю ОКР победить в тот день», - поделилась она.

После этого опыта мы смогли ещё больше развить успех Сондры на семейном собрании. Она начала безоговорочно воплощать принципы совершенного действия в ТПО (ACT). Она решила, что хочет начать больше контактировать со своими сверстниками и родственниками, которых она видела не так часто, как членов своей семьи. Сондра признала некоторые опасения и беспокойства по поводу того, что думают родственники о ней после того, как не видели её так долго. Поскольку религиозная община и семья были тесно связаны и пересекались, она была уверена, что многие из них знали о её проблемах. Сондра сказала, что, хотя эти мысли и опасения не совсем похожи на обсессии, она считает, что использование экспозиций может оказаться полезным, поскольку такие мысли легко могут стать обсессиями.

Чтобы решить эти проблемы, мы снова работали с ней над принципами разделения. Наш первый шаг состоял в том, чтобы показать Сондре, как переосмыслить её беспокойство о восприятии своих родственников, исследуя, придаёт ли она вес их восприятию. Мы исследовали, как может быть использована неопределённость. Мы также обсуждали, что принятие, использование неопределённости и отказ от придания ценности или истины этим проблемам не означают, что эмоции, связанные с мыслями, обязательно уменьшатся. Сондра согласилась навестить своих знакомых и родственников, попрактиковавшись в том, чему научилась в процессе лечения. Она подозревала, что может испытывать некоторый страх или панику, общаясь с родственниками или друзьями мужского пола, опасаясь, что может думать о них сексуально. Она также подозревала, что, общаясь с женщинами, она будет бояться, что они сплетничают о её проблемах и распространяют слухи о её «сексуальных грехах». Мы поняли, что даже называть её мысли грехами означало осуждать и придавать значение её мыслям. Кроме того, мы облегчили диалог вокруг стыда, потому что было ясно, что стыд был движущей силой и темой, которая повлияла на Сондру в нескольких областях её жизни. После сеанса 10 Сондра почувствовала себя более подготовленной к этим визитам и выразила готовность «рискнуть», поскольку это будет означать возвращение её к нормальной жизни.

Сеансы лечения 11 и 12

Импульсивное желание Сондры в плане лечения позволило нам продолжать двигаться вверх по её иерархии. С её согласия мы пригласили ее мужа Эрика на сессию 11, чтобы мы начали уделять больше внимания работе в области её собственного тела и брака. Сондра стала более уверенной в своей способности преодолеть ОКР- тревогу, поэтому она чувствовала, что настало подходящее время для работы над своими проблемами с телом и отношениями— двумя важными областями, которые шли рука об руку.

Мы начали с оценки уровня понимания Эриком состояния Сондры и расспросили его о том, как или в каких областях он наблюдал улучшение состояния Сондры. Эрик рассказал, что Сондра добилась значительных успехов в общении с церковными лидерами, о её готовности быть рядом с семьей и друзьями и даже некоторого улучшения в отношениях с их сыном. Он признался, что был рад принять участие в сессии, потому что его особенно интересовало улучшение их брака. Эрик рассказал о том, как трудно видеть Сондру неспособной уделять внимание физическим аспектам своего тела и признался, что он надеялся, что сеанс покажет им, как улучшить их физическую и эмоциональную близость.

Эрик рассказал, что он давным-давно перестал делать Сондре комплименты, потому что это вызывало у неё обсессии. Он считал, что это создаёт эмоциональную дистанцию в их отношениях, ибо комплименты её физической красоте и характеру были его способами подтвердить ей свою любовь и признательность. Узнать больше о конкретных деталях, связанных с комплиментами, было отличным переходом к предоставлению ему дополнительных инструкций о том, как ориентироваться в компульсиях Сондры. Было отмечено, что каждый раз, когда он воздерживался от комплимента Сондре, он помогал Сондре избегать. Эрик знал, что Сондре не разрешалось делать компульсии во время лечения, но никогда не рассматривал свои действия как поддержку её ОКР. Мы обсуждали, как это способствовало избеганию Сондры, и что это избегание было функционально таким же, как компульсия.

Сондра и Эрик также обсуждали, как ОКР повлияло на их физическую близость. Сондра сказала, что чувствовала себя виноватой, когда они занимались сексом, поскольку это заставляло её беспокоиться, что она «поддаётся похоти»: она боялась, что это просочится в другие сферы её жизни и подействует на чувства к другим людям, особенно к детям и религиозным лидерам. Она отдавала себе отчёт в том, как её поступки повлияли на её брак, но призналась, что некоторые части её души чувствовали, что она защищает себя и других от вреда. Избегание физического контакта с мужем позволяло ей не выходить из-под контроля, то есть означало, что она не будет приставать к кому-либо сексуально. Избегание комплиментов от мужа означало, что у неё не будет сексуальных мыслей о других или вопросов к собственной сексуальности. Именно поэтому она избегала смотреть на части своего тела в зеркале и во время купания.

Даже во время сеанса в процессе разговора Сондра смогла определить, что всё это было избеганием. И хотя ей было страшно, но она была готова практиковаться в получении комплиментов от своего мужа во время сеанса по нашей рекомендации. Мы медленно начали с того, что муж похвалил её руки, волосы, улыбку, глаза и свойства её характера. Мы понимали, что важно не обращаться сразу к вещам, связанным с тем, что Сондра может воспринимать как сексуальные части своего тела, из-за того, как легко Сондра смущалась на предыдущих сеансах. Во время этой экспозиции Сондра несколько раз вспыхивала, и мы работали над практикой осознанности и принятия, которая требовала, чтобы Сондра была открыта для чувств дискомфорта. Мы практиковались называть эти чувства дискомфорта, чтобы она могла привыкнуть называть свои чувства, не вынося суждения о своих чувствах. Мы также помогли Сондре найти заявления об экспозиции, которые казались наиболее подходящими для этого конкретного воздействия. Для домашнего задания мы поощряли Сондру и её мужа практиковать ту же саму экспозицию, но также рекомендовали им повышать уровень тревоги, заставляя мужа переходить к описанию других частей тела Сондры. Мы также поощряли Сондру снова начать привыкать смотреть в зеркало, сначала практикуясь на маленьком ручном зеркале, где она не могла видеть остальные части своего тела. Мы надеялись, что упражнение с зеркалом поможет ей подготовиться к будущим сеансам, на которых она должна будет смотреть в зеркало на всё свое физическое тело.

Было важно, чтобы Эрик принимал участие в сеансах Сондры по нескольким причинам. Эрик видел Сондру, участвующую в экспозициях, и эффективность этих экспозиций из первых рук. Он также мог видеть, как тревога Сондры уменьшалась с течением времени во время экспозиций и как выглядело заверение в клинических условиях. Это помогло укрепить его уровень понимания Ex/RP и того, как он должен реагировать на запросы Сондры о заверениях. Мы также обсуждали, как Эрик помогал Сондре справиться с её обсессиями, прекратив свои комплименты. «Всё это время я думал, что помогаю ей, но теперь я вижу, что, к сожалению, усиливаю ОКР». Мы все договорились, что Эрик больше не будет ограничивать или сдерживать свои комплименты. Мы решили, что Эрику и Сондре будет полезно заключить поведенческий письменный договор, чтобы в случае возникновения вопросов им было на что ссылаться. Договор включал в себя не только поведенческие принципы, касающиеся комплиментов Эрика о том, как красиво одеваться, причесываться и улыбаться, но и некоторых изменений для продолжения общения с их сыном. Эрик и Сондра также согласились продолжать использовать Эрика во время домашней работы по экспозиции Сондры, которая включала комплименты различным частям её тела, которые были несколько более тревожно-провокативными, чем ежедневные комплименты Эрика о её волосах и т. д.

Сеансы лечения 13 и 14

Сондра продолжала поддерживать заметно более высокий уровень взаимодействия с сыном и семьей. Мы проинструктировали её делать больше «спонтанно-ценной работы» в этих областях на сессии 13. Даже если чего-то не было на одной из её иерархий, мы обсуждали, что она всегда должна искать творческие способы делать экспозиции в течение дня со своей семьёй. Она начала понимать, что поиск более импровизированных, неструктурированных способов участия в лечении усиливает её чувство выполненного долга. Это также означало, что Сондра становилась всё ближе и ближе к тому, чтобы вернуть себе ту жизнь, которой она когда-то наслаждалась.

В начале сессии 14 мы повторили измерения Сондры и рассмотрели её результаты и прогресс. После нашей последней сессии, где мы сосредоточились на том, чтобы всегда находить пути и причины для проведения экспозиций, она сообщила, что сделала ряд просчитанных, ценных шагов, которые она не рассматривала раньше или не обсуждала с нами на предыдущих сессиях. Это нашло отражение в её оценках Y-BOCS. К 14-му сеансу Сондра набрала 16 баллов. Её ценностью показатели были 62. Она продолжала испытывать гордость, хотя ей было неловко откровенно говорить об этом. Даже при её постоянном прогрессе она продолжала бороться с идеей принятия своего тела и необходимости сексуального контакта со своим мужем.

Она и её муж действительно старались практиковать домашнее задание, при котором она получала комплименты, но она чувствовала, что это, наряду с необходимостью смотреть на своё лицо в зеркале, имело серьёзные и более рисковые последствия.

Предположив, что Сондра хочет позитивных изменений в этих сложных областях, мы решили использовать мотивационное интервью (MI), чтобы глубже разобраться в её проблемах (см. обзор Rosengren, 2009). Мы думали, что использование MI будет приятно дополнять техники ACT, с которой Сондра уже была знакома (Zuckoff, Baldn,&, Simpson, 2015). Мы чувствовали, что это поможет ей восстановить понимание того, зачем нужна вся тяжёлая работа, которую она уже выполнила, и поможет укрепить уверенность в её собственных навыках. Мы рассмотрели некоторые из следующих вопросов:

  • Что означало бы поддаться этим страхам по поводу долговечности вашего брака?
  • Как остановка в настоящий момент может повлиять на всю вашу предыдущую ценную работу?
  • Что может быть приемлемым в ваших сексуальных отношениях с мужем?
  • Какие стратегии вы использовали, чтобы справиться со своим страхом, когда в начале лечения вам было трудно выполнять вызывающие тревогу упражнения, и которые могли бы также помочь вам двигаться вперёд дальше?

Совместная обработка этих вопросов помогла Сондре пересмотреть свои мысли и эмоции. В конце дискуссии она задумчиво отметила, что эти вопросы заставили её задуматься о том, действительно ли она хочет перемен во всех областях или только в тех, которые «кажутся лёгкими» на данный момент. Она признала, что поначалу ни одно из проявлений, основанных на ценностях, не было лёгким, и заявила, что начала привыкать справляться со страхами, связанными с проведением времени с другими людьми, потому что она так долго чувствовала себя изолированной от своего сообщества. После MI она усомнилась в том, что для неё важнее быть связанной со своей религиозной общиной, чем с семьей в собственном доме. Мы оценили проницательные вопросы, которые она начала задавать себе сама. Мы поощряли её продолжать задавать себе подобные вопросы, когда она считала это уместным, но делать это не вынося суждений, независимо от того, каковы были ответы на эти вопросы.

Сеансы лечения 15 и 16

Сондра, её муж и вся наша команда согласились, что работа над её способностью самостоятельно смотреть на свои части тела будет лучшим переходом к её сексуальной природе и сексу с мужем. Во время сессий 15 и 16, а также после обеих сессий для домашних заданий, Сондра целенаправленно практиковала различные экспозиции в области гигиены. Она уделяла особое внимание мытью своего тела, рассматриванию тела в зеркале и бритью, глядя на своё тело, всё это время делая экспозиции, которые вызывали у неё беспокойство.

Мы попросили Сондру быть начеку во время процедур. Сондру попросили не отбрасывать никаких сексуальных мыслей, которые возникали при взгляде на своё тело. Мы научили её приветствовать свои сексуальные мысли во время подготовки к приёму душа, перед бритьем, глядя в зеркало, и продолжать делать это в процессе своих экспозиций. Мы поощряли Сондру практиковать такие утверждения:

  • Когда я готовлюсь посмотреть на свою грудь и гениталии в зеркале, у меня быстро возникают сексуальные желания.
  • Рассматривание моей груди во время купания означает, что я хочу заняться сексом с моим церковным лидером.
  • Сексуальные мысли, которые я испытываю, глядя в зеркало, означают, что я сексуально желаю как мужчин, так и женщин, и что я буду действовать в соответствии с этими чувствами.
  • Мои сексуальные побуждения означают, что я вышла из-под контроля, и что в глазах Бога я нечестива.

Даже такие слова, как «у меня сейчас сексуальные мысли», вызывали у Сондры тревогу. Это утверждение, в частности, является тем, что она решила использовать как метод для практики осознанного принятия всякий раз, когда она чувствовала потребность эмоционально или ментально остановиться, находясь в середине экспозиции. Это был её способ просто называть свои действия, не вынося суждений. Мы также сочли полезным провести дискуссию о её религиозных убеждениях в сочетании с большей работой по преодолению стыда, так как было ясно, что эти упражнения, в частности, вызывали чувство вины и стыда, которые, как она чувствовала, проистекали из её религиозного воспитания.

Сеанс лечения 17

В начале сессии 17 она обновила измерители и получила результаты (Y-BOCS = 13; согласованность с ценностями = 70). Мы также начали продумывать долгосрочный взгляд на остальную часть лечения. Сондра и психотерапевт согласились перейти на двухнедельные сеансы для следующих трёх сеансов и переоценить её показатели в это время. Также важно было пригласить Эрика на сеанс 17, чтобы начать включать его в экспозиции. Его участие было необходимо, так как сеансы будут более разнесены, и они будут делать больше домашних заданий по экспозиции вместе.

Во время этого сеанса мы усилили тревогу от гигиенической экспозиции тем, что Сондра смотрела на себя в зеркало во весь рост в то время, как её муж сидел рядом с ней. Мы поощряли Сондру сосредотачиваться на различных частях её тела, делая некоторые из вышеупомянутых заявлений об экспозиции, а также говоря такие вещи, как «я сексуальное существо», «у меня есть сексуальные побуждения» или «я наслаждаюсь сексом». Сондра нервничала из-за этих конкретных экспозиций, из-за присутствия её мужа и нашего присутствия. Несмотря на это, она сделала предложение подтолкнуть себя немного больше, держа мужа за руку, одновременно делая эти заявления перед зеркалом.

После того, как она успешно справилась с удержанием руки мужа, глядя в зеркало, мы попросили её сделать то же самое дома, но постепенно увеличивать сложность. Сондре было поручено сделать больше таких экспозиций, глядя в полное зеркало и делая заявления, держа руки своего мужа. Затем она могла бы сделать эти заявления, глядя в зеркало без одежды, находясь в объятиях своего мужа. И Эрик, и Сондра разделяли неуверенность, волнение, но в то же время желание увидеть, какой прогресс может быть достигнут к следующему сеансу. С разрешения Сондры мы пригласили её мужа принять участие в будущих сеансах, поскольку он и Сондра считали это уместным. Мы попросили, чтобы они оба отчитывались в промежутке между сеансами, чтобы обновить информацию о своём прогрессе. Это, по-видимому, помогало им сохранять концентрацию и заставляло двигаться в направлении своих ценностей и целей лечения.

Сеансы лечения с 18 по 20

На 18-й сессии Сондра и Эрик вошли в наш офис с позитивным прогнозом относительно лечения, которое помогло улучшить их взаимодействие дома. Сондра сказала, что ей было трудно смотреть на своё обнажённое тело, пока муж держал её, но сказала, что она привыкала к этому всё больше и больше с каждым днем. Эрик заявил, что, хотя они и не всегда занимались сексом, ему было приятно восстанавливать их близость через его участие в её домашнем задании. Даже если близость в браке не была единственной или главной целью Сондры — скорее, это была одна из её многочисленных целей лечения — это было действительно важно как для Сондры, так и для Эрика, и Эрик был особенно благодарен за это. Сондра, казалось, была довольна своим прогрессом и отметила, что ей также приятно осознавать, что Эрик извлекает пользу из её улучшившегося умственного и эмоционального здоровья. Она была счастлива, что больше не позволяла своим страхам управлять собой и стремилась решать более пугающие задачи, которые могли бы улучшить их брак. Сондра призналась, что благодарна Эрику за участие в её домашнем задании. Если раньше его присутствие было источником дискомфорта, то теперь она считала это комфортным.

Во время сеанса 19 мы попросили Сондру и Эрика обсудить то, что им нравится в сексуальных частях тела друг друга. К этому моменту они уже практиковались в комплиментах сильным сторонам характера и нейтральным частям тела, таким как руки, волосы и глаза. Сондре было трудно слышать такие вещи, и она считала странным принимать и делать такие комплименты в присутствии психотерапевта. Тем не менее, сессия была обнадёживающей, легкой, игривой и менее мрачной, чем предыдущие сессии. В качестве домашнего задания Сондру и Эрика попросили развить это упражнение, вступив в сексуальную беседу друг с другом, в то время как Сондра смотрела в зеркало в одежде. Как только она привыкла, их следующим занятием было делать то же самое без одежды.

Когда Сондра посетила нас во время сеанса 20, мы повторно измерили её по Y-BOCS и предоставили ей результаты (см. таблицу 6.6). К этому времени ёе оценка Y-BOCS упала с 29 в начале лечения до 9, а её соответствие ценностям поднялось с 28 до 81. Мы все были в приподнятом настроении. Мы решили, что Сондре понадобятся ещё только два сеанса, один и через месяц другой. Мы были вместе с Сондрой, нацеленной на различные задачи во всех областях. Сондра подумала, что было бы особенно полезно сделать больше экспозиций, связанных с её сыном и мужем. Тем не менее, её цель состояла в том, чтобы всегда помнить о ежедневной экспозиции во всех областях, чтобы не регрессировать ни в одной из них.

Таблица 6.6. Баллы по Опроснику о жизненных ценностях при
окончании терапии

Ценность

Важность

Непротиворечивость

Брак

10

9

Воспитание детей

10

8

Другая Семья

10

9

Друзья

8

9

Работа

5

7

Образование

5

5

Отдых

5

8

Духовность

10

9

Сообщество

10

9

Бытие (гигиена)

8

8

 

 

 

Осложняющие факторы

Лечение Сондры осложнялось рядом факторов, включая её предыдущий опыт лечения, сопутствующую депрессию и отсутствие понимания терапевтом её конкретного вероисповедания. Это не редкость, когда приходится убеждать и воодушевлять вновь человека после предыдущего, но безуспешного лечения. В случае Сондры она действительно работала с профессионалом, но дозировка, в которой она нуждалась, тонкости подхода и её уровень депрессии мешали получить пользу в этом случае. Учитывая частоту ОКР, приводящих к значительной депрессии, могут потребоваться другие методы (MI, ТПО и поведенческая активация) до или одновременно с Ex/RP. Кроме того, при работе с клиентом, чьи религиозные или духовные взгляды не очень хорошо известны терапевту, крайне важно найти доверенное лицо в этой вере, чтобы помочь в терапии (предпочтительно кого-то из духовников этого человека, который может помочь в духовном аспекте).

Последующие события

Сондра и психотерапевт запланировали два последующих сеанса, через месяц, а другой через месяц после этого. Она сообщила, что постоянно делает экспозиции и движется к своим ценностям и даже играет с поиском спонтанных экспозиций и ценностных ориентиров. Её оценки это также отражали (Y-BOCS = 7; ценностная согласованность = 84). Сондра активно участвовала во всех сферах своей жизни. Она заботилась о своём сыне и всех его нуждах без чьей-либо помощи, пока её муж был вне дома на работе. Кроме того, она стала вновь участвовать во всех общественных и религиозных мероприятиях, которые она хотела посещать.

Мы решили, что Сондра позвонит за несколько дней до следующей встречи, чтобы решить, нужно ли ей встретиться или можно отложить последнюю встречу. Она заявила, что это приемлемо, позвонила перед следующей встречей и сообщила, что у неё всё хорошо, и она бросает себе вызов спонтанными экспозициями, стремясь к значимым ценностям всякий раз, когда возникает ситуация. Мы решили перенести встречу ещё на один месяц, и повторили этот процесс три раза, пока она продолжала подтверждать, что у неё всё хорошо. У нас не было заключительного сеанса, но семь месяцев спустя мы получили праздничную открытку, свидетельствующую о том, что она чувствует себя хорошо, и её улыбка на фотографии с семьёй и роднёй свидетельствовала об этом.

Выводы из лечения данного случая

Случай Сондры похож на многие другие в том, что у нее была предыдущая терапия, которая не подходила для борьбы с симптомами. Что было необычно, так это то, что у нее был предыдущий Ex/RP и она не видела в ней большой пользы. Тем не менее, мы считали, что эти попытки происходили во время её депрессивного состояния, поэтому было необходимо иметь больше контактов и подход, который лучше сочетался с ее личными (и религиозными) ценностями.

Мы считаем, что не добились бы успеха с Сондрой (или, по крайней мере, не слишком бы преуспели), не предложив и не вовлекая членов её религиозной общины как прямо, так и косвенно в работу по экспозиции. Это, по-видимому, временно уменьшало тревогу и создавало окно возможностей для того, чтобы лечение действительно началось с уменьшения ритуализации и избегания, а также для ощущения поддержки её дома и общественного окружения.

Хотя иногда это может служить утешением, важно признать, что пока ритуалы (такие как заверение) становятся менее частыми, терапия движется в правильном направлении, и большинство людей с тяжёлым ОКР не могут просто прекратить все ритуалы и избегать их на ранних стадиях лечения.

Рекомендации для психологов и студентов

Мы считаем, что этот случай иллюстрирует, как использование Ex/RP без учёта других критических факторов, вероятно, привело бы к неудаче лечения. Всегда важно учитывать недавний и отдалённый контекст опыта клиента с терапией и то, что они, возможно, действительно имели опыт с золотым стандартом лечения ОКР (или часто говорили, что они делали КПТ и/или Ex/RP, когда они этого не делали). Выяснение того, что работало и не работало для них с точки зрения терапии, дозировки, знаний, понимания, принятия их состояния, рекомендуемой модели лечения, вовлечения во вспомогательные методы КПТ и ресурсов в домашней и общественной среде клиента, дало нам наилучшие шансы на успех с Сондрой.

Интеграция принципов ACT в лечении Сондры прекрасно сочеталась с её мотивацией и целями в жизни, а также с тем, кем она хотела быть как личность. Это давало ей нечто большее, чем просто уменьшение симптомов и, скорее всего, служило для облегчения или дискредитации некоторых симптомов, вроде стыда, который она испытывала от ОКР. Большинство наших клиентов уже слишком много думают о симптомах при поступлении на лечение, и поэтому фокус на продвижении вперёд и становлении тем, кем они хотят быть, может быть привлекательным, а также реалистичным «назначением», в отличие от того, чтобы сказать: «У вас больше не будет симптомов ОКР». Для людей, которые испытывали ОКР на протяжении большей части своей жизни, это не работает.

Типичный способ, которым мы вводим ценностную работу в Ex/RP - это дать обоснование и разработать иерархию лечения. Мы говорим:

Теперь, когда вы начинаете понимать, как мы изменим ваши ощущения тревоги/отвращения/стыда, связанные с ОКР, мы также хотим помочь вам двигаться к тому, что важно для вас, и кем вы хотите быть в жизни. Мы хотим, чтобы вы во время смены своих отношений со своими чувствами, не ждали, когда можно определить, каким типом человека вы хотите быть в важных областях жизни. Мы можем помочь вам определить то, что вы цените сейчас, даже если вы не можете вести себя полностью в соответствии с этими ценностями в настоящее время. Мы хотим, чтобы вы начали предпринимать шаги в этом направлении на ранней стадии и поэтому мы будем разрабатывать экспозиции, которые служат двум целям — предоставление вам возможности испытать изменения вашего отношения с вашими чувствами через привыкание и предоставить вам опыт движения к тому, чтобы быть тем человеком, которым вы хотите быть. А то, как это выглядит - зависит от вас. Мы дадим вам примеры того, что такое ценности, и попросим вас выбрать некоторые из них и двигаться вперёд, исследуя их, независимо от того, верите ли вы в то, что можете «иметь» их или нет, в зависимости от того, как вы решите это рассматривать.

Это важно сказать, потому что у многих людей с ОКР есть обсессии о причинении вреда другим людям (например, как педофил, не контролирующий побуждения, или как человек, загрязняющий посторонних), и им трудно начать движение к таким ценностям, как забота и общение с другими. Мы также объясняем, что их взгляд на это может быть удерживаем (через когнитивную реструктуризацию), но также отмечаем, что их перспективы могут быть сформированы только на основе их готовности и уровне вовлечённости в деятельность по когнитивной реструктуризации.

Кроме того, ценности могут помочь людям сосредоточиться на ощутимых выгодах от работы с высокой эмоциональной экспозицией. Мы работали со многими людьми, которые страдали ОКР в течение такого долгого времени, что уже не ощущали себя без него. Симптомы были настолько всепоглощающими, часто с раннего возраста, что ОКР стало их личностью как таковой, и они упустили много возможностей узнать о ценностях и развить эффективные навыки в этих областях. Стремление к ценностям - это не ритуал, призванный отвлечь человека от нежелательных эмоций, а скорее возможность распознать желаемые действия — то, что большинство людей назвали бы позитивным опытом в том момент, когда в разгар кажущейся необходимости приходит осознание каждого сигнала, указывающего на близость опасности.

 

Глава 7. Проблемы взаимоотношений

Влияние сексуальных обсессий на взаимоотношения

Сексуальное ОКР может ухудшить отношения

Люди запрограммированы на отношения с другими людьми. С самого рождения мы пытаемся привязаться к тем, кто нас опекает, и по мере того, как мы растём, мы расширяем наши привязанности через дружбу и романтические отношения. Качество взаимоотношений с другими людьми, нашей культурной группой и человечеством в целом, имеет большое значение для общего качества жизни и удовлетворённости жизнью. Когда мы связаны с другими, мы чувствуем себя понятыми и защищёнными. Физически мы соединяемся с другими через объятия, поцелуи и сексуальную активность. Эмоционально мы соединяемся через обмен личными переживаниями, идеями и чувствами.

Неудивительно, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) довольно вредно для отношений, что влияет не только на страдающих, но и на тех, кто хочет быть рядом с ними. Хотя это может показаться интуитивным, важно понять, почему и как это происходит, чтобы лечение можно было оптимизировать в полном контексте болезни. Появились исследования, изучающие ОКР за пределами когнитивных и поведенческих     симптомов, включающие

межличностные проблемы, присущие ОКР-переживаниям, которые производят как прямой, так и сопутствующий ущерб межличностному функционированию и отношениям (Riggs, Hiss, & Foa, 1992).

ОКР может заставить человека чувствовать себя отвлечённым и расстроенным повседневной жизнью, что, в свою очередь, может затруднить                            общение с другими                людьми. Предварительные

исследования показывают, что люди с ОКР испытывают трудности в интерпретации визуальных сигналов и реагировании на спонтанные социальные сигналы, по сравнению с нестрадающими индивидами, и эти трудности возрастают с тяжестью симптомов (Tumkaya et al., 2013, 2014). Это может потребовать большого внимания и энергии, чтобы справиться с постоянными и повторяющимися навязчивыми беспокойствами, возникающими в течение дня. Кроме того, может быть множество отнимающих много времени умственных компульсий (например, счёт или молитва), которые также могут быть чрезвычайно отвлекающими, переводя внимание от повседневных социальных взаимодействий, таких как разговоры.

Сексуальные обсессии, испытываемые страдальцами, могут, по- видимому, преследовать каждого человека, с которым они сталкиваются в повседневной жизни, что может сделать очень трудным нахождение рядом с людьми, не говоря уже о том, чтобы участвовать в содержательном разговоре или переживании. Навязчивые образы насильственных половых актов, тревога о сексуальном насилии над детьми или беспокойство о том, что их привлекает «неправильный» секс, могут быть вызваны простым социальным опытом, таким как поход в кафе или на ужин. Как мужчин, женщин и детей можно встретить повсюду, так можно найти и триггеры для сексуальных обсессий. Поскольку естественной реакцией является борьба с мыслями, единственное решение, которое можно себе представить - это изоляция или избегание других людей, насколько это возможно, чтобы предотвратить взаимодействие, которое вызывает беспокойство. Само собой разумеется, что развитие или поддержание межличностных отношений практически невозможно в изоляции.

Уход и избегание, сопровождающие ОКР, могут оказывать особенно негативное воздействие на интимные отношения, затрагивая обоих партнёров. Партнёру с ОКР не только трудно управлять симптомами, но и нестрадающий партнёр может чувствовать себя изолированным и разъединённым, что может создать пустоту, приводящую к эмоциональной и сексуальной неудовлетворённости. Партнёр с ОКР может чувствовать огромное количество вины и стыда, связанных с содержанием сексуальных обсессий, из-за страха быть неправильно понятым или отвергнутым, так что человек может пойти на многое, чтобы скрыть то, что он испытывает. Секс можно ограничить или вообще избегать, так как он может вызвать нежелательные мысли или отнимающие много времени компульсии, такие как ритуалы мытья.

Хотя вполне понятная попытка самозащиты, сокрытие или минимизация ОКР создаёт ситуацию, в которой партнёр с ОКР остаётся один на один с неумолимым состоянием, и потенциальная поддержка со стороны партнёра теряется. Кроме того, нестрадающий партнёр, скорее всего, заметит поведение избегания, но может ошибочно приписать его личным недостаткам или несвязанной проблеме, если ОКР будет скрыто. Если его не лечить, ОКР в отношениях может быстро разрушить основные компоненты эмоциональной поддержки, сексуального удовольствия и эмоциональной близости.

Понимание страхов, стоящих за обсессиями

Понимание фантазии чрезвычайно важно в лечении ОКР, и хотя она может быть пугающей темой, понимание сексуального желания будет формировать содержание экспозиций при лечении. Недавно мы лечили клиента мужского пола, одержимого идеей быть геем. Он проводил целых восемь часов в день, беспокоясь о своей сексуальной идентичности и примерно столько же времени совершал компульсии в попытках обрести уверенность. Его беспокойство значительно повлияло на его повседневную деятельность, когда он не мог участвовать в мероприятиях, таких как посещение тренажёрного зала или посещение рабочих мероприятий, из-за страха вызвать у себя обсессии. Он идентифицировал себя как гетеросексуал и был в преданных отношениях с женщиной, но имел постоянные опасения по поводу влечения к мужчинам. Он экспериментировал со своим сексуальным поведением и смотрел гей- порнографию в попытке лучше понять свою сексуальность. Работая со своим психотерапевтом, он смог определить, что находит удовольствие как в мужчинах, так и в женщинах. ОКР подпитывалось текучестью его сексуальной идентичности, и через компульсии он пытался окончательно обозначить себя «геем» или «натуралом».

Работая вместе, мы узнали, что его страхи гомосексуализма не были связаны с сексуальной активностью в отношении других мужчин. Скорее, он боялся последствий гомосексуального или бисексуального образа жизни. Первоначально, когда мы составляли его иерархию для экспозиции, мы включали просмотр эротических фотографий голых мужчин и просмотр гей-порнографии. По мере того, как мы продвигались вперёд, он признался, что ему нравится смотреть на изображения, и они его заводят. Экспозиции не касались его страхов, а это означало, что иерархия нуждается в пересмотре!

Затем лечение было направлено на его страхи относительно последствий бисексуальности, которые в первую очередь были связаны с эмоциональным ущербом, который он может причинить своей девушке, религиозными убеждениями и страхом потерять семейную и социальную поддержку. В то время как идея секса с мужчинами была приятной, потенциальные последствия были не только несовместимы с его ценностями, но и ужасающими, из-за иррациональных и преувеличенных основных страхов. Он очень любил свою девушку и, таким образом, неверность ей (с мужчиной или женщиной) была противоположностью его ценностям, и он был, в конечном счёте, обеспокоен тем, что нанесёт непоправимый ущерб, который помешает ей когда-либо обрести счастье. Он также ценил свою семью и друзей, поэтому мысль о потере их была ужасающей, хотя у него было много рациональных страхов быть отвергнутым, многие из его страхов были иррациональными. Например, он боялся, что будет действовать в соответствии со своими навязчивыми, сексуально агрессивными мыслями (несмотря на отсутствие истории преступного поведения) и будет приговорён к пожизненному заключению, где он будет заниматься сексом с другим заключенным мужского пола, заразится СПИДом, а затем умрёт. Кроме того, его ценность безопасности в загробной жизни была поставлена под угрозу, поскольку он был убеждён, что ему суждено гореть в аду вечно, если он будет действовать в соответствии со своими обсессиями.

При столкновении с ОКР в отношениях важно, чтобы партнёры знали, что сексуальные обсессии, которые испытывает клиент, не являются фантазиями. Это означает, что мысль о том, чтобы вести себя сексуально с кем-то другого пола или с ребёнком, например, ужасна, а не приятна. Непонимание фундаментальной концепции о том, что тревоги, страхи и образы представляют собой противоположность ценностям и желаниям индивида, приводит к непониманию и стигматизации страдающего человека. На самом деле, это является серьёзным препятствием для поиска и получения надлежащего лечения.

С помощью терапевта партнёры могут быть дополнительно обучены симптомам сексуальных обсессий и компульсий. Клиент может работать над тем, чтобы научиться делиться соответствующими аспектами своего ОКР-опыта с партнёром и увеличить объём поддержки и общения дома. Сексуальная дисфункция и избегание могут быть рассмотрены в лечении, чтобы отсеять ОКР от важных, интимных аспектов отношений.

Привлечение партнёра к терапии может быть чрезвычайно пугающим для клиентов, особенно когда на повестке дня стоит тема сексуальных обсессий. Важно, чтобы терапевт и клиент заранее обсудили цель включения супруга, и они могут решить, какие детали необходимо разделить для достижения цели поддержки, не оставляя клиента чувствовать себя чрезмерно уязвимым. Один из авторов книги работал с мужчиной, который пришёл в клинику для интенсивного амбулаторного лечения ОКР, включавшего стойкие, насильственные сексуальные мысли. Он не только боялся вести себя сексуально с мужчинами, но иногда во время лечения он также беспокоился, что он изнасилует терапевта-мужчину или будет действовать насильственным сексуальным способом по отношению к нему во время сеанса.

Он и его жена пришли на лечение вместе, оба из очень маленькой сельской общины, которая в основном состояла из членов меннонитской веры. Их религиозные ценности были очень консервативны в отношении секса и сексуальной активности, и откровенные разговоры о сексе не были обычным делом для них обоих. Частная манера, в которой они относились к сексу вообще, делала содержание его обсессий не только табуированным, но и невероятно постыдным и пугающим. После нескольких первых сеансов мы поняли, что он получает заверения от своей жены, оценивая свои сексуальные взаимодействия с ней и спрашивая её о заверениях в своей сексуальной идентичности. Он также признался во многих своих печальных мыслях своей жене, чтобы быть уверенным, что он не подвергнется религиозным последствиям из-за своих мыслей.

Работая с клиентом, мы согласились с тем, что его жена может быть полезна в том, чтобы не давать заверений, но ей нужно будет сначала получить психообразование по ОКР, и она должна будет понять, как ОКР влияет на него. Мы не вдавались в подробности о содержании его обсессий, а говорили в общих чертах. Он контролировал, сколько информации можно сказать супруге, а терапевт обеспечивал психообразование, а также эмоциональную поддержку паре, когда они обрабатывали информацию и подход к лечению. Как только жена поняла, что нужно искать, она смогла распознать, когда её муж ищет заверения и компульсивно исповедуется. Кроме того, объяснение лечения помогло ей освоиться с тем, чтобы она приспособилась к ОКР своего мужа, хотя это и противоречило её традиционной роли жены. Наконец, вовлечение её в лечение обеспечило ему дополнительную поддержку во время домашних экспозиций и создания собственных ежедневных экспозиций, когда они переходили от интенсивного лечения обратно к своей повседневной жизни в родном городе.

Семейное приспособление

Наблюдение за тем, как член семьи страдает от ОКР, может быть невероятно болезненным. Уровень беспокойства, возникающего из-за обсессивно-компульсивных симптомов, может вызвать видимое расстройство у страдающего человека, которое мучительно наблюдать. Вполне естественно, что, когда мы видим, как кто-то, кого мы любим, страдает, мы хотим облегчить страдания любым возможным способом. Словно, как если бы для того, чтобы извлечь выгоду из нашего врождённого сострадания, ОКР имеет способ убедить членов семьи, что страдающий близкий человек должен выполнять компульсии, чтобы избежать катастрофических последствий или испытывать личные страдания. Так часто мы слышим слова «я должен...», когда члены семьи описывают своё взаимодействие с клиентом. Правда заключается в том, что, хотя подстройка под компульсии может показаться полезной, на самом деле она усиливает цикл ОКР (Van Noppen & Steketee, 2009).

Из-за того, что подразумевается под любовью и поддержкой, члены семьи могут терпеть чрезмерное поведение или подстраивать своё расписание для того, чтобы выполнялись какие-то процедуры. Они могут осуществлять постоянные заверения против огорчительных или табуированных беспокойств. Семья может взять на себя выполнение обязанностей или деятельность по дому, которые оказываются стрессовыми для члена семьи с ОКР. В дополнение к желанию облегчить страдания и поддерживать отношения, это может просто показаться более лёгким для семьи, чтобы приспособиться к ОКР. Исследования по семейному приспособлению показывают, что большинство членов семьи потакают ОКР, по крайней мере, еженедельно, при этом подавляющее большинство семей предоставляют ту или иную форму потакания ежедневно (Gomes et al., 2014).

В краткосрочной перспективе семейное приспособление может быть воспринято как полезное. В конце концов, помощь в выполнении обязанностей или предоставление постоянного комфорта могут помочь предотвратить конфликт, сэкономить время или успокоить тревогу. Одно исследование показало, что члены семьи одобряют более высокий уровень удовлетворённости отношениями, в то же время приспосабливаясь к ОКР, несмотря на увеличение бремени (Lee, Steinberg, Phillips, Hart, Smith, & Wettemeck, 2015). Кажется, что краткосрочные последствия приспособления могут быть вознаграждены или происходят из сострадания. Но как долго отношения или семейная система могут поддерживать приспособление к ОКР, прежде чем другие члены семьи начнут страдать? Как хорошо известно, освобождение от ритуалов носит временный характер. Это лишь вопрос времени, когда следующая обсессия вызовет ещё одну компульсию. Это происходит потому, что связь между навязчивым страхом и компульсивным поведением на самом деле не функциональна, и ритуалы создают ложное ощущение, что поведение мешает страхам сбыться. Поскольку модель носит циклический характер, чем больше семья приспосабливается, тем более частыми и сильными будут потребности в приспособлении в будущем.

По мере роста нагрузки на семью нагрузка на семейную систему в целом может стать напряжённой или даже неустойчивой. Удовлетворённость, видимая в отношениях, была тесно связана с семейным приспособлением, предполагая, что по мере того, как приспособление к партнёру увеличивается с течением времени, нестрадающий партнёр чувствует себя менее удовлетворённым в отношениях (Boeding et al., 2013). Удовлетворённость отношениями важна не только для повседневных взаимодействий, но и для поддержания общего качества жизни и сексуального удовлетворения в отношениях.

Эффективное лечение ОКР включает в себя сеансы, посвящённые обучению клиентов тому, как работает ОКР, и как цикл ОКР поддерживает себя. Этот тип терапевтического образования должен также включать партнёров и членов семьи, когда это возможно. Обучение как клиента, так и системы поддержки может дать представление о целостном и комплексном плане лечения, поскольку аспекты лечения, требующие сопротивления компульсиям, могут показаться нелогичными. Семья может научиться предлагать любовь и поддержку, не прибегая к ритуалам, которые могут быть особенно важны в начале лечения, когда клиенту может потребоваться дополнительная поддержка.

Семейные консультации и вмешательства при сексуальных

обсессиях

Как ОКР влияет на партнёров

К сожалению, очень мало исследований было сосредоточено на том, как ОКР влияет на тех, кто находится вокруг страдающего человека, особенно на его супругов. Предварительные исследования с участием супружеских пар, в которых один из супругов страдает ОКР, показали, что партнёр с ОКР страдает не только от стресса, вызванного симптомами ОКР, но и от значительно более низкого уровня самосострадания, по сравнению с нестрадающим ОКР супругом. Страдающие партнёры также с большей вероятностью избегали болезненных, личных событий, таких как переживание негативных эмоций. Несмотря на внутренние беспокойства, люди с ОКР сообщали, что чувствуют большее удовлетворение в браке, по сравнению с нестрадающими супругами. Интересно, что супруги с ОКР чувствовали себя более удовлетворёнными своими отношениями в целом, и они также сообщали о большей удовлетворённости своим супругом (Tellawi, Viscusi, Miller, Williams, & Chasson, 2015). Похоже, что люди с ОКР могут интерпретировать семейное проживание как эмоциональную поддержку своей болезни.

Необходимо провести дополнительную работу, чтобы предоставить информацию, которая была бы наиболее полезной для терапевтов, оказывающих помощь парам, испытывающим трудности с этим инвалидизирующим расстройством. Например, было бы важно лучше понять, как тяжесть ОКР может повлиять на супружескую удовлетворённость и психическое здоровье нестрадающих партнёров. Было бы также важно лучше понять, почему существует такая разница в удовлетворённости браком между супругами с ОКР и без него, как воспринимается поддержка, сексуальное удовлетворение и роль семейного приспособления.

Помощь партнёрам в понимании

Что вы можете сказать партнёрам людей с ОКР? Мы обычно объясняем, что люди с ОКР делают компульсии не потому, что хотят, а потому, что они боятся того, что произойдёт, если они этого не сделают. Компульсии часто являются ошибочными попытками защитить близких (например, партнёра) от вреда. Чем больше они смогут сопереживать этой борьбе, тем лучше они смогут проявить сострадание, эффективно общаться и проявлять заботу.

