СОКР

Сексуальные обсессии в ОКР: неверно понятые диагнозы

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является ведущей причиной нарушения психического здоровья во всем мире, при котором более 112 миллионов человек страдают от этого состояния в какой-то момент своей жизни (Ayuso-Mateos, 2006; Williams & Steever, 2015). Люди, страдающие ОКР, могут проводить много часов в день, мучаясь от нежелательных мыслей и повторяющихся компульсий. В результате этого они испытывают серьёзные проблемы на работе, дома, а также в случайных встречах и интимных отношениях (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler 2010).

Беспокойство, вызванное ОКР, может быть отнесено к ряду основанных на симптомах категорий, включающих страх загрязнения, озабоченности по поводу симметрии, сомнения в причинении случайного вреда и неприемлемые/табуированные мысли (Abramowitz et al., 2010). Было проведено много исследований с целью лучше понять наиболее известные типы ОКР, но мало внимания было сосредоточено на понимании табуированных мыслей, которые включают сексуальные навязчивые идеи (Williams, Mugno, Franklin, & Faber, 2013).

Сексуальные обсессии, возможно, наименее понятное проявление ОКР. Обычно они включают в себя сомнения/навязчивые идеи о сексуальной ориентации, неверности, сексуальных отклонениях, инцесте, беременности и богохульных мыслях, сочетающих религию и секс (Gordon, 2002). К сожалению, даже специалисты в области психического здоровья испытывают трудности с диагностикой ОКР на сексуальную тематику (С-ОКР). В недавнем исследовании оценивалась способность клиницистов правильно идентифицировать некоторые распространенные проявления ОКР путём разработки виньеток или шаблонов, то есть кратких описаний человека с одним из нескольких типов ОКР. Было разработано пять виньеток с симптомами ОКР, и одна из них была случайным образом назначена каждому участнику исследования, которого затем попросили дать диагностическое впечатление. Поразительно, но 77% неверно определили виньетку о навязчивых идеях сексуальной ориентации и классифицировали проблему как непонимание сексуальной идентичности. К сожалению, 43% ошибочно идентифицировали

сексуальные обсессии по поводу детей, причём более трети из них классифицировали эту проблему как педофилию. В психиатрическом учреждении это может быть равносильно тому, что о невинных пациентах, которые ищут лечение, будет сообщено в службы защиты детей, что мы, к сожалению, неоднократно наблюдали. Кроме того, только 16% ошибочно определили обсессии загрязнения как признак ОКР, а 29% ошибочно определили религиозные навязчивые идеи как часть расстройства. Вы можете задаться вопросом о квалификации терапевтов, которые сделали так много серьёзных диагностических ошибок. Фактически все участники исследования были членами Американской психологической ассоциации, случайным образом отобранными для участия от каждого штата. Восемьдесят два процента были психологами уровня доктора, 81% имели лицензию и более половины сообщили об ориентации на когнитивноповеденческую терапию (КПТ) (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto, 2013). Если лицензированные психологи не могут идентифицировать распространённые формы ОКР, то у пациентов с сексуальными навязчивыми идеями мало надежды когда-либо получить правильный диагноз. Нередко наши клиенты рассказывают нам ужасные истории о неправильных диагнозах от предыдущих медицинских работников, которые должны были бы знать это расстройство лучше. Эти клиенты - те немногие счастливчики, которые поняли, что их терапевты ошибались и продолжали искать ответы.

Сексуальные обсессии при ОКР встречаются
довольно часто

В результате трудно точно сказать, сколько людей с ОКР страдают от сексуальных навязчивых идей. Одним из крупнейших исследований клинических симптомов ОКР было полевое исследование DSM-IV, включавшее пациентов, получавших лечение в ведущих специализированных клиниках ОКР в семи городах (Foa et al., 1995); 17% пациентов сообщили о текущих или прошлых сексуальных обсессиях как о первичном или вторичном беспокойстве (Williams & Farris, 2011). В большом, общенациональном исследовании 30% людей с обсессивно-компульсивным расстройством сообщали о сексуальных и/или религиозных обсессиях (Ruscio и et al., 2010), но точно неизвестно, сколько из них испытывали конкретно сексуальные навязчивые идеи, так как эти две категории были объединены. В другом исследовании было обнаружено, что четверть лиц, обращавшихся за лечением, испытывали сексуальные навязчивые идеи в какой-то момент своей жизни, и авторы этого исследования считали, что это количество вероятно больше (Grant et al., 2006). От 20% до 50% пациентов с ОКР сообщают о сексуальных навязчивостях в международных выборках (Rady, Salama, Wagdy, & Ketat, 2013; Tiikel, Polat, GenC, Bozkurt, & Atli, 2004).

Эти сексуальные симптомы, по-видимому, усложняют процесс лечения, поскольку такие пациенты проводят, в среднем, на 3,4 года больше по времени (более, чем на 30% дольше) в лечении, чем люди с другими типами ОКР (Grant et al., 2006). Но из-за того, что сексуальные обсессии при ОКР часто неправильно диагностируются, многие из них вообще никогда не попадают на лечение. Таким образом, число людей с сексуальными обсессиями при ОКР, вероятно, намного выше, чем было обнаружено в полевом исследовании DSM-IV, выполненном 20 лет назад, или даже в более позднем исследовании Grant и его коллег. Стыд и смущение мешают многим пациентам рассказать кому-либо о своих пугающих сексуальных переживаниях, даже пациентам, которые могут лечиться от других форм ОКР (Newth & Rachman, 2001). Большинство людей с ОКР испытывают беспокойство в более, чем одной области, и неспособность нацелиться на все области симптомов может способствовать неудаче лечения или рецидиву (Gillihan, Williams, Malcoun, Yadin, & Foa, 2012; Ruscio et al., 2010).

Зачем ещё одно руководство по ОКР

Существующий в настоящее время набор доступных учебных материалов не слишком помогает клиницистам, которые хотят лучше понять клиентов с сексуальными навязчивыми идеями. Хотя мы написали научные статьи об этом типе ОКР, они недоступны для большинства психологов, которые не имеют доступа к академическим базам данных. Выбор популярных руководств по лечению также не очень помогает. Наше собственное расследование этого вопроса показало, что ни в одном из самых известных руководств по лечению ОКР не описано, как лечить сексуальные навязчивые идеи, и только в одном из них была лишь одна страница, посвящённая этой области. Точно так же мы обнаружили, что большинство книг по самопомощи при ОКР полностью опускают эту тему.

Те из нас, кто имеет многолетний опыт лечения ОКР, могут легко использовать общие принципы КПТ для разработки эффективного плана лечения практически для любого проявления симптомов, включая С-ОКР. Но для большинства клиницистов, которые не делают этого каждый день, может быть трудно превратить абстрактные принципы в действие. С помощью существующих руководств можно попытаться взять за образец пример экспозиционной иерархии, написанный для человека, который смертельно боится получить рак, связанный с асбестом, и попытаться его применить для пациента, опасающегося того, что будет приставать к своей четырёхлетней дочери. Даже примеры того, как лечить насильственные или религиозные формы ОКР (которые также редки), вероятно, мало помогут среднему терапевту, лечащему клиента со страхами о сексуальной ориентации. Терапевты могут бороться с незнанием того, что делать или как это делать. К нам часто обращаются врачи, столкнувшиеся со своим первым клиентом с сексуальными навязчивыми идеями. Неизбежно и клиент, и терапевт напуганы и сбиты с толку, а сексуальный аспект проблемы делает терапевтов ещё более неуверенными. Наши студенты-практиканты регулярно сталкиваются со скептицизмом и насмешками со стороны своих коллег- студентов-терапевтов, когда они описывают лечение своих случаев С- ОКР на занятиях с руководителями в университете. Лечение С-ОКР требует мужества и убеждённости терапевта перед лицом неправильного понимания и недостаточной осведомлённости.

Общие вопросы, задаваемые студентами, терапевтами и другими людьми:

Как я узнаю, что это ОКР?
Что если у клиента в действительности парафилия?
Следует ли поощрять клиентов к изучению альтернативного сексуального опыта?
Где проходит грань между самоутверждением и

психообразованием?

Как далеко можно зайти, когда речь касается сексуально возбуждающих экспозиций?
Как можно отличить тревогу от сексуального возбуждения?
Что делать, если пациент становится сексуально возбуждённым во время экспозиции?
Как вы справляетесь с ментальными компульсиями?
Насколько явными должны быть образные экспозиции?
Что должен знать партнёр клиента?
Как клиент и его партнёр должны бороться со стигматизацией, связанной с сексуальными навязчивыми идеями?

Особые характеристики

Ответов на эти вопросы нет ни в одном из предыдущих руководств по лечению, поэтому мы и написали эту книгу. Мы берём лучшие стратегии КПТ для лечения ОКР и показываем, как применять их к клиентам с С-ОКР. Это включает в себя научно проверенные методы, типа экспозиции и предотвращения ритуала/реакции (Ex/RP), когнитивной терапии (КТ), а также протоколы терапии принятия и ответственности (ТПО) (например, основанные на ценностях экспозиционные иерархии и экспозиции альтернативного расцепления), а кроме этого, полезные mindfulness стратегии (стратегии осознанности). Настоящее руководство содержит прямые, письменные пошаговые инструкции для терапевтов, а также учебные раздаточные материалы и диаграммы для клиентов, способствующие обучению. Мы также включаем многочисленные предложения по экспозиции, которые мы использовали с реальными клиентами, что помогает обеспечить отправную точку для врачей при решении проблемы навязчивых страхов.

Мы понимаем, что наши клиенты живут в обстановке, которая включает в себя членов семьи и/или других важных для них людей, которые могут быть неприятно затронуты симптомами их расстройства. Сексуальные навязчивые идеи создают уникальный набор проблем для романтических партнёров, которые вынуждены изо всех сил пытаться понять и справиться с чувствами отвержения, страха и разочарования. Партнёры могут невольно поддерживать симптомы клиента, участвуя в ритуалах или обеспечивая избыточное заверение. Недавно мы завершили исследование супружеских пар с ОКР и нашли новые техники помощи парам, страдающим от этого расстройства (Tellawi et al., 2014; Tellawi, Viscusi, Miller, Williams, & Chasson, 2015). Сексуальные навязчивые идеи также могут быть стигматизирующими факторами для клиентов и членов их семей. Наша работа показала, что даже хорошо образованные студенты-психологи и практикующие терапевты имеют стигматизирующее отношение к сексуальным навязчивостям по сравнению с другими типами ОКР (Cathey & Wetterneck, 2013; Steinberg & Wetterneck, 2017). Таким образом, эта форма ОКР требует более высокого уровня обучения для терапевтов и особой чувствительности при работе с пострадавшими семьями и другими значимыми для клиентов людьми.

Заключение

Эта книга предназначена для того, чтобы снабдить клинических психологов инструментами, необходимыми для успешной помощи клиентам, страдающим от нежелательных, навязчивых мыслей сексуального характера. В первой главе даётся объяснение того, как сексуальные навязчивости вписываются в наше понимание ОКР, описываются наиболее распространённые типы сексуальных обсессий и развеиваются мифы о клиентах с сексуальными навязчивыми идеями. Вторая глава содержит инструкции о том, как диагностировать ОКР у клиентов, сообщающих о сексуальных навязчивостях, рекомендации по мерам, которые следует применять во время оценки, и обсуждение дифференциальных диагнозов. Глава 3 представляет собой пошаговое руководство, описывающее, как обеспечить лечение, используя комбинацию Ex/RP, КТ и более новых методов КПТ. В главе 4 описываются новые методы решения проблемы С-ОКР с использованием метода расщепления когнитивных семантических ассоциаций. В главах 5 и 6 представлены подробные примеры подходов к лечению педофилического ОКР и ОКР сексуальной ориентации. Глава 7 посвящена проблемам взаимоотношений, которые обычно возникают в результате С-ОКР, и стратегиям, которые терапевты могут использовать для решения этих проблем. Последняя глава посвящена устранению распространённых проблем при лечении С-ОКР. Также включены приложения с раздаточными материалами для клиентов, валидированные тесты и оценки, а также другие полезные материалы для терапевтов.

Мы используем это руководство также для обучения наших собственных слушателей, включая аспирантов, и оно является полезным дополнением к курсам КПТ. Мы искренне надеемся, что вы найдёте этот материал полезным в своей клинической практике при работе с клиентами с С-ОКР.

Глава 1.

Понимание сексуальных обсессий

Об обсессивно-компульсивном расстройстве

Когда большинство людей задумываются об обсессивно- компульсивном расстройстве (ОКР), они представляют себе человека, боящегося микробов, человека, тщательно поправляющего кривую рамку картины, или человека, который расставляет коллекцию обуви по цвету в болезненно хорошо организованном шкафу. Мы склонны смеяться над этими образами в средствах массовой информации, но как психологи мы знаем, что ОКР - это гораздо больше, чем причудливая черта характера. На самом деле, ОКР может быть довольно серьёзным, и большинство людей с этим расстройством не смеются над ним. ОКР является крайне инвалидизирующим нарушением, и около двух третей людей с этим расстройством страдают почти во всех основных сферах жизни, включая семейную жизнь, социальную жизнь, работу или учёбу, а также интимные отношения (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler 2010; Wetterneck, Knott, Kinnear, & Storch, 2017). Люди с ОКР имеют почти вчетверо больший уровень безработицы среди населения в целом из-за инвалидизирующего характера симптомов (Koran, Thienemann, & Davenport, 1996). На самом деле ОКР считается одной из ведущих причин нетрудоспособности во всём мире, причём глобальное воздействие сравнимо с воздействием шизофрении (Ayuso-Mateos, 2006; Zohar, Fostick, Black, & Lopez-lbor, 2007).

Почти все люди с ОКР также имеют другие диагностируемые психические расстройства: 40% страдают от серьёзного депрессивного расстройства, 76% - от тревожного расстройства или

посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), 56% - от расстройства контроля импульсов и 39% - от расстройства

употребления веществ (Ruscio et al., 2010). Эти дополнительные диагнозы могут осложнить лечение, если их также не лечить. Средний возраст начала заболевания составляет 19,5 лет, и оно часто встречается в детском возрасте, особенно у мужчин (Fogel, 2003; Руско и др., 2010). Но даже среди тех, у кого развивается ОКР во взрослом возрасте, большинство может вспомнить наличие некоторых симптомов в детстве. ОКР определяется наличием навязчивых идей (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Согласно пятому изданию

Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), обсессиями являются:

повторяющиеся и непрекращающиеся мысли, побуждения или образы, которые переживаются, в какой-то момент во время беспокойства, как навязчивые и нежелательные, и которые у большинства людей вызывают выраженную тревогу или стресс; индивид пытается игнорировать или подавлять такие мысли, побуждения или образы, или нейтрализовывать их с помощью какой-то другой мысли или действия. (стр. 237)

Компульсии определяются как

повторяющееся поведение или ментальные действия, которые индивид чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые должны быть жёстко применены; поведение или ментальные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или стресса, или предотвращение какого-либо страшного события или ситуации; однако эти поведения или ментальные действия не связаны реалистичным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвращать, или явно чрезмерны. (стр. 237) Кроме того, симптомы «отнимают много времени (например, занимают более 1 часа в день) или вызывают клинически значимые расстройства или нарушения» в важной области функционирования (стр. 237).

Для диагностики ОКР симптомы не должны «приписываться физиологическим эффектам принятого вещества или другого медицинского состояния» и «не должны лучше объясняться симптомами другого психического расстройства» (APA, 2013, р. 237). Однако стоит отметить, что некоторые случаи ОКР, особенно у детей, обусловлены аутоиммунным ответом, обычно вызванным стрептококковой инфекцией горла (педиатрический острый

нейропсихиатрический синдром, он же PANS [Swedo, Leckman, & Rose, 2012] или педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями, они же PANDAS [Murphy, Storch, Lewin, Edge, & Goodman, 2012]).

Конкретные диагностические критерии ОКР изменились относительно незначительно по сравнению с четвёртым, пересмотренным изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV-TR), дополненным до DSM-5.

Слово импульс, которое ранее использовалось при описании обсессий, было заменено словом побуждение.
Слово «неуместный», используемое для описания навязчивых мыслей, было заменено словом «нежелательный» (Abramowitz & Jacoby, 2014).
Требование, чтобы пациенты признавали свои обсессии и компульсии бессмысленными и чрезмерными, было снято.
Спецификатор в DSM-5 теперь включает три варианта, которые являются «хорошим или справедливым пониманием», «плохим пониманием» и «отсутствующим пониманием/бредовыми убеждениями». Это было сделано для улучшения дифференциальной диагностики, поскольку люди с ОКР имеют широкий спектр представлений о бессмысленности своих симптомов (Foa et al., 1995). Таким образом, люди с ОКР могут быть полностью лишены понимания происходящего, не будучи психопатами.

Самое заметное изменение заключается в том, что ОКР больше не классифицируется как тревожное расстройство. В настоящее время оно включено в новую категорию под названием «Обсессивно- компульсивное и связанные с ним расстройства». Это изменение было сделано главным образом для группирования расстройств, характеризующихся навязчивыми мыслями и/или повторяющимся поведением, поскольку всё больше доказательств того, что эти расстройства каким-то образом связаны (APA, 2013). Однако эта перегруппировка не является бесспорной (Abramowitz & Jacoby, 2014), поскольку некоторые обсессивно-компульсивные расстройства могут лучше вписываться в другие категории (например, расстройства контроля импульсивности), а некоторые расстройства, наиболее похожие на ОКР, были полностью исключены из этого нового раздела (например, тревога по поводу болезни/здоровья).

Хотя люди с ОКР и без него испытывают нежелательные сексуальные мысли (Smith, Wettemeck, & Harpster, 2011), они, похоже, зацикливаются на подмножестве этих нежелательных мыслей и придают им слишком большое значение (Rachman, 1997). Затем эти нежелательные мысли превращаются в обсессии, требующие действия для достижения облегчения. Любые действия, выполняемые для облегчения обсессии, считаются ритуалами или компулъсиями, хотя избегание также является распространённой реакцией. Если рассматривать симптомы с точки зрения поведения, то компульсии обеспечивают отрицательное подкрепление, принося временное облегчение через выполнение компульсий (Franklin & Foa, 2011; Mower, 1939, 1960). Таким образом, в то время как компульсии могут первоначально ослабить тревогу, вызванную обсессиями, они фактически усиливают данное поведение, так что вероятность более компульсивного поведения в ответ на обсессии возрастает. Продолжающееся использование компульсий для снижения тревожности, связанной с ОКР, создаёт усиленную поведенческую реакцию, которая становится всё более укоренившейся, которой трудно сопротивляться, что приводит к ещё большим нарушениям. Таким образом, обсессии и компульсии функционально взаимосвязаны.

Как и его предшественник, DSM-5 позволяет диагностировать наличие либо обсессий, либо компульсий, но существует некоторое научное разногласие относительно того, можно ли иметь обсессии без компульсий (иногда их называют «чисто навязчивыми» или «чисто-О»; Williams, Crozier, & Powers, 2011). Исследования и клинические наблюдения показывают, что практически все пациенты с ОКР имеют как навязчивые идеи, так и компульсии (например, Leonard & Riemann, 2012), хотя компульсии без явных навязчивых идей иногда наблюдаются у детей и у тех, кто испытывает потребность в том, чтобы всё было «просто правильно».

Разновидности ОКР

ОКР бывает разным, и поэтому проявление симптомов у каждого человека может быть различным, и эти проявления могут меняться с течением времени. Тем не менее, десятилетия исследований, похоже, указывают на четыре специфических аспекта симптомов, которые описывают большинство страдающих ОКР.

К ним относятся:

обсессии загрязнения с компульсиями стирки/чистки,
обсессии симметрии с компульсиями упорядочения,
обсессии сомнения с компульсиями повторной проверки,
неприемлемые/табуированные мысли с ментальными/скрытыми компульсиями и поиском заверений (Williams, Mugno et al., 2013).

Люди с ОКР могут испытывать беспокойство в одной или всех этих областях, хотя в нашем клиническом опыте большинство людей имеют одну большую область беспокойства с меньшими беспокойствами в одной или двух других областях. Из-за широкого спектра симптомов ОКР неправильно диагностируется как в кабинетах врачей, так и среди специалистов в области психического здоровья (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto, 2013; Sussman, 2003); таким образом, хорошее понимание проявлений ОКР жизненно важно для всех клиницистов, чтобы обеспечить правильный диагноз. Здесь мы кратко опишем каждую группу симптомов.

Страхи загрязнения и ритуалы очищения

Хотя это одна из наиболее широко изученных форм проявления (Ball, Baer, & Otto, 1996) и наиболее часто ассоциируемая с ОКР в популярной прессе, страх загрязнения может быть причиной лишь четверти навязчивых страхов среди людей с ОКР в совокупной популяции (Ruscio et al., 2010). Тем не менее, такие проблемы широко распространены среди больных ОКР во всём мире (Williams & Steever, 2015). Страх загрязнения обычно включает в себя чрезмерное беспокойство по поводу угрозы болезни или недуга, трудности с переносимостью ощущения физической нечистоты или даже ощущение того, что человек каким-то образом загрязнён психически (Rachman, 2004). Опасающиеся загрязнения не ограничиваются грязью и микробами, а могут включать в свои страхи такие вещи, как кровь, бытовые химикаты и липкие вещества, или их остатки, а также людей, которые кажутся им нечистыми или неряшливыми, а также различных насекомых или животных. Люди могут беспокоиться о том, что если они будут загрязнены, то это каким-то образом причинит им вред, или они распространят грязь, что приведёт к тому, что они будут нести ответственность за вред другим людям, или к сочетанию этих моментов.

Желая свести к минимуму воздействие загрязнения, люди с этим типом ОКР могут пойти на многое, чтобы избежать мест и ситуаций, которые могут подвергнуть их опасному загрязнению (например, общественные туалеты, переполненные торговые центры и т. д.), и/или могут участвовать в бесчисленных защитных ритуалах. Такие ритуалы могут включать в себя дезинфекцию и стерилизацию, выбрасывание «загрязнённых» предметов, частую смену одежды и обозначение «чистых» мест в доме, недоступных для других. Однако если загрязнений не удаётся избежать, люди часто прибегают к чрезмерному мытью рук, принятию душа или уборке дома в попытке обеззаразить себя и свои вещи. Среди людей с этой формой ОКР контакт с опасным загрязнителем часто приводит к чувству страха или отвращения, а в некоторых случаях может вызвать чувство ответственности за распространение опасного загрязнения на других людей, таких как дети или домашние животные (Williams, Mugno et al., 2013).

Продолжающееся сомнение и компулъсивныеритуалы проверки

Направление симптомов ОКР, которое мы называем «сомнением по поводу нанесения вреда/проверка», также было названо «страхом нанесения вреда» или «чрезмерной реактивностью из-за нанесения вреда». Люди, чьи основные наваждения попадают в эту категорию, как правило, испытывают страхи, связанные с непреднамеренным причинением вреда себе или кому-то другому из-за невнимательности или небрежности. Например, два наиболее распространённых страха по поводу нанесения вреда включают в себя страх наезда на пешехода во время движения и страх забыть выключить плиту перед выходом из дома, что может привести к случайной смерти близкого человека в результате пожара. Этот страх вреда и повышенное чувство ответственности часто сопровождаются крайними чувствами сомнения, страха или неуверенности. Повторяющиеся проверочные действия используются для нейтрализации этих чувств, пытаясь предотвратить воспринимаемое опасное последствие; таким образом, люди, участвующие в этих действиях, часто называются «проверяльщиками» (притом, что большинство людей с ОКР исполняют ту или иную форму проверочного поведения). В дополнение к проверке люди со страхом причинить вред часто сообщают о других ритуалах, которые могут иметь «магическое» качество. Это, например, повторение «безопасных» слов, фраз или молитв, счёт числовых величин или использование/неиспользование определённых слов или фраз.

Люди с этой формой ОКР склонны сомневаться в своих собственных воспоминаниях о прошлых действиях. Поэтому было проведено несколько исследований идеи о том, что люди, которые сомневаются и постоянно проверяют себя, могут иметь некоторый фактический дефицит памяти. Другие исследования показали, что клиенты с ОКР, которые компульсивно проверяют всё и вся, менее уверены в своей памяти и хуже справляются с определёнными типами задач на память (например, Woods, Vevea, Chambless, & Bayen, 2002). Не совсем ясно, является ли это реальным нейропсихологическим дефицитом или просто результатом высокой тревожности. Однако, исследования показывают, что у людей с ОКР повторная проверка приводит к естественному снижению уверенности в памяти, которая затем ухудшается повышенным восприятием ответственности за потенциальный вред себе или окружающим (Boschen & Vuksanovic, 2007).

Наконец, исследования также предполагают связь между проверяющим подтипом ОКР и переживанием травматических жизненных событий. Например, исследователи обнаружили значительную положительную связь между переживанием травмы и величиной сомнения по поводу симптоматики, связанной с нанесением вреда/проверкой, и симптомов симметрии/упорядоченности, даже после контроля возраста, возраста начала ОКР и состояния психического здоровья (Cromer, Schmidt, & Murphy, 2007). Нередко у людей симптомы ОКР и ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) переплетаются. Например, кто-то, кто пережил сексуальное насилие, может неоднократно проверять дверные замки на безопасность. Напротив, не было обнаружено никакой ассоциативной связи между переживанием травматических жизненных событий с областью симптомов загрязнения/очистки или с накопительством.

Обсессии по поводу симметрии и ритуалы упорядочения

Перфекционизм - это распространённый симптом клиентов с ОКР, когда они озабочены порядком, симметрией и точностью. Чтобы уменьшить тревожность, эти люди склонны участвовать в компульсивном поведении, которое включает повторяющееся упорядочивание, организацию или выстраивание объектов до тех пор, пока не будут выполнены определённые субъективные условия. Например, они могут испытывать сильный дискомфорт, если предметы на их столе не расположены симметрично или на определённом расстоянии друг от друга. Было высказано предположение, что общей темой в категории симметрии и упорядоченности является чувство «неполноты», которое также ассоциируется с компульсивной медлительностью (Summerfeldt, 2004). Люди с этим типом ОКР могут также заниматься постукиванием и прикосновением или бояться сказать не совсем то, что нужно. Такое поведение иногда сопровождается магическим мышлением — то есть верой в то, что мысль может привести к тому, что событие произойдёт или не произойдёт (например, «если я не выровняю столовое серебро правильно, то мой муж может попасть в автомобильную аварию и умереть по дороге домой с работы»). Хотя существует также большая группа людей, которые не сообщают о необычных верованиях такого рода (Calamari et al., 2006; Taylor et al., 2006).

По сравнению с теми, кто имеет другие подвиды ОКР, люди с симптомами симметрии и упорядоченности гораздо чаще также испытывают диссоциативные симптомы (Grabe et al., 1999). Те, кто страдает компульсией симметрии, также чаще имеют сопутствующие тиковые расстройства, являются мужчинами и имеют более ранний возраст начала заболевания (Hasler et al., 2005; Leckman et al., 1995; Mataix-Cols et al., 1999). Для большинства людей естественно чувствовать себя более комфортно и менее тревожно в упорядоченной обстановке. Таким образом, возможно, что компульсия по упорядочению вещей основана на адаптивном желании упорядоченности. Однако, эта потребность в порядке доводится до крайности у пациентов с этой конкретной формой ОКР. Следует также отметить, что в то время как люди с ОКР, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития обсессивно-компульсивного расстройства личности, чем люди в общей популяции (с частотой от 23% до 32% в выборках людей с ОКР против 1% до 3% в выборках из общей популяции; Albert, Maina, Forner, & Bogetto, 2004; Garyfallos et al., 2010; Samuels et al., 2002), есть некоторые доказательства того, что люди с обсессиями симметрии и компульсиями упорядочения имеют самый высокий риск этого (Eisen et al., 2006).

Ещё одно открытие, которое, по-видимому, является уникальным для симптоматики симметрии/упорядоченности, касается самоубийства. Одно крупное исследование клиентов, за которыми наблюдали после прохождения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), показало, что люди с симптомами симметрии/упорядоченности чаще пытались или заканчивали жизнь самоубийством в течение шести лет после лечения, чем люди с другими симптомами. Эти пациенты также были более склонны к благоприятному ответу на лечение изначально, только чтобы рецидивировать в более поздний момент (Alonso et al., 2010). Другие исследования показали, что симптомы упорядочения имеют наиболее устойчивую связь с гневом, включая выражение гнева по отношению к другим людям, сдерживание или подавление гнева и трудности с контролем гневных чувств (Tellawi et al., 2016; Whiteside & Abramowitz, 2005). Вполне возможно, что именно гнев определяет взаимосвязь между симптомами упорядоченности и повышенным риском самоубийства. С другой стороны, как отмечалось ранее, переживание травматических жизненных событий может также стимулировать эту связь, учитывая связь между симптомами симметрии/упорядоченности и травмой (Cromer, Schmidt, & Murphy, 2007). Принимая всё это во внимание, рекомендуется, чтобы психологи, лечащие пациентов с симметрией и упорядоченностью, оценивали прошлую травму, контролировали и устраняли чувства гнева во время лечения, а также внимательно следили за суицидальными мыслями (Williams, Mugno et al., 2013).

Неприемлемые/запретные мысли и ментальные ритуалы

Симптоматика неприемлемых/запретных мыслей включает нежелательные обсессии, которые часто носят религиозный, насильственный или сексуальный характер. Традиционно людей из этой группы называли «чисто обсессиональными» из-за отсутствия у них наблюдаемого компульсивного поведения (например, Baer, 1994). Однако теперь очевидно, что эти люди действительно используют ритуализированное поведение, но эти ритуалы носят преимущественно ментальный характер (например, молитва, мысленный подсчёт и т. д.) или поведение, в основном скрытное (например, поиск заверений; Williams et al., 2011). Эта симптоматика включает людей, чьи обсессии часто проявляются как навязчивые, нежелательные мысли, побуждения или ментальные образы совершения действий, которые серьёзно нарушают их личную мораль или ценности. Примеры включают в себя мысли о сексуальном растлении детей, богохульные мысли о религиозных деятелях и переживание внезапных побуждений или импульсов осуществлять действия насильственного характера. Люди с чрезмерной озабоченностью по поводу здоровья также часто представлены в этой категории (Williams, Farris et al., 2014). Хотя насилие часто является важной темой в этой конкретной категории, те, у кого есть эти мысли, обычно не имеют истории, где присутствует насилие, и они не действуют согласно своим обсессиям. Однако, поскольку такие люди считают свои ОКР-мысли опасными и чрезмерно важными (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2003), они прикладывают много умственных усилий, пытаясь подавить эти мысли. Парадоксально, но попытки подавления мыслей имеют нежелательный эффект, фактически усиливая тревогу и закрепляя симптомы. То есть целенаправленная попытка не думать о чём-то конкретном часто приводит к обратному эффекту, делая мысль более вероятной для возвращения (Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987).

Другие способы, которыми люди с этой формой ОКР обычно пытаются контролировать эти мысли, включают ментальную ритуализацию (например, спор с самим собой о нравственности своего характера), нейтрализацию (например, мысленное «аннулирование» плохих мыслей путём замены их хорошими мыслями или чрезмерной молитвы или исповеди), выполнение некоторой формы ментальной проверки (например, пересмотр своего поведения) и/или поиск заверений у других. Избегание известных триггеров также особенно распространено в этой группе. Например, страдающие могут искать оправдания, чтобы избежать обязанностей по уходу за детьми или религиозных церемоний. Некоторые исследования показывают, что люди с неприемлемыми мыслями могут страдать от более тяжёлых навязчивых идей, чем люди с другими формами ОКР (Alonso et al., 2001). Например, в одном из наших собственных исследований мы обнаружили, что пациенты с обсессиями о своей сексуальной ориентации были гораздо более расстроены, чем пациенты с другими проблемами ОКР, и они сообщали о большем вмешательстве в их жизнь симптомов (Williams & Farris, 2011).

Один из наших клиентов написал следующее:

Я 37-летняя женщина, у которой было ОКР по поводу того, что я лесбиянка, с тех пор как мне исполнилось два года. Я уже проходила КПТ и раньше, но лечение только ухудшило мое состояние. В настоящее время я тоже принимаю лекарства. Я встречалась только с мужчинами и хочу быть гетеросексуалкой. Я хорошо справлялась с ОКР до прошлого ноября, когда мне приснился сон, в котором я спросила фигуру из сна: «Я лесбиянка?», и образ сказал: «Да, ты отрицала это, но ты просто была слишком напугана, чтобы признать это!» Этот сон так напугал меня, что месяц назад я попыталась покончить с собой. Я так боюсь, что это окончательное доказательство того, что моё подсознание говорит, что я лесбиянка, и что это должно быть правдой. Я понимаю, что сны сексуального содержания являются символическими и не означают того, что они показывают. Однако мой сон не был символическим с сексуальным содержанием, а он прямо сказал, что я была отрицающей себя лесбиянкой. Я ужасно беспокоюсь, что это может быть не ОКР.

Сексуальные симптомы при ОКР находятся в центре внимания данного руководства по лечению и большинство клиентов с сексуальным ОКР (С-ОКР) будут иметь первичные симптомы, которые попадают в категорию неприемлемых/запретных мыслей. Однако сексуальные симптомы могут быть связаны и с другими категориями (например, стремления загрязнения/чистоты), и большинство клиентов будут иметь некоторые симптомы ОКР, по крайней мере, в одной другой области. Будет важно понять и устранить все симптомы ОКР в процессе лечения, чтобы предотвратить переход симптомов в другую область, как только С-ОКР будет под контролем.

О сексуальном ОКР

Хотя многие пациенты с ОКР сообщают о сексуальных навязчивостях как о своём основном симптоме, сексуально тематическое ОКР остаётся недоизученным и неправильно

понимаемым. Сексуальные обсессии могут включать страхи по поводу совершения нежелательных половых актов, наличия нежелательных сексуальных ментальных образов, переживания изменения сексуальной ориентации, сексуального контакта с ребёнком, сексуальных мыслей о религиозных деятелях или несогласованных с

религиозными/моральными ценностями, сексуальной агрессии, а также страхи забеременеть или оплодотворить других маловероятными способами.

В одном исследовании сексуальных симптомов у пациентов с ОКР, обращающихся за лечением, из выборки 296 взрослых, исследователи обнаружили текущие или прошлые сексуальные обсессии у четверти пациентов (Grant et al., 2006). Пациенты с сексуальными обсессиями были в среднем старше 38 лет и включали мужчин и женщин примерно поровну, что не сильно отличалось от пациентов без сексуальных симптомов. Более 80% имели дополнительный диагноз, связанный с психическим здоровьем, и каждый пятый был инвалидом из-за своих симптомов ОКР. Оба вида пациентов - как с сексуальными симптомами, так и без них - имели умеренный уровень тяжести ОКР, однако, те, у кого были сексуальные симптомы, имели несколько более высокий уровень тяжести. Между группами не было различий в степени понимания симптомов ОКР, что указывает на то, что люди с С-ОКР были так же хорошо осведомлены о бессмысленности своих симптомов, как и люди с другими формами расстройства. Другими словами, сексуальные обсессии при ОКР оказываются довольно распространёнными, причём более поздние исследования обнаруживают С-ОКР в большем количестве, чем считалось ранее. Кроме того, такие симптомы кажутся исключительно неприятными.

Вот пример С-ОКР: 38-летняя женщина пришла в одну из амбулаторий авторов за помощью из-за тревожных мыслей о том, что произошло год назад. Мы будем звать её Линда. Она родилась и выросла в Индиане, а её муж был иммигрантом из Восточной Азии. Они оба были набожными католиками и жили в престижном районе. Она была домохозяйкой и обучала на дому своих пятерых детей, в то время как он работал в рекламе. Однажды вечером, когда он допоздна работал, она лежала в постели и читала, а её младший ребёнок, которому было три года, заснул на другом конце кровати. Чувствуя себя немного одиноко, скучая по мужу, она решила помастурбировать перед тем, как заснуть сама. Она почти не думала об этом событии в течение нескольких месяцев, пока однажды не прочитала религиозный текст, в котором говорилось, что мастурбация - это грех и извращение. Это заставило её задуматься об этом переживании, и она тут же почувствовала угрызения совести. Она задумалась, не означает ли это, что у неё есть извращённые наклонности, и не было ли это вдвойне так, поскольку её маленький ребёнок был в постели с ней. Она напомнила себе, что её дочь спала и не могла знать, что произошло, и на неё это никак не повлияло, но мучительное сомнение не проходило. Она решила больше никогда не мастурбировать и провела много времени, молясь о случившемся и прося у Бога прощения. Она поделилась своими страхами с мужем, который быстро отмахнулся от её опасений и посоветовал ей перестать волноваться. Время шло, беспокойство росло, и она начала задаваться вопросом, не возбуждалась ли она сексуально от своего ребёнка, что, как она предполагала, сделает её извращенкой. Затем она задумалась, не совершила ли она на самом деле что-то противозаконное и не следует ли ей обратиться в полицию. Она представляла себе, что её посадят в тюрьму, а потом она столкнётся с презрением и отвержением со стороны своей семьи, церкви и даже Бога. Эти мысли толкали её по спирали депрессии, и иногда она была так печальна, что почти не могла разговаривать с мужем или детьми.

Учитывая влияние такого типа мыслей на страдающего, неудивительно, что частота клинической депрессии значительно выше среди клиентов с сексуальными навязчивыми идеями по сравнению с другими проблемами при ОКР (Dell'Osso et al., 2012; Grant et al., 2006). На самом деле, предварительный анализ, проведённый нами с данными группы пациентов с ОКР в реабилитационном центре, показал сходную картину в большей степени присутствия суицидальных мыслей (Osegueda, Wetterneck, Williams, Hart, & Bjorgvinsson, 2013), хотя и не было никаких существенных различий в степени тяжести ОКР. Те, у кого были сексуальные обсессии, набрали значительно больше баллов — почти в два раза больше по показателю суицидальности по сравнению с теми, у кого не было сексуальных обсессий. Мы думаем, что это происходит из-за стигматизирующего характера таких мыслей, приводящих к ещё большему страданию, отчаянию и ещё большей депрессии.

С-ОКР поражает людей всех возрастов и может даже поражать детей. Раньше считалось, что С-ОКР у детей встречается редко, но более вероятно, что С-ОКР было у детей упущено, потому что сексуальные симптомы были ошибочно диагностированы как другие проблемы. В Центре лечения ОКР в Лондоне было обнаружено, что четверть их пациентов-детей испытывают нежелательные, сексуальные навязчивые идеи (de la Cruz et al., 2013). Эти дети также страдали от большей депрессии, чем другие дети с ОКР, и им было всего восемь лет.

В случае с Линдой у одной из её дочерей позже появились признаки С-ОКР. Это было вызвано тем, что она случайно столкнулась с сексуально провокационной рекламой в Интернете, которая проскользнула мимо строгих границ родительского контроля, установленных на её планшете. Линда очень расстроилась, когда узнала о случившемся. Она винила во всём себя, стала слишком придирчивой к использованию компьютера своей дочерью и даже иногда задавалась вопросом, может ли её дочь стать опасной для других детей в доме. Хорошей новостью является то, что такие дети не представляют никакого риска для других (de la Cruz et al., 2013). Кроме того, результаты лондонского исследования показали, что лечение было одинаково эффективным для детей с С-ОКР и без него.

Когда у детей присутствует С-ОКР, взрослые часто подозревают, что симптомы являются признаком сексуального насилия. В литературе есть примеры того, что С-ОКР в одних случаях связано со злоупотреблением, а в других - нет. Поэтому при оценке С-ОКР у ребёнка целесообразно учитывать сексуальное насилие, имея в виду, что чрезмерные расспросы могут быть излишними или даже вредными (de la Cruz et al., 2013). В случае с дочерью Линды часть вмешательства включала в себя сопротивление желанию продолжать обсуждать то, что произошло, поскольку повторные расспросы Линды о её дочери только усиливали навязчивую тревогу как у матери, так и у дочери.

Сексуальные обсессии среди этнических групп, рас и культур

С-ОКР в этнических и расовых меньшинствах

Этнические меньшинства в Соединённых Штатах, как правило, настороженно относятся к традиционному Западному психическому здравоохранению, отчасти из-за культурного недоверия, опасений дискриминации и опасений, что культура и ценности их групп не будут оценены по достоинству. Широко распространённые негативные стереотипы способствуют возникновению чувства стигматизации и стыда у многих представителей меньшинств. Например, по отношению к афроамериканцам негативные стереотипы включают в себя леность, бедность, неинтеллигентность и, в частности, сексуальную хищность или девиантность (Williams, Gooden, & Davis, 2012). В одном исследовании ОКР, которое мы провели, мы обнаружили, что по крайней мере 17% афроамериканцев испытывали сексуальные навязчивые идеи либо в настоящее время, либо в прошлом (Williams, Elstein et al., 2012), но афроамериканцы с ОКР могут неохотно раскрывать сексуальные навязчивые идеи, опасаясь подтверждения стереотипов о том, что они сексуально девиантны.

Safer, Bullock, and Safer (2016) сообщили об интересном случае 20-летнего афро-американского студента с обсессивно-компульсивным

расстройством и половой идентичностью, характеризующейся

влечением к представителям своего пола. Он подал заявление на оценку для операции по хирургической смене пола из-за серьёзных, вызывающих тревогу сомнений в его гендерной идентичности. Его беспокойство резко усилилось после употребления марихуаны, и в этот момент он начал сомневаться, счастлив ли он быть мужчиной. В частности, он страдал от парализующей навязчивой идеи стать трансгендером, которая вызывала у него ужасные страдания, и в результате он занимался умственными и поведенческими

компульсиями, такими как «тестирование» своих реакций на

определённые мысли или образы и поиском заверений. Он также испытывал проблемы в школе, депрессию и мимолетные суицидальные мысли. Возможно, будет интересно рассмотреть возможные причины, по которым он испытал эту ранее недокументированную форму ОКР именно в это время. Симптомы ОКР часто фокусируются на том, что наиболее важно для тех, кто страдает и сексуальная идентичность, как правило, особенно заметна для подростков и молодых взрослых из-за их стадии развития. Учитывая большую осведомлённость о трансгендерных проблемах из-за большей представленности

трансгендеров в средствах массовой информации (например, бывшая олимпийская спортсменка, ныне известная как Кейтлин Дженнер), следует ожидать, что мы увидим больше вопросов и беспокойства по поводу гендерной дисфории среди молодых людей, склонных к ОКР. Кроме того, необходимо также учитывать роль культурных вопросов в данном случае. В афроамериканском сообществе существует большая стигматизация ЛГБТК'-идентичности и трансгендерные

Так как термин LGBT (лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры) не охватывает всё сообщество, борющееся за права, позже было предложено много альтернатив, включающих большее количество групп. Например, LGBTTQQIAAP включает себя лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров, транссексуалов, квир-людей, людей с неопределённой идентичностью (от англ. «questioning»), интерсексуалов, асексуалов, союзников (гетеросексуальных людей, поддерживающих движение) и пансексуалов. Чтобы было проще и понятней, иногда используются аббревиатуры LGBT+ или LGBT*. Аббревиатура LGBTQ (лесбиянки, геи, бисексуалы, тренсгендеры, квир-люди) распространена так же, как и LGBT. При этом последняя по сей день остаётся наиболее используемым термином. (Прим. переводчика).

афроамериканцы непропорционально чаще сталкиваются с дискриминацией и насилием из-за преступлений на почве ненависти, чем их трансгендерные белые коллеги. Этот пациент уже справлялся с трудностями своей интерсекциональности—имея идентичность ЛГБТК как чернокожего человека—и становление трансгендером было бы ещё одним огромным стигматизирующим препятствием для дальнейшего движения. Эти социальные реалии, возможно, способствовали повышенной тревожности и более навязчивым переживаниям у данного конкретного пациента (Williams & Ching, 2016).

Таким образом, лечение этнорасовых меньшинств с С-ОКР может быть сопряжено с большими трудностями и потребует особого терпения и отзывчивости. Для психологов важно найти время, чтобы узнать о культуре и ценностях своих миноритарных клиентов. Игнорирование культурных ценностей или различий с использованием дальтонического подхода может привести к тому, что клиенты из числа меньшинств будут более неохотно раскрывать свои проблемы (Terwilliger et al., 2013). Превращение лечения в более совместный проект с миноритарными клиентами может улучшить этот процесс, предоставив клиенту больше контроля над своим выздоровлением и установив больше доверия между терапевтом и клиентом (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi, 2017). Кроме того, в разных культурах существуют различные подходы к приемлемому сексуальному поведению. Важно понимать и проявлять уважение к этим практикам и верованиям, даже если они отличаются от основных западных практик и верований.

Лечение ОКР у этнорасовых меньшинств обычно требует установления взаимопонимания достаточно высокой степени, оценки, признания культурных ценностей и психообразования. Традиционная западная психотерапия может не соответствовать этим идеологиям, поэтому психологам важно быть чувствительными к системе ценностей клиента из меньшинств и потенциальному негативному отношению культуры к переживанию психического расстройства и психическому здоровью в целом. В недавнем исследовании результатов лечения в крупном интернатном/интенсивном центре лечения ОКР мы обнаружили, что клиенты из этнических меньшинств нуждаются в более длительном пребывании, несмотря на то, что они поступают на лечение с той же степенью тяжести ОКР, что и их белые коллеги (Williams, Sawyer et al., 2015). Было высказано мнение, что повышенная осведомлённость о культурно приемлемых подходах может улучшить будущие результаты лечения клиентов из этих групп. Однако терапевты должны также помнить, что этнические меньшинства не являются единой однородной группой, поэтому обобщение культурно значимых принципов может не охватывать системы ценностей всех меньшинств.

С-ОКР в кросс-кулътурных проявлениях

В западных культурах широко распространено мнение, что ОКР - это психическое состояние, вызванное биологическими факторами (Coles & Coleman, 2010), причём стремление к чистоте, симметрия и проверка связанных с ними симптоматик быстрее распознаются как ОКР, чем сексуальные симптомы. Тем не менее, сексуальные симптомы ОКР были зарегистрированы во всём мире, в том числе в Индии, Корее, Южной Африке и Мексике (Williams & Steever, 2015). Однако, иногда эти сексуальные симптомы выглядят совсем иначе, чем то, что мы обычно видим в Соединенных Штатах.

В Индии связанное с культурой расстройство, называемое щенячъей беременностъю, описывается как страх забеременеть собачьим эмбрионом (Chowdhury, Mukherjee, Ghosh, & Chowdhury, 2003). По иронии судьбы это состояние чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и может возникнуть после укуса собаки. Щенячья беременность была в основном зарегистрирована в сельских районах Западной Бенгалии и, как полагают, часто является вариантом ОКР. Щенячья беременность включает в себя страх внутреннего заражения (со стороны щенячьего плода), инвалидность (импотенция из-за повреждения внутренних половых органов) и даже смерть. Например, в одном случае речь шла о 27-летнем молочнике, который после того, как увидел собаку, облизывающую молочные банки, был ею укушен, когда пытался её прогнать. Испытуемый стал бояться собак, боялся, что за ним гонится собака, и проверял все молочные банки, боясь, что их облизала собака. Постепенно его обсессии собаками усилились, и он начал серьёзно сомневаться в том, что все предметы его домашнего обихода были заражены контактом с собакой. Он также испытывал навязчивые мысли, связанные со страхом перед укусами собак и избеганием мест, где мог бы увидеть собак. В конце концов он стал привязан к дому и боялся, что может умереть после болезненных родов щенков через его пенис.

Ещё одно связанное с культурой расстройство, встречающееся главным образом в культурах Юго-Восточной Азии - это коро. Это расстройство описывается как феномен, когда половые органы (пенис у мужчин и соски / грудь у женщин) втягиваются обратно в тело, исчезая и потенциально вызывая смерть (APA, 2013). Хотя это состояние было отмечено как встречающееся у женщин, большинство случаев наблюдалось у мужчин (Davis, Steever, Terwilliger, & Williams, 2012). Подобно обсессиям, которые часто наблюдаются при ОКР, коро может вызвать у страдающих много беспокойства и инвалидность. Кроме того, распространёнными реакциями на симптомы, которые кажутся аналогичными компульсиям, являются дёргание и вытягивание гениталий, чтобы остановить процесс ретракции (Davis et al., 2012). Необходимы дополнительные исследования причин первоначального проявления симптомов, но в двух случаях авторы отметили, что каждый больной коро начал испытывать симптомы после того, как был предупреждён о вспышке болезни через социальные сети (например, телефонный звонок и местные новости). Каждый больной коро был проверен врачом на наличие физических отклонений, но ни одно из них не было обнаружено (Roy et al., 2011). Единичные случаи также были зарегистрированы на Западе, что указывает на то, что коро может быть не просто синдромом, связанным с культурой, а связанным с ОКР феноменом с более универсальными конструктами (Davis et al., 2012).

Было высказано предположение, что обсессии по поводу сексуальной ориентации при ОКР (СО-ОКР) являются западной культурной вариацией ОКР, поскольку в литературе не было никаких сообщений об этом типе ОКР за пределами Соединенных Штатов. Это может быть связано с социальной напряжённостью вокруг негетеросексуальных ориентаций в Соединенных Штатах. В некоторых восточных культурах гомосексуализм и транссексуальность воспринимаются обществом как распространённая форма образа жизни / самовыражения. В некоторых культурах существуют свидетельства того, что сексуальные практики между людьми одного пола (которые западные люди считают «гомосексуалистами») воспринимаются как приемлемые и отделённые от собственной сексуальности. Тем не менее, мы контактировали с клиентами со всего мира, страдающими так называемым ОКР. Это включает клиентов из культур, где однополое поведение осуждается (например, Индия, Саудовская Аравия, Филиппины) и стран, которые, как правило, очень хорошо воспринимают различные ориентации (например, Канада, Англия, Швеция). Это приводит нас к убеждению, что эта форма ОКР универсальна, а не является просто побочным продуктом культурных установок.

Типы сексуальных обсессий

Педофилические обсессии

Педофилические обсессии (П-ОКР) являются, пожалуй, самой тревожной формой ОКР, и это расстройство в такой форме может иметь конкретные или общие навязчивые цели. Некоторые педофилические обсессии связаны с конкретными членами семьи или близкими людьми, в то время как другие могут быть связаны с любым случайным ребёнком, независимо от того, существовали ли такие отношения ранее. П-ОКР может развиться после рождения ребёнка (т. е. послеродовое ОКР), когда человек начинает бояться, что неуместно прикасаться к гениталиям ребёнка во время вытирания, чистки или смены подгузника (Larsen et al., 2006). Родители могут быть обеспокоены тем, что они могут возбудиться от любого из этих действий, стимулировать своего ребёнка или даже возбудиться, стимулируя своего ребёнка. Как мы обсудим в следующей главе, одна женщина, с которой мы работали, чувствовала, что пенис её ребёнка двигался слишком часто или мочился, когда его вытирали во время смены подгузника, и боялась, что она педофил, продолжая стимулировать его таким образом. Другие опасаются, что они, должно быть, делают что-то не так во время купания, одевания или переодевания ребёнка, и когда кто-то другой узнает об этом, их обвинят в сексуальном вреде ребёнку.

Как уже отмечалось, проблемы П-ОКР не ограничиваются только собственными детьми. Случайная мысль о том, что она неуместна рядом с детьми во время обычной «весёлой» деятельности (например, щекотки или борьбы) или даже когда у вас есть тёплые мысли по отношению к ребёнку (например, «Ооо, он такой милый маленький мальчик» или «Она выглядит такой взрослой в этом платье»), может вылиться в гораздо большие страхи и бесполезные ритуалы или избегание. Клиенты могут задаться вопросом: «Получал ли я удовольствие от физической близости с этим ребёнком или вообще испытывал возбуждение? Может быть, я случайно коснулся их слишком близко или прямо на неподходящей части их тела? Неужели я случайно позволил им прикоснуться ко мне где-то? Может быть, это был не несчастный случай, и я хотел прикоснуться к ним, или чтобы они прикоснулись ко мне? Да что со мной такое?» Другая линия обсессий может начинаться с вопроса: «Почему у меня возникла эта мысль о том, как они выглядят? Видел ли я в этом ребёнке взрослого или кого-то, кто мог бы быть привлекательным? Неужели кто-то подумает, что я извращенец, если скажу, что он симпатичный или прокомментирую её платье? Мне нужно следить за тем, что я говорю, или, возможно, люди начнут сомневаться, не являюсь ли я каким-то девиантом».

Первоначальные обсессии сами по себе встречаются не только с более навязчивым мышлением, но и с поведенческими изменениями или проверкой. Человек может начать иметь меньше физического контакта с ребёнком или любыми другими детьми и оправдываться, почему он не может бороться, поднимать их, обнимать или даже давать им «пять». Эти люди могут вообще избегать детей, придумывая предлоги, чтобы уйти от своих собственных обязанностей по уходу за детьми или видеть других детей или не позволять себе оставаться наедине с ребёнком. Они могут перестать комментировать внешность ребёнка или отказываться смотреть на ребёнка ниже шеи, чтобы избежать его сексуализации. Другие могут заниматься детьми или наблюдать за ними с безопасного расстояния, даже иногда проверяя их собственную реакцию, чтобы убедиться, что нет никакого возбуждения при виде ребёнка. В конце концов они могут попытаться вообще избегать детей, несмотря на то, что не чувствуют себя возбуждёнными после многочисленных попыток проверить это, потому что они не могли вынести мысль: «А если в следующий раз я буду возбуждён?».

Мы хотим, чтобы было ясно, что когда у клиента есть мысли о детях, своих собственных или других, те, у кого есть ОКР, менее всего склонны делать что-либо неподобающее. Для психолога основной вопрос заключается в том, чтобы определить, являются ли какие-либо из этих мыслей когда-либо «желанными» или желаемыми для возбуждения. Люди с ОКР будут отрицать, что хотят этих мыслей (поскольку они эго-дистонные), а некоторые будут одновременно плакать или демонстрировать большое страдание, поскольку они задают себе вопрос, почему же эти мысли у них возникают. Наличие нежелательных сексуальных мыслей о гораздо более молодом человеке является более распространённым явлением, чем многие могли бы подумать, о чем свидетельствует стандартная выборка среди студентов из Канады (подтверждённая чуть более, чем 50% для мужчин и 25% для женщин; Renaud & Byers, 1999). Таким образом, постановка этих вопросов путём нормализации опыта и выяснения того, нужны ли эти мысли, имеет решающее значение.

Обсессии по поводу сексуальной ориентации

СО-ОКР изначально считались расстройствами, когда гетеросексуальная персона одержима обсессией иметь другую сексуальную ориентацию (например, однополое влечение или, возможно, бисексуальность), и это было названо гомосексуальным ОКР (Г-ОКР) в первых статьях на эту тему (Williams, 2008). Этот термин возник из сообщества онлайн-самопомощи ОКР в первые дни существования интернета. Теперь мы знаем, что люди с проблемами сексуальной ориентации не только гетеросексуальны. Но также людей, которые являются геями или лесбиянками, могут иметь обсессии о том, что они гетеросексуальны. И поэтому мы пересмотрели термин, чтобы он учитывал этот аспект, и теперь называем такое проявление СО-ОКР. Учитывая стигматизацию, с которой сталкиваются сексуальные меньшинства в обществе, мы действительно считаем, что эти обсессии с большей вероятностью развиваются в том направлении, где стигматизация больше. Поэтому те, кто гетеросексуален, скорее всего, боятся быть ЛГБТК, чем наоборот. Это наблюдение является в основном анекдотическим на данный момент, но соответствует нашим клиническим наблюдениям.

Существует исследование распространённости СО-ОКР в целом, полученное из большого полевого исследования DSM-IV (n = 409), которое показало, что 8% сообщили о текущем СО-ОКР и 11,9% - о пожизненных симптомах (Williams & Farris, 2011). Дополнительные данные, сообщённые Pinto et al. (2008) на основе Совместного Генетического Исследования ОКР показали, что примерно 10% выборки (n=485) признали прошлые или настоящие обсессии как связанные с однополыми мыслями.

Подобно П-ОКР, СО-ОКР может развиваться по-разному, с рядом сопутствующих компульсий. У гетеросексуального индивидуума может сначала возникнуть мысль, когда он замечает представителя того же пола и находит этого человека привлекательным (например, парень, увидевший рекламу фильма, думает: «Этот Брэд Питт - сексуальный чувак»), а затем ставит под сомнение смысл этой мысли. Другой пример: гетеросексуальному мужчине другой мужчина сделал комплимент по поводу его одежды, и он затем задался вопросом, чувствует ли этот человек влечение к нему, и, возможно, это происходит потому, что он является, ведёт себя или на самом деле является ЛГБТК. Точно так же очень ЛГБТ-убеждённая лесбиянка может начать беспокоиться о том, что может быть гетеро-, когда замечает привлекательного мужчину и задается вопросом, изменится ли ее ориентация.

Как упоминалось ранее, мы считаем, что эти обсессии становятся гораздо более сложными в периоды, когда человек имеет меньше опыта и знаний о сексуальности, а также испытывает больше физических реакций (или слышит о том, что другие испытывают реакции, когда они ещё не испытали их). Подростковый возраст - это время, когда эти проблемы усиливаются, и когда сверстники могут особенно стигматизировать различия, или когда человек чувствует, что эти различия будут интерпретированы как негативные.

Один молодой клиент мужского пола, который пришёл в нашу амбулаторную клинику, рассказал нам следующую историю:

Моя мама всегда говорила о том, какой милый Райан Гослинг и говорила мне, что я такой же милый, как и он. Я сказал ей, что не считаю его симпатичным, хотя на самом деле понятия не имею, кто он такой. Моя мама показала мне его фотографию и сказала: «Да ладно, ты должен признать, что он красавчик». Он был похож на игрока, поэтому я сказал маме: «Хорошо, да, он хороший парень», - мы оба рассмеялись над этим, но потом я начал думать, что он был, ну знаешь, привлекательным, и тогда, значит ли это, что я был геем или би - или что-то ещё? Так трудно даже говорить об этом. Мне нравится хотеть девушек и только девушек, но тот факт, что я согласился, должен означать, что я могу пойти другим путём. Я даже не хочу больше смотреть фильмы из-за этого.

Эти обсессии могут развиваться и другими путями, включая неверную интерпретацию телесной реакции. Эпизод телевизионного шоу «Сайнфелд» иллюстрировал такой пример, о котором мы слышали от нескольких клиентов. В шоу Джордж, довольно беспокойный парень, получает массаж и узнает, что, по его мнению, женщина-массажистка на самом деле является мужчиной. Во время массажа массажистка слегка надавливает на нижнюю часть спины Джорджа, и он сразу же начинает нервничать. Уже напряжённый от неудобства, связанного с прикосновением мужчины, он позже говорит своим друзьям, что он думает, что «он [его пенис] шевелился», и он беспокоится, что он может быть геем. Хотя этот пример взят из ситкома, неверные интерпретации, которые легче объяснить деликатными движениями, сдвигами давления вокруг гениталий или даже естественной физиологической реакцией возбуждения на прикосновение, могут быть мыслью, которая запускает так называемое ОКР. И наоборот, отсутствие реакции возбуждения (неспособность развить эрекцию или испытать вагинальную смазку) при занятии физическим, интимным поведением (например, поцелуи, объятия, ласки или даже ощупывание или прямое прикосновение) с кем-то другого пола, к которому вы испытываете влечение, также может быть истолковано как «Возможно, я действительно не натурал».

Эти обсессии затем приводят к компульсиям, которые могут проявляться как проверка личности на сексуальное возбуждение в присутствии других людей или ментальные напоминания о том, что он гетеросексуален. Симптомы могут также включать избегание, например, отказ от просмотра телевизионных шоу, в которых присутствует персонаж ЛГБТК или сохранение физической дистанции от других лиц того же пола (например, Williams et al., 2011). Индивид может смотреть порнографию на однополые темы, чтобы определить, вызывает ли она сексуальное возбуждение и сравнивать эту реакцию с гетеросексуальной порнографией. Ещё одна компульсия состоит в том, чтобы увеличить половой акт с партнёром другого пола, чтобы продемонстрировать, что сексуальные предпочтения человека не изменились.

Мы должны отметить, что СО-ОКР не вызвано гомофобией/гетеро- сексизмом. Индивид может испытывать или не испытывать негативные чувства по отношению к ЛГБТК (Williams, 2008). Это также отличается от интернализованной гомофобии/гетеросексизма (ИГ), которая возникает, когда ЛГБТК-человек испытывает негативные чувства по отношению к себе из-за сексуальной ориентации или идентичности (Szymanski, Kashubeck-West, & Meyer, 2008), хотя ЛГБТК-люди с ОКР также могут страдать от ИГ. Поскольку психологам, не имеющим опыта работы с ОКР, бывает трудно отличить «непонимание сексуальной идентичности» от СО- ОКР, расстройство может быть неправильно диагностировано (Glazier et al., 2013).

Как вы можете видеть, могут возникнуть проблемы с идентификацией СО-ОКР, однако мы считаем, что благодаря тщательному опросу (например, выяснению того, является ли мысль эго-синтонной или эго-дистонной и изучению функции компульсий) и даже некоторым доказательным мерам (которыми мы поделимся позже в этой книге; см. Главу 3) у психологов будет больше уверенности в правильности идентификации проблем ОКР. Мы не можем также преувеличить важность правильной, тщательной концептуализации случая, чтобы позволить клиентам получить соответствующее лечение и уменьшить ошибочный диагноз, стигматизацию и другие результаты, которые продлевают страдания и уменьшают ценность жизни.

Религиозные сексуальные обсессии (скрупулёзность)

Многие типы обсессий подпадают под категорию религиозных сексуальных обсессий, либо из-за содержания, либо из-за убеждений клиента о морали. Например, религиозная обсессия может быть связана по своему содержанию с сексуальными образами или мыслями о религиозной фигуре. У нас были клиенты, которые жаловались на то, что их беспокоили образы сексуального поведения с религиозной ролевой моделью для подражания (например, в любом месте, от объятий или поцелуев до более сексуальных прикосновений или общения с пастором или церковным старейшиной) или неправдоподобные сексуальные отношения с религиозной фигурой, такой как Иисус Христос. В то время как эти явные примеры религиозных сексуальных обсессий вызывают беспокойство по некоторым очевидным причинам, идея скрупулёзности является осложняющим фактором и связана с другими, более регулярными сексуальными мыслями и суждениями о поведении.

Если человек скрупулёзен, то это означает, что у него присутствуют чётко выраженные проявления совести, которые являются моральными или этическими нормами и имеют отношение к тому, что он считает правильным и неправильным. Важно отметить, что такие люди не обязательно должны быть религиозными или даже хорошо осведомленными о религии, чтобы иметь сомнения. Кроме того, не все обсессии ОКР, связанные со скрупулёзностью, являются религиозными или сексуально ориентированными. Например, клиенты могут иметь обсессии, связанные с сомнениями в правильности соблюдения правил или сохранения ресурсов и окружающей среды. Их могут беспокоить мысли о том, что они использовали слишком много воды, что ставит под угрозу наши пресноводные ресурсы, выброшенные предметы в соответствующих контейнерах (т. е. не переработанные предметы, которые подлежат вторичной переработке), что делает их ответственными за загрязнение или неэффективность, или ряд других проблем.

Скрупулёзность в отношении сексуальных мыслей или поведения также не нуждается в религиозном влиянии. В предыдущих примерах людей с П-ОКР осознание того, что сексуальная активность с детьми является незаконной, накладывается на концепцию угрызений совести. Для многих людей с ОКР религиозные угрызения совести к сексуальным обсессиям добавляют дополнительные мысли о незаконной деятельности или создают аморальность и страдания там, где они не должны существовать. Рассмотрим людей с П-ОКР: они могут бояться попасть в тюрьму из-за эго-дистонных мыслей и ещё добавить мысль о том, что их осудят они сами и другие люди, а также религиозные общины и высшие силы, которые могут отправить грешника в вечный ад после смерти.

Скрупулёзность также может привести к обсессиям по поводу поступков, которые могут противоречить или не противоречить религии человека. С точки зрения большинства христиан, это противоречит Закону Божьему - «желать жену ближнего своего» или наслаждаться «грехами плоти». Для тех, кто страдает ОКР, безобидная мысль о женатом человеке может привести к сомнению, отражает ли это его (клиента) неподобающий интерес. Другие чувства или поведение, такие как физиологический признак сексуального возбуждения, мысль о сексе или мастурбация с мыслями о женатом человеке, могут рассматриваться как признак греховных мыслей или действий. В сочетании с концепцией того, что высшая сила человека находится повсюду и знает всё, она приводит к сильному страданию и компульсивному поведению, чтобы облегчить связанные с этим беспокойство и отвращение (например, посещение большего количества религиозных служб, частые исповеди, молитвы и т. д.), и в конечном счёте оставляет меньше времени для других значимых жизненных действий.

Религиозные обсессии представляют собой уникальную проблему для психолога, поскольку основанные на доказательствах методы потребуют действий, которые клиенты могут почувствовать как вызов религиозной доктрине, даже если во многих случаях процедуры касаются областей, открытых для интерпретации. Клиенты часто заранее заявляют, что мы просим их делать вещи, которые кажутся неправильными или являются дополнительными «грехами». Идея состоит в том, чтобы создать воздействия, вызывающие беспокойство, но не греховные, согласно принятым догматам религии клиента. Мы подходим как можно ближе к красной черте, насколько это возможно, но не пересекая её. Мы рекомендуем пообщаться с религиозным духовным лидером (подробнее об этом в главе 2), чтобы помочь и облегчить проблемы как для психолога, так и для клиента.

Обсессии, связанные с сексуальным насилием

Один из самых неприятных видов обсессий - это беспокойство о том, что человек может импульсивно причинить вред другим людям. Распространённые примеры ОКР включают в себя страх, что человек ударит друга, когда он не сердится, а просто потому, что может это сделать. Люди с агрессивными обсессиями могут быть обеспокоены тем, что они могут толкнуть пожилого человека на рельсы метро или ударить любимого человека кухонным ножом. В центре этих озабоченностей обычно находятся близкие люди, но могут быть и незнакомые люди, и домашние животные. Иногда человек беспокоится не о том, чтобы причинить вред другим, а о том, чтобы причинить вред самому себе, что не следует путать с суицидальными мыслями, поскольку люди с такими типами страхов сделают всё, чтобы избежать причинения вреда, о котором они беспокоятся.

Поэтому неудивительно, что такого рода агрессивные мысли могут включать в себя и сексуальное поведение. Люди могут иметь С- ОКР, сфокусированное на страхе соблазнения других людей, сексуальных домогательствах, ненадлежащем прикосновении к другим или даже изнасиловании. Здесь мы расскажем истинную историю пациента, который боролся со страхами сексуального насилия во время учёбы в колледже и позже:

Я всегда боролся с сексуальными страхами и обсессиями, тщательно избегая потенциальных «проблемных зон». Мне удалось устоять перед искушением. В старших классах я никогда не ходил на свидания, даже отказался от предложения пойти на выпускной бал из страха, что изнасилую девушку, с которой был вместе. Секс был грязным. Я поклялся, что либо никогда не женюсь, либо женюсь на своей первой девушке. Это решение было вызвано страхом, что я потеряю контроль над собой с женщиной. Я никак не мог объяснить это, так как я никогда не был жестоким человеком.

В колледже я избегал женщин весь свой первый год. Я боялся находиться рядом с женщинами в моём общежитии, и я решил, что определённо не буду встречаться ни с одной из них, потому что ситуация была слишком опасной. Если бы я встречался, то неизбежно оказался бы в ситуации, когда было бы слишком легко потерять контроль. Больше всего я боялся, что потеряю девственность во время сексуальной авантюры. Если бы это произошло, то наверняка было бы похоже на быстрый спуск вниз по склону с горы. Я слишком хорошо знал, каково это - потерять контроль над собой - я много лет боролся с расстройством пищевого поведения, которое чуть не убило меня.

На втором курсе я встретил человека, с которым мне действительно нравилось проводить время. Я чувствовал себя раздавленным этой ситуацией, потому что она жила в моем общежитии. Часть меня хотела провести с ней каждую минуту, но другая часть была в ужасе. Я резко разорвал наши отношения, но каким-то образом через несколько недель мы оказались в одной постели. Хотя мы спали вместе почти год, я никогда не терял девственности. Это должно было доказать мне, что я действительно обладаю значительной долей самоконтроля. Однако мои чувства были прямо противоположными. Мне было ужасно стыдно за то, что мы были так близки, хотя не были женаты.

Даже после того, как я женился, я продолжал бороться с необоснованными страхами, что изменю своей жене. С моей точки зрения, брак - это пожизненное обязательство между двумя людьми, которое я не хочу нарушать. Я винил свои слабости в этой области, которые были следствием множества факторов: это факт, что я никогда не встречался в средней школе без возможности посеять какой-либо «дикий овёс»; мои родители, которые не говорили со мной о жизни; сексуальное насилие, совершенное против меня в детстве близким родственником; чересчур снисходительное общество, которое позволяло обнажённым женщинам беззастенчиво демонстрировать себя на страницах журнала, доступного в любом круглосуточном магазине; но больше всего самого себя. Я винил себя за то, что у меня такой извращенный ум. Я был убеждён, что это смертельный недостаток характера, который когда-нибудь станет моей погибелью.

Я начал применять избегания, чтобы держать свои сексуальные обсессии на расстоянии. Я старался никогда не оставаться наедине с другой женщиной. Я даже выдыхал, когда проходил мимо женщины на улице, чтобы не чувствовать запаха её духов. Я был убеждён, что любой такой стимул может толкнуть меня на край пропасти. Когда я шёл по улице, мои глаза следовали по извилистой тропинке, так что я не мог даже на мгновение взглянуть на женщину. Если бы я взглянул на неё, то испугался бы, что начну неудержимо вожделеть. Бывали моменты, когда я искренне думал, что схожу с ума и в панике звонил своему психотерапевту. Он рассказывал мне об этом и какое-то время я чувствовал себя хорошо, но это всегда было только временно.

При концептуализации обсессий, связанных с сексуальным насилием, важно признать, что люди с таким типом С-ОКР считают свои мысли аморальными и не хотят их воплощать. Они отличаются от фантазий тем, что обсессии неприятны и провоцируют чувство вины, а не доставляют удовольствие. В результате эти мысли вызывают расстройство, которое может быть связано с нежелательными эмоциями, такими как похоть, отвращение, гнев и часто чувство вины. Этот дистресс напрямую связан с частотой сексуальных обсессий и может привести к депрессии, трудностям концентрации внимания, беспокойству и избеганию других людей.

Обсессии по поводу оплодотворения

Однажды мы услышали интересную историю о немке по имени Гретхен, которая забеременела от свечи. Она была одинокой женщиной, у которой не было бойфренда, и она жила с соседкой по квартире в Берлине. Когда у неё появлялось такое желание, она мастурбировала с помощью специальной свечи, которая, как она определила, особенно хорошо подходила для этой задачи. Её соседка знала о свечке, и это стало общей шуткой между ними двумя. Однажды после того, как соседка вернулась домой после особенно неудовлетворительной сексуальной встречи со своим бойфрендом, она решила закончить работу с помощью специальной свечи Гретхен, а затем поставила её обратно в держатель на каминной полке. Когда позже вечером Гретхен вернулась домой, она использовала свечу по своему обычному назначению, и остатки спермы на свече, оставленные там от бойфренда соседки по комнате, сумели оплодотворить её. Гретхен была поражена, узнав, что она беременна, и после того, как ребёнок родился, она обратилась за государственной помощью. Тест на отцовство подтвердил предполагаемый путь оплодотворения, и бойфренд её соседки был вынужден платить алименты. Может ли такой сценарий действительно привести к беременности? Или же свеча была удобным предлогом, чтобы скрыть роман с бойфрендом подруги?

Возможность забеременеть от свечи кажется надуманной, если не просто неосуществимой задачей. Возможно, мы никогда не узнаем, что на самом деле произошло, но человека с обсессиями по поводу оплодотворения в ОКР подобные истории питают ужасающие опасения, что беременность может произойти даже без секса. Женщины с таким типом ОКР могут беспокоиться о том, чтобы забеременеть от сиденья унитаза или в плавательном бассейне. Мужчины с этой формой ОКР могут бояться оплодотворения других через сперму, передаваемую различными способами, такими как рукопожатие. Ниже приводится типичное описание женщины с пугающими обсессиями о беременности, возникшими в результате маловероятных обстоятельств.

Какое-то время у меня были прекрасные отношения с отличным парнем. Но с тех пор, как мы начали заниматься сексом, я всё больше пугалась, что могу забеременеть. Я знаю, что нет никаких причин для беспокойства, потому что я нахожусь на «таблетках», я настаиваю, чтобы мы использовали презерватив, и он каждый раз надевает его. Я разрушаю его удовольствие, потому что я схожу с ума, и я даже не наслаждалась сексом из-за всех этих тревог. И даже сейчас мы почти не сближаемся из-за моего страха, что я каким-то образом забеременею от одного прикосновения.

Когда мы не занимаемся сексом, меня тошнит от беспокойства, потому что это всё, о чем я думаю. Я начинаю чувствовать себя беременной от большинства симптомов, хотя в более здравые моменты я знаю, что это действительно всё в моей голове. В прошлом месяце я сдала по меньшей мере 10 тестов на беременность, и все они были отрицательными. Затем я пошла к своему гинекологу и сдала ещё один тест на беременность, который также был отрицательным. И даже после того, как у меня начались месячные, я всё ещё думаю, что беременна. Я прочитала в интернете историю о женщине, у которой продолжались месячные, хотя она была беременна, и я боюсь, что это случится и со мной тоже. Я буду единственной из миллиона женщин, которая забеременеет, но не узнает об этом, пока не появится ребёнок.

Я продолжаю давить на живот, чтобы понять, увеличивается ли моя матка, и иногда мне действительно кажется, что мой живот становится больше. Самое странное, что я похудела на четыре фунта, а должна бы набирать вес, когда беременна. В любом случае, это не мешает мне сходить с ума. Я всё время плачу и думаю, что буду делать, если однажды проснусь, и мой животик станет большим, как арбуз. Я продолжаю искать в интернете всё больше и больше информации и трачу на это так много времени, иногда часами. В конце концов у меня начинаются приступы паники, беспокойство о том, как я буду это скрывать, что будет, если станет слишком поздно для аборта, и что тогда будет со мной.

Этот пример представляет собой обсессивно-компульсивный цикл в действии. Обсессии - это непрекращающиеся мучительные страхи беременности, а компульсии - это повторяющиеся тесты на беременность и поиск ответов в Интернете.