Работая с партнёрами и опекунами, вы должны не только попросить их уменьшить и, в конечном итоге, прекратить приспосабливаться к расстройству партнёра, но и рассказать им, как функционально взаимодействовать с человеком с ОКР. Сосредоточьтесь на положительных качествах клиента и скажите партнёру о необходимости хвалить клиента за любую попытку противостоять симптомам ОКР. Важно, чтобы партнёры не ругали, не критиковали и не участвовали в ОКР-ритуалах своих близких. Для партнёров, которые хотят быть активными, мы предлагаем прочитать несколько хороших книг об ОКР или присоединиться к Международному фонду ОКР, чтобы получить поддержку от других людей, которые это переживали. Они могут побудить своего партнёра остаться на лечении и предложить ему тоже пойти на терапию. Когда они чувствуют себя очень расстроенными из-за симптомов ОКР, партнёры могут мотивировать себя такими словами: «Позволю ли я ритуалам моего супруга разрушить наш брак, или я найду в себе силы быть поддерживающим и сострадательным, чтобы у нас был брак, о котором мы всегда мечтали?» (Bach & Williams, 2013). Это нелегко, и иногда, когда у супруга человека есть ОКР, сам этот человек может нуждаться в своём собственном поддерживающем терапевте, чтобы справиться с ситуацией.

Когда пары проходят лечение от ОКР, было бы полезно привлечь партнёра более всесторонним образом, особенно если пара особенно близка, или ОКР включает навязчивые идеи о партнёре, или пара является частью коллективистской этнической или религиозной группы. Может быть полезно вовлекать братьев, сестёр и даже старших детей, которые находятся в постоянном контакте с клиентом, поскольку ритуалы ОКР и семейное приспособление могут иметь далеко идущие последствия в рамках семейной системы. Исследования показывают, что участие партнёра и семьи в лечении ОКР может быть эффективным не только в уменьшении симптомов ОКР, но и в улучшении межличностной динамики внутри семьи (Maina, Saracco, & Albert, 2006; Thompson-Hollands, Abramovitch, Tompson, & Barlow, 2015).

Существует много различных методов, которые эффективны при лечении с привлечением партнёров и семей. Варианты включают, (но этим всё не ограничиваются), регулярное посещение членами семьи нескольких индивидуальных сеансов экспозиции и противостояния реакции (Ex/RP) в дополнение к посещению групп поддержки для членов семьи людей с ОКР, посещение семьёй или партнёрами нескольких индивидуальных сеансов. Каким бы образом клиент и терапевт ни решили привлечь семью, важно, чтобы вовлечённые люди получили качественную предварительную подготовку относительно обсессивно-компульсивного цикла, а также чёткое понимание обоснования лечения. Также крайне важно, чтобы партнёры и члены семьи работали с клиентом и терапевтом, чтобы понять целевое поведение при адаптации в семье.

Изменение поведения в рамках семейной системы может быть сложной задачей как для клиента, так и для партнёра. В конце концов, ритуалы и приспособление могут укорениться в отношениях, и, несмотря на все усилия, партнёры могут продолжать участвовать в ритуалах. Иногда партнёр не в полной мере осознаёт своё поведение, или он может даже почувствовать, что он жесток по отношению к своему любимому человеку, особенно если клиент расстроен. Включение партнёра в терапию может сыграть важную роль в обеспечении дальнейшего образования, эмоциональной поддержки и поощрения как для клиента, так и для любимого человека во время корректировки устраняющих ритуалов. В целом участие поддерживающих членов семьи в индивидуальном лечении ОКР полезно для общего уменьшения симптомов у клиента, но даже если семья не может регулярно участвовать в лечении, исследования показывают, что качество участия семьи может быть более важным, чем количество. Чтобы быть наиболее полезным, терапевтическое время, проведённое с семьей, должно обеспечить прочную основу в понимании основ ОКР, обосновании лечения и понимании целенаправленного поведения в лечении (Thompson-Hollands et al., 2015).

После начала лечения, до того, как партнёр будет привлечён к сеансу, терапевт и клиент должны обсудить способы, которыми любимый человек может быть полезен в оказании поддержки, не приспосабливаясь к компульсиям. Клиент, вероятно, способен определить конкретные способы вовлечения своего партнёра в компульсии, и с началом лечения сопротивляется компульсиям. Поэтому клиенту будет полезно попросить своего партнёра не выполнять их ритуалы или больше не разрешать их ритуалы. Хотя этот шаг может быть очень трудным для клиента, он также может быть очень вдохновляющим, поскольку решение партнёра прекратить ритуалы приходит изнутри клиента, в отличие от внешнего мандата, который может чувствоваться как карательный или наказывающий. Терапевт должен поддержать клиента, мягко, но в то же время твёрдо попросив партнёра не участвовать в ритуалах. Обычно, мы планируем провести сеанс с партнёром вскоре после начала экспозиции, чтобы дать клиенту возможность попросить того больше не приспосабливаться к ОКР в присутствии терапевта, чтобы усилить чувство ответственности и обеспечить ясность общения. Клиент может сказать что-то вроде: «Большое спасибо, что поддерживал меня в моей борьбе с ОКР все эти годы. Самое лучшее, что ты можешь сделать для меня сейчас, - это перестать утешать меня, когда я кажусь смущённым или расстроенным своими сексуальными обсессиями. Хотя я мог бы чувствовать себя лучше в краткосрочной перспективе, я узнал, что получение заверений от тебя только делает ОКР сильнее». Затем терапевт может подкрепить это утверждение ободрением, позитивным подкреплением и чёткими стратегиями, которые помогут партнёру перестать приспосабливаться.

Вовлечение партнёров в сеансы даст им возможность приобрести опыт в поддержке своего любимого человека, предлагая коучинг и обучение тому, как поддерживать клиента в трудные времена, не приспосабливаясь к компульсиям. Например, если клиент борется с ситуацией, которой обычно можно было бы избежать, партнёр не должен говорить: «Прекрати эти обсессии. Ты действительно портишь своё лечение и сводишь меня с ума!» Вместо этого следует предложить слова поддержки, например: «Ты можешь это сделать. Я здесь с тобой, чтобы помочь бороться с ОКР». Или, если клиент ищет заверений: «Это звучит так, как будто ОКР действительно беспокоит тебя прямо сейчас, и ты хочешь заверений. Я хочу поддержать тебя и твоё лечение, поэтому я не могу заверить тебя, но я знаю, что ты можешь пройти через своё беспокойство, которое чувствуешь прямо сейчас». Партнёр также может помочь, поощряя и поддерживая ежедневную домашнюю работу. Однако, важно, чтобы психотерапевт сначала выяснил у клиента, какого рода поведение, связанное с домашним заданием, будет его поддерживать. Например, некоторые клиенты хотели бы, чтобы их партнёры напоминали им о выполнении домашних заданий, а другие могут воспринимать это как занудство. Поэтому важно, чтобы эффективная помощь с домашним заданием воспринималась как полезная как для клиента, так и для партнёра.

По мере развития терапии партнёр может играть ещё более активную роль в лечении ОКР. Если поддержка клиента в сопротивлении компульсиям и выполнении домашнего задания эффективна, терапевт должен организовать ещё один сеанс, чтобы обсудить, как партнёр может быть более полезен. Например, чтобы помочь с профилактикой ритуалов, если клиент просит о заверении, вместо только что описанных ободряющих заявлений партнёр может ответить экспозицией. Если клиент говорит: «У меня просто был мысленный образ о гомосексуальном поведении. Разве это грех?» Партнёр может ответить: «Это звучит ужасно грешно для меня. Кто знает, может быть, ты попадёшь в ад за эту мысль». Конечно, хорошее чувство юмора необходимо для этого процесса, и клиент должен заранее понимать, что его партнёр будет говорить эти вещи, чтобы помочь в процессе восстановления.

Чтобы помочь непосредственно с экспозициями, партнёр может участвовать многими конструктивными способами. Например, он может смотреть с клиентом обнажённые фотографии или видео, поощрять его сосредотачиваться на гениталиях или других проблемных областях, говоря такие вещи, как «ты, вероятно, хочешь заняться сексом с этим человеком» или «ты, вероятно, возбуждаешься прямо сейчас!» Если прямое участие в экспозиции неудобно для клиента или партнёра, тот может быть полезен, произнося слова поддержки во время экспозиции, такие как: «Я горжусь тобой!» и «Ты можешь это сделать! Отличная работа!» Важно, чтобы поощрение было идеографически подкрепляющим для клиента, поэтому просить партнёра на сессии сделать эти заявления по отношению к клиенту и получать обратную связь об эффективности (или предложения о том, что они хотят услышать), полезно. Партнёр может также научиться тренировать клиента посредством экспозиции (подобно тому, как это делает терапевт на сеансе), задавая вопросы об уровнях дистресса, поощряя терпимость к дистрессу без выполнения компульсий и помогая клиенту помнить, что дистресс со временем утихает.

Идея участия в лечении любимого человека может показаться инвазивной или пугающей и даже может вызвать беспокойство по поводу возникновения дополнительных проблем для нестрадающего партнёра. Предварительные исследования показывают, что не только интимные партнёры, вовлечённые в ОКР, как правило, не испытывают негативного отношения к лечению, но и лечение пары может принести пользу взаимоотношениям в целом, особенно в том, что касается конструктивного общения (Belus, Baucom, & Abramowitz, 2014). Участвуя в лечении супружеских пар, клиент и партнёр могут научиться обмениваться мнениями и эмоциями относительно влияния симптомов ОКР и устранять трудные ситуации, которые усугубляют эти симптомы. Лечение может побудить супружеские пары противостоять ОКР как команда единомышленников, что способствует конструктивному общению и сотрудничеству между супругами.

Важно помнить, что в то время, как ОКР разочаровывает и изматывает клиента, оно также может быть разочаровывающим и изматывающим для члена семьи. Даже после прохожнения психообразования и принятия участия в терапии партнёры и члены семьи могут всё ещё чувствовать тягу в том, чтобы подстроиться под ОКР, чтобы избежать драк или сэкономить время. Терпение может иссякнуть, особенно когда предъявляются частые требования о приспособлении, что может привести к критическим замечаниям в адрес клиента или даже к росту тревоги или печали у поддерживающего члена семьи. Хотя такие чувства естественны, критические замечания по отношению к клиенту могут привести к росту компульсивного поведения, которое может быть контрпродуктивным для лечения и может ещё больше повредить межличностным отношениям внутри семейной системы (Amir, Freshman, & Foa, 2000). Семейная фрустрация должна быть признана при лечении, связанном с семьёй, и стратегии взаимного отдаления должны обсуждаться, если семья чувствует себя разочарованной или подавленной, когда пытается предложить поддержку. Споры между партнёрами следует решительно пресекать в процессе лечения. Если партнёр предлагает поддержку, как описано выше, а клиент расстраивается из-за партнёра, важно предоставить физическое пространство. Партнёр может быть проинструктирован сказать клиенту, что ему нужно будет перейти в другую комнату, чтобы предотвратить ОКР и спор между ними. Когда ситуация обостряется или партнёр чувствует, что он вот-вот начнет действовать из-за разочарования или гнева, это сигнал к тому, чтобы выйти из ситуации и тем самым предотвратить прямую конфронтацию. Кроме того, вы можете предложить отдельные сеансы для партнёров, если им просто нужно пространство, чтобы выпустить пар и получить дополнительную поддержку для преодоления трудностей жизни с ОКР.

Различия во взглядах на психические заболевания

Мы сталкивались с различными сценариями, когда семьи были скорее помехой для прогресса клиента, чем стимулом. Иногда семьи не верят в психические заболевания или в то, что их любимый человек страдает ОКР. В других случаях они верят, что психическое заболевание реально, но не верят в лечение. Есть также проблемы, когда родственники помогают клиенту, обеспечивая заверения или выполняя его ритуалы. Хотя они думают, что помогают, но их действия на самом деле ухудшают симптомы ОКР. Ниже приведён пример того, как мы решали эти проблемы, когда работали с одним клиентом, чей супруг не верил, что у клиента, его жены, есть реальная проблема.

Клиентка, назовём её Велмой, была 35-летней женщиной с ОКР, связанным с избыточными проверками. Клиентка боялась сжечь свой дом вместе с бытовой техникой. Её страхи начали сказываться на семье из-за количества времени, которое она тратила на преодоление своего беспокойства и обращения к своему супругу за заверениями. Муж клиентки считал её опасения необоснованными, так как полагал, что она должна просто пойти проверить прибор и логически определить, выключен он или нет. Супруг Велмы не знал, что акт проверки прибора был компульсией, которая ухудшала ОКР его жены. И что сказать Велме, что он дважды проверил прибор, и что всё будет хорошо, на самом деле было заверением. Когда клиентка пришла на лечение, её супруг не понимал, почему нужно платить за лечение, когда (а) клиентка должна была просто посмотреть на прибор и уйти с уверенностью, что всё в порядке, и (б) он не верил в психическое заболевание, потому что в его семье никогда не было психических заболеваний. Однако опыт клиентки с психическими заболеваниями был совершенно противоположным, поскольку у неё было несколько родственников с биполярным расстройством и расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. Всякий раз, когда мы встречаемся с нашими клиентами, мы предоставляем членам семьи шкалу приспосабливаемости для оценки нездоровых паттернов, чтобы мы могли решить эти проблемы на ранних стадиях лечения. Для этой конкретной клиентки было необходимо провести семейный сеанс с её мужем, чтобы мы смогли развеять мифы о психических заболеваниях, ОКР и о том, как работает лечение, а также разработать стратегию наилучшей поддержки клиентки, её супруга и их обоих как единого целого. Мы узнали, что сеансы лечения были предметом разногласий, потому что проверки клиентка осуществляла и на работе, где она проверяла бытовую технику в своём офисе из-за страха нанести ущерб зданию и людям. Это, в конечном итоге, привело к тому, что клиентка работала неполный рабочий день, поэтому возникла дополнительная финансовая нагрузка на семью, чтобы покрыть домашние расходы и оплатить лечение. У супруга также были опасения по поводу обоснованности лечения, поскольку у него сложилось впечатление, что беспокойства клиентки ухудшились после начала лечения.

Проведение психообразования по циклу ОКР и способам лечения помогло облегчить некоторые сомнения мужа. Изучение предыдущих попыток, которые они предпринимали, чтобы решить проблему клиентки, помогло им увидеть, что если бы она могла просто остановиться, то она бы уже сделала это, и в браке было бы меньше стресса. Просвещение семьи в том, как проведение проверочных компульсий клиенткой и обеспечение заверений усугубляет симптомы, также было для них поучительным, поскольку они поняли, что симптомы Велмы ухудшаются в результате выполнения большего количества компульсий во время лечения, а не само лечение не работает. Благодаря психообразованию, поддержке и идеям по улучшению своего брака они смогли увидеть свет в конце туннеля и работать вместе, чтобы выполнить общий план лечения.

Второй пример того, как другие люди могут неправильно воспринимать проблемы психического здоровья, произошёл с одним из первых клиентов с ОКР, которого наблюдал в начале своей карьеры один из авторов книги. Перед тем как лечиться, мужчина был одержим идеей изнасилования своей жены и других людей. В конце концов, он рассказал об этом своей жене, прежде чем узнал, что у него ОКР. Его жена была ошеломлена и больше не желала спать с ним в одной комнате. В конце концов, она стала участвовать в терапии вместе с ним, но до этого также сказала своим родителям, что у него ОКР, и поделилась некоторыми его обсессиями. Они спросили её, что это значит, и она попыталась объяснить его навязчивые идеи. Её родители немедленно вызвали полицию и попытались убедить дочь развестись. В этом случае было важно, чтобы каждый, кто узнал о симптомах, также был знаком с ОКР, чтобы избежать реакций, основанных на недостатке понимания. В том случае, кажется, было уже слишком поздно спасать брак.

Культурные проблемы

Большинство исследований, посвящённых ОКР и семейной терапии, проводилось в западных культурах, поэтому очень мало известно о том, насколько эффективным может быть участие семьи в лечении ОКР в восточных культурах. Поскольку западные культуры склонны подчёркивать независимость, семейное приспособление может негативно влиять на семейную систему из-за семейных и общественных ожиданий индивидуального вклада и функционирования, больше, чем в коллективистских культурах (Thompson-Hollands, Edson, Tompson, & Comer, 2014). Кроме того, степень выражения эмоций в семье или культуре может также влиять на полезность участия семьи в лечении ОКР. Немногие исследования показывают, что культуры, которые более эмоционально экспрессивны, могут с большей готовностью демонстрировать тревогу и разочарование, что может принести больше вреда, чем пользы, когда они пытаются поддержать клиента. Примеры этого включают разочарование из-за невозможности соблюдать все инструкции по лечению, воздержание от всех ритуалов, неспособность делать экспозиции сверх тех, которые назначены в терапии, более медленное, чем ожидалось, уменьшение симптомов или неспособность восстановить прежнее функционирование и/или изучить жизненные навыки, нарушенные ОКР. В культурах, которые менее эмоционально экспрессивны, члены семьи могут лучше справляться со своими собственными разочарованиями и тревогами во время лечения, что может способствовать более быстрым положительным результатам. Таким образом, при работе с более эмоционально экспрессивными культурами может оказаться более полезным сначала проработать тревоги и разочарования членов семьи, прежде чем вовлекать их в лечение (Steketee & Van Noppen, 2003).

И наоборот, люди из более экспрессивных культур могут быть в состоянии обеспечить большую поддержку, привязанность и энтузиазм для улучшения процесса лечения. Мейта (1990) обнаружил, что результаты лечения клиентов из Восточной Индии улучшаются, когда когнитивно-поведенческая терапия проводится в соответствии с семейной моделью, принимая во внимание центральную роль семьи клиентов в этой конкретной культурной группе.

Среди этнических и культурных меньшинств семья, как правило, является основным средством поддержки и часто неформальным средством решения проблем психического здоровья в этих общинах. Таким образом, психологи должны приложить усилия для интеграции семьи в лечение, как описано в этой главе, чтобы укрепить терапевтический альянс и получить поддержку лечения в домашних условиях (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi, 2017). Если семья не поддерживает западное психиатрическое здравоохранение, это может стать препятствием для успешного завершения лечения. Таким образом, важно понимать клиента в его культурном контексте.

Сексуальные проблемы: секс и тревога не смешиваются

Большинство людей не связывают ОКР с сексом, но многие люди с этим расстройством испытывают трудности в этой самой важной и интимной области жизни (Aksaray, Yelken, Kaptanoglu, Oflu, & Ozaltin, 2001). Мы не говорим о людях, которые занимаются сексом снова и снова, побуждаемые необходимостью достичь технически сексуального совершенства. На самом деле, ОКР с большей вероятностью приведёт к сексуальной жизни, характеризующейся отсутствием, а не повторяющимися и запоминающимися выступлениями. Вот несколько способов, которыми ОКР может помешать сексуальному счастью и привести пары на грань разочарования.

Обсессии по поводу оплодотворения

Некоторые люди с ОКР чрезмерно беспокоятся о том, что забеременеют или оплодотворят других. Женщины с таким типом ОКР могут участвовать в повторяющемся мытьё, чтобы удалить любые следы спермы, с которыми они могли столкнуться неосознанно в течение дня. Они могут избегать бассейнов и общественных туалетов из страха, что такие места подвергают их риску беременности. Мужчины с этим типом ОКР могут сопротивляться прикосновению к предметам или другим людям из страха, что случайный, одиноко выживший сперматозоид может быть передан ничего не подозревающей женщине- жертве через что-то столь же безобидное, как рукопожатие, что приведёт к её непреднамеренной беременности. Один из наших клиентов заставил свою подругу каждую неделю сдавать анализы на беременность, просто чтобы убедиться, что он не оплодотворил её — несмотря на то, что они прекратили сексуальную активность много месяцев назад из-за его крайне навязчивых страхов. Как вы можете себе представить, люди с обсессиями о беременности держатся как можно дальше от сексуальной активности.

Обсессии о сексуальной ориентации

Люди с ОКР на тему сексуальной ориентации, как правило, не испытывают эмоционального или физического влечения к людям одного пола, но, тем не менее, гипербдительны к признакам возможного гомосексуального влечения. Эта гипербдительность обычно распространяется на сексуальную активность, где страдающие могут обсессивно контролировать свои чувства возбуждения, чтобы подтвердить свою ориентацию. Проблема заключается в том, что уделение такого пристального внимания сексуальной ориентации отвлекает внимание от самого процесса, что приводит к снижению возбуждения и плохим результатам в качестве самореализующегося пророчества.

Обсессии, связанные с сексуальными девиациями

Многие люди с сексуально-тематическим ОКР беспокоятся о наличии неадекватных сексуальных желаний, таких как влечение к детям, членам семьи, религиозным деятелям или даже животным. Люди с такими тревогами часто очень стараются не думать о сексуальных вопросах, так как это вызывает беспокойство, связанное с ОКР. Например, одна из наших клиенток спросила: «Если у меня есть сексуальные чувства к моему мужу, но мой ребёнок находится в постели с нами, может ли это означать, что меня, на самом деле, привлекает мой сын?» Она избегала всего, что могло бы вызвать сексуальное возбуждение, так как боялась, что эти чувства каким-то образом передадутся её ребёнку и сделают её педофилом. Как вы можете себе представить, в семье было не так уж много сексуального счастья.

Страхи заражения

Более четверти людей с ОКР боятся заражения. Многие из этих людей беспокоятся о микробах, которые могут вызвать страшную болезнь. Возможно, самой страшной из них является СПИД, но и другие заболевания, передающиеся половым путём (например, герпес, ВПЧ), также могут вызывать беспокойство. Люди с такими тревогами будут избегать мест и ситуаций, которые вызывают обсессии, связанные с болезнью. Это общественные туалеты, медицинские учреждения и, прежде всего, сексуальные контакты. Эти страхи нерациональны, и клиенты с ОКР могут испытывать беспокойство даже по поводу партнёров, которые верны, и у которых есть все соответствующие анализы. Страдающие ОКР могут неоднократно проходить тестирование на ЗППП и требовать, чтобы их партнёры делали то же самое.

Другие люди со страхом заражения при ОКР могут не беспокоиться об инфекции как таковой. Скорее, они находят невыносимо отвратительными сексуальные жидкости и выделения. В результате для восстановления душевного спокойствия необходимы длительные посткоитальные ритуалы обеззараживания. Это могут быть многочасовые принудительные стирки и мытьё в кипящей воде, а также стирка всего постельного белья, одежды и полотенец, которых могли коснуться занятия сексом. Перед лицом таких обременительных ритуалов становится легче вообще избегать сексуальной активности.

Тревога и депрессия снижают сексуальное влечение

Хотя лабораторные исследования показывают, что некоторые виды тревоги могут способствовать сексуальным чувствам (например, просмотр фильма ужасов, переход через шаткий мост), тревога, связанная с психическими расстройствами, обычно приводит к сексуальной дисфункции. Одной из причин этого является то, что высокий уровень тревожности может сопровождать психические расстройства (такие как беспокойство, обсессии и гипербдительность), которые могут мешать сексуальному реагированию (Bradford & Meston, 2006). Люди с ОКР, как правило, тревожатся по поводу многочисленных вещей, сексуальных и несексуальных, а это может уменьшить сексуальное влечение или помешать им быть психологически вовлечёнными во время сексуального контакта.

Кроме того, реальность наличия хронических нежелательных мыслей — независимо от их содержания — просто огорчает. Поэтому неудивительно, что более половины людей с ОКР также борются с диагностируемым депрессивным расстройством. Депрессия сама по себе может привести к потере сексуального интереса.

Побочные эффекты лекарств

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), широко используемые в качестве антидепрессантов, являются препаратами первой линии лечения ОКР. СИОЗС и другие подобные лекарства обычно уменьшают тревожные чувства, но также вызывают сексуальную дисфункцию по крайней мере у трети клиентов (Bystricki, 2004). Кроме того, людям с ОКР обычно требуются более высокие дозы, чем людям, использующим СИОЗС для лечения депрессии, что делает сексуальную дисфункцию более вероятной. Для многих облегчение симптомов ОКР достаточно, чтобы преодолеть возникающие сексуальные проблемы, но для других лекарство само по себе делает половой акт невозможным.

Беседа с партнёрами

Сексуальные проблемы, вызванные ОКР, могут увеличить уровень стресса в отношениях, которые уже несут на себе тяжесть расстройства в других областях. Партнёры могут быть разочарованы явным отсутствием сексуального интереса, проявляемого их любимым человеком. Важно подчеркнуть партнёрам, что сексуальная дисфункция является симптомом болезни и не отражает недостатка любви или заботы. Человек с ОКР может быть просто слишком перегружен проблемами, чтобы чувствовать себя сексуальным.

Получение профессиональной помощи при ОКР является важным шагом в правильном направлении, но имейте в виду, что лечение также может способствовать решению проблемы, по крайней мере на первых порах. Терапия ОКР на основе экспозиции может быть стрессовой, временно способствующей снижению интереса к сексу, а медикаментозное лечение может привести к трудностям, которые могут быть временными или долгосрочными. Важно заранее обсудить эти вопросы с клиентами, и парные сеансы могут быть необходимой частью этого процесса. Понимание и терпение имеют решающее значение. Но если оба партнёра мотивированы, ОКР может быть побеждено, а любовная жизнь восстановлена.

ОКР взаимоотношений

Хотя и не без противоречий, новые исследования в области ОКР начали изучать такое направление, которое иногда называется ОКР взаимоотношений (О-ОКР). Люди с О-ОКР испытывают тревожные мысли, образы или побуждения, которые непосредственно связаны с межличностными отношениями. Обсессии можно разделить на два уникальных симптома: ориентированные на отношения и ориентированные на партнёра. В то время как беспокойство по поводу взаимоотношений может присутствовать в других направлениях ОКР, содержание обсессий у людей с О-ОКР значительно в большей степени сосредоточено на их отношениях и партнёрах по сравнению с людьми, которые в первую очередь испытывают симптомы, связанные с другими направлениями ОКР. Подобно другим типам ОКР, люди с О-ОКР испытывают интенсивное чувство вины, нарушение межличностного функционирования и сексуальную дисфункцию (Doron, Derby, Szepsenwol, Nahaloni, & Moulding, 2016; Doron, Mizrahi, Szepsenwol, & Derby, 2014).

Обсессии, ориентированные на отношения, как правило, ставят под сомнение качество отношений. Например, человек может постоянно сомневаться в том, что отношения «являются правильными». Люди с ОКР, ориентированным на отношения, могут также задаваться вопросом, достаточно ли они влюблены в партнёра или достаточно сексуально привлекательны для него. Ориентированные на партнёра обсессии затрагивают потенциальные недостатки партнёра. Мысли могут быть сосредоточены на физических аспектах партнёра, таких как: «Достаточно ли он привлекателен?» или на физических особенностях тела или лица. Обсессии, ориентированные на партнёра, могут также выходить за рамки внешнего вида и сопровождаться беспокойством об интеллекте партнёра, его социальных способностях, мотивации или стабильности (например, «достаточно ли он умён», «достаточно ли он мотивирован, чтобы добиться успеха?»). Человек с ОКР может также одержимо интересоваться влечением своего партнёра к другим или даже его верностью.

Подобно другим симптомам обсессивно-компульсивного типа, эти мысли противоположны тому, что ценится. Те, кто сомневается в «правильности» своих взаимоотношений или в своей любви к партнёру, скорее всего, признают, что очень сильно любят его и ценят отношения с ним. Беспокоясь о физической привлекательности или компетентности своего спутника, человек может иметь мнение, что внешность не имеет значения в отношениях или может легко признать интеллект партнёра, социальную гибкость или мотивацию. Диссонанс между содержанием обсессий и ценностями или убеждениями человека - это то, что вызывает дистресс. Компульсии, как и другие симптомы ОКР, в таком случае выполняются, чтобы временно снизить тревогу. Компульсии могут охватывать различные формы поведения. Но некоторые общие компульсии, связанные с О-ОКР, могут включать в себя поиск заверений, сравнение и анализ особенностей поведения партнёра или постоянную оценку того, как человек чувствует влечение к партнёру.

Стресс, связанный с О-ОКР, может вызывать значительное ухудшение эмоционального и сексуального функционирования, а также удовлетворённости отношениями. Постоянные тревоги, которые поглощают человека с О-ОКР, могут естественным образом ослабить чувство близости, которое он испытывает с партнёром, а также могут создать огромную нагрузку на взаимоотношения в целом. Постоянное сомнение в физических и личных качествах партнёра может привести к огромному чувству вины и негативному отношению к самому себе. Сомнение в привлекательности своего спутника для других может создать огромное напряжение в отношениях, поскольку это заставляет партнёра чувствовать себя ненадёжным и неуважаемым. Одна из наших клиенток требовала, чтобы её муж показывал ей текстовые сообщения, которые он каждый день отправлял коллеге-женщине.

В то время как секс обычно является способом сближения пары, О-ОКР может превратить сексуальные контакты в переживания, которые вызывают сомнения, а обсессии О-ОКР могут помешать получению удовольствия от секса.

Сексуальная активность даёт возможность оценить встречу на предмет удовлетворения, интенсивности и привлекательности. Например: «Был ли я достаточно возбуждён своим партнёром?» или «Наслаждался ли я сексом со своим партнёром так, как должен был?». К сожалению, сочетание чувства вины, постоянного сомнения и переживания, скорее огорчает, чем доставляет удовольствие, и поэтому часто приводит к снижению сексуальной активности и неудовлетворённости отношениями в целом.

Существует мало исследований в отношении специфического лечения О-ОКР, но учитывая сходство с другими симптомами ОКР в том, как О-ОКР поддерживается (тревога, компульсия, временное облегчение) и сходные когнитивные процессы с ОКР в целом (например, переоценка мыслей, беспокойство о том, что мысли приведут к действию), О-ОКР, вероятно, поддаётся традиционному лечению ОКР. Например, для решения общей проблемы, связанной с уровнем притяжения или возбуждения к партнёру или отстранения от него, можно прибегнуть к сексуальной активности, но не выполнять соответствующую компульсию, например мысленно пересмотреть переживания, спросить партнёра, был ли он удовлетворён или адекватно возбуждён во время секса, или сравнить удовольствие от недавней встречи с прошлой. Клиенты могут говорить себе такие утверждения, как: «Может быть я (или мой партнёр) действительно наслаждался сексом, а может быть, и нет. Я не знаю. Они могут даже согласиться с обсессиями ОКР и сказать что-то вроде: «Меня вообще не привлекал мой партнёр, и я ненавидела занятия сексом», или «Мой партнёр не был возбуждён вообще, потому что он не привлекал меня».

Образная экспозиция может быть полезной для беспокойств, которые труднее решить с помощью экспозиции in vivo, затрагивающих такие аспекты как уровень приемлемой привлекательности, интеллекта или мотивации. Терапевт и клиент могут написать историю, которая включает в себя все самые большие страхи клиента, связанные с потенциальными физическими и личностными недостатками партнёра. Клиент может написать о том, что он находится в преданных отношениях с человеком, который невероятно непривлекателен, при этом приписывая своему партнёру отталкивающие физические качества. Последний может быть изображён в рассказе как чрезвычайно скучный, немотивированный или неинтеллигентный. Пристальное внимание должно быть уделено большому количеству деталей, чтобы изобразить недостатки характера столь ярко, насколько это возможно.

Последствия наличия непривлекательного партнёра также должны быть подробно описаны в образной экспозиции. Например, если клиент беспокоится о потере сексуального желания, история должна включать в себя неспособность возбудиться во время секса. Если беспокойство связано с тем, что он застрял не с тем человеком, образная экспозиция должна включать детали всех других замечательных, потенциальных партнёров и переживаний, которые теряются в текущих отношениях. А если беспокойство включает в себя насмешки со стороны других людей, экспозиция может включать детали того, что другие могут сказать, и как клиент чувствует себя, слыша такие насмешки. Точно так же, как и при экспозиции in vivo, клиенты не должны участвовать в каких-либо компульсиях, таких как мысленный пересмотр, заверение или создание позитивных мыслей о партнёре в попытке уравновесить негативные мысли.

Выводы

Благодаря исследованиям и клинической практике мы знаем, что ОКР может оказывать огромное давление на отдельных людей, и недавние исследования начали фокусироваться на проблемах, которые ОКР вызывает в семейной системе. Эти симптомы приводят к ухудшению желания и способности страдающего человека общаться с другими, что, в свою очередь, может привести к тому, что человек будет чувствовать себя изолированным, а близкие - заброшенными. Последствия ОКР для семейной системы отрицательно влияют на общение, близость и удовлетворённость взаимоотношениями.

Когда обсессии носят сексуальный характер, симптомы могут усугубляться чувством вины, что может ещё больше изолировать человека и затруднить поиск лечения. Содержание сексуальных обсессий может охватывать широкий спектр озабоченностей. Они могут быть легко спровоцированы повседневной деятельностью. Дистресс вызывает не только компульсии, но и различные формы избегающего поведения, включая физическую и эмоциональную близость с партнёрами. Партнёры могут обнаружить, что замечают беспокойство, но не до конца понимают его причину, поскольку близкие, вероятно, очень неохотно делятся тревожными мыслями и образами, которые регулярно вторгаются в их сознание.

Близкие люди часто оказываются в положении, когда пытаются облегчить страдания партнёра или любимого человека с помощью уступчивого поведения. Страдающий партнёр может неоднократно заверять другого в своей сексуальной ориентации, или сексуальной активности, или даже заверять его в том, что он никогда не будет действовать насильственным или агрессивным образом. Также могут быть подкорректированы поведение и расписание, чтобы оградить страдающего человека от пугающих ситуаций или позволить завершить ритуалы. Такое приспособленчество может быть обременительным для партнёра и членов семьи и, в конечном счёте, поддерживать обсессивно-компульсивный цикл.

Живя с любимым человеком с ОКР, важно знать, что лечение доступно, и что семья может быть очень полезна в терапевтическом процессе. Поддержка со стороны близких людей может принимать различные формы в терапевтическом процессе, от посещения сеансов терапии на регулярной основе до посещения нескольких сеансов, от помощи с экспозициями до поощрения к работе в трудные моменты без выполнения ритуалов. Терапия может даже включать в себя помощь близким людям в преодолении их собственных разочарований и печали, прежде чем принимать участие в лечении страдающего партнёра. Каким бы ни было участие семьи, сеансы должны обеспечить прочную основу за счёт психообразования, а также сделать акцент на поддерживающем вмешательстве, свободном от стыда, критики и осуждения.

Лечение должно дополнять индивидуальную терапию семейными сеансами, которые обеспечивают обучение партнёра и семьи, чтобы было чёткое понимание того, как поддерживается и закрепляется цикл ОКР. Также важно, чтобы было понятное обоснование лечения, поскольку многие методы могут показаться нелогичными. Партнёры и семья должны иметь четкое понимание приспосабливающегося поведения, которое практикуется в рамках семейной системы. Через индивидуальную и семейную работу они могут постараться устранить приспосабливающееся поведение и научиться создавать благоприятную среду для восстановления после ОКР. Семейная терапия должна также учитывать культурные компоненты личности и семьи и помогать семейной структуре поддерживать чувствительность к ценностям и верованиям, которые существуют в рамках системы, которая может отличаться от западной или неиспаноязычной белой культуры.

 

 

 

Глава 8. Устранение общих проблем, трудности и ресурсы

В процессе лечения может возникнуть ряд проблем, как предвиденных, так и не очень. Сама природа содержания делает сексуально тематическое обсессивно-компульсивное расстройство (С- ОКР) сложным для лечения. Даже среди тех, кто имеет здоровое отношение к сексу, это часто трудная тема для обсуждения. Однако, более сложным является то, что сексуальные проблемы в С-ОКР чужды клиенту, провоцируя большую тревогу, смущение, чувство вины и стыда. Негативная стигматизация - это проблема, которая охватывает все психические расстройства, включая обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), причём сексуально навязчивые мысли более стигматизируют, чем другие типы навязчивых мыслей (Cathey & Wetterneck, 2013).

Многие барьеры на пути лечения похожи на проблемы, которые возникают у клиентов, когда они испытывают ОКР с другими темами. Создание мотивации, стремление к лечению, создание эффективных и безопасных экспозиций, проблемы семьи и ухода за больными, а также работа с сопутствующей депрессией являются одними из многих трудностей, возникающих при лечении этого расстройства. Здесь мы рассмотрим некоторые из наиболее распространённых вопросов, задаваемых терапевтам клиентами и членами семьи о проблемах лечения С-ОКР.

Дискомфорт терапевта при обсуждении сексуальных тем

Секс и сексуальность часто всплывают в клинической работе и как психологи мы должны быть готовы говорить о них. К счастью, большинство из нас чувствуют себя компетентными в решении клинических проблем, связанных с сексуальным функционированием наших клиентов. Однако при С-ОКР содержание обсессий клиентов часто тревожно и болезненно, поскольку они могут включать инцест, зоофилию и изнасилование. Очевидно, что если даже мы встревожены, то это лишь малая часть того, как встревожены наши клиенты. Важно помнить, что мы лечим ОКР, а не сексуальные расстройства. Смешение этих двух понятий привело бы к нарушению взаимопонимания и отношений между терапевтом и клиентом. На самом деле, клиенты с С- ОКР нередко ищут секс-терапевтов. Однако после тщательной оценки должно быть очевидно, что обсессия клиента является чуждой для его Эго и не является реальной частью его сексуальности.

Психологи-новички могут испытывать беспокойство по поводу характера обсессий клиента и могут обратиться за консультацией к более опытному психологу по ОКР. Лучший способ, которым терапевты могут справиться со своим дискомфортом - это практика. Обычно наши стажёры практикуются давать оценки друг другу, прежде чем оценивать клиентов. Терапевты могут разыгрывать любое количество девиантных сексуальных обсессий друг с другом и спотыкаться, находя правильные формулировки для адекватного объяснения гипотетической проблемы. Важно, чтобы, при обсуждении этих вопросов с клиентами терапевты не казались смущёнными или нерешительными, поскольку клиент с ОКР может интерпретировать это как свидетельство неприемлемости своих мыслей. Подобно опыту клиента в терапии, многим из нас, как специалистам по лечению, придётся привыкать к неудобному терапевтическому материалу. В дополнение к ролевым играм чтение неидентифицированных образных экспозиций предыдущих клиентов полезно при обучении (см. главы 5 и 6 для примеров). Мы находим, что лучшим подходом к материалу, как правило, является такой, когда терапевт может работать в тёплой и заботливой, но деловитой обстановке.

Устранение проблем у занятых профессионалов

ОКР не различает, на кого оно влияет, так как мы видели людей из всех слоёв общества в нашей практике. Мы лечили строителей, работников фастфуда, хирургов, медсестёр, учителей начальных классов и университетских профессоров от изнурительных последствий С-ОКР. Поиск времени для выполнения домашних заданий из-за стресса в профессиональной и семейной жизни часто является проблемой для наших клиентов. Иногда они нуждаются в поддержке со стороны психотерапевта в том, как расставить приоритеты самоконтроля и домашнего задания по экспозиции, пытаясь жонглировать требованиями остальной жизни. Терапевты должны сначала оценить, не связаны ли трудности при выполнении домашнего задания с избеганием, как это часто бывает. Клиенты также должны быть подготовлены во время первых консультаций к требованиям домашней работы, так как иногда это не только утомительно, но подробное описание навязчивых событий каждого дня эмоционально истощает. Мы также подчёркиваем, что по мере того, как клиенты уменьшают свои компульсии, они могут находить больше времени для выполнения домашних заданий.

У нас были клиенты, которые работали в течение 12-часового дня, и тогда выполнение домашних заданий и самоконтроль кажутся почти невозможными из-за их расписания. Запись ритуалов сразу после того, как они происходят, позволяет повысить точность, но некоторые активности затрудняют ведение формы и запись ритуалов на месте в моменте. Мы поощряем наших клиентов, чтобы они записывали их в свои смартфоны или в голосовую заметку. Хотя мы не поддерживаем какую-либо конкретную технологию, мы можем рекомендовать клиенту изучить приложения для отслеживания тревожности на его телефоне, чтобы было легче работать в этой области. Мы также ищем с нашими клиентами способы включить экспозицию в течение их рабочего дня, если потратить 45-60 минут на экспозицию после работы не всегда возможно. Например, если клиент боится обсессий, связанных с педофилией, мы рекомендуем ему оставить у себя маленькую детскую игрушку, фотографию ребёнка и т. д. в карманах и трогать их во время прогулки по офису или смотреть на них в свободную минуту за письменным столом.

Иногда бывают моменты, когда нам приходится оценивать клиентов в их рабочей среде. Мы делаем это, получая согласие клиента на сотрудничество с работодателем, чтобы работодатель мог сделать разумные условия для ОКР клиента в соответствии с законом об американцах с ограниченными возможностями. Это, как правило, позволяет нам оценить клиента на предмет избегания на рабочем месте и найти дополнительные экспозиции, которые имеют отношение к этой обстановке. Например, у мужчины с гомосексуальными обсессиями может быть календарь с изображением актёров-мужчин или спортсменов, или тот, который мужчины-пожарные/полицейские продают для сбора средств. Человек, одержимый педофилией, мог бы хранить фотографии всех своих детей, племянниц, племянников и т. д. на столе. Те, у кого есть зоофилия, могли бы иметь календари, заставку или фотографии домашних животных, которые были бы у типичного любителя домашних животных. Иногда уровень серьёзности проблемы клиента настолько высок, что ему может потребоваться взять отпуск. Конечно, мы пытаемся оценить нарушение функционирования в рабочей обстановке в сравнении с избеганием.

У клиента сопутствующая депрессия

Это нормально, что у клиентов с ОКР также наличествует депрессия. Очевидно, что это очень удручает, когда ваш мозг постоянно посещают пугающие мысли! Как отмечалось ранее, более половины людей с ОКР имеют сопутствующее униполярное депрессивное расстройство, и почти четверть имеют сопутствующее биполярное расстройство. Исследования показывают, что для клиентов с лёгкой и умеренной депрессией методика экспозиции и предотвращения реакции (Ex/RP) весьма эффективна, но для клиентов с тяжёлой депрессией амбулаторное лечение не работает (Abramowitz, Franklin, Street, Kozak, & Foa, 2000). Поскольку лечение очень энергоёмкое, у людей, находящихся в депрессии, может не хватить энергии или мотивации придерживаться плана лечения. Экспозиция трудна, и важна последовательность. Когда люди находятся в глубокой депрессии, им бывает трудно даже почистить зубы, не говоря уже о том, чтобы сделать какую-то тревожную домашнюю работу.