Опасны ли люди с сексуальными навязчивыми идеями?

Люди с ОКР не опасны. Точнее, они не опасны, потому что у них ОКР. На самом деле, по нашему мнению, как и по мнению любого эксперта по ОКР, которого вы спросите, они менее склонны участвовать в действиях, которых они боятся. То есть, чтобы иметь расстройство, мысли должны быть нежелательными — мысли не соответствуют тому, что человек ценит или тому, каким он хотел бы быть. Но страх и сомнение могут быть настолько ошеломляющими, что в сочетании с психологами, которые имеют меньший опыт работы с определёнными проявлениями ОКР (или специализирующимися в других областях, которые также могут объяснять симптомы), они могут вызвать реальную озабоченность. Ваш клиент говорит вам, что он боится быть сексуально агрессивным по отношению к другим, приставать к ребёнку (или в случае агрессивных насильственных навязчивых идей, действовать согласно этим мыслям) или быть «гиперсексуально возбуждённым» и представлять опасность. Вы хотите сделать большую работу, исключив худшие, возможные сценарии. Требуется время, чтобы привыкнуть к нашим собственным страхам по поводу проведения терапии, когда темы кажутся опасными для жизни, незаконными или включают ситуации, в которых мы обязаны сообщать о них. Со временем это становится легче, но если у вас есть сомнения в начале этой книги относительно вашей способности диагностировать или работать с этими проявлениями, мы хотим, чтобы вы знали, что это нормально! Все наши студенты и стажёры выражают эту озабоченность. И вы сможете помочь своему клиенту пройти через это самостоятельно, как врач-психолог. Вы не должны быть уверены на 100% и, по иронии, это очень похоже на то, через что наши клиенты уже проходили, и что будут проходить во время лечения.

Вернёмся к идее опасности. Поймите, что функция всего поведения клиента состоит в том, чтобы не дать навязчивой идее стать реальностью. Большинство избегает ситуаций, когда вред или сексуальное поведение даже случайно возможны (например, клиент П-ОКР избегает взаимодействия с детьми, даже своими собственными. Человек, который боится неуместно прикасаться к женщине, делает всё возможное, чтобы сохранить больше пространства между ним и женщинами). Даже ситуации, когда клиент занимается чем-то, что может быть признаком того, что обсессия истинна (например, клиент смотрит порнографическое видео, которое на самом деле не соответствует его ориентации, чтобы проверить наличие признаков возбуждения), используются для облегчения тревоги и/или для опровержения убеждения. Если это убеждение не опровергается (например, у клиента есть физиологическая реакция возбуждения на вышеупомянутое видео), оно встречает страх, стыд или отвращение и не действует таким образом, чтобы сделать его реальностью. Нет таких моментов, когда человек с ОКР нарочито проверяет, будет ли у него сексуальная реакция на что-то, испытывает сексуальную реакцию (например, вызывает эрекцию или вагинальную смазку, смотря видео), а затем принимает идею о том, что он имеет другую сексуальную ориентацию, педофил или насильник и, впоследствии, строит свою жизнь в соответствии с этим убеждением. Вместо этого наши клиенты продолжают испытывать тревогу, стыд и отвращение, они усиливают отвращение к себе, ограничивают ещё большую активность и впадают в депрессию. Они не превращаются в то, чего боятся.

Каков прогноз для людей с сексуальными навязчивыми

идеями?

Есть много данных, указывающих на то, что люди с ОКР могут стать лучше с помощью лечения, основанного на доказательствах. Однако существует мало данных о лечении конкретно сексуальных обсессий, поскольку в большинстве исследований с использованием когнитивно-поведенческих вмешательств, включающих воздействие и (ответное) предотвращение ритуалов (Ex/RP), образцы клиентов преимущественно состоят из тех, кто имеет компульсии мытья/очищения и проверки (Ball, Baer, & Otto, 1995; Williams, Mugno et al., 2013). Существуют менее доступные результаты для областей неприемлемых мыслей в целом и мало кто рассматривает только сексуальные и религиозные мысли.

До сих пор было опубликовано несколько тематических исследований, посвящённых успешному лечению СО-ОКР (Williams, Slimowicz, et al., 2014) и страхов, связанных с П-ОКР (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka, 2005; Reid et al., 2016). Кроме того, некоторые исследования пытались сравнить их с сексуальными проблемами (Mataix-Cols et al., 2002; Starcevic & Brakoulias, 2008) или неприемлемыми мыслями вообще в амбулаторных условиях (например, Williams, Faris и др., 2014) или при стационарном лечении (Chase, Wetterneck, Bartsch, Leonard, & Riemann, 2015) для людей с другими первичными обсессиями. Как уже упоминалось ранее, исследования, которые сравнивали небольшое число людей с сексуальными обсессиями с теми, у кого были другие обсессии, имели худший прогноз. Тем не менее, было показано, что люди с С-ОКР достигают больших и значительных улучшений. И последние исследования, включающие неприемлемые мысли как большую группу, не показали различий в результатах по сравнению с другими первичными обсессиями.

Хотя для того, чтобы сделать выводы, требуется больше исследований, более успешные результаты возможны, когда лечение специально адаптировано к конкретной симптоматике — именно поэтому мы и написали эту книгу! Сексуальные обсессии и другие неприемлемые мысли могут иметь черты, отличные от других симптоматик, включая более интенсивную, отталкивающую и морально предосудительную эго-дистонную природу, большую общую обсессивную тяжесть и дистресс. Поэтому больше времени тратится на обсессии, более скрытые ментальные навязчивости и поиск заверений, чем на явные компульсии (Williams et al., 2011), а также усиление социальной стигматизации и стыда (Cathey & Wettemeck, 2013; Grant et al., 2006). Таким образом, вы сделали мудрый выбор, выбрав поиск специализированных знаний и подхода, подробно описанного в этой книге.

Варианты лечения

Психотерапии для ОКР

Лечение ОКР раньше считалось чрезвычайно трудным, если не невозможным. Психоаналитическая мысль, основанная на фрейдовских теориях бессознательных влечений и желаний, породила множество теорий и интересных тематических исследований, описывающих сексуальные обсессии у ряда клиентов. Однако его лечение этих навязчивых состояний не могло быть достоверно воспроизведено. Тем не менее, из-за отсутствия альтернатив, фрейдистские подходы продолжали развиваться в качестве выбранного метода для лечения ОКР, несмотря на ограниченную пользу (Williams, Powers, & Foa, 2012). Этот тип лечения включает психоанализ, психодинамическую терапию и «инсайт-ориентированную терапию». Иногда люди называют это «разговорной терапией». К сожалению, люди с ОКР часто оказывались прикованными к дому или помещёнными в психиатрическую больницу.

В настоящее время широко признаётся, что для ОКР психодинамические подходы имеют мало доказательств, чтобы оправдать их использование. Что касается этих методов лечения, то самые современные рекомендации экспертов наиболее красноречиво отмечают, что «есть сомнения относительно того, имеют ли они вообще место в психотерапии при ОКР» (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006, p. 104). Тем не менее, такие подходы к ОКР продолжают широко распространяться, несмотря на их недостаточную эффективность. Хорошая новость заключается в том, что сегодня существует несколько эффективных методов лечения ОКР, включая КПТ, варианты медикаментозного лечения и их комбинацию. Из всех подходов КПТ наибольшую эмпирическую поддержку имеет Ex/RP (или E/RP) (Williams, Powers et al., 2012), хотя психологи могут использовать Ex/RP в сочетании с другими методами лечения, такими как когнитивная терапия (КТ), терапия принятия и ответственности (ACT), функциональная аналитическая психотерапия (FAP), которые показали некоторую полезность, особенно среди тех, кто имеет неприемлемые/табуированные мысли (Wettemeck, Williams, Tellawi, & Bruce, 2016).

Есть и другие терапевтические методы, которые также могут помочь. Мотивационное интервью может быть полезно для повышения мотивации в начале лечения, чтобы уменьшить амбивалентность. Было показано, что мотивационное интервью улучшает начало лечения и приверженность к нему при использовании с другими методами лечения (Simpson & Zuckoff, 2011). Физические упражнения также были показаны полезными при расстройствах настроения и тревожности, а исследования показали их некоторые преимущества при ОКР (Rector, Richter, Lerman, & Regev, 2015). Мы считаем, что эти стратегии должны использоваться не вместо научно обоснованных подходов, а в качестве дополнительных способов повышения успеха лечения. Наконец, КПТ для управления стрессом, состоящая из упражнений на расслабление и глубокое дыхание, позитивных образов и навыков решения проблем, не является эффективной для ОКР.

Альтернативные методы лечения ОКР

Мы ещё не знаем, полезны ли для ОКР другие комплементарные и альтернативные методы лечения. Одно исследование показало, что клиенты с ОКР могут извлечь пользу из медитации осознанности (mindfulness meditation), а китайское исследование показало, что были полезны три недели электроакупунктуры, но эти исследования были небольшими и нерандомизированными, таким образом, необходимы дополнительные исследования (Sams, Camfield, & Berk, 2012). После некоторого краткого первоначального воодушевления было показано, что безрецептурная добавка зверобоя оказалась неэффективной. Некоторые люди также использовали 5-гидрокситриптофан (5-HTP) для борьбы с симптомами.

Было доказано, что марихуана не помогает при ОКР, и на самом деле симптомы ОКР были связаны с употреблением каннабиса как в отчётах о случаях заболевания, так и в эпидемиологических исследованиях (Williams & Ching, 2016). Известно, что каннабис предрасполагает молодежь к мотивационным, аффективным и психотическим расстройствам. Имеются убедительные доказательства психопатогенного воздействия каннабиса на развивающийся мозг и исследования показывают, что раннее употребление каннабиса связано с серьёзными депрессивными расстройствами и расстройствами потребления психоактивных веществ (Chadwick, Miller, & Hurd, 2013; Moore et al., 2007). Таким образом, мы решительно не поощряем его использование людьми с ОКР, особенно в подростковом и раннем взрослом возрасте. Для нескольких клиентов, которых мы обследовали, марихуана была фактически катализатором, который вызывал симптомы ОКР, иногда после всего лишь одного употребления. Кроме того, марихуана может ухудшить вербальное обучение, что может помешать процессу лечения КПТ (Bhattacharyya et al., 2009). Тем не менее, были отдельные сообщения о том, что некоторые люди испытывают улучшение с употреблением каннабиса. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи между каннабисом и ОКР. Вполне возможно, что некоторые компоненты марихуаны полезны, а некоторые вредны и вполне возможно, что опасные эффекты возникают только у молодых людей.

Применение лекарств при ОКР

Хотя до сих пор было доказано, что Ex/RP является наиболее эффективным подходом, оно редко бывает первым лечением, получаемым теми, кто страдает ОКР. Многие люди просто не имеют доступа к КПТ для лечения ОКР из-за отсутствия терапевтов, которые используют эмпирически поддержанные методы лечения, особенно в сельских районах (Taylor et al., 2003). Кроме того, большинство психологов не получают подготовки по Ex/RP или эмпирически поддержанным методам лечения в целом (Barlow, Levitt, & Bufka, 1999), что приводит к нехватке терапевтов, способных эффективно лечить ОКР. В результате потенциальные клиенты могут испытывать трудности с поиском квалифицированных поставщиков услуг в своих общинах. На самом деле, более половины людей с ОКР признаются в неуверенности относительно того, куда обратиться за помощью или к кому обратиться (Williams, Domanico et al., 2012). Менее трети клиентов с ОКР получают специфическое лечение ОКР, но более половины из них наблюдаются у врача общей практики (Ruscio et al., 2010). Таким образом, лечение ОКР на первой линии обычно представляет собой медикаментозный вариант, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), благодаря их широкой доступности и управляемым побочным эффектам (Koran & Simpson, 2013). Однако в большинстве случаев эти лекарства приводят лишь к незначительному уменьшению симптомов ОКР, оставляя большинство людей неудовлетворёнными результатом.

Когда это происходит, врачи, назначающие лекарства, могут дополнить СИОЗС другими препаратами. Обычно назначаемые препараты для усиления эффекта включают бензодиазепины (например, миорелаксанты, такие как Клоназепам), стабилизаторы настроения (например, литий) и нейролептики (например, Риспердал, Ципрекса, Сероквель). Однако эффективность этих дополнительных режимов сомнительна и в некоторых случаях они небезопасны. Но мы более подробно обсудим проблемы лечения ОКР в следующей главе.

Варианты лечения устойчивого ОКР

Хотя КПТ для ОКР может быть чрезвычайно эффективной, здесь, вероятно, хорошее место, чтобы упомянуть, что не всем людям с ОКР поможет даже самая лучшая терапия КПТ. Часто клиенты беспокоятся о погружении в КПТ, потому что они боятся, что ничто не поможет им, и они не хотят быть разочарованными. Мы всегда поощряем их, говоря, насколько эффективно лечение, а также отмечаем, что есть и другие подходы, которые мы можем попробовать, если они окажутся в меньшинстве, и КПТ не поможет. Печальная правда заключается в том, что все мы, работающие с ОКР, имели свою долю неудач в лечении, которые не были вызваны недостатком усилий или опыта. Когда обычное лечение не работает, рассмотрите возможность увеличения интенсивности Ex/RP (например, интенсивная / ежедневная амбулаторная помощь) или повышения уровня медицинской помощи (например, стационарная программа при ОКР). Если они не эффективны, важно, чтобы клиенты знали, что существуют дополнительные варианты, хотя они более инвазивны, чем терапия или медикаментозное лечение.

Психохирургия - это один из вариантов лечения устойчивого ОКР, который по существу является разрушением небольшой части мозга. Психохирургия может быть спорной из-за дискредитированной в настоящее время процедуры префронтальной лоботомии и других хирургических процедур, которые проводились с середины 1930-х до 1950-х гг. Эти процедуры чрезмерно усердно выполнялись на людях с такими проблемами, как шизофрения, однополое влечение, депрессия, аутизм, преступность и т. д. Префронтальная лоботомия - это хирургическая процедура, при которой необратимо отсекаются лобные доли головного мозга. Эта процедура была запрещена, в частности из-за общих и серьёзных побочных эффектов, таких как смерть, изменение личности, интеллектуальные нарушения, потеря эмоциональной отзывчивости и паралич. Антонио Эгас Монис, который изобрёл префронтальную лоботомию, к сожалению, получил Нобелевскую премию — что делает его хорошим примером для любого, кто верит, что медицина имеет ответы на всё. В 1949 году в Мониса выстрелил один из его клиентов, и впоследствии он был привязан к инвалидному креслу. Он продолжал свою работу до 1955 года, когда умер как раз в тот момент, когда лоботомия приобрела дурную славу.

Современная медицина и психиатрия отличаются от того, что было в прошлые годы, и существуют меры предосторожности для предотвращения подобных трагедий. Психохирургия сегодня гораздо безопаснее, чем в предыдущие годы и проводится гораздо более осмотрительно. Нужно также учитывать и причину, по которой она вообще рассматривается: для экстремального лечения устойчивых расстройств. Люди с устойчивым к лечению ОКР часто имеют некоторые из самых изнурительных симптомов, приводящих к очень плохому качеству жизни.

Нейроанатомия ОКР становится всё более понятной, хотя всегда есть чему поучиться. С помощью визуализационных исследований врачи могут увидеть мозговую активность, свидетельствующую о том, какие части мозга поражены у клиентов с ОКР. Эти данные, по- видимому, указывают на лимбическую систему и её связь с базальными ганглиями. Наиболее часто используемые психохирургические методы лечения ОКР в Соединённых Штатах включают использование радиочастотных волн (называемых гамма-ножом) для разрушения небольшого количества мозговой ткани, что нарушает специфическую цепь в мозге, которая была вовлечена в ОКР. Эта область является кортикостриатальным контуром, и она состоит из орбитофронтальной коры, хвостатого ядра, паллидума, таламуса и передней поясной коры. Хирургические методы для этой цели включают переднюю цингулотомию, капсулотомию, субкаудатную трактотомию и лимбическую лейкотомию.

Это, как правило, безопасные процедуры, которые обычно не влияют на память или интеллект клиента. Все эти различные методы, по-видимому, одинаково эффективны, а цингулотомии считаются самыми безопасными. Отдалённые результаты этих процедур, по- видимому, примерно на 70% эффективны в облегчении симптомов устойчивого к лечению ОКР (Martinez-Alvarez, 2015). Побочные эффекты включают спутанность сознания, когнитивные нарушения, недержание мочи, лихорадку, тошноту, рвоту, галлюцинации и депрессию, длящуюся от двух до шести месяцев. Улучшения появляются постепенно в течение двух лет после операции.

Помните, что психохирургия - это операция на мозге. Из-за многочисленных этических, юридических и социальных последствий психохирургии, относительно небольшое количество этих процедур выполняется всего в нескольких медицинских центрах по всему миру. Это не следует рассматривать, если только клиент не потерпел неудачу в нескольких длительных попытках лечения в полной дозировке с увеличением и многими месяцами целенаправленной и интенсивной КПТ. Хотя психохирургия должна быть последним средством, она должна рассматриваться как вариант, если ничто другое не работает.

Другие методы, связанные с мозгом, и которые не связаны с разрушением мозговой ткани, включают нейромодуляцию, которая означает изменение нервной активности посредством доставки электрической стимуляции или химических веществ к определённым участкам тела. Она непосредственно лечит саму нервную систему, чтобы восстановить баланс активности нервных цепей и управлять симптомами. Одним из методов нейромодуляции при ОКР является глубокая стимуляция мозга (ГСМ). ГСМ включает в себя хирургическое вмешательство, при котором электроды имплантируются в мозг, чтобы нацелить несколько нейронных цепей для уменьшения симптомов у клиентов с устойчивым ОКР. Электроды стимулируют мозг с помощью имплантированного генератора импульсов (ИГИ), который калибруется для достижения наилучшего эффекта. На сегодняшний день более 100 клиентов перенесли операцию по имплантации ГСМ при ОКР. Однако результаты должны быть осторожно интерпретированы из-за относительно небольшого числа людей, использующих эту технику (Sharma, Saleh, Deogaonkar, & Rezai, 2015). Однако, в отличие от психохирургии, эти эффекты обратимы и электроды могут быть удалены.

Ещё одним малоинвазивным методом является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), хотя она всё ещё считается экспериментальной. ТМС включает в себя размещение магнитной катушки рядом с головой человека, чтобы доставить небольшие электрические токи непосредственно через череп в мозг, стимулируя клетки мозга для облегчения симптомов ОКР. Исследования показали, что ТМС может быть эффективна в лечении депрессии и исследователи находятся в процессе изучения этого лечения при ОКР.

Заключение

ОКР - это хроническое, изнурительное и часто сбивающее с толку расстройство, имеющее множество симптомов, в том числе связанных с сексуальными темами. Эти тревоги противоположны тому, что хотят клиенты, и никоим образом не предсказывают будущее сексуальное поведение. Ex/RP является наиболее хорошо поддерживаемым подходом к лечению всех видов ОКР, включая С-ОКР, хотя могут быть полезны и другие психотерапевтические подходы. Не все будут успешны в использовании КПТ, и поэтому важно, чтобы клиенты понимали, что для них существуют другие варианты, включая медикаментозное лечение и даже более инвазивные подходы, такие как операция на головном мозге.

Глава 2.

Оценка клиентов с сексуальными обсессиями

Консультация

Сексуальные страхи при обсессивно-компульсивном расстройстве (С-ОКР) могут быть трудными для обсуждения и поэтому хорошие терапевтические отношения с вашим клиентом очень важны. Клиенты должны быть в состоянии доверять вам достаточно, чтобы поделиться своими худшими страхами, а затем окунуться в эти страхи с головой. С точки зрения клиента, это может показаться безрассудным прыжком в кишащие акулами воды! Клиенты должны доверять вам, чтобы сделать этот скачок. Кроме того, клиенты с ОКР часто испытывают сомнения по поводу того, что терапевт обладает всей информацией, необходимой для постановки точного диагноза и составления плана лечения. Таким образом, консультационная сессия часто является местом, где клиенты могут обсудить свою историю, боль и страхи. Несмотря на то, что повышение нашей уверенности в себе является первейшим побуждением при начале терапии, важно обеспечить некоторую уверенность и надежду клиенту во время сеанса консультации. Очень важно, чтобы клиенты понимали, что должно произойти при лечении, поэтому мы хотели бы предоставить дорожную карту для того, что это лечение повлечёт за собой. Здесь мы обсуждаем детали этого первого критического визита.

Обезоруживающий стыд

Стыд - это эмоция, включающая самооценку, при которой всё Я, а не только поведение, оценивается негативно. Стыд имеет несколько направлений, включая компоненты, связанные с характером, поведением и собственным телом. Стыд в отношении характера включает в себя чувства, связанные с личными привычками, манерами поведения с другими людьми, характеристикой человека самого себя и личными способностями. Поведенческий стыд включает в себя стыд за то, что сделал что-то неправильно, сказал что-то глупое и потерпел неудачу в конкурентных ситуациях. Телесный стыд относится к чувствам, связанными с особенностями своего тела, такими как внешний вид или функционирование. Стыд отрицательно влияет на настроение, чувство личной идентичности и качество жизни.

Хотя люди со многими типами проблем психического здоровья могут испытывать стыд, он, по-видимому, особенно заметен при обсессивно-компульсивном расстройстве, где примерно половина клиентов сообщает о стыде по поводу самой своей проблемы и ещё больше - о стыде, связанном с необходимостью внешней помощи (Williams, Domanico, Marques, LeBlanc, & Turkheimer, 2012). В результате многие больные ОКР скрывают свои симптомы от окружающих. Учитывая роль слияния мысли и действия в ОКР (то есть люди воспринимают плохие мысли так же реально, как и совершают действия в мыслях), легко представить, что страхи, окружающие неприемлемые мысли, могут привести к характерному стыду. Наше собственное исследование показало, что неприемлемые мысли при ОКР были значительно коррелированы с чувством стыда характера, а стыд был более отрицательно коррелирован с качеством жизни для неприемлемых мыслей, чем другие симптоматики (Singh, Wetterneck, Williams, & Knott, 2016). Стыд может быть сильнее у клиентов из числа этнических меньшинств, поскольку как психические заболевания, так и обращение за помощью в области психического здоровья несут в себе большую социальную стигматизацию в этих общинах (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi, 2017).

Как тип неприемлемой мысли, мысли С-ОКР, по-видимому, несут с собой огромный стыд, больше, чем большинство других проявлений этого расстройства. В одном исследовании более половины клиентов с С-ОКР сообщили, что чувство стыда является существенным препятствием для обращения за лечением (Glazier, Wetterneck, Singh, & Williams, 2015). Это может затруднить клиентов раскрывать степени их симптомов сразу. На самом деле, это не редкость для потенциальных клиентов, которые звонят на приём, но отказываются сообщить подробности своих симптомов нашему административному персоналу. В этих случаях обычно бывает так, что клиент борется с неприятными симптомами С-ОКР, которые трудно обсуждать.

В результате люди с С-ОКР могут сначала рассказать своему психологу длинное повествование о многих других жизненных событиях и даже других симптомах ОКР, прежде чем раскрыть свои сексуальные тревоги (как в примере Reid et al., 2016). Кроме того, мы находим, что для клиентов характерно постоянно просить о заверении до, во время и после клинического интервью. В некоторых случаях клиент, возможно, искал несколько мнений, как форму навязчивого поиска заверений. В других случаях человек может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда (например, он может думать: «Я безнадёжно извращён и разрушен такими мыслями»), катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «Если бы кто-то знал, что у меня есть эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу и семью») или веры в то, что лечение будет неэффективным (например, Glazier, Wettemeck, et al., 2015). Поскольку эти симптомы часто трудно раскрыть и описать клиентам, крайне важно признать их мужество в раскрытии своих проблем и обращении за помощью. Клиенты могут испытывать отвращение к себе, окружающим их мыслям, и это может быть ещё более усугублено историей стыда со стороны других людей, включая терапевтов, которые, возможно, ранее выражали отрицательное отношение к клиентам. Важно всегда спрашивать о прошлом опыте работы с другими терапевтами, потому что если предыдущая работа была бесполезной или даже вредной, у клиентов могут быть вполне обоснованные опасения относительно продвижения вперёд. В таких случаях было бы важно объяснить, как совместная работа будет отличаться на этот раз.

Сделайте упор на нормализацию симптомов С-ОКР и не выражайте удивления или неодобрения мыслям клиента. Мысли - это не то же самое, что действия, и мы, терапевты, должны с самого начала передать свою непоколебимую веру в это. Многие непосвящённые терапевты выражают чрезмерную тревогу в связи с раскрытием их клиента, особенно если страхи включают в себя беспокойство, связанное с сексуальным вредом детям. Даже если терапевты не демонстрируют тревогу на своих лицах, они всё равно могут передать тревогу, задавая чрезмерные зондирующие вопросы о страхах клиента. Терапевты должны постоянно проявлять соответствующую заботу о страданиях клиента и ни в коем случае не показывать, что они считают его плохим или отклоняющимся от нормы. Основная цель консультационной сессии - построить взаимопонимание и дать надежду клиентам на то, что им можно помочь. У нас будет достаточно возможностей изучить детали на этапе оценки лечения, который мы обсудим далее в следующем разделе.

Большинство людей имеют симптомы ОКР более чем в одной категории. Мы показываем клиентам диаграмму различных категорий симптомов и объясняем, как некоторые из этих категорий лучше известны (например, страх загрязнения или симметрия), в то время как другие категории менее узнаваемы (например, неприемлемые/ запретные мысли. см. Приложение А, раздаточный материал 1). Мы просим клиентов указывать на диаграммы, которые представляют их категории симптомов. Когда они выбирают диаграмму неприемлемых/запретных мыслей, мы затем показываем им вторую диаграмму с этой категорией, развёрнутой дальше, и снова просим клиентов указать на категории, которые представляют их симптомы, где они могут выбирать из сексуальных, насильственных, религиозных и/или медицинских проблем. Клиенты часто испытывают облегчение, видя, что их конкретные проблемы перечислены как часть уже существующей схемы. Это показывает, что их страхи не являются чем-то необычным или неслыханным, и они чувствуют себя менее одинокими. Это также укрепляет уверенность в том, что они находятся в правильном месте, чтобы получить необходимую им помощь для своего С-ОКР.

Наконец, вместо того чтобы называть ОКР «психическим заболеванием», лучше называть его «расстройством» или «состоянием». Термин «психическое заболевание» часто вызывает образы тех, кто психически болен, неуправляем или склонен причинять вред другим, если его не сдерживать. На самом деле, больше, чем один из шести человек с проблемами С-ОКР боялись приходить на лечение, потому что они думали, что их могут госпитализировать против их воли (Glazier, Wettemeck и др., 2015). Люди иногда спрашивают, не являются ли они «сумасшедшими». Вы можете сказать, что они не сумасшедшие, потому что они осознают проблему и хотят помочь — что является очень разумной реакцией на медицинскую проблему. Это может быть полезно, чтобы подчеркнуть биологические и генетические аспекты состояния, что поможет уменьшить чувство вины или стыда просто лишь за наличие расстройства. ОКР - это не то, что можно исправить одной лишь силой воли. Мы подчёркиваем, что это не вина клиентов в том, что у них ОКР, но это их обязанность сделать всё, что они могут с этим сделать. И они сделали правильные шаги, обратившись за профессиональной помощью.

Для некоторых наших клиентов недостаточно просто услышать, как врач пытается нормализовать его мысли или заявить, что это часть тревожного расстройства, а не парафилия. Мы часто делимся выводами из статьи Renaud and Byers (1999), которая показывает, насколько часто приемлемые и «девиантные» сексуальные мысли встречаются в неклинической выборке (см. Приложение А, раздаточный материал 7). Наблюдение за тем, что и мужчины, и женщины одобряют различные нежелательные и менее приемлемые сексуальные мысли в рецензируемом журнале, даёт визуальное изображение и имеет больший вес для некоторых наших клиентов.

Объяснение ОКР цикла

При типичном цикле ОКР обсессии вызывают тревогу, что приводит к тому, что страдающий начинает испытывать компульсии в попытке облегчить страдания, вызванные обсессиями. Выполнение этих компульсий или ритуалов, не приводит к каким-либо постоянным изменениям и, фактически, симптомы ОКР ухудшаются. Цикл ОКР был концептуализирован как состоящий из четырёх частей: обсессия, тревога, компульсия и облегчение (см. Приложение А, раздаточный материал 2).

Мы объясняем клиентам следующим образом:

ОКР включает в себя как обсессии, так и компульсии. Обсессии - это нежелательные и тревожные идеи, мысли, образы или импульсы, которые постоянно приходят в ваш ум. Они приходят в ваш ум против вашей воли. Они могут быть вам отвратительны, вы можете признать их бессмысленными или чрезмерными, и они могут не соответствовать вашей личности. Я знаю, что вы ненавидите эти обсессии и просто хотите, чтобы они ушли.

Обсессии вызывают страх и страдания, которые мы называем тревогой. Вы можете думать или не думать об этом как о тревоге, поскольку это может быть комбинацией отрицательных эмоций, включая отвращение, но это действительно тревожно для вас. На самом деле, это похоже на сигнал тревоги, побуждающий вас что- то предпринять. Всё, что вы делаете, чтобы избавиться от этой тревоги, называется компульсией. Компульсии - это поведение или ментальные действия, относительно которых вы чувствуете необходимость выполнять, хотя вы можете признать их бессмысленными или чрезмерными. Иногда вы можете попытаться сопротивляться их выполнению, но это может оказаться трудным. После выполнения компульсии вы можете чувствовать себя немного лучше (облегчение), но беспокойство всегда возвращается. На самом деле, чем больше вы делаете компульсий, тем сильнее и быстрее возвращаются обсессии. Вот почему ОКР имеет тенденцию ухудшаться с течением времени. Компульсии - это топливо, которое питает двигатель ОКР, и чем больше вы его подпитываете, тем сильнее оно становится.

Итак, вы можете понять, к чему это приведёт? Можете ли вы догадаться, что нам нужно сделать, чтобы взять ваше ОКР под контроль? Я знаю, что вы хотите, чтобы эти обсессии просто исчезли. Я хотел бы, чтобы мы немедленно сделали это для вас. К сожалению, это не так просто. Мы не можем просто выбросить эти мысли из вашего мозга. Ум является аддитивным, а не вычитающим. Мы не можем избавиться от своих переживаний, включая мысли и эмоции. Вы не можете остановить обсессии напрямую. Если вы попытаетесь, они только вернутся вскоре. Но вы можете остановить компульсии. Это сделает вашу тревогу ещё хуже в краткосрочной перспективе, но затем, в конечном счёте, она уменьшится и может исчезнуть совсем. Чем больше вы сопротивляетесь компульсиям, тем слабее становится ваше ОКР, пока оно совсем не перестанет вас беспокоить. Нет стопроцентного лекарства от ОКР, но если мы будем работать вместе над этим, я верю, что мы сможем снова сделать вашу жизнь управляемой, где ОКР больше не контролирует вашу жизнь, и вы не беспокоитесь всё время.

«Откуда появились мои симптомы?»

Как и любой человек, страдающий от таинственной болезни, люди с ОКР часто пытаются понять причину своего расстройства. Уже будучи склонными к чрезмерному мышлению, многие полагают, что если они смогут определить, что вызвало сбой в работе их мозга, то смогут найти способ его исправить. Известно, что люди с ОКР часами размышляют и ищут в Интернете «корень проблемы».

Многие сообщали, что их ОКР было вызвано определённым жизненным событием. Общие триггеры, про которые мы слышали от клиентов, включают травматические события, употребление наркотиков и случайные взаимодействия, которые посеяли семя сомнения в уме и с которым невозможно было справиться. Например, некоторые клиенты могут беспокоиться, что их С-ОКР было вызвано пикантным музыкальным видео, которое они видели в детстве или называли «гейским» в средней школе. Другие вспоминают, что беспокойство начиналось после просмотра фильма или прослушивания тревожной новости о сексуальном насилии над ребёнком.

Действительно, на специфическое содержание обсессий могут влиять события, происходящие в жизни человека, и это можно увидеть даже в кросс-культурных исследованиях ОКР. Например, страдающие ОКР в исламских культурах более склонны к религиозным навязчивостям. Однако в таких случаях ислам не является причиной того, что человек заболел ОКР, это всего лишь маска, которую носит расстройство, которое, подобно хамелеону, пытается слиться со своим окружением.

Интересно, что люди, у которых были более стрессовые жизненные события до начала ОКР, с большей вероятностью вовлекаются в компульсии проверок и симметрии (Cromer, Schmidt, & Murphy, 2007)—возможно, как попытка навязать некоторый порядок в мире, наполненном пугающей непредсказуемостью. Кроме того, и люди с ОКР, и люди посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные навязчивые идеи (Fontenelle et al., 2012). Однако, несмотря на искушение разобраться во всём этом, установить точную причину ОКР у какого-либо конкретного человека не представляется возможным. ОКР не вызвано религией, культурой или поздним приучением к туалету. Оно обусловлено сложным взаимодействием генетики, окружающей среды, личности и стрессоров (Grisham, Anderson, & Sachdev, 2008). Нет какого-то одного психологического фактора, вызывающего ОКР у конкретного человека, и точно так же нет какого-то одного гена, который можно было бы идентифицировать и удалить. Некоторые люди рождаются с предрасположенностью к ОКР, и тогда сочетание жизненных событий поджигает фитиль. В других случаях наступление было подобно тикающей бомбе замедленного действия, предназначенной взорваться в определённый час, независимо от обстоятельств. Хотя большинство людей помнят, что у них были некоторые симптомы в детстве, средний возраст начала ОКР составляет около 20 лет - потенциальное доказательство зловещего генетического плана, разворачивающегося в назначенное время.

Почему разговорная терапия не работает

Хотя негативные жизненные события, такие как психологическая травма, могут быть катализатором для начала расстройства (Real et al., 2011), психологическое исследование этих событий не излечит ОКР. Эти варианты исследований типичны для терапевтических подходов, таких как психодинамическая психотерапия, которая фокусируется на понимании прошлого и бессознательного человека как пути к разрешению эмоциональных проблем. Цели этих форм терапии включают раскрытие скрытых мотиваций и получение инсайта, что приводит к их обозначению как «инсайт-ориентированная терапия». К сожалению, одного понимания недостаточно. Люди с ОКР склонны к интроспективности и, как правило, уже потратили много времени и сил на размышления о причинах своего расстройства. На самом деле, такого рода размышления могут быть ментальной компульсией, которая на самом деле лишь ухудшает симптомы.

Одна из проблем заключается в том, что слишком много терапевтов невольно участвуют в этом контрпродуктивном процессе. Мы видели клиентов, которые ранее проводили годы в терапии, поскольку время и деньги были потрачены впустую, пытаясь найти неуловимый корень проблемы. Ирония заключается в том, что даже если бы корень был найден, нет никаких доказательств того, что это «ах-ха!» - моментальное исцеление. Более ста лет исследований показали нам, что психодинамических подходов просто недостаточно для ОКР. К сожалению, даже когнитивно-поведенческие терапевты иногда поддаются искушению выкапывать корни болезни. Небольшое копание может помочь клиенту почувствовать себя лучше понятым, но этого будет недостаточно, чтобы избавиться от симптомов.

Мы не предлагаем вам быстро отклонить запрос клиента на выяснение того, как началось С-ОКР. Это было бы недопустимо и мешало бы взаимопониманию. Мы действительно предлагаем признать желание клиента знать, быть готовым обсудить его до некоторой степени. Посадив семя на ранней стадии, мы не сможем понять его, но, к счастью, мы можем лечить его, не имея всех идентифицированных истоков.

Людям с ОКР следует рекомендовать переориентировать свою энергию на борьбу с симптомами с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для их ОКР. Выкапывание «корня» проблемы не следует путать с выявлением основного страха клиента, который, по сути, имеет важное значение при разработке соответствующих экспозиционных упражнений. Нет никакого лекарства от ОКР, но клиенты могут быть уверены, что целенаправленная экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP) — не поиск «причины» — это лучшее лечение, которое наука

может предложить тем, кто страдает от этих мучительных обсессий и повторяющихся компульсий.

Сомнения в диагнозах

Люди с С-ОКР часто чувствуют огромное облегчение, когда получают свой первоначальный диагноз ОКР. Они часто боятся, что у них есть что-то гораздо худшее или гораздо более страшное, чем ОКР, и поэтому получение «ярлыка» с психическим состоянием здоровья обычно не является для них плохой новостью. Поэтому терапевты не должны беспокоиться о том, чтобы быть прямыми и честными в отношении диагноза. Однако следует ожидать, что клиенты с ОКР будут постоянно сомневаться в своём диагнозе и задаваться вопросом, действительно ли проблема заключается в их ОКР, а не в каком-то личном моральном недостатке или стигматизирующем дефекте. Психологи не должны беспокоиться об этом и часто предупреждают клиентов, что они будут сомневаться в своём диагнозе, чтобы это не стало для них неожиданностью. Вы можете объяснить, что ОКР - это «болезнь сомнения», которая в данном случае распространяется даже на их диагноз.

Иногда мы встречаемся с клиентами, которые просто хотят, чтобы эксперт подтвердил их диагноз. Важно предоставить эту услугу, но терапевты должны иметь в виду, что привлечение экспертов для повторного диагностирования их может быть компульсией. Некоторые специалисты меркантильно используют людей с ОКР, предлагая дорогостоящие медицинские тесты, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), которые ничего не добавляют к диагностической точности или плану лечения. Когда клиенты спрашивают об этих способах, мы не поощряем их. У нас даже были клиенты, которые приходили к нам от других экспертов по ОКР, чтобы подтвердить диагноз: в некоторых случаях они признавались, что находятся на лечении, а в других это держалось в секрете (возможно, чтобы лучше проверить для устранения тревоги), и только потом это выяснялось на консультации. Иногда клиенты думают, что если бы они просто знали наверняка, что это такое и могли бы подтвердить, что это на самом деле не так ужасно, как они боятся, они бы почувствовали себя лучше и успокоились. Поэтому также важно подчеркнуть, что простого знания правильного диагноза само по себе недостаточно для того, чтобы стать лучше.

Лечение ОКР: чего ожидать

Как уже упоминалось ранее, важно, чтобы клиенты понимали, как будет выглядеть их план лечения ОКР. Foa, Yadin и Lichner (2012) опубликовали 17-сессионный протокол, который является моделью золотого стандарта для лечения ОКР-поведения. Эта терапия включает в себя 90-минутные сеансы два раза в неделю. Мы находим, что большинство клиентов, которые мотивированы и не имеют никаких других условий, как правило, могут завершить лечение примерно за 20 сеансов. Однако, как отмечалось ранее, многие клиенты имеют сопутствующие заболевания, которые также могут нуждаться в лечении, а некоторые имеют чрезвычайно тяжёлое ОКР, низкий инсайт и/или экстремальные семейные условия, которые поддерживают это расстройство. По нашему опыту, около трети клиентов чувствуют себя очень хорошо и больше не нуждаются в лечении после 20 сеансов, около трети нуждаются в периодических регистрационных визитах, а треть нуждается в постоянной терапии для их ОКР и/или связанных с ним проблем. Люди с сопутствующими расстройствами личности, по- видимому, испытывают наибольшие трудности с программой лечения и должны быть предупреждены, вероятно, потребуется продолжение визитов и после завершения 20 сеансов.

Вот пример того, как вы можете описать лечение для новых клиентов:

Экспозиция и предотвращение ритуала (Ex/RP) - это очень эффективное лечение ОКР. Его также иногда называют экпозицией и предотвращением реакции. Ex/RP - это тип когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), разработанный специально для ОКР. Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы, чтобы помочь вам стать лучше. Основные поведенческие техники, которые мы будем использовать, чтобы помочь вам, включают в себя экспозиции, когда вы сталкиваетесь с вещами, которых вы были бы склонны избегать из-за вашего ОКР. Эта техника включает систематическое, повторяющееся и продолжительное противостояние с ситуациями, которые вызывают у вас некоторое беспокойство, обычно в течение 45 минут или около того, одновременно. Сначала вы будете чувствовать тревогу, но потом вы узнаете, что тревога уйдёт сама собой, без всяких компульсий. Мы будем делать это снова и снова, пока ваш мозг не поймёт, что ему не нужно так сильно беспокоиться.

Как только клиенты понимают суть того, что должно произойти, они могут казаться более напуганными или неуверенными в начале терапии. В ответ мы могли бы сказать следующее:

Я знаю, что мысль о столкновении с вещами, которых вы обычно избегаете, может показаться пугающей. Не беспокойтесь. Цель состоит не в том, чтобы сразу же подвергнуть вас самому большому страху. Мы составим список вещей, которых вы избегаете и выстроим их в порядке от самого простого к самому сложному (ваша иерархия). Мы начнём с некоторых более простых вещей и постепенно будем продвигаться вверх. Цель состоит в том, чтобы воздействие было сложным, но управляемым (и не невозможным). Мы не хотим, чтобы вы волновались, потому что если вы волнуетесь, вы не узнаете, что экспозиция на самом деле безопасна. Мы хотим, чтобы вам бросили вызов, чтобы вы могли начать выстраивать терпимость к страхам и со временем стать сильнее. По мере того, как мы продвигаемся вверх по списку или иерархии, вы скоро обнаружите, что элементы, расположенные в верхней части, которые казались такими страшными, уже не так страшны. Вы узнаете (а), что ваши самые большие страхи не сбудутся, (б) чтобы лучше управлять тревогой, и (в) что тревога уходит сама по себе, без выполнения ритуалов. А противостояние ритуалу - это просто причудливый способ сказать, что вы перестанете делать компульсии.

Другой способ концептуализировать это - иерархия подобная пирамиде, где самые большие страхи представлены самыми высокими блоками, а самые управляемые страхи находятся внизу. Мы начинаем с самого низа и откалываем эти блоки — по мере того, как мы делаем это, сама пирамида начинает становиться менее внушительной и фактически короче по мере удаления нижних уровней. К сожалению, это не так просто в большинстве случаев, как игра в Дженгу, где удаление нескольких блоков опрокидывает всю конструкцию! Это уменьшает расстояние и страх, который вы будете иметь, поскольку мы подрываем части пирамиды, которые поддерживают самый высокий страх. Со временем мы достигаем верхних уровней, которые оказываются только наполовину так высоки (и часто наполовину так страшны), как были вначале.

Убедитесь, что у клиента есть время и пространство для выполнения работы, связанной с этой программой лечения. Мы заранее заявляем, что клиенты должны будут приходить на сеанс, по крайней мере, два раза в неделю для 90-минутных сеансов, и что ежедневно будет, по крайней мере, час домашней работы. Мы говорим им, чтобы они думали об этом так же, как если бы они учились в колледже. Если у клиентов нет времени на эту работу, вы можете помочь им решить проблему с окружающим расписанием или посоветовать им вернуться, когда они смогут найти подходящее время для лечения. В более мягких случаях мы могли бы разместить два 60-минутных сеанса в неделю или один 90-минутный сеанс в неделю с телефонными регистрациями между сеансами. Но поскольку мы предлагаем специализированное лечение ОКР, большинство наших клиентов являются тяжёлыми и требуют двух 90-минутных сеансов в неделю.

Оценка

Анкетирование при приёме на лечение

Мы разработали короткое вступительное интервью, которое используем для сбора базовой справочной информации о наших новых клиентах с ОКР. Это интервью предназначено для проведения терапевтом в разговорном стиле и не должно проводиться в каком-либо определённом порядке. Эта форма помогает гарантировать, что большая часть важной справочной информации собирается на ранних стадиях терапевтического процесса. Целью интервью является сбор следующей информации:

Результаты измерений: список баллов по любым показателям самоотчёта, предоставленным при приёме на лечение, а также показания, если таковые имеются, которые находятся в клиническом диапазоне (см. таблицу ниже в этой главе для рекомендуемых мер).
Справочная информация: здесь терапевт будет отмечать возраст клиента, пол, семейное положение, расу/этническую принадлежность и количество детей, если таковые имеются.
Представление проблемы: это место для описания текущих симптомов. Определение того, почему клиент приходит за помощью. Является ли это новой или повторяющейся проблемой? Когда это началось? Каковы триггеры для появления симптомов? Какова объяснительная модель клиента по поводу его трудностей?
Текущее профессиональное и/или академическое функционирование:

обратите внимание, какую работу выполняют клиенты. Определите, есть ли какие-либо признаки того, что они работают ниже способностей/образования из-за симптомов. Выясните, были ли здесь периоды, когда клиенты не могли работать из-за ОКР или других эмоциональных трудностей.

Другие текущие проблемы: рассмотрите любые другие, недавние симптомы, которые присутствовали в прошлом месяце, включая депрессию, тревогу, употребление наркотиков, алкоголя и т. д. Опишите проблемы и выясните, является ли это новой или повторяющейся проблемой, началом и триггерами.
Текущее состояние лечения: спросите, какую помощь клиент получал в течение последнего месяца и по каким симптомам конкретно. Опишите условия лечения, характер лечения, продолжительность и результат. Перечислите все текущие лекарства, которые он принимает, и кто их назначает.
История лечения: выясните, когда клиент впервые попытался лечиться, и какие симптомы были основной целью лечения. Опишите условия лечения, характер лечения, продолжительность и исход лечения. Важно знать, был ли клиент неправильно диагностирован каким-либо психиатром или врачом, и работал ли он с другими людьми, утверждающими, что они хорошо осведомлены о лечении ОКР. Мы сталкивались с клиентами, которые уже были у кого-то, кто утверждал, что делает Ex/RP и КПТ для ОКР и были менее оптимистичны, когда мы объясняли, что это наш подход. В большинстве этих случаев мы просили копию иерархии экспозиций и получали ответ, который указывал, что у них нет иерархии, а в некоторых случаях они не знали, что такое экспозиция. Другие делали Ex/RP, но без пользы, и мы полагали, что это было вызвано слишком малым количеством экспозиций/низкой дозировкой терапии (например, сеансы два раза в месяц или только работа над одной экспозицией в течение 10 минут в день), отсутствием помощи психолога для начала или при необходимости (что иногда повышает эффективность Ex/RP. см. Franklin & Foa, 2014), и/или неадекватное понимание процесса экспозиции. Всё это имеет ключевое значение для оценки того, чтобы «отменить» предыдущую стигматизацию или создать больше надежды на проведение лечения в надлежащем формате, когда ранее оно не было сделано правильно или при слишком низкой «дозе».
Семейный психиатрический анамнез: многие расстройства протекают в семьях. Выясните, какие диагнозы и/или симптомы испытывают кровные родственники. Часто можно обнаружить связанные с ОКР расстройства, тревожные расстройства и расстройства настроения по всему генеалогическому древу. На самом деле редко бывает так, чтобы клиент был единственным человеком в семье с диагностируемым расстройством.
Предыдущие и текущие отношения с родителями: спросите об отношениях с родителями. Узнайте о роли семейного жилья, если таковое имеется, в период взросления или в настоящее время.
Предыдущие и текущие отношения с братьями и сёстрами (если применимо): узнайте, как клиент ладил с братьями и сёстрами в детстве и в настоящее время.
Предыдущие и текущие отношения с друзьями, коллегами и т. д.: Узнайте о социальной жизни клиента, его дружбе, о том, как часто он проводит время с друзьями, о качестве дружеских отношений и о том, каковы его рабочие отношения.
Знакомства/сексуальная история/текущая сексуальная жизнь: сбор информации о сексуальной истории клиента, включая ранний сексуальный опыт, подростковый возраст и половое созревание, сообщения о сексе, полученные от родителей, текущие сексуальные отношения, религиозные убеждения о сексе, прошлое и текущее сексуальное функционирование, а также влияет ли ОКР на сексуальную жизнь клиента.
Предыдущие и текущие взаимоотношения с супругом/партнёром (если применимо): для клиентов с партнёрами понимание этих отношений и того, как ОКР повлияло на них, имеет решающее значение для лечения. Выясните, знает ли значимый партнёр о проблемах с ОКР, и будет ли он вовлечён в лечение (например, для обсуждения работы с экспозицией, уменьшения приспособливаемости к симптомам, предоставления заверений, ободрения и т. д.)
Диагноз: перечислите наиболее вероятные диагнозы Диагностического и статистического руководства по психическим

расстройствам (пятое издание; DSM-5^{^[1]}; American Psychiatric Association, 2013). Также перечислите диагнозы, которые следует исключить и короткую заметку о том, почему.

План/рекомендация: как правило, это будет Ex/RP, но если дополнительные или другие методы лечения оправданы, это можно отметить.
Обзор: при необходимости ознакомьте клиента с обоснованием лечения и планируемым лечением.
Домашнее задание: попросите клиента просмотреть раздаточные материалы об измерениях обсессивно-компульсивных симптомов и цикле ОКР. Клиенту также следует дать раздаточный материал понимания С-ОКР, чтобы прочитать его для домашнего задания. Так как на протяжении всего лечения будет проводиться домашнее задание, лучше всего начать его сразу, чтобы клиент пришёл к ожиданию этого. Это также хорошая идея начать собирать данные о ритуалах клиента. Вы можете предоставить клиенту Журнал мониторинга избегания компулъсий и инструкции для работы на дому.

Сопутствующая патология (коморбидностъ) при ОКР

Прежде чем мы пойдём дальше с оценкой, это, вероятно, хорошее место, чтобы упомянуть, что ОКР часто сопутствуют другие психические заболевания, и именно поэтому тщательная оценка так жизненно важна. Что касается показателей распространённости в течение всей жизни, то одно крупное общенациональное исследование (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010) показало, что более половины людей с ОКР имели сопутствующее, униполярное депрессивное расстройство (53,8%) и почти четверть имели сопутствующее биполярное расстройство (23,4%). Это исследование также показало, что у 75,8% также было тревожное расстройство (включая ПТСР), у 55,9% - расстройство контроля импульсов и у 38,6% - расстройство употребления психоактивных веществ. В общей сложности 90% имели некоторые сопутствующие заболевания в одной или нескольких из этих категорий. ОКР также сильно коморбидно у женщин с расстройствами пищевого поведения и некоторые отмечают сходство между навязчивыми идеями о еде и типичными проблемами ОКР.

Инструменты оценки: общие психопатологические интервью

Учитывая, что сопутствующая патологи при ОКР является скорее правилом, чем исключением, в дополнение к сбору общей демографической информации и справочной информации мы обычно проводим несколько клинических мероприятий, включающие как клинические интервью, так и достоверные, самоотчётные измерения. Они полезны для определения диагнозов, разработки концепции и отслеживания прогресса в течение курса терапии. Поскольку ОКР и сопутствующие заболевания влияют на другие важные сферы жизни, мы используем как специфические, так и неспецифические измерения для лечения ОКР. Мы рассматриваем эти измерения здесь, и они также кратко изложены в таблице 2.1.

Для оценки наиболее распространённых психопатологий мы используем MINI - Краткое Международное Нейропсихиатрическое Интервью (MINI; Sheehan et al., 1998), чтобы дать нам исчерпывающую картину всех распространённых сопутствующих заболеваний, которые может испытывать клиент. Однако, поскольку ОКР имеет такой широкий спектр симптомов, мы никогда не используем только MINI для диагностики ОКР. MINI-модуль для ОКР, скорее всего, будет захватывать наиболее типичные или хорошо известные проявления, такие как симптомы загрязнённости. Например, он напрямую запрашивает, не моет ли клиент несколько раз свои руки или моет чрезмерно. Раздел об обсессиях действительно содержит некоторые формулировки, которые могут сигнализировать о навязчивых сексуальных мыслях, но раздел модуля, посвящённый компульсиям, недостаточно полно отражает ментальные компульсии, которые являются общими для С-ОКР. В MINI обсуждаются физические компульсии, которые наблюдаются в более широко известных формах ОКР.

Ещё одним структурированным интервью, часто

используемым для оценки ОКР, является оценка по ADIS (План клинических интервью по оценке тревожных расстройств) (ADIS; Silverman & Albano, 1996). Хотя ADIS обеспечивает более полное представление об обсессиях, которые клиент может одобрить, перечисляя подтипы симптомов, его формат является громоздким для интервьюера, и присутствует сложная система подсчёта. В нём конкретно не упоминаются педофилические обсессии, но клиент с педофилическими обсессиями может в ADIS относиться к разделу «нежелательные сексуальные мысли/образы» и/или «агрессивные побуждения». В разделе, предназначенном для фиксации компульсий, упоминается «внутренняя повторяемость», которая может объяснять скрытые ритуалы, такие как ментальные компульсии. Хотя ADIS лучше справляется с оценкой различных проявлений ОКР, его адекватность в выявлении С-ОКР остаётся неясной. Неопытные психологи будут невосприимчивы к отсутствию многих важных симптомов у клиента с С-ОКР.

Ещё одна оценка, которая может быть использована для оценивания ОКР - это структурированное клиническое интервью для расстройств из DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002), которое широко используется в исследованиях. Подобно другим структурированным оценкам, SCID не задаёт конкретных вопросов о сексуальных обсессиях или других табуированных проявлениях этого подтипа ОКР. После оценки наличия обсессий и/или компульсий модуль SCID для ОКР подходит к диагностике в очень общих чертах. Модуль оценивает, думает ли клиент о навязчивых мыслях больше, чем обычно, и/или участвует ли он в компульсиях больше, чем должен. Эти вопросы направлены на оценку уровня понимания клиентом того, является ли время, проведённое в обсессиях и компульсиях, чрезмерным. Модуль просит клиента количественно оценить уровень нарушений, которые он испытывает, задавая вопрос, как часто другие жизненные задачи прерываются этим состоянием и сколько беспокойства испытывается во время эпизода. Однако приведено очень мало конкретных примеров ОКР-поведения, и ни один из них не содержит примеров сексуального содержания. Таким образом, клиент должен уже иметь чёткое представление о своих собственных обсессиях и компульсиях, чтобы правильно ответить на эти вопросы. Наше собственное исследование полезности SCID для выявления ОКР выявило неприемлемо высокий процент промахов среди афроамериканцев (33,8%), и необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, является ли это проблемой и в других группах.

Таблица 2.1 Рекомендуемые нормативные сборники для оценки клиентов с сексуально тематическим ОКР

Руководящие сборники	Описание сборника
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale II — Severity Scale & Checklist Шкала Йель-Брауна для оценки ОКР II - Шкала тяжести и контрольный список (Y-BOCS-II; Storch et al., 2010)	YBOCS-II является полуструктурированным измерением клинической оценки тяжести ОКР. Баллы рассчитываются для обсессий и компульсий, а общий балл тяжести - это сумма всех элементов. Контрольный список содержит 60 пунктов для оценки конкретных симптомов ОКР.
Mini International Neuropsychiatric Interview Краткое Международное Нейропсихиатрическое Интервью (MINI; Sheehan et al., 1998)	MINI - это полуструктурированное клиническое интервью, которое предоставляет информацию о психиатрических диагнозах участника, возрасте начала заболевания и сопутствующих состояниях.
Dimensional OCD Scale Шкала оценки ОКР по направлениям (DOcS; Abramowitz et al., 2010)	DOCS измеряет основные группы симптомов при ОКР. The DOCS Sexually Intrusive Thoughts Scale (DOCS-SIT) - это вариация DOCS, ориентированная на сексуальные обсессии (Wetterneck, Siev, Smith, Adams, & Slimowicz, 2015).
Sexual orientation Obsessions and Reactions Test Тест оценки обсессий и реакций, связанных с сексуальной ориентацией (SORT; Williams et al., 2018)	SORT предназначен для того, чтобы помочь психологам различать людей с проблемами сексуальной ориентации при ОКР и ЛГБТК-лиц без ОКР.
Obsessive Compulsive Inventory-Revised Пересмотренный опросник оценки ОКР (OCI-R; Foa et al., 2002)	OCI-R - это 18-элементный показатель самоотчёта, который дает оценки стресса за последний месяц для шести областей симптомов: мытьё, проверка, упорядочивание, одержимость, накопление и нейтрализация.
Adult OCD Impact Scale Шкала влияния ОКР для взрослых (AOIS; Wetterneck, Knott, Kinnear, & Storch, 2017)	Это измеритель из 58 пунктов, который оценивает дисфункцию, связанную с ОКР, во многих областях. Он оценивает школьные проблемы, интимные отношения, социальные проблемы и проблемы дома/семьи.
Barriers to Treatment Questionnaire Опросник ограничений для лечения (BTQ; Goodwin, 2002; Marques et al., 2010)	BTQ - это показатель самоотчёта из 19 пунктов, используемый в исследованиях и клинической практике для оценки ограничений на пути лечения ОКР в различных выборках (Marques et al., 2010; Williams, Domanico, et al., 2012). BTQ имеет три подшкалы, включая вопросы о стыде/стигматизации и знания о том, где найти помощь.

Family Accommodation Scale Шкапа семейной приспосабливаемое™ (FAS-SR; Pinto et al., 2013)	FAS-SR - это показатель самоотчёта, предоставляемый значимым членам семьи для оценки степени, в которой члены семьи помогают человеку с ОКР в своих ритуалах или в поведении избегания. Есть 15 пунктов, которые запрашивают типы симптомов и 19 пунктов, которые непосредственно спрашивают об участии семьи в этих симптомах.
Beck Depression Inventory Шкапа депрессии Бека (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996)	BDI-II - это широко используемый 2!-элементный показатель самоотчёта депрессивных симптомов. Было показано, что он обладает хорошими психометрическими свойствами.
Behavioral Activation for Depression Scale Шкапа поведенческой активации депрессии (BADS; Kanter et al., 2012)	BADS - это 9-балльная шкала, используемая для мониторинга поведенческой активности, направленной на снижение депрессии. Она оценивает вовлеченность в приятную и продуктивную деятельность и избегание стрессовой деятельности. Она обладает хорошей надёжностью и валидностью.
Beck Anxiety Inventory Шкапа тревожности Бека (BAI; Beck, 1990)	BAI - это инструмент из 21 элемента, состоящий из общих симптомов тревоги. BAI имеет хорошую внутреннюю согласованность и факторную структуру.
Penn State Worry Questionnaire Опросник беспокойства Штата Пенсильвания (PSWQ; Meyer et al., 1990)	PSWQ - это 16-элементный показатель самоотчёта, который, как было показано, обеспечивает надёжную и достоверную оценку патологического беспокойства с хорошими психометрическими свойствами.
Sell Assessment of Sexual Orientation Оценка Сексуальной ориентации по Селу (SASO; Sell, 1996)	Эта обновлённая версия SASO является показателем самоотчёта для оценки сексуальной ориентации и может быть полезна для клиентов с проблемами сексуальной ориентации. Она обладает высокой, протестированной надёжностью и высокой валидностью с аналогичными инструментами.
Новейшая версия SCID,	SCID-5, действительно даёт более

конкретные примеры симптомов ОКР, но для С-ОКР это улучшение конкретики незначительно. Единственный вопрос о сексуальных обсессиях, который задаётся - это: «Возникают ли у вас голове образы, нежелательные для вас, например, жестокие или ужасные сцены

сексуального характера? (Какие они?)» Однако сексуальные обсессии могут включать или не включать образы. Кроме того, не задаётся никаких вопросов о скрытых компульсиях или компульсиях, явно связанных с сексуальными обсессиями. Таким образом, SCID-5 может также иметь ограниченную ценность для скрининга людей на С-ОКР, если у них ещё нет чёткого диагноза ОКР.

Инструменты оценки: интервью клиентов с ОКР

Yale-Brown Obsessive Compulsive Disorder Checklist and Severity Scale (Y-BOCS or Y-BOCS-II; Goodman et al., 1989; Storch et al., 2010) это золотой стандарт, используемый для оценки тяжести симптомов ОКР. Контрольный список YBOC содержит более 60 пунктов, причём раздел из четырёх пунктов посвящён сексуальным обсессиям, привлекая необходимое внимание к этому важному симптому. Мы предпочитаем YBOCS-II, поскольку в нем есть три подробных пункта о сексуальных обсессиях, а четвёртый пункт о том, чтобы сделать что-то неловкое или неуместное, что включает в себя сексуальный контакт и беременность в качестве примеров. Существует также дополнительный, конкретный пункт о чрезмерной озабоченности тем, чтобы забеременеть или сделать кого-то беременным. Таким образом, эта шкала охватывает широкий спектр симптомов сексуальной обсессии.

Шкала тяжести YBOCS оценивает время, занимаемое обсессиями и компульсиями, насколько они мешают функционированию, сколько страданий они вызывают, попытки сопротивления и уровень контроля. Причём первые пять пунктов касаются обсессий, а остальные сосредоточены на компульсиях. Пункты оцениваются по 5-балльной шкале в диапазоне от нуля (отсутствие симптомов) до 4 (тяжёлые симптомы) и от нуля (отсутствие симптомов) до 5 (тяжёлые симптомы) по шкале YBOC-II. Обе шкалы тяжести YBOC и YBOC-II показали хорошую надёжность и валидность. Баллы YBOCS выше 16 могут рассматриваться в клиническом диапазоне, а среднее значение для клиентов с ОКР составляет 21,9 (SD=8). Для YBOC-II среднее значение для клиентов с ОКР в исходной, валидирующей выборке составило 30,6 (SD=7,4), что было аналогично их баллам по исходному YBOC (Storch et al., 2010). Нам нравится видеть оценки в одноцифровом диапазоне. Хотя мы рекомендуем использовать YBOCS или YBOCS-II через терапевта, версия самоотчёта также была подтверждена (Steketee et al., 1996) и может быть адекватной, если вы испытываете нехватку времени. Если вы рассматриваете этот вариант, мы рекомендуем вам дать шкалу тяжести как в формате самоотчёта, так и в формате интервью при первом её применении, чтобы убедиться в отсутствии больших расхождений между общими оценками и пунктами.

Инструменты оценки: возможности самоотчёта

Шкала оценки ОКР по направлениям (DOCS; Abramowitz et al., 2010) оценивает ОКР на основе четырёх направлений, относящихся к загрязнению, ответственности за причинение вреда и совершения ошибки, неприемлемым мыслям и симметрии/упорядоченности. Для каждого аспекта симптомов индивидуумы оценивают количество времени, затраченного на обсессии и компульсии, степень избегания и функционального вмешательства, степень стресса и трудности игнорирования обсессий и воздержания от компульсий. Нам нравится эта шкала, потому что она помогает определить степень тяжести для каждой конкретной области симптомов ОКР. Тем не менее, текущая версия DOCS не улучшает работу по выявлению симптомов С-ОКР, потому что существует одна широкая категория «неприемлемых мыслей», которая включает беспокойство о морали, насилии, повторении, умственных действиях, умственных молитвах и избегании, а также сексуальные обсессии. Кроме того, не упоминаются такие конкретные проблемы, как сексуальная ориентация или педофилия. По этой причине, в качестве ещё более конкретного варианта, мы разработали пятую шкалу DOCS для оценки сексуальных обсессий (DOCS-SIT), адаптировав содержание из существующей шкалы неприемлемых мыслей DOCS и указав более широкий спектр сексуального навязчивого содержания (Wettemeck, Siev, Smith, Adams, & Slimowicz, 2015). Эта новая шкала обладает хорошими психометрическими свойствами и, по-видимому, отличается от шкалы неприемлемых мыслей DOCS. Оба показателя приведены в Приложении Б.

Тест оценки обсессий и реакций, связанных с сексуальной ориентацией (SORT; Williams et al., 2018), - это шкала озабоченности сексуальной ориентацией при ОКР, которую мы недавно разработали, основываясь на исследованиях, ранее опубликованных в АРХИВЕ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (Williams, Wettemeck, Tellawi, & Duque, 2015). Цель шкалы состоит в том, чтобы помочь психологам различать людей с беспокойством о сексуальной ориентации при ОКР (СО-ОКР) и ЛГБТК-индивидов без ОКР, которые могут испытывать кризис сексуальной идентичности. Мы взяли 49 пунктов из более крупного списка из 70 пунктов и дали их большой выборке студентов, людей из общества и клиентов с ОКР. Мы изучили каждый пункт и сравнили баллы, основанные на статусе ОКР, типе ОКР (проблемы сексуальной ориентации) и статусе ЛГБТК. Мы выявили 12 пунктов, которые достоверно различались между группами, со средними баллами шкалы СО-ОКР 5,9 (SD=5,8) для гетеросексуальных студентов, 8,8 (SD=7,5) для студентов ЛГБТК, 6,3 (SD=5,1) для ЛГБТК - людей в обществе, 21,6 (SD=11,7) для гетеросексуальных клиентов с СО-ОКР и 12,4 (SD=12,6) гетеросексуальных клиентов с другими формами ОКР. Лица с СО-ОКР из числа ЛГБТК набрали аналогичные баллы, что и гетеросексуальные люди с СО-ОКР. Те ЛГБТК-индивидуумы, которые набрали высокие баллы по интернализованной шкале гомофобии/гетеросексуализму, набрали также несколько баллов по шкале СО-ОКР, но это было не в диапазоне ОКР как такового. Было установлено, что 10 баллов являются оптимальным пороговым показателем для выявления СО-ОКР. Шкала продемонстрировала хорошую надёжность в различных образцах. Эта шкала включена в приложение В.

Пересмотренный опросник ОКР (OCI-R) представляет собой 18- элементный показатель самоотчёта стресса, вызванного обсессиями и компульсиями (Foa et al., 2002). Общий балл колеблется от нуля до 72. Анкета также включает в себя шесть субшкал, включая мытьё, проверку, упорядоченность, подверженность обсессиям, накопительство и нейтрализацию, но в OCI-R нет вопросов, касающихся какой-либо конкретной сексуальной обсессии. Баллы субшкалы варьируются от нуля до 12. OCI-R продемонстрировала хорошую внутреннюю согласованность, надёжность повторного тестирования и дискриминантную валидность (Foa et al., 2002). Хотя клинический пороговый балл 21 отличает клиентов с ОКР от клиентов без ОКР, афроамериканцы, как правило, набирают более высокие баллы и, следовательно, могут нуждаться в более высоком клиническом значении порога (Williams, Wetterneck, Thibodeau, & Duque, 2013). OCI- R была переведена на несколько языков.

ОКР может вызывать нарушения во многих, различных сферах жизни. Шкала воздействия ОКР для взрослых (AOIS) предназначена для выявления дисфункций в нескольких важных областях жизни (Wettemeck, Knott, Kinnear, & Storch, 2017). AOIS нацелена на конкретные области психосоциального функционирования, подверженные влиянию ОКР в широком диапазоне областей (работа/школа, значимые отношения, социальные проблемы и домашние/семейные проблемы), включая интимное поведение (особенно актуальное для многих с C-ОКР), которое исключается почти всеми другими мерами функционирования ОКР. Этот измеритель включает в себя линейную, широко распространённую систему оценки для инкапсуляции всех мер тяжести (время, трудности, стресс и избегание), в то время как большинство других функциональных измерителей включают только одну или две, часто нелинейные, области тяжести. Он может быть полезен при разработке иерархии экспозиций на целевые области, наиболее затронутые ОКР. Этот измеритель достаточно лаконичен, чтобы регулярно использоваться для демонстрации прогресса в лечении. Его пункты и факторы также относятся к ценности жизни, которую мы считаем столь же важной, как и уменьшение симптомов. Он также продемонстрировал хорошие психометрические свойства. См. Приложение Б для этого измерителя.

Опросник «Барьеры для лечения» (BTQ; Goodwin et al., 2002; Marques et al., 2010) измеряет воспринимаемые клиентами барьеры для обращения за лечением ОКР на основе аналогичных опросников из более широкой литературы. BTQ оценивает барьеры на пути лечения в следующих областях: логистические и финансовые,

стигматизационные, позорные и дискриминационные барьеры, а также барьеры восприятия лечения и удовлетворённости им. Клиентов спрашивают, повлиял ли какой-либо из этих возможных барьеров на то, чтобы они не обращались за лечением. Учитывая препятствия, с которыми сталкиваются так много людей с ОКР в плане поиска лечения, это дает полезную справочную информацию о предыдущих трудностях в поиске помощи или корректировке ожиданий, если они ранее были неправильно диагностированы и/или прошли предыдущее лечение, которое не было полезным.

Депрессия - распространённая проблема среди людей с ОКР. Это действительно может быть очень удручающе, когда мысли человека постоянно вращаются около пугающей и кажущейся опасной территории. Кроме того, тяжёлая депрессия может влиять на эффективность Ex/RP у амбулаторных клиентов (хотя мы должны отметить, что люди с тяжёлой депрессией, как было показано, реагируют так же хорошо, как и те, у кого её нет, а также люди с умеренным её уровнем, когда им предоставляется очень высокий [в стационаре] уровень ухода; Wetterneck et al., 2017). По этой причине крайне важно оценить депрессию у всех клиентов с ОКР. Существует много хороших показателей депрессии, но одним из самых популярных является Beck Depression Inventory (BDI-II;), шкала самоотчёта из 21 пункта, которая оценивает тяжесть аффективных, когнитивных и физиологических компонентов депрессии. Суммарные баллы 10 и менее считаются нормальными, в то время как баллы 20 и более указывают на клиническую депрессию. BDI-II обладает превосходной надёжностью и валидностью и часто используется как в клинической практике, так и в исследованиях результатов лечения. Однако BDI-II не находится в свободном доступе, поэтому оригинальный BDI является хорошей альтернативой. Для клиентов, которые находятся в депрессии и одновременно получают поведенческую активацию своей депрессии, шкала поведенческой активации для депрессии (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin, & Martell, 2012) является отличным способом отслеживать прогресс, чтобы помочь таким клиентам найти время для действий, которые улучшат их настроение. BADS также связана с качеством жизни. Как упоминалось ранее, мы считаем, что это важная конструкция для удовлетворённости жизнью. Интересно, что мы часто находим, что легче заставить клиентов делать сложные упражнения экспозиции для домашней работы, чем приятные поведенческие активационные действия!

Другим полезным измерителем является Шкала тревожности Бека (BAI; Beck, 1990), шкала самоотчёта, которая опрашивает клиента о наличии и тяжести симптомов физической тревоги; каждый из 21 пункта оценивается по шкале от нуля до 3, и он обладает хорошими психометрическими свойствами. Ещё Опросник беспокойства штата Пенсильвания (PSWQ; Meyer et al., 1990) также может быть полезен. Это шкала из 16 пунктов, предназначенная для оценки признака беспокойства. Она способна отделить беспокойство от других видов тревоги и депрессии, и ответы на вопросник не зависят от социальной желательности. Наконец, нам также нравится Оценка сексуальной ориентации Селла (SASO; Sell, 1996), которая особенно полезна для понимания сексуальности наших клиентов со страхами сексуальной ориентации. Мы используем модифицированную версию с обновленным языком описания лиц ЛГБТК, доступную в приложении B.

Шкалы взаимоотношений

Шкала семейной приспосабливаемое™ при ОКР относится к участию членов семьи клиента в его ритуалах или избегании или содействию им. Поскольку исследования показывают, что приспосабливаемость является предиктором более плохого исхода лечения, шкала семейной приспосабливаемости для ОКР является отличным способом определить типы отношений, происходящие в семьях с ОКР и степень их тяжести. Мы используем соответствующую версию самоотчёта (FAS-SR; Pinto et al., 2013), которую вы можете просто дать члену семьи для заполнения. Хотя существует также версия самоотчёта для клиента (FAS-PV) и версия интервью с психологом (FAS-IR). См. приложение В для этих измерителей.

Дифференциальные диагнозы

ОКР и педофилическоерасстройство

Процесс оценки может быть сложным для клиентов с педофилическими обсессиями из-за тревожной природы этих обсессий. Для тех, кто не встречался с этим вариантом ОКР раньше, возможно будет трудно производить оценку педофилического ОКР, поскольку существует мало измерителей, которые адекватно выявляют эти типы симптомов. Многие клиенты приходят на лечение с другими группами хорошо известных симптомов, поэтому вполне вероятно, что большинство показателей ОКР будут адекватно отлавливать эти симптомы, но педофилическое ОКР может потребовать большего зондирования. Таким образом, при оценке ОКР с использованием структурированных оценочных интервью, такими как MINI, необходимо использовать клиническое суждение. Что касается показателей, специфичных для ОКР, то Y-BOCS-II включает пункты контрольного списка обсессий в части оценки, которые пытаются охватить педофилические проблемы. В OCI-R нет пунктов, которые конкретно указывают на педофилические обсессии. Есть только два пункта, которые могут косвенно относиться к этим областям, и которые страдающие ОКР, вероятно, одобрят, но эти пункты могут относиться к другим типам симптомов, помимо педофилических обсессий.

Неструктурированное клиническое интервью часто является лучшим источником информации для психологов, когда клиент предъявляет симптомы педофилического ОКР. Многие клиенты, обратившиеся за лечением, неохотно раскрывают свои мысли, вызванные стыдом или страхом перед юридическим или социальным наказанием. Многие клиенты, возможно, уже имели негативный опыт после того, как раскрыли свои симптомы другим специалистам, поэтому это может способствовать нежеланию сообщать подробности. В большинстве случаев они уже провели онлайн-исследования в попытке определить первопричину проявления навязчивых педофилических мыслей. Несмотря на то, что они распознали свои симптомы как ОКР, многие всё ещё сопротивляются идее, что они страдают от психического расстройства. Вместо этого они могут чувствовать, что их следует наказать за подобные мысли.

Как только клиент узнаёт о своих обсессиях, связанных с педофилией, он может начать повествование с подробным описанием того, какие события вызвали эти мысли, а также доказательств того, что его не привлекают дети. На протяжении всей этой истории терапевты могут неоднократно слышать, как клиент категорично заявляет, что у него никогда не было таких проблем в прошлом. Клиенты также могут неоднократно просить психотерапевта о заверениях (например, «Вы считаете меня педофилом?»). Независимо от того, сколько раз клиенты убеждаются, что они не педофилы, они в конечном итоге придут к сомнению в этой информации. Они могут выражать чувство, как будто бы они не дали достаточно сведений, чтобы помочь терапевту действительно определить, являются ли они на самом деле педофилом. Как уже упоминалось ранее, получение подробной истории лечения, которое они могли получить в прошлом, имеет важное значение, поскольку многие клиенты обращались за лечением к нескольким другим терапевтам в качестве средства компульсивного поиска заверений.

Важно отметить, что люди с ОКР на педофилическую тематику испытывают дискомфорт из-за страха, что они ужасные люди, которых сексуально привлекают дети. Они фактически не совершали преступлений, связанных с причинением вреда детям, и их сильно беспокоят навязчивые мысли и образы. Они не испытывают никакого удовольствия, когда эти мысли и образы сохраняются. Вместо того чтобы приблизиться к детям, они могут пойти на многое, чтобы избежать контакта с ними. Некоторые страхи идут гораздо дальше, чем просто влечение к детям. Многие опасаются, что их бросит партнёр и/или близкие или посадят в тюрьму на всю оставшуюся жизнь.