Существует целый ряд хороших стратегий, помогающих справиться с депрессией при ОКР. Если клиент достаточно мотивирован, мы обычно вовлекаем его в поведенческую активность (Dimidjian, Barrera, Martell, Muiioz, & Lewinsohn, 2011), которая работает очень хорошо. Если клиенты могут быть последовательны в выполнении своей ежедневной домашней работы по поведенческой активности (которая, в отличие от домашней работы по ОКР, имеет свойство быть приятной и не вызывающей отвращения), мы обычно начинаем видеть некоторое улучшение настроения через неделю или две. Если клиент слишком подавлен, чтобы заниматься домашним заданием по поведенческой активности, мы рекомендуем обратиться к психиатру для лечения. Если медикаментов и терапии недостаточно, более высокие уровни обслуживания, включая бытовые услуги, показали хороший успех в лечении как ОКР, так и депрессии (Wettemeck, Adams и др., 2017).

Как упоминалось в главе 1, физические упражнения, по- видимому, также являются хорошим дополнением к лечению ОКР, либо как часть плана поведенческой активности, либо как дополнительное отдельное лечение. Есть хорошие исследования, показывающие, что физические упражнения полезны при депрессии, а также небольшое количество исследований, показывающих, что физические упражнения полезны при ОКР, независимо от того, есть ли у человека расстройство настроения или нет. Поэтому мы призываем всех клиентов, если они ведут малоподвижный образ жизни, делать что- то активное хотя бы через день, даже если они просто идут на прогулку.

Клиент не придерживается элементов КПТ-лечения
(сеансы, домашние задания и т. д.)

Иногда клиенты имеют свои представления относительно того, как должно проводиться лечение. И оно не соответствует фактическому протоколу лечения или принципам эффективной когнитивно­поведенческой терапии (КПТ). Это может быть связано с тем, что в прошлом у клиента была другая форма терапии, где единственным ожидаемым результатом было то, что клиент будет говорить о том, что у него на уме. Или это может быть то, что человек не верит, что методы эффективны или уместны. Мы часто говорим клиентам, что имеем дело с частью мозга, которая не прислушивается к голосу разума, поэтому разговоры с ней не помогают. Если бы вы могли просто рассуждать с ОКР-частью мозга или просто разговаривать с ней, тогда вам уже было бы лучше. Эта часть мозга должна быть «показана» через методику Ex/RP.

Часто клиентам бывает очень стыдно за то, что они нуждаются в помощи, или они испытывают смущение по поводу природы своих обсессий. Каковы бы ни были причины, несоблюдение плана является серьёзным препятствием на пути лечения. Клиент пришёл, ему поставили диагноз ОКР, он заплатил гонорар, но теперь он не хочет делать это по-вашему. Этот тип сопротивления обычно проявляется на ранних стадиях лечения, когда вводятся экспозиции, но также может быть связан с другими проблемами лечения, такими как количество сеансов в неделю, продолжительность сеансов, требования к домашним заданиям и т. д.

Один из способов обращения с такими клиентами - вернуться к концепции «контракта на лечение». Мы очерчиваем требования лечения в самом начале и не будем продолжать, если клиент не согласится. Это наиболее полезно при работе с клиентами, которые имеют пограничное расстройство личности, но может быть полезно и в других случаях. Ниже приведены ключевые моменты:

  • Мы предлагаем сочувственное выслушивание, но, в конечном счёте, это часть экспозиции, которая не работает. Сочувствующее выслушивание может помочь облегчить страдания после ссоры с супругом или разочаровывающего результата на работе, но это не эффективное лечение ОКР.
  • Мы знаем, что наши методы лечения работают. Клиент не проектирует лечение, так же как клиенты не советуют своему стоматологу, как лечить больной зуб. Клиент описывает проблему, а терапевт определяет лечение, которое будет эффективным. Наша ответственность как компетентных терапевтов заключается в том, чтобы предоставить клиенту лечение, которое, по нашему мнению, будет работать, и рассмотреть плюсы и минусы этих вариантов.
  • Клиенты делают выбор: лечиться или не лечиться. Этот выбор могут сделать только они сами.
  • Если они хотят делать что-то ещё, кроме лечения, которое, по нашему мнению, будет работать, они отказываются от контракта на лечение с нами. И мы прекращаем оказание услуг. Было бы неэтично с нашей стороны взять их деньги и проводить лечение, которое не поможет. Это также будет способствовать разочарованию в терапии в целом и сделает их менее склонными к повторной попытке лечения, поскольку позже они будут думать: «Это не сработало». Мы ясно даём понять, что клиенты могут свободно возвращаться, если и когда они будут готовы участвовать в лечении, которое мы им назначили. В рамках этого процесса мы не отказываемся от клиента. Клиент принимает осознанное решение не пользоваться нашими услугами, что является его правом. Терапевты не должны чувствовать себя вынужденными делать что-то неэффективное, ибо иногда никакая терапия не является правильной.
  • Однако работа с устойчивыми клиентами требует терпения. Метод Ex/RP труден и нелогичен для многих людей с ОКР. И для того, чтобы они освоились с лечением, может потребоваться некоторое время. Использование методов мотивационного интервью при ОКР (Zuckoff, Baldn & Simpson, 2015) может помочь такому клиенту войти в трудную, первую стадию лечения. В мотивационном интервью сопротивление лечению или отсутствие приверженности рассматривается как «амбивалентность». Клиенты находятся в ловушке между желанием уменьшить влияние ОКР на их жизнь, предполагаемыми издержками и выгодами от того, чтобы не меняться, и/или избеганием отвращающего характера Ex/RP. Стратегии мотивационного интервьюирования могут помочь клиентам преодолеть эту амбивалентность (см. Rosengren, 2009).
  • Если клиент спросит, кто ещё может осуществить лечение, которое он, по-видимому, предпочитает, вполне оправданно сказать: «Я никого не знаю». Однако, мы всегда предоставляем рекомендательный список других людей в этом районе, которые эффективно лечат ОКР, но обращаем внимание, что лечение не будет существенно отличаться от того, что мы предлагаем.

Клиент отказывается делать те экспозиции, в которых не
чувствует себя «достаточно безопасным»

Иногда клиенты выражают готовность делать экспозиции о том, что «делают нормальные люди», но отказываются делать то, что кажется «экстремальным» или «небезопасным». Они могут рационализировать это, говоря: «Мне никогда не нужно будет носить радужный браслет в реальной жизни, так зачем мне нужно «практиковать» это в терапии». Проблема в том, что успех лечения зависит от готовности пойти на некоторый риск, даже если это поведение выходит за рамки того, что клиент обычно делает. Цель такой экспозиции состоит не в том, чтобы быть экстремальным как таковым, а в том, чтобы способствовать полному выздоровлению. Мы часто задаем таким клиентам следующие вопросы:

  • Может ли хороший врач-онколог удалить только половину опухоли?
  • Что произойдёт, если у вас есть инфекция, и вы принимаете только половину нормы антибиотиков?
  • Был бы я хорошим терапевтом, если бы осуществлял только половину лечения, необходимого для выздоровления?

Обычно клиенты понимают эти аналогии сразу и признают, что лечение должно быть полным, чтобы быть эффективным. Вы должны подчеркнуть, что неудача или рецидив будут результатом того, что вы не пройдёте весь путь по иерархии. Если есть экспозиции, выходящие за рамки нормы повседневной деятельности, то они могут быть связаны с чем-то полезным или ценным в их жизни. Эти экспозиции «вне нормы», такие как, например, ношение радужного браслета, в конечном счёте могут привести к более гибкому социальному и профессиональному опыту.

Кроме того, клиенты должны быть готовы столкнуться с неопределённостью, что болезненный страх уже сбылся (например, «я действительно педофил и был им всё это время»), и поэтому принимать риск того, что они живут в отрицании. Ведь в жизни нет определённости, и никто не может на 100% гарантировать, что какой-то человек станет или не станет педофилом.

Мы также видели людей, готовых терпеть тот уровень страданий, который они сочли подходящим, и оставаться такими в течение очень долгого времени. Вопрос в том, считает ли человек, что он теряет что-то ценное из-за своего ОКР, или нет. Почему клиент избегает любые телеканалы, кроме спортивных? В спорте есть много триггеров педофилического ОКР, но клиент просто не хочет отказываться от спорта. Вы можете рассмотреть возможность обсуждения исключительно того, от чего клиент готов отказаться, но не того, что он просто не делает, потому что не хочет.

Клиент не может остановить ментальные компульсии

Клиенты могут сомневаться, что они могут просто прекратить свои ментальные компульсии, особенно когда они выполняют их в течение длительного периода времени и чувствуют их «автоматическими». Однако, мы знаем из многолетнего опыта, что если клиенты приложат усилия для достижения этой цели, то они это сделают. Это не произойдёт в одночасье, и поэтому клиенты должны постараться. С практикой они станут лучше в этом разбираться.

Терапевты могут ошибочно научить клиентов распознавать ментальные компульсии, используя самоутверждения типа «это моё ОКР». Однако, это самоутверждение само может стать компульсией. Например, клиент может сказать: «Это всего лишь ОКР», когда у него появляется обсессивная мысль, чтобы убедить себя, что нет никакой опасности, связанной со страхом. Вместо этого клиентов следует научить реагировать на ментальные компульсии, сопротивляясь им или, ещё лучше, используя разоблачительные экспозиции, нацеленные на их основной страх. Например, клиент, который убеждает себя, что он не сойдёт с ума каждый раз, когда он берёт свою маленькую дочь в ванную комнату, должен быть проинструктирован заменить самоутверждение утверждениями типа: «Я могу сойти с ума от того, что вижу свою дочь голой». Как и в случае с явными ритуалами, клиенты получают инструкции «портить» ментальные компульсии, которые возникают (иногда автоматически) с помощью экспрессивных высказываний.

Клиент беспокоится о сексуальном возбуждении
во время экспозиции

Большинство клиентов очень боятся получить сексуальное возбуждение в присутствии чего-либо, кроме их предпочтительной сексуальной цели, из-за того, что они воображают, что это может означать для них самих. Часто пугающие переживания, подобные этому, были катализатором С-ОКР клиентов, поэтому они определённо не хотят, чтобы это повторилось! Вот почему основы сведений по сексуальным вопросам жизненно важны в начале лечения, чтобы клиенты понимали, что сексуальное возбуждение - это только часть того, что составляет их сексуальную ориентацию. Ориентация - это больше, чем просто то, какие образы вызывают мгновенное сексуальное возбуждение. Это также и ценности клиента, и то, с каким человеком он хочет быть близким, физически и эмоционально. Довольно часто люди испытывают сексуальное возбуждение от неожиданных людей и ситуаций. Например, мы объясняем клиентам с СО-ОКР, что «гетеросексуальным людям свойственно время от времени думать о геях, а гомосексуальным людям - о гетеросексуальных мыслях». Поэтому таких ощущений не следует бояться или избегать. Вполне возможно, что клиенты могут испытывать сексуальное чувство во время экспозиции, потому что экспозиция напоминает им о сексе, но мы не приписываем этому чувству никакого дополнительного значения. Клиенты должны быть предупреждены, что они могут иметь мгновенные чувства сексуального возбуждения, когда они этого не хотят. И это важно для процесса лечения, потому что это демонстрирует, что они могут иметь несогласованные сексуальные чувства, не воздействуя на них или не испытывая изменения в сексуальной ориентации.

Правильно ли посылать клиентов в гей-клуб

Есть мнение, что при отправке клиентов в социальные центры для экспозиций, возможно, неправильно отправлять их в сообщество под фальшивыми личностями, а затем заставлять их делать вещи, которые могут негативно повлиять на жизнь других людей. Например, когда вы идёте в гей-бар для экспозиции, каков может быть эффект от попытки подцепить другого человека, не имея намерений вступить в реальные отношения? Может ли это быть равносильно использованию людей и манипулированию ими в своих собственных целях? Учим ли мы клиентов тому, что другие люди существуют только для того, чтобы их использовали? Можно ли так играть с чувствами других людей? Может ли это привести к непреднамеренным негативным последствиям для другого человека?

На наш взгляд, это конкретное домашнее задание заходит слишком далеко. Мы часто поручали клиентам ходить в гей-бары и просто проводить там время или дружески беседовать с другими, но не давать номер телефона или идти на свидание. Мы можем пойти в клуб и посмотреть представление, например шоу тяни-толкай или конкурс на лучшую задницу. Клиенты могут даже просто сидеть там и говорить себе, что это место, которому они принадлежат, потому что они «действительно геи». Обычно это всё, что нужно человеку с такими симптомами. Мы всегда должны стараться сделать всё возможное для наших клиентов, но мы также должны учитывать последствия того, как мы заставляем их взаимодействовать с другими и проявлять чуткость и внимание.

Отличия лечения СО-ОКР от репаративной терапии

ОКР является инвалидизирующим психическим расстройством и совсем не то же самое, что непонимание своей сексуальной идентичности или интернализированная гомофобия/гетеросексизм. Люди с ОКР на тему сексуальной ориентации испытывают серьёзные, неумолимые сомнения, которые говорят им, что они могут иметь иную сексуальную идентичность, чем та, которая у них есть на самом деле. Эти клиенты очень озабочены всем, что связано с сексом, свиданиями и отношениями. Они делают всё возможное, чтобы не иметь однополые отношения ни намеренно, ни случайно. Их ситуации, как правило, не выходят из-под контроля, и, если уж на то пошло, они сильно контролируют. Они обычно не делают ничего спонтанно, например, неожиданных или случайных сексуальных контактов. Очень важно понимать, что те, у кого есть мысли о том, что они могут быть геями, как правило, не являются геями. Им не нужно ходить в группы ЛГБТК- терапии, чтобы выяснить свою личность. Генетически обусловленное расстройство мозга делает их сомневающимися и неуверенными в важной теме, имеющей значение для них. Попытка выяснить, являются ли они геями или нет, является источником их компульсивного поведения — то, что мы пытаемся заставить их прекратить делать. Попытка оценить свою личность - это именно то, чему они должны сопротивляться. Ex/RP - это пребывание с тем, чего человек боится, а затем сопротивление любому типу бегства или избегания, которое создаёт терпимость к тревоге, вызванной обсессивными мыслями.

Кроме того, нет никаких научных доказательств того, что репаративная терапия эффективна для ЛГБТК-индивидуумов, а тем более, для людей с ОКР на тему сексуальной ориентации. На самом деле, существует большое беспокойство среди Общества психического здоровья, что репаративная терапия может вызвать психологическую дезадаптацию и даже суицидальные мысли. К сожалению, мы встречали людей с ОКР на тему сексуальной ориентации, которые пробовали репаративную терапию и в результате получили травму. На момент написания этой статьи несколько штатов объявили репаративную терапию незаконной.

Образная экспозиция, не вызывающая тревоги

Образная экспозиция полезна для противостояния клиентам, ожидающим катастроф, связанных с их обсессиями, но она не должна использоваться, когда возможна эффективная экспозиция in vivo. Поэтому первое, что нужно сделать, чтобы устранить проблемы с неработающей воображаемой экспозицией - это определить, будет ли лучше in vivo. Воображаемые риски являются лучшими для ситуаций, которые не могут быть опровергнуты посредством экспозиции вживую, такие как те, в которых клиент опасается, что они могут изменить его коренным образом (например, сексуальную ориентацию), вызывают отдалённую катастрофу (например, начиная цепь событий, создающих в результате авиакатастрофу), или из-за невозможности провести ритуал далеко в будущем (например, умирающих от ВИЧ) Gillihan, Williams, Malcoun, Yadin, & Foa, 2012). Если предположить, что это именно тот тип страха, с которым вы боретесь, то образная экспозиция - правильный подход.

Следующая вероятная проблема заключается в том, если основной страх не был идентифицирован. Очень важно на ранних этапах терапии выявить основной страх, который питает изобилие компульсий. Некоторые распространённые примеры навязчивого страха, подпитывающего страхи страдальца - это ответственность за вред, потеря контроля, аморальность, попадание в тюрьму, страдания, изгнание или попадание в ад. Очень важно точно определить основные страхи, поскольку они могут быть неочевидны на первый взгляд. Например, один клиент с обсессиями, связанными с возможностью быть геем, не был сильно расстроен воображаемым сценарием страстной гомосексуальной любви. Скорее, его основной страх состоял в том, что он поймёт, что он гей, уйдёт от своей семьи и в результате потеряет людей в своей жизни, которых он любил больше всего (Gillihan et al., 2012).

Мы находим, что для людей с С-ОКР использование образной экспозиции наихудшего сценария (в сочетании с соответствующим воздействием in vivo и предовращением ритуалов) даёт наилучшие результаты. После многократного применения этих методов образной экспозиции клиенты лучше переносят страдания, связанные с воображаемой катастрофой. В результате они способны отказаться от поведения, которое, по их мнению, необходимо, чтобы нейтрализовать свои страдания или предотвратить их страшный исход. Кроме того, как уже говорилось ранее, воображаемая экспозиция предоставляет большую возможность для опровержения веры клиента в то, что размышления о страшных последствиях могут к ним привести.

«Экспозиции не работают»

Это многогранная проблема, требующая тщательной оценки объёма, типа и способа выполнения работ по экспозиции. Хотя это беспокойство может быть результатом сомнений, которые есть у большинства людей с ОКР (например, «я буду одним из немногих, у кого это не сработает»), обычно существуют определённые причины, по которым клиент не видит никакой выгоды.

Первая оценка должна быть основана на том, что клиент считает «работающим». Некоторые могут вообще не хотеть обсессий или эмоциональных переживаний (например, страха, отвращения или стыда). Это невозможно — мы не можем удалить все эмоции или предыдущую мысль или образ. Это также может быть клиент, сосредоточивающийся на оставшихся или худших частях ОКР- переживания, которые всё ещё присутствуют, игнорируя то, что он достиг успеха.

Как упоминалось ранее, клиент должен работать над соответствующими экспозициями и предпочтительнее делать экспозиции in vivo, когда это возможно. Если клиент начинает иерархию и находится в более тяжёлом положении, или его жизнь имеет большее вмешательство со стороны областей или элементов, расположенных выше по иерархии, нам может потребоваться переместить фокус на эти области, если повторные домашние задания по более низким уровням экспозиции или областям не будут эффективными. Хотя мы рекомендуем начинать со сложного, но управляемого уровня, поскольку большинство людей не потерпят подхода с наскока, клиент и терапевт могут согласиться начать с более высоких уровней экспозиций или более сложных областей, если это необходимо.

Как подробно описано в главе о Ex/RP, для клиентов невероятно важно воздерживаться от ритуалов во время работы с экспозицией. Когда количество и уровень экспозиции выполняются правильно, но привыкание не происходит, у клиента, скорее всего, есть скрытые ритуалы, о которых он может знать, а может и не знать. Терапевту, возможно, придётся проделать больше работы in vivo во время сеанса и попросить клиента подробно описать все внутренние и внешние переживания, отмечая, когда клиент успокаивает себя, отвлекает внимание от экспозиции, фокусируется на сомнении в том, что на самом деле происходит, останавливает экспозицию, как только происходит небольшое появление нежелательной эмоции, не позволяющее более прочному привыканию или чему-либо ещё, что

отвлекает от процедуры.

Другое возможное объяснение заключается в том, что клиент не выполняет достаточно хорошо работу по экспозиции с точки зрения времени или испытаний. Хотя хороший терапевт обычно может сказать, когда времени экспозиции недостаточно, или испытания проводятся неэффективно. Этому помогает запись, чтобы сделать всё как можно более очевидным для клиента. В наших более интенсивных условиях, когда клиенты работают с экспозицией в течение трёх или более часов в день, мы устанавливаем, по крайней мере, из пяти экспозиционных испытаний в пяти отдельных экспозициях. Мы можем назначить контрольный список, который клиент и терапевт отслеживают на ежедневной основе испытаний Ex/RP (и любой другой работы, такой как поведенческая активация или ценностная жизненная активность) и график количества испытаний и времени, затраченного в день на эту работу. Эти визуальные изображения, наряду с ежедневной записью (и проверкой в интенсивных программах или через сообщение голосовой почты или электронной почты), как правило, дают ответ, что не хватает времени, или испытания не завершены. У нас было много бесед с клиентами, где мы рассматривали это и заявляли: «Конечно, возможно, что экспозиция не работает для вас, но учитывая, что за последние две недели вы завершили в среднем только 9 из 25 испытаний в день и/или потратили только 27 минут вместо 2,5-3 часов в день, которые мы рекомендовали, мы не можем утверждать, что экспозиция не работает, потому что доза была более низкой, чем то, что мы считали полезным».

Насколько явными должны быть экспозиции

Любые мысли, образы и страхи, которые испытывает клиент, должны быть включены в образные экспозиции. Хотя идея состоит в том, чтобы преувеличить устрашающие последствия, нет необходимости останавливаться на сексуальных деталях, которые клиент не испытывает. Тем не менее, если это происходит в голове клиента, это должно быть устранено. Например, у одного клиента были навязчивые образы участия в инцестуозном однополом анальном акте, и поэтому всё это должно было быть включено в экспозицию.

Как и при образной экспозиции, мы хотим, чтобы экспозиции in vivo включали материал, который клиент уже использует (например, порнографический материал, используемый для заверений, может быть повторно использован для экспозиции), или он необоснованно избегает (например, купание своих детей). Тем не менее, нет никакой необходимости для клиентов заниматься более экстремальным поведением, таким как изучение альтернативных сексуальных переживаний, если это не является одной из целей лечения клиента.

Проблемы подростков и их родителей/опекунов

Часто подростки приступают к лечению ОКР потому, что у их родителей впервые развилась озабоченность благополучием своего ребёнка. Начало и продолжение лечения подростков может создавать проблемы в рамках терапевтических отношений из-за некоторых из следующих факторов:

  • Подростки часто заняты внеурочной школьной деятельностью и поездками.
  • Лечение - это идея родителей, а молодой клиент не мотивирован.
  • У клиента есть «вездесущие» родители, которые слишком много наблюдают и помогают.

Некоторое дополнительное время для построения раппорта и использования мотивационного интервью может быть полезным в решении всех этих вопросов (Zuckoff et al., 2015). Уделяя время в ходе первых сеансов работе над отношениями между терапевтом и ребёнком, можно задать тон для будущих сеансов, на которых можно построить фундамент доверия. Это можно сделать, играя в игры, просматривая видео/фильмы, проводя сеансы на открытом воздухе или в игровых залах и даже поощряя подростка задавать терапевту вопросы, которые поначалу могут показаться не связанными с ОКР. Проверка молодого человека, а также определение проблем его опекуна могут быть уравновешивающим актом. Терапевты могут задавать такие вопросы, как:

  • Есть ли какие-то поводы беспокойства твоих родителей, которые ты считаешь обоснованными? Почему или почему нет?
  • Как на тебя влияют опасения твоих родителей по поводу ОКР?
  • Какие могут быть проблемы безотносительно твоих родителей, с которыми ты мог бы обратиться за помощью?
  • ОКР когда-либо причиняло тебе боль или когда-либо помогало тебе в чём-либо?
  • Даже если ты чувствуешь себя в безопасности или достаточно комфортно с твоей текущей способностью управлять своим ОКР (например, через избегание и другие компульсии), если ты не бросаешь вызов своему ОКР, то как это может повлиять на твою способность быть похожим на ровесников - например, иметь домашних животных, ходить на свидания, ходить в колледж, иметь соседа по комнате, переодеваться в раздевалке, заводить семью и т. д.?

Как только доверие установлено, и клиент открыт для продолжения лечения, полезно напомнить как молодому человеку, так и родителям, насколько требовательным может быть лечение ОКР из-за экспозиций домашних заданий и мониторинга ритуалов. Подчёркивание важности приоритизации лечения с другими видами деятелёности является необходимым обсуждением, поскольку родители могут быть обеспокоены тем, что школьная работа ребёнка может пострадать. Терапевты могут облегчить эти проблемы, работая с семьями, планируя реалистичные графики, которые позволяют выполнять домашние задания по ОКР, школьную работу и социальные потребности ребёнка. Однако семьи должны знать, что для эффективного завершения лечения необходимо внести некоторые коррективы в график ребёнка. Терапевты могут обсудить, как временная корректировка социальной жизни ребёнка или его внеклассной деятельности может быть оправдана для достижения долгосрочных целей в области здоровья и/или ОКР.

Иногда проблемы в отношениях между родителями и детьми также могут влиять на лечение. Подростки могут чувствовать, что их родители слишком властны или чрезмерно озабочены их поведением. Это может проявиться даже на сеансах психотерапии, если родители пытаются диктовать виды экспозиций, которым подвергается их ребёнок, потому что они чувствуют, что воздействие слишком жёсткое или неуместное. Вы также можете обнаружить, что родители выполняют домашнее задание ОКР за ребёнка, даже несмотря на то, что тот должен делать домашнее задание, чтобы выздороветь! Хотя такое поведение может показаться удивительным, иногда оно является отражением динамики, которую родитель и ребёнок проводят в других условиях вне лечения, например, в школе или дома.

В таких случаях мы обычно работаем с родителями над установлением практических границ, обсуждая, что их ребёнок не может извлечь пользу из лечения, если они (родители) чрезмерно вовлечены в его домашнюю работу по ОКР. Мы обсуждаем, как и когда необходимо их участие, если ребёнок испытывает трудности с пониманием задания или нуждается в напоминании, когда не выполняет домашнее задание последовательно. Терапевты должны сообщить родителям, что врач уведомит их, когда и если у ребёнка возникают проблемы с выполнением заданий, требующих вмешательства родителей. Родителям также нужно напоминать, что это нормально - поощрять своего ребёнка, но что ворчание или принуждение его делать домашнее задание/экспозицию или делать задание за него, в конечном счёте, может вызвать борьбу за власть, которая неизбежно приведёт к тому, что ребёнок станет сопротивляться.

Работа по установлению доверия с родителями также жизненно важна, поскольку она позволит им чувствовать себя более уверенными в том, что данные задания основаны на клинической потребности клиента, а не просто назначены для того, чтобы напугать их сына или дочь. Терапевты могут обсудить, как чрезмерное участие в сеансах лечения может уменьшить количество времени, которое терапевт и ребёнок тратят на экспозицию. Терапевты и родители также должны обсудить, как подстройка семьи под ребёнка может предотвратить прогресс, которого тот может достичь в лечении. Однако важно не стыдить членов семьи, потому что почти все семьи участвуют в каком- то уровне подстройки под члена семьи с ОКР.

Когда нежелательное поведение является результатом собственных проблем психического здоровья родителей или семейных проблем, врачи могут спланировать сеансы без подростка, чтобы обсудить эти проблемы. Родители должны быть осведомлены о том, как их проблемы с психическим здоровьем могут препятствовать успеху лечения их ребёнка, и должны быть поощряемы к поиску терапевта для себя. В идеале психотерапевт ребёнка должен предоставить рекомендации, чтобы помочь родителям найти кого-то, кто будет адекватно удовлетворять их потребности. Предпочтительно, чтобы это был психолог, знакомый с ОКР. Если такого направления нет, то крайне важно, чтобы между психологами существовало сотрудничество, поскольку терапия родителя и терапия ребёнка могут легко пересекаться. Если родители не желают получать своё собственное лечение, когда это необходимо, терапевты могут рассмотреть возможность добавления «родительских сеансов» в дополнение к индивидуальным/семейным сеансам с молодым человеком.

Когда ребёнок не может или не хочет участвовать в лечении, тогда жизнеспособной альтернативой является обучение родителей. По сути, это обучение родителей тому, как быть терапевтом в семье. Недавно были разработаны такие программы, как Поддерживающее воспитание при тревожных детских эмоциях (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions, SPACE; Lebowitz, Omer, Hermes, & Scahill, 2014), чтобы обойти проблемы резистентных к лечению детей и подростков. Такие программы, как SPACE, являются исключительно родительскими и осуществляются без непосредственного контакта молодого человека со стороны психолога.

Проблемы клиентов с задержками развития
и когнитивными нарушениями

Клиенты с задержками в интеллектуальном развитии могут по- разному проявлять обсессии и компульсии. К сожалению, это может означать, что их симптомы ОКР долгое время оставались недиагностированными. Как и другие клиенты, люди с задержками могут извлечь выгоду из медикаментозного лечения, однако, важно убедиться, что лекарство не оказывает негативного влияния на любой другой неврологический дефицит (Gautame & Bhatia, 2015). Когда наши клиенты имеют задержки в развитии или интеллектуальные задержки, мы считаем важным и полезным проводить интеллектуальное тестирование достижений. Если клиент уже был оценён, важно просмотреть эти записи. Это позволяет нам осознавать сильные и слабые стороны клиента, а затем структурировать психообразование таким образом, чтобы оно наилучшим образом соответствовало стилю обучения клиента. Терапевты могут обнаружить, что по сравнению с другими клиентами вначале требуется больше психолого­педагогических сеансов. Клиенты с задержками также могут извлечь выгоду из более наглядного и интерактивного обучения. Если клиент является взрослым, привлечение члена семьи во время сеансов может быть полезным, поскольку они смогут укрепить то, что изучается во время сеанса, если клиент живёт в доме со своей семьёй.

Клиенты с задержками могут думать, что у них есть проблемы с поведением или странные манеры, когда на самом деле это поведение является результатом их ОКР (Gautam & Bhatia, 2015). Например, молодая девушка, которую мы лечили, проводила несколько часов в душе или сидела в ванне. Её семья была расстроена этим, потому что они думали, что она ведёт себя вызывающе, не обращая внимания на их просьбы сохранить воду. Она также ударяла себя по голове вытянутым мизинцем, что казалось её семье странным. Оба поступка были на самом деле компульсиями, которые помогали ей избавиться от тревоги. Шум воды успокаивал её и постепенно помогал освободиться от дурных мыслей, также как и удары по голове. Исследования показали, при клиентах с задержками лучше сосредоточиться на их поведении, чем выявлять и обрабатывать их внутренние чувства тревоги (Gautam & Bhatia, 2015), и именно так мы смогли эффективно работать с этой клиенткой. Наряду с Ex/RP мы использовали поведенческие диаграммы дома и на сеансе, где клиентка могла выиграть вознаграждение, зарабатывая определённое количество очков каждую неделю дома и каждую сессию в нашем офисе. Это было очень мотивированно для нашей клиентки и улучшило семейную динамику, потому что родители, и бабушки, и дедушки могли участвовать в вознаграждении клиентки, несмотря на то, что она была взрослой. Это также помогло семье быть более осведомлённой о прогрессе клиентки с течением времени.

Стыд, чувство вины и смущение у подростков

Нередко можно увидеть выражение вины, стыда или смущения у клиентов с ОКР. Это особенно верно для клиентов с табуированными или неприемлемыми мыслями, которые носят сексуальный или насильственный характер или связаны с религиозными обсессиями (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, 2015). Стыд - это то, на что следует обратить внимание сразу, а не делать предположение, что он уменьшится, как только клиент успешно завершит лечение ОКР, поскольку нередко чувство стыда всё ещё присутствует после окончания лечения (Singh, Wetterneck, Williams, & Knott, 2016).

Смущение или стыд могут быть особенно сильны в подростковом возрасте, потому что они находятся на стадии жизни, которая в значительной степени сосредоточена на приспособлении.

Примером этого был один из наших клиентов-подростков, который прилагал огромные усилия, чтобы скрывать свои компульсии, из-за страха быть названным странным в школе и чрезмерно драматизированной реакции своей семьи, когда они видели его компульсии. Он так много времени скрывал свои компульсии, что, начав лечение, провёл несколько сеансов, отрицая, что у него есть какие-либо опасения. Даже выполняя компульсии в присутствии терапевта, он делал вид, что это просто глупое, беспорядочное поведение, которым он занимался, потому что был ребёнком. В данном случае важными стратегиями были построение отчёта, гармонизация отношений с клиентом и предоставление психообразования по ОКР, а также конкретная работа с клиентом, направленная на преодоление его стыда. В частности, обращение к стыду важно из-за его корреляции с самоубийством (Weingarden, Renshaw, Wilhelm, Tangney, & DiMauro, 2016), влиянием на настроение клиента (Woien, Ernst, Patock-Peckham, & Nagoshi, 2003) и влиянием на качество жизни (Singh et al., 2016). Дестигматизация ОКР с помощью психообразования и работы вокруг стыда может улучшить самоощущение клиента и поддержать его цели лечения ОКР в целом.

Когда клиенты с ОКР упоминают о самоубийстве

Поскольку клиенты могут иметь различные аспекты ОКР, мы сочли важным рассказать, как обращаться с теми, у кого есть обсессии о самоубийстве или причинении вреда себе. Как обсуждалось ранее, наличие сопутствующей депрессии наряду с ОКР является обычным явлением. Кроме того, клиенты с ОКР имеют повышенный риск попыток самоубийства и смерти от самоубийства, сопоставимый с другими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройство, и большим, чем посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства от употребления алкоголя (dc la Cruz et al., 2016). Работа с клиентами, которые боятся причинить себе вред, воспринимая это как часть их ОКР, может быть пугающей и сложной, поскольку терапевт должен определить, являются ли эти мысли реальными суицидальными мыслями или обсессиями ОКР, особенно когда клиенты уже находятся в депрессии. Как и при других формах ОКР, таких как С-ОКР, клиенты не хотят иметь таких мыслей. Несмотря на постоянные, тревожные мысли о причинении себе вреда или самоубийстве, люди с обсессиями самоубийства не хотят умирать и упорно трудятся, чтобы избежать этих мыслей, в отличие от людей, которые на самом деле склонны к самоубийству (Wettemeck, Williams, Tellawi, & Bruce, 2016).

Важно, чтобы терапевты осознавали эти различия, так как это мешает клиенту получить соответствующее лечение ОКР, а также вредно для терапевтических отношений, если ОКР мысли путают с суицидальными идеями. Понимание того, являются ли мысли клиента навязчивыми по своей природе, и избегает ли клиент этих мыслей, является хорошей отправной точкой при первой встрече с клиентом, который представляет эти проблемы. Включение ОКР-измерителей на ранних стадиях, когда мысли клиента кажутся навязчивыми, может помочь терапевтам предотвратить вред, который может возникнуть в результате чрезмерной оценки риска самоубийства (Al-Zaben, 2011).

ОКР и употребление психоактивных веществ

Поскольку употребление психоактивных и вызывающих зависимость веществ часто могут быть связаны с чувством стыда, наш подход заключается в том, чтобы дать клиентам возможность заранее раскрыть химическую зависимость, используя структурированные измерители, такие как MINI, включающие вопросы об алкоголе, наркотиках и употреблении отпускаемых по рецепту лекарств. Если мы подозреваем зависимость, даже если она не подтверждена, наша цель - создать среду, которая позволит клиентам раскрыть эту информацию, даже если это займёт несколько сеансов. Чтобы облегчить обсуждение, мы сочли полезным обсудить гипотетические сценарии, которые позволят нам решить, будет ли клиент когда-нибудь чувствовать себя комфортно, делясь с нами этой информацией, если зависимость разовьётся позже. Если мы обсудим это во время начальных сеансов, то обнаружим, что клиенты, в конечном счёте, раскрываются благодаря доверию, построенному в терапевтических отношениях. Если клиенты одобряли злоупотребление алкоголем или наркотиками в прошлом, мы рекомендуем им воздержаться от употребления, так как это может помешать лечению.

Терапевты не должны бояться работать с людьми, которые имеют сопутствующие патологические зависимости наряду с ОКР. Когда клиенты раскрывают проблемы с употреблением психоактивных веществ после нескольких сеансов лечения, мы начинаем с того, что благодарим их за доверие нам такой конфиденциальной информации, а затем сопереживаем им в том, как трудно, должно быть, было не иметь возможности заранее сообщить нам об этом. Клиентов не следует отсылать немедленно, так как это может показаться карательным. Вместо этого терапевты и клиенты должны работать над развитием большего доверия, соглашаясь на честность при обсуждении зависимости в будущих сеансах. Терапевты могут работать с клиентами над изучением того, что заставляет их чувствовать, что им нужно злоупотреблять наркотиками, и могут обнаружить, что клиенты злоупотребляют веществами в качестве механизма преодоления своего ОКР (Mancebo, Grant, Pinto, Eisen, & Rasmussen, 2009). Клиент и терапевт могут разработать план, который может поддержать клиента, когда он почувствуют, что снова злоупотребляет. Клиент также должен быть поощрён к участию в аддиктивной программе, такой как анонимные алкоголики или что-то подобное в сочетании с лечением ОКР. Мы также можем попросить их обратиться к отдельному консультанту по алкоголизму и другим наркотикам и поддерживать контакт с этим специалистом, чтобы подчеркнуть, насколько важны оба аспекта лечения. Когда клиенты получают лечение как от ОКР, так и от злоупотребления психоактивными веществами, у них обнаруживаются более выраженные симптомы ОКР (Fals - Stewart & Schafer, 1992).

Однако, если клиенты не хотят или не могут работать над своей проблемой употребления психоактивных веществ, мы обычно приостанавливаем лечение ОКР и направляем их на специализированное лечение проблемы употребления веществ. Мы убеждаемся, что существует понимание того, что они вернутся для лечения ОКР, как только проблема с веществом будет взята под контроль.

Группы поддержки при С-ОКР

Группы поддержки могут быть чрезвычайно полезны в качестве дополнения к индивидуальной терапии, особенно для тех, кто борется со страхом по поводу проведения экспозиции. Чувство общей человечности может быть как поддерживающим, так и мотивирующим для клиентов. Если клиент готов раскрыть свою обсессию, то это может сломить чувство стыда, так как есть вероятность, что другой участник группы будет иметь такой же опыт. Даже если нет других участников, борющихся с С-ОКР, люди с другими формами ОКР часто могут быть сочувствующими и понимающими по отношению к С-ОКР. Часто клиенты считают, что они единственные, у кого есть эта проблема и/или никогда не говорили с другим человеком с ОКР. Кроме того, в группах поддержки есть члены, которые прошли через Ex/RP и могут эффективно поощрять к терапии. Если в вашем регионе нет группы поддержки, вы можете создать её. Международный фонд ОКР может предоставить информацию о том, как начать работу. Эти группы поддержки могут быть очными, но многие из наших клиентов считают их одинаково эффективными, когда они проводятся с помощью видеоконференций, таких как Skype, Vsee, GoToMeeting и т. д.

Проблемы с экспозицией в общественных местах

Идеально и наиболее эффективно использовать Ex/RP для лечения ОКР в тех естественных условиях, которые обычно создают беспокойство для клиентов. Разумеется, когда это возможно. Для клиента, у которого есть страх заражения, специфичный для самолётов, ни терапевт, ни клиент, обычно, не могут покупать билеты на самолёт каждый день, чтобы сделать экспозицию. Однако существует много ОКР-страхов, с которыми можно помочь справиться, выйдя за пределы офиса. Для ОКР-терапевтов типично вести клиентов с ОКР-загрязнения на полную экспозицию в общественные туалеты, туалетные комнаты, зоомагазины и даже в близлежащие канализационные коллекторы, чтобы помочь клиентам привыкнуть к страху оказаться рядом с чем-то, что может быть грязным. Для С-ОКР экспозиция вне офиса может включать поездки в ЛГБТК-центры, стрип-клубы, парки животных или игровые площадки.

Когда терапевты должны проводить терапию вне лечебной клиники, следует рассмотреть вопрос о том, как сохранить конфиденциальность клиента в случае, если терапевт или клиент пересекается со знакомым, а также как поддержать клиента, если у него возникает паническая атака в общественных местах. Это требует предварительного планирования со стороны терапевта перед каждым сеансом. Терапевты могут выработать с клиентом стратегию подготовки «псевдо-отношений», чтобы клиент не чувствовал себя обязанным знакомить терапевта с членом семьи или другом, если они будут замечены вместе. Или же они могут решить просто быть открытыми в отношениях терапевта и клиента, что заставляет знакомых людей отходить быстрее, и тогда нет необходимости раскрывать истории клиента.

Когда одна из наших клиенток с религиозным С-ОКР боялась входить в церковь, наши первоначальные экспозиции проводились на церковной парковке, сидя в машине, а затем сидя на скамейках перед церковью. Прежде чем войти в церковное святилище, мы провели некоторое время в церковной столовой и книжном магазине. У этой конкретной клиентки была настоящая паническая атака, но поскольку мы потратили время на обсуждение того, как подойти к тревоге, и медленно выстраивали эту экспозицию на основе её иерархии, терапевт смог помочь деэскалации её тревоги, используя заявления об экспозиции и дыхательную предподготовку. Клиентка смогла справиться с этим переживанием настолько успешно, что ей не терпелось поскорее вернуться в книжный магазин, потому что она была полна решимости преодолеть свою тревогу, как только увидела из первых рук, что лечение действительно помогает справиться с её страхами. К тому времени, когда клиентка была готова сделать экспозицию в святилище (область, которая была высоко в её иерархии), она была в состоянии сделать это без приступа тревоги и смогла оставаться в пределах экспозиции в течение длительного периода времени, привыкая к новому состоянию. Хотя публичные панические атаки могут быть сложной задачей для клиента и терапевта, поскольку они могут привлечь нежелательное внимание, ими можно эффективно управлять.

Уменьшение приспосабливаемое™ в семье

Приспосабливаемость под клиента в семье бывает самых разных видов и проблематично для лечения. Наиболее частым является обращение клиента за заверениями. К другим формам приспосабливаемости относятся ситуации, когда близкие изменяют своё поведение в ответ на страхи клиента, выполняющие ритуалы для клиента и т. д. Работа с приспосабливаемостью была рассмотрена в предыдущих главах, однако следует отметить, что они часто являются одним из самых больших препятствий на пути прогресса. Близкие часто чувствуют себя виноватыми в том, что уступают клиенту. Часто психологи непреднамеренно усугубляют это чувство вины, рекомендуя тем, кто ухаживает за больными, отказаться от заверений и утешений. Полезно отметить, что заверение, хотя и связано с поддержанием ОКР, также, как было показано, связано с прочностью отношений между опекунами и клиентами (Lee et al., 2015).