Некоторые решают, что у них никогда не будет детей и их никогда не должно быть рядом с детьми, потому что они беспокоятся о своей способности причинять вред. К сожалению, многие клиенты принимают очень определённые решения о своей жизни из-за этих страхов, например, решают отказаться от брака и создания семьи.

Как упоминалось ранее, этот тип С-ОКР часто диагностируется неправильно, и из-за отсутствия знаний о сексуальных формах ОКР клиенты могут столкнуться с незаслуженным невниманием при попытке найти профессиональную помощь. Например, один клиент, испытывающий сильные педофилические обсессии, был настолько переполнен навязчивыми мыслями и образами, что его жена отвела его в отделение неотложной помощи, где он описал навязчивые сексуальные мысли о своей дочери. Тамошний медицинский персонал, не зная разницы между педофилическим ОКР и педофилическим расстройством, сообщил о нём в службу защиты детей, что привело к ограничению контактов с его маленькой дочерью. Эти действия и последствия были травмирующими для клиента и его семьи. Если бы психиатрический персонал больницы был хорошо осведомлён об ОКР, семья могла бы избежать этих последствий.

Существуют очень чёткие различия между истинным педофилом и тем, кто страдает от педофилического ОКР (Bruce, Ching, & Williams, 2018). Термин «педофил» относится к человеку, который испытывает сексуальное влечение к детям и который может действовать или не действовать в ответ на это влечение. Педофилическое расстройство требует наличия влечения к детям для постановки диагноза, а также осуществления действия в соответствии с этими побуждениями относительно детей, переживания тяжёлого стресса и/или связанных с ним межличностных проблем. Для постановки диагноза человек должен быть не моложе 16 лет и не менее, чем на пять лет старше интересующего его ребёнка (детей). Однако не только возраст ребёнка определяет, является ли влечение патологическим, но и сексуальное развитие ребёнка. Если ребёнок уже достиг половой зрелости и имеет взрослые половые признаки, влечение не будет считаться патологическим, хотя половой контакт может быть незаконным в зависимости от возраста обеих сторон и местных законов. Кроме того, существуют культурные различия, связанные с тем, какой уровень половой зрелости считается приемлемым или идеальным в данном обществе.

Люди с педофилическим расстройством могут испытывать приятное сексуальное возбуждение, вступая в контакт с детьми. Любой страх или тревога по поводу этого сексуального влечения, скорее всего, будут направлены на ненависть общества к людям, которые сексуально охотятся на детей, а не на их желание стать ближе к детям. Эти люди предпочитают компанию детей вместо романтического контакта с подходящими по возрасту компаньонами. Педофилы, скорее всего, занимаются грумингом (подчищением) поведения по отношению к ребёнку, находя возможности завоевать их доверие, Lang and Frenzel (1988). Они могут симулировать интерес к занятиям, которые доставляют ребёнку удовольствие и постепенно заставлять его чувствовать себя более комфортно с трогательным поведением, создавая возможности для игры в драку или борьбу с ребёнком. Они ищут возможности побыть наедине со своими жертвами, чтобы облегчить более интимные и неуместные прикосновения. Ухаживая за детьми, настоящие педофилы испытывают сексуальное удовлетворение от этих взаимодействий. Многие педофилы также отвечают критериям антисоциального расстройства личности. Однако следует отметить, что некоторые люди, испытывающие сексуальное влечение к детям, сопротивляются этим побуждениям из-за страха наказания или моральных соображений и не совершают агрессии в отношении детей. Хотя они испытывают влечение к детям и имеют сексуальные фантазии о детях (возможно, получая удовольствие от мастурбации), их обычно не называют педофилами, хотя им может быть поставлен диагноз педофилического расстройства, если они испытывают стресс, или если их желания вызывают межличностные проблемы.

Напротив, люди, испытывающие симптомы педофилического ОКР, как правило, избегают детей. Они могут предпринять крайние меры, чтобы избежать контакта даже со своими собственными детьми, чтобы предотвратить отдалённую возможность действовать в соответствии со своими страхами. Те, кто испытывает обсессии, включающие мысли и графические образы сексуального контакта между собой и детьми, испытывают отвращение и сильное беспокойство по этому поводу, что может сопровождаться чувством отвращения. Они могут изолировать себя от других, чтобы уменьшить вероятность того, что они могут вести себя сексуально по отношению к ребёнку, или чтобы предотвратить возникновение своих навязчивых страхов. Они не находят свои симптомы сексуально возбуждающими или приятными (и не будут заниматься фантазиями для удовольствия или мастурбацией). Вместо этого многие заявляют, что скорее покончат с собой, чем причинят вред ребёнку.

Тем не менее, компульсии, проводимые кем-то с педофилическим ОКР, могут создать впечатление, что человек хочет растлить детей. Один известный случай ОКР на педофилическую тематику, опубликованный в Harvard Review of Psychiatry (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka, 2005), описывает клиента, который ужасно боялся приставать к своему двухлетнему сыну. Несмотря на свой страх, он намеренно прокручивал в голове воображаемое растление своего сына снова и снова, чтобы убедиться, что он не был сексуально возбуждён этими образами. Можно было бы неверно истолковать это так, что он наслаждался своими мыслями и хотел, чтобы этот сценарий стал реальностью. Однако он ненавидел эти мысли, и они делали его склонным к самоубийству, хотя он намеренно, навязчиво проигрывал их в своём сознании. Этот случай иллюстрирует важность функции поведения. Клиент проигрывал эти образы, чтобы убедиться, что он не возбуждён, а не для того, чтобы возбудиться и участвовать в поведенческих актах удовольствия. См. Bruce, Ching, and Williams (2018) для получения дополнительной информации о

дифференциальной диагностике между ОКР на педофилическую тематику и педофилическим расстройством.

Проблемы диагностики педофилического ОКР

Люди с педофилическим ОКР, как правило, наименее склонны причинять вред ребёнку. Тем не менее, мы хотели бы сказать определённо, что ни один человек с педофилическим ОКР никогда не будет делать ничего неподобающего с участием детей. Хотя мы никогда не видели, чтобы ребёнку причиняли вред из-за педофилического ОКР, вполне возможно, что кто-то с этой формой ОКР может сделать нечто неуместное в качестве формы проверки поведения. Например, мы слышали о случаях, когда кто-то, обеспокоенный сексуальным возбуждением от детей, дотрагивался до ребёнка - безобидным, несексуальным способом - чтобы увидеть, вызовет ли это сексуальные чувства, чтобы подтвердить или исключить свои страхи. Мы беседовали с одной клиенткой средних лет, которая была в основном асексуальна, пока однажды на светском мероприятии она не столкнулась с подростком и не почувствовала искру сексуальной энергии.

Озадаченная и поражённая этим, она снова наткнулась на молодого человека. Внезапно она поняла, что это было неподобающее поведение и почувствовала себя глубоко виноватой и требующей порицания. Этот опыт мучил её долгие годы, и временами она переживала, что из-за него стала педофилом. Она задавалась вопросом, не стоит ли ей самой обратиться в полицию, но также боялась, что это вызовет беспокойство у её ничего не подозревающей «жертвы» и семьи. Страхи только росли с течением времени, и после 10 лет несения этого навязчивого бремени она попыталась покончить с собой.

Другой, более экстремальный пример ненадлежащей проверки связан с судебным делом, в котором мы консультировали, чтобы определить причины тревожного, компульсивного использования клиентом детской порнографии. У клиента было ОКР, которое осложнилось коморбидным посттравматическим синдромом из-за сексуального насилия в детстве. Начиная с шестилетнего возраста, он подвергался сексуальному насилию со стороны старшей кузины. Жестокое обращение включало в себя принуждение к поцелуям и ласкам кузины, что происходило время от времени в течение шести лет. В конце концов кузине поставили диагноз «биполярное расстройство», и жестокое обращение с ним прекратилось, но клиент продолжал страдать от мучительных воспоминаний и флешбеков об этом вплоть до зрелого возраста. Он постоянно испытывал стыд и смешанные чувства, потому что, несмотря на то, что он был травмирован, у него также сформировалась сильная связь с ней, которая привела к многолетнему замешательству и чувству вины. Позже клиент пришёл к убеждению, что его двоюродная сестра также подвергалась сексуальному насилию, и это насилие стало причиной её виктимизирующего поведения по отношению к нему, что, в свою очередь, привело к связыванию их общей травмой.

Примерно в возрасте 14 лет клиент начал испытывать сильные симптомы ОКР. Его обсессии сначала включали навязчивые мысли на тему сексуальной ориентации, где он задавался вопросом, был он геем или нет. Со временем эти навязчивые мысли превратились в беспокойство по поводу сексуальной активности с детьми. Он стал бояться, что может захотеть вступить в половую связь с ребёнком, поскольку в прошлом его принуждали к этим действиям, и у него были неприятные воспоминания о них. Он беспокоился, что получил травму в результате своего жестокого обращения, и что это приведёт его к тому, что он станет педофилом. Он начал компульсивно переедать и пристрастился к марихуане, чтобы справиться со стрессом. Продолжал испытывать эти навязчивые и тревожные мысли в колледже, а также симптомы депрессии. В начале своего двадцатилетия он начал смотреть на сексуальные фотографии детей в интернете, чтобы убедиться, что на самом деле они его не привлекают. Со временем материал становился всё более и более разнообразным. Он часто искал содержание, которое было «самым ужасным», чтобы посмотреть, сможет ли он выдержать это. Он пытался мастурбировать на эти фотографии и видео, чтобы проверить себя и чувствовал облегчение, если не мог этого сделать. Он также начал испытывать серьёзные суицидальные мысли и купил пистолет, чтобы покончить с собой. В моменты сильного отчаяния он заряжал этот пистолет и подносил его к голове, думая, что это может быть одним из способов избавиться от ежедневной агонии, которую испытывал, и ужасающего страха, что он может быть педофилом. Наконец он начал искать психотерапевта. Однако опасался, что если он поделится своими незаконными компульсивными поведениями с психологом, то ему скажут, что он педофил. Молодой человек решил, что если это случится, то непременно покончит с собой. Поэтому, даже после начала работы с психотерапевтом над своей детской травмой, он держал использование детской порнографии в секрете.

К тому времени клиент собрал большую коллекцию детской порнографии, и вскоре после начала терапии это было обнаружено властями. Он был арестован и обвинён. Юноша знал, что скачивать детскую порнографию неправильно и незаконно, и испытывал сильный стыд и раскаяние за свои действия. Что касается обвинений, то он сказал: «Мне жаль этих детей. У меня есть способность сопереживать их ситуации, поскольку это случилось со мной, и я должен был установить эту связь. Жаль, что я не раскрыл своё собственное растление, когда был моложе». Хотя обвинители по этому делу настаивали на том, что клиент представлял опасность для детей и в процессе эволюции превратится в настоящего сексуального преступника, всесторонняя психологическая оценка и проверка на полиграфе подтвердили, что у клиента не было фактического сексуального влечения к детям. Опять же, в данном случае функция поведения была важна для того, чтобы отделить потенциального педофила от человека с П-ОКР.

Это может быть хорошей возможностью указать на то, что существует потенциальная связь между ОКР и ПТСР, поскольку ПТСР может быть триггером для ОКР. Один из пяти человек с обсессивно- компульсивным расстройством имеет коморбидные ПТСР, причём 60% получают ОКР в то же время или до их травм (Ruscio и соавт., 2010). Как отмечалось ранее, люди с ОКР и ПТСР гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные обсессии и повышенную суицидальность, а также повышенную депрессию и тревогу (Fontenelle et al., 2012), как и в случае с ранее описанным клиентом, который был арестован за детскую порнографию. Недоработанная травма в сочетании с симптомами ОКР оказывала на него усиливающий эффект, приводя к преступному поведению, которое, вероятно, не имело бы места, если бы клиент страдал только от одного из этих двух расстройств.

ОКР и проблема своей сексуальной идентичности

Оценка СО-ОКР с помощью клинических измерений может быть затруднена, поскольку лишь немногие скрининговые инструменты для ОКР конкретно затрагивают обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации. Однако эти измерения всё равно ценны, поскольку весьма вероятно, что у клиента будут наблюдаться обсессивно-компульсивные симптомы и в других областях. Такие измерители, как OCI-R, YBOC и DOCS, могут быть важными инструментами для получения полной картины симптомов ОКР, хотя в первоначальном контрольном списке YBOCS есть только один вопрос о страхах по поводу сексуальной ориентации, а в OCI-R вообще нет вопросов о С-ОКР. Тем не менее, люди с проблемами сексуальной ориентации, как правило, набирают высокие баллы по подшкале обсессивности OCI-R. У YBOC-II есть три вопроса, которые задают о сексуальных обсессиях. И один из них специфичен для проблем сексуальной ориентации (т. е. «чрезмерные опасения по поводу сексуальной ориентации или гендерной идентичности») с подсказкой, которая гласит: «Примеры: человек постоянно задаётся вопросом, является ли он геем, хотя есть все основания полагать, что он гетеросексуален. (*Отличать от реальных проблем, связанных с сексуальной или гендерной идентичностью)». Хотя YBOC-II предлагает сделать это важное различие, нет инструкций о том, как именно это сделать, что может быть сложно для терапевтов без опыта работы с С-

ОКР. Шкала DOCS для сексуально навязчивых мыслей (DOCS-SI; Wetterneck et al., 2015), описанная ранее, может лучше помочь в этом и охватить тех, кто имеет СО-ОКР. Мы также рекомендуем использовать SORT и Шкалу СО-ОКР, которую мы разработали именно для этого типа клиентов.

Оценка СО-ОКР в клиническом интервью - это о том, каким образом расстройство впервые попадёт в поле зрения большинства психологов. Многие из тех, кто ищет лечения для этого типа ОКР, не знают, что на самом деле они страдают от одной из форм ОКР. Они обычно боятся стать ЛГБТК и могут потребовать подтверждения от врача, что они гетеросексуальны. Они могут сначала объяснить, что они не ЛГБТК и всегда испытывали влечение к противоположному полу, прежде чем раскрыть свои проблемы сексуальной ориентации. Они могут постоянно просить психолога о заверениях и чувствовать необходимость предоставить избыточную информацию.

Как и в случае с другими формами С-ОКР, клиент, возможно, искал другие мнения, поэтому важно выяснить, с кем ещё можно было проконсультироваться по этой проблеме. В некоторых случаях клиент может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда или катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «если бы кто-то знал, что у меня были эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу, друзей и семью»). В других случаях клиент, возможно, обращался за мнением к многочисленным психологам в качестве компульсивного заверения.

Как правило, страдание, испытываемое индивидуумом, не связано с каким-либо реальным однополым опытом, который имел место, а скорее связано с беспокойством о том, что клиент потеряет доступ к противоположному полу, что они высоко ценят. Человек боится, что сексуальную жизнь, которой он наслаждался (или может когда-нибудь насладиться), внезапно отнимут и заменят чем-то непривлекательным и чуждым (Williams, 2008). Однако этот человек, возможно, имел некоторые однополые переживания в детстве (либо нормальные сексуальные игры, либо сексуальное насилие), но затем придавал слишком большое значение этим переживаниям как возможному доказательству своего нынешнего замешательства и беспокойства.

Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как специалисты в области психического здоровья, которые не лечат людей с ОКР, могут неправильно диагностировать клиента, жалующегося на нежелательные сексуальные обсессии. Терапевты могут приписать эти симптомы бессознательному желанию, возникающей ЛГБТК- идентичности или трудностям с формированием сексуальной идентичности. Такая концептуализация проблемы может вызвать панику у уже страдающего человека, в результате чего клиент становится ещё более расстроенным и растерянным. Ключевой вопрос, который нужно понять, заключается в том, что мысли являются эго- дистонными или эго-чуждыми, а это означает, что обсессии в основном или полностью несовместимы с фундаментальными желаниями, фантазиями и сексуальной историей человека.

ОКР на тему сексуальной ориентации - это не то же самое, что амбивалентность в отношении своей сексуальной ориентации. У людей, испытывающих негативные чувства по поводу собственной сексуальности, может быть диагностирована интернализованная гомофобия/гетеросексуализм, и эти тревоги могут перекрываться с СО- ОКР. Люди в обеих группах могут опасаться, что однополое влечение представляет собой конец пожизненным мечтам о более социально желательном образе жизни, традиционной свадьбе или воспитании семьи, и на самом деле это проблемы, с которыми многие ЛГБТК- индивидуумы пытаются справиться, поскольку они принимают свою ориентацию. Люди в обеих группах могут страдать от тревоги, депрессии и низкой самооценки, и оба типа могут разделять опасения по поводу того, что их примут другие. Тем не менее, человек с интернализованной гомофобией обычно имеет некоторые положительные чувства относительно своей ориентации и будет наслаждаться однополыми фантазиями, в то время как человек с СО- ОКР боится этих мыслей и находит их навязчивыми. Люди с СО-ОКР, как правило, не видят соответствия между однополым романом и их фактическими сексуальными желаниями, хотя они могут не иметь проблем с другими ЛГБТК. Не следует предполагать, что люди с СО- ОКР являются гомофобами, поскольку эти люди имеют широкий спектр чувств по отношению к гомосексуальности.

Усложняет дело то, что возможно, что у ЛГБТК-индивидуумов также могут быть обсессии, связанные с ОКР, сфокусированным на сексуальной ориентации. Например, мужчина-гей может зациклиться на том, как гетеросексуальные отношения могут повлиять на его гомосексуальную идентичность, и он может беспокоиться о том, что будет отвергнут группой геев, если его привлекла женщина. Другой пример - замужняя женщина с бисексуальными наклонностями, которая может бояться, что потеряет интерес к своему мужу в пользу другой женщины, потому что она находит женщин привлекательными так же, как и мужчин. Эти типы беспокойства могут возникать по причинам, не связанным с ОКР, но то, что будет отличать их от разумных опасений - это необоснованное сосредоточение внимания на возможности возникновения этих событий, когда фактические обстоятельства человека не делают их особенно вероятными.

Вопросы диагностики С-ОКР: пример трансгендеров

К нам обращались многие люди, которые хотели бы, чтобы эксперт определил, есть ли у них ОКР, или они на самом деле ЛГБТК. Почти во всех случаях у этого человека было обнаружено ОКР. И ещё, к нам также обращались многие родители, которые привели своего ребёнка (подростка или взрослого) в клинику, чтобы сделать то же самое определение, и почти во всех случаях ребёнок был ЛГБТК. Похоже, что родители в этих ситуациях боролись с мыслью о том, что их ребёнок - нечто иное, чем натурал, и надеялись, что вместо этого у него ОКР.

Одним из примеров этого был палестинский американец в возрасте около 20 лет, которого мы будем называть Адиб, который лечился у одной из наших студентов-терапевтов. Его родители считали, что он страдает от С-ОКР и поощряли его обратиться к нам для обследования и лечения. После его первой встречи родители назначили отдельную встречу с терапевтом, где они спросили её, есть ли у неё какие-либо «хорошие новости», чтобы поделиться с ними, надеясь на диагноз ОКР. В ходе интервью клиент выразил большое огорчение, связанное с представлением себя как мужчины. Он даже поделился с терапевтом периодом облегчения от этих симптомов, когда в течение года, несколько лет назад, он представлялся как женщина. Адиб периодически испытывал суицидальные мысли, причём предыдущая попытка была предпринята после того, как он признался в своих трансгендерных чувствах своим мусульманским родителям. Его непосредственная суицидальная идея была связана со страхом, что он не сможет совершить переход и впоследствии потеряет поддержку своей семьи, с которой он был очень близок. Эта совокупность симптомов противоречит тому, что можно было бы ожидать, если бы это было проявлением ОКР, поскольку расстройство Адиба было результатом замкнутости, а не из-за нежелательных, навязчивых мыслей. Таким образом, у клиента была диагностирована гендерная дисфория, а не ОКР.

В связи со сложностью данного случая был использован интегративный подход к терапии, направленный на решение различных проблемных вопросов. Лечение начиналось с установления взаимопонимания и безопасного пространства для обсуждения этих чувствительных тем. В то время как клиент выражал стыд по поводу того, что он «слишком боится перехода» из-за давления семьи, было рекомендовано от этого воздержаться, поскольку клиент очень заботится о семье и откладывает свою жизнь ради них. Была также обсуждена необходимость создания баланса для удовлетворения потребностей семьи, а также удовлетворения потребностей клиента в уменьшении страданий.

После установления доверительных, тёплых терапевтических отношений лечение перешло в прояснение ценностей и других принципов Терапии принятия и ответственности (ACT). Благодаря этому наиболее ярко проявились две личности клиента: «Я - женщина, и Я - целитель: для каждого из них были выбраны ценностные модели поведения, включая посещение школы медсестёр и начало процесса перехода с приёма гормонов. Суицидальные идеи были управляемы и уменьшены с помощью плана безопасности и присутствия группы поддержки трансгендеров, чтобы помочь в чувствах общей человечности.

Затем была использована КПТ для дальнейшего уменьшения страданий и суицидальных мыслей, связанных с мыслями о том, что родители ненавидят его и никогда не примут. Лечение также включало нормализацию желания ускорить переходный процесс, поощрение терпения и проработку колебаний настроения, связанных с приёмом гормонов.

Теперь Адиб предпочитает называться Азизой. В настоящее время она находится вне своей семьи, профессоров и нескольких друзей. Она проходит один семестр обучения в школе медсестёр и планирует воздержаться от более крупных медицинских процедур, пока не покинет родительский дом, чтобы уменьшить конфликт и уважать их уровень комфорта, балансируя при этом с её собственными потребностями. Предоставление поддержки, квалифицированного терапевта и безопасного пространства для обсуждения этих вопросов было очень важно для её лечения.

Проблемы диагностики при С-ОКР: женщина считает, что она педофил

Одна особенно сложная головоломка была связана с 20-летней клиенткой из сельской местности Кентукки — мы будем называть её Клэр - страдающей от страха сексуального насилия над детьми (Williams, 2016). Клиентка был амишем, и поэтому даже поездка в нашу клинику в Луисвилле была серьёзным препятствием, потому что семья должна была нанять водителя, чтобы отвезти их на два часа в одну сторону. Клэр приходила на каждый сеанс вместе со своей старшей сестрой, которая помогала ухаживать за ней на протяжении многих лет. Они были близки, и клиентка хотела, чтобы её сестра была вовлечена как можно больше. Сестра была очень добра и искренна и очень хотела сделать всё возможное, чтобы помочь Клэр поправиться. Она дала нам небольшую книгу о культуре амишей, чтобы помочь нам лучше понять их обычаи.

Клэр страдала от тяжёлой формы ОКР, которая включала в себя беспокойство о причинении вреда детям. Достаточно хорошо известно, что люди с ОКР часто боятся причинить вред другим случайно — например, оставив включённой плиту, тем самым вызвав пожар в доме. Чтобы предотвратить этот страшный исход, человек с ОКР будет затем заниматься повторной проверкой плиты. Менее известно, что люди с ОКР также беспокоятся о том, чтобы причинить вред намеренно, например, импульсивно толкнув кого-то на рельсы метро или ударив его ножом для стейка за обедом. Страдающие ОКР такого рода, как правило, очень мягкие люди, подавленные идеей насилия над кем-либо, что является одной из причин, по которой эти нежелательные мысли так расстраивают их. В данном случае клиентка чрезмерно беспокоилась о том, что причинит вред детям, неуместно прикасаясь к ним и, таким образом, она убедилась, что представляет опасность для своего сообщества.

Мы потратили некоторое время, чтобы получить полную историю психического здоровья, и после всего нескольких сеансов клиентка открыла мне, что она фактически сексуально надругалась над знакомым маленьким мальчиком в семейном универсальном магазине. Она дала наглядное описание происшедшего и, казалось, совершенно серьёзно отнеслась к своей истории. Конечно, это было довольно тревожно. Люди с ОКР обычно имеют некоторое представление о своих тревогах и способны признать, что их страхи преувеличены или даже смешны. Однако люди с ОКР могут полностью поверить в то, что их страхи сбудутся. Но сейчас всё было по-другому. Мы никогда не встречали человека с ОКР, который верил бы, что их страшный исход уже осуществился — особенно что-то настолько ужасное и с такой уверенностью.

Сестра Клэр передала нам, что она делала много подобных заявлений в прошлом, и каждый раз эти ситуации были исследованы и признаны не соответствующими действительности. Она верила, что Клэр придумала эти истории, чтобы привлечь к себе внимание. Соответственно, не было никаких доказательств того, что Клэр сделала что-то подобное и на этот раз, но она продолжала настаивать на своём. Хотя мы были совершенно уверены, что она не злоупотребляла никакими детьми, этические принципы нашей области требуют раскрытия информации, полученной на терапевтических сеансах, чтобы защитить других от вреда, а закон штата требует отчёта, если есть хотя бы подозрение, что ребенок подвергся насилию. Мы ещё не знали, что заставляло Клэр говорить такие вещи и не могли быть на 100% уверены, что это было просто её ОКР. С другой стороны, мы беспокоились, что если сообщим об этой ситуации, это повредит нашим терапевтическим отношениям, и она не будет продолжать лечение. Амиши - очень общинная и сплочённая группа, и поэтому вполне вероятно, что клиентка могла работать с нами только с разрешения руководства общины. Поэтому мы также опасались, что фальшивое расследование Службы защиты детей подорвёт доверие, которое сообщество оказало нам как психологам, чтобы помочь этой клиентке, что также может иметь негативные последствия для будущих амишей из этого сообщества, нуждающихся во внешних услугах психического здоровья.

Мы мучительно размышляли, что же делать. После тщательного обдумывания и консультаций мы поговорили с Клэр и её сестрой и объяснили им законы, касающиеся нашей обязанности сообщить в органы. И снова спросили её, уверена ли она, что совершила сексуальное насилие над ребёнком, потому что, если это так, нам придётся позвонить в полицию и сообщить им её имя, адрес и другие соответствующие детали. Мы надеялись и верили, что она скажет мне, что она не была полностью уверена во всём этом, что будет свидетельствовать об ОКР, а не о чём-то таком, о чём необходимо сообщить. Её сестра надеялась, что она просто признает, что всё это выдумала. Клэр, казалось, была смущена тем, что мы ей не поверили и сказали, что, конечно же, она совершила этот поступок. Затем мы оставили клиентку наедине с её сестрой, чтобы обсудить этот вопрос между ними и услышали, как они громко спорили на своём родном языке амишей. К сожалению, Клэр не смягчилась, поэтому один из авторов позвонила в Службу. Мы объяснили социальному работнику, что наша клиентка была психически больна, уже делала подобные заявления, и что мы не считаем её признание правдой. Мы сказали, что Клэр, вероятно, страдает психозом в дополнение к ОКР. А также сообщили об этом психиатру Клэр, который впоследствии добавил к её лекарственному режиму атипичный антипсихотик.

Однако, как и было предсказано, доверие было подорвано, и клиентка не вернулась на лечение. Позже мы узнали, что она обратилась к другому психотерапевту, и что смена лекарства ей очень помогла. Но мы всё ещё не уверены, что приняла правильное решение. В подобных ситуациях слишком легко беспокоиться о профессиональной ответственности и возможных последствиях отказа от сообщения в органы. В то время казалось, что это было законным обязательством, но, оглядываясь назад, мы хотели бы больше доверять своему клиническому суждению, чтобы эффективно помочь Клэр. Иногда мы думаем о ней и спрашиваем себя, получала ли она когда- нибудь ту помощь, в которой так отчаянно нуждалась. А также задаёмся вопросом о других людях, страдающих психотическим ОКР, и представляем себе препятствия, с которыми они должны столкнуться, чтобы получить правильный вид лечения.

Проблемы диагностики при С-ОКР: страхи по поводу зоофилии

Одна интересная разновидность С-ОКР связана со страхами сексуального влечения к животным, которые могут быть ошибочно диагностированы как парафилия. Один из наших студентов-психологов лечил 36-летнюю латиноамериканку, которую мы будем называть Малита. Она получила степень бакалавра биологии в местном государственном университете и ранее работала в отделе экологических услуг местного муниципального агентства. Малита была уволена примерно за шесть месяцев до начала лечения, что было вызвано неспособностью выполнять свои профессиональные обязанности, в первую очередь из-за неспособности сосредоточиться и беспокойства о своей работе. Малита жила дома с родителями и вскоре после лечения получила работу на полставки в универмаге, но её тоже уволили из-за постоянных требований заверить её в том, что она хорошо справляется со своей работой.

Малита выросла в католической семье, но теперь просто называет себя «духовной». Её симптомы ОКР начались в начале 20-х годов, и она верила, что симптомы ОКР были результатом просмотра порнографии. В прошлом она страдала от обсессий, связанных с религией и скрупулёзностью (например, угождать богу, быть нравственной/правильной), а также от случайных беспокойств о загрязнении (например, боязнь прикоснуться к сырому мясу или яйцам). Теперь у Малиты были ещё более тревожные мысли, которые включали в себя растление животных и детей. Это были расстраивающие сексуальные образы о животных, детях и любимых людях. Она была обеспокоена тем, что вступила в половую связь со своей собакой, которая умерла около двух лет назад. И теперь была озабочена тем, что она будет возбуждена своей нынешней собакой и начнёт действовать в соответствии с этим, вступая с ней в половую связь. В результате своих обсессий Малита мысленно перебирала прошлые встречи со своими собаками, пытаясь убедить себя, что она не совершала никаких актов скотоложества. Находясь рядом со своей собакой, она также излишне проверяла ощущения в области влагалища, такие как движение мышц или возможное возбуждение, чтобы быть уверенной, что она не будет приставать к животному. Поскольку клиентка испытывала отвращение к понятию скотоложества и не получала удовольствия от этих мыслей, ей поставили диагноз ОКР, а не парафилия.

До обращения за лечением Малита находилась на дистанционной терапии для лечения ОКР в течение примерно шести лет. Она описала терапию как «несколько полезную» для понимания её личных взглядов на религию, но она не участвовала в Ex/RP и не получала домашнее задание. Скорее её сеансы были в основном обсуждением её озабоченностей с терапевтом. Эта терапия больше была поддерживающей, но была неэффективной. Малита не испытывала

облегчения от обсессий и компульсий, которые приводят к поиску альтернативного лечения ОКР. Впоследствии она занялась лечением Ex/RP у нашего психолога, а также присоединилась к нашей группе поддержки для С-ОКР, что нашла очень полезным.

Что терапевты должны знать о лекарствах для лечения ОКР

Лекарства, терапия или и то, и другое вместе

Общепринятая мудрость и старые рекомендации по практике обозначили комбинацию медикаментозного лечения и КПТ в качестве наилучшего подхода для ОКР. Поскольку было доказано, что оба они обладают определённой эффективностью в уменьшении симптомов, предполагалось, что их сочетание приведёт к аддитивному эффекту. Однако Foa с коллегами (2005) провели тщательно разработанный набор исследований, чтобы определить, действительно ли это так. В первом исследовании сравнили три группы — одна получала только Ex/RP, другая получала только ингибитор обратного захвата серотонина (SRI) препарат кломипрамин, а третья получала и то, и другое. Результаты показали, что все активные методы лечения превосходили плацебо, но эффект Ex/RP плюс кломипрамин был не лучше, чем только Ex/RP, и оба они превосходили только кломипрамин. Другими словами, лекарства были полезны, но Ex/RP был лучше, и включение лекарств вместе с Ex/RP не улучшало исход.

Поскольку большинство клиентов, приходящих на лечение, уже принимают лекарства SRI, было проведено последующее исследование той же группы, чтобы определить, есть ли что-то в Ex/RP, что было уникальным для помощи людям с ОКР, или будет ли эффективен какой-либо тип КПТ в сочетании с лекарствами. Таким образом, исследователи сравнили эффекты усиления SRI с Ex/RP или тренингом по управлению стрессом, другой формой КПТ (Simpson et al., 2008). Все испытуемые уже находились на SRI, но получили от него лишь частичную пользу, а затем были случайным образом направлены либо на Ex/RP, либо на тренинги по управлению стрессом. Люди из группы управления стрессом учились глубокому дыханию, прогрессивному расслаблению мышц, позитивным образам, тренировке самоутверждения и решению проблем для борьбы с ОКР. После 17 сеансов лечения тем, кто проходил обучение управлению стрессом, не сильно полегчало. Люди, получающие Ex/RP, однако, испытывали облегчение довольно сильно, и их улучшенное состояние сохранялось шесть месяцев после лечения.

Simpson и его коллеги провели дополнительное плацебо- контролируемое исследование (2013), в котором клиентам, уже использующим SRI, но получившим лишь частичную пользу от этого лечения, добавляли либо Ex/RP, либо рисперидон (риспердал). В этом исследовании участники, получающие Ex/RP, показали значительные улучшения, но добавление рисперидона было не лучше, чем плацебо.

Для детей с ОКР, по-видимому, существуют некоторые дополнительные преимущества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI, СИОЗС) плюс Ex/RP. Однако неясно, каковы будут долгосрочные последствия медикаментозного лечения для этих детей. Возможно, имеет смысл дать ребёнку СИОЗС, если терапия не эффективна или недостаточно эффективна. Однако мы видим, что многие дети с ОКР принимают атипичные антипсихотические препараты для своего ОКР, при этом они обычно имеют избыточный вес и не испытывают очевидной пользы от этого лекарства.

Мы привели всю совокупность этих и других исследований, чтобы показать, что Ex/RP следует попробовать в первую очередь, а лекарства добавляются, если клиенты испытывают трудности продвижения при их Ex/RP. Раньше считалось, что очень тяжёлое ОКР требует сочетания медикаментозного лечения и терапии для достижения наилучших результатов, но это не подтверждается исследованиями. Это обычная практика для многих специализированных центров ОКР - пытаться заставить всех клиентов принимать лекарства, хотят они того или нет. Мы никогда не предлагаем клиентам сначала попробовать SRI, независимо от начальной степени тяжести ОКР. Многие с самым тяжёлым ОКР прекрасно справляются только с помощью Ex/RP.

Тем не менее, есть некоторые случаи, когда мы могли бы рассмотреть медикаментозное лечение в самом начале, в том числе для клиентов с полным отсутствием понимания, психотическими симптомами и тяжёлой депрессией, которая не реагирует на поведенческие вмешательства.

«Почему моё лекарство перестало действовать?»

Многие из клиентов, которых мы видим, говорят нам, что они пробовали лекарства от своего ОКР, которые очень помогали в течение

некоторого времени, но постепенно ОКР каким-то образом вернулось, и лекарство больше не работает. Тогда они, возможно, попробовали несколько различных лекарств, и все с разочаровывающими результатами. Мы объясняем клиентам, что ОКР - это прогрессирующее расстройство, которое имеет тенденцию ухудшаться с течением времени, если не лечить его эффективным методом КПТ. Мы возвращаемся к диаграмме цикла ОКР и замечаем, что даже если лекарство помогло, оно не помогло настолько, чтобы клиент прекратил все компульсии. Компульсии - это то, что питает и ухудшает расстройство, и поэтому лекарство на самом деле не перестало работать, скорее ОКР просто стало хуже. Следовательно, теперь необходимо изучить новый подход к расстройству (т. е. Ex/RP).

Ингибиторы обратного захвата серотонина при ОКР

Медикаментозное лечение ОКР первой линии включает четыре СИОЗС и трициклический антидепрессант кломипрамин, который, как отмечалось ранее, является SRI (СИОЗС, SSRIS относятся к категории SRI). СИОЗС, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ОКР, - это флувоксамин (Luvox), флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft) и пароксетин (Paxil). Другие препараты, часто используемые для лечения ОКР, включают циталопрам (Целекса), эсциталопрам (Лексапро) и вилазодон (Виибрид). Выбор СИОЗС для любого конкретного клиента может быть продиктован предпочтениями клиента или поставщика услуг. Хотя не все СИОЗС были одобрены FDA, все они, по-видимому, более или менее одинаково эффективны в лечении ОКР (Koran & Simpson, 2013). Однако эти лекарства не всегда назначаются правильно. В обзоре данных, представленных врачами с 1997 по 1999 год, были отмечены отклонения от эмпирически обоснованных методов лечения ОКР, которые включали широко распространённое недодозирование, отсутствие адекватного титрования дозы и плохое управление побочными эффектами (Bianco et al., 2006).

ОКР, на самом деле, несколько устойчиво к вмешательствам первой линии СИОЗС, и по оценкам примерно от 25% до 60% тех, кто первоначально лечился СИОЗС, имеют неадекватный ответ (Van Ameringen et al., 2014). Рецидив заболевания вероятен в течение первого года лечения, поэтому обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали принимать лекарства по крайней мере в течение 12 месяцев (Kellner, 2010). Перед переходом на другой класс лекарственных средств следует рассмотреть возможность проведения по меньшей мере двух, а иногда и трёх исследований СИОЗС. Медикаментозное лечение обычно рекомендуется проводить постоянно, так как рецидив в конечном итоге возникает у 80-90% клиентов, когда они прекращают приём лекарств (Bystritsky, 2004). Некоторые клиенты прекрасно принимают лекарства до бесконечности, но большинство из тех, кого мы видим, надеются, что они смогут освободиться от лекарств в какой-то момент в будущем, поэтому многие сопротивляются идее лечиться.