Отсутствие поддержки дома и в семье

Поддержка членов семьи при поступлении на лечение ОКР может быть неоценимой. Когда это есть, клиенты могут рассчитывать на эмоциональную поддержку своей семьи при возникновении проблем. Члены семьи также могут пролить свет на детали ОКР со своей точки зрения. Например, у членов семьи часто есть дополнительная информация о компульсиях клиента, о том, как ОКР повлияло на клиента внутри и вне дома, и как ОКР повлияло на семью в целом. Здоровые отношения внутри семьи позволяют членам указывать на поведение, о котором клиент может не знать, включая избегание и поиск заверений. Родственники могут даже выступать в качестве партнёров по домашнему заданию, когда клиенты нуждаются в поддержке с экспозициями.

К сожалению, мы не живём в мире, где семьи всегда имеют самые здоровые отношения. Если бы это было так, то некоторые из нас могли бы потерять работу в качестве психологов! Нездоровая динамика внутри семейной ячейки может препятствовать прогрессу клиента во время лечения. Если клиенты чувствуют, что они находятся в одной команде с членами своей семьи, мотивация повышается, и тогда меньше отвлекающих факторов по сравнению с клиентами, имеющими текущий семейный конфликт. Другими словами, члены семьи могут играть большую роль в неудаче или успехе лечения. Хотя часто клиенты не предполагают, что их лечение будет включать семейную терапию, но если они не могут справиться с трудностями самостоятельно, то может потребоваться один или несколько семейных сеансов. Иногда, жизненно важно помочь членам семьи понять трудности, которые испытывает их любимый человек, и как они могут быть частью решения.

Как членам семьи мотивировать людей с ОКР на лечение

Часто члены семьи обращаются к психологам с просьбой направить их любимого человека на лечение. Многие люди с ОКР резистентны к лечению ещё до того, как они пришли на приём! Или они были клиентом другого психотерапевта, не имевшего опыта с ОКР, или слишком сильно давившего на клиента приступить к Ex/RP. Какова бы ни была причина, семья и другие опекуны часто оказываются в «режиме выживания», просто пытаясь пережить каждый день. Часто в таких ситуациях ОКР удерживает семью или домашних в заложниках с помощью поиска заверений, приспособленческих ритуалов и изменений в типичном семейном житии.

Если человек отказывается лечиться, то врачи часто обращаются к родителям, супругам или другим опекунам, чтобы помочь разработать стратегию. Человек с ОКР должен осознавать, что это происходит. Поскольку грядут перемены в жизни семьи, было бы лучше, если б страдающий ОКР сотрудничал с терапевтом в плане лечения. Помочь воспитателям понять природу и лечение ОКР - это первый шаг. Понимание мощной нейробиологической природы ОКР может обеспечить повышенную эмпатию и терпение по отношению к клиенту, но также и повышенное терпение и понимание членов семьи по отношению к самим себе.

Работа с опекунами в отсутствие страдающего ОКР протекает аналогично Ex/RP. Разработана иерархия относительно того, какие симптомы ОКР мешают жизни семьи. Иерархия опекунов строится по их реакции на симптомы ОКР. Изменение реакции воспитателя перемещается вверх по иерархии точно так же, как это делает Ex/RP. Например, человек с С-ОКР или С-ОКР на тему педофилии (П-ОКР) может попытаться диктовать, что смотреть по телевизору, чтобы избежать триггеров компульсии. Воспитатель(и) объявляет, что с определённого дня на это не будет обращаться внимание. Человек с П- ОКР может мешать семье приглашать детей в дом, что изолирует воспитателей от семьи и друзей. Страдающий П-ОКР получает достаточное предупреждение перед появлением ребёнка, чтобы у него было время решить, как реагировать. Цель этих реакций воспитателей не в том, чтобы лечить обсессивно-компульсивное расстройство личности, а напротив, это служит двойной цели: восстановлению здоровой жизни опекунов (семьи) и мотивированию страдающего ОКР заниматься лечением. Следует иметь в виду, что снижение заверений и приспособленчества к ОКР - это способ эмоционального воздействия воспитателя. Воспитатели часто приспосабливаются к ОКР, чтобы избежать или уменьшить чувство болезненных эмоций, таких как чувство вины, тревоги и гнева.

Выводы

В этой главе были рассмотрены многие барьеры и ловушки в лечении С-ОКР. То, что здесь описано, не является исчерпывающим, поскольку расстройство протекает со многими вариантами и особенностями. Даже опытный психолог найдёт что-то новое в клиенте или зайдёт в тупик относительно того, как мотивировать или как построить экспозицию. Просто нужно подчеркнуть, что важно обратиться за наблюдением к знающему ОКР-терапевту, когда возникают вопросы и опасения по поводу лечения клиента.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Материалы для клиентов

Раздаточный материал 1

+

Величина симптомов обсессивно-
компульсивного расстройства

загрязнения: Беспокойсто о микробах.

/

 

X

 

Сомнение и вред: Беспокойство по случайного вреда Повторяющаяся проверка на безопасность

»

\

 

 

 

Симметрия и расположение: Вечером до,

Чувство мв самый раз1*, Касание/постукивание, Повторение

Некоторые сопутсвующие расстройства: Накопление, Навязчивые заботы о внешности, , Болезненная тревожность

 
   

Чувство брезгливости, Мытьё и Чистка

 

Что вызывает обсессивно-компульсивное расстройство?
Какой вид ОКР у вас?

Замечаете ли вы симптомы более, чем в одной области?
Как вы справлялись с симптомами?

Многие испытывают чувство стыда по поводу симптомов. А у

вас?

 

 

+

       
   

Неприемлемые, табуированные мысли

 

 

Раздаточный материал 2 +

Цикл обсессивно-компульсивного расстройства

 

 

 

Раздаточный материал ЗА

Журнал мониторинга компульсий и избегания

Используйте форму этого журнала, чтобы записать следующую информацию:

  • В первом столбце указано время с шагом в 30 минут.
  • Во второй колонке запишите краткое описание мысли или ситуации, которые побудили вас совершить компульсии/ритуалы или избежать их.
  • В третьей колонке запишите свой уровень дискомфорта, используя оценки SUDS от нуля до 100 (0=полностью спокоен(на); 100=крайне расстроен(на)), непосредственно перед выполнением компульсии (или если вы сопротивлялись компульсии).
  • В четвёртой колонке опишите компульсию, в которую вы были вовлечены (например, «мысленное повторение», «поиск заверений», «мытьё» или «повторение молитв»), или ваше избегающее поведение.
  • В последней колонке отметьте фактическое количество минут, которые вы потратили на выполнение этого ритуала или его избегание.

Для умственных компульсий: запишите, сколько минут или секунд вы потратили на мысленное повторение специальных слов, мысленный пересмотр, мысленную отмену и т. д. Запишите время, прошедшее от начала действия до его завершения.

Для ритуалов поиска заверений: запишите, сколько минут или секунд вы потратили на поиск заверений. Запишите время, прошедшее с момента, когда вы начали искать заверение, до того момента, когда вы перестали его искать.

Для ритуалов соматической проверки: запишите, сколько минут или секунд вы потратили на проверку состояния своего тела. Запишите время, прошедшее с момента начала проверки до момента её прекращения.

Для мытья или очищения: запишите, сколько минут или секунд вы потратили на мытьё, купание или уборку. Запишите количество времени от начала уборки до её окончания.

Для любой другой чрезмерной проверки: запишите, сколько минут вы потратили на проверку. Запишите время, прошедшее с момента, когда вы начали проверять конкретный элемент, до тех пор, пока вы не закончили проверку этого элемента и не покинули ситуацию. Кроме того, вы можете перечислить количество раз, когда вы проверяли, если это проще.

Для избегания: запишите примерное количество времени, которое вы потратили, избегая ситуаций, действий/мыслей, имеющих отношение к вашим обсессиям.

Заполняйте анкету в течение всего дня. Заполняйте один бланк в день. Обратитесь к своему терапевту, если вам нужно больше бланков формы перед следующим сеансом.

Пример формы самоконт

роля:

Время

суток

Ситуация, которая вызвала компульсию или избегание

SUDS

(0-100)

Описания компульсии/ избегания

Кол-во

минут

компульсии

6-6:30

утра

тренировка в тренажерном зале, где есть другие мужчины

60

Работа на тренажёрах в отдалении от мужчин

30 мин

6:30-7

утра

тренировка в тренажерном зале, где есть другие мужчины

60

Проверяю возбуждение вокруг других мужчин

10 мин

7-7:30

утра

 

 

 

 

7:30-8

утра

поцелуй дочери перед уходом на работу

80

Мысленно проверяю, что поцелуй не был неуместным

10 мин

8-8:30

утра

 

 

 

 

8:30-9

утра

закончилась короткая встреча с женщиной-секретарем

70

Звонок жене в поисках заверения, что встреча была «нормальной» и не «хищной»

5 мин 30с

 

 

 

 

Раздаточный материал 3B

Журнал мониторинга компульсий и избегания

Имя клиента Дата

Время суток

Ситуация, которая вызвала компульсию или избегание

SUDS

(0-100)

Описания

компульсии/

избегания

Кол-во

минут

компульсии

6:00-6:30 утра

 

 

 

 

6:30-7:00

 

 

 

 

7:00-7:30

 

 

 

 

7:30-8:00

 

 

 

 

8:00-8:30

 

 

 

 

8:30-9:00

 

 

 

 

9:00-9:30

 

 

 

 

9:30-10:00

 

 

 

 

10:00-10:30

 

 

 

 

10:30-11:00

 

 

 

 

11:00-11:30

 

 

 

 

11:30-12:00

 

 

 

 

12:00-12:30

 

 

 

 

12:30-13:00

 

 

 

 

13:00-13:30

 

 

 

 

13:30-14:00

 

 

 

 

14:00-14:30

 

 

 

 

14:30-15:00

 

 

 

 

15:00-15:30

 

 

 

 

15:30-16:00

 

 

 

 

16:00-16:30

 

 

 

 

 

 

 

16:30-17:00

 

 

 

 

17:00-17:30

 

 

 

 

17:30-18:00

 

 

 

 

18:00-18:30

 

 

 

 

18:30-19:00

 

 

 

 

19:00-19:30

 

 

 

 

19:30-20:00

 

 

 

 

20:00-20:30

 

 

 

 

20:30-21:00

 

 

 

 

21:00-21:30

 

 

 

 

21:30-22:00

 

 

 

 

22:00-22:30

 

 

 

 

22:30-23:00

 

 

 

 

23:30-23:00

 

 

 

 

23:00-23:30

 

 

 

 

23:30-0:00

 

 

 

 

0:00-6:00

 

 

 

 

Примечания:

 

 

 

 

Раздаточный материал 4А О сексуальном ОКР (С-ОКР)

Симптомы С-ОКР

Подсчитано, что во всём мире более 112 миллионов человек страдают обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), многие из которых страдают от нежелательных сексуальных мыслей как часть своего ОКР. С-ОКР может поражать любого человека и встречается у мужчин и женщин всех возрастных групп, от детей школьного возраста до пожилых людей. С-ОКР обычно развивается в подростковом возрасте, но может также развиваться в детском или раннем взрослом возрасте. С-ОКР, по-видимому, чаще встречается у мужчин, но более тревожен у женщин. С-ОКР обычно имеет постепенное начало, но со временем оно обычно ухудшается, если его не лечить. Тяжесть симптомов может колебаться, как правило, в зависимости от стрессовых событий. Пострадавшие люди могут помнить, когда их симптомы начали нарушать их жизнь, но не помнить точно, когда у них началось С-ОКР. Иногда люди могут вспомнить конкретный случай, который вызвал расстройство.

Как следует из названия, симптомы ОКР включают обсессии и компульсии:

Типичные обсессии

  • Нежелательные или расстраивающие сомнения
  • Расстраивающие мысли о вреде, загрязнении, сексе,

религиозных темах или здоровье

  • Мысленные образы тревожащих действий или событий

Типичные компульсии

  • Слишком много мытья, проверок, молитв, повторения

рутинных действий

  • Специальные мысли, предназначенные для противодействия

негативным мыслям

Вы также можете заметить, что определённые ситуации, места или объекты вызывают тревожные мысли и приводят к побуждению исполнять ритуалы (также называемые компульсиями). Ритуалы - это действия, которые вы делаете, чтобы попытаться почувствовать себя лучше после того, как у вас появилась навязчивая идея. Вы также

можете обнаружить, что избегаете ситуаций, мест и объектов, которые вас раздражают.

Симптомы С-ОКР могут включать в себя следующее:

  • Сексуальные обсессии, в том числе:

о                   Нежелательные мысли о нежелательных половых

актах

о                   Нежелательные сексуальные ментальные образы

о                   Страхи по поводу изменения своей сексуальной

ориентации (иногда называемые СО-ОКР или Г-ОКР)

о                   Нежелательные мысли о сексуальном контакте с

ребёнком

о                   Нежелательные сексуальные мысли о

религиозных деятелях

о                   Нежелательные мысли о сексуальной агрессии

о                   Страх забеременеть или оплодотворить других

маловероятными способами

  • Сопутствующие компульсии

о                   Ментальные компульсии (например, повторение

специальных слов в уме, ментальный пересмотр и т. д.)

о                   Поиск заверений

о                   Соматический контроль (мониторинг телесных

признаков)

о                   Избегание ситуаций/действий/мыслей, которые

вызывают сексуальные обсессии и побуждают к ритуализации.

Что вызывает С-ОКР

До конца не известно, почему у одних людей развиваются симптомы С-ОКР, а у других - нет. Рассматривались различные теории. Например, некоторые эксперты считают, что при С-ОКР возникают ошибки мышления:

  • Если я думаю о чём-то плохом, это то же самое, что делать это или хотеть сделать.
  • Я должен контролировать все свои мысли в любое время.
  • Если я не пытаюсь предотвратить вред, это то же самое, что

причинять вред.

  • Я всегда несу ответственность за вред, независимо от

обстоятельств.

  • Наличие плохих мыслей означает, что я плохой человек.

Конечно, всё это абсолютный вздор. На самом деле люди гораздо

меньше контролируют свои мысли, чем думают. Каждый человек постоянно подвергается бомбардировке потоком «мусорных мыслей», которые мы просто отбрасываем большую часть времени. Люди без С-ОКР имеют те же самые отвратительные мысли, что и люди с С-ОКР, но разница в том, что люди с С-ОКР хватаются за эти мысли, исследуют их и пытаются понять, что они означают. Они не просто отбрасывают мысли, а в процессе сосредоточения на мыслях их мысли начинают жить своей собственной жизнью и просто не уходят.

Другие исследователи указывали на возможные нарушения химии мозга, связанные с серотонином (химическим веществом мозга), как на причину ОКР. Например, необычные уровни серотонина наблюдались у людей со всеми типами ОКР и лекарства, которые лечат симптомы С-ОКР, также оказывают влияние на уровень серотонина. Однако, неизвестно, является ли химия серотонина настоящей причиной развития С-ОКР или просто с ним связана. На данный момент исследования продолжаются.

Есть также свидетельства того, что ОКР развивается в семьях. Трудно сказать, сколько из этого является результатом того, чему дети учатся в своей семье, пока растут (воспитание), а сколько - генетики (природе). Однако у людей с С-ОКР часто есть другие члены семьи с ОКР или связанными с ними расстройствами, такими как тревога, депрессия и накопительство. Похоже, что ОКР имеет очень сильный генетический компонент.

Почему у вас С-ОКР

Многие пострадавшие люди хотели бы знать, почему или как у них развилось С-ОКР. Скорее всего, это сочетание генетических и окружающих факторов, которые способствуют его развитию. Стресс, рекреационные лекарства или уличные наркотики и травмы могут спровоцировать ОКР у людей, восприимчивых к этому расстройству. Но, обычно, невозможно точно знать, что вызвало ОКР у какого-то конкретного человека. Многие люди тратят много времени, пытаясь понять, как они его получили, но это бесполезно. К счастью, существуют эффективные методы лечения этого расстройства, которые не требуют объяснения того, почему или как у человека развилось С- ОКР.

Кроме того, мы знаем очень много о симптомах С-ОКР, что важно для лечения расстройства. Узнав больше о своих симптомах С- ОКР, вы получите больше улучшений от лечения. С-ОКР - это, по сути, набор привычек, которые сначала включают навязчивые и нежелательные мысли, идеи, образы или импульсы, которые вызывают чувство крайнего дискомфорта или тревоги, а также сильные побуждения сделать что-то, чтобы уменьшить страдание. Впоследствии, из-за этих чувств и побуждений, пострадавшие люди развивают привычку навязчивых ритуалов (выполнение различных уникальных мыслей или действий), чтобы попытаться устранить стресс. Эти привычки думать, чувствовать и действовать неприятны, непродуктивны и от них трудно избавиться самостоятельно.

Две важные ассоциации в С-ОКР

Два типа ассоциаций или связей являются важной частью ОКР, и понимание обоих из них поможет в вашей терапии (Yadin, Lichner, & Foa, 2012). Терапия предназначена для того, чтобы разрушить оба типа ассоциаций.

  • Ассоциация 1: первая - это ассоциация (связь) между определёнными объектами, мыслями или ситуациями и тревогой/дискомфортом. Например, подумайте о чём-то, чего вы пытаетесь избежать или о том, что вы терпите с трудом, потому что это вас расстраивает. Вполне вероятно, что у вас есть связь между этой ситуацией и страданием, которое она вам причиняет.
  • Ассоциация 2: второй тип ассоциации - это связь между выполнением ритуалов/компульсий и уменьшением стресса. Другими словами, после выполнения ритуалов С-ОКР вы временно чувствуете себя немного лучше. Поэтому вы продолжаете вести себя так чаще, чтобы получить больше облегчения.

Попробуйте определить, какие ситуации увеличивают ваш дискомфорт (Ассоциация I), а затем поведение или мысли, которые вы

делаете, чтобы уменьшить дискомфорт (Ассоциация 2). Это поможет вам в вашем лечении.

При лечении С-ОКР вышеупомянутые ассоциации должны быть ослаблены или разрушены. Ваша терапия предназначена для этого, и ваш терапевт работает с вами над упражнениями, которые помогут вам достичь этой цели. Эти упражнения называются экспозицией и предотвращением реакций (Ex/RP), и вы узнаете о них больше от своего терапевта.

 

Раздаточный материал 4B О тесте на сексуальное ОКР

Имя_____________________ Дата_________________________

  1. Какие из перечисленных ниже распространённых типов сексуальных обсессий характерны для С-ОКР?

Обведите, что применимо.

  1. нежелательные сексуальные ментальные образы
  2. поиск заверений в отношении сексуальной ориентации
  3. нежелательные мысли о сексуальном контакте с ребёнком
  4. страхи забеременеть с помощью маловероятных средств
  1. ОКР
  1. встречается крайне редко.
  2.  иногда включает в     себя специальные мысли,

предназначенные для          противодействия негативным

мыслям.

  1. включает в себя компульсии, которые хороши для долгосрочного облегчения тревоги.
  2. лечение должно быть направлено на ассоциативные области в мозге, в том числе на область Вернике.
  1. Что такое «соматическая проверка»?
  1. С-ОКР-тип терапии
  2. мониторинг признаков тела
  3. проверка того, помните ли вы, что вам когда-либо нравился кто-то одного пола
  4. тип обсессии
  1. Какой синоним можно использовать для «компульсий» в ОКР?
  2. Крис упорно переживает, что он гей. Он был в отношениях с девушкой в течение многих лет. Вот уже год, как он убеждает себя, что симулирует сексуальное возбуждение и всю жизнь был геем. Его тянет к женщинам с детского сада, но он никак не может избавиться от страха, что его могут привлекать мужчины. Он присоединяется к форуму ОКР онлайн, понимая, что испытывает многие из тех же симптомов, что и другие люди на форуме. Он постоянно спрашивает других членов клуба, действительно ли они думают, что у него «Г-ОКР», или он действительно гей. Во что он вовлечён, делая это?

Обведите, что применимо.

  1. ритуал
  2. Ex/RP
  3. поиски заверений
  4. соответствующая стратегия лечения
  1. Назовите две ключевые ассоциации, которые важно решить при терапии С-ОКР?
  2. Некоторые эксперты считают, что ошибки мышления способствуют развитию С-ОКР и ОКР в целом. Что не является распространённой ошибкой мышления?
  1. если я думаю о чём-то плохом, это то же самое, что делать это или хотеть это делать.
  2. я должен быть в состоянии контролировать все свои мысли в любое время.
  3. мысли случайны, приходят и уходят. Я - это не мои мысли.
  4. если я не пытаюсь предотвратить вред, это то же самое, что причинять вред.
  1. В лечение С-ОКР необходимо включать
  1. поиск причины, почему у вас ОКР.
  2. избегание ситуаций, которые создают стресс и часто вызывают компульсии.
  3. ослабление или разрыв связи между этими двумя ассоциациями.
  4. медикаментозное лечение.
  1. ОКР «вызвано»:
  1. генетикой
  2. стрессовым жизненным событием.
  3. определёнными моделями воспитания.
  4. вопрос с подвохом: ОКР приписывается не одной причине, а целому ряду факторов.
  1. Часто люди с ОКР могут ______________________  определённые

ситуации или людей, которые запускают их сексуальные обсессии и стремление к ритуалам.

Раздаточный материал 5А ОКР и неприемлемые мысли

Чистые обсессии и скрытые компульсии

ОКР хорошо известно своими любопытными обсессиями и повторяющимися, часто причудливыми компульсиями. На самом деле, компульсии обычно являются наиболее заметной частью расстройства. Тем не менее, многие люди с ОКР обнаруживают, что у них нет видимых компульсий, только повторяющаяся умственная агония расстраивающих мыслей, которые не уходят. Эти мысли обычно связаны с агрессией, религией и сексом (также называемыми запретными мыслями). Интересно, что вы почти никогда не слышите о людях с таким видом ОКР. Почему? Потому что большая часть действия происходит в голове человека. В отличие от людей, которые постоянно моют руки или проверяют замки, вы, на самом деле, не видите действия ОКР. Таких людей иногда называют чисто- обсессивными, или, сокращённо, «чистое-О».

Цикл ОКР

Хотя мы не знаем точной причины ОКР, мы знаем довольно много о том, что поддерживает это расстройство. Вы можете думать об ОКР как о наборе привычек, которые включают навязчивые мысли о том, что может произойти что-то очень плохое (обсессии), за которыми следует побуждение сделать что-то, чтобы предотвратить плохое (компульсия). Компульсия на мгновение уменьшает страдание, и поэтому человек привыкает использовать эти различные, особые формы поведения, чтобы избавиться от тревоги. Когда кто-то делает это снова и снова, мы называем это навязчивым ритуалом. Конечно, ритуалы - это лишь временное решение, поскольку обсессия всегда возвращается. На самом деле, чем больше компульсий вы делаете, тем сильнее становится ОКР.

Это понимание цикла ОКР даёт нам, терапевтам, наш самый сильный инструмент для уничтожения демона ОКР, используя лечение, называемое экспозицией и предотвращением реакции (Ex/RP). Интересно, что чем меньше компульсий делает человек, тем слабее становится ОКР, поэтому клиентов учат, как перестать выполнять ритуалы и принять тревогу. Вы можете думать об ОКР как о пожаре, и

каждый раз, когда вы делаете компульсию, вы бросаете в него полено. Как только топливо перестаёт поступать, огонь гаснет.

Итак, основываясь на том, что мы знаем о том, как поддерживается ОКР, на самом деле невозможно, чтобы у кого-то с ОКР были только обсессии, потому что ОКР, в конечном итоге, исчезнет без компульсий, которые питают его. Короче говоря, «чистое- О» не может существовать.

Чистая обсессивность

Итак, откуда мы вообще взяли идею, что «чистое-О» может быть вообще? Первое действительно научное исследование кластеров симптомов ОКР, было опубликовано доктором Lee Baer в 1994 году. Он изучил 107 клиентов с ОКР, которые завершили длинный контрольный список симптомов ОКР, названный обсессивно-компульсивным контрольным списком Йеля-Брауна. Он обнаружил три типа ОКР, которые он назвал симметрией/накоплением, загрязнением/проверкой и чистыми обсессиями. Этот последний подтип включал людей с агрессивными, сексуальными и религиозными навязчивыми идеями, но без компульсий. Таким образом, считалось, что у группы «чистых обсессионеров» не было ритуалов, только собственные беспокойные мысли.

Однако, в то время никто не обращал пристального внимания на другие виды компульсий, которые не так бросаются в глаза. Например, представьте себе женщину с ОКР, которая имеет нежелательные мысли о том, чтобы ударить своего мужа ножом для стейка. Она могла бы сделать любое количество компульсий, чтобы избавиться от этой мысли. Она могла бы мысленно вернуться назад, чтобы убедиться, что не коснулась ножа. Она могла бы повторять безмолвные молитвы, чтобы её мужу не причинили вреда. Она могла бы мысленно перечислить всё хорошее, что она сделала, чтобы убедить себя, что она морально честный человек. Она может попросить у мужа заверения, что она хороший человек и никогда не совершит такого ужасного поступка. Эти типы поведения иногда называют скрытыми ритуалами, потому что вы на самом деле не видите компульсии также, как когда кто-то не может перестать мыть руки.

Другим примером может служить молодой человек, который беспокоится, что он может стать геем, или боится, что, возможно, он был геем всё это время. Ментальные ритуалы могут включать в себя множество различных компульсий, происходящих в уме. Примером ментального ритуала может быть, если человек мысленно пересматривает опыт общения с противоположным полом, чтобы убедить себя, что ему нравится быть с женщинами, тем самым подтверждая, что он не гей. Он может попытаться представить себе двух целующихся мужчин. При этом если он почувствует негативную внутреннюю реакцию, то может быть временно удовлетворён тем, что не становится геем. Если он не чувствует желаемой реакции, то повторяет мысленные образы до тех пор, пока не получит желаемого результата. Он также может избегать общения с другими мужчинами в раздевалке или в бассейне, так как вид других мужчин вызывает у него беспокойство.

Скрытые ритуалы могут включать в себя различные формы поведения, такие как ментальные компульсии и поиск заверений. Ментальные компульсии могут включать в себя ментальное повторение специальных слов, ментальный пересмотр и ментальную отмену. Поиск заверения может включать в себя обращение к другим за заверением, уверенность в себе или признание другим. Даже поиск в Интернете может быть скрытой компульсией, поскольку человек с ОКР ищет заверения в интернете на форумах, чатах или информационных сайтах—во многом так же, как ипохондрик ищет заверения у врачей.

Чистый-О и скрытые компульсии: связка

Современные исследования показывают, что если бы Baer включил эти типы ритуалов в своё исследование, он мог бы получить совершенно другие результаты. Когда ментальные ритуалы и поиск заверений добавляются в картину, они аккуратно попадают в категорию, которую Baer назвал «чистой обсессивностью», так что вполне возможно, что чистой обсессивности просто не существует.

Итог: люди, которые думают, что они чистые-О, скорее всего, делают скрытые компульсии. Ex/RP для ОКР чрезвычайно эффективна, но она требует тщательного изучения как навязчивых идей, так и компульсий человека. Если кто-то с ОКР получает Ex/RP, но скрытые ритуалы не рассматриваются, то лечение будет неполным. Это может привести к быстрому рецидиву. Терапевты, лечащие ОКР, должны всегда обращаться к скрытым ритуалам. Люди с ОКР должны понимать, что эти действия являются частью клинической картины.

Раздаточный материал 5B Тест на неприемлемые мысли

  1. »Чисто обсессивный» тип ОКР: [выберите всё, что применимо]
  1. не существует; даже когда у людей нет явных симптомов, они всё равно, скорее всего, имеют повторяющиеся и расстраивающие ментальные компульсии.
  2. действительно существует; многие люди с обсессивно- компульсивным расстройством просто не имеют компульсий.
  3. это то, как люди с ОКР классифицируются, когда у них нет явных симптомов.
  4. неправильное название; компульсии происходят внутри головы человека.
  1. Какие виды обсессий распространены у людей, испытывающих повторяющиеся ментальные мысли?
  1. агрессия, религия и секс
  2. политика, средства массовой информации, культура
  3. животные, другие люди, спорт
  4. всё вышеперечисленное
  1. Объясните цикл ОКР, и как он повторяется/сохраняется.
  2. Какой термин применяется для описания «особого поведения», используемого для избавления от тревоги, вызванной обсессиями?
  1. постоянные мысли
  2. рассеянный мозг
  3. компульсивные ритуалы
  4. ментальные ритуалы
  1. Какая терапия оказалась очень эффективной в лечении обсессивно-компульсивного расстройства?
  2. Какой инструмент оценки чаще всего используется для оценки ОКР и считается «золотым стандартом»?
  1. BDI: Beck Depression Inventory (Шкала депрессии Бека)
  2. Y-BOCS: Шкала ОКР Йеля-Брауна
  3. OCI-R: пересмотренная обсессивно-компульсивная опись
  4. никакие оценки не используются; только клинические интервью.
  1. Какие три типа ОКР обнаружил Baer в своём исследовании 1994 года?
  1.      
  2.      
  3.      
  1. Какой тип(ы) ОКР, упомянутый в предыдущем вопросе, скорее всего, не существует, учитывая то, что мы знаем о природе ОКР?
  1. Симметрия/Накопительство
  2. Загрязнение/Проверка
  3. Заражение и чистые обсессии
  4. Чистые обсессии
  1. У Хелен наличествует обсессивно-компульсивное расстройство. Её бомбардируют мысли о том, что она столкнёт свою мать под поезд. Чтобы избавиться от этих мыслей, она просит мать заверить её, что она неагрессивный человек с сильной моралью. Она снова и снова повторяет одну и ту же молитву, чтобы с её матерью не случилось ничего плохого. Просить о заверении и повторять молитвы за мать - это что?
  2. ОКР можно эффективно лечить, даже если терапевт не обращается к скрытым ритуалам.
  1. нет, если тайные ритуалы не будут обнаружены, у клиента, скорее всего, случится рецидив.
  2. да, пока навязчивые идеи находятся под контролем, скрытые ритуалы позаботятся о себе сами.
  3. да, скрытые ритуалы не так разрушительны, как видимые, такие как мытьё и проверка.
  4. как B, так и C.
 

Раздаточный материал 6А

Понимание когнитивно-поведенческой терапии ОКР

Чего ожидать от терапии

Начало терапии ОКР может быть тревожным или даже пугающим. Если знать, чего можно ожидать, заранее, то это может помочь успокоить ваш разум и сделать лечение менее пугающим. Ниже описываются основные компоненты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), специально разработанной для лечения ОКР. КПТ - это форма психотерапии, которая лечит проблемы и улучшает качество жизни, изменяя эмоции, поведение и мысли. КПТ фокусируется на решениях, побуждая людей бросать вызов искажённым мыслям («когнитивная терапия») и изменять дисфункциональные паттерны поведения («поведенческая терапия»).

Психотерапия ОКР

Экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP) - это эффективный вид КПТ-лечения при ОКР. Слово реакция при Ex/RP часто заменяется на слово ритуал, поскольку слово реагирование (ответная реакция) слишком широко — не все реакции являются компульсиями. Несмотря на поведенческую основу, Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы. Более когнитивный подход, называемый просто «когнитивная терапия» (КТ), может быть полезен для клиентов, которые плохо реагируют на поведенческие стратегии. Однако и Ex/RP, и КТ, обычно, включают в себя как поведенческие, так и когнитивные элементы. Ex/RP используется в различных форматах, включая индивидуальное и групповое лечение, семейное лечение, компьютерное лечение, методы самопомощи и интенсивные программы. В этой статье будут описаны важные компоненты Ex/RP и КТ для ОКР.

Экспозиция In Vivo

Экспозиция является краеугольным камнем лечения Ex/RP. Экспозиция in vivo, как было показано, уменьшает обсессии и сопутствующие стрессы. Эта техника включает в себя повторяющиеся и длительные конфронтации с ситуациями, которые вызывают тревогу. Сеансы экспозиции могут длиться от 30 минут до двух часов. Ближайшая цель состоит в том, чтобы клиент оставался в тревожной ситуации достаточно долго, чтобы испытать некоторое снижение тревоги и осознать, что страшные «катастрофические» последствия не наступают. При повторных экспозициях пик дистресса, как и общий дистресс, уменьшается с каждым сеансом. Таким образом, клиент привыкает к раздражающим стимулам двумя способами: во время сеанса и между сеансами.

Как правило, экспозиция происходит постепенно, и клиент начинает с того, что сталкивается с объектами и ситуациями, которые вызывают лишь умеренный уровень тревоги. Терапевтом составляется в сотрудничестве с клиентом список раздражителей, вызывающих расстройство, в иерархическом порядке, начиная с наименее неприятных и постепенно переходя к более неприятным. Рейтинговая шкала от нуля до 100 (называемая SUDS - субъективные единицы шкалы дистресса/дискомфорта) используется для оценки ожидаемого количества дистресса, связанного с каждым пунктом. После того, как на сеансе с психотерапевтом клиент сталкивается с раздражителем из иерархии, он практикует самоэкспозицию того же раздражителя на ежедневном домашнем задании. Овладев этим навыком, клиент сталкивается со следующим, более неприятным объектом или ситуацией. Клиент узнаёт, (а) что опасное последствие не произойдёт, (б) что лучше перетерпеть тревогу, и (в) что тревога уменьшается с течением времени даже без выполнения ритуалов. По мере продвижения клиента вверх по иерархии каждый следующий элемент становится немного легче.

Воображаемая (образная) экспозиция

В некоторых случаях невозможно создать in vivo экспозицию страха клиента, и в этих случаях экспозиция может быть сделана в воображении. Ситуации, особенно подходящие для воображаемой экспозиции - это те, в которых клиент опасается, что он может измениться фундаментальным образом (например, сменить сексуальную ориентацию или стать серийным убийцей), вызвать отдалённую катастрофу (например, начать цепочку событий, которые приведут к причинению вреда неизвестным людям), или что результат невыполнения ритуала находится далеко в будущем (например, попасть в ад или умереть от рака).

Чтобы провести воображаемую экспозицию, терапевт и клиент вместе разрабатывают детальную сцену, основанную на худшем страхе клиента. В этой истории будет описана катастрофа, постигшая клиента и/или его близких, как прямой результат его отказа выполнять ритуалы. Терапевт может сначала рассказать историю вслух, а затем попросить клиента сделать то же самое, в идеале в настоящем времени, чтобы события казались более реальными. Уровни шкалы SUDS берутся в разных точках повествования (то есть каждые 5 минут), чтобы убедиться, что история вызывает достаточно беспокойства, чтобы быть продуктивной. Экспозиция обычно записывается, чтобы облегчить повторное прослушивание в качестве домашнего задания.

Воображаемая экспозиция эффективна, когда она вызывает у человека такое же страдание, как и настоящая обсессия. Человек с ОКР, как правило, борется с навязчивой идеей, потому что он верит, что если будет поддерживать идеи, то с большей вероятностью произойдёт страшный исход. Однако борьба с обсессией только усиливает её. Повторяя тревожные идеи в форме повествования, человек с ОКР привыкает к страхам, а также узнаёт, что сосредоточение на мыслях не приводит к их возникновению. Человек обретает новый взгляд на страх и способен относиться к нему более объективно.

Предотвращение реакции/ритуала

Компонент предотвращения ритуала или реакции включает в себя инструкции для клиента не участвовать в компульсиях или ритуалах любого рода. Это важно, потому что люди с ОКР часто думают, что компульсии предотвращают возникновение опасного исхода. Только прекратив обсессии, клиенты узнают, что ритуалы не защищают их от навязчивых проблем. В подавляющем большинстве случаев ритуалы имеют функциональную связь с навязчивой мыслью (например, «мытьё помешает мне заболеть» или «если я не буду мыться, я буду страдать вечно и просто развалюсь»). Во многих случаях эта функциональная связь логична (например, «проверка предотвратит мои ошибки»), но иногда она имеет магический аромат (например, «если я почувствую запах духов, я сексуально нападу на женщину, поэтому я буду выдыхать, когда буду думать о женщине»). Иногда клиенты не могут сформулировать какое-либо отрицательное последствие, которое предотвращается выполнением ритуалов. Скорее, выполнение ритуала «просто кажется правильным». В этом случае функция ритуала состоит в том, чтобы уменьшить беспокойство или дискомфорт, а катастрофические последствия являются психологическими, такими как ощущение, что я исчезаю, распадаюсь.

Применение техники предотвращения ритуалов на практике предполагает детальный анализ всех компульсий или ритуалов, выполняемых клиентом. Как правило, клиентов просят вести ежедневные журналы всех выполняемых ритуалов. Терапевт использует эти журналы первоначально для определения ритуалов, которые должны быть прекращены, и, по мере продвижения лечения, он анализирует их для выявления трудных областей, которые требуют большего терапевтического внимания.

Когнитивная терапия

Клиенты с ОКР испытывают тревогу или расстройство, когда сталкиваются со своими навязчивыми мыслями или образами, потому что они интерпретируют их как предупреждение о событиях, которые опасны и могут произойти. КТ предназначена для того, чтобы помочь клиентам идентифицировать эти автоматические, нереалистичные мысли и изменить их интерпретацию, что приводит к уменьшению обсессий и тревожных компульсий.

На первом этапе КТ клиентов учат распознавать свои тревоги как обсессии, а ритуалы - как компульсии. Клиент ведёт ежедневный дневник навязчивых идей, называемый записью мыслей. В записи мыслей клиенты записывают свои навязчивые идеи и интерпретации, связанные с этими обсессиями. Важные детали для записи могут включать в себя то, что клиент делал, когда началась навязчивая идея, содержание навязчивой идеи, значение, приписываемое навязчивой идее, и то, что клиент делал в ответ на обсессию (обычно, компульсию).

Терапевт просматривает записи мыслей клиента с акцентом на то, как была интерпретирована обсессия. Используя рассуждения и мягкие вопросы, терапевт помогает клиенту бросить вызов своим нереалистичным убеждениям. Это помогает клиенту выявить когнитивные искажения, как правило, ошибочную оценку опасности, преувеличенное чувство ответственности или страхи, что мысль о чём- то негативном сделает это реальностью (так называемый «слияние мысли и действия»).

Как только клиенты смогут идентифицировать свои обсессии и компульсии как симптомы ОКР, терапевт может провести несколько поведенческих экспериментов, чтобы опровергнуть ошибки в мышлении о причине и следствии. Например, если клиент считает, что трёхкратная молитва предотвратит причинение вреда его семье при пожаре в доме, терапевт может поручить клиенту молиться только два раза, а затем подождать, чтобы увидеть, действительно ли члены семьи пострадали в тот день при пожаре в доме. Затем терапевт может использовать результаты этого эксперимента в качестве материала для обсуждения других типов магического мышления. Со временем клиенты учатся выявлять и переоценивать убеждения о потенциальных последствиях вовлечения в компульсивное поведение или воздержания от него, а затем начинают устранять компульсии.

Итоги

Ex/RP для ОКР является сложной задачей и даже иногда противоречит интуиции. Однако клиенты, которые научатся овладевать этими навыками, вскоре овладеют своим ОКР. Нет лекарства от ОКР, но при постоянной практике его можно контролировать и восстановить нормальную жизнь.

 

Раздаточный материал 6B Понимание КПТ при С-ОКР

Имя_____________________ Дата_________________________

  1. Что означает Ex/RP?
  2. Что такое экспозиция in vivo?
  1. слияние мысли и действия
  2. воображение, что вы противостоите своим страхам
  3. реальная конфронтация с чем-то, что вызывает у вас беспокойство
  4. магическое мышление
  1. Что является непосредственной целью экспозиции in vivo?
  1. Оставаться достаточно долго в этой ситуации, чтобы испытать некоторое снижение тревоги и осознать, что ничего катастрофического не произойдёт.
  2. чувствовать себя совершенно непринужденно
  3. устранить все компульсии
  4. представить себе обсессию и победить связанный с ней страх
  1. Какова общая, долгосрочная цель?

Обведите произойдёт что применимо

  1. понять, что страшного следствия не произойдёт
  2. лучше переносить тревогу
  3. слияние мысли и действия
  4. эта тревога действительно со временем уменьшится, если не выполнять ритуалы
  1. Как правило, экспозиция происходит:

Обведите произойдёт что применимо

  1. постепенно.
  2. выполняется в иерархическом порядке, начиная с меньших страхов и заканчивая большими.
  3. В одну сессию.
  4. действенно, потому что он включает в себя преодоление самой тревожной навязчивой идеи с самого начала.
  1. Объясните профилактику ритуалов. Почему это так важно?
  2. Когда эффективна воображаемая экспозиция?
  1. когда вы медитируете, повторяя группу слов
  2. когда вы действуете компульсивно
  3. когда терапевт говорит, что это так
  4. когда это вызывает стресс, подобный фактической обсессии
  1. Только благодаря ___________________  ритуалов клиенты

узнают, что ритуалы не защищают их от обсессивных забот.