Также важно знать, что СИОЗС включают в себя предупреждение о «чёрном ящике» для детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Предупреждение о «чёрном ящике» - это самое строгое предупреждение, наложенное на маркировку отпускаемых по рецепту лекарств FDA, когда есть разумные доказательства связи между серьёзной опасностью и рассматриваемым препаратом. Причина этого предупреждения заключается в том, что объединённый анализ многих исследований антидепрессантов выявил повышенный риск самоубийства у молодых людей, начинающих лечение СИОЗС, и поэтому рекомендуется дополнительный мониторинг симптомов в первые несколько месяцев. В настоящее время нет никаких доказательств повышенного риска суицида у взрослых клиентов, получающих лечение СИОЗС в возрасте старше 25 лет. Однако управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предлагает всем клиентам, получающим антидепрессанты по любой причине, тщательно контролировать и внимательно наблюдать за ухудшением симптомов, суицидальностью и необычными изменениями в поведении, особенно в первые месяцы курса лекарственной терапии или при изменении дозы.

Поскольку клиенты с ОКР склонны избегать риска, предупреждение о «чёрном ящике» может быть довольно пугающим. Поэтому стоит потратить некоторое время, чтобы обсудить с клиентами риск и преимущества СИОЗС. Кроме того, родители молодых людей с ОКР могут быть особенно встревожены мыслью о том, что лекарство может заставить их ребёнка совершить самоубийство. Хотя существует этот небольшой риск самоубийства, мы думаем, что для клиентов с тяжёлой депрессией или тех, для кого КПТ работает недостаточно хорошо или достаточно быстро, следует рассмотреть возможность лечения. Риск самоубийства от депрессии значительно выше, чем риск самоубийства от СИОЗС.

Хотя большинство людей, которые пытаются использовать СИОЗС для лечения ОКР, будут иметь «ответ (реакцию) на лечение», исследования показали, что фактическое уменьшение симптомов имеет тенденцию быть, в лучшем случае, скромным. Наличие ответной реакции на медикаментозное лечение - это не полное излечение, а просто указание на то, что лечение уменьшило симптомы ОКР в какой- то измеримой степени. Хотя есть сообщения о резких улучшениях только от SRI, в среднем люди с ОКР будут испытывать только около 30% снижения симптомов, когда находятся на максимально переносимой дозе. Таким образом, многие клиенты будут недовольны результатом. В этот момент психиатр, как правило, предлагает попробовать различные SRI. Учитывая длительный период времени, в течение которого SRI может быть эффективным, часто от четырёх до восьми недель, процесс ожидания и переключения может разочаровывать клиентов, и частичный ответ на одно SRI даёт какие-то проблемы с другими СИОЗС. По этой причине становится всё более распространённым дополнять лечение SRI либо КПТ для ОКР, либо другим типом лекарства, вместо того чтобы продолжать переключаться с одного SRI на другой.

Сексуальные побочные эффекты при сексуальном ОКР

Другие проблемы с SRI включают сексуальные побочные эффекты, которые являются общей причиной несоблюдения или раннего прекращения лечения. СИОЗС предотвращают или задерживают оргазм у 35% клиентов, снижают либидо у 20% и вызывают проблемы с эректильной функцией у 10% мужчин. SRI кломипрамин вызывает аноргазмию у 90% клиентов (Segraves, 2007). Такие трудности могут быть более распространены у клиентов с ОКР, поскольку они требуют больших доз СИОЗС, чем депрессивные клиенты, на которых эти проблемы обычно изучались. Иногда сексуальная дисфункция будет уменьшаться сама по себе, но часто необходимы другие прямые средства устранения этих побочных эффектов.

Люди с С-ОКР могут быть особенно встревожены трудностями сексуальной деятельности и воспринимать эти проблемы как свидетельство того, что их навязчивые страхи сбываются (например, изменение сексуальной ориентации). Раннее психообразование по поводу этого специфического побочного эффекта особенно важно для данной группы людей. Для борьбы с сексуальными побочными эффектами применяется добавление препарата, который специально нацелен на сексуальную дисфункцию - например, силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) - который может противостоять некоторым сексуальным побочным эффектам антидепрессантов у мужчин и обычно считается безопасным (Schweitzer, Maguire, ng, & 2009). Для того, чтобы облегчить соблюдение медикаментозного режима, психологи должны заранее обсудить с клиентами возможность возникновения сексуальной дисфункции. Поскольку обычные врачи не очень хороши в таких дискуссиях, вам нужно взять на себя инициативу и самостоятельно обучить своих клиентов этому вопросу.

Другие проблемы с лекарствами

Как упоминалось ранее, людям с ОКР также назначались отличные от SRI лекарства для лечения ОКР или других состояний. Мы собираемся кратко рассмотреть несколько вещей, которые терапевты должны знать в отношении своих клиентов для нескольких классов лекарств. Мы также хотим подчеркнуть, что клиенты должны быть предупреждены, чтобы они не прекращали резко принимать какие-либо лекарства, так как может быть вызвано болезненное состояние «синдрома отмены». И поскольку большинство из этих препаратов должны снижаться в своей дозировке постепенно, надо проконсультироваться с тем, кто их назначил, прежде чем делать какие- либо из следующих рекомендуемых изменений.

Бензодиазепины

Бензодиазепины популярны из-за их быстрой эффективности в уменьшении немедленных ощущений тревоги. К ним относятся такие препараты, как алпразолам (Ксанакс), диазепам (Валиум), клоназепам (Клонопин) и лоразепам (Ативан). Однако эти препараты могут быстро стать аддиктивными (вызвать привыкание) и потребовать увеличения дозы с течением времени. Хотя ограниченные исследования бензодиазепинов предполагают, что они могут помочь уменьшить беспокойство от симптомов ОКР, наша оценка литературы показывает, что существует мало доказательств в поддержку рекомендации о регулярном применении любого бензодиазепина для лечения ОКР.

Кроме того, было показано, что бензодиазепины влияют на эффективность КПТ, и именно поэтому мы требуем от наших клиентов прекратить приём этих препаратов до начала КПТ при ОКР, когда это возможно (Ahmed, Westra, & Stewart, 2008). Считается, что бензодиазепины влияют на КПТ по двум причинам: (а) когда клиенты принимают таблетки каждый раз, когда они чувствуют беспокойство, они не узнают, что тревога пройдёт сама по себе, поэтому само лекарство действует как компульсия, и (б) бензодиазепины приводят к кратковременной потере памяти в течение примерно четырёх часов после их приёма, что мешает процессу обучения, необходимому для успешного КПТ. Таким образом, если клиенты носят с собой бензодиазепины и принимают их «по мере необходимости», это может привести к неудаче лечения КПТ. Когда клиенты абсолютно обязаны принимать эти препараты, мы требуем, чтобы они принимались в одно и то же время каждый день, чтобы прервать цикл подкрепления, и перед сном, чтобы проблемы с памятью в основном исчезли к следующему утру.

Стабилизаторы настроения

Люди с ОКР чаще, чем другие, страдают расстройствами настроения, включая биполярное расстройство. Если у клиента есть коморбидное биполярное расстройство, СИОЗС может приводить к активации маниакальных симптомов (Greenberg CT Al., 2014). Поэтому в таких случаях стабилизатор настроения может быть лучшим выбором, чем СИОЗС. Считалось, что литий может быть полезен при использовании для усиления SRI, но исследования по этому вопросу неоднозначны.

Антипсихотики

Добавление атипичных нейролептиков, или антипсихотиков, когда-то считалось лучшим методом приближения к плохому результату лечения посредством SRI. Одним из первых нейролептиков, изученных в качестве аугментера (улучшителя), был галоперидол, но он был эффективен только для людей с ОКР и тиковым расстройством. С тех пор были добавлены небольшие дозы новых, более безопасных лекарств, а именно «атипичных» нейролептиков второго поколения. К ним относятся Рисперидон (Риспердал), Оланзапин (Ципрекса) и Кветиапин (Сероквель). Эти лекарства одобрены FDA для использования в лечении других расстройств, и в настоящее время используются при лечении ОКР. Исследования оланзапина и кветиапина показали некоторые положительные результаты по сравнению с плацебо, но рисперидон в этот момент продемонстрировал наиболее последовательную эффективность, основанную на трёх исследованиях. Несмотря на первоначальный энтузиазм, недавние исследования показывают более слабый ответ на лечение, чем сообщалось ранее. Как упоминалось ранее, очень хорошо проведённое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рисперидон не лучше, чем плацебо, в качестве стратегии улучшения (Simpson et al., 2013). Кроме того, эти препараты приводят к увеличению веса, чрезмерной седации (вялости) и некоторым потенциально серьёзным проблемам, таким как сердечно-сосудистые проблемы. Поэтому в настоящее время мы не рекомендуем никаких нейролептиков для лечения ОКР (Williams, Davis, Powers, & Weissflog, 2014), хотя такие препараты могут быть полезны при коморбидной депрессии или бредовом мышлении.

Г ормональные контрацептивы

Воздействие гормонов на организм является сложным и может варьировать у разных женщин, что приводит к изменениям как в настроении, так и в половом влечении. Гормональные контрацептивы изготавливаются из синтетических женских гормонов и включают в себя оральные контрацептивы, а также пластырь, кольцо и инъекционные средства. Мужские половые гормоны, называемые андрогенами, влияют как на либидо, так и на самочувствие. Хотя женщины имеют меньше тестостерона, чем мужчины, этот гормон всё ещё важен для нормального сексуального функционирования, способствуя сексуальному влечению и сексуальному удовольствию. Гормональные контрацептивы снижают уровень свободного тестостерона в организме, снижая частоту сексуальных мыслей и сексуального возбуждения (Graham et al., 2007). Кроме того, неясно, сколько времени требуется для того, чтобы гормональный баланс вернулся к норме после прекращения приёма гормональных контрацептивов, поскольку у многих женщин наблюдается снижение уровня тестостерона в течение нескольких месяцев или лет после прекращения приёма (Panzer et al., 2006). Таким образом, такие клиенты достаточно долго «обнаруживают себя» не заинтересованными в сексе и неспособными возбудиться от сексуальных мыслей или образов. Это может быть источником навязчивого расстройства среди женщин с

ОКР, тем более что большинство врачей, назначающих гормональные контрацептивы, не думают предупреждать женщин об этом побочном эффекте. Поэтому пары не связывают сексуальные проблемы с лекарствами. Этот тип трудностей может усугубить проблемы С-ОКР.

Общение с другими психотерапевтами и медиками

Врачи и другие лица, назначающие лекарства

Очень важно собрать полную историю лечения ваших клиентов с ОКР, включая точно то, что они в настоящее время принимают, и кто их назначает. Это не редкость для людей с ОКР получать свои лекарства от врача общей практики или гинеколога, но лучший ресурс для их лечения - это психиатр. Поэтому мы обычно настаиваем на том, чтобы клиенты, которые находятся на лечении, использовали психиатра или практикующую медсестру докторского уровня, особенно если им требуется больше, чем одно психиатрическое лекарство, или если кажется, что любое изменение их лекарства оправдано. Кроме того, мы обнаруживаем, что многие врачи общей практики не знают, что ОКР часто требует «более высокой дозы большинства СИОЗС», и это может привести к «неудобным профессиональным отношениям», когда психотерапевты вынуждены говорить врачам, как выполнять им их работу. Поэтому лучше всего, чтобы клиенты обращались к доктору, который специально обучен назначать лекарства для проблем с психическим здоровьем, который, как правило, является психиатром или квалифицированной психиатрической медсестрой.

Из-за ограниченного доступа к психиатрам во многих провинциях у клиентов есть возможность использовать только врача общей практики. В таких случаях на вас может быть возложена обязанность консультировать врача о потребностях вашего клиента в лекарствах. Не пугайтесь и не бойтесь. Во многих случаях врачи признают свою ограниченность и ценят ваш вклад. Ресурс, который может быть полезен, включает в себя учебную статью о лекарствах для ОКР, которую мы написали вместе с некоторыми коллегами и которой вы или ваш клиент можете поделиться с врачом. Она охватывает многие из обсуждаемых здесь вопросов (см. Williams, Davis и др., 2014).

Открытая коммуникация с врачом, назначающим препарат, особенно важна, когда возникают проблемы с лекарством (например, дозировка, строгое выполнение требований, побочные эффекты), и когда клиенты представляют опасность для себя или других (например, суицидальность, агрессия). К счастью, клиенты с ОКР обычно не склонны к риску и поэтому вряд ли причинят вред себе или другим. Тем не менее, мы обычно уведомляем психиатра клиента, если есть ухудшение депрессии или какие-либо суицидальные мысли.

По нашему опыту, большинство психиатров, по-видимому, знают о С-ОКР, но далеко не все. Когда специалисты в области психического здоровья не понимают симптомов С-ОКР, они могут давать плохие советы своим клиентам. Например - клиент мужского пола, который посещал психиатра по поводу проблем ОКР. Доктор продолжал говорить клиенту, что ему нужно исследовать свою сексуальность и начать ходить в гей- бары, чтобы встречаться с другими парнями. Клиент нервно последовал совету своего врача и начал посещать «местный гей-бар раз в неделю». Он искал других парней, которые могли бы его привлечь, но постоянно был озадачен тем фактом, что не находил привлекательными мужчин, несмотря на то, что многие парни в баре интересовались им. В один прекрасный день он решил напиться, чтобы посмотреть, сможет ли это привлечь его к мужчине. Один из завсегдатаев бара воспользовался состоянием опьянения клиента и заманил его в свою машину, где он стал его сексуальной жертвой. Впоследствии клиент ещё больше расстроился. Он был не только травмирован сексуальным контактом, но и запутался в значении этого события для своей сексуальности. Ему оставались непривлекательны мужчины - возможно, в меньшей степени после травматической встречи - но всё ещё боролся с беспокойством по поводу сексуальной ориентации. Вскоре «спираль» превратилась в «глубокую депрессию».

В дополнение к нашему анекдотическому опыту, по крайней мере, одно исследование попыталось количественно определить, как часто некоторые симптомы ОКР будут неверно диагностированы врачами первичной медицинской помощи. В целом ОКР было неверно идентифицировано врачами в более половины случаев (50,5%), причём неверный диагноз чаще встречался только в двух типах сексуальных обсессий, рассмотренных в исследовании: обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации (84,6%) и педофилические обсессии (П-ОКР; 70,8%; Glazier, Swing, & McGinn, 2015).

Терапевты

Как уже отмечалось ранее, большинство терапевтов не обучены лечить ОКР с помощью эмпирически подтверждённых методов, и это тем более верно для С-ОКР. Поэтому, когда терапевты осознают, что они столкнулись с клиентом, который нуждается в помощи для С-ОКР, то лучшим решением будет лечить клиента под наблюдением кого-то, кто имеет соответствующую квалификацию, или направить клиента к кому-то с соответствующим опытом, чтобы помочь этому человеку. Когда происходит последнее, важно предпринять активные шаги для управления этими профессиональными отношениями.

Если клиент имеет хорошие отношения со своим терапевтом и получает пользу от терапии, лечение ОКР может происходить одновременно. Или же клиент может временно прервать терапию, чтобы полностью включиться в лечение ОКР. Как правило, если основной проблемой является ОКР, и существуют другие сопутствующие заболевания, требующие немедленного внимания, мы будем поощрять клиента к тому, чтобы он сделал перерыв для своего другого терапевта. Для этого есть несколько причин. Лечение ОКР связано с большими затратами времени и, как правило, требует минимум двух посещений в неделю, по крайней мере на начальных стадиях. Для занятых клиентов может быть трудно иметь достаточно времени, чтобы делать три терапевтических приёма в течение одной недели, вдобавок к ежедневной домашней работе, которая потребуется при Ex/RP. Кроме того, мы обнаруживаем, что когда терапевты направляют клиентов к нам, это часто происходит потому, что их усилия по решению проблемы ОКР были безуспешными и даже контрпродуктивными. Например, мы видели много клиентов, чьи терапевты усугубляли ОКР, уверяя клиентов, что они не педофилы, или которые использовали устаревшие методы, такие как остановка мыслей с помощью резиновой ленты на запястье. Мы не хотим, чтобы клиент был сбит с толку тем, что он должен делать на самом деле, чтобы выздороветь.

Если у клиента есть другие проблемы, которые требуют постоянной работы с другим терапевтом, такие как серьёзное расстройство пищевого поведения, суицидальность или пограничная личность, мы будем поощрять клиента продолжать работать с другим терапевтом во время лечения ОКР. В таких случаях крайне важно иметь открытую линию общения с другим терапевтом. Бывает сложно сказать другим специалистам по психическому здоровью, что они делают что- то не так со своим клиентом, поэтому мы обычно советуем им продолжать работать с клиентом по другим вопросам, но оставить всю работу по ОКР нам. Когда лечение подходит к концу, мы можем снова обратиться к терапевту, чтобы дать ему знать, какие техники были полезны для клиента и побудить терапевта напомнить клиенту, чтобы он использовал методы, которые он узнал от нас, если они помогают, или вернуться к нескольким дополнительным сеансам, если это необходимо. Мы также обязательно сообщаем другому терапевту сразу же, если замечаем ухудшение клинического состояния клиента в какой- либо области.

Несмотря на то, что терапевты осведомлены о предубеждениях и, как ожидается, квалифицированы в нюансах диагностики, есть некоторые исследования, указывающие на то, что стигматизация и неправильный диагноз действительно имеют место быть. В то время как стигматизация среди населения в целом может препятствовать обращению за помощью, стигматизация среди врачей может быть ещё более разрушительной. Несмотря на ожидание того, что психологи должны быть свободными от предвзятости, исследования показывают, что они могут придерживаться негативного взгляда на людей, страдающих психическими заболеваниями, отражая мнение широкой общественности (Lauber et al., 2006; Kassam et al., 2010). В частности, для ОКР мы провели исследование среди терапевтов с меньшим опытом или тех, кто проходит обучение, и обнаружили, что у этих специалистов по лечению была значительная стигматизация, когда они предоставляли виньетку о ком-то с сексуальными обсессиями по сравнению с другими типами обсессий (Steinberg & Wetterneck, 2016).

Подобные проблемы могут возникнуть и при неправильной диагностике С-ОКР у терапевтов. Glazier, Calixte, Rothschild и Pinto (2013) провели исследование виньеток и обнаружили, что 38,9% психологов неверно диагностировали это расстройство. Частота неудач резко возросла, когда они были представлены более стигматизированным навязчивым содержанием, таким как обсессии о гомосексуальности (77%) и сексуальные обсессии о детях (43%). В отличие от этого, было сообщено, что только 16% опрошенных психологов (n = 360) ошибочно диагностировали обсессии по поводу загрязнения.

Социальные работники

Многие социальные работники являются опытными терапевтами, которые помогают людям преодолевать эмоциональные трудности, разрабатывать стратегии совладания и адаптироваться к сложной окружающей среде. Социальные работники также используют свои навыки, чтобы помочь адаптировать окружающую среду к клиенту. Они, например, звонят работодателям людей с особыми потребностями, выступают в качестве медицинских работников или менеджеров по работе с клиентами или составляют планы возвращения в общество для клиентов, которые были госпитализированы. Многие социальные работники вмешиваются в дела, связанные с дисфункцией семьи, когда имеются доказательства причинения вреда детям или другим уязвимым лицам. Социальные работники обычно занимают видное место в таких учреждениях, как больницы и Служба по надзору за детьми. В результате социальные работники могут быть особенно настроены на возможность того, что симптомы клиента представляют угрозу для окружающих.

Этот акцент на защите других может создать реальные проблемы для людей с ОКР, которые включают темы сексуального вреда. Родители с П-ОКР боятся, что их детей заберет у них Служба по надзору за детьми, если они раскроют свои тревоги. На самом деле, мы видели, что это происходит просто потому, что больничный социальный работник не понимал разницы между педофилическими страхами при ОКР и педофилическим расстройством. Один из наших клиентов, оказавшийся в отделении неотложной помощи из-за суицидального расстройства по поводу своих педофилических страхов, сообщил, что социальный работник больницы сказал ему: «Если вы так волнуетесь и чувствуете себя виноватым из-за этого, то вы должны были что-то сделать», подразумевая, что клиент действительно причинил вред ребёнку. Другой родитель в той же ситуации был лишён возможности находиться рядом со своей трёхлетней дочерью без присмотра, потому что больничный социальный работник определил, что он был опасен из-за своего ОКР.

Такие заявления и действия действительно вредны для клиентов и их семей, поскольку они вводят сомнение в намерения клиента и добавляют стресс в уже напряжённую семейную систему. Кроме того, длительный контакт с детьми клиента имеет решающее значение для облегчения выздоровления от ОКР. Поэтому в таких ситуациях мы без колебаний вмешиваемся, чтобы предоставить корректирующую информацию, касающуюся «опасности», которую представляют такие клиенты. Образец письма в службу помощи детям приведён во вставке 2.1.

Вставка 2.1 Образец письма в Службу помощи детям

Тому, кого это касается,

Это письмо отвечает на запрос Службы помощи детям в связи с претензиями, сделанными Джоном Смитом 4 сентября 2014 года. Мы знаем, что 4 сентября 2014 года г-н Смит представил в Королевской больнице Виктории подробности, касающиеся неуместных сексуальных мыслей, связанных с его дочерью. Из-за серьёзности его заявлений ему было приказано держаться на некотором расстоянии от дочери. Как вы, возможно, знаете, мистер Смит вошёл в программу интенсивного лечения для тех, кто страдает обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Он обслуживался в Луисвиллской клинике ОКР с 20 октября 2014 года по 31 октября 2014 года. Находясь на нашем попечении, м-р Смит прошёл тестирование по MINI и по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS-II). Эта всесторонняя психологическая оценка показала, что он страдает от тяжёлого случая ОКР. Большинство медицинских работников не знают о запретных/неприемлемых симптомах, характерных для этого расстройства, но мы обнаружили, что г-н Смит испытывал сексуальные обсессии, которые являются симптомом ОКР, поражающим 25% страдающих.

Мы знаем, что осторожность в этих вопросах крайне необходима и тем не менее, учитывая риски, понимаем, что диагноз ОКР мистера Смита не заставит его вести себя неподобающим образом по отношению к своей дочери. Хотя мы не можем считать с полной уверенностью какого-либо человека полностью безопасным, мы можем с большой уверенностью сказать, что его диагноз ОКР не делает его более опасным, чем кто-либо другой, и не представляет никакой дополнительной опасности. По нашему мнению, любой вид надзора или ограничения его роли как родителя не является необходимым, поскольку он так же способен заботиться о своей дочери, как и его жена миссис Смит. На самом деле, проводить время наедине с дочерью - важная часть его лечения и необходима для его выздоровления. Ухудшение от ОКР всё ещё остаётся, но это ухудшение не делает его неспособным или непригодным для выполнения своей роли родителя. Он будет продолжать контактировать с психологами в луисвиллской клинике ОКР, чтобы справиться с его обсессивно-компульсивными симптомами и преодолеть их.

Я надеюсь, что это письмо послужит доказательством родительских способностей мистера Смита. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться непосредственно в клинику ОКР Луисвилла с вопросами и проблемами.

С Уважением, Монника Т. Уильямс, Доктор философии.

Директор клиники

Традиционные целители

Многие люди обращаются к традиционным целителям, чтобы помочь справиться с их С-ОКР, и обычно это включает в себя духовный или религиозный компонент для оказания помощи. Религия не вызывает ОКР, и поэтому терапевты должны быть особенно осторожны, чтобы не проецировать «обвиняющее поведение» религию клиента в симптомах. Если терапевт считает, что религия каким-то образом вызывает ОКР, он пытается контролировать или подавлять убеждения человека, чтобы облегчить лечение. Это, несомненно, подорвёт доверие и сопереживание, что приведёт к конфликту и выпадению из него. Поэтому мы рекомендуем работать с уважением в рамках религиозных законов и традиций клиента, что в конечном итоге будет способствовать соблюдению режима лечения. На самом деле гораздо эффективнее привлечь религиозные ценности клиента на службу лечению, чем пытаться подавить их (Huppert, Siev, & Kushner, 2007). В большинстве случаев ОКР встало на пути выполнения надлежащих религиозных обязанностей (например, молитва, посещение служб, общение), а не улучшения религиозной жизни (например, Himle, Taylor, & Chatters, 2012). Например, клиентка, которую мы лечили, перестала ходить на мессу из-за беспокойства ОКР о том, что она совершила смертный грех, осквернив Святого Духа во время причастия. Мотивируя её победить ОКР, необходимо было помочь ей понять, что её избегания ОКР не делают её лучшей христианкой, а скорее мешают её духовной жизни.

Помимо основных религий, существует множество других традиционных целительских практик, связанных с духовными, медицинскими и психическими направлениями. Группы этнических меньшинств внедрили свои подходы к здоровью и благополучию в западную культуру через иммиграцию и глобализацию, и поэтому ваши клиенты также будут использовать такую практику. Часто называемая комплементарной и альтернативной медициной, она может включать аюрведу, йогу, фитотерапию, иглоукалывание, вуду, астрологию, сантерию и терапию нового века (Moodley & Sutherland, 2010). Психологи должны быть готовы обсуждать роль традиционной медицины и целителей в лечении клиента. Важно проявлять уважение к этим системам и признать, что местные, культурные и традиционные методы лечения являются освящёнными временем методами, которые многие люди исторически использовали для облегчения как физических, так и психологических проблем на протяжении сотен или даже тысяч лет.

Нередко клиенты с ОКР обращаются к священникам, раввинам и другим целителям за заверениями, когда сталкиваются с навязчивым сомнением. Перед лицом сексуальных озабоченностей религиозный лидер может показаться наиболее подходящим человеком для предоставления руководства. Однако иногда благонамеренные традиционные целители оказывают помощь, которая на самом деле не является полезной и даже усугубляют симптомы. Испытывая конфликт между терапевтом и традиционным целителем, клиент обычно становится на сторону традиционного целителя и отказывается от терапевта. Таким образом, лучше сотрудничать с целителем, чем заставлять клиента делать выбор (Pouchly, 2012). С разрешения клиента терапевт может обратиться к традиционному целителю, чтобы описать проблему клиента и модель нашего подхода к лечению. Если традиционный целитель поддерживает вас, то это поможет клиенту почувствовать мотивацию к полноценному участию в терапии. Кроме того, традиционному целителю может быть полезно знать, какие практики контрпродуктивны для прогресса клиента, например, чрезмерное заверение.

Выводы

Первая встреча с клиентом - это важная возможность вселить надежду и обезоружить чувство стыда, окружающее С-ОКР. Это также момент, чтобы начать разговор о том, как С-ОКР поддерживается и побеждается с помощью КПТ. Хорошая оценка имеет важное значение для лучшего понимания деталей симптомов ОКР клиента, а также других сопутствующих заболеваний.

Большинство людей с ОКР страдали долгое время, прежде чем найти правильную помощь, поскольку редкий специалист вовлечён в некоторые аспекты проблем С-ОКР клиента. К ним относятся семейные врачи, психиатры, психотерапевты, социальные работники, духовенство и даже народные целители. Важно быть в курсе всех услуг, которые клиенты просят в помощь в таких ситуациях, чтобы обеспечить гармоничное и эффективное лечение для каждого клиента.

Глава 3.

Пошаговое руководство по лечению

Введение

Нежелательные сексуальные мысли традиционно считались трудноизлечимыми из-за их табуированной и стигматизирующей природы. Люди, страдающие такими мыслями, часто испытывают сильный стыд и чувство вины, и поэтому они менее склонны говорить с другими о своём обсессивно-компульсивном расстройстве из-за страха социального отвержения (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, 2015; Grant et al., 2006). Эти страхи не являются полностью необоснованными, поскольку нежелательные сексуальные мысли оказываются менее приемлемыми для других и более стигматизирующими, чем другие темы ОКР, такие как загрязнение или проверка (Cathey & Wetterneck, 2013). Люди с нежелательными сексуальными мыслями, как правило, придают своим мыслям больше личного значения, чем другие страдающие ОКР. Они часто имеют стиль мышления самонаказания и испытывают трудности с состраданием к себе (Jacoby, Leonard, Riemann, & Abramowitz, 2016; Wetterneck, Lee, Hart, & Smith, 2013). Уменьшение карательного мышления, уменьшение самокритики и улучшение самосострадания приведут к большему успеху в когнитивно-поведенческой терапии, что делает её важным приоритетом лечения, как дополнение к тем методам, которые непосредственно направлены на симптомы ОКР.

Навязчивые мысли и даже сексуальные обсессии встречаются у большинства людей, в разных культурах и географических точках (Williams, Chapman, Simms, & Tellawi, 2017). Однако люди с ОКР более расстраиваются и приписывают своим мыслям больше ответственности, чем люди без ОКР. Из-за интенсивности дистресса страдающий ОКР хочет подавить эти тревожные мысли. Однако подавление ведёт лишь к увеличению интенсивности, длительности и частоты этих тревожных ментальных вторжений.

Как обсуждалось ранее, КПТ является наиболее эффективным методом лечения ОКР (McKay et al., 2015; Ost, Havnen, Hansen, & Kvale, 2015). Meyer (Meyer, 1966) впервые разработал лечение, активируя обсессии и побуждая клиентов воздерживаться от выполнения соответствующего ритуала или компульсии. Экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP), как известно, с тех пор была установлена в качестве золотого стандарта лечения ОКР (Abramowitz, 1996; Olatunji, 2013). В последние годы были также разработаны другие подходы к КПТ, которые используют экспозиционную терапию косвенным образом или в качестве дополнения к экспозиции.

Клиенты, которые привыкли к недирективной терапии, могут обнаружить, что Ex/RP резко отличается, поскольку терапевт берёт на себя более активную роль. Кроме того, формат сеансов в Ex/RP отличается от традиционного 50-минутного сеанса, характерного для других расстройств. Сеансы Ex/RP в идеале длятся 90 минут и происходят два раза в неделю. Увеличенная продолжительность сеанса позволяет психологу в самом начале просмотреть ежедневное домашнее задание клиента, которое было выполнено между сеансами, и обсудить области текущей сложности. Оставшийся час сеанса проводится под руководством психотерапевта. Продолжительность сеанса может быть уменьшена до 60 минут после того, как клиенты достигнут вершины своей иерархии ситуаций, что будет обсуждаться далее в этой главе. Сокращение продолжительности сеанса до 30-45 минут может быть целесообразным после того, как клиенты научатся самостоятельно разрабатывать и завершать экспозицию. Для клиентов, которые выражают озабоченность по поводу продолжительности и частоты сеансов (или устрашающие трудности, связанные с продолжительностью сеанса), обратитесь к главе об устранении проблем (см. Главу 8).

Психообразование

Нежелательные сексуальные мысли: они есть у каждого

Как уже отмечалось ранее, подавляющее большинство людей, у которых нет ОКР, испытывают сексуальные навязчивые мысли в течение своей жизни (Wettemeck et al., 2011). У людей с ОКР примерно четверть из них будет испытывать навязчивые, нежелательные сексуальные мысли (Grant et al., 2006). Общие темы включают сексуально агрессивные действия по отношению к другим людям, сексуальные действия по отношению к членам семьи или детям, религиозные переживания и тревоги, связанные с сексуальной ориентацией. Такие мысли могут быть образами, восприятиями или интенсивными субъективными состояниями, которые не являются стимулирующими, удовлетворяющими или приятными. Как правило, люди находят эти мысли морально отвратительными и противоречащими их мировоззрению и личной системе ценностей. Чтобы проиллюстрировать, насколько распространены эти страхи, мы покажем клиентам раздаточный материал № 7 (см. приложение А), частичный список сексуальных мыслей, которые 292 студента старших курсов воспринимают как нежелательные. Это помогает нормализовать и дестигматизировать их опыт.

В контексте ОКР нежелательная сексуальная мысль является первичным источником опасности и страданий. Повторяющиеся проявления мыслей начинают приобретать для переживающего особое значение. Например, если мысль недостаточно подавлена, то вероятность того, что может произойти опасное действие, ошибочно полагают, возрастает. С другой стороны, человек может быть менее озабочен тем, что он совершит акт, но сопоставляет появление нежелательной сексуальной мысли как свидетельство морального упадка или извращенного аспекта своего характера. Более того, эта мысль может восприниматься как неконтролируемая, и неспособность подавить её может привести к тому, что вы будете часами поглощены связанными с ней страхами, тревогами и размышлениями.

В дополнение к попыткам подавления мыслей, люди с нежелательными сексуальными мыслями могут использовать различные другие стратегии, чтобы «нейтрализовать» свой опыт. Примеры могут включать различные ментальные ритуалы, которые включают в себя размышление противоположных мыслей, подсчёт до хороших чисел, молитвы, мантры, мысленный пересмотр прошлых событий, анализ эмоций и т. д. Нежелательные сексуальные мысли затем становятся связанными с поведенческими ритуалами, такими как проверка себя, навязчивый поиск в интернете и поиск заверений у других. Другой дисфункциональной реакцией является чрезмерное размышление как попытка найти объяснение, самоутверждение или даже самоосуждение за наличие этих мыслей. Размышления часто приводят к резкому самоосуждению, призванному препятствовать повторному появлению нежелательных мыслей и уменьшить страх перед импульсивными действиями. Люди будут избегать ситуаций, в которых такие мысли могут быть вызваны. Это может привести к нарушению повседневного функционирования, так как ценная, стоящая и необходимая деятельность избегается, а жизнь человека устроена так, чтобы уменьшить вероятность возникновения мыслей.

Нежелательные сексуальные мысли могут пересекаться с другими темами ОКР, включая загрязнение и скрупулёзность. Человек может чувствовать себя заражённым нежелательными сексуальными мыслями и не хочет распространять это заражение на других или снова загрязнять себя. Это может привести к изоляции от других людей и развитию связанных с ними компульсий. Человек может иметь сексуальную ОКР мысль в определённом месте и впоследствии будет избегать её или ритуализировать до тех пор, пока это место не станет нейтрализованным. Нежелательные сексуальные мысли часто воспринимаются как грех, что делает религиозные места, объекты или ситуации потенциальным триггером для обсессий.

ОКР обычно ассоциируется с тревогой, но также актуальны и другие тревожные эмоции. Завышенное чувство ответственности за снижение риска и обеспечение безопасности часто порождает чувство вины, когда страдающие чувствуют, что им не удаётся контролировать опасные мысли. Смущающая природа нежелательных сексуальных мыслей усиливает стыд, а моральная природа этих мыслей порождает чувство отвращения.

Взгляните в лицо своим страхам: как поможет КПТ

Страдание, вызванное навязчивыми страхами, со временем усиливает шаблон избегания и компульсий. Этот шаблон находится в центре роста и поддержания состояния. Проще говоря, лечение ОКР, включая С-ОКР, является обращением этого процесса вспять. «Встреча лицом к лицу со своими страхами» - это прежде всего задача, в которой человека с ОКР просят встретиться лицом к лицу со своими собственными тревожными мыслями и эмоциональными реакциями, не прибегая к ритуализации. Страдающие С-ОКР часто утверждают, что сталкиваются со своими страхами каждый день. Однако важной целью КПТ является побуждение людей намеренно иметь свои нежелательные сексуальные мысли, а не пытаться избегать их (например, «иметь свою нежелательную мысль вместо того, чтобы она имела вас»). Кроме того, людям с ОКР рекомендуется смотреть в лицо своим страхам иначе, чем когда-либо раньше. Например, страдающий С-ОКР может столкнуться со своим страхом пройти мимо игровой площадки, намеренно делая это без выполнения контрольной компульсии. Этот принцип преднамеренности важен, так как он помогает страдающим С-ОКР изменить своё поведение и отношение к своим мыслям.

Люди с С-ОКР имеют сильные убеждения о необходимости контролировать свои мысли. Столкновение с этими мыслями с помощью КПТ помогает страдающему человеку отказаться от контроля и, следовательно, повышает способность человека оказывать большее влияние на принятие решений в ответ на эти мысли в долгосрочной перспективе. Вместо того чтобы просто ждать засады из обсессий, люди учатся доводить борьбу до своего ОКР — как тычут палкой в спящего монстра. Клиентов просят перестать защищаться от своего ОКР, а вместо этого перейти в наступление и атаку. Вызывать ОКР, заставляя себя иметь нежелательные сексуальные мысли, - это более адаптивная форма расширения своих возможностей. Аналогичным образом, побуждение страдающих С-ОКР сталкиваться с активирующими ситуациями лучше поможет им оставаться под контролем своих действий и повысить гибкость своего поведения.

Все мы с детства усвоили, что встреча лицом к лицу со своими страхами поможет нам преодолеть их. Когда родители учат ребёнка плавать, они могут начать с того, что помогут ему погрузить пальцы ног в воду. За этим следует сидение на мелководье, плескание и игра в воде и даже переживание того, каково это-получить воду в глаза. Они могут поскользнуться и упасть, узнав, что попадание воды в нос обжигает, или что наличие воды в лёгких делает невозможным дыхание. Большинство родителей советуют ребёнку встать, вытереть глаза и заткнуть нос, когда он в следующий раз окунёт голову в воду. Это критический момент в преодолении их страха. Ребёнок, который рискует выйти в более глубокие воды, может бросить спасательный жилет или поплавки, когда они станут более опытными пловцами и даже научатся нырять головой в воду.

Процесс успешной экспозиции при лечении ОКР использует аналогичный подход, чтобы помочь людям встретиться лицом к лицу со своими страхами. Страхи предъявляются постепенно, с такой скоростью, которая поможет человеку приобрести опыт и уверенность в своей способности выйти на более глубокие воды. Многие люди скептически относятся к экспозиции как к стратегии преодоления своих страхов, потому что этот опыт кажется слишком пугающим. Психолог должен использовать врождённое понимание своего клиента, что столкновение со страхом необходимо для овладения своим поведением, когда он боится и учится побеждать страх. Аналогия с плаванием - это аналогия, которая может быть перенесена на столкновение со страхами в других контекстах, таких как обучение катанию на роликовых коньках, езде на велосипеде или игре на инструменте. Аналогия должна изображать ученика, делающего небольшие, достижимые шаги, чтобы стать более опытным в своём мастерстве. Кроме того, ученик в этой аналогии должен испытать невзгоды (например, упасть, поцарапать колено, получить воду в нос), а затем решить преодолеть их, встав обратно и столкнувшись со страхом и, в конечном счёте, преодолеть его.

В этой аналогии ученика сопровождает тренер, родитель или наставник, который будет обучать навыкам, необходимым для преодоления страха. Сострадательный родитель, обучающий своего ребёнка плавать, никогда не бросит его в глубокий конец бассейна на первом же уроке. У клиентов с ОКР может сложиться ошибочное впечатление, что экспозиция влечёт за собой столкновение со всей полнотой их страхов, сеанс за сеансом. Для психолога важно подчеркнуть, что лечение направлено на то, чтобы подвергать их опасной ситуации контролируемым постепенным образом, начиная с более простых задач и заканчивая более сложными. Упражнения предназначены для того, чтобы быть сложными, но не подавляющими или невозможными. Кроме того, вы поможете клиентам понять, что их постоянный вклад в течение всего процесса принимается во внимание, в том числе при создании их плана лечения (например, иерархия экспозиций). Сотрудничество повысит их понимание этого процесса и готовность придерживаться этого плана.

Приверженность лечению: формирование умственной работоспособности

КПТ для ОКР - это тяжёлая и утомительная работа. Одна из полезных метафор для людей, инициирующих КПТ при ОКР, - это физическая подготовка. Успешная программа упражнений начинается медленно и должна постоянно поддерживаться. Например, бегуну- любителю, который через несколько месяцев зарегистрируется для участия в благотворительном мини-марафоне, необходимо будет установить реальные краткосрочные цели для развития выносливости и силы. Они могут начать с бега на короткие дистанции в первой фазе своей тренировочной программы и внесения необходимых изменений в свой рацион питания при подготовке к бегу на более длинные дистанции. Суставы, мышцы, сердце, легкие и все другие жизненно важные органы начинают укрепляться с дальнейшим соблюдением программы. В конечном счёте человек придерживается этой программы и подготавливает свой ум и тело к выполнению последней задачи. Такой же успех был бы невозможен для бегуна-любителя, который решил бы пройти всю дистанцию без всякой подготовки. Их тело и разум, скорее всего, будут подавлены физическим и умственным напряжением от такого трудного подвига.

Экспозиция и предотвращение реакции при ОКР подготавливает людей к достижению своих оздоровительных целей, постепенно подвергая их страхам, которые в противном случае были бы слишком велики, чтобы столкнуться со всеми сразу. Необходимо будет внести изменения в их повседневную деятельность, чтобы освободить место для такой программы. Это будет включать в себя ежедневную практику для укрепления умственной стойкости и выносливости, когда они сталкиваются с ситуациями медленно возрастающей интенсивности. Умственная пригодность имеет решающее значение в гонке с ОКР. Успех в лечении был бы труден для человека, который отказался от постепенного подхода к воздействию и хотел бы сразу же перейти к самому сложному виду деятельности. Интенсивность возникающей в результате тревоги, вероятно, станет слишком большой, чтобы выдержать её в течение всего периода экспозиции, что снизит вероятность продолжения лечения.

Подумайте, что люди готовы заниматься спортом, потому что они верят, что это улучшит их самочувствие. По разным причинам, если люди собираются поставить себя в самые неприятные ситуации, то им лучше всего помочь, если они смогут понять причины, по которым они охотно столкнулись бы с таким бедствием (например, «Зачем я это делаю?»). Этому может способствовать выполнение непродолжительного действия, направленного на выявление ценностей человека, например сортировка списка ценностей или составление перечня всего, что он получит, когда его ОКР будет под контролем. Ограничения, накладываемые на человека его обсессиями, мешают ему идти по значимому пути. Человек может быть более готов посвятить себя трудной лечебной деятельности, если он ясно понимает, как это поможет ему следовать своим ценностям в долгосрочной перспективе.

Экспозиция и предотвращение реакции

Как отмечалось ранее, Ex/RP является эффективным типом лечения КПТ при всех формах ОКР. Слово «реакция» в Ex/RP часто заменяется ритуалом, поскольку слово «реакция» слишком широкое, и не все реакции являются компульсиями. Однако следует отметить, что избегание может быть наиболее распространённой дезадаптивной реакцией на нежелательные обсессии.

Несмотря на поведенческую основу, Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы. Более когнитивный подход, называемый просто «когнитивной терапией» (КТ), пропагандируется некоторыми психологами и может быть полезен для клиентов, которые устойчивы к воздействию при экспозициях. Однако, Ex/RP и КТ, как правило, включают в себя поведенческие и когнитивные элементы. Ex/RP используется в различных форматах, включая индивидуальное и групповое лечение, семейное лечение, компьютерное лечение, методы самопомощи, интенсивные программы и уход в интернатах. В этой главе будут описаны основные компоненты Ex/RP и КТ для ОКР, а также терапия принятия и ответственности (ТПО) и другие методы, которые могут быть включены в лечение.

Оценка

Глава 2 посвящена проведению полной оценки людей с С-ОКР. Не делайте предположений относительно функции симптомов человека. Обращаясь к значению обсессии и функции ритуала, старайтесь избегать употребления слова «почему». Вопрос о том, почему они что-то делают, часто заставляет их защищаться и может заставить человека чувствовать себя обвиняемым. Люди с С-ОКР уже считают, что они не правы, имея, в первую очередь, свои мысли, и они могут верить, что их навязчивые идеи защищают себя или других.

Исследуя значение наличия нежелательной сексуальной мысли, важно определить, делает ли простое наличие этой мысли совершение данного действия более вероятным для клиента. С другой стороны, присутствие мысли не может заставить клиента почувствовать, что вероятность её появления возрастает, но скорее мысль просто беспокоит, или она даже магическая, или невозможна. В этом случае смысл может заключаться в том, что мысль аморальна и, следовательно, клиент аморален. Этот процесс называется слиянием 120

мыслей и действий - тип когнитивной предвзятости, которая переоценивает значение и последствия навязчивых мыслей (Rassin et al., 2001). Слияние мысли и действия может вызвать чувство повышенной вероятности нарушения или само нарушение морального стандарта в отношении навязчивых мыслей (Shafran, Thordason, & Rachman, 1996).

При проведении оценки С-ОКР терапевт получает перечень ритуалов, которые используются для нейтрализации или подавления обсессий. Ритуалы могут быть ментальными или скрытыми (например, произнесение безмолвных молитв, обдумывание противоположных мыслей) или явными поведенческими действиями (например, проверка школьного ежегодника, крестное знамение, повторение шагов). Кроме того, в оценку должен быть включён список полезных или необходимых действий, которые избегаются или прерываются из-за потенциальных возможностей для активизации обсессий. Например, человек, у которого есть навязчивые мысли о том, что он педофил, может избегать ресторанов, где могут быть дети, или даже семейных мероприятий, где могут присутствовать родственники детей.

Другой частью процесса оценки является определение того, какие заверения человек с С-ОКР получает от других людей. Поиск заверений - это общий процесс поддержания всех форм ОКР. В своей ритуализированной форме поиск заверений усиливает стресс в долгосрочной перспективе и является источником межличностных конфликтов, особенно между партнёрами и опекунами. Часть плана Ex/RP будет заключаться в том, чтобы уменьшить количество заверений, которые человек ищет от других. Это может потребовать помощи семьи, друзей и других лиц, чтобы помочь в процессе Ex/RP, когда это необходимо (см. Главу 7 о том, как семья может помогать).

Сам процесс оценки может быть источником заверения, и поэтому имейте в виду, что не все заверения можно (или следует) избегать. Самое важное, к чему следует обратиться, - это неадаптивное ритуализированное заверение. В некоторых отношениях человеку может потребоваться научиться принимать разумное и эффективное заверение, доверяя своему объективному опыту, а не опыту других людей или результатам компульсивного поведения. В конечном счёте, самое лучшее заверение - это когда человек узнаёт, что он может функционировать полноценным образом без ритуалов, подавления мыслей или избегания поведения.

Субъективные единицы измерения стресса/дискомфорта

Прежде чем обсуждать экспозиции, первое, что нужно узнать клиентам - это Субъективные единицы измерения шкалы дистресса/дискомфорта (SUDS; Wolpe, 1969). SUDS является важной частью поведенческой терапии, поскольку она позволяет психологам быстро оценить уровень связанных с ОКР расстройств, испытываемых клиентами. Это простой метод, который позволяет психологам фиксировать самооценку дискомфорта клиентов в различных провоцирующих ситуациях на исходном уровне, отслеживать изменения и оценивать прогресс терапии. SUDS была включена во множество различных протоколов лечения тревожных расстройств.

Ситуации могут быть ранжированы от наименьшей до наибольшей степени тревожности, измеряемой сообщением клиента по шкале SUDS, от нуля (отсутствие тревоги, спокойствие) до 100 (очень сильная тревога, худшая из когда-либо испытанных). Иногда шкала SUDS может варьироваться от нуля до 10, вместо нуля до 100, особенно при использовании с детьми, и в таких случаях может также использоваться графический термометр SUDS. Хотя тревога является наиболее распространённым описанием состояния страдающих ОКР, как обсуждалось ранее, часто присутствуют и другие субъективные состояния (например, чувство вины, стыда, отвращения, не совсем правильные переживания и т. д.).), и мы даём клиентам знать, что любое или все эти негативные чувства могут быть частью SUDS.

Терапевт научит клиента создавать и использовать SUDS (см. Приложение А). Вы можете объяснить клиентам, что это будет важно для создания иерархии, предоставления оценок дистресса во время экспозиций и записи дискомфорта, вызванного домашним заданием. Дайте клиенту раздаточный материал SUDS (приложение А, вторая страница раздаточного материала 8A) и объясните его следующим образом:

Как вы знаете, программа лечения состоит в том, чтобы постепенно подвергать вас ситуациям, которые вызывают у вас беспокойство или дискомфорт. Чтобы составить вашу программу лечения, мне нужно получить от вас список конкретных ситуаций, которые вызывают у вас дискомфорт, и сколько дискомфорта

каждый пункт вызывает у вас. Чтобы я знал, что мы оба одинаково понимаем ваше беспокойство, давайте переведём степень дискомфорта в цифры. Посмотрите на эту шкалу, которую мы называем субъективными единицами шкалы

дискомфорта/стресса или SUDS (см. раздаточный материал 8), которая колеблется от нуля до 100, где ноль означает, что вы не чувствуете никакого дискомфорта вообще (совершенно спокойно), а 100 указывает на то, что вы очень расстроены от беспокойства. На самом деле, 100 должно представлять самую большую тревогу, которую вы когда-либо чувствовали. Большинство людей, испытывая такой уровень страдания, дрожали бы, плакали или кричали.

Давайте попробуем. Начнём с нуля. Можете ли вы вспомнить время, когда вы не чувствовали никакого беспокойства вообще и испытывали совершенный покой? Это будет ноль по нашей шкале. Для многих людей это может быть отдых на пляже, наблюдение за океаном. Но некоторые люди не любят отпуск и в этом случае это не будет хорошим нулём для них. Что насчёт вас?

Вы можете просмотреть примеры шкал SUDS в раздаточном материале 8B. Не используйте примеры из ОКР клиента. Стресс, вызванный ОКР, как ожидается, изменится в ходе лечения, и мы хотим выбрать якоря, которые останутся прежними. Помогите клиенту в выборе опорных точек (привязок) для нулевого, 25, 50, 75 и 100 уровней SUDS. Идеально выбирать реальные ситуации, которые пережил клиент, но иногда у клиента не будет никаких переживаний, которые поднимаются до уровня 90-100, и в таких случаях придётся использовать гипотетический пример. Например, 100 может быть: «вам звонят из больницы, что вся ваша семья попала в трагический несчастный случай, и врачи не знают, будут ли они жить или умрут».

Такие привязки SUDS будут использоваться для оценки интенсивности стресса, испытываемого во время задания экспозиции. Сделайте копию привязки SUDS, созданную во время сеанса, чтобы клиент мог использовать его в качестве ссылки для построения своей иерархии, выполнения домашних заданий и заполнения форм самоконтроля. Или можно использовать две пустые формы SUDS, и терапевт может сделать параллельную шкалу SUDS вместе с клиентом. Копия привязок SUDS также должна храниться в клиентской карте, чтобы психолог мог использовать её в качестве ориентира на последующих сеансах. Чем больше человек практикует присвоение оценок своему несчастью, тем большую осведомлённость он приобретает, продвигаясь вперёд.

Если точные привязки не установлены, клиенты могут переоценивать интенсивность своей тревоги, оценивая несколько видов деятельности в диапазоне от 90 до 100. Например, человек с навязчивой идеей загрязнения присваивает рейтинг SUDS 100 следующим двум экспозициям: прикосновение к дверной ручке и прикосновение к краю унитаза. Без привязки в качестве точки отсчёта для клиента трудно определить более точный рейтинг SUDS и трудно понять, какая задача была бы более трудной для него. Если привязки SUDS уже были установлены, терапевт мог бы использовать следующую усиленную рефлексию: «Итак, прикосновение к дверной ручке и звонок из больницы о том, что ваша семья попала в трагический несчастный случай, одинаково расстраивают?» В другом примере этой ложной эквивалентности клиент с П-ОКР может оценить, что смотреть на каталог игрушечных детских моделей - то же самое, что прикасаться к ребёнку на публике. По этой причине установление привязок SUDS до построения иерархии является критическим шагом в развитии умения человека точно оценивать свои страдания.

Построение иерархии

Начало иерархии

Созданные в сотрудничестве с клиентом вызывающие тревогу ситуации перечисляются в иерархическом порядке, начиная с наименее тревожных и постепенно переходя к более тревожным (см. Приложение с, примечание к сеансу 4). Рейтинг SUDS используется для определения ожидаемого количества дистресса, связанного с каждой экспозицией, если клиент должен был представить себе встречу с предметом без ритуализации или избегания.

Мы считаем, что терапевту лучше всего создать начальную иерархию, потому что некоторые люди с ОКР борются с категоризацией и могут иметь исчерпывающие списки элементов для своих иерархий. Клиенты обычно нуждаются в помощи, сужающей их ситуации, чтобы быть более конкретными и полезными, особенно в условиях терапии. Терапевты могут выбирать предметы, используя информацию, собранную во время оценки или клинического интервью. Например, страх Аннет стать педофилом был подтверждён YBOCS. Затем терапевт предлагает

ситуации, которые могут спровоцировать эту обсессию (например, проезжая мимо начальной школы, видя фотографии детей в журнале или смотря детские передачи по телевизору), и просит клиента оценить ситуацию, используя свои привязки SUDS.

Идеи экспозиции также могут быть получены из рассмотрения внешних и внутренних факторов или телесных ощущений, которые исторически приводили к росту обсессий или стресса у клиента. Например, клиент может сообщить, что педофилические обсессии усиливаются, когда его сестра меняет подгузник племяннице, или когда он чувствует запах детского лосьона. Эта информация может привести к созданию нескольких экспозиций, которые могут быть включены в иерархию клиента, включающую эти элементы, такие как запах детского лосьона или смена подгузника.

Важной частью этого процесса является обучение клиента тому, как делать экспозиции дома и самостоятельно. Поэтому лучше всего выбрать как можно больше элементов для иерархии (по крайней мере, 15), которые можно изначально практиковать на сеансе с присутствующим терапевтом. Как показано в таблице 3.1, в случае Аннет мы выбрали ситуации, которые можно легко практиковать не только на очном сеансе, но и дома, ежедневно между очными сеансами. Другие жизнеспособные варианты могут включать чтение детских книг, езду по районам, где дети могут играть, или изучение предметов детской одежды.

педофилом

Ситуация	SUDS
Проезжая мимо начальной школы	25
Глядя на фотографии детей в журнале	35
Просмотр детских передач по телевизору	45
Посещение общественного бассейна, где дети играют в воде	55
Нахождение в одной комнате с ребёнком друга или родственника (в присутствии других взрослых)	65
Использование Интернета в одиночку (из-за страха просмотра детской порнографии)	75
Посещение ресторана быстрого питания, где могут присутствовать дети	80
Быть на детской площадке	95
Быть в присутствии детей без других взрослых вокруг	100

Таблица 3.1 Пример частичной иерархии страха Аннет быть

Таблица 3.2 Расписание сеансов терапии для оценки и лечения
Заметки к сеансу	Описание сеанса	Измеритель	Материалы для клиента	Действия клиента	Домашняя работа
со	Консультация	A4:DOCS Другие Шкаоа Самоотчета	А1: Цикл ОКР А2: Измерение симптомов		В1: FAS
С1	Оценка 1, Оценка & Диагноз	MINI	АЗа: Инструкции для Мониторинга А4а: Understanding S-OCD		АЗЬ: Мониторинг
С2	Оценка 2 Формулировка Случая Часть 1	YBOCS-II			АЗЬ: Мониторинг
С3	Сессия 1		A4a: Неприемлемые мысли А7: Нежелательные сексуальные мысли	А4Ь: Опрос: Понимание С-ОКР	АЗЬ: Мониторинг
С4	Сессия 2 (также см. А5а: SUDS)		А5а: Понимание КПТ при ОКР А5Ь: примеры SUDS	A5b: Опрос: Неприемлемые мысли А3а: SUDS формы	АЗЬ: Мониторинг
C5	Сессия 3			А3Ь: Quiz: Понимание КПТ при ОКР экспозиции на сессии	АЗЬ: Мониторинг А9:экспозиции
C5	Сессия 4-8			Экспозиции на сессии	АЗЬ: Мониторинг А9:экспозиции
C5	Сессия 8-17			Экспозиции на сессии (до построения полной иерархии)	А9: экспозиции
C5	Сессия 18-19: Быть своим собственным терапевтом	YBOCS-II A4:DOCS Другие шкалы самоотчета	А10: Guidelines for Normal Behavior	Devise Own экспозиции	А9: экспозиции
С6	Сессия 20: финальная		Всем1: Предотвращение рецидива	Анализ тестов План на дальгейшее

Хотя некоторые ситуации могут вызвать у клиента повышенную тревогу, не все варианты будут практичными. Например, клиент может сообщить, что, увидев конкретного ребёнка в зоопарке с красным воздушным шаром, он очень встревожился. Было бы нецелесообразно тратить время на поиск этого конкретного ребёнка в зоопарке. Было бы более продуктивно помочь клиенту привыкнуть к тревожности в местах, где есть предсказуемый детский трафик, но не в поисках конкретного ребёнка, несущего один конкретный предмет. Как уже говорилось ранее, выбор практических экспозиций даёт клиентам возможность практиковать между сеансами ту самую деятельность, которую им демонстрирует их терапевт.

Важно иметь иерархию, чтобы определить отправную точку и организовать стратегию. В зависимости от клиента упражнение Ex/RP должно начинаться чуть ниже средней точки в их иерархии. Любые ситуации ниже этого типичный клиент должен быть в состоянии уметь избегать без посторонней помощи. Для некоторых неуверенных или молодых клиентов отправной точкой может быть самая низкая SUDS. Иерархия - это рабочий документ, который должен пересматриваться на протяжении всего лечения по мере освоения ситуаций и возникновения новых проблемных ситуаций в результате расширения опыта.

Основы методики экспозиций и предотвращения реакции

После оценки и построения иерархии терапевт должен иметь хорошее представление о том, как активировать обсессии в клиенте. Например, исходя из иерархии Аннет (см. предыдущее обсуждение), можно начать с просмотра фотографий детей в журнале или изображений, которые терапевт распечатал из интернета. Хорошие рабочие отношения с клиентом важны, потому что тот должен быть открытым к тому, что вызовет неприятную активацию обсессии. Это особенно важно при С-ОКР, так как часто то, что кажется активирующим сигналом, на самом деле может быть своего рода проверкой или заверением. Например, у клиента мужского пола с ОКР на тему сексуальной ориентации просмотр журнала для геев может быть способом проверить отсутствие возбуждения.

При проведении сеансов терапевт должен направлять клиента через экспозицию во время сеанса. Психотерапевт должен сначала смоделировать экспозицию, когда это возможно и продемонстрировать, что обсессии не сильно беспокоят и не причиняют вреда (Roper,

Rachman, & Marks, 1975). Когда клиент делает экспозицию, терапевт должен спрашивать у клиента его оценку SUDS каждые пять минут и записывать её (используйте Заметки к сеансу C5: Записи прогресса при экспозиции). Как правило, экспозиция должно продолжаться в течение 30-60 минут или до тех пор, пока SUDS клиента не уменьшится, по крайней мере, наполовину. Если экспозиция слишком лёгкая (то есть она не вызывает SUDS выше 50, или клиент привыкает только через несколько минут), терапевт может изменить экспозицию, чтобы сделать её более сложной.

Иногда клиенты будут возражать против конкретных экспозиций, потому что они заметят, что уже сталкиваются с этой ситуацией во время реальной жизни, и поэтому экспозиция не поможет. Например, кто-то с ОКР на педофилическую тематику может утверждать, что просмотр фотографий детей не поможет, потому что они делают это всё время, чтобы убедиться, что они не педофилы. Но разница здесь в том, что экспозиция намеренно не будет включать в себя компульсии, которые в данном примере были бы проверкой признаков сексуального возбуждения при взгляде на такие картины. На самом деле, экспозиция может даже включать в себя просмотр детских фотографий во время скандирования: «Меня заводят дети». Таким образом, экспозиция не всегда может быть предметом, которого избегают, скорее это могут быть действия, которые были использованы для компульсии, но перенацелены в экспозицию.

После того как элемент иерархии был успешно отработан на сеансе с терапевтом, клиент затем практикует самоэкспозицию того же самого элемента, что и ежедневные домашние задания (см. раздел о домашних заданиях в этой главе для получения более подробной информации). Это позволяет клиенту практиковать выполнение экспозиций самостоятельно и способствует большему обобщению в различных средах. Овладев этим навыком, клиент сталкивается на сеансе с психотерапевтом со следующим, всё более тревожным объектом или ситуацией. Клиент узнаёт (а), что опасное последствие не произойдёт, (б) чтобы лучше переносить тревогу, и (в) что тревога уменьшается с течением времени даже без выполнения компульсий. По мере продвижения клиента вверх по иерархии каждый следующий элемент становится немного проще.

Предотвращение ритуала

Предотвращение ритуала или реакции - компонент, включающий инструкции для клиента не участвовать в компульсиях или ритуалах любого рода, поскольку клиенты часто чувствуют, что их ритуалы предотвращают возникновение их опасного результата. Прекращение ритуалов поможет клиентам научиться разрывать связь между их ритуалами и их обсессиональными озабоченностями. Как правило, ритуалы имеют функциональную связь с навязчивой мыслью (т. е. «Мытьё моей руки после рукопожатия с мужчиной удалит возможные остатки спермы и предотвратит мою беременность» или «произнесение молитвы три раза предотвратит меня от попадания в ад после навязчивой сексуальной мысли»). Во многих случаях эта функциональная связь логична (например, сидение спиной к игровой площадке в ресторане быстрого питания), в то время как ритуалы имеют магический привкус (например, «если я надену синий цвет на работу, я не стану геем»). Иногда клиенты не могут чётко сформулировать какой-либо негативный результат, который предотвращается выполнением ритуалов; скорее, выполнение ритуала «просто кажется правильным»: в этом случае функция ритуала состоит в том, чтобы уменьшить тревожность или дискомфорт, а катастрофические последствия - психологические, такие как чувство «разбитости».

Подобные обсессии, ритуалы при С-ОКР может принимать различные формы. Как уже отмечалось ранее, частым ритуалом С-ОКР является поиск заверений. Клиент может искать заверений у друзей и членов семьи, у терапевта или заниматься самоутверждением. Предотвращение реакции предполагает, что клиент не потворствует самоутверждению или не ищет заверений у других, когда подвергается воздействию стимулов, провоцирующих дистресс, связанный с С-ОКР. Терапевт должен указывать клиентам, когда они участвуют в ритуале, чтобы помочь повысить осознанность своего поведения. Как только становится ясно, что клиент понимает, что его поведение - это ритуал, психотерапевт может ответить разоблачительным заявлением, которое может усугубить страдания клиента. Как правило, это либо утверждение неуверенности (например, «я не знаю, являетесь ли вы педофилом»), либо побуждение усилить тревогу, подтвердив обсессию (например, «я начинаю думать, что вы действительно педофил»).

Например, клиент мужского пола утверждает, что он случайно посмотрел на заднюю часть прохожего и задаётся вопросом, не потому ли он смотрел, что он гей. Терапевт может побудить клиента подтвердить свою обсессию, сказав: «Я смотрел, потому что я гей».

Люди с С-ОКР, как правило, занимаются различными ментальными ритуалами. Один ритуал может включать в себя обдумывание позитивных мыслей, чтобы обратить вспять страдания от негативных. Клиент может также пересмотреть или проверить свою память тех моментов, когда у него не было проблем с С-ОКР, как форма самоутверждения. Предотвращение реакций потребовало бы от клиента не участвовать в этих ментальных ритуалах во время экспозиции и вообще. Поскольку терапевт не может видеть эти ритуалы во время сеанса, важно выяснить у клиента, участвуют ли они в ритуалах во время упражнений на экспозицию или нет.

Клиенты, практикующие тайные ритуалы в течение некоторого времени, могут считать, что остановиться просто невозможно. Терапевты должны подчеркнуть, что изменение - это процесс, и что они просто должны делать всё возможное. По мере того, как клиенты будут продолжать работать над этим, они станут лучше сопротивляться. Клиенты также могут испытывать трудности с тем, чтобы отличить обсессии от ментальных ритуалов. Психологи могут помочь идентифицировать ментальные ритуалы, определяя ментальные процессы, которые использует клиент после того, как у него появилась навязчивая мысль. Ещё один способ научить клиентов отличать обсессии от ментальных ритуалов - это спросить их, какова функция их мыслей: обсессии усиливают тревогу, в то время как ритуалы призваны уменьшить её. Это может помочь клиентам понять, что они могут иметь мысли, которые вызывают тревогу, но должны воздерживаться от мыслей, которые предназначены для уменьшения тревоги. Возможно, будет полезно, если клиенты заменят свои ментальные ритуалы утверждениями согласно их экспозиции, чтобы предотвратить их участие в этих ритуалах. Если клиент действительно участвует в ментальном ритуале, психолог может заставить его вновь подвергнуть себя экспозиции вызывающего тревогу стимула, чтобы отменить последствия ритуала. Одна вещь, которую не следует делать, - это учить клиента использовать самоутверждения, такие как «Это мой С-ОКР», чтобы переформулировать свои скрытые ритуалы, поскольку такие утверждения могут затем сами стать ментальными ритуалами. Вместо этого психолог должен научить клиента использовать заявление об экспозиции, которое нацелено на его основной страх (например, «Я должен быть извращенцем!»).

Клиенты с С-ОКР могут также вступать в явное поведение в ответ на их обсессии. Например, кто-то со страхом сексуальной ориентации может смотреть однополую порнографию и порнографию противоположного пола, чтобы сравнить уровни сексуального возбуждения, чтобы убедиться, что они «всё ещё натуралы»: они могут увеличить свой уровень сексуальной активности, чтобы «доказать», что они не ЛГБТК, или они могут путешествовать по Интернету, чтобы обрести уверенность в том, что их сексуальная ориентация не изменится. Это ещё раз подчеркивает важность функции поведения, а не топография (то есть то, что вы видите). Предотвращение реакций для клиентов с такими явными компульсиями включает в себя прекращение такого поведения и не чрезмерную компенсацию предполагаемого возможного дефицита (Williams, Slimowicz, Tellawi, & Wetterneck, 2014).

Слом ритуалов

Клиенты могут сообщить, что иногда они выполняют ритуалы по привычке, или что они осознают своё участие в ритуале только после того, как он был завершён. Важно научить клиентов, как дискредитировать или «сломать» ритуалы, независимо от того, происходят ли они сознательно, спонтанно или автоматически. Слом, повреждение ритуалов поможет клиентам постоянно нарушать связь между ритуализацией и чувством облегчения. Следующий сценарий может быть использован для обучения этой концепции клиента:

Важным компонентом вашего лечения является получение более глубокого понимания связи между ритуалами и облегчением. А именно то, что эта ассоциация нарушается через предотвращение ритуала (прекращение обсессий). Ваш мозг узнает, что вам больше не нужно выполнять компульсии, чтобы уменьшить свою тревогу. Напротив, с течением времени тревога естественным образом ослабевает, сопротивляясь стремлению к ритуализации. Если вам случится поддаться этому побуждению в будущем, то я хочу, чтобы вы обратили вспять действие этой компульсии, сделав нечто, называемое «сломом». Когда вы ломаете его, вы пытаетесь вернуть тревогу, которая была временно уменьшена применением компульсии.

После ознакомления клиента со сломом ритуала, приведите несколько примеров, связанных с его собственными обсессиями и компульсиями, чтобы смоделировать, как это работает. Например, если клиент с обсессиями П-ОКР выбирает альтернативный маршрут по пути в магазин, чтобы избежать посещения начальной школы, он может сломать, повредить компульсию, развернув машину, чтобы намеренно проехать мимо школы. В другом примере, если клиентка с обсессией оплодотворения моет руки после того, как она случайно коснулась перил, то она может сломать компульсию, немедленно коснувшись перил и сопротивляясь желанию снова помыться.

Мониторинг ритуалов

Осуществление профилактики ритуала включает в себя детальный анализ всех компульсий или ритуалов, выполняемых клиентом, и поэтому, как правило, клиентов просят вести ежедневные журналы всех выполняемых ритуалов. Терапевт первоначально использует эти журналы для определения ритуалов, которые должны быть остановлены, и, по мере развития лечения, журнал используется для определения трудных областей, которые нуждаются в большем терапевтическом внимании. Заполнение этих журналов также позволит клиенту развить большую осведомлённость о частоте ежедневных ритуалов и выявить закономерности в своём поведении.

Терапевт демонстрирует клиенту, как использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания. Предоставьте несколько копий формы, так как клиент должен заполнять журнал ежедневно между сеансами. Ниже приведён пример повествования, который может быть использован для описания журнала:

Один из методов, который я буду использовать для отслеживания вашего прогресса - ежедневные журналы. Вы будете использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания, чтобы сообщать о каждом выполнении ритуала. В левой части формы вы заметите, что таблица разделена на 30-минутные интервалы. Как только вы завершите ритуал, вы должны зарегистрировать это событие в формуляре. В первой колонке вы сообщите о ситуации, действии или мысли, которые могли возникнуть до начала ритуала. Например, [используйте пример, которым клиент поделился во время оценки]. Вы можете быть кратки в своем описании деятельности в этой первой колонке. В следующей колонке оцените интенсивность вашего беспокойства в этой ситуации, используя шкалу SUDS. Вы можете использовать свои SUDS привязки, чтобы оценить свой уровень дистресса. Далее опишите ритуал в нескольких словах. Например, [используйте пример, которым клиент поделился во время оценки]. Наконец, запишите количество времени, которое вы потратили на выполнение ритуала, в последнюю колонку.

Заполненные Журналы мониторинга компульсии и избегания рассматриваются вместе с клиентом в начале последующих сеансов лечения. Просмотрите формуляры на предмет точности и предоставьте обратную связь по мере необходимости. Полезно сравнить информацию, собранную в ежедневных журналах, с тем, что было сообщено в ходе оценки. Нередко клиенты сообщают о ритуалах в своих формах самоконтроля, которые не обсуждались во время оценки. Обсудите достоверность сообщенных ими SUDS рейтингов по сравнению с их ранее определёнными якорями. Некоторые клиенты могут переоценивать интенсивность своего беспокойства на начальных этапах лечения. Проанализируйте время, потраченное на ритуалы, и отметьте закономерности или несоответствия. После просмотра журналов клиенту снова выдают пустые копии и дают задание записывать ритуалы ежедневно между сеансами.

Иногда клиенты заявляют, что они не могут использовать журнал, потому что их ОКР настолько серьёзно, что они постоянно делают компульсии, и поэтому они будут тратить весь день на написание. В таких случаях, возможно, лучше всего, чтобы клиенты начинали с записи в течение определённого периода времени каждый день (например, 7-9 вечера).

Если клиент приходит на сеанс с неполным домашним заданием, терапевт должен устранить любые проблемы или неудачи, связанные с несоблюдением или сопротивлением. Причины неполного самоконтроля могут быть разными, но важно помочь клиентам с практическими стратегиями, которые повысят мотивацию и соблюдение плана лечения. Независимо от того, какая стратегия используется для повышения мотивации, терапевт должен вновь подчеркнуть важность заполнения ежедневных журналов в ходе выполнения плана лечения. Дополнительные инструменты и стратегии приведены в разделе «Проблемы у сопротивляющихся клиентов».

После того, как профилактика ритуала будет хорошо налажена, клиенты могут прекратить использовать формы мониторинга и просто отмечать любые области сложности для обсуждения на следующем сеансе в нижней части своих домашних форм. Как правило, мы прекращаем использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания к сеансу 8, если только клиент всё ещё не испытывает больших трудностей в этот момент. Тем не менее, если к этому времени клиент всё ещё испытывает множество навязчивых состояний, лечение не продвигается успешно, и тогда может быть оправдана консультация эксперта или более высокий уровень ухода.

Экспозиция в реальной жизни (in vivo)

Экспозиция является краеугольным камнем лечения Ex/RP, причём экспозиция in vivo, как это достоверно показано, уменьшает обсессии и связанные с ними тревоги. Эта техника включает в себя повторное и длительное противостояние с ситуациями, которые вызывают расстройство, связанное с ОКР. Сеансы экспозиции могут длиться от 30 минут до двух часов. Основная цель состоит в том, чтобы страдающий ОКР оставался в этой ситуации достаточно долго, чтобы пережить некоторое уменьшение страданий и осознать, что страшные последствия не связаны с компульсивной реакцией. Распространённая аналогия, которая используется для страдающих людей, - это прыжок в бассейн, в котором вода сначала кажется холодной, но вскоре появляется сдвиг, когда вода начинает чувствоваться теплее. При повторных экспозициях пик стресса, а также общий стресс уменьшается в течение сеансов. При повторных экспозициях страдающий ОКР привыкает к своему стрессу. Таким образом, клиент привыкает к раздражающим стимулам двумя способами: во время сеанса и между сеансами. Более поздние исследования (Craske, Treanor, Conway Zbozinek, & Vervliet, 2014) показали, что в течение сеанса привыкание не является необходимым для достижения между сеансами уменьшения симптомов. Тем не менее, рекомендуется, чтобы стресс человека снизился по крайней мере на 50% до прекращения экспозиции, чтобы облегчить спокойное и собранное завершение сеанса. Подумайте о том, что страдающие ОКР, которые сильно расстроены в конце сеанса, могут неохотно выполнять домашнее задание или даже возвращаться на другие сеансы! Когда сеанс воздействия заканчивается без достаточного привыкания, необходимо провести разбор полётов и оказать поддержку в восстановлении.

После того, как овладение данной экспозицией было достигнуто (о чём свидетельствует привыкание между сеансами и отсутствие ритуализации), для экспозиции выбирается более сложный предмет. Важно отметить, что фактические достигнутые уровни SUDS будут варьироваться в зависимости от контекста экспозиции и модификации элементов воздействия. Изменения в экспозициях должны происходить по мере необходимости, чтобы обеспечить достижение целевого уровня SUDS (как правило, не менее 50, чтобы начинать внутрисеансовые экспозиции).

Экспозиции вне офиса терапевта

Экспозиции in vivo могут потребовать гибкости с точки зрения условий лечения, поскольку иногда трудно вызвать определённые навязчивые опасения в офисе терапевта. По этой причине иногда более полезно и практично проводить экспозиции за пределами офиса там, где клиент испытывает большинство своих проблем. Это может быть в доме, но другие экспозиции могут проходить в других местах, таких как детская площадка, гей-бары или стриптиз-клубы.

При рассмотрении внешних экспозиций вам необходимо будет поддерживать баланс между выгодой для клиента и тем, как вы можете повлиять на других людей из его окружения. Например, попросить человека, который боится быть педофилом, пойти в одиночку в общественный парк или в ресторан быстрого питания, чтобы внимательно посмотреть на играющих детей, может быть жизнеспособной экспозицией, но это также может вызвать тревогу у родителей и даже поставить клиента под угрозу попасть в беду. Ниже приведены примеры того, что не следует делать из-за публичного разоблачения. Для человека с ОКР на педофилическую тематику: подойти к родителям с детьми на детской площадке и объявить себя педофилом или прокомментировать своё желание похитить или причинить детям вред. Это может вызвать у родителей и детей чрезмерный стресс и даже привести к тому, что они обратятся в органы власти. Для кого-то с ОКР на тему сексуальной ориентации (СО-ОКР) подойти к кому-то, кого вы считаете (или действительно знаете) является геем, и публично продемонстрировать свою сексуальную ориентацию может быть не очень хорошей идеей. Если вы не знаете, что человек «открылся» всем, и ему удобно говорить на эту тему во всех ситуациях, вы можете раскрыть то, что он не хочет знать, или что он предпочитает не обсуждать с вами или в присутствии других людей. Тех, кто чувствует, что может действовать по сексуальному импульсу к другому взрослому, вы не должны просить подойти к незнакомым людям и заявить, что они насильники или что они хотят сделать что-то сексуально неприемлемое для них. Как и в предыдущих примерах, это может травмировать другого человека и даже рассматриваться как уголовное преступление. Ещё один пример возможной проблемной экспозиции может заключаться в том, чтобы побудить женщину, которая боится скотоложества, подойти к незнакомой собаке в парке. Возможно, будет более уместно, если клиент сначала спросит владельца, а затем вежливо и безопасно подойдёт к собаке. Мы надеемся, что эти примеры кажутся здравым смыслом, но мы действительно видим некоторые творческие, но чрезмерно усердные идеи экспозиции, которые, по нашему мнению, должны быть переосмыслены, прежде чем действовать.