  1. Объясните, как когнитивная терапия работает с ОКР:
  2. На начальном этапе когнитивной терапии ОКР клиент может использовать запись мыслей так, чтобы
  1. терапевт начал понимать, как клиент интерпретирует свои навязчивые идеи.
  2. клиент мог записать, что он делал, когда началась компульсия.
  3. терапевт мог мягко оспорить интерпретацию клиентом навязчивых идей.
  4. всё вышеперечисленное
 

Раздаточный материал 7 Нежелательные сексуальные мысли

Наличие нежелательных мыслей, связанных с импульсивностью или причинением вреда другим, встречается чаще, чем многие думают. А в нескольких исследованиях отмечается, что от 80 до 90% населения в целом допускают такие мысли. Немногие исследования рассматривали мысли, связанные с сексуальными темами, но те, которые это исследовали, отмечают столь же высокие показатели, независимо от пола. Следующая таблица представляет собой частичный список нежелательных сексуальных мыслей 292 студентов (148 женщин и 144 мужчин) в возрасте от 17 до 45 лет. Эти мысли взяты из контрольного списка сексуальных восприятий, который состоит из 56 вопросов и ответов на них по шкале от нуля («я никогда не думал об этом») до 6 («я часто думаю об этом в течение дня»). Участники отвечали на эти вопросы в зависимости от частоты появления этих мыслей, когда они были положительными, и когда они считались отрицательными. Ниже приводится часть результатов тех, у кого были негативные мысли по отношению к общим сексуальным мыслям, которые соотносятся с общими темами в сексуально тематическом ОКР (С-ОКР; например, ориентация, импульсивное поведение, педофилия, сексуальная агрессия и т. д.). Для справки, из 144 мужчин, участвовавших в исследовании, 50% этих мужчин негативно относились к сексуальным мыслям о занятии сексуальной деятельностью, противоречащей их сексуальной ориентации.

Процент тех, кто негативно относился к мысли

Сексуальные мысли

Мужчины (%)

Женщины (%)

Вовлечение в сексуальную деятельность, противоречащую моей ориентации

50.0

43.2

Заниматься сексом с кем-то намного моложе меня

54.2

25.0

Задирать юбку или опускать брюки, неприлично разоблачая себя на публике

42.4

25.0

Инцестуальные сексуальные отношения

38.2

20.9

Участие в половом акте, который нарушает мои религиозные принципы

27.8

30.4

Секс с животным или нечеловеческим объектом

34.0

17.6

Возбуждение от наблюдения за тем, как кто-то мочится

19.4

11.5

Мастурбация в общественном месте

35.4

12.8

Быть сексуальной жертвой

43.8

62.2

Вступление в половой акт с кем-то, кто является «табу»

41.0

30.4

Провокационное разоблачение

36.8

37.8

Принуждение кого-либо к сексуальным действиям

52.1

26.4

Взято из C. A. Renaud & E. S. Byers, 1999, Exploring the frequency, diversity and content of university students' positive and negative sexual cognitions, Canadian Journal of Human Sexuality, 8(1),17-30.

 

 

 

Раздаточный материал 8А

Инструкции для терапевтов: создание шкалы SUDS

Дайте клиенту шкалу SUDS субъективных единиц дискомфорта/стресса (стр. 344-347) и объясните это следующим образом:

«Как вы знаете, программа лечения состоит в том, чтобы постепенно подвергать вас ситуациям, которые вызывают у вас беспокойство или дискомфорт. Чтобы составить вашу программу лечения, я формирую список конкретных ситуаций, которые вызывают у вас дискомфорт. Нам нужно определить, сколько дискомфорта порождает в вас каждая ситуация. Чтобы я знал, что мы оба одинаково понимаем оценку вашего беспокойства, давайте переведём степень дискомфорта в цифры. Посмотрите на эту шкалу, которую мы называем субъективными единицами шкалы дискомфорта/дистресса или SUDS (см. раздаточный материал), которая колеблется от 0 до 100, где ноль означает, что вы вообще не чувствуете дискомфорта (совершенно спокойны), а 100 указывает на то, что вы очень расстроены из-за тревоги, на самом деле это самая большая тревога, которую вы когда-либо испытывали. Большинство людей, испытывая такой уровень страдания, дрожали бы, плакали или кричали.

Нам нужно создать несколько точек привязки на этой шкале. Начнём с нуля. Можете ли вы вспомнить время, когда вы вообще не чувствовали беспокойства и испытывали совершенный покой? Это будет ноль по нашей шкале. Для многих это может быть отдых на пляже, наблюдение за океаном. Но некоторые люди не любят отпуск, и в этом случае это не будет хорошим нулём для них. Что насчёт вас?»

Не используйте примеры из ОКР клиента. Ожидается, что расстройство, вызванное ОКР, изменится в ходе лечения, и мы хотим выбрать привязки, которые не меняются.

Помогите клиенту установить опорные точки для нулевой, 25, 50, 75 и 100 точек SUDS. Идеально выбирать реальные ситуации, которые пережил клиент, но иногда у клиента не будет никаких переживаний, которые поднимаются до уровня 90-100, и в таких случаях придётся обойтись гипотетическим примером. Например, 100 может быть: «вам звонят из больницы, что вся ваша семья попала в трагический несчастный случай, при этом врачи не знают, выживут они или умрут».

Следующая таблица является примером того, как будет использоваться шкала SUDS после завершения её разработки.

 

 

Ситуация

SUDS

Глядеть на фотографии собак

25

Держать щенка

55

Прикосновение к очень маленькой взрослой собаке

65

Наблюдать, как кто-то выгуливает большую собаку на поводке в парке

75

Увидеть лающую собаку средних размеров из-за сетчатого забора

80

Находиться в одной комнате с большой собакой

95

Гладить большую собаку

100

Пример того, как SUDS используется для борьбы с боязнью собак у Джо

 

 

Имя_____________________ Дата_________________________

Субъективные единицы шкалы дискомфорта/стресса (SUDS) при ОКР

Методические рекомендации:

  1. Установите опорные точки для 0, 25, 50, 75, 100 шкапы.
  2. Старайтесь выбирать реальные ситуации, которые вы пережили.
  3. Может выполнять
    действия с
    относительной
    лёгкостью. Они
    почти не причиняют
    беспокойства

    Избегаете думать или
    участвовать в
    поведении, которое
    приводит к такому
    уровню стресса

    Сложная, но управляемая. Вероятно, вы1 предпочтете избегать этих действий, если это возможно

               
               

    Не используйте примеры из вашего ОКР!

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Нет стресса

 

Умеренный стресс

 

Сильный стресс

 

 
 

 

Раздаточный материал 8B

Имя_____ Джо П._______________ Дата_________________________

Субъективные единицы шкапы дискомфорта/стресса (SUDS) при ОКР

Методические рекомендации:

  1. Установите опорные точки для 0, 25, 50, 75, 100 шкапы.
  2. Старайтесь выбирать реальные ситуации, которые вы пережили.
  3. Может выполнять
    действия с
    относительной
    лёгкостью. Они
    почти не причиняют
    беспокойства

    Сложная, но управляемая. Вероятно, вы предпочтете избегать этих действий, если это возможно

    Избегаете думать или
    участвовать в
    поведении, которое
    приводит к такому
    уровню стресса

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Нет стресса

     

    Умеренный стресс

     

    Сильный стресс

     

    Играю на гитаре в своей комнате в одиночестве (совершенно спокойно)

    Застрял в пробив и опоздал на важную встречу (умеренный стресс)

    \

    Автомобильная авария, где машина постоянно переворачивалась, и я думал, что умру (самое страшное воспоминание на свете!)

    Маме поставили диагноз рак молочной железы (очень сильный стресс)

    Вскрыв почту, обнаруживаю поздний счёт (лёгкий стресс)

    У стоматолога жду серьёзной стоматологической операции (очень неприятно)

     
     

    Не используйте примеры из вашего ОКР!
     

Имя Моника В._____________________ Дата______________________

Субъективные единицы шкалы дискомфорта/стресса (SUDS) при ОКР

Методические рекомендации:

  1. Установите опорные точки для 0, 25, 50, 75, 100 шкапы.
  2. Старайтесь выбирать реальные ситуации, которые вы пережили.
  3. Может выполнять
    действия с
    относительной
    лёгкостью. Они
    почти не причиняют
    беспокойства

    Сложная, но управляемая. Вероятно, вы1 предпочтете избегать этих действий, если это возможно

    Избегаете думать или
    участвовать в
    поведении, которое
    приводит к такому
    уровню стресса

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Нет стресса

    А___

    Умеренный стресс

    Л_____

    Сильный стресс

     

    Пеший туризм в лесу

    (совершенно

    спокойно)

    Тонул в бассейне на вечеринке в возрасте 12 лет и думал, что умру (самое страшное воспоминание на свете!)

    Выступлени основной лекцией на научной конференции (умеренный стресс)

    /

     
     

    Родительские собрания в детской школе (лёгкий стресс)

    Выпускной экзамен в аспирантуре по статистике, которую преподает мой наставник! (очень напряжённо)

    Получение
    документов о
    разводе
    (очень сильный
    стресс)

           
           

    Не используйте примеры из вашего ОКР!
     

Имя Чад В._____________________ Дата_________________________

Субъективные единицы шкапы дискомфорта/стресса (SUDS) при ОКР

Методические рекомендации:

  1. Установите опорные точки для 0, 25, 50, 75, 100 шкапы.
  2. Старайтесь выбирать реальные ситуации, которые вы пережили.
  3. Может выполнять
    действия с
    относительной
    легкостью. Они
    почти не причиняют
    беспокойства

    Сложная, но управляемая. Вероятно, вы предпочтете избегать этих действий, если это возможно

    Избегаете думать или
    участвовать в
    поведении, которое
    приводит к такому
    уровню стресса

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Нет стресса

     

    Умеренный стресс

     

    Сильный стресс

     

    Сидя в горячей ванне, где есть пальмы

    Езда по шоссе время ледяной бури

    во

    \

    равм,

    Образы травм происходящих с моими маленькими дочерьми, о которых я не хочу здесь писать

    /

    Думать о маленькой девочке, которая застряла в колодце на два дня, пытаясь не двигаться в течение 20 минут в аппарате МРТ

     
       

    Не используйте примеры из вашего ОКР!

Случайное появление на приёме в льняных брюках, когда все

остальные были в костюмах

Первое

 

профессиональное

обсуждение законопроекта в то время, как создатель закона был в зале

 

 

Раздаточный материал 9А

Ежедневное домашнее задание и лист задач

Экспозиция:_____________________________________________

Количество потраченного времени:_________________________

Дата:________ Время      начала:_______ Время окончания:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_____

Экспозиция:_____________________________________________

Количество потраченного времени:_________________________

Дата:________ Время      начала:_______ Время окончания:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_____

Экспозиция:_____________________________________________

Количество потраченного времени:_________________________

Дата:________ Время      начала:_______ Время окончания:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_____

Задачи, которые нужно выполнить перед следующей сессией:

  1.  
  2.  
  3.  

Проблемные зоны:

  1.  

2.

Ежедневное домашнее задание

Экспозиция:_________________________________________

Количество потраченного времени:_____________________

Дата:__________ Время начала:________ Время окончания:

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_

Экспозиция:_________________________________________

Количество потраченного времени:_____________________

Дата:__________ Время начала:________ Время окончания:

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_

Экспозиция:_________________________________________

Количество потраченного времени:_____________________

Дата:__________ Время начала:________ Время окончания:

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_

Экспозиция:_________________________________________

Количество потраченного времени:_____________________

Дата:__________ Время начала:________ Время окончания:

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_

Экспозиция:_________________________________________

Количество потраченного времени:_____________________

Дата:__________ Время начала:________ Время окончания:

SUDS (0-100): начало__________ Пик___________ В конце_

 

 

Еженедельный лист домашних заданий

Экспозиция:_____________________

Количество потраченного времени:

Время окончания:

_____ В конце____

Время окончания:

_____ В конце____

Время окончания:

_____ В конце____

Время окончания: _____ В конце____

Время окончания:

_____ В конце____

Время окончания:

_____ В конце____

Время окончания:

_____ В конце____

Время окончания: _____ В конце____

Дата:__________ Время начала:_____

 

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Экспозиция:_____________________

Количество потраченного времени:

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Дата:__________ Время начала:_____

SUDS (0-100): начало__________ Пик

Проблемные зоны:

  1.        

2.

 

 

Раздаточный материал 9B

Плана домашнего задания по экспозиции

Заполняйте каждый день новую страницу и приносите на сеанс (или отправляйте по электронной почте) своему терапевту.

Имя

 

Время практики

 


 


 

1

Дата:

SUDs

 

SUDs

Начало

 

30 минут

 

5 минут

 

40 минут

 

10 минут

 

50 минут

 

20 минут

 

60 минут

 


 


 

2

Дата:

SUDs

 

SUDs

Начало

 

30 минут

 

5 минут

 

40 минут

 

10 минут

 

50 минут

 

20 минут

 

60 минут

 


 


 

3

Дата:

SUDs

 

SUDs

Начало

 

30 минут

 

5 минут

 

40 минут

 

10 минут

 

50 минут

 

20 минут

 

60 минут

 


 


 

Комментарии или трудности:

Раздаточный материал 10 Рекомендации по «нормальному поведению»

Общее направление:

  • Продолжайте еженедельно подвергать себя воздействию предметов, людей, мест или ситуаций, которые раньше вас беспокоили.
  • Если что-то всё ещё беспокоит вас, подвергайте себя этому дважды в неделю.
  • Не избегайте ситуаций, которые вызывают некоторый дискомфорт.
  • Если вы замечаете тенденцию избегать ситуации, сделайте так, чтобы сознательно противостоять ей дважды в неделю.

Проверка:

  • Не проверяйте более одного раза любые объекты или ситуации, которые раньше вызывали желание проверить.
  • Не проверяйте даже один раз в ситуациях, которые, как сказал ваш терапевт, не требуют проверки.
  • Не избегайте ситуаций, которые вызывают желание проверить.
  • Не просите друзей или членов семьи проверять вещи для вас. Ментальные компульсии:
  • Не делайте более двух актов мысленного повторения специальных слов в неделю.
  • Не делайте более двух актов ментального пересмотра в неделю.
  • Не занимайтесь ментальным аннулированием.

Поиск заверений:

  • Не делайте более двух актов поиска заверений в неделю. Соматический контроль:
  • Не проверяйте даже один раз возбуждение в ситуациях, про которые ваш терапевт сказал вам, что они не требуют проверки.

Мытьё:

  • Не принимайте более одного 15-минутного душа в день.
  • Не мойте руки более 5 раз в день, не более 20 секунд каждый.
  • Ограничьте мытьё рук следующими ситуациями: перед едой, после посещения ванной комнаты, после обращения с жирными или явно грязными вещами.

Другие руководящие принципы:

 

Раздаточный материал 11

Профилактика рецидива ОКР: краткие советы

Навязчивые мысли возможны и могут крутиться вокруг

  • Помните, что даже люди без ОКР испытывают некоторые навязчивые мысли. Так что это нормально, если они всё ещё возникают у вас даже после лечения.
  • Вы можете заметить, что частота ваших навязчивых мыслей колеблется во время терапии. Всё в порядке!
  • Любой стресс может привести к усилению симптомов ОКР — не забывайте использовать инструменты, которым вы научились при терапии, чтобы справиться с ними, даже если это кажется трудным.
  • Новые ситуации, такие как новые романтические отношения, рождение ребёнка или смена работы, могут вызвать обострение симптомов.
  • Если вы принимаете лекарства от ОКР и перестанете их принимать, ваши обсессии могут стать сильнее.

Помните, что сопротивление компульсиям лечит ОКР

  • Когда вы замечаете навязчивые мысли, обратите пристальное внимание на свою реакцию на них.
  • Избегаю ли я?
  • Выполняю ли я ритуалы?
  • Если вы ответили «Да», не забывайте делать противоположное тому, что говорит вам ОКР: противостоять страхам и сопротивляться ритуалам!

Будьте своим собственным терапевтом

  • Если некоторая ОКР-тревога возвращается, выполнение того, чему вы научились в терапии, в конечном итоге, снова улучшит ваше самочувствие.
  • Даже если вы не испытываете высокой тревожности, не забывайте регулярно бросать себе вызов: практиковать неизбегание и проводить «реальные» экспозиции.
  • Держите список полезных стратегий, изученных при терапии, чтобы вы могли пересмотреть их после лечения.
  • Прежде чем лечение закончится, обязательно поработайте со своим терапевтом, чтобы придумать план, который поможет вам справиться с любыми оставшимися проблемами самостоятельно.

Неудача и рецидив

  • Знать разницу между «неудачей» и «рецидивом»
  • Неудача - частичное возвращение предшествующих симптомов
  • Рецидив - возвращение к таким симптомам и уровню функционирования, как до начала лечения
  • Вмешательство на ранней стадии: неудача не обязательно должна привести к рецидиву!

Завершите терапию полезными ресурсами

  • Не стесняйтесь обращаться за помощью к своему психотерапевту, даже если вы только переживаете неудачу.
  • Найдите местные или онлайн-группы поддержки.
  • Если семья участвовала в лечении, она может быть источником поддержки в трудные времена.
  • Последующее наблюдение: проверяйтесь у своего терапевта каждые 3-6 месяцев, чтобы убедиться, что ОКР не возвращается обратно.
 

Раздаточный материал 12

Расщепление ассоциаций: советы и напоминания

Найдите подходящую обстановку для практики

  • Вы должны практиковать технику в свободное время в спокойной обстановке с расслабляющей атмосферой. Эти требования должны обеспечить отсутствие всяких триггеров ваших проблем ОКР.

Практикуйтесь только тогда, когда вы не испытываете обсессий или компульсий

  • Убедитесь, что в данный момент вы не испытываете обсессий или компульсий во время практики! Практика расщепления ассоциаций сама по себе не должна становиться навязчивым ритуалом для нейтрализации тревоги, которая приходит с обсессиями.

Избегайте ассоциаций, которые отрицают или прямо противоречат вашим обсессиям

  • Не создавайте ассоциаций типа «младенец» «я никогда не прикоснусь к младенцу неподобающим образом!» Эти типы контрассоциаций не имеют альтернативных значений и имеют тенденцию к обратному эффекту. Вместо этого сосредоточьтесь на создании альтернативных значений при создании новых ассоциаций.

Проверьте направление ваших новых ассоциаций

  • Ваши новые ассоциации должны выходить из вашей

семантической сети, связанной с ОКР (например, «gay» «day”, «gay» «gaze”, «gay» «happy” и т.д.), а не наоборот (например, «day»         «gay», «gaze»^»gay», «happy»^»gay» etc.).

Будьте как можно более изобретательны!

  • Например, вы можете ввести юмор в свои новые ассоциации. Положительные эмоции, сопровождающие такие ассоциации, помогут в борьбе с негативными эмоциями, связанными с вашими обсессивными мыслями.

По возможности используйте визуальные образы

  • Прикрепление ярких визуальных образов к вашим новым ассоциациям также полезно, так как визуальные образы помогают формировать более сильные ассоциации. Построение диаграммы расщепления ассоциаций с вашим терапевтом также поможет в вашей практике в качестве простого ориентира.

Практикуйтесь регулярно и не сдавайтесь!

• Вы должны практиковать расщепление ассоциаций ежедневно. Каждая тренировка должна длиться не более 10 минут. Практические занятия могут быть трудными поначалу, но, скорее всего, станут легче по мере того, как ваши новые ассоциации будут укрепляться с течением времени. Не сдавайтесь!

 

 

 

Приложение B. Измерители

Шкала семейной приспосабливаемое™ для интервью лиц с
обсессивно-компульсивным расстройством
(FAS-IR)

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ШКАЛЫ СЕМЕЙНОЙ ПРИСПОСАБЛИВАЕМОСТИ ЛИЦ С
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ

Шкала семейной приспосабливаемое™ для лиц с обсессивно- компульсивным расстройством оценивает степень, с которой родственники клиентов с ОКР участвуют в 12 типах подстраивающегося поведения. FAS-IR - это структурированное интервью, проводимое клиницистом или обученным непрофессиональным интервьюером. Вопросы и заявления, зачитанные вслух члену семьи интервьюером, заключаются в кавычки. Инструкции для интервьюера написаны курсивом.

FAS включает в себя два направления опроса. Во-первых, интервьюер получает информацию от члена семьи о текущих симптомах клиента. Во-вторых, интервьюер оценивает степень участия члена семьи в адаптации симптомов клиента. Каждый пункт включает общие примеры адаптивного поведения, но интервьюер может пожелать разработать дополнительные примеры, основанные на информации, полученной из отчёта члена семьи о симптомах клиента.

Каждый пункт оценивается по шкале от нуля (нет/нет вообще) до 4 (каждый день/чрезмерно). Общие баллы FAS варьируются от нуля до 48 и получаются путём суммирования баллов по позициям. В комплект входит лист с итоговым измерителем.

 

 

Шкала семейной приспосабливаемое™ для интервью лиц с
обсессивно-компульсивным расстройством
(FAS-IR)

Интервьюер:

Родственник клиента:

 

Дата:

Введение и общие инструкции для члена семьи

Цель этого интервью состоит в том, чтобы узнать о способах или процедурах, которыми вы можете приспосабливаться к симптомам (имя клиента). Во время этого интервью я сначала спрошу вас об обсессивно-компульсивных симптомах, которые испытывал (имя клиента), а затем я спрошу вас о том, как вы реагировали на эти симптомы. Это интервью продлится около 30 минут. Если в какой-то момент вы будете неуверены в том, о чём я спрашиваю, пожалуйста, дайте мне знать, и я постараюсь прояснить для вас этот вопрос.

Отчёт члена семьи о симптомах клиента

Инструкции для члена семьи: Я определю обсессии, компульсии и другие симптомы, связанные с ОКР, и спрошу вас, испытывал ли (имя клиента) какой-либо из этих симптомов в течение прошлой недели:

Прочитайте описание каждого симптома, проверьте всё, что применимо, а затем попросите члена семьи описать конкретные симптомы клиента. Запишите конкретные симптомы на листе, озаглавленном «Список симптомов клиента».

Обсессии

Обсессии - это тревожные идеи, мысли, образы или импульсы, которые постоянно входят в сознание человека и могут казаться возникающими против его воли. Мысли могут быть противными или страшными, или могут показаться бессмысленными для человека, который их испытывает.

 

 

«Сейчас я буду рассматривать список различных типов обсессий, распространённых при ОКР. Пожалуйста, скажите мне, испытывал ли (имя клиента) какую-либо из этих обсессий в течение прошлой недели»

________ ОБСЕССИИ НАНЕСЕНИЯ ВРЕДА

В     течение прошлой    недели   испытывал   ли   (имя    клиента)

обсессии, связанные со страхом причинить вред себе или другим, украсть вещи, выпалить непристойности или оскорбления, действовать по нежелательным импульсам или делать что-то ещё непристойное? Были ли у (имя клиента) страхи, связанные с ответственностью за что-то ужасное, например, пожар или кражу со взломом, или он жаловался на переживание жестоких или ужасных образов?

________ ОБСЕССИИ ЗАЕРЯЗНЕНИЯ

В     течение прошлой    недели   испытывал   ли    (имя    клиента)

чрезмерное беспокойство или отвращение к телесным отходам или выделениям, грязи или микробам? Были ли у него чрезмерные опасения по поводу загрязнения окружающей среды токсинами, например асбестом, радиацией или токсичными отходами? Опасался ли (имя клиента) заражения бытовыми чистящими средствами или растворителями или животными, такими как насекомые? Испытывал ли он дискомфорт от липких веществ или их остатков, боялся ли заболеть из-за загрязняющего вещества или беспокоился о том, что загрязнит других?

________ СЕКСУАЛЬНЫЕ ОБСЕССИИ

В течение прошлой недели испытывал ли (имя клиента) обсессии, связанные с запрещёнными или неправильными сексуальными мыслями, образами или импульсами, или у него были повторяющиеся мысли об инцесте, сексуальной связи с детьми или агрессивном сексуальном поведении по отношению к другим?

________ ОБСЕССИИ НАКОПИТЕЛЬСТВА / СОБИРАТЕЛЬСТВА

В течение прошлой недели испытывал ли (имя клиента) обсессии, связанные с сохранностью вещей или необоснованный страх потерять что-то ценное?

РЕЛИЕИОЗНЫЕ ОБСЕССИИ

В течение прошлой недели испытывал ли (имя клиента) обсессии, связанные с непочтительными, кощунственными или богохульными мыслями? Были ли у него чрезмерные опасения по поводу правильного и неправильного?

__________ ОБСЕССИИ СИММЕТРИИ ИЛИ ТОЧНОСТИ

В течение прошлой недели испытывал ли (имя клиента) обсессии, связанные с необходимостью того, чтобы вещи были симметричны или находились точно в нужном месте? Настаивает ли он на том, чтобы определённые предметы не перемещались и не трогались (например, должны быть выстроены консервы или одежда в алфавитном порядке)?

__________ СОМАТИЧЕСКИЕ ОБСЕССИИ

В течение прошлой недели испытывал ли (имя клиента) чрезмерную озабоченность по поводу болезни или заболевания (например, СПИДом или раком)?

__________ РАЗНЫЕ ОБСЕССИИ

В течение прошлой недели проявлялась ли у (имя клиента) чрезмерная потребность знать или помнить что-то, страх потерять что-то, обсессии относительно того, чтобы сказать или не сказать определённые вещи правильным образом, дискомфорт от определённых звуков или шумов, или у него были повторяющиеся мысли о счастливых или несчастливых числах?

Компулъсии

Компульсии определяются как поведение или действия, о которых человек чувствует побуждение совершить, хотя он может признавать их бессмысленными или чрезмерными. Человеку может быть трудно или тревожно сопротивляться выполнению этих действий.

Сейчас я рассмотрю список различных типов компульсий, распространённых при ОКР. Пожалуйста, скажите мне, испытывал ли (имя клиента) какой-либо из этих компульсий в течение прошлой недели:

________ КОМПУЛЬСИИ ЧИСТКИ/СТИРКИ

В течение прошлой недели занимался ли (имя клиента) чрезмерным или ритуальным мытьём рук, душем, купанием, чисткой зубов, уходом за собой или туалетом? Занимался ли он чрезмерной чисткой предметов домашнего обихода или других неодушевлённых предметов или принимал другие меры для удаления или предотвращения контакта с загрязнителями?

__________ КОМПУЛЬСИИ ПРОВЕРКИ

В течение прошлой недели (имя клиента) чрезмерно проверял замки, плиту, бытовую технику или другие предметы? Занимался ли он проверкой, чтобы убедиться, что он не причинил или не причинит вреда себе или другим, что ничего страшного не произошло или не произойдёт, или что он не совершил ошибки? Занимался ли (имя клиента) проверкой, связанной со страхами болезни или заражения?

__________ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ РИТУАЛЫ

В течение прошлой недели приходилось ли (имя клиента) перечитывать или переписывать вещи, или он повторял рутинные действия, например, вставал и опускался со стула?

__________ КОМПУЛЬСИИ СЧЁТА

В     течение прошлой    недели   занимался ли (имя         клиента)

компульсиями, связанными с подсчётом вещей (например, подсчётом плиток пола, книг на полках или слов в предложении)?

__________ КОМПУЛЬСИИ УПОРЯДОЧИВАНИЯ /

ОРГАНИЗАЦИИ

В     течение прошлой    недели   занимался ли (имя         клиента)

навязчивыми идеями, связанными с упорядочиванием или организацией вещей? Это включает в себя чрезмерно строгое расположение бумаг на столе, расстановку мебели или рамок для картин?

__________ КОМПУЛЬСИИ НАКОПИТЕЛЬСТВА /

СОБИРАТЕЛЬСТВА

В течение прошлой недели занимался ли (имя клиента) компульсиями, связанными с сохранением (например, старых газет или нежелательной почты) или сбором вещей?

__________ РАЗЛИЧНЫЕ КОМПУЛЬСИИ

В течение прошлой недели занимался ли (имя клиента) ментальными ритуалами, чрезмерным составлением списков, мерами по предотвращению вреда себе или другим, или по предотвращению ужасных последствий, или проявлял ли он/она потребность рассказать, спросить или признаться?

Другие проблемы, связанные с ОКР

___________ ИЗБЕГАНИЕ (УКЛОНЕНИЕ)

В течение прошлой недели избегал ли (имя клиента) делать что- то, ходить куда-то или быть с людьми из-за навязчивых мыслей или из-за беспокойства о том, что он может выполнять компульсии?

___________ НЕРЕШИТЕЛЬНОСТЬ

В течение прошлой недели у (имя клиента) были трудности с принятием решений о вещах, о которых другие люди могли бы не задумываться. Например, какую одежду надеть утром или какую марку хлопьев купить?

___________ ЗАВЫШЕННОЕ ЧУВСТВО ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Человек с ОКР может чувствовать себя очень ответственным за последствия своих действий и брать на себя вину за исход событий, не полностью находящихся под его контролем. Проявлялось ли (имя клиента) такое чрезмерно сильное чувство ответственности в течение прошлой недели?

_____ ПРОНИКАЮЩАЯ МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ/ИНЕРТНОСТЬ

Некоторые клиенты с ОКР испытывают трудности с началом или завершением заданий. Многие рутинные действия занимают больше времени, чем следовало бы. Были ли у (имя клиента) такие трудности с какими-либо рутинными задачами в течение прошлой недели?

_________ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОМНЕНИЕ

Некоторые клиенты с ОКР сомневаются, правильно ли они выполнили какое-либо действие или вообще выполняли ли его. При выполнении рутинной деятельности они могут обнаружить, что не доверяют своим чувствам, то есть тому, что они видят, слышат или осязают. Проявлял ли (имя клиента) подобные сомнения в течение прошлой недели?

Список Симптомов Клиента

(Опишите основные симптомы, о которых сообщил член семьи, и обратитесь к этому списку при постановке оставшихся вопросов.)

ОБСЕССИИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

КОМПУЛЬСИИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКР 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Отчёт члена семьи о приспособительном поведении

ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ЧЛЕНА СЕМЬИ: Вы сказали мне, что (имя клиента) имеет следующие симптомы (просмотрите список симптомов клиента). Теперь я собираюсь спросить вас о том, как вы могли реагировать на (имя клиента) и его симптомы в течение прошлой недели. (Сформулируйте примеры приспособления для каждого вопроса, используя конкретные симптомы в списке симптомов клиента.)

  1. Обеспечение заверений

В течение прошлой недели, когда (имя клиента) выражал беспокойство, страхи или сомнения, связанные с обсессиями или компульсиями, вы заверяли его/её, что ему/ей не нужно беспокоиться, что нет никаких оснований для его/её беспокойства, или что ритуалы, которые он/она уже выполнил, позаботились обо всём? Примеры: сообщение вашему родственнику, что он/она не загрязнён, или что он/она достаточно всё очистил или проверил.

В течение прошлой недели, сколько раз вы давали заверения (имя клиента), которые были непосредственно связаны с навязчивой идеей или компульсией? [Не включайте случаи, когда вы давали более общие заверения в том, что он/она скоро преодолеет симптомы или почувствует себя лучше, или заверения в вопросах, не связанных с ОКР.)

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = Нет
  2. = 1 в неделю
  3. = 2-3 в неделю
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Наблюдение за исполнением ритуала клиентом

В течение прошлой недели вы намеренно наблюдали (имя клиента) за выполнением ритуалов по его просьбе или потому, что думали, что он захочет, чтобы вы это сделали?

В течение прошлой недели, сколько раз вы наблюдали как (имя клиента) совершает ритуалы? [Не включайте те случаи, когда вы просто случайно видели, как он/она выполняет ритуалы.)

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР.

  1. = Нет
  2. = л / неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Ожидание клиента

В течение прошлой недели вы ждали от (имя клиента) завершения компульсивного поведения, что привело к изменению в ваших планах?

В течение прошлой недели, сколько раз вы ждали (имя клиента) из-за его/её ОКР?

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = Нет
  2. = 1/неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Воздержание от высказываний/действий

В течение прошлой недели были ли вещи, которые вы не делали или не говорили из-за ОКР (имя клиента)? Например, члены семьи могут запретить себе входить в некоторые помещения дома, воздерживаться от физического контакта с родственником с ОКР или избегать тем разговоров, связанных с навязчивыми идеями родственников.

В течение прошлой недели, как часто вы останавливали себя от того, чтобы говорить или делать что-то из-за ОКР (имя клиента)?

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР.

  1. = Нет
  2. = 1/неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Участие в компулъсиях

В течение прошлой недели вы занимались компульсиями (имя клиента) или поведением, которое вы считаете странным или бессмысленным, по его/её просьбе, или потому, что вы думали, что (имя клиента) хотел бы, чтобы вы делали эти вещи? Например, члены семьи могут мыть руки чаще, чем они считают необходимым (или ритуальным способом), или они могут неоднократно проверять горелки на плите, даже если они считают, что горелки не горят.

В течение прошлой недели, сколько раз вы непосредственно участвовали в ритуалах (имя клиента) или в поведении, которое вы считаете странным или бессмысленным?

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = Нет
  2. = 1/неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Облегчение компулъсий

Были ли случаи на прошлой неделе, когда ваши действия позволили (имя клиента) завершить его/её ритуалы (без вашего непосредственного участия в выполнении ритуалов)? Например, член семьи может предоставить родственнику с ОКР вещи, необходимые для выполнения ритуалов или компульсий, типа покупки чрезмерного количества мыла или чистящих средств. Другие примеры: возвращение на автомобиле домой, выехав из него, чтобы родственник мог проверить, заперты ли двери, или создание дополнительного пространства в доме для сохраняемых вещей родственника.

За последнюю неделю, сколько раз вы делали что-то, что помогало (имя клиента) завершить ритуалы? [Не включайте те случаи, когда вы непосредственно участвовали в ритуалах, как указано в последнем вопросе (пункт 5).]

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = Нет
  2. = 1/неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Облегчение избегания

На прошлой неделе вы участвовали в попытках (имя клиента) избегать людей, мест или вещей? Или вы сделали что-то, что позволило ему/ей избежать этого? Например, члены семьи могут оправдываться перед родственником, который говорит, что не может присутствовать на социальном мероприятии из-за проблем, связанных с ОКР, ехать окольным путём, потому что родственник хочет избежать «загрязнённой» зоны, или открыть дверь, чтобы родственнику не пришлось прикасаться к «загрязнённой» дверной ручке.

В течение прошлой недели, сколько раз вы делали что-то, что помогало (имя клиента) избегать людей, мест или вещей? [Не включайте случаи, когда вы участвовали в компульсиях или делали что-то, что помогло вашему родственнику завершить компульсии, как отмечалось в последних двух вопросах (пункты 5 и 6).]

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = Нет
  2. = 1/неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Терпеть странное поведение/нарушение хозяйства

В течение прошлой недели вы мирились со странным поведением со стороны (имя клиента) (например, повторяющиеся действия, такие как вход и выход из дверного проёма), или вы мирились с необычными условиями в вашем доме из-за ОКР (имя клиента); например, выходя из дома, заваленного старыми газетами, или игнорируя повторяющиеся закрывания и открывания дверей?

В течение прошлой недели, в какой степени вы терпели странное поведение или необычные условия в вашем доме из-за ОКР (имя клиента)? [Этот вопрос относится к поведению или условиям, которые вы допускаете. Не включайте случаи, когда вы предпринимали действия для участия или содействия компульсии или избеганию, отмеченные в последних трёх вопросах (пункты 5-7).]

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР 0 = вовсе нет

  1. = мягкий; терпели слегка необычное поведение/условия
  2. = умеренное; терпели поведение/условия, которые несколько необычны
  3. = тяжёлый; терпели очень необычное поведение/условия
  4. = экстремальное; терпели крайне аберрантное поведение/условия.
  1. Помощь клиенту в повседневной жизни и с простыми решениями

В течение прошлой недели вы помогали (имя клиента) выполнять простые повседневные задачи или принимать простые решения, когда его/её способность функционировать была нарушена ОКР; например, помогали ему/ей одеваться, принимать ванну или решать, что есть?»

В течение прошлой недели, сколько раз вы помогали (имя клиента) с простыми задачами или решениями, потому что он был ослаблен ОКР? [Не включайте случаи, когда выполнение задания для вашего родственника включало в себя выполнение чего-то, что помогло ему избежать страха, связанного с ОКР (пункт 7), или когда принятие решения для вашего родственника состояло в заверении в отношении беспокойства, связанного с ОКР (пункт 1).]

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = Нет
  2. = 1/неделя
  3. = 2-3/неделя
  4. = 4-6 в неделю
  5. = Каждый день
  1. Принятие на себя обязанностей клиента Берёте ли вы на себя задачи, которые для (имя клиента) являются ответственностью, но которые он/она не может адекватно выполнять из-за своего ОКР? Примеры: оплата его/её счетов или забота о его/её ребёнке.

В течение прошлой недели, в какой степени вы взяли на себя обязанности (имя клиента) из-за ОКР? [Не включайте выполнение простых повседневных задач для вашего родственника, как это было отмечено в последнем вопросе (пункт 9)].

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = вовсе нет.
  2. = мягкий; иногда выполняет одну из обязанностей клиента, но существенных изменений в его/её роли не произошло
  3. = умеренный; взял на себя ответственность клиента в одной области
  4. = тяжёлый; взял на себя ответственность клиента более, чем в одной области
  5. = крайний; взял на себя большую часть или все обязанности клиента.
  1. Изменение вашей личной рутины

Изменяете ли вы в настоящее время свою деятельность в свободное время, свою работу или семейные обязанности из-за ОКР (имя клиента)? Примеры изменения личной рутины могут включать в себя трату меньшего количества времени на общение или физические упражнения, или изменение рабочего графика, чтобы тратить больше времени на уход за человеком с ОКР.

В течение прошлой недели, в какой степени вы изменили свою личную рутину из-за ОКР (имя клиента)?

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР

  1. = вовсе нет
  2. = умеренный; слегка изменённый распорядок дня, но способный выполнять семейные и/или рабочие обязанности и заниматься досуговой деятельностью
  3. = умеренная; определённо изменённая рутина в одной области (семья, работа или досуг)
  4. = тяжёлая; определённо изменённая рутина более, чем в одной области
  5. = крайность; неспособность заниматься работой или семейными обязанностями или иметь какое-либо свободное время из-за ОКР родственника.
  1. Изменение домашней обстановки

Вы в настоящее время изменяете то, что вы считаете обычной семейной рутиной из-за ОКР (имя клиента)? Примеры: изменение методов приготовления пищи или уборки в семье.

В течение прошлой недели, в какой степени вы изменили семейный распорядок из-за ОКР (имя клиента)? В какой степени ОКР вашего родственника потребовало изменений в семейной жизни или практике?

N/A = На этой неделе у клиента не было симптомов ОКР.

  1. = вовсе нет.
  2. = мягкий. Семейный распорядок был слегка изменён, но остался практически неизменным
  3. = умеренный. В одной области семейный распорядок определённо изменился
  4. = тяжёлый. Семейный распорядок определённо видоизменился в нескольких областях
  5. = экстрим. Семейная рутина была нарушена почти во всех областях.
 

 

 

Оценочный лист

Шкала семейной приспосабливаемое™ для
интервью лиц с обсессивно-компульсивным
расстройством (FAS-IR)

Версия интервьюера

Родственник клиента:______________ Интервьюер:

Дата:____________ Общий балл

 

N/A

Нет

Легкая

Умеренная

Тяжёлая

Экстремальная

1. Обеспечение заверения

0

0

1

2

3

4

2. Наблюдение за исполнением ритуала клиентом

0

0

1

2

3

4

3. Ожидание клиента

0

0

1

2

3

4

4. Воздержание от высказываний/действий

0

0

1

2

3

4

5. Участие в компульсиях

0

0

1

2

3

4

6. Облегчение компульсий

0

0

1

2

3

4

7. Облегчение избегания

0

0

1

2

3

4

8. Терпеть странное поведение/нарушение хозяйства

0

0

1

2

3

4

9. Помощь клиенту в повседневной жизни и с простыми решениями

0

0

1

2

3

4

10. Принятие на себя обязанностей клиента

0

0

1

2

3

4

11. Изменение вашей личной рутины

0

0

1

2

3

4

12. Изменение домашней обстановки

0

0

1

2

3

4

(Суммируйте баллы элементов, чтобы получить общий балл.)

 

 

 

Шкала семейной приспосабливаемое™ для лиц с обсессивно-
компульсивным расстройством
(FAS-SR)

(самооценка родственников)

Имя:_________________ Дата:_______________________

Я прихожусь клиенту________________________________

Каково Ваше отношение к клиенту? (обведите)

1 = Родитель 2 = супруг 3 = партнёр 4 = взрослый ребёнок 5 = брат/сестра 6 = другое

Введение для члена семьи

Вас попросили заполнить эту анкету, потому что у вас есть родственник или близкий человек, которому был поставлен диагноз обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и который идентифицировал вас как члена семьи, который больше всего связан с ним/ней и ОКР. На протяжении всей этой анкеты ваш родственник/близкий вам человек с ОКР упоминается как «ваш родственник», а вы-как «член семьи».»

Часть I этого опросника описывает обсессии и компульсии и просит вас определить текущие симптомы ОКР вашего родственника, насколько они вам известны. Часть II этой анкеты просит вас определить возможные способы изменения вашего поведения или рутины в ответ на ОКР ваших родственников.

Часть I: Отчёт о симптомах обсессивно-компульсивного расстройства Обсессии

Обсессии - это тревожные идеи, мысли, образы или импульсы, которые постоянно входят в сознание человека и могут казаться возникающими против его воли. Мысли могут быть противными или страшными, или могут показаться бессмысленными для человека, который их испытывает.

Ниже приведён список различных типов навязчивых идей, распространённых при ОКР. Пожалуйста, поставьте галочку напротив каждого типа обсессии, которую ваш родственник испытывал (насколько вам известно) в течение прошлой недели».

________ ОБСЕССИИ НАНЕСЕНИЯ ВРЕДА

Примеры: страх причинить вред себе или другим, украсть вещи, выпалить непристойности или оскорбления, действовать по нежелательным или смущающим импульсам; быть ответственным за что-то ужасное (например, пожар или кража со взломом); переживать жестокие или ужасные образы.

________ ОБСЕССИИ ЗАЕРЯЗНЕНИЯ

Примеры: чрезмерное беспокойство или отвращение к телесным отходам, выделениям, крови, микробам; чрезмерное беспокойство по поводу загрязнения токсинами окружающей среды (например, асбестом, радиацией или токсичными отходами), бытовыми чистящими средствами/растворителями или животными (например, насекомыми); дискомфорт от липких веществ или остатков; страх заражения других.

________ СЕКСУАЛЬНЫЕ ОБСЕССИИ

Примеры: нежелательные, повторяющиеся мысли с запретными или извращёнными сексуальными темами (например, сексуальные отношения с детьми).