Как отмечалось ранее, терапевт должен также рассмотреть возможность посещения дома, когда ситуации или места в доме являются фокусом симптомов ОКР. Это позволяет терапевту наблюдать за домашней средой и функционированием клиента в ней, а также проводить тренировку упражнений на экспозицию в этой среде. Во время домашнего визита терапевт должен отметить области, вызывающие беспокойство, чтобы обратиться к клиенту. Например, одна клиентка с ужасом избегала определённой комнаты в доме, где был компьютер, который использовался другим человеком в доме для порнографического просмотра онлайн-материалов. Она боялась, что, прикоснувшись к компьютеру, столу или ближайшим предметам, она может соприкоснуться со спермой, которая может оплодотворить её. В её случае экспозиции включали устранение избегания, проведение времени в избегаемом пространстве и даже использование компьютера без каких-либо ритуалов во время или после этого использования.

Воображаемая (образная) экспозиция

В некоторых случаях невозможно выстроить экспозицию на страх клиента in vivo, и в этих случаях воздействие может быть сделано в воображении. Ситуации, особенно подходящие для воображаемой экспозиции, - те, в которых клиент боится кардинально измениться (например, изменить сексуальную ориентацию или стать серийным убийцей), вызвать отдалённую катастрофу (например, начать цепочку событий, которые приведут к причинению вреда неизвестным людям), или что результат невыполнения ритуала находится далеко в будущем (например, попасть в ад или умереть от СПИДа).

Для проведения воображаемой экспозиции терапевт и клиент вместе разрабатывают детальную повествовательную сцену, основанную на навязчивой теме клиента. Ключом к этой экспозиции является то, что повествование согласуется с «наихудшим сценарием» для этой конкретной обсессии. Например, для кого-то, кто боится действовать по нежелательному импульсу, прикосновение к чьим-то ягодицам может иметь другой, худший сценарий, чем воображение того, что он может по импульсу изнасиловать кого-то. (Хотя следует отметить, что «наихудший сценарий» не обязательно синонимичен «самой сложной воображаемой экспозиции». Мы всё ещё хотим, чтобы уровень сложности был около 50 SUDS. Эта история будет описывать катастрофу, постигшую клиента и/или его близких, как прямой результат неспособности клиента выполнить компульсии. Терапевт может сначала рассказать историю вслух, а затем попросить клиента сделать то же самое, в идеале, в настоящем времени, чтобы события казались более реальными. Уровни SUDS берутся в различных точках на протяжении всего повествования (то есть каждые пять минут), чтобы убедиться, что история вызывает достаточно беспокойства, чтобы быть продуктивной. Экспозиция обычно записывается, чтобы облегчить повторное прослушивание в качестве домашнего задания.

Образная экспозиция эффективна, когда она вызывает у клиента тот же вид (то есть тип и количество) страдания, что и настоящая обсессия, и избегает любой формы самоутверждения или других ритуализаций. Человек с ОКР обычно борется за подавление обсессии из-за процесса слияния мыслей и действий. Однако подавление обсессии и связанная с этим эмоциональная реакция, по иронии судьбы, усиливают обсессию в интенсивности, длительности и частоте (Clark, 2004). Повторяя нежелательные навязчивые мысли в форме тревожного повествования, человек с ОКР начинает привыкать к эмоциональному стрессу. Создавая аудио-записанный сценарий обсессии клиента, который будет прослушиваться снова и снова, он позволяет клиентам подвергать себя сценариям, которые не могут быть испытаны in vivo. Большинство смартфонов имеют диктофоны со встроенной функцией циклирования. Существуют также бесплатные приложения, которые можно загрузить для этой цели, а также бесплатные программы, которые можно загрузить на персональные компьютеры. Это может потребовать немного технологических исследований, но любые проблемы обычно легко решаются. Обязательно всегда проверяйте свою технологию, прежде чем пробовать её с клиентом.

Поскольку цель состоит в том, чтобы максимально приблизиться к основному страху, мы обычно вводим в сценарий определённый язык, который указывает, что опасное следствие произошло потому, что клиент сознательно решил не делать компульсий. В сценарий важно не включать части, которые могли бы функционировать как нейтрализатор, предназначенный для подавления навязчивой мысли. Например, кто-то с П-ОКР может написать сценарий, который описывает поход на детскую площадку и представление себя перед детьми. Это было бы сделано в наиболее терпимых для клиента графических деталях, которые могут быть. Частью сценария может быть то, что клиент арестован и отправлен в тюрьму. Это было бы полезно, если бы попадание в тюрьму было частью навязчивого страха (в отличие от разочарования друзей и семьи, чувства потери контроля или ответственности за причинение кому-то вреда, попадания в ад или других негативных последствий). Однако для некоторых людей последствия опасного сценария могут служить средством подавления обсессии, например: «Мне лучше этого не делать, иначе меня посадят в тюрьму!», поскольку люди с ОКР обычно используют карательную стратегию контроля мыслей, чтобы подавить свои мысли. Например, «Было бы облегчением оказаться в тюрьме, чтобы я не мог добраться до детей, чтобы причинить им вред», чтобы решить проблему предполагаемого отсутствия контроля. Кроме того, важно исключить беспокойство и пережёвывание мыслей в связи со сценариями (вставка 3.1), поскольку включение их может представлять собой «практику» беспокойства и размышления. Однако важным моментом является то, что повествовательный сценарий достаточно увеличивает переживания клиента, чтобы способствовать привыканию и терпимости.

По мере того, как клиент привыкает к образной экспозиции, возможно, потребуется разработать новые, более тревожные описания ситуаций. Посредством экспозиции клиент развивает другое, и более функциональное, отношение к своим навязчивым мыслям. Другими словами, побуждая клиента отказаться от контроля над своими навязчивыми мыслями, намеренно имея их, он начинает переоценивать значение обсессии и вырабатывает большую терпимость к тому, что у него есть обсессивность.

Вставка 3.1. Три типа стресса:

Обсессии - Беспокойства - Руминации (мысленная жвачка)

Обсессии являются нежелательными, как правило, о стимулах или мыслях в настоящем, специфичны для нескольких страхов, содержат больше визуальных образов и обычно связаны с чувством страха или отвращения.

Беспокойства больше ориентированы на будущее, разнообразны в большинстве областей жизни, менее наглядны и иногда могут быть востребованы (чтобы позволить человеку предотвратить плохие результаты или проявить заботу).

Размышления, как правило, ориентированы на прошлое, связанные с событиями, которые действительно произошли, менее наглядны и обычно связаны с депрессией.

Существует несколько методов использования воображаемых экспозиций. Клиент может написать сценарий, описывающий событие, основанное на обсессии, а затем прочитать его повторно. Точно так же клиент может записывать сценарий и прослушивать его несколько раз, что более эффективно, чем просто читать его. Наглядные пособия могут быть полезны, например, изображение сигнала для мысли (например, изображение животного для одержимых зоофилией, изображение человека, который представляет собой цель обсессии). Клиент может написать воображаемое как часть притворного дневника, прощального письма или откровенного признания. Более новым методом является использование хроматического рисунка, в котором клиента просят использовать цветные ручки или карандаши, чтобы нарисовать свой навязчивый контент в виде раскадровки (Hart & Fountain, 2007). Это делается для того, чтобы добавить визуальный компонент к экспозиции, чтобы вызвать более сильную эмоциональную реакцию.

Некоторые клиенты ошеломлены самой идеей проведения образной экспозиции. Они говорят, что эти ужасные мысли и образы уже крутятся в их мозгу с дикой самозабвенностью, и они хотят думать о предмете меньше, а не больше. Они также могут испытывать тревогу из-за веры в возросшую вероятность того, что обсессия станет истинной, что моральный принцип будет нарушен, или что мысли станут совершенно неконтролируемыми. Мы объясняем, что образную экспозицию можно сравнить с фильмом ужасов. В первый раз, когда вы смотрите его, вы можете быть очень напуганы и прыгать каждый раз, когда на экране появляется тень. Но что произойдёт, если вы снова посмотрите этот фильм? Вы бы тоже испугались? А что будет после пяти раз? После 20-ти раз? После того, как вы посмотрели фильм достаточно раз, он больше не будет пугать вас. Вы точно знаете сцену, когда плохой парень выскакивает из шкафа с ножом. Кровь, которая выглядела такой кровавой, начинает казаться фальшивой. Фильм постепенно надоедает. Воображаемая экспозиция работает точно так же. После многократного прослушивания этой истории она действительно становится скучной. Когда клиенту надоедает воображаемое, то самое время перейти к более сложному.

Домашнее задание

Домашняя работа является важной частью процесса лечения. Очень важно, чтобы клиенты понимали, что их ОКР не будет успешно лечиться, лишь благодаря регулярному приходу на сеансы. Скорее, освобождение от ОКР будет связано с серьёзным изменением образа жизни, которое потребует ежедневной дисциплины и практики. Как правило, мы обнаруживаем, что если клиенты не желают делать домашнее задание, они не являются хорошими кандидатами для лечения, поскольку тип работы, которую они выполняют для домашнего задания, в конечном итоге станет их новым способом управления своим ОКР.

В конце каждой сессии мы рассматриваем домашнее задание, которое клиенты должны делать каждый день. Как правило, домашнее задание будет представлять собой те же самые экспозиции, что проводились на сеансе, или близкую вариацию. Мы также можем включить и предыдущее домашнее задание, если эти упражнения всё ещё вызывают значительное беспокойство. Домашнее задание для типичного амбулаторного клиента, как ожидается, займёт около часа. Однако, если у клиента есть больше свободного времени для работы над экспозициями (например, безработный или в центре по уходу), больше времени может быть выделено на домашнюю работу. Клиенты должны понимать, что чем больше домашней работы они смогут сделать, тем быстрее им станет лучше. Клиенты могут прекратить экспозицию рано, если их показатель SUDS опускается до 10 или меньше (т. е. им скучно). Терапевт напишет домашнее задание, которое будет выполнено на одном из листов домашнего задания. Варианты включают в себя ежедневное домашнее задание и лист задач, ежедневный лист домашних заданий, еженедельный лист домашних заданий или лист плана домашних заданий экспозиции.

Выбор конкретного листа домашнего задания вместо другого будет основываться на конкретных задачах, которые человек должен выполнить между сессиями. Ежедневное домашнее задание и лист задач подходят для клиентов, которых не только попросили делать ежедневную экспозицию, но и проинструктировали работать над конкретными моделями избегания или типами ритуальной профилактики. Эта форма также может использоваться для напоминания клиентам о необходимости вернуть определённые предметы на их следующий сеанс для завершения экспозиции. Ежедневный лист домашнего задания, Еженедельный лист домашнего задания и лист плана экспозиции - всё это разные форматы для представления сходной информации. Все три эти формы содержат таблицы, которые клиент будет использовать для отчёта о своём рейтинге SUDS в начале экспозиции, о своём самом высоком рейтинге SUDS во время экспозиции и о своём рейтинге в конце экспозиции, за исключением листа плана экспозиции. Эта форма позволяет клиенту сообщать о своём рейтинге SUDS с шагом в 5 и 10 минут.

Важным моментом является то понимание, что клиенты обычно не хотят делать домашнюю работу. В результате, спрашивая клиента: «Что вы хотите сделать на этой неделе?» может быть встречено сопротивлением, поэтому у терапевта должен быть чёткий план. Изначально клиенты могут сопротивляться домашним заданиям, поэтому очень важно, чтобы терапевт был способен генерировать конкретные идеи, особенно на ранних стадиях лечения. Клиенты с ОКР очень тревожны, что может помешать им творчески мыслить о возможных экспозициях. В долгосрочной перспективе клиенты сами разрабатывают свою собственную домашнюю работу, вместо назначения от терапевта. Само слово «домашнее задание» может вызвать сопротивление, поэтому могут использоваться другие слова (например, вызовы, упражнения, самонаправленные экспозиции). Однако мы обнаруживаем, что молодые люди обычно не возражают называть это домашним заданием, поскольку эта концепция легко соотносится с чем-то знакомым, чем они уже занимаются в академическом контексте.

Часто клиенты будут испытывать трудности с выполнением домашних заданий и могут появляться на сеансах без своих домашних листов. Выполнение домашнего задания является важным показателем того, что клиенты смогут придерживаться рекомендаций по лечению, как только терапия закончится, и что они преданы процессу лечения. После первоначального назначения экспозиций мы обычно планируем контрольный звонок, чтобы убедиться, что нет никаких проблем с домашним заданием. Таким образом, мы можем скорректировать задание на лету, если оно окажется слишком сложным. Если клиенты приходят на сеанс, не выполнив домашнее задание, мы потратим некоторое время на устранение неполадок, чтобы определить, почему домашнее задание не было выполнено и решить проблему, убедившись, что это будет сделано в следующий раз. Если на следующей неделе домашнее задание всё ещё не выполнено, мы обычно увеличиваем структуру, помогая клиенту планировать определённые блоки времени, когда домашнее задание будет сделано. Если клиент всё ещё безуспешен, то мы организуем звонок клиенту в начале запланированного времени, чтобы убедиться, что он начинает домашнюю работу. Если это не удается, то следующим шагом для клиента будет посещение клиники, чтобы выполнить домашнее задание в назначенное время. У нас есть пустая комната, которую можно использовать для этой цели, и клиенты могут пользоваться ею бесплатно. Однако имейте в виду, что важно не быть осуждающим или карательным, когда клиенты не хотят или не могут делать свою домашнюю работу. Как уже отмечалось, использование подхода, ориентированного на решение проблем, может оказаться полезным. Это также может быть полезно, если терапевт разделяет часть ответственности, когда процесс домашней работы идёт не так, как планировалось. Также смотрите Главу 8 об устранении затруднений, если отказ от домашнего задания является проблемой.

Хотя только что описанные рекомендации должны работать для типичного амбулаторного клиента, существует множество моделей интенсивных амбулаторных программ, которые могут быть реализованы практикующими врачами, способными уделять много времени одному клиенту. Одна из таких моделей будет включать ежедневные встречи в неделю с терапевтом, чтобы установить и пересмотреть домашнюю работу и устранение затруднений, пытаясь при этом выполнить примерно пять из пяти отдельных экспозиций каждый день. Этот метод может занять до двух-четырёх часов в день в зависимости от продолжительности экспозиции, но также может помочь решить проблемы с более сильным избеганием или серьёзностью, получив больше практики с этими методами. Мы также предлагаем это лечение в интенсивном формате, который включает в себя две недели ежедневного лечения. Эта модель включает в себя два 60-90-минутных сеанса в день, один сеанс с терапевтом и второй с помощником, чтобы помочь с выполнением домашних заданий в и вне офиса. Роль ассистента идеально подходит для студентов-практикантов и стажёров, чтобы помочь им освоить методы лечения, а также обеспечить дополнительную поддержку для клиентов.

Очень важно проверять домашнее задание клиента в начале каждого сеанса. Если терапевт забывает просмотреть домашнее задание прошлой недели, это может стать проблемой, так как клиент может остаться с ощущением, что его усилия не важны. Вопрос о предыдущем домашнем задании в начале сеанса показывает, что вы, как терапевт, осознаёте его важность, и обсуждение этого вопроса может помочь закрепить знания из опыта Ex/RP. Это также предотвращает уклонение от обсуждения проблем, связанных с ОКР.

Обучение торможению: необходимо ли привыкание?

Несмотря на продемонстрированную эффективность Ex/RP для лечения ОКР, объяснение того, как это работает, не совсем очевидно. В частности, должно ли происходить привыкание? Доказательства привыкания не всегда предсказывают хорошие результаты с течением времени, а некоторые люди действительно имеют успешные результаты при отсутствии привыкания во время Ex/RP (Arch & Abramowitz, 2015). Целью Ex/RP является обучение угасанию страха, и традиционно считается, что это происходит, когда страх активируется и продолжается до тех пор, пока не уменьшится, что способствует угасанию. Однако новые исследования, основанные на принципах теории обучения, доказали важность «обучения торможению». Вместо связи между активацией страха и реакцией, которая нарушается или стирается, обучение торможению способствует изучению новых конкурирующих неопасных реакций, которые становятся более доступными благодаря длительной и многократной экспозиции. Рассматривая Ex/RP с этой точки зрения, повторная экспозиция - это усиление новых неопасных связей, так что их легко запомнить и восстановить (Jacoby & Abramowitz, 2016). См. Главу 6 об ассоциативном расщеплении для новых когнитивных техник, которые могут быть использованы для разрыва ментальных связей С-ОКР.

Важным аспектом обучения торможению является развитие толерантности к старым угрожающим реакциям. Полезная метафора, которую мы использовали ранее - это физические упражнения. Точно так же, как человек может развить растущую силу через поднятие тяжестей, человек, борющийся с навязчивыми мыслями, может развить сопротивление этой мысли (т. е. не реагируя на компульсию), в то время как новая неопасная мысль становится сильнее. По мере того, как человек поднимает груз, сопротивление становится меньше, и человек может увеличить количество поднимаемого веса.

Например, у Билла возникают навязчивые мысли о том, чтобы обнажить свои гениталии в присутствии детей на детской площадке. Благодаря обучению торможению дети на игровой площадке становятся стимулом с двумя значениями. Навязчивый смысл, в котором присутствие детей на игровой площадке ассоциируется с ожиданиями тревожных отталкивающих чувств и неадекватного поступка, который нейтрализуется ритуализацией и избеганием. Второй смысл приобретается через многократную экспозицию, с помощью которой присутствие на игровой площадке не приводит к опасной реакции. Другими словами, игровая площадка с детьми - это просто игровая площадка с детьми с нейтральным значением — или даже место ценности, в котором Билл может взять своих детей играть. Оба значения могут остаться в памяти, но новое обучение торможению приобретает всё большую силу, чтобы подавить первоначальный страх.

Как достигается это обучение торможению? Теория обучения торможению имеет несколько компонентов (см. Craske et al., 2014, для обзора), хотя здесь будут рассмотрены только два. Первое - это нарушение ожиданий. Этот компонент основан на принципе, что новое обучение происходит, когда есть несоответствие между ожиданием и результатом, также ключевой компонент в концепции неожиданности. Нарушение ожидания происходит, когда кто-то намеренно нарушает связь между тем, что происходит, когда активируется обсессия и предотвращается ритуал или избегание. В случае Билла он ожидает, что если у него возникнет навязчивая мысль на детской площадке, то он рискует сделать что-то сексуально неуместное. Поход на детскую площадку, активизация его навязчивой мысли и пребывание там нарушат его ожидание чего-то плохого. Это смещает акцент с уменьшения страха или дистресса на процесс обучения относительно того, произошёл ли результат, или опыт был настолько плохим, как ожидалось (например, «Я могу быть на игровой площадке и действовать соответственно» на «Я могу быть терпимым к неопред ел ённости»). Важно, чтобы после каждого сеанса экспозиции клиент просматривал то, что он узнал от нарушения ожиданий. Другой принцип в теории обучения торможению включает в себя углубление экспозиций через представление нескольких сигналов, таких как Билл, слушающий образную экспозицию о растлении детей на детской площадке, а затем идущий на детскую площадку сразу после этого. Экспозицию можно было бы ещё больше углубить, попросив его слушать свои образные экспозиции, при нахождении в парке, наблюдая за игрой детей.

Когнитивная терапия

Можете ли вы рассуждать при ОКР?

Как уже отмечалось ранее, определённое количество нежелательных, навязчивых мыслей считается нормальным, и обычно они, хотя и беспокоят большинство, отбрасываются как исключения из нормального потока их мыслей. Мы называем их «мусорными мыслями» - случайными, причудливыми, бессмысленными мыслями, которые, как правило, всплывают в голове наугад. Однако, если эти мусорные мысли оцениваются как чрезмерно значимые, то возникающий в результате дистресс приводит к попыткам подавления или побуждению участвовать в компульсиях, чтобы уменьшить интенсивность страданий. Когнитивная терапия ОКР направлена на изменение автоматических мыслей и убеждений, которые способствуют и поддерживают неверную интерпретацию навязчивого опыта. Группа обсессивно-компульсивных когнитивных способностей (1997) классифицировала различные области убеждений, которые обычно встречаются у людей с ОКР. Эти сферы включают в себя переоценку угрозы, нетерпимость к неопределённости, завышенное чувство ответственности, чрезмерную важность мыслей и чрезмерный контроль над ними. В дополнение к этим устоявшимся областям убеждений можно найти и другие дисфункциональные убеждения, которые не являются исключительными для ОКР, такие как вера человека в свою неспособность терпеть огорчающие эмоции (Smith, Wetterneck, Hart, Short, & Bjorgvinsson, 2012).

Основная причина, по которой была разработана КТ для ОКР, состояла в том, чтобы помочь людям с ОКР изменить то, как они воспринимают, интерпретируют и приписывают смысл этим нежелательным мыслям или когнитивным процессам. На первом этапе КТ клиентов учат распознавать нежелательные навязчивые мысли как обсессии, а ритуалы - как компульсии. Вместо ритуального наблюдения, как описано в предыдущем разделе, клиент ведёт ежедневный дневник обсессий, называемый записью мыслей. В записи мыслей клиенты записывают свои навязчивые идеи и связанные с ними интерпретации. Важные детали для записи могут включать в себя то, что клиент делал, когда началась обсессия, содержание обсессии, значение, приписываемое обсессии, и то, что клиент делал в ответ на обсессию, - обычно это какая-то форма навязчивой мысли или поведения.

В начале каждого сеанса терапевт просматривает записи мыслей с клиентом, делая акцент на том, как была интерпретирована обсессия. Используя рассуждения и Сократовский диалог, психотерапевт помогает клиенту мягко бросить вызов своим обсессивно- компульсивным убеждениям. Это помогает клиенту определить тип когнитивных искажений, таких как способность клиента терпеть неопределённость (например, «Я должен проверить!»), преувеличенное чувство ответственности (например, «Я никогда не должен думать вредную мысль!» или «Я плохой человек, если даже думаю о таких вещах!»), или страхи, что думая о чём-то негативном, вы заставите это сбыться (например: «Если у меня есть эта мысль, то она сбудется!»).

Итак, можете ли вы рассуждать при ОКР? И да, и нет. Часто мы совершаем ошибку, пытаясь разобраться в содержании обсессии. Рассуждения с клиентом о том, является ли он педофилом, вряд ли будут полезны и даже контрпродуктивны. Другими словами, КТ при ОКР нацелена на изменение того, как клиент думает о содержании своих обсессий. Например, клиенты могут узнать, что они способны переносить больше неопределённости, чем думают, или что неспособность контролировать свои мысли не приводит к увеличению опасности. Подобно теории обучения торможению, клиентов часто просят бросить вызов своим убеждениям, проверяя мысли, противоречащие их ОКР-убеждениям.

Тестирование новых убеждений: поведенческие эксперименты

Как только клиенты смогут идентифицировать свои обсессии и компульсии как симптомы ОКР, терапевт начинает поведенческие эксперименты, чтобы подчеркнуть проблемы со следованием своим ОКР убеждениям, связанным с причиной и следствием. Эти поведенческие эксперименты похожи, но не то же самое, что экспозиции. Например, клиентка навязчиво говорит: «Меня влечёт только к моему мужу» в ответ на нежелательные навязчивые мысли о мужчинах, с которыми она сталкивается в течение дня, потому что она считает, что без ментальной мантры она может сделать сексуальное движение к сверстнику-мужчине. Другими словами, она может полагать, что может действовать в соответствии с обсессией, если не нейтрализует свою обсессию компульсивным высказыванием. Или же она может не верить, что будет действовать в соответствии с этим, но чувствует себя чрезвычайно виноватой и аморальной из-за того, что у неё вообще есть навязчивая мысль. Более того, она может полагать, что если она не блокирует эту мысль или не нейтрализует её, то её навязчивая мысль может буйствовать в её уме. Ряд эффективных упражнений может заключаться в следующем: а) попросить её проверить свои убеждения, сопротивляясь ментальным импульсам; б) усилить её поведенческую реакцию, сказав себе: «Я не люблю своего мужа»; в) намеренно вызвать эту мысль в присутствии других мужчин, включая её сверстников. Делая это, она может бросить вызов сразу нескольким убеждениям ОКР. Например, она бросает вызов убеждению, что не может терпеть неопределённость, и что ей не нужно контролировать свои мысли, а затем она может изменить свою уверенность в чрезмерной важности мыслей, изучив разницу между наличием мысли и верой в неё.

Для достижения наилучших результатов клиентка и терапевт должны вместе записать свои предсказания относительно опасного результата, прежде чем проводить поведенческий эксперимент. Затем, после выполнения упражнения, психотерапевт может отметить, что несмотря на то, что она отпустила свои ментальные компульсии и сознательно думала о плохих мыслях, она на самом деле не сделала сексуального движения к своему боссу в тот день. Терапевт и клиент возвращаются к предсказаниям и сравнивают ожидаемый результат с фактическими результатами. Со временем клиент учится распознавать и переоценивать убеждения о потенциальных последствиях вовлечения в компульсивное поведение или воздержания от него, а затем ему становится легче устранять компульсии (Williams, Powers, & Foa, 2012).

Эксперимент по отказу от сокрытия

Многие люди, переживающие С-ОКР, будут скрывать содержание своих обсессий от всех, даже от тех, кто находится в их ближайшем окружении. Люди с С-ОКР часто боятся, что если они расскажут кому-то, то этот человек будет думать о них так же, как они думают о себе - что они извращенцы или опасны. Сокрытие обсессий может рассматриваться как поддерживающий фактор расстройства. Например, страдающий С-ОКР может полагать, что «единственная причина, по которой мой муж не бросил меня, заключается в том, что он не знает о моих накрученных, образных, извращённых мыслях». Отказ от сокрытия - это поведенческий эксперимент, в котором клиентов просят рассказать кому-то близкому о содержании обсессий, а затем извлечь уроки из результата (Newth & Rachman, 2001).

Если клиент готов поделиться своими мыслями с другим важным человеком в его жизни, это даёт прекрасную возможность как для опровержения своего опасного результата, так и для усиления близости и поддержки со стороны любимого человека. Прежде чем проводить этот эксперимент, клиентов следует спросить об их ожиданиях интерпретации другим человеком своих нежелательных сексуальных мыслей. Например, ожидает ли клиент, что другой человек поделится своими собственными катастрофическими интерпретациями? Неужели внезапная, неожиданная мысль о прикосновении к ребёнку автоматически превращает его в монстра? Означает ли наличие однополых сексуальных мыслей, что развод неизбежен? Почти во всех ситуациях другой человек не огорчается этой информацией и может даже пренебрежительно отнестись к ней. Однако обязательно заранее получите столько информации, сколько необходимо о цели поведенческого эксперимента. Этот эксперимент должен быть предпринят только в том случае, если у клиента есть близкий человек, который не критичен и понимает, что может оказать поддержку в этом процессе. Если вам кажется маловероятным, что эксперимент с отказом от сокрытия увенчается успехом, его не следует проводить. Цель состоит в том, чтобы человек получил обратную связь от других, что обсессии не являются отражением его характера в глазах самых близких ему людей.

В редких случаях человек, получивший эту информацию, реагирует критически и отрицательно. Если это так, то терапевт и клиент должны справляться с эмоциональными последствиями этого результата, а терапевты должны заранее подготовиться к этому с клиентами. По этой причине Newth и Rachman (2001) призывают всех клиентов раскрывать информацию более, чем одному человеку, чтобы избежать возможности такой неудачной реакции со стороны одного человека, которая затем может быть распространена на всех.

После успешного поведенческого эксперимента вы должны обработать опыт общения с клиентом. Вы можете задавать такие вопросы, как (Newth & Rachman, 2001):

Как этот человек отреагировал, когда вы ему сказали?
Их так же беспокоили ваши мысли, как и вас самого?
Они избегали вас из-за того, что вы поделились с ними?
Изменилось ли их поведение по отношению к вам каким-либо образом?
Не было ли у них признаков того, что они боятся вас?
Кажется ли вам, что они обеспокоены тем, что вы остаётесь наедине с определёнными людьми (например, детьми или привлекательными людьми одного пола?)
Если их поведение по отношению к вам не изменилось, то что вы можете сказать о значении, которое этот человек придаёт вашим мыслям?

Таким образом, сокрытие обсессий при С-ОКР является обычным явлением, но его легко упустить и его не следует игнорировать при лечении. Отказ от сокрытия может быть весьма полезен при разумном применении, потому что он вводит неподтверждающую информацию и помогает клиентам прийти к новым интерпретациям, которые могут быть полезны в уменьшении катастрофического значения, которое они склонны придавать своему С-ОКР. Однако следует отметить, что это упражнение подходит только тем людям, которые скрывали свои мысли о С-ОКР от других. Это не подходит для ситуаций, в которых человек постоянно рассказывает другим о своих мыслях с целью получения уверенности. В таком случае это упражнение только усилит ОКР.

Подходы, основанные на принятии и осознанности
(Mindfulness)

Подходы, основанные на принятии и осознанности, подчёркивают необходимость занять открытую, неосуждающую позицию по отношению к осознанию любого и всех внутренних переживаний. Осознанность (mindfulness) подразумевает пребывание в настоящем моменте с готовностью переживать нежелательные и тревожные мысли и чувства. Принятие, в отличие от смирения - это готовность пережить неприятные переживания и принять их такими, какие они есть - внутренними ментальными событиями, а не реальностью. Кроме того, в отличие от терпимости, принятие - это не стискивание зубов, а просто смирение с необходимостью постоянно иметь дело с ужасными нежелательными переживаниями. Скорее, оно сострадательно создаёт пространство для этих человеческих переживаний, когда они происходят, не уделяя им чрезмерного внимания и не борясь с ними. Эти подходы не акцентируют внимание на изменении или устранении нежелательных мыслей и чувств. Скорее, этот подход побуждает индивида принимать такие внутренние переживания как необходимую и неизбежную часть человеческого опыта.

Терапия принятия и ответственности при ОКР

При терапии принятия и ответственности (ТПО, Acceptance and Commitment Therapy) цель лечения заключается в повышении психологической гибкости. Психологическая гибкость - это готовность сознательно и полностью переживать данный момент, не осуждая и не оценивая его, при этом вести себя в соответствии с выбранными личностными ценностями (Hayes, Pistorello, & Levin, 2012). Она способна адаптироваться к изменяющимся ситуационным требованиям путём эффективного использования ментальных ресурсов, рассмотрения различных перспектив и управления конкурирующими потребностями и ценностями (Kashdan & Rottenberg, 2010). ТПО пытается повысить психологическую гибкость, с конечной целью повышения ценностно-последовательного поведения, через шесть теоретизированных процессов: (а) когнитивная диффузия: способность взаимодействовать с внутренними переживаниями без осуждения и не отождествлять себя с ними; (б) принятие: готовность переживать ментальные и эмоциональные события, не избегая их и не борясь с ними; (в) гибкое внимание к настоящему моменту: способность связываться с настоящим добровольным и целенаправленным образом; (г) самость как контекст: способность не отождествлять себя с концептуализациями своего «Я» (e) ценности: направления в жизни, которые выбираются индивидуально и которые направляют действия человека; и (f) совершённое действие: выбор долгосрочных моделей поведения, которые соответствуют ценностям человека (Levin, Hildebrandt, Lillis, & Hayes, 2012). Лечение с помощью ТПО нацелено на все шесть этих процессов в попытке повысить психологическую гибкость.

ТПО направлена на то, чтобы помочь клиентам создать новые отношения с навязчивыми мыслями и тревожными эмоциями, поощряя клиентов замечать, что мысль - это всего лишь мысль, а тревога - это просто эмоция, которую нужно чувствовать без присущего ей смысла. «Частные события», такие как эмоции, физические реакции и мысли, должны переживаться посредством наблюдения, а не воздействовать на них как на реальность. Как и в случае с подходом к обучению торможению, ТПО нацелена на поощрение нового обучения, а не на усиление привыкания и устранение симптомов. Это различие имеет особое значение, так как все терапевты хотят видеть своих клиентов в меньшем страдании и с уменьшившимся дезадаптивным поведением. Однако при ТПО главная цель состоит в том, чтобы расширить диапазон возможных ценных, достойных или даже необходимых реакций при переживании интенсивного стресса, который приходит с ОКР. В этом смысле ТПО можно было бы считать скорее дополняющим, чем устраняющим в своём подходе к лечению.

Экспозиционная терапия проводится таким образом, который соответствует и топографически аналогичен традиционному Ex/RP. Тем не менее, при ТПО экспозиция осуществляется в контексте заявленных ценностей клиента, и снижение стресса не акцентируется. Из-за этого шкала SUDS не используется во время упражнений на экспозицию, или, по крайней мере, она не используются в качестве способа оценки прогресса. Скорее, принятие (часто описываемое клиентами как «готовность») используется для руководства экспозицией. Используя пример спящего монстра из предыдущего раздела, клиент не должен намеренно будить спящего монстра в попытке «бороться» или победить его. Вместо этого клиентов учат распознавать ценные действия и принимать решение двигаться по пути к этим ценностям, но там, где часто находится монстр. Ответственность в данном случае состоит в том, чтобы двигаться по этому пути в течение согласованного количества времени, практикуясь в открытой, добровольной позиции по отношению к монстру, каким бы большим или страшным он ни казался. Успех, таким образом, измеряется тем, было ли движение к ценности и практиковал ли клиент готовность, не пытаясь бороться, изменять или избегать монстра (т. е. использовать компульсии) в течение определённого периода времени. Точно так же уровень депрессии клиента, количество навязчивых мыслей и физических ощущений не используются в качестве маркеров успешного упражнения на экспозицию, усиливая для клиента преимущества участия в разрядке, принятии позиции по отношению к этим частным событиям. Клиенты узнают, что взаимодействие с ОКР таким образом позволяет им жить той жизнью, которую они хотят жить, независимо от того, присутствует ли монстр или нет. Более того, они узнают, что монстр, несмотря на свою страшную внешность, не имеет реальной власти контролировать то, как они решают взаимодействовать с миром.

Представьте себе мужчину с П-ОКР, который имеет навязчивые мысли о том, что его возбуждают дети и чувствует себя испуганным и немотивированным, чтобы заниматься лечением. Один из компонентов лечения при ТПО может включать изучение его ценностей в попытке развить психологическую гибкость и повысить готовность участвовать в упражнениях на экспозицию. Важно помнить, что при ТПО ценности отличаются от целей. Если цели чётко определены, достижимы на бесконечном пути, то ценности - это путь. Ценности - это направление, а не пункт назначения. Например, можно определить образование как ценность. Это может включать в себя желание узнать что-то новое, лично бросить вызов самому себе и улучшить навыки письма. Заметьте, что сами по себе эти понятия недостижимы, тогда как цели на этом пути, такие как получение ученой степени, чтение книги или посещение занятий, таковы. Таким образом, ценности имеют тенденцию быть широкими областями, такими как семья, отношения, карьера, отдых, здоровый образ жизни, духовность и т. д.

Простое упражнение для изучения ценностей - это представить себя далеко в будущем и оглянуться на свою жизнь. Этого человека с П-

ОКР можно было бы попросить представить себе в деталях его 90летний юбилей. Кем бы он хотел быть на этой вечеринке (это может быть кто угодно, независимо от того, соответствует ли он временной шкале или нет, например родители или бабушки и дедушки)? Где он будет расположен, и что будет из себя представлять? Затем его попросят выбрать одного человека из толпы присутствующих, который очень важен для него, и представить, что он произносит тост в его честь. Что бы он хотел, чтобы этот человек сказал о нём? Что же это была за жизнь? Какое влияние он оказывал на окружающих?

Какова была его жизнь? Затем его попросят сделать это ещё для одного или двух человек на вечеринке. Что они скажут о той жизни, которую он вёл? Упражнение, подобное этому, может быть полезно, чтобы помочь людям выйти за пределы своих краткосрочных желаний, чтобы контролировать своё ОКР и ожидания, которые другие имеют от них, и идентифицировать себя со своими собственными ценностями. Часто люди с ОКР настолько поглощены попытками справиться со своими симптомами, что теряют взгляд на окружающих или недостаточно изучают то, что для них действительно значимо.

Может быть полезно спросить что-то вроде: «Если бы у вас не было ОКР, у вас были бы все деньги мира, и у вас были бы все материальные вещи, которые вы когда-либо хотели, что бы вы делали со своим временем?»

Следуя этому упражнению, этот человек определил семью как значительную ценность для себя. В его случае экспозиция может заключаться в посещении семейного мероприятия, на котором могут присутствовать дети. Поскольку