________ ОБСЕССИИ                   НАКОПИТЕЛЬСТВА                      /

СОБИРАТЕЛЬСТВА

Примеры: беспокойство по поводу выбрасывания, казалось бы, несущественных вещей, приводящее к накоплению вещей, которые заполняют или загромождают жилые помещения или рабочее место.

________ РЕЛИЕИОЗНЫЕ ОБСЕССИИ

Примеры: навязчивые богохульные мысли; чрезмерная забота о добре и зле/морали.

__________ ОБСЕССИИ СИММЕТРИИ ИЛИ ТОЧНОСТИ

Примеры: беспокойство о том, были ли перемещены предметы; беспокойство о том, что вещи не выровнены должным образом; беспокойство о том, что расчёты или почерк несовершенны.

__________ СОМАТИЧЕСКИЕ ОБСЕССИИ

Примеры: чрезмерное беспокойство по поводу болезни, такой как СПИД или рак, несмотря на заверения в обратном; чрезмерное беспокойство по поводу части тела или аспекта внешнего вида.

__________ РАЗНЫЕ ОБСЕССИИ

Примеры: чрезмерная потребность знать или запоминать несущественные детали; страх потерять вещи; страх произнести определённые слова; страх сказать не совсем то, что нужно; дискомфорт от определённых звуков или шумов; или повторяющиеся мысли о счастливых или несчастливых числах.

Компулъсии

Компульсии определяются как поведение или действия, о которых человек чувствует побуждение совершить, хотя он может признавать их бессмысленными или чрезмерными. Человеку может быть трудно или тревожно сопротивляться выполнению этих действий.

Пожалуйста, поставьте галочку напротив каждого типа компульсий, которое испытывал ваш родственник (насколько вам известно) в течение прошлой недели:

_________ КОМПУЛЬСИИ ЧИСТКИ/СТИРКИ

Примеры: чрезмерное или ритуальное мытьё рук, душ, купание, чистка зубов, уход за собой или туалет; чрезмерная чистка предметов домашнего обихода; усилия по предотвращению контакта с загрязнителями.

_________ КОМПУЛЬСИИ ПРОВЕРКИ

Примеры: чрезмерная проверка замков, плиты, приборов; проверка на то, что ничего страшного не произошло или не произойдёт, или что он не ошибся; проверка, связанная со страхами болезни.

_________ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ РИТУАЛЫ

Примеры:      перечитывание и/или переписывание вещей;

повторение рутинных действий (например, вход/выход из двери, подъём с/посадка на стул).

_________ КОМПУЛЬСИИ СЧЁТА

Примеры: подсчёт напольной плитки, книг на полке или слов в предложении.

_________ КОМПУЛЬСИИ УПОРЯДОЧИВАНИЯ /

ОРЕАНИЗАЦИИ

Примеры: чрезмерное расправление бумаг на столе, регулировка мебели или рамок для картин.

__________ КОМПУЛЬСИИ НАКОПИТЕЛЬСТВА /

СОБИРАТЕЛЬСТВА

Примеры: сохранение старых газет, нежелательной почты, обёрток, сломанных инструментов, так как они могут однажды понадобиться; сбор бесполезных предметов с улицы или из мусорных баков.

__________ РАЗЛИЧНЫЕ КОМПУЛЬСИИ

Примеры: поиск заверений (например, многократно задавая один и тот же вопрос); чрезмерное составление списка; принятие мер для предотвращения вреда себе или другим, или для предотвращения ужасных последствий; ментальные ритуалы, отличные от проверки, или подсчёт (например, пересмотр, ритуальная молитва); потребность прикасаться к вещам или постукивать по ним; ритуальное пищевое поведение.

Часть II: Отчёт о реакциях членов семьи на ОКР

ИНСТРУКЦИЯ: Имея в виду симптомы ОКР вашего родственника, которые вы определили в части I, следующий набор пунктов описывает возможные способы, которыми вы могли отреагировать на эти симптомы в течение прошлой недели. Для каждого пункта, пожалуйста, укажите количество дней в течение прошлой недели, когда вы реагировали на родственника указанным способом. Для каждого элемента заполните ячейку в столбце Количество дней. Если какой-то пункт относится к чему-то, чего вы вообще не делали на прошлой неделе, заполните ячейку «нет/никогда не было».

 

КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ

Нет/

Никогда

день

2-3

дня

4-6

дней

Кажд

ый

день

1. Я успокоил родственника, что нет оснований для его/её беспокойства, связанного с ОКР.

Примеры: заверение моего родственника в том, что он не заражён, или что он не болен смертельно.

0

i

2

3

4

2. Я заверил своего родственника, что ритуалы, которые он/она уже выполнял, решают проблему, связанную с ОКР. Примеры:: заверение моего родственника в том, что он сделал достаточно ритуальной уборки или проверки.

0

i

2

3

4

3. Я ждал моего родственника в то время, как он/она делали компульсии.

0

i

2

3

4

4. Я принимал непосредственное участие в компульсиях моего родственника.

Примеры:: повторная стирка или проверка по просьбе родственника.

0

i

2

3

4

5. Я делал то, что давало возможность моему родственнику завершать компульсии.

Примеры:: возвращаюсь домой, чтобыi родственник мог проверить, заперты ли двери; создание дополнительного пространства в доме для сохранённых вещей родственника.

0

i

2

3

4

6. Я снабдил своего родственника с ОКР предметами, необходимыми ему для выполнения ритуалов или компульсий.

Примеры: покупка чрезмерного количества мыла или чистящих средств для родственника.

0

i

2

3

4

7. Я делал то, что позволяло моему родственнику избегать ситуаций, которые могут спровоцировать обсессии или компульсии.

Примеры: прикосновение к ручкам общественных дверей для родственника, чтобы ему не пришлось этого делать.

0

i

2

3

4

8. Я помогал своему родственнику принимать простые решения, когда он не мог этого сделать из-за ОКР. Примеры: решение о том, какую одежду родственник должен надеть утром, или какую марку хлопьев он должен выбрать.

0

i

2

3

4

9. Я помогал своему родственнику с личными делами, такими как мытьё, уход, туалет или одевание, когда его/её способность функционировать была нарушена ОКР.

0

i

2

3

4

10. Я помогал своему родственнику готовить еду, когда он не мог этого делать из-за ОКР.

0

i

2

3

4

 

 

 

 

11. Я взял на себя семейные или домашние обязанности, которые мой родственник не мог адекватно выполнять из-за ОКР.

Примеры: ведение счетов, покупки и/или забота о детях моего родственника (когда, если бы: не ОКР, я бы: этого не делал).

0

1

2

3

4

12. Я избегал говорить о вещах, которые могли бы вызвать обсессии или компульсии у моего родственника.

0

1

2

3

4

13. Я запретил себе делать вещи, которые могли бы привести моего родственника к обсессиям или компульсиям.

Примеры:: не двигать предметыi, которые мой родственник тщательно выстроил.

0

1

2

3

4

14. Я оправдывал или лгал для своего родственника, когда он пропускал работу или общественную деятельность из-за своего ОКР.

0

1

2

3

4

15. Я не делал ничего, чтобы остановить необычное поведение моего родственника, связанное с ОКР.

Примеры: терпимость к повторяющимся действиям родственника, таким как вход и выход из дверного проёма или прикосновение/постукивание по предметам определённое количество раз.

0

1

2

3

4

16. Я мирился с необычными условиями в моём доме из-за ОКР моего родственника.

Примеры: выход из дома, заваленного бумагами, которые родственник не выбрасывает.

0

1

2

3

4

17. Я сократил досуг из-за ОКР моего родственника. Примеры: тратил меньше времени на общение, хобби, физические упражнения.

0

1

2

3

4

18. Я изменил своё рабочее или школьное расписание из-за ОКР моего родственника.

0

1

2

3

4

19. Я отложил некоторые свои семейные обязанности из-за ОКР у моего родственника.

Примеры: проводил меньше времени, чем хотелось бы, с другими родственниками; пренебрегал домашними делами.

0

1

2

3

4

 

Общий балл (сумма ответов на пункты 1-19)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Шкала семейной приспосабливаемое™ для лиц с обсессивно-
компульсивным расстройством
(FAS-SR)

(самооценка клиента)

Имя:_________________ Дата:_____________________________________

Укажите родственника, который наиболее вовлечён в ваши симптомы ОКР (обведите):

1 = Родитель 2 = супруг 3 = партнёр 4 = взрослый ребенок 5 = брат/сестра 6 = другое

Введение

Вас попросили заполнить этот опросник, потому что у вас были диагностированы значительные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, и вы определили члена семьи, который больше всего связан с вами и с этими симптомами. На протяжении всей этой анкеты ваш родственник/близкий человек упоминается как «ваш родственник».

Часть I этого опросника описывает обсессии и компульсии и просит вас определить ваши текущие обсессивно-компульсивные симптомы. Часть II этой анкеты просит вас определить возможные способы, которыми ваш родственник может изменять своё поведение или распорядок дня, реагируя на ваши обсессивно-компульсивные симптомы.

Часть I: Отчёт о ваших симптомах обсессивно- компульсивного расстройства Обсессии

Обсессии - это тревожные идеи, мысли, образы или импульсы, которые постоянно входят в сознание человека и могут казаться возникающими против его воли. Мысли могут быть противными или страшными, или могут показаться бессмысленными для человека, который их испытывает.

Ниже приведён список различных типов навязчивых идей, распространённых при ОКР. Пожалуйста, поставьте галочку напротив каждого типа обсессии, которую вы испытывали в течение прошлой недели.

________ ОБСЕССИИ НАНЕСЕНИЯ ВРЕДА

Примеры: страх причинить вред себе или другим, украсть вещи, выпалить непристойности или оскорбления, действовать по нежелательным или смущающим импульсам; быть ответственным за что-то ужасное (например, пожар или кража со взломом); переживать жестокие или ужасные образы.

________ ОБСЕССИИ ЗАЕРЯЗНЕНИЯ

Примеры: чрезмерное беспокойство или отвращение к телесным отходам, выделениям, крови, микробам; чрезмерное беспокойство по поводу загрязнения токсинами окружающей среды (например, асбестом, радиацией или токсичными отходами), бытовыми чистящими средствами/растворителями или животными (например, насекомыми); дискомфорт от липких веществ или остатков; страх заражения других.

________ СЕКСУАЛЬНЫЕ ОБСЕССИИ

Примеры: нежелательные, повторяющиеся мысли с запретными или извращенными сексуальными темами (например, сексуальные отношения с детьми).

________ ОБСЕССИИ                   НАКОПИТЕЛЬСТВА                      /

СОБИРАТЕЛЬСТВА

Примеры: беспокойство по поводу выбрасывания, казалось бы, несущественных вещей, приводящее к накоплению вещей, которые заполняют или загромождают жилые помещения или рабочее место.

________ РЕЛИЕИОЗНЫЕ ОБСЕССИИ

Примеры: навязчивые богохульные мысли; чрезмерная забота о добре и зле/морали.

__________ ОБСЕССИИ СИММЕТРИИ ИЛИ ТОЧНОСТИ

Примеры: беспокойство о том, были ли перемещены предметы; беспокойство о том, что вещи не выровнены должным образом; беспокойство о том, что расчёты или почерк несовершенны.

__________ СОМАТИЧЕСКИЕ ОБСЕССИИ

Примеры: чрезмерное беспокойство по поводу болезни, такой как СПИД или рак, несмотря на заверения в обратном; чрезмерное беспокойство по поводу части тела или аспекта внешнего вида.

_________ РАЗНЫЕ ОБСЕССИИ

Примеры: чрезмерная потребность знать или запоминать несущественные детали; страх потерять вещи; страх произнести определённые слова; страх сказать не совсем то, что нужно; дискомфорт от определённых звуков или шумов; или повторяющиеся мысли о счастливых или несчастливых числах.

Компулъсии

Компульсии определяются как поведение или действия, о которых человек чувствует побуждение совершить, хотя он может признавать их бессмысленными или чрезмерными. Человеку может быть трудно или тревожно сопротивляться выполнению этих действий.

Пожалуйста, поставьте галочку напротив каждого типа компульсий, которое вы испытывали в течение прошлой недели:

_________ КОМПУЛЬСИИ ЧИСТКИ/СТИРКИ

Примеры: чрезмерное или ритуальное мытьё рук, душ, купание, чистка зубов, уход за собой или туалет; чрезмерная чистка предметов домашнего обихода; усилия по предотвращению контакта с загрязнителями.

_________ КОМПУЛЬСИИ ПРОВЕРКИ

Примеры: чрезмерная проверка замков, плиты, приборов; проверка на то, что ничего страшного не произошло или не произойдёт, или что он не ошибся; проверка, связанная со страхами болезни.

_________ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ РИТУАЛЫ

Примеры:      перечитывание и/или переписывание вещей;

повторение рутинных действий (например, вход/выход из двери, подъем с/посадка на стул).

_________ КОМПУЛЬСИИ СЧЁТА

Примеры: подсчёт напольной плитки, книг на полке или слов в предложении.

_________ КОМПУЛЬСИИ УПОРЯДОЧИВАНИЯ /

ОРЕАНИЗАЦИИ

Примеры: чрезмерное расправление бумаг на столе, регулировка мебели или рамок для картин.

__________ КОМПУЛЬСИИ НАКОПИТЕЛЬСТВА /

СОБИРАТЕЛЬСТВА

Примеры: сохранение старых газет, нежелательной почты, оберток, сломанных инструментов, так как они могут однажды понадобиться; сбор бесполезных предметов с улицы или из мусорных баков.

__________ РАЗЛИЧНЫЕ КОМПУЛЬСИИ

Примеры: поиск заверений (например, многократно задавая один и тот же вопрос); чрезмерное составление списка; принятие мер для предотвращения вреда себе или другим или для предотвращения ужасных последствий; ментальные ритуалы, отличные от проверки или подсчёта (например, пересмотр, ритуальная молитва); потребность прикасаться к вещам или постукивать по ним; ритуальное пищевое поведение.

Часть II: Отчёт о реакциях членов семьи на ОКР

Памятуя о ваших текущих симптомах обсессивно-компульсивного расстройства (описанных в части I), следующий набор пунктов отражает возможные способы, которыми ваш родственник мог отреагировать на эти симптомы в течение прошлой недели. Для каждого пункта, пожалуйста, укажите количество дней в течение прошлой недели, когда ваш родственник ответил вам указанным способом. Для каждого элемента заполните ячейку в столбце Количество дней. Если предмет относится к чему-то, что ваш родственник вообще не делал на прошлой неделе, заполните ячейку «нет/никогда не было».

 

КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ

Нет/

Никогда

день

2-3

дня

4-6

дней

Кажд

ый

день

1. Родственник заверил меня, что нет оснований для моего беспокойства, связанного с ОКР.

Примеры: заверение меня в том, что я не заражен или что я не болен смертельно.

0

1

2

3

4

2. Родственник заверил меня, что ритуалы, которые я уже выполнял, решают проблему, связанную с ОКР.

Примеры:: заверение меня в том, что я сделал достаточно ритуальной уборки или проверки.

0

1

2

3

4

3. Мой родственник ждал меня в то время, как я делал компульсии.

0

1

2

3

4

4. Родственник принимал непосредственное участие в моих компульсиях.

Примеры:: повторная стирка или проверка по моей просьбе.

0

1

2

3

4

5. Родственник делал то, что давало мне возможность завершать компульсии.

Примеры:: возвращались домой, чтобыiя мог проверить, запертыы ли двери; создавал дополнительное пространство в доме для моих сохранённых вещей.

0

1

2

3

4

6. Родственник снабдил меня предметами, необходимыми мне для выполнения ритуалов или компульсий.

Примеры: покупка чрезмерного количества мыла или чистящих средств для меня.

0

1

2

3

4

7. Родственник делал то, что позволяло мне избегать ситуаций, которые могут спровоцировать обсессии или компульсии.

Примеры: прикосновение к ручкам общественных дверей для родственника, чтобы мне не пришлось этого делать.

0

1

2

3

4

8. Родственник помогал мне принимать простые решения, когда я не мог этого сделать из-за ОКР.

Примеры: решение о том, какую одежду мне надеть утром, или какую марку хлопьев я должен выбрать.

0

1

2

3

4

9. Родственник помогал мне с личными делами, такими как мытьё, уход, туалет или одевание, когда моя способность функционировать была нарушена ОКР.

0

1

2

3

4

10. Родственник помогал мне готовить еду, когда я не мог этого делать из-за ОКР.

0

1

2

3

4

11. Родственник взял на себя семейные или домашние обязанности, которые я не мог выполнять из-за ОКР. Примеры: ведение счетов, покупки и/или забота о моих детях (когда, если бы не ОКР, он бы этого не делал).

0

1

2

3

4

 

 

 

 

12. Родственник избегал говорить о вещах, которые могли бы вызвать обсессии или компульсии у меня.

0

1

2

3

4

13. Родственник запретил себе делать вещи, которые могли бы привести меня к обсессиям или компульсиям.

Примеры: не двигать предметы, которые я тщательно выстроил.

0

1

2

3

4

14. Родственник оправдывал или лгал для меня, когда я пропускал работу или общественную деятельность из-за своего ОКР.

0

1

2

3

4

15. Родственник не делал ничего, чтобы остановить моё необычное поведение, связанное с ОКР.

Примеры: терпимость к моим повторяющимся действиям, таким как вход и выход из дверного проёма или прикосновение/постукивание по предметам определённое количество раз.

0

1

2

3

4

16. Родственник мирился с необычными условиями в нашем доме из-за моего ОКР.

Примеры: выход из дома, заваленного бумагами, которые я не выбрасывал.

0

1

2

3

4

17. Родственник сократил досуг из-за моего ОКР.

Примеры: он тратил меньше времени на общение, хобби, физические упражнения.

0

1

2

3

4

18. Родственник изменил свое рабочее или школьное расписание из-за моего ОКР.

0

1

2

3

4

19. Родственник отложил некоторые свои семейные обязанности из-за моего ОКР.

Примеры: Он проводил меньше времени, чем хотелось бы, с другими родственниками; пренебрегал домашними делами.

0

1

2

3

4

 

Общий балл (сумма ответов на пункты 1-19)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Тест обсессий и реакций по поводу сексуальной ориентации

(SORT)

ИМЯ:________________ ДАТА:___________________________________

Обведите кружком ответ, который лучше всего соответствует тому, как вы себя чувствовали на прошлой неделе. ЛГБТК относится к людям, которые идентифицируют себя как лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры и/или квиры.

 

 

Никог

да

Ре

дко

Иног

да

Ча

сто

Всег

да

1

Меня беспокоят мысли о людях одного пола.

0

1

2

3

4

2

Мои сексуальные фантазии пугают меня.

0

1

2

3

4

3

Я пытаюсь убедить себя, что я не ЛГБТК.

0

1

2

3

4

4

Я проверяю, не возбуждаюсь ли я от сексуальных образов.

0

1

2

3

4

5

Я боюсь, что другие люди подумают, что я ЛГБТК

0

1

2

3

4

6

Мне просто нужно точно знать, натурал ли я

0

1

2

3

4

7

Я боюсь, что моя сексуальная ориентация может измениться

0

1

2

3

4

8

Я проверяю себя, испытываю ли сексуальное возбуждение в присутствии других людей

0

1

2

3

4

9

Нежелательная сексуальная мысль или образ означает, что я действительно хочу это сделать

0

1

2

3

4

1

0

Я очень волнуюсь, если не получаю сексуального возбуждения, когда хочу

0

1

2

3

4

1

1

Я просто хочу быть как все

0

1

2

3

4

1

2

Я боюсь, что потеряю контроль и стану ЛГБТК

0

1

2

3

4

Оценка: Оценка теста производится путём суммирования всех элементов, причём каждый элемент набирает от 0 до 4 баллов. И гетеросексуальные, и ЛГБТК- индивидуумы, набравшие более 10 баллов, должны быть проверены на предмет ОКР. Мера: гетеросексуальные студенты 5,9 (SD = 5,8), ЛГБТК-студенты 8,8 (SD = 7,5), ЛГБТК-сообщество 6,4 (SD = 4,9), гетеросексуальные клиенты с ОКР 21,6 (SD = 11,7), гетеросексуальные клиенты с другими формами ОКР 12,4 (SD = 12,6).

 

 

 

Williams, M. T., Ching, T. H. W., Tellawi, G., Siev, J., Dowell, J., Schlaudt, V., Slimowicz, J., & Wetterneck, C. T. (2018). Assessing sexual orientation symptoms in obsessive-compulsive disorder: Development and validation of the Sexual Orientation Obsessions and Reactions Test (SORT). Behavior Therapy, 49, 715-729. doi: 10.1016/ j.beth.2017.12.005

Шкала воздействия ОКР для взрослых (AOIS)

Проблемы функционирования, связанные с ОКР

Пожалуйста, укажите, испытываете ли вы трудности в этих ситуациях или избегаете этих ситуаций из-за вашего ОКР.

 

Проблемы на работе/в школе

Нет проблем

Легкие

Средние

Важные

Очень

большие

1

Своевременное прибытие на работу/в школу

0

1

2

3

4

2

Отсутствие на работе

0

1

2

3

4

3

Вовремя попасть на назначеные занятия

0

1

2

3

4

4

Устные презентации и доклады

0

1

2

3

4

5

Подготовка к собраниям / занятиям

0

1

2

3

4

6

Записывая задачи, отчёты, письма и т. д.

0

1

2

3

4

7

Выполнение проектов

0

1

2

3

4

8

Получать хорошие оценки/баллы

0

1

2

3

4

9

Посещение рабочих мероприятий в нерабочее время

0

1

2

3

4

10

Сосредоточение на работе

0

1

2

3

4

11

Поход в туалет на работе

0

1

2

3

4

12

Поход на связанную с работой прогулку

0

1

2

3

4

 

 

 

 

Проблемы дома/в семье

Нет

проблем

Легкие

Средние

Важные

Очень

большие

13

Одевание утром

0

1

2

3

4

14

Купан ие/уход утром

0

1

2

3

4

15

Купание/уход в другое время

0

1

2

3

4

16

Выполнение домашних обязанностей в помещении (например, мытьё посуды, уборка ванной комнаты, пылесос и т. д.)

0

1

2

3

4

17

Выполнение домашних работ на открытом воздухе (например, стрижка газона, мытьё автомобиля и т. д.)

0

1

2

3

4

18

Еда дома

0

1

2

3

4

19

Просмотр телевизора/прослушивание музыки

0

1

2

3

4

20

Чтение для удовольствия

0

1

2

3

4

21

Покупка продуктов питания

0

1

2

3

4

22

Приготовление пищи

0

1

2

3

4

23

Еда

0

1

2

3

4

24

Готовясь ко сну ночью

0

1

2

3

4

25

Сон по ночам

0

1

2

3

4

26

Поход в ванную

0

1

2

3

4

27

Ладит с детьми

0

1

2

3

4

28

Отправляясь в отпуск

0

1

2

3

4

29

Посещение храма или церкви

0

1

2

3

4

30

Перекачка газа

0

1

2

3

4

 

 

 

 

 

Интимность/Проблемы в отношениях

Нет

проблем

Легкие

Средние

Важные

Очень

большие

31

Прикосновение к близкому человеку (например, обнимание, держание за руки, массаж)

0

1

2

3

4

32

Целует близкого человека

0

1

2

3

4

33

Половой акт

0

1

2

3

4

34

Оральный секс

0

1

2

3

4

35

Ладить со своей второй половинкой

0

1

2

3

4

36

Иметь бойфренда и подружку

0

1

2

3

4

37

Поцелуй ребёнка или другого близкого члена семьи

0

1

2

3

4

38

Прикосновение к ребёнку (например, обнимание, купание и т. д.)

0

1

2

3

4

39

Прикосновение / игра с домашним питомцем

0

1

2

3

4

 

 

 

 

Социальные проблемы

Нет

проблем

Легкие

Средние

Важные

Очень

большие

40

Заводить новых друзей

0

1

2

3

4

41

Сохранение друзей

0

1

2

3

4

42

Выход из дома

0

1

2

3

4

43

Общение со знакомыми людьми

0

1

2

3

4

44

Быть с группой незнакомых людей

0

1

2

3

4

45

Зайти в дом друга в течение дня

0

1

2

3

4

46

Друга в доме в течение дня

0

1

2

3

4

47

Быть ночным гостем в доме друга

0

1

2

3

4

48

Когда гости дома проводят ночь

0

1

2

3

4

49

Кто-то трогает или использует вещи

0

1

2

3

4

 

 

 

 

Социальные проблемы

Нет

проблем

Легкие

Средние

Важные

Очень

большие

50

Прикосновение (например, рукопожатие, стрижка

0

1

2

3

4

51

Поход в кино

0

1

2

3

4

52

Хождение по магазинам и примерка одежды

0

1

2

3

4

53

Еда в ресторане быстрого питания

0

1

2

3

4

54

Еда в других общественных местах

0

1

2

3

4

55

Обед с коллегами, клиентами и т. д.

0

1

2

3

4

56

Вступая в профессиональные отношения на работе/учёбе

0

1

2

3

4

57

Установление дружеских отношений на работе / в школе

0

1

2

3

4

58

Посещение родственников

0

1

2

3

4

Для клинических целей эти пункты сгруппированы по областям нарушения. Если вы заинтересованы в использовании этого измерителя для исследований, пожалуйста, свяжитесь с авторами, чтобы получить копию оригинального порядка использования и нумерации измерителя. Суммируйте все пункты для получения общего балла.

 

 

 

Wetterneck, C. T., Knott, L., Kinnear, K., & Storch, E. (2019). Development of the Adult OCD Impact Scale (AOIS): A measure of psychosocial functioning for adults with OCD. Manuscript submitted for publication.

 

Шкала оценки ОКР по направлениям (DOCS)

В этой анкете вас спрашивают о нескольких различных типах проблем, которые вы можете испытывать или не испытывать. Для каждого типа есть описание видов мыслей (иногда называемых обсессиями) и поведения (иногда называемого ритуалами или компульсиями), которые типичны для этой конкретной проблемы, а затем 5 вопросов о вашем опыте этих мыслей и поведения. Пожалуйста, внимательно прочтите каждое описание и ответьте на вопросы по каждой категории, основываясь на вашем опыте за последний месяц.

Категория 1: опасения по поводу микробов и заражения

Примеры

  • Мысли или чувства, что вы заражены, потому что вступили в контакт (или находились рядом) с определённым объектом или человеком.
  • Ощущение загрязнения, потому что вы находились в определённом месте (например, в ванной).
  • Мысли о микробах, болезнях или возможности распространения инфекции.
  • Мытьё рук, использование дезинфицирующих гелей для рук, душ, смена одежды или чистка предметов из-за опасений загрязнения.
  • Следование определённой рутине (например, в ванной, одевание) из-за боязни загрязнения.
  • Избегание определённых людей, предметов или мест из-за боязни загрязнения.
 
   

Следующие вопросы касаются вашего переживания мыслей и поведения, связанного с боязнью загрязнения за последний месяц. Имейте в виду, что ваш опыт может отличаться от приведённых выше примеров. Пожалуйста, обведите цифру рядом с вашим ответом:

 

  1. Сколько времени вы тратите каждый день, думая о загрязнении и занимаясь стиркой или уборкой из-за загрязнения?
  1. вообще никаких
  2. менее 1 часа в день
  3. от 1 до 3 часов каждый день
  4. от 3 до 8 часов каждый день
  5. 8 часов и более каждый день
     
  1. В какой степени вы избегали ситуаций, чтобы предотвратить проблемы с загрязнением или необходимостью тратить время на мытьё, уборку или душ?
  1. вообще никаких
  2. немного избеганий
  3. умеренное количество избеганий
  4. большое количество избеганий
  5. экстремальных избежать почти всех вещей
  1. Если у вас были мысли о загрязнении, но вы не могли вымыться, почиститься или принять душ (или иным образом удалить загрязнение), насколько вы расстроились или встревожились?
  1. нисколько не огорчён/встревожен я слегка огорчён/встревожен
  1. умеренно расстроенный/тревожный
  2. сильно расстроен/встревожен
  3. очень проблемно/обеспокоен
  1. в какой степени ваш распорядок дня (работа, учёба, уход за собой, социальная жизнь) был нарушен опасениями загрязнения и чрезмерным мытьём, душем, уборкой или поведением избегания?
  1. никаких сбоев вообще.
  2. небольшое нарушение, но в основном я функционирую хорошо.
  3. многие вещи нарушены, но я всё ещё могу справиться.
  4. моя жизнь разрушена во многих отношениях, и мне трудно управлять ею.
  5. моя жизнь полностью разрушена, и я вообще не могу функционировать.
  6. насколько трудно вам игнорировать мысли о загрязнении и воздерживаться от таких действий, как мытьё, душ, уборка и другие процедуры обеззараживания, когда вы пытаетесь это сделать?
  1. совсем не сложно
  2. немного сложнее
  3. умеренно трудно
  4. очень трудно
  5. чрезвычайно трудно
 

Категория 2: Опасения по поводу ответственности за вред, травмы или невезение

Примеры

  • Сомнение о том, что вы могли совершить ошибку, которая может привести к чему-то ужасному или вредному.
  • Мысль о том, что мог произойти ужасный несчастный случай, катастрофа, травма или другое несчастье и вы не были достаточно осторожны, чтобы предотвратить его.
  • Мысль о том, что вы можете предотвратить вред или неудачу, делая вещи определённым образом, считая до определённых чисел или избегая определённых «плохих» чисел или слов.
  • Мысль о потере чего-то важного, что вы вряд ли потеряете (например, бумажник, кража, документы).
  • Проверяете такие вещи, как замки, выключатели, ваш кошелёк и т. д. чаще, чем это необходимо.
  • Постоянно спрашивать или проверять, чтобы убедиться, что ничего плохого не произошло (или не произойдёт).
  • Мысленно пересматриваете прошлые события, чтобы убедиться, что вы не сделали ничего плохого.
  • Необходимость следовать особому распорядку, потому что это предотвратит причинение вреда или катастрофу.
  • Необходимость считать до определённых чисел или избегать определённых плохих чисел из-за страха навредить.

Следующие вопросы касаются ваших мыслей и поведения, связанных с вредом и бедствиями за последний месяц. Имейте в виду, что ваш опыт может немного отличаться от приведённых выше примеров. Пожалуйста, обведите цифру рядом с вашим ответом:

  1. Сколько времени вы тратите каждый день на размышления о возможном вреде или бедствии, а также на проверку или попытки получить подтверждение того, что такие вещи не происходят (или не происходили)?
  1. вообще никаких
  2. менее 1 часа в день
  3. от 1 до 3 часов каждый день
  4. от 3 до 8 часов каждый день
  5. 8 часов и более каждый день
  1. В какой степени вы избегали ситуаций, в которых вам бы приходилось проверять опасность или беспокоиться о возможном вреде или бедствиях?
  1. вообще никаких
  2. немного избеганий
  3. умеренное количество избеганий
  4. большое количество избеганий
  5. экстремальных избежать почти всех вещей
  1. Когда вы думаете о возможности вреда или несчастий, или если вы не можете проверить или получить уверенность в этих вещах, насколько вы расстроены или встревожены?
  1. совсем не огорчён/встревожен
  2. я слегка огорчён/встревожен
  3. умеренно расстроенный/тревожный
  4. сильно расстроен/встревожен
  5. очень проблемных/беспокойство
  1. В какой степени ваш распорядок дня (работа, учёба, уход за собой, социальная жизнь) был нарушен мыслями о вреде или бедствиях и чрезмерной проверкой или просьбой об заверении?
  1. никаких сбоев вообще
  2. небольшое нарушение, но в основном я функционирую хорошо
  3. многие вещи нарушены, но я всё ещё могу справиться
  4. моя жизнь разрушена во многих отношениях, и мне трудно управлять ею
  5. моя жизнь полностью разрушена, и я вообще не могу функционировать
  6. Насколько трудно вам игнорировать мысли о возможном вреде или бедствии и воздерживаться от проверки или поиска заверения, когда вы пытаетесь это сделать?
  1. совсем не сложно
  2. немного сложнее
  3. умеренно трудно
  4. очень трудно
  5. чрезвычайно трудно
     

Категория 3: Неприемлемые мысли

Примеры

  • Неприятные мысли о сексе, аморальности или насилии, которые приходят в голову против вашей воли.
  • Мысли о том, что вы делаете ужасные, неподобающие или смущающие вещи, которые на самом деле не хотите делать.
  • Повторение действия или следование специальной рутине из-за плохой мысли.
  • Мысленно совершая действие или произнося молитвы, чтобы избавиться от нежелательной или неприятной мысли.
  • Избегание определённых людей, мест, ситуаций или других триггеров нежелательных или неприятных мыслей.
 
   

Следующие вопросы касаются вашего опыта с нежелательными мыслями, которые приходят в голову против вашей воли, и поведения, предназначенного для борьбы с такими мыслями в течение последнего месяца. Имейте в виду, что ваш опыт может немного отличаться от приведённых выше примеров. Пожалуйста, обведите цифру рядом с вашим ответом:

 

  1. Сколько времени вы ежедневно проводите с нежелательными неприятными мыслями, пытаясь справиться с ними?
  1. вообще никаких
  2. менее 1 часа в день
  3. от 1 до 3 часов каждый день
  4. от 3 до 8 часов каждый день
  5. 8 часов и более каждый день
  1. В какой степени вы избегаете ситуаций, мест, предметов и других напоминаний (например, чисел, людей), которые вызывают нежелательные или неприятные мысли?
  1. вообще никаких
  2. немного избеганий
  3. умеренное количество избеганий
  4. большое количество избеганий
  5. экстремальное количество избеганий почти всех вещей
     
  1. Когда нежелательные или неприятные мысли приходят в голову против вашей воли, насколько вы огорчены или встревожены?
  1. совсем не огорчён/встревожен
  2. слегка расстроенный/встревоженный
  3. умеренно расстроенный / тревожный
  4. сильно расстроен/встревожен
  5. очень проблемных/беспокойство
  1. В какой степени ваш распорядок дня (работа, учёба, уход за собой, социальная жизнь) был нарушен нежелательными и неприятными мыслями и попытками избежать или справиться с такими мыслями?
  1. никаких сбоев вообще
  2. небольшое нарушение, но в основном я функционирую хорошо
  3. многие вещи нарушены, но я всё ещё могу справиться
  4. моя жизнь разрушена во многих отношениях, и мне трудно управлять ею
  5. моя жизнь полностью разрушена, и я вообще не могу функционировать
  6. Насколько трудно вам игнорировать нежелательные или неприятные мысли и воздерживаться от использования поведенческих или ментальных действий, чтобы справиться с ними, когда вы пытаетесь это сделать?
  1. совсем не сложно
  2. немного сложнее
  3. умеренно трудный
  4. очень трудно
  5. чрезвычайно трудно
 

 

 

Категория 4: Беспокойство по поводу симметрии, полноты и
чтобы всё было «правильно»

Примеры

  • Потребность в симметрии, ровности, равновесии или точности.
  • Чувство, что что-то не «в порядке»:
  • Повторять рутинное действие до тех пор, пока оно не станет «правильным» или «сбалансированным».
  • Подсчёт бессмысленных вещей (например, потолочные плитки, слова в предложении).
  • Излишняя организация вещей в «порядке»:
  • Необходимость повторять что-то снова и снова одним и тем же способом, пока не почувствуешь, что это «в самый раз»:
 
   

Следующие вопросы касаются вашего опыта с чувствами, что что-то «не совсем правильно», и поведения, направленного на достижение порядка, симметрии или баланса в течение последнего месяца. Имейте в виду, что ваш опыт может немного отличаться от приведённых выше примеров. Пожалуйста, обведите цифру рядом с вашим ответом:

 

  1. Сколько времени вы тратите каждый день на симметрию, порядок или баланс в попытке достичь порядка или баланс?
  1. вообще никаких
  2. менее 1 часа в день
  3. от 1 до 3 часов каждый день
  4. от 3 до 8 часов каждый день
  5. 8 часов или более каждый день каждый день с нежелательными мыслями о поведении, направленном на достижение симметрии.
  1. В какой степени вы избегали ситуаций, мест или объектов, связанных с чувствами, что что-то не симметрично или «просто неправильно»?»
  1. вообще никаких
  2. немного избеганий
  3. умеренное количество избеганий
  4. большое количество избеганий
  5. экстремальных избежать почти всех вещей
     
  1. Когда у вас возникает ощущение, что что-то «не совсем правильно»: насколько вы расстроились или встревожились?
  1. совсем не огорчён/встревожен
  2. слегка расстроенный/встревоженный
  3. умеренно расстроенный/тревожный
  4. сильно расстроен/встревожен
  5. очень проблемно/беспокоен
  1. В какой степени ваша повседневная рутина (работа, учёба, уход за собой, социальная жизнь) была нарушена ощущением того, что все «не совсем правильно», и попытками привести вещи в порядок или заставить их чувствовать себя правильно?
  1. никаких сбоев вообще
  2. небольшое нарушение, но в основном я функционирую хорошо
  3. многие вещи нарушены, но я всё ещё могу справиться
  4. моя жизнь разрушена во многих отношениях, и мне трудно управлять ею
  5. моя жизнь полностью разрушена, и я вообще не могу функционировать
  6. Насколько трудно вам не обращать внимания на мысли об отсутствии симметрии и порядка и воздерживаться от побуждений привести вещи в порядок или повторить определённое поведение, когда вы пытаетесь это сделать?
  1. совсем не сложно
  2. мне немного трудно
  3. умеренно трудный
  4. очень трудно
  5. чрезвычайно трудно
 

Категория 5: Сексуальные навязчивые мысли

Примеры

  • Неприятные мысли о ком-то такого же пола, если вы гетеросексуальны
  • Мысли о том, чтобы делать ужасные, неподобающие или смущающие вещи сексуального характера, которые вы на самом деле не хотите делать (включая сексуальные действия с детьми или авторитетными фигурами)
  • Мысли о принуждении кого-то к чему-то сексуальному или о принуждении к половому акту
  • Повторение действия или следование специальной рутине из-за сексуально навязчивых мыслей
  • Мысленное совершение действий или проговаривание молитвы, чтобы избавиться от нежелательной или неприятной сексуальной мысли •
  • Избегание людей, места, ситуаций или других триггеров сексуально навязчивых мыслей
 
   

Следующие вопросы касаются вашего опыта сексуальных мыслей, которые приходят в голову против вашей воли, и поведения, направленного на борьбу с этими мыслями в течение последнего месяца. Имейте в виду, что ваш опыт может немного отличаться от приведённых выше примеров. Пожалуйста, обведите цифру рядом с вашим ответом:

 

  1. Сколько времени вы ежедневно проводите с сексуально навязчивыми мыслями и с поведенческими или ментальными действиями, чтобы справиться с ними?
  1. вообще никаких
  2. менее 1 часа в день
  3. от 1 до 3 часов каждый день
  4. от 3 до 8 часов каждый день
  5. 8 часов и более каждый день
  1. В какой степени вы избегаете ситуаций, мест, предметов и других напоминаний (например, чисел, людей), которые вызывают сексуально навязчивые мысли?
  1. вообще никаких
  2. немного избеганий
  3. умеренное количество избеганий
  4. большое количество избеганий
  5. экстремальных избежать почти всех вещей
     
  1. Когда сексуально навязчивые мысли приходят в голову против вашей воли, насколько вы расстроены или встревожены?
  1. совсем не огорчён/встревожен
  2. слегка расстроенный/встревоженный
  3. умеренно расстроенный / тревожный
  4. сильно расстроен/встревожен
  5. очень проблемно/беспокоен
  1. В какой степени ваш распорядок дня (работа, учёба, уход за собой, социальная жизнь) был нарушен сексуально навязчивыми мыслями и попытками избежать или справиться с такими мыслями?
  1. никаких сбоев вообще
  2. небольшое нарушение, но в основном я функционирую хорошо
  3. многие вещи нарушены, но я всё ещё могу справиться
  4. моя жизнь разрушена во многих отношениях, и мне трудно управлять ею
  5. моя жизнь полностью разрушена, и я вообще не могу функционировать
  6. Насколько трудно вам игнорировать сексуально навязчивые мысли и воздерживаться от использования поведенческих или ментальных актов для борьбы с ними, когда вы пытаетесь это сделать?
  1. совсем не сложно
  2. немного сложнее
  3. умеренно трудно
  4. очень трудно
  5. чрезвычайно трудно

Abramowitz, J. S., Deacon, B. j., Olatunji, B. O., Wheaton, M. G., Berman, N. C.,

Losardo, D.. Hale, L. (2010). Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions:

Development and evaluation of the dimensional obsessive-compulsive scale. Psychological Assessment, 22, 180-198.

Wetterneck, C. T., Siev, J., Smith, A. H., Adams, T.G., & Slimowicz, J.C. (2015). Assessing Sexually Intrusive Thoughts: Parsing Unacceptable Thoughts on the Dimensional Obsessive- Compulsive Scale. Behavior Therapy, 46(4). doi: 10.1016/j.beth.2015.05.006

 

 

Самооценка сексуальной ориентации

I. Сексуальные влечения

  1. Сколько разных мужчин привлекали вас в прошлом году? (обведите кружком один ответ)
  1. нет
  2. 1
  3. 2
  4. 3-5
  5. 6-10
  6. 11-49
  7. 50-99
  8. 100 и более
  1. В течение прошлого года, в среднем, как часто вы испытывали сексуальное влечение к мужчине?
  1. никогда
  2. менее одного раза в месяц
  3. 1-3 раза в месяц
  4. 1 раз в неделю
  5. 2-3 раза в неделю
  6. 4-6 раз в неделю
  7. ежедневно
  1. В течение прошлого года больше всего меня сексуально влекло к мужчине, который был ...
  1. сексуально не привлекателен
  2. слегка привлекателен
  3. средне привлекателен
  4. умеренно привлекателен
  5. хорошо привлекателен
  6. очень привлекателен
  7. чрезвычайно привлекателен
  1. Сколько разных женщин привлекали вас в прошлом году? (обведите кружком один ответ)
  1. нет
  2. 1
  3. 2
  4. 3-5
  5. 6-10
  6. 11-49
  7. 50-99
  8. 100 и более
  1. В течение прошлого года, в среднем, как часто вы испытывали сексуальное влечение к женщине?
  1. никогда
  2. менее одного раза в месяц
  3. 1-3 раза в месяц
  4. 1 раз в неделю
  5. 2-3 раза в неделю
  6. 4-6 раз в неделю
  7. ежедневно
  1. В течение прошлого года больше всего меня сексуально привлекала женщина, которая была ...
  1. сексуально не привлекательна
  2. слегка привлекательна
  3. средне привлекательна
  4. умеренно привлекательна
  5. хорошо привлекательна
  6. очень привлекательна
  7. чрезвычайно привлекательна
       
       

Следующие шесть вопросов задаются для оценки того, насколько часто и интенсивно вы испытываете сексуальное влечение к мужчинам и женщинам. Вспомните случаи, когда у вас были сексуальные фантазии, мечты или сны о мужчине или женщине, или вы были сексуально возбуждены мужчиной или женщиной.
 

 

  1. Сексуальный контакт

  1. Со сколькими разными мужчинами вы вступали в сексуальные контакты за последний год?

(обведите кружком один ответ)

  1. нет
  2. 1
  3. 2
  4. 3-5
  5. 6-10
  6. 11-49
  7. 50-99
  8. 100 и более
  1. В течение прошлого года, в среднем, как часто у вас был сексуальный контакт с мужчиной?
  1. никогда
  2. менее одного раза в месяц
  3. 1-3 раза в месяц
  4. 1 раз в неделю
  5. 2-3 раза в неделю
  6. 4-6 раз в неделю
  7. ежедневно
  1. Со сколькими разными женщинами вы имели сексуальные контакты за последний год? (обведите кружком один ответ)
  1. нет
  2. 1
  3. 2
  4. 3-5
  5. 6-10
  6. 11-49
  7. 50-99
  8. 100 и более
  1. В течение прошлого года, в среднем, как часто у вас был сексуальный контакт с женщиной?
  1. никогда
  2. менее одного раза в месяц
  3. 1-3 раза в месяц
  4. 1 раз в неделю
  5. 2-3 раза в неделю
  6. 4-6 раз в неделю
  7. ежедневно
       
       

Следующие четыре вопроса задаются для оценки ваших сексуальных контактов. Вспомните случаи, когда вы имели контакт между своим телом и телом другого мужчины или женщины с целью сексуального возбуждения или удовлетворения.

 

 

  1. Сексуальная идентичность

Следующие два вопроса задаются идентичности.

la. Я считаю себя ...

(обведите кружком один ответ)

  1. совсем не ЛГБТК
  2. слегка ЛГБТК
  3. мягко ЛГБТК
  4. умеренно ЛГБТ
  5. значительно ЛГБТ
  6. очень ЛГБТК
  7. чрезвычайно ЛГБТК

lb. Я считаю себя ...

  1. совсем не привлекательным для такого же пола
  2. слегка привлекателен для кого-то того же пола
  3. слабо привлекателен для человека того же пола
  4. умеренно привлекателен для человека того же пола
  5. значительно привлекателен для человека того же пола
  6. очень привлекателен для человека того же пола
  7. чрезвычайно привлекателен для кого-то одного пола

для оценки вашей сексуальной

2a. Я считаю себя ...

(обведите кружком один ответ)

  1. вовсе не гетеросексуальный
  2. слегка гетеросексуальный
  3. умеренно гетеросексуальный
  4. средне гетеросексуальный
  5. значительно гетеросексуальный
  6. очень гетеросексуальный
  7. чрезвычайно гетеросексуальный

2b. Я считаю себя .

  1. совсем не привлекателен для кого-то другого пола
  2. слегка привлекателен для кого-то другого пола
  3. слабое привлекателен для другого пола;
  4. умеренное привлекателен кому-либо другого пола
  5. значительно привлекателен кому-либо другого пола
  6. очень привлекателен для кого-то другого пола
  7. чрезвычайно привлекателен для кого-то другого пола
 
   

Sell, R. L. (1996). The Sell Assessment of Sexual Orientation: Background and scoring. Journal of Gay Lesbian, e Bisexual Identity 1(4), 295-310.

 

 

 

 

Поведенческая активация по шкале депрессии - краткая
форма
(BADS-SF)

ИМЯ:______________ ДАТА:_______________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждое утверждение, а затем обведите кружком число, которое лучше всего описывает, насколько это утверждение было верно для вас В ТЕЧЕНИЕ ПРОШЛОЙ НЕДЕЛИ, ВКЛЮЧАЯ СЕЕОДНЯШНИЙ ДЕНЬ.

 

Совсем

нет

Немного

Много

Полностью

AC

AV

T

1. Были определённые вещи, которые я должен был сделать, но не сделал.

0

1

2

3

4

5

6

-

 

R

2. Я доволен количеством и типами вещей, которые я сделал.

0

1

2

3

4

5

6

-

 

-

3. Я провёл много различных мероприятий.

0

1

2

3

4

5

6

-

 

-

4. Я принимал правильные решения о том, в какие виды деятельности и/или ситуации я себя ставлю.

0

1

2

3

4

5

6

-

 

-

5. Я был активным человеком и достиг поставленных целей.

0

1

2

3

4

5

6

-

 

-

6. Большая часть того, что я делал, заключалась в том, чтобы убежать от или избежать чего-то неприятного.

0

1

2

3

4

5

6

 

-

R

7. Я провёл много времени, снова и снова размышляя о своих проблемах.

0

1

2

3

4

5

6

 

-

R

8. Я занимался деятельностью, которая могла бы меня отвлечь от плохого самочувствия.

0

1

2

3

4

5

6

 

-

R

9. Я делал вещи, которые были приятны.

0

1

2

3

4

5

6

-

 

-

 

 

 

Kanter, J. W., Mulick, P. S., Busch, A. M., Berlin, K. S., & Martell, C. R. (2012). Behavioral Activation for Depression Scale (BADS) (Long and Short Form). Measurement Instrument Database for the Social Science. Retrieved from http://www. midss.ie

 

Приложение С

Примечания к сеансу

C0: консультация

Имя клиента:_______________ Дата и время:_______________________

Терапевт:_________________ Тип сеанса и стоимость:______________

1. Краткое описание проблемы (например, ОКР, возможная коморбидная депрессия):

2. Шкалы самоотчёта (например, DOCS, SORT и т. д.)

Инструмент

Дата

Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Обзор и описание:
  • Раздаточные материалы по измерениям симптомов ОКР, неприемлемым/табуированным мыслям и циклу ОКР
  • Журнал Мониторинга компульсий и избегания
  • Обоснование лечения и формат лечения (Ex/RP)
  1. Первое впечатление по данным соответствующих диагностических критериев DSM-5:
  2. План/рекомендации:
  3. Назначенное домашнее задание:
  • Предоставлена клиенту Шкалу семейного проживания для всех членов семьи, участвующих в ритуалах (если применимо)
  • Предоставлены раздаточные материалы по Измерениям симптомов ОКР и циклу ОКР

Подпись терапевта

 

С1: Оценка и диагноз

Имя клиента:_______________ Дата и время:______________

Терапевт:__________________ Тип сеанса и стоимость:

1. Резюме измерений (справочные показатели самоотчёта)

Инструмент

Дата

Результат

Инструмент

Дата

Результат

Инструмент

Дата

Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Справочная информация:

Дата рождения:

Возраст:

Пол: M / F / Другая

Раса / Этническая Принадлежность:

Семейное положение:

Дети (возраст):

 

 

 

 

Представление проблемы (описание; новое или рецидивирующее; начало; триггеры/причины):

Текущее профессиональное и/или академическое состояние: Образование:            Трудоустройство:___________

 

Другие текущие проблемы (например, в прошлом месяце; депрессия, тревога, компульсия, употребление наркотиков/алкоголя; описание; новые или рецидивирующие; начало; триггеры/причины):

Текущий статус лечения (прошедший месяц: цель/для каких симптомов; установка лечения, характер, продолжительность, исход и т.д.; текущие лекарства):

История лечения (дата/возраст; цель/для каких симптомов; установка лечения, характер, продолжительность, исход и т. д.):

Семейная психиатрическая история:

 
  1. Социальное функционирование Предыдущие и текущие отношения с родителями:

Предыдущие и текущие отношения с братьями и сестрами (если применимо):

Предыдущие и текущие отношения с друзьями, коллегами и т. д.:

Знакомства/сексуальная история/текущее сексуальное функционирование:

Предыдущие и текущие отношения с супругом/партнёром (если применимо):

 
  1. Наиболее вероятные диагнозы по DSM-5 с диагностическим кодом и причинами (структурированное интервью, например, MINI):

DSM-5 диагнозы, которые должны быть исключены (и причины):

  1. План / Рекомендации:
  2. Обзор (если это уместно):
  • Основание для обращения
  • План и формат лечения (например, Ex/RP, длительная экспозиция, поведенческая активация и т. д.)
  • Другое:__________________________________________________
  1. Домашнее задание (если у клиента ОКР):
  • Самоконтроль ритуалов (дайте Журнал мониторинга компульсий и избегания и инструкции к нему)
  • Обеспечивает понимание раздаточного материала по С-ОКР
  • Другое:__________________________________________________

Подпись терапевта:

С2: Формулировка случая, часть 1

Имя клиента:_______________ Дата и время:________________

Терапевт:_________________ Тип сеанса и стоимость:

Предварительный диагноз по DSM-5 и коды его:

Инструмент

Дата

Результат

Инструмент

Дата

Результат

Инструмент

Дата

Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Обзор:
  • Раздаточные материалы по измерениям симптомов ОКР, циклу ОКР, если это необходимо
  • Обзор Шкалы семейной приспосабливаемости
  • Обзор Журнала компульсий и избегания
  1. Администрирование YBOCS-II и запись ответов клиентов на основе Y- BOCS-II.

Значимые сообщаемые обсессии [для каждой из них запишите: (а) затраченное время; (б) стресс; (в) функциональное вмешательство; (г) степень контроля; (д) продолжительность среднего интервала без обсессий; (е) понимание]:

Значимые сообщаемые компульсии [запись: (а) сопротивление компульсии; (б) степень контроля; (в) стресс, если компульсия не выполняется; (г) затраченное время; (д) функциональное вмешательство; и (е) понимание]:

Значительное сообщенное избегающее поведение [для каждого из них запишите: (а) стресс, если он неизбежен; (б) затраченное время; (в) функциональное вмешательство; и (г) понимание]:

Обратите внимание на оценку тяжести и включите оценку шкалы тяжести YBOCS-II:

  1. Обеспечьте психообразование по поводу ОКР, сексуальных проблем и других областей по мере необходимости:
  2. Обзор обоснования лечения и формата:
  3. Домашнее задание:
  • Форма Журнала компульсий и избеганий
  • читать раздаточный материал «ОКР и неприемлемые мысли»

Подпись терапевта:______________________

С3: Формулировка случая, часть 2

Имя клиента:_______________ Дата и время:_______________________

Терапевт:_________________ Тип сеанса и стоимость:_______________

Предварительный диагноз по DSM-5 и коды его:

  1. Обзор:
  • Опишите план сессии
  • Обзор домашнего задания: раздаточный материал по пониманию С- ОКР
  • Просмотрите Журнал мониторинга компульсий и избеганий
  1. Подготовка к лечению:
  • Обеспечьте необходимые знания об ОКР
  • Опишите план лечения
  1. Формулировка случая: определите взаимосвязь между триггерами, обсессиями, пугающими исходами, компульсиями и избеганиями (используйте прилагаемые формы по мере необходимости)
  2. План/рекомендации:
  3. Домашнее задание:
  • Самоконтроль компульсий (Журнал компульсий и избеганий)
  • читать раздаточный материал «ОКР и неприемлемые мысли»

Подпись терапевта:______________________

 

 

 

С4:План лечения

Имя клиента:_______________ Дата и время:________________

Терапевт:_________________ Тип сеанса и стоимость:

Предварительный диагноз по DSM-5 и коды его:

Инструмент

Дата

Результат

Инструмент

Дата

Результат

Инструмент

Дата

Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Обзор:
  • Раздаточные материалы по ОКР и Неприемлемым мыслям ОКР
  • План и формат лечения (Ex/RP)
  • Обзор Журнала компульсий и избегания
  1. Комментарии о самоконтроле клиента:
  2. Подготовка к лечению:
  • Объясните субъективные единицы шкалы дискомфорта (SUDS) и связанный с ними раздаточный материал
  • создайте шкалу SUDS с клиентом (перечислите привязки ниже)

0:______________________________________

25:_____________________________________

50:_____________________________________

100:____________________________________

  1. Создайте ранжированную иерархию ситуаций с клиентом (следующая страница).
  2. План:

414

 

 

 

 

 

 
  1. Домашнее задание:
  • Журнал мониторинга компульсий и избеганий
  • Читать понимание КПТ при ОКР, раздаточный материал

Подпись терапевта:_______________________

Иерархия экспозиций

Имя клиента:_______________ Дата и время:

Ранг

Ситуация

SUDs

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С5:Примечания по психологическому прогрессу при экспозиции

Имя клиента:_______________ Дата и время:_______________

Терапевт:_________________ Тип сеанса и стоимость:

Предварительный диагноз по DSM-5 и коды его:

Обзор домашнего задания:

Оценка и прогресс:

Вмешательство:

Сеансовые экспозиции можно пропустить, как только клиент успешно завершит все элементы иерархии. (Примечание: терапевты должны моделировать все экспозиции, прежде чем клиент попытается их применить.)

Экспозиция

Старт

5мин

10

15

20

25

30

35

40

45

50мин

Время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUDs (0-100)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации/план:

 

 

 

Домашнее задание: (включая Формы домашней экспозиции и Журнал мониторинга компулъсий, если необходимо)

Подпись терапевта

Сб.Форма заключительного сеанса при ОКР

Имя клиента:_______________ Дата и время:_______________

Терапевт:_________________ Тип сеанса и стоимость:

Предварительный диагноз по DSM-5 и коды его:

1. Резюме измерений (справочные клинические интервью и показатели самоотчёта)

Инструмент

Дата (до лечения)

Оценка

Дата (после лечения)

Оценка

Шкала тяжести YBOCS-II

 

 

 

 

DOCS (четыре шкалы)

 

 

 

 

DOCS шкала сексуально навязчивых мыслей

 

 

 

 

Шкала семейной приспосабливаемости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Обзор домашних заданий (прогресс с самоисполняемыми экспозициями и соблюдение Рекомендации по нормальному поведению):

3. Оценка и прогресс:

  1. План Профилактики Рецидивов:
  2. Последующий план (если нет дальнейших регулярных встреч, запланируйте трёх-шестимесячную проверку):
  3. Обзор и предоставить:

□ Руководство по профилактике рецидивов, раздаточный материал

Подпись терапевта:

 

 

 

Библиография

Abramowitz, J. S. (1996). Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27(4), 583-600.

Abram owitz, J. S., Deacon, B. J., Olatunji, B. O., Wheaton, M. G., Berman, N. C, Losardo, D„ . . . Hale, I. (2010). Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions: Development and evaluation of the dimensional obsessive-compulsive scale. Psychological Assessment, 22, 180-198.

Abramowitz, J. S., Franklin, M. E., Street, G. P., Kozak, M. J., & Foa, E. B. (2000). Effects of comorbid depression on response to treatment for obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy, 31(3), 517-528. doi:l0.1016/50005-7894(00)80028-3

Abramowitz, J. S., & Jacoby, R. J. (2014). Obsessive-compulsive disorder in the DSM-5, Clinical Psychology: Science and Practice, 2/(3), 221-235.

Ahmed, M., Westra, H. A., 8c Stewart, S. H. (2008). A self-help handout for benzodiaz­epine discontinuation using cognitive behavioral therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 15(3), 317-324. doi:l0.1016/j.cbpra.2007.05.003

 

 

Al-Zaben, F. N. (2011). suicidal obsessions in a patient with obsessive compulsive dis­order: A case report. Journal of King Abdulaziz University Medical Science, 19(4), 121-127.

Albert, U., Maina, G., Forner, F., 8c Bogetto, F. (2004). DSM-IV obsessive-compulsive personality disorder: Prevalence in patients with anxiety disorders and in healthy comparison subjects. Comprehensive Psychiatry, 45(5), 325-332.

Alegria, M., Canino, G., Rios, R., Vera, M., Calderon, J., Rusch, D., & Ortega, A. N. (2002). Inequalities in use of specialty mental health services among Latinos, African Americans, and non-Latino whites. Psychiatric Services, 53, 1547-1555.

Alonso, P„ Men chon, J. M., Pifarre, J., Mataix-Cols, D„ Torrres, L., Salgado, P., & Vallejo, J. (2001). Long-term follow-up and predictors of clinical outcome in obsessive- compulsive patients treated with serotonin renptake inhibitors and behavioral therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 535-540.

Alonso, P., Segalas, C, Real, £., Pertusa, A., Labad, ]., Jimenez-Murcia, S„... Menchon, J. M. (2010). Suicide in patients treated for obsessive-compulsive disorder: A pro­spective follow-up study. Journal of Affective Disorders, /24(3), 300-308.

Alvidrez, J„ Snowden, L. R., Sc Kaiser, D. M. (2008). The experience of stigma among Black mental health consumers. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 19,874-893.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Amir, N„ Freshman, M., & Foa, E. B, (2000). Family distress and involvement in relatives of obsessive-compulsive disorder patients. Journal of Anxiety Disorders, f 4(3). 209-217.

Anderson, J, R. (1974). Retrieval of prepositional information from long-term memory. Cognitive Psychology, 6, 451-474.

Anderson, J. R, (1983). A spreading activation theory of memory. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 22, 261-295.

Anderson, J., 8< Bower, G. H. (1973). Human associative memory. Washington, DC Winston.

Anderson, J. R., St Pirolli, P. L. (1984). Spread of activation. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 10, 791-798.

Arch, J. )., 8: Abramowitz, J. S. (2015). Exposure therapy for obsessive-compulsive dis­order: An optimizing inhibitory learning approach. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 174-182.

Arciniega, G. M., Anderson, T. C., Tovar-Blank, Z. G., 8t Tracey, T. J. G. (2008). Toward a fuller conception of machismo: Development of a traditional machismo and caballerismo scale. Journal of Counseling Psychology, 55, 19-33.

Armstrong, A. B., Morrison, K. L, 8r Twohig, M. P. (2013). A preliminary investiga­tion of acceptance and commitment therapy for adolescent obsessive-compulsive dis­order. Journal of Cognitive Psychotherapy, 27(2), 175-190.

Ayuso- Mu', cos, J, L. (2006, August 21). Global burden of obsessive-compulsive disorder in the year 2000. Global Program on Evidence for Health Policy (GPE) Global Burden of Disease 2000. Geneva, Switzerland: World Health Organization.

Bach, N„ & Williams, M. T. (2013, March). Help! I’m married to OCD [Web log post]. Psychology Today. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/blog/culturally- speaking/201303/help-i-m-married-ocd

Baer, L. (1994). Factor analysis of symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 55.18-23.

Ball, S. G., Baer, L„ & Otto, M. W. (1996). Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder in behavioral treatment studies: A quantitative review. Behaviour Research and Therapy, 34(1), 47-51. doi: 10,1016/0005-7967(95)00047-2

Barlow, D. H., Leviu, J. T„ & Bufka, L. F. (1999). The dissemination of empirically supported treatments: A view to the future. Behaviour Research and Therapy, 37, 147-162.

Barney, J. Y., Field, С. E., Morrison, K. L„ & Twohig, M. P. (2017). Treatment of pediatric obsessive compulsive disorder utilizing pa rent-facilitated acceptance and commit­ment therapy. Psychology in the Schools, 54(1), 88-100.

Beck, A. T. (1990). Beck Anxiety Inventory. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Beck, A. T„ Steer, R. A., 8t Brown. G. K. (1996). Beck depression inventory (2nd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Beck, А. Т.р Ward, С. Н., Mendelson, М., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psych iatry, 4, 561-571.

Belus, J. M., Baucom, D. H., & Abramowitz, (. S. (2014). The effect of a couple- treatment for OCD on iritimutv partners journal oj Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(4), 484-488.

Besiroglu, I.., Cilli, A. S., & Askin, R. (2004). The predictors of healthcare seeking beha­vior in obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 45,99-108.

Bhattacharyya, S., Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., Mart in-Santos, R„ Nosarti, C., O’Carroll, C., . . . McGuire, P. (2009). Modulation of mediotemporal and ventrostriatal func­tion in humans by Д9-tetrahydrocannabinol: A neural basis for the effects of can­nabis saliva on learning and psychosis. Archives of General Psychiatry, 66(4), 442-451. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2009.17

Blanco, C., Olfson, M., Stein, D., Simpson, H. Gameroff, M., 8t Narrow, W. (2006). Treatment of obsessive compulsive disorder by US psychiatrists. Journal of Clinical Psychiatry, 67(6), 946-951.

Bluett, E. J., Homan, K. J., Morrison, K. L„ Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2014). Acceptance and commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders: An empirical review. Journal of Anxiety Disorders, 28(6), 612-624.

Boeding, S. E., Paprocki, С. M„ Baucom, D. H., Abramowitz, J. S., Wheaton, M. G., Frabricant, L. E.. et al. (2013). Let me check that for you: symptom accommodation in romantic partners of adults with obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 51,316-322.

Boschen, M. J., & Vuksanovic, D. (2007). Deteriorating memory confidence, responsi­bility perceptions and repeated checking: Comparisons in OCD and control samples. Behaviour Research and Therapy, 45(9). 2098-2109.

Bradford, A., & Meston, С. M. (2006). The impact of anxiety on sexual arousal in women. Behaviour Research and Therapy, 44 (8), 1067-1077.

Bruce, S. L., Ching, T, & Williams, M. T. (2018). Pedophilia-themed obsessive com­pulsive disorder: Assessment, differential diagnosis, and treatment with exposure and response prevention. Archives of Sexual Behavior, 47(2), 389-402. doi:10.1007/ S10508-017-1031-4

Bystritsky, A. (2004). Pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder. Essential Psychopharmacology, 5(4), 251-272.

Calamari, (. Б., Cohen, R. J., Rector, N. A., Szacun-Shimizu, K., Riemann, В. C, & Norberg, M. M. (2006). Dysfunctional belief-based obsessive-compulsive disorder subgroups. Behaviour Research and Therapy, 44(9), 1347-1360.

Calvocoressi. L., Lewis, B., Harris, M., Trufan, S. J.. Goodman, W. K., McDougle. C. J., Sr Price, L. H. (1995). Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. The American Journal of Psychiatry, /52(3), 441-443.

Cathey, A., & Wetterneck, С. T. (2013). Stigma and disclosure of intrusive thoughts пклц|                                   fowrutjf of                                                                     У 444

uWOt ослиШ flfvillvui                                                          l/( C/O'JvW'Vv                                                       V                               х-'Оо'ии                              i-'7 ТП.

Chadwick, B., Miller, M. L., & Hurd, Y. L. (2013). Cannabis use during adolescent de­velopment: Susceptibility to psychiatric illness. Frontiers in Psychiatry, 4, art. 129. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00129

 

Chase, Т. Е., Wetter пес к, С. Т., Bartsch, R., Leonard, R. С., & Riemann, В. С. (2015). Investigating treatment outcomes across obsessive compulsive symptoms in a clinical sample. Cognitive Behaviour Therapy, 26, 1-12.

Cheon, В. K., & Chiao, I. Y. (2012). Cultural variation in implicit mentai illness stigma. Journal of Cross-Cultural Psychology, 43,1058-1062.

Ching, T. H. W., Goh, W. D„ & Tan, G. (2015). Exploring dimensionality in the contamination-relevant semantic network with simulated obsessions and association splitting. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 39-48.

Ching, T. H. W„ 8; Williams, M. T. (2018). Association splitting of the sexual orientation- OCD-relevant semantic network. Cognitive Behaviour Therapy, 47 (3). 229-245. doi: 10.1080/16506073.2017.1343380

Chowdhury, A. N., Mukherjee, H., Ghosh, K., & Chowdhury, S. (2003). Puppy preg­nancy in humans: A culture-bound disorder in rural West Bengal, India. International Journal of Social Psychiatry, 49(1), 35-42.

Clark, D. A. (2004). Cognitive-Behavioral Therapy for OCD. New York: Guilford Press.

Coles, M. E., & Coleman, S. L. (2010). Barriers to treatment seeking for anxiety disorders: Initial data on the role of mentai health literacy. Depression and Anxiety, 27, 63-71. doi:10.1002/da.20620

Collins, A. M., 8t Loftus, E. F. (1975). A spreading-activation theory of semantic pro­cessing. Psychological Review, 82, 407-428.

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, С. C, Zbozinek, T„ & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.

Cromer, K. R„ Schmidt, N. B., & Murphy, D. L. (2007). An investigation of traumatic life events and obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 45, 1683-1691.

David Mataix-Cols, Scott L Rauch, Peter A. Manzo, Michael A. Jenike & Lee Baer (1999). Use of Factor-Analyzed Symptom Dimensions to Predict Outcome With Serotonin Reuptakc Inhibitors and Placebo in the Treatment of Obsessive- Compulsive Disorder. Am erican Journal of Psychiatry, 156(9), 1409-1416.

Davis, D. M., Steever, A. M., Terwilliger, J. M., & Williams, M. T. (2012). The relationship between the culture-bound syndrome кого and obsessive-compulsive disorder. In G. R. Hayes 8t M. H. Bryant (Eds.), Psychology of culture (pp. 213-221). Hauppauge, NY: Nova Science.

de la Cruz, L. E, Barrow, F., Bolhuis, K., Krebs, G„ Volz, C., Nakatani, E....... Mataix-Cols,

D. (2013). Sexual obsessions in pediatric obsessive-compulsive disorder: Clinical characteristics and treatment outcomes. Depression and Anxiety, 30(8), 732-740. doi: 10.1002/da.22097

dc la Cruz L. F., Rydcll M„ Runcson B.,Onofrio, M. D., Brandcr, G.. Ruck, C,... Mataix- Cols, D. (2016). Suicide in obsessive-compulsive disorder: A population-based study of 36,788 Swedish patients. Molecular Psychiatry, 22, 1626-1632. doi: 10.1038/ mp.2016.115

Dell’Osso. I.., Casu, G., Carlini, M . Conversano, C., Gremigni, P„ & Carmassi, C. (2012). Sexual obsessions and suicidal behaviors in patients with mood disorders, panic disorders and schizophrenia. Annals of General Psychiatry, 11(1)» 27.

Dimidjian, Barrera, М., J: Marteil, С.* Munoz, R. R, & I.ewinsoKn, R М. (2011). The origins and current status of behavioral activation treatments for depression. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 1 —38.

Doron, G., Derby, D., Szepsenwol, O., Nahaloni, E., & Moulding, R. (2016). Relationship obsessive-compulsive disorder: Interference, symptoms, and maladaptive Beliefs. Frontiers in Psychiatry, 7, art. 58.

Doron, G., Mizrahi, M., Szepsenwol, O., & Derby, D. (2014). Right or flawed: Relationship obsessions and sexual satisfaction. Journal of Sexual Medicine, 11(9), 2218-2224.

Eisen, ]. L, Coles, M. E„ Shea, M. T„ Pagano, M. E„ Stout, R. L„ Yen.S.,... Rasmussen, S. A. (2006). Clarifying the convergence between obsessive-compulsive personality disorder criteria and obsessive сотри Isive disorder. Journal of Personality D isordcrs, 20, 294 - 305.

Fals-Stewart, W., 8r Schafer, J. (1992). The treatment of substance abusers diagnosed with obsessive-compulsive disorder: An outcome study. Journal of Substance Abuse Treatment, 9(4), 365-370.

First, M. B., Spitzer, R. L„ Gibbon, M„ & Williams, J. B. W. (2002). Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis 1 Disorders - Research Edition. New York State Psychiatric Institute, Biometrics department, New York.

Foa, E. B., Huppert, J. D., Leiberg, S., Langner, R„ Kichic, R., Hajcak, G., 8; Salkovskis, P. M. (2002). The obsessive-compulsive inventory: Development and validation of a short version. Psychological Assessment, Id, 485-496.

Foa, E. B., Kozak, M. J., Goodman, W. K., Hollander, E., lenike, M. A., & Rasmussen, S. A. (1995). DSM-IV Field Trial: Obsessive compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 1S2,90-96.

Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S„ Campeas, R„ Franklin, M. E.,. .. Tu,

  1. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. The American journal Of Psychiatry, 262(1), 151-161.doi:10.1176/appi.ajp.l62.1.151

Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and response (ritual) prevention for obsessive-compulsive disorder: Therapist guide (2nd ed ). New York, NY: Oxford University Press,

Fogel, J. (2003). An epidemiological perspective of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Canadian Child and Adolescent Psychiatry Review, 12(2), 33-36.

Fontenelle, I.. F., Cocchi, 1.., Harrison, B. J., Shavitt, R. G*, do Rosario, M. C*, Ferrao,

Y.   A„ . . . Torres, A. R. (2012). Towards a post-traumatic subtype of obsessive- compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 26(2), 377-383. doi:10.10162 j.janxdis.2011.12.001

Franklin, M. E„ & Foa, E. B, (2011). Treatment of obsessive compulsive disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 229-243.

Franklin, M. E., & Foa, E. B. (2014). Obsessive-compulsive disorder. In D. H. Barlow’s Clinical handbook of psychological disorders (pp. 155-205). New York, NY: Guilford.

Fuliana, M. A., Mataix-Cols, D„ Caspi, A., Harrington, H., Grisham, J. R., Moffitt, T. E„ & Poulton, R. (2009). Obsessions and compulsions in the community: Prevalence, interference, help-seeking, developmental stability, and co-occurring psychiatric conditions. American Journal of Psychiatry, 166,329-336.

Garyfallos, G., Katsigiannopoulos, К.» Adamopoulou, A., Papazisis, G, Karastergiou, A., & Bozikas, V. P. (2010). Comorbidity of obsessive-compulsive disorder with obsessive-compulsive personality disorder: Does it imply a specific subtype of obsessive-compulsive disorder? Psychiatry Research, /77(1-2), 156-160.

Gant ante, P., Sr Bhatia, M. S. (2015). Obsessive-compulsive disorder with intellectual disability: A diagnostic and therapeutic challenge, journal of Clinical and Diagnostic Research, 9 (9). VD01-VD02.

Gillihan, S. )., Williams, M. T., Malcoun, E., Yadin, E> & Foa, E. B. (2012). Common pitfalls in exposure and ritual prevention (Ex/RP) for obsessive-compulsive disorder. journal of Obsessive-Compulsive & Related Disorders, 1(4), 251-257.

Glazier, K., Calixte, R., Rothschild, R., & Pinto, A. (2013). High rates of OCD symptom mis identification by mental health professionals. Annals of Clinical Psychiatry, 25, 201-209.

Glazier. K., Swing, M., 8r McGinn, L. (2015). Half of obsessive-compulsive disorder cases misdiagnosed: Vignette-based survey of primary care physicians, journal of Clinical Psychiatry, 76, e76l-e767.

Glazier. K., Wetterneck, С X, Singh, S., & Williams, M. T. (2015). Stigma and shame as barriers to treatment in obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Depression and Anxiety, 4(3). 191. doi: 10.4 L 91 /2167-1044.1000191

Gomes. J. B., Van Noppen, B., Pato, M., Braga, D. X, Meyer, E, Bortoncello, C. F., & Cordioli, A. V. (2014). Patient and family factors associated with family accommoda­tion in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 68(8), 621-630.

Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Delgado, P., Heninger, G. R„ 8r Charney, D. $. (1989). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Archives of General Psychiatry, 46, 1012-1016.

Goodwin, R., Kocncn, K. C., Heilman, F., Guardino, M., & Struening, E. (2002). Helpseeking and access to mental health treatment for obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, /06(2). 143-149.

Gordon, W. M. (2002). Sexual obsessions and OCD. Sexual and Relationship Therapy, /7(4), 343-354.

Graham, C. A., Bancroft, J., Doll, H. A., Greco, T, & Tanner, A. (2007). Does oral contraceptive-induced reduction in free testosterone adversely affect the sexuality or mood of women? Psychoneuroendocrinology, 32, 246-255.

 

 

Grant, J. F., Pinto, A., Gunnip. R., Mancebo, M. С.» Eisen, J I.., & Rasmussen, $. A. (2006). Sexual obsessions and clinical correlates in adults with obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 47, 325-329.

Greenberg, W„ Blenenfield, D., Memon, M., & Talavera, F. (2014, April). Obsessive com­pulsive disorder medication. Medscape. Retrieved from http://emedicine.medscape. com/articl е/1934139-med icat i on

 

 

Grisham, J. R., Anderson, Т. М., & Sachdev, Р. S. (2008). Genetic and environmental influences on obsessive-compulsive disorder. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 258,107-116.

Hampton, N., Sc Sharp, S. H. (2014). Shame-focused attitudes toward mental health problems: The role of gender and culture. Rehabilitation Counseling Bulletin, 57, 170-181.

Hand, I. (1991). Aggression and social deficits in psychological disorders. In W. Poldinger (Ed.), Aggression and autoaggression (pp. 27-45). Berlin, Germany: Springer.

Hart, J , 8t Fountain, K. (2008, March). Using chromatic drawings in imaginal expo­sure therapy for harm obsessions. Presentation to the Anxiety Rounds at the 28th Annual Anxiety Disorders Association of America, Savannah, GA.

Hasler, G., LaSalle-Ricci, V. H., Ronquillo,). G., Crawley, S. A., Cochran, L. W., Kazuba,

D........ Murphy, D. L. (2005). Obsessive-compulsive disorder symptom dimensions

show specific relationships to psychiatric со morbidity. Psychiatry Research, 135, 121-132.

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.

Hayes, S. C, Levin, M. E., Plumb-Vilardaga, |„ Villatte, J. L., 8t Pistorello, J. (2013). Acceptance and commitment therapy and contextual behavioral science: Examining the progress of a distinctive model of behavioral and cognitive therapy. Behavior Therapy, 44,180-198.

Hayes, S. C., Luoma, ]. B„ Bond, F. W., Masuda, A., fit Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44,1-25.

Hayes, S. C., Pistorello, J., St Levin, M. E. (2012). Acceptance and commitment therapy as a unified model of behavior change. The Counseling Psychologist, 40(7), 976-1002. doi:10.1177/0011000012460836

Heyman, I., Mataix-Cols, D., & Fineberg, N. A. (2006). Obsessive-compulsive disorder. BMJ, 333,424-429.

Himle, J. A., Muroff, J. R., Taylor, R. J., Baser, R. E., Abelson, (. M., Hanna, G. L......................

ilci icuua (

JUipiiiJiVt uiJVilULi uiiiUnt, All iL

 

Blacks of Caribbean descent: Results from the national survey of American life. Depression and Anxiety, 25,993-1005.

Himle, J. A., Taylor, R. J., & Chatters, L. M. (2012). Religious involvement and obses­sive compulsive disorder among African Americans and Black Caribbeans. Journal of Anxiety Disorders, 26(A), 502-510. doi: 10.1016/j.janxdis.2012.02.003

Hiss, H., Foa, E. B., fit Kozak, M. J. (1994). Relapse prevention program for treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(4), 801 -808. doi: 10.1037/0022-006X.62.4.801

Hodgson, R. )., fit Rachman, S. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15,389-395.

 

 

Hottenrott, В., Jelinek, L, Kellner, M., & Moritz, S. (2011). Association splitting as an additional intervention for patients with obsessive-compulsive disorder: A case de­scription, Verhaltenstherapie, 21, 109-115.

Huppert, J. D., Siev, J., & Koshner, E. S. (2007). When religion and obsessive-compulsive disorder collide: Treating scrupulosity in ultra-Orthodox Jews. Journal of Clinical Psychology, 63110), 925-941. doi:10.1002/jclp.20404

lacoby, R. J., & Abramowitz, J. S. (2016). Inhibitory learning approaches to exposure therapy: A critical review and translation to obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 49, 28-40.

Jacoby, R. J., Leonard, R. C., Riemann, В. C., & Abramowitz, J. S. (2016). Self-punishment as a maladaptive thought control strategy mediates the relationship between beliefs about thoughts and repugnant obsessions. Cognitive Therapy and Research, 40(2), 179-187.

Jelinek, L, Hauschildt, M., Hottenrott, B„ Kellner, M., Sr Moritz, S. (2014). Further evi­dence for biased semantic networks in obsessive-compulsive disorder (OCD): When knives are no longer associated with buttering bread but only with stabbing people. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45,427-434.

Jelinek, L., Hottenrott, B., & Moritz, S. (2009). When cancer is associated with illness but no longer with animal or zodiac sign: Investigation of biased semantic networks in obsessive-compulsive disorder (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 23, 1031-1036.

Kanter, J. W., Mulick, P. S., Busch, A. M., Berlin, K. S., & Martel], C. R. (2012). Behavioral Activation for Depression Scale (BADS) (Long and short form). Measurement Instrument Database for the Social Science. Retrieved from www.midss.ie

Kashdan, T. B„ & Rottenberg, J. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health. Clinical Psychology Review, 30(7), 865-878. doi: 10.1016/j.cpr.2010.03.001

Kassam, A., Glozier, N.. Leese. M., Henderson, C, & Thornicroft, G. (2010). Development and responsiveness of a scale to measure clinician's attitudes to people with mental illness (medical student version). Acta Psychialrica Scandinavica, 122, 153-161.

Kellner, M. (2010). Drug treatment of obsessive-compulsive disorder. Dialogues Clin Neuroscience, 12(2), 187-197. PMID: 20623923.

Knaufi, B. (2010). Spirits, sex, and celebration. In M. Ryan (Ed.), The Gebusi: Lives transformed in a rainforest world (pp. 66-77). New York, NY: McGraw Hill.

Koran, L. M., Hanna, G. L, Hollander, E., Nestadt, G., 8r Simpson H. B. (2007). Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 164 (7 Suppl), 5-53.

Koran, L., 8< Simpson, H. B. (2013). Guideline watch (2013): Practice guidelines for the treatment of obsessive-compulsive disorder. Retrieved from http://psychiatryonline.org

Koran, L. M., Thienemann, M. L., & Davenport, R. (1996). Quality of life for patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, /53(6), 783-788.

Kouyoumdjian, H„ Zamboanga, B, L., 8c Hansen, D. J. (2003). Barriers to com­munity mental health services for Latinos: Treatment considerations. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 394-422.

 

Kulz, А. К., Hassenpflug, К., Riemann, D., I.inster, Н. W., Dornberg, М., & Voderholzer, U. (2009). Psychotherapeutic care in OCD outpatients: Results from an anonymous thera­pist survey. Psychotherapy and Psychosomatics, 59,1-8.

Lang, R. A., & Frenzel, R, R. (1988). How sex offenders lure children. Annals of Sex Research, f(2), 303-317. doi:10.1007/BF00852802

Larsen, К. E., Schwartz, S. A., Whiteside, S. P., Khandker, M„ Moore, К. M., & Abramowitz, J. S. (2006). Thought control strategies used by parents reporting post­partum obsessions. Journal of Cognitive Psychotherapy: Art International Quarterly, 20,435-445.

Lauber, C, Nordt, C., Braunschweig, C., & Rossler, W. (2006). Do mental health professionals stigmatize their clients? Acta Psychiatriea Scandinavica, l/3(429), 51-59.

Lebowitz, E. R., Omer, H., Hermes, H., & Scahill, L. (2014). Parent training for child­hood anxiety disorders: The SPACE program. Cognitive and Behavioral Practice, 2/(4), 456-469.

Leckman, J. F„ Grice, D. E., Barr, L. C., de Vries, A., Martin, C., Cohen, D. J.........................

Rasmussen, S. A. (1995). Tic-related vs. non-tic related obsessive compulsive dis­order. Anxiety, 1, 208-221.

Lee, E„ Steinberg, D., Phillips, L„ Hart,)., Smith, A„ & Weuerneck, C. (2015). Examining the effects of accommodation and caregiver burden on relationship satisfaction in caregivers of individuals with OCD. Bulletin of the Menninger Clinic, 79(1), 1-13.

Leonard, R., & Riemann, B. (2012). The co-occurrence of obsessions and compulsions in OCD. Journal of Obsessive- Compulsive and Related Disorders, /(3), 211-215.

Leong, F. T„ Kim, H. H„ & Gupta, A. (2011). Attitudes toward professional counseling among Asian-American college students: Acculturation, conceptions of mental ill­ness, and loss of face. Asian American Journal of Psychology, 2, 140-153.

Levin, M. E., Hildebrandt, M. J., Lillis, J., & Hayes, S. G (2012). The Impact of treatment components suggested by the psychological flexibility model: A meta-analysis of laboratory-based component studies. Behavior Therapy, 43(4), 741-756.

Maina, G., Saracco, P„ 8: Albert, U. (2006). Family-foeused treatments for obsessive- compulsive disorder. Clinical Neuropsychiatry, 3(6), 382-390

Mancebo, M. C., Grant, I. E., Pinto, A., Eisen,). L„ 8t Rasmussen, S. A. (2009). Substance use disorders in an obsessive compulsive disorder clinical sample. Journal of Anxiety Disorders, 23(4), 429-435.

Marques, L., LeBlanc, N. J„ Weingarden, H. M„ Timpano, K. R„ Jenike, M„ 81 Wilhelm, S. (2010). Barriers to treatment and service utilization in an internet sample of individuals with obsessive-compulsive symptoms. Depression and Anxiety, 27, 470-475.

Martinez-Alvarez, R. (2015). Ablative surgery for obsessive-compulsive disorders. In B. Sun 8: A. De Salles (Eds.), Neurosurgical treatments for psychiatric disorders (pp. 105— 112). New York, NY: Springer Science. doi:10.1007/978-94-017-9576-0_10

Masuda, A., Hayes, S. G, Sackett, C. F., & Twohig, M. P. (2004). Cognitive defusion and self-relevant negative thoughts: Examining the impact of a ninety year old technique. Behaviour Research and Therapy, 42,477-485.

 

Mataix-Cols, D., & Marks, I. M, (2006). Self-help with minimal therapist contact for obsessive-compulsive disorder: A review. European Psychiatry, 21,75-80.

McDermott, К. B., 8r Watson, J. M. (2001). The rise and fall of false recall: The impact of presentation duration. Journal of Memory and Language, 45, 160-176.

McKay, D. (1997). A maintenance program for obsessive-compulsive disorder using ex­posure with response prevention: 2-year follow-up. Behaviour Research and Therapy, 55(4), 367-369. doi:10.1016/50005-7967(96)00105-2

McKay, D., Sookman, D., Ncziroglu, F., Wilhelm, S., Stein, D. J., Kyrios, M.,... Veale, D. (2015). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 225(3), 236-246.

 

 

Mehta, M. (1990). A comparative study of family-based and patient-based behavioural management in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 157, 133-135.

Meyer, V. (1966). Modifications of expectations in cases with obsessional rituals. Behaviour Research and Therapy, 4, 273-280. doi:10.1016/0005- 7967(66)90083-0

Meyer, T (., Miller, M. L., Metzger, R. L> & Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28,487-495.

Moodley, R., & Sutherland, P. (2010). Psychic retreats in other places: Clients who seek healing with traditional healers and psychotherapists. Counselling Psychology Quarterly, 23(3), 267-282. doi:10,1080/09515070.2010.505748

Moore, T. M., Zammit, S., Lingford-Hughes, A., Barnes, T. E., Jones, P. B., Burke, M., & Lewis, G. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: A systematic review. The Lancet, 370(9584), 319-328. doi:10.1016/ 50140-6736(07)61162-3

Moritz, S., Sr Jelinek, L. (2007). Association splitting: Self-help guide for reducing obsessive thoughts. Hamburg, Germany: VanHam Campus.

Moritz, S., & Jelinek, L. (2011). Further evidence for the efficacy of association splitting as a self-help technique for reducing obsessive thoughts. Depression and Anxiety, 28, 574-581

Moritz, S„ Jelinek, L., Klinge, R., & Naber, D. (2007). Fight fire with fireflies! Association splitting: A novel cognitive technique to reduce obsessive thoughts. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 35, 631-635.

Moritz, S., & Russu, R, (2013). Further evidence for the efficacy of association splitting in obsessive-compulsive disorder: An Internet study in a Russian-speaking sample. lournal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2, 91-98.

Moritz, S„ Timpano, K, R., Wittekind, С, E,, 8t Knaevelsrud, C. (2013). Harnessing the web: Internet and self-help therapy for people with obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder. In E. Storch & D. McKay (Eds.), Handbook of treating variants and complications in anxiety disorders (pp. 375-397). New York, NY: Springer.

Moritz, S., Wittekind, С Е., Hauschildt, М., & Timpano, К. R. (2011). Do it yourself? Self-help and online therapy for people with obsessive-compulsive disorder. Current Opinion in Psychiatry, 24, 541-548.

Mowrer, О. H. (1939). A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcing agent. Psychological Review, 46, 553-65.

Mowrer, О. H. (1960). Learning theory and behavior. New York, NY: Wiley.

Mumhv T V 9tnrch F A leurin A P Fdoe P I fe flnoHma- W If O017I

Iviulpilji i. XV.» OlUlUii Г/< Л„ {.(.VVili, Л.                                                            r.Ugti Г, f-y СЧ VJUUUiiiaii, n, Гч,

Clinical Factors associated with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with strepLococcal (PANDAS) infections. Journal oj Pediatrics, 160(2). 314-319.

National Institute for Health and Clinical Excellence. (2006). Obsessive-compulsive dis­order: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Retrieved from http://www.nice.oig.uk Newth, S., & Rachman, S. (2001), The concealment of obsessions. Behaviour Research and Therapy, 39(4), 457-464.

Nicolini, H., Orozco, B„ Ciuffra, I... Paez, F., Mejia, J., de Carmona, M. S., . . . de la

Fi'PTitf I P f ] 007^ Aon r>f nncpf ррпНрг яп*Н cpvp ri hi in f*htPC9ivP.rnninilUivP /iic.

riiCiiLt.) f. 14. \ 1.77 / f. 1 \tjV_ Ы UiioLl, tjCllciLi ailvi jLVciiiji ill pUjLjjIVL uUi ilpuiJUL LlJ

order: A study on a Mexican population. Salud Mental, 20, 1-4.

O'Neil, S. E., Cather, C., Fishel, A. K., & Kafka, M. (2005). “Not knowing if i was a pe­dophile ...” Diagnostic questions and treatment strategies in a case of О CD. Harvard Review of Psychiatry, /3(3), 186-196.

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. (2003). Psychometric valida­tion of the Obsessive Beliefs Questionnaire and the Interpretation of Intrusions Inventory: Part 1. Behaviour Research and Therapy, 41, 1245-1264.

Olatunji, B. O., Davis, M. L., Powers, M. B., & Smits, J. A. (2013). Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research, 47 (1), 33-41.

Osegueda, A., Wetterneck, С. X, Williams, M. X, Hart, |„ & Bjorgvinsson, T. (2013, April). Sexual obsessions in OCD: Effects on depression and suicidal ideation. Poster presented at the Anxiety and Depression Association of America Annual Conference, San Diego, CA

Ost, L. G., Havncn, A., Hansen, B., & Kvale, G. (2015). Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clinical Psychology Review, 40, 156-169.

Pan7£r C Wise S Fantini О Капе D Munarri7 P Guav A. & Cold^ein I

Impact of oral contraceptives on sex hormone-binding globulin and androgen levels: A retrospective study in women with sexual dysfunction. Journal of Sexual Medicine, 3,104 -113.

Pinto, A., Greenberg, B. D., Grados, M., Bienvenu, O., Ill, Samuels, J., Murphy, D.,

. . . Nestadt, G. (2008). Further development of Y-BOCS dimensions in the OCD Collaborative Genetics Study: Symptoms vs. categories. Psychiatry Research, 160,83-93.

Pinto, A., Van Noppen, В., & Calvocoressi, L. (2013). Development and preliminary psychometric evaluation of a self-rated version of the Family Accommodation Scale for Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2(4), 457-465.

Pouchly, C. A, (2012). A narrative review: arguments for a collaborative approach in mental health between traditional healers and clinicians regarding spiritual beliefs. Menial Health, Religion & Culture, 15{ 1), 65-85.

Rachman, S. (1997). A cognitive theory of obsessions. Behavior Research and Therapy, 35 (9), 793-802.

Rachman, S. (2004). Fear of contamination. Behaviour Research and Therapy, 42, 1227-1255.

Rady, A., Salama, H„ Wagdy, M., 8c Ketat, A. (2013). Obsessive compulsive phenom­enology in a sample of Egyptian adolescent population. The European Journal of Psychiatry, 27(2), 89-96.

Ra$siri> E., Diepstraten» P,, M^rckclbach» H., & Muris, P. (2001)- Thought-action fusion and thought suppression in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 39(7), 757-764.

Real, E., Labad, J., Alonso, R, Segalas, C., Jimenez-Murcia, S., Bueno, B.,. .. Menchon, J. M. (2011). Stressful life events at onset of obsessive-compulsive disorder are associ­ated with a distinct clinical pattern. Depression and Anxiety, 28,367-376.

Rector, N. A., Richter, M. A., I.erman, B,, & Regev, R. (2015). A pilot test of the additive benefits of physical exercise to CBT for OCD. Cognitive Behaviour Therapy, 44(4), 328-340.

Reid, A. M., Flores, C., Olsen, B. Barthle, M. A., Rahman i, M., Rakhshani, A. C., . . . McNamara, J. R H. (2016). Treatment of sexual obsessive compulsive symptoms during exposure and response prevention. In E. A. Storch 8: A. B. Lewin (eds.), Clinical handbook of obsessive-compulsive and related disorders: A case-based approach to treating pediatric and adult populations (pp. 23-38). Cham, Switzerland: Springer.

Reisberg, D. (2001). Associative theories of long-term memory. In D. Reisberg (Ed.), Cnonitinn- Fvnlnrino the science of the minH trm 755-7701 New York NY- Norton

LtU^fiiiiUfi. LA^/iUf Itij ШС aUt/ILC Uj l/IL IfitfiiA                  S.JJ 2,/U/, ituti iui IV, it i, itut LUil.

Renaud, C A., 8: Byers, E. S. (1999). Exploring the frequency, diversity, and content of university students’ positive and negative sexual cognitions. Canadian Journal of Human Sexuality, 8,17-30.

Riggs, D. $., Hiss, H., 8c Foa, E. B. (1992). Marital distress and the treatment of obsessive compulsive disorder. Behavior Therapy, 23(4), 585-597.

Rodriguez-Mart in, В. C., Moritz, S., Mol erio-Perez, O., 8; Gil-Perez, P. (2013). Effectiveness of association splitting in reducing unwanted intrusive thoughts in a nonclinical sample. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41, 433-440.

Roediger, H. L., Ill, Balota, D. A., 8c Watson, J. M. (2001). Spreading activation and arousal of false memories. In H. L. Roediger III, ). S. Nairae, I. Neath, 8c A. M. Surprcnant (Eds.). The nature of remembering: Essays in honor of Robert C. Crowder (pp. 95-115). Washington, DC: American Psychological Association,

Roediger, H. L., III, 8c McDermott, К. B. (2000). Tricks of memory. Current Directions in Psychological Science, 9,123-127.

 

 

Roper, G., Rachman, S., & Marks, I. (1975). Passive and participant modelling in expo­sure treatment of obsessive-compulsive neurotics. Behaviour Research and Therapy, 13(4), 271-279. doi:l0.1016/0005-7967(75)90032-7

Rosengren, D. B. (2009). Building motivational interviewing skills: A practitioner work­book. New York, NY: Guilford.

Roy, D., Hazarika, S., Bhattacharya, A., Das, S„ Nath, K., & Saddichha, S. (2011). Кого: Culture bound or mass hysteria? Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(8), 683.

Ruscio, A. M., Stein. D. J., Chiu, W. T„ & Kessler. R. C. (2010). The epidemiology of obsessive- compulsive disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 25(1), 53-63.

Saez, P. A., Casado, A., & Wade, J. C. (2009). Factors influencing masculinity ideology among Latino men. Journal of Men's Studies, 17,116-128.

Safer, D. I.., Bullock, K. D., Sr Safer, J. D. (2016). Obsessive compulsive disorder presenting as gender dysphoria/gender incongruence: A case report and literature re­view. AACE Clinical Case Reports, 2, e268-e271. doi:10.4158/EP161223.CR

Samuels, ]., Eaton, W. W., Bienvenu, O. J., Ill, Brown, С. H., Costa, P. T,, Jr„ & Nestadt, G. (2002). Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. British Journal of Psychiatry, 180, 536-542.

Sarris, )., Camfield, D„ & Berk, M. (2012). Complementary medicine, self-help, and lifestyle interventions for obsessive compulsive disorder (OCD) and the OCD spectrum: A systematic review, journal of Affective Disorders, 138(3), 213-221. Doi: 10.1016/j. jad. 2011.04.051

Schneider, В. C, Wittekind, С. E., Talhof, A., Korrelboom, K., & Moritz, S. (2015). Competitive memory training (COMET) for OCD: A self-treatment approach to obsessions. Cognitive Behaviour Therapy, 44, 142-152.

Schweitzer, I., Maguire, K„ & Ng, C. (2009). Sexual side-effects of contemporary antidepressants: Review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, 795-808.

Segraves, R. T. (2007). Sexual dysfunction associated with antidepressant therapy.

Urologic Clinics of North America, 34, 575-579.

Sell, R. L. (1996). The sell assessment of sexual orientation: Background and scoring.

Journal of Gay, Lesbian, & Bisexual Identity, 1(4), 295-310.

Shafran, R„ Thordarson, D. S., & Rachman, S. (1996). Thought-action fusion in obses­sive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 10(5), 379-391.

Sharma, M., Saleh, E,, Deogaonkar, M., & Rezai, A. (2015). DBS for obsessive-

978-94-017-9576-0_l 1

 
   

Sheehan, D, V., I.ecrubier, Y„ Sheehan, К. H., Amorim, P„ Janavs, J., Weiller, E., Herguela, T., Baker, R„ 8t Dunbar, G. C. (1998). The Mini-International Ncuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psy­chiatric interview for DSM-1V and 1CD-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59(Suppl 20), 22-33.
 

 

Silverman, W, К., & Albano, A. M. (1996). Anxiety disorders interview schedule for DSM- IV. Graywind Publications Inc., Boulder.

Simmons, A., Williams, M., Matusko, N., Abelson, J. I.„ Bach, N„ & Himle, J. A. (2012,

Paper presented at the 2012 Association for Behavioral and Cognitive Therapies Convention, National Harbor, MD.

Simpson, H. B„ Foa, E. B., I.iebowitz, M. R., Huppert, J. D„ Cahill, $., Maher, M. J„ McLean, . . . Campeas, R. (2013). A randomized controlled trial of cognitive- behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder, lournal of the American Medical Association Psychiatry, 70(11), 1190-1199. Doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.1932.

Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Ledley, D. R., Hupperl, J. D., Cahill, S.,... Petkova, E. (2008). A randomized, conlrolled trial of cognitive-behavioral therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, /65(5), 621-630. Doi:10.1176/appi.ajp.2007.07091440

Simpson, H. B., & Zuckoff, A. (2011). Using motivational interviewing to enhance treatment outcome in people with obsessive-compulsive disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 28-37.

eirtoh P —■ n-■ , L С T William? M T Я, I/, ,,, 1 p OOlrtt The mle nf chame

Oiii^ll, Л., ¥»CLLCI ilcvlvj V- 1.» liildiil), ivl. 1., yt                                                L. Г.,                Ю). lilt lUlv Ul MWlut

and symptom severity on quality of life in obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 11, 49-55.

Smith, A. H., Wetterneck, C. T., 8c Harpster, R, (2011). Sexually intrusive thoughts in a non-dinical sample: The effects of content and direct experience on distress level and thought appraisal. Canadian Journal of Human Sexuality, 20, 151-156.

Smith, A. H„ Wetterneck, C. T„ Hart, J. M.. Short, M. B., & Bjorgvinsson, T. (2012). Differences in obsessional beliefs and emotion appraisal in obsessive compul­sive symptom presentation Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, /(0,54-61.

Son, D.. & Shelton, J, (2011), Stigma consciousness among Asian Americans: Impact of positive stereotypes in interracial roommate relationships. Asian American Journal of Psychology, 2,51-60.

Steinberg, D., & Wetterneck, С. T. (2017). OCD taboo thoughts and stigmatizing attitudes in clinicians. Community Mental Health Journal, 53(3), 275-280. Doi: 10.1007/s 10597-016-0055- x.

Steketee, G., Frost, R., & Bogart, K. (1996). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Interview versus self-report. Behaviour Research and Therapy, id, 675-684.

Steketee, G., & Van Noppen, B. (2003). Family approaches to treatment for obsessive compulsive disorder. Revista Brasileira de Psicjuiatria, 25(1), 43-50.

Storch, E. A., Rasmussen, S. A., Price. I- H., Larson, M. J., Murphy, T. К., 8t Goodman, W. K. (2010). Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale—Second Edition. Psychological Assessment, 22(2), 223­232. Doi:10.1037/a0018492

Summcrfcldt, L. (2004). Understanding and treating incompleteness in obsessive- compulsive disorder. Journal of Clinical Psychology, 60(11), 1155-1168.

Sussman, N. (2003). Obsessive-compulsive disorder: A commonly missed diagnosis in primary care. Primary Psychiatry» /0(12), 14.

Swain, J., Hancock, K., Hainsworth, C> & Bowman, J. (2013). Acceptance and commit­ment therapy in the treatment of anxiety: A systematic review. Clinical Psychology Review, 33,965-978.

Swedo, S. E., Leckman, J. F., & Rose, N. R. (2012). From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute*onset neuropsychiatric syndrome). Pediatrics and Therapeutics, 2(2). art. 113.

Szymanski, D. M., Kashubeck-West, S., & Meyer, J, (2018). Internalized Heterosexism: A Historical and Theoretical Overview. The Counseling Psychologist, 36(4), 510-524. https://doL.org/10.1177/0011000007309488

Taylor, S., Abramowitz, J. S., McKay, D., Calamari, (. E., Sookman, D.. Kyrios, M., . . . Carmin, C. (2006). Do dysfunctional beliefs play a role in all types of obsessive- compulsive disorder? Journal of Anxiety Disorders, 20(1), 85-97.

Taylor, S., Thordarson, D. S., Spring, T, Yeh, A. H„ Corcoran, К. M„ Eugster, K., & Tisshaw, C. (2003). Telephone-administered cognitive behavior therapy for obsessive- compulsive disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 32(1), 13-25.

Tellawi, G., Dimitrova, V., Bach, N., Steinberg, D., Williams, M. T„ & Wetterneck, C. (2014, March). Experiential avoidance and romantic relationships in OCD. Posier presented at the Anxiety and Depression Association of America Annual Conference, Chicago II

Tellawi, G„ Viscusi. J., Miller, A., Williams, M., & Chasson, G. S. (2015, August). OCD and marital satisfaction. A comparison of individuals with OCD and their spouses. Poster presented at the International OCD Foundation Conference, Boston, MA.

Tellawi, G., Williams, M. T, 8t Chasson, G. (2016). Interpersonal hostility and suspi­ciousness in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 243,295-302.

Terwilliger, f, M., Bacb, N.. Bryan, C., 8c Williams, M. T. (2013). Multicultural versus colorblind ideology: Implications for mental health and counseling (pp. 111-122). In A. Di Fabio (Ed.), Psychology of counseling. Hauppauge, NY: Nova Science.

Thompson, V. L. S„ Bazile, A., & Akbar, M. (2004). African Americans’ perceptions of psychotherapy and psychotherapists. Professional Psychology: Research and Practice, 35, 19-26.

Thompson-Hollands, J., Abramovitch, A., Tompson, M. C., 8c Barlow, D. H. (2015). A randomized clinical trial of a brief family intervention to reduce accommodation in obsessive-compulsive disorder: A preliminary study. Behavior Tnerapy, 46(2), 218-229

Thompson-Hollands, J., Edson, A., Tompson, M. C., 8c Comer,). S. (2014). Family in­volvement in the psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: A meta­analysis. Journal of Family Psychology, 28(3), 287.

Tlikel, R., Polat, A., Gem;, A., Bozkurt, O., 8c Atli, H. (2004). Gender-related differences among Turkish patients with obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 45(5). 362-366.

Tumkaya, S., Karadag, F., Jellema, T„ Oguzhanoglu, N. K„ Ozdel, O., Atesci, F. G, 8c Varma, G. (2014). Involuntary social cue integration in patients with obsessive com­pulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 55(1), 137-144.

Tumkaya, S., Karadag, E, Mueller, S. T„ Ugurlu, T. T., Oguzhanoglu, N. K., Ozdel, O., . . . Bayraktutan, M. (2013). Situation awareness in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 209(3), 579-588.

Twohig, M. P. (2009). The application of acceptance and commitment therapy to obses­sive compulsive disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 18-28.

Twohig, M. P. (2012). Introduction: The basics of acceptance and commitment therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 19, 499-507,

Twohig, M. P., Hayes, S. C., & Masuda, A. (2006). Increasing willingness to experi­ence obsessions: Acceptance and commitment therapy as a treatment for obsessive- compulsive disorder. Behavior Therapy, 37(1), 3-13.

Twohig, M. P., Hayes, S. C, Plumb, J. C., Pruitt, L. D., Collins, A. B., Hazlett-Stevens, H„ & Woidneck, M. R. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and com­mitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive dis­order. journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 705.

Twohig, M. P„ Abramowitz, J. S., Smith, В. M., Fabricant, L. E„ Jacoby, R. ]., Morrison, K. L............. Ledermann, T. (2018). Adding acceptance and commitment therapy to ex­

posure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 108,1-9.


 

Van Amermgen, M., Simpson, W„ Patterson, B., Dell’Osso, B., Fmeberg, N.. Hollander, E., . . . Zohar, J. (2014). Pharmacological treatment strategies in ob­sessive compulsive disorder: A cross-sectional view in nine international OCD centers. Journal of Psychopharmacology, 28(6), 596-602. https://doi.org/10.H77/ 0269881113517955

Van Noppen, B., 8r Steketee, G. (2009). Testing a conceptual model of patient and family predictors of obsessive compulsive disorder (OCD) symptoms. Behaviour Research and Therapy, 47(1), 18e25. doi: j.hrat.2008.10.005.

of thought suppression, journal of Personality and Social Psychology, 53(1), 5-13. doi: 10.1037/0022-3514.53.1.5

Wegner, D. M„ & Zanakos, S. (1994). Chronic thought suppression, journal of Personality, 62, 615-640.

Weingarden, H., Renshaw K. D., Wilhelm, S., Tangney, J. P., & DiMauro, J. (2016). Anxiety and shame as risk factors for depression, suicidality, and functional impair­ment in body dysmorphic disorder and obsessive compulsive disorder, journal of Nervous and Mental Disease, 20d( 11), 832-839. doi: 10.1097/NMD.O000000000000498

Wetterneck, C. T„ Adams, T, G., Leonard, R. C., Riemann, В. C, & Franklin, M. E. (2017). The effects of level oj depression on OCD treatment: Results from an intensive residential program. Manuscript submitted for publication.

Wetterneck, С. T., Knott, L., Kinnear, K., St Storch, E. (2017). Development of the Adult OCD Impact Scale (AOIS): A measure of psychosocial functioning for adults with OCD. Manuscript submitted for publication.

 

 

Wetterneck, С.Т., Lee, Е. В., Hart, J. М., & Smith, А. Н. (2013). Courage, self-compassion and values in obsessive compulsive disorder. Journal of Contextual Behavioral Science, 2,68-73.

Wetterneck, С. T, Little, T. E., Rinehart, K. L., Cervantes, .4. E, & Burgess, A. J. (2010, November). Differences in psychotherapy expectations between Caucasians and Hispanics. Poster presented at the 2010 Association for Behavioral and Cognitive Therapies Convention, San Francisco, CA.

Wetterneck, C. T„ Siev, J., Smith, A. H., Adams, T. G., & Slimowiez, J. C. (2015). Assessing sexually intrusive thoughts: parsing unacceptable thoughts on the dimensional obsessive-compulsive scale. Behavior Therapy, 46(4). doi:10.1016lj.beth.2015.05.006

Wetterneck, С. T., Smith, A. H., Hart, J. M., & Burgess, A. J. (2011). Distress from sexual thoughts: Do religiosity, emotions, and thought appraisal matter? lournal of Cognitive Psychotherapy, 25, 189-202.

Wetterneck, С. T, Williams, M. T., Tellawi, G., 8t Bruce, S. (2016). Treatment of sui­cide obsessions in obsessive-compulsive disorder with comorbid major depressive disorder. In E. Storch & A. Lewin (Eds.), Clinical handbook of obsessive-compulsive and related disorders: A case based approach to treating pediatric and adult populations (pp. 431-445). Cham, Switzerland: Springer.

Whiteside, S. P., & Abramowitz, J. S. (2005). The expression of anger and its relation­ship to symptoms and cognitions in obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety, 2 H 3). 106-111.

Williams, M. T. (2008). Homosexuality anxiety: A misunderstood form of OCD. In L. V. Sebeki (Ed ), Leading-edge health education issues (pp. 195-205). Hauppauge, NY: Nova.

Williams, M. T. (2016, June 12). When clients confess to crimes they did not commit [Web log post ]. Psychology Today. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/ blog/culturally-speaking/201606/when-clients-confess-crimes-they-did-not-commit

Williams, M.T., Domanico, J., Marques, L., Leblanc, N.,&Turkheimer, E. (2012). Barriers to Treatment Among African Americans with Obsessive-Compulsive Disorder.

t0, A

ral of Anrietv Disorder 26(1) S55-W doiTO 1016/^aoxdis 20P 02 OO^

 

Williams, M. T., Chapman, L. K., Simms, J. V, & Tellawi, G. (2017). Cross-cultural phe­nomenology of obsessive-compulsive disorder. In J. Abramowitz, D. McKay, & E. Storch (Eds.), The Wiley handbook of obsessive-compulsive related disorders (pp. 56­74). New York: Wiley.

Williams, M. T„ & Ching, T. H. W. (2016). Transgender anxiety, cultural issues, and cannabis in obsessive compulsive disorder. Endocrine Practice, 2(3), e276-e277. doi: 10.4158/ep 161356.CO

Williams. M. T„ Ching, T. H. W., Tellawi, G„ Siev, |„ Dowell, J., Schlaudt, V., . . . Wetterneck, С. T. (2018). Assessing sexual orientation symptoms in obsessive- compulsive disorder: Development and validation of the Sexual Orientation Obsessions and Reactions Test (SORT). Behavior Therapy. 49. 715-729.

Williams, M. T, Crozier, M., & Powers, M. B. (2011). Treatment of sexual orientation obsessions in obsessive-compulsive disorder using exposure and ritual prevention. Clinical Case Studies, 10, 53-66.

 

 

Williams, М. Т, Davis, D. М., Powers, М., & Weiss flog, L. О. (2014). Current trends in prescribing medications for obsessive-compulsive disorder: Best practices and new research. Directions in Psychiatry, 34 (4), 247-261.

Williams, M T„ Davis, D. M, Tellawi, G., & Slimowicz, J. (2015). Assessment and treat­ment of sexual orientation obsessions in obsessive-compulsive disorder. Australian Clinical Psychologist у J(l)„ 12-18.

Williams, M. T., Domanico, J., Marques, L., Leblanc, N., & Turkheimer, E. (2012). Barriers to treatment of African Americans with obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 26, 555-563.

Williams, M T, Elstein, J., Buckner, E., Abelson, & Himle, I (2012). Symptom dimensions in two samples of African Americans with obsessive-compulsive dis­order. Journal of Obsessive Compulsive & Related Disorders, /(3), 145-152.

Williams, M. T„ & Farris. S. G. (2011). Sexual orientation obsessions in obsessive- compulsive disorder: Prevalence and correlates. Psychiatry Research, 187, 156-159.

Williams, M. T, Farris, S. G,, Turkheimer, E., Franklin, M. E., Simpson, H. B„ Liebowitz, M., & Foa. E. B, (2014). The impact of symptom dimensions on outcomes for ex­posure and ritual prevention therapy for obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 28(6), 553-558. doi:10.1016/j.janxdis.2014.06.001

Williams, M. T., Gooden, A. M„ & Davis, D. (2012). African Americans, European Americans, and pathological stereotypes: An African-centered perspective. In G. R. Hayes & M. H. Bryant (Ed.), Psychology of culture (pp. 25-46). Hauppauge, NY: Nova Science.

Williams, M. T„ Mugno, B„ Franklin, M. E„ & Faber, S. (2013). Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: Phenomenology and treatment with exposure and ritual prevention. Psychopathology. 46, 365-376. doi: 10.1159/000348582

Williams, M., Powers, M., & Foa, E. (2012). Obsessive-compulsive disorder. In P. Sturmey St M. Hersen (Eds.), Handbook of evidence-based practice in clinical psy­chology (Vol. 2, pp. 313-335). Hoboken, NJ: Wiley.

Williams, M. T., Sawyer, B„ Ellsworth, M., Singh, R., St Tellawi, G. (2017). Obsessive- compulsive and related disorders in ethnoracial minorities: attitudes, stigma, St barriers to treatment. In J. Abramowilz, D. McKay, St E. Storch (Eds.), The Wiley handbook of obsessive-compulsive disorder across the lifespan. Hoboken, NJ: Wiley.

Williams, M. T., Sawyer, B., Leonard, R. C„ Ellsworth, M„ Simms, J. V„ & Riemann, B. C. (2015). Minority participation in a major residential and intensive outpatient pro­gram for obsessive-compulsive disorder. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 5, 67-75, doi: 10.1016/j.jocrd,2015,02.004

Williams, M. T., Slimowkrz,)., Tellawi, G., & Wetterneck, C. (2014). Sexual orientation symptoms in obsessive compulsive disorder: Assessment and treatment with cogni­tive behavioral therapy. Directions in Psychiatry, 34(1), 37-50.

Williams, M. T, & Steever, A. (2015). Cultural manifestations of obsessive-compulsive disorder. In C. W. Lack (Ed.), Obsessive-compulsive disorder: Etiology, phenomenology, and treatment (pp. 63-84). Hoboken, N): Wiley.

Williams, M. T„ Tellawi, G„ Davis, D. M„ & Slimowicz, ], (2015). Assessment and treat­ment of sexual orientation obsessions in obsessive-compulsive disorder. Australian Clinical Psychologist, 1, 12-18,

Williams, М. Т., Wetterneck, С. Т., Tellawi, G„ & Duque, G. (2015). Domains of dis­tress among people with sexual orientation obsessions. Archives of Sexual Behavior, 44, 783-789. doi:10.1007/sl0508-014-0421-0

Williams, M. T., Wetterneck, C. T., Thibodeau, M., 8c Duque, G. (2013). Validation of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Severity Scale in African Americans with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 209(2), 214-221.

Wilson, K. G„ Sandoz, E. K., Kitchens, J., & Roberts, M. (2010). The Valued Living Questionnaire: Defining and measuring valued action within a behavioral frame­work. Psychological Record, 60,249-272.

Woien, S. L., Ernst, H. A. H., Patock-Peckham, J. A., & Nagoshi, С. T. (2003). Validation of the TOSCA to measure shame and guilt. Personality and Individual Differences, 35, 313-326.

Wolpe, I. (1969). The practice of behavior therapy. Oxford, England: Pergamon.

Woods, С. M„ Vevea, J. L., Chambless, D. L., & Bayen, U. J. (2002). Are compulsive checkers impaired in memory? A meta-analytic review. Clinical Psychology: Science & Practice, 9, 353-366.

Yadin, E., Lichner, T. K., 8c Foa, E. B. (2012). Treating your OCD with exposure and re­sponse (ritual) prevention: Workbook. Philadelphia, PA: Oxford University Press.

Zohar, J., Fostick, L., Black, D„ & Lopez-Ibor, J. (2007). Special populations. CNS Spectrums, 12(2 Suppl 3), 36-42.

Zuckoff, A., Balan, I. C., & Simpson, H. B. (2015). Enhancing the effectiveness of ex­posure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive dis­order: Exploring a role for motivational interviewing. In H. Arkowitz, W. Miller, 8c S. Rollnick (Eds.), Motivational Interviewing in the treatment of psychological problems (2nd ed., pp. 56-82). New York, NY: Guildford.

 

 

 

Психологи, консультирующие по тематике ОКР

Горбольская Татьяна Викторовна

Клинический психолог, Системный семейный терапевт, Сертифицированный ЭФТ-терапевт (стандарт ICEEFT, Canada), Сертифицированный Схема-терапевт (стандарт ISST, USA).

Специализация: проблемы в отношениях в семьях и парах (детско­родительские отношения, супружеские отношения и проч.), а также тревожные расстройства и фобии, панические атаки, социофобия, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР).

Методы работы: ЭФТ-терапия, Схема-терапия, Краткосрочная Стратегическая терапия (модель Дж. Нардоне)

Контакты: +7 (985) 642-1842, tatigormhc@gmail.com, https://www.facebook.eom/t.gorbolska,

Инстаграм: @tatiana_gorbolskaya, Москва

Манухин Михаил Михайлович

Психолог, сертифицированный специалист Strategic Therapy Center, Research and Clinical Institute (г. Ареццо, Италия) (Краткосрочная Стратегическая Терапия, модель Дж.Нардонэ). Московский институт психоанализа.

Специализации - тревожные расстройства и фобии, панические атаки, агарофобия, социофобия, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), ОКР-взаимоотношений, ГОМО-ОКР, дерматилломания, трихотилломания, ипохондрия, сексуальные расстройства.

Автор книг «Обсессивно-компульсивное расстройство. Обмани свой мозг», «Любовь под сомнением. ОКР взаимоотношений»

Контакты: +7 (985) 768-2134, www.mmmpsy.ru, mmmpsy@yandex.ru, http:/prookp.ru, Москва

Масякин Денис Геннадиевич

Психолог, консультант. тренер.

Области работы: обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР); панические атаки; тревожные расстройства и страхи (фобии); психосоматические нарушения; нарушения эмоционально-волевой сферы; психотравмы (последствия насилий, катастроф, трагедий); психокоррекционная работа с подростками; гармонизация детско­родительских отношений; супружеские и мужско-женские отношения; экзистенциальные кризисы; карьерное развитие личности.

Основной инструментарий: Краткосрочная Стратегическая Терапия (модель Дж.Нардонэ); Эриксоновская системная стратегическая терапия (модель М.Эриксона); Эриксоновский гипноз; Когнитивно­поведенческая терапия; Арт-терапия; Психодрама.

Контакты: +7 (906) 764-06-07, www.izmeneniya.com,masyakin.ru, Москва

Нечипоренко Ирина Павловна

Клинический психолог-психоаналитик

Методы работы: Краткосрочная Стратегическая Терапия (модель Дж. Нардонэ), психоаналитическая терапия, поведенческая терапия, символдрама, арт-терапия. Сертифицированный специалист по кататимно-имагинативной психотерапии на цикле учебно-практических семинаров - техники символдрамы в работе с ПТСР, депрессией, нарциссическими, сексуальными расстройствами, психосоматикой и др.

Специализация: Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), панические атаки, тревожные расстройства и фобии, ипохондрия, расстройства сексуального характера, ПТСР, депрессии, нарциссические и психосоматические расстройства психики.

Контакты: +7(918) 353-7653, +7 (909) 461-5074, https://www.b17.ru/nechiporenko,

Новороссийск

Разуваев Валерий Юрьевич

Психолог, сертифицированный специалист Strategic Therapy Center, Research and Clinical Institute (г. Ареццо, Италия) (Краткосрочная Стратегическая Терапия, модель Джорджио Нардонэ). Московский институт психоанализа.

Специализации - ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство), расстройства обсессивно-компульсивного спектра. (ипохондрия, трихотилломания, дерматилломания). Тревожные расстройства и фобии, панические атаки, агорафобия, социофобия.

Автор книги «Обсессивно-компульсивное расстройство. Обмани свой мозг».

Контакты: +7 (929) 500-9179, vr9999@yandex.ru, www.b17.ru/razuvaev,http://prookp.ru,

Москва

Савченко Светлана Сергеевна

Клинический психолог.

Методы работы - Краткосрочная Стратегическая терапия (модель Дж.Нардонэ), поведенческая терапия, гештальт-терапия.

Специализации - тревожные расстройства и фобии, панические атаки, агорафобия, социофобия, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), ОКР-взаимоотношений, ГОМО-ОКР, дерматилломания, трихотилломания, ипохондрия, сексуальные расстройства, расстройства пищевого поведения, трудности в построении отношений (детско­родительских, любовных, семейных).

Контакты: +7 (962) 224-4248, s.s4vchencko@yandex.ru, www.b17.ru/savhenko/,

Хабаровск

Соловьева Татьяна Николаевна

Клинический психолог (МГУ им Ломоносова,), Клиника нервных болезней им Кожевникова.

Психоаналитически ориентированный психотерапевт, The William Alanson White Institute of Psychiatry, Psychoanalysis and Psychology, NY (Интерперсональный Психоанализ);

сертифицированный специалист Strategic Therapy Centre, Research and Clinical Institute (Краткосрочная Стратегическая Терапия).

Работаю со всеми типами психических расстройств и психологических проблем: тревожными, обсессивно-компульсивными, паническими, депрессивными расстройствами с психосоматическими компонентами; расстройствами пищевого поведения, сложностями в межличностных отношениях, проблемами с самооценкой, адаптацией и др.

Контакты: +7 (985) 774-2193; tns-rus@mail.ru, Москва

Хихинашвили Екатерина Михайловна

Психолог, сертифицированный специалист Clinical High Level Master in Brief Strategic Psychotherapy (Краткосрочная Стратегическая терапия), School of Management, Research and Clinical Institute, Italy. МГУ.

Консультации очно и онлайн.

Области работы: паническое расстройство, агорафобия, аэрофобия, патологическое сомнение, ипохондрия, дисморфофобия, параноидное расстройство, ревность, депрессия, зависимости, расстройства пищевого поведения, сексуальные расстройства, детские и подростковые проблемы, обсессивно-компульсивное расстройство, межличностные проблемы.

Контакты: +7 (985) 226-5510 (WhatsApp), kozhkate@gmail.com, Skype: kozhkate.

Москва (метро Арбатская); Московская область, Одинцовский район; Курск; Санкт-Петербург.

Список психологов, консультирующих по проблемам ОКР, по

регионам:

Израиль

Шосеф (Ткаченко) Маргарита - Ашдод, +972-549807204, margoshosef@gmail.com, https://meconnect.ru/MargaritaShosef

Канада

Сидоренко Оксана - Ванкувер, +1 (604) 781-5686, oksanakarma@mail.ru, https://www.b17.ru/id218065/, Skype: oksanakarma, Instagram: sidksenia

Россия

Москва

Акмурзинова Айгуль, +7 (987) 899-3856, aigu.akmurzina @yandex.ru, www.b17.ru/akmurzinova, @aigul.psiholog, Skype- aigul_akmurzinova

Антонюк Татьяна Геннадьевна, +7 (916) 123-2033, tan-ant@bk.ru, Facebook, Instagram: @tanantoniuk, https://www.b17.ru/antoniuk/

Горбольская Татьяна Викторовна, +7 (985) 642-1842, tatigormhc@gmail.com, https://www.facebook.com/tgorbolska, Инстаграм: @tatiana_gorbolskaya

Дунаева Светлана Юрьевна, +7(903) 514-4932, s.dunaeva@yahoo.com

Манухин Михаил Михайлович, +7 (985) 768-2134, www.mmmpsy.ru, mmmpsy@yandex.ru, http://prookp.ru

Масякин Денис Геннадиевич, +7 (906) 764-06-07, www.izmeneniya.com, masyakin.ru

Разуваев Валерий Юрьевич, +7 (929) 500-9179, vr9999@yandex.ru, www.b17.ru/razuvaev,http://prookp.ru

Сурков Олег Владимирович - +7 (905) 793-2237, freepanika@gmail.com, www.b17.ru/zigun, Skype: sovlad2, Instagram: #good_psiholog, метро Сухаревская

Соловьева Татьяна Николаевна - +7 (985) 774-2193; tns-rus@mail.ru

Тюрина Вера Николаевна - +7 (926) 927-6771; tyurina-vera@mail.ru, http://potential-consult.ru/lp/school/, Instagram: @tyurina.vera_

Хихинашвили Екатерина Михайловна - +7 (985) 226-5510 (WhatsApp), kozhkate@gmail.com, Skype: kozhkate

Щелочкова Елена Владимировна, +7 (916) 585-1195, https://www.facebook.com/profile.php?id=100033237200537

Калужская область

Марунич Ольга Юрьевна - Обнинск, +7 (903) 815-4195, http://obninskhelp.ru, omarunich@mail.ru, Instagram: @psiholog_marunich, Skype: Olga_marunich

Краснодарский край

Нечипоренко Ирина Павловна - Новороссийск, +7(918) 353-7653, +7 (909) 461-5074, https://www.b17.ru/nechiporenko

Курская область

Хихинашвили Екатерина Михайловна - Курск, +7 (985) 226-5510 (WhatsApp), kozhkate@gmail.com, Skype: kozhkate

Московская область

Хихинашвили Екатерина Михайловна - Одинцовский район,

+7 (985) 226-5510 (WhatsApp), kozhkate@gmail.com, Skype: kozhkate

Оренбургская область

Акмурзинова Айгуль - Оренбург, +7 (987) 899-3856, aigu.akmurzina @yandex.ru, www.b17.ru/akmurzinova, @aigul.psiholog,

Skype: aigul_akmurzinova

 

 

Ростовская область

Криченко Екатерина Владимировна - Ростов-на-Дону,

+7 (918) 553-8899, https://psyrostov.ru, info@psyrostov.ru,

Instagram: @psyholog_psyrostov

Санкт-Петербург

Хихинашвили Екатерина Михайловна - +7 (985) 226-5510 (WhatsApp), kozhkate@gmail.com, Skype: kozhkate

Хабаровский край

Савченко Светлана Сергеевна - Хабаровск, +7 (962) 224-4248, s.s4vchencko@yandex.ru, www.b17.ru/savhenko/,

Украина

PRO-OKP

Центр психологического консультирования

Специализированный психологический центр
по решению проблем
обсессивно-компулъсивного спектра

http://prookp.ru

 
   

Ромащук Алексей Андреевич - Николаев, +38 (093) 169-9818, aromashuk@gmail.com, skype - live:aromashuk , www.b17.ru/go_2ga, tomatis-nikolaev.com

 

 

[1]  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (fifth edition).

[2]  Слияние происходит потому, что слова могут быть стимулами и поэтому могут приобретать свойства или функции стимула. Эти свойства/функции могут передаваться (или, точнее, совместно использоваться), когда один стимул в реляционной сети изменяется на основе функции или свойств другого стимула в сети и отношения между ними. Следовательно, если стимул A выполняет функцию вегетативного возбуждения и тренируется в производной связи со стимулом B, то появление стимула B также вызывает вегетативное возбуждение. Эти отношения регулируются контекстуальными сигналами. Примеры контекстуальных сигналов могут включать неарбитражные особенности стимулов, задействованных в реляционной сети, или они могут включать стимулы, встречающиеся в процессе реляционного развития реляционной сети. Например, если бы кому-то подарили пятицентовик и десятицентовик и спросили: «Какая монета имеет большую массу?» или «Какая монета имеет большую ценность?» ответ будет отличаться в зависимости от контекста вопроса (т. е. стоимости или размера) и произвольных (т. е. стоимости) или неарбитражных (т. е. размера/веса) особенностей монет. Передача многих функций стимула была широко документирована, включая

Оставьте заявку
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Ваш вопрос:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
г. Москва, Электрический переулок, 3/10 стр.1
Записаться
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Комментарий:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
Заказать
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Адрес объекта:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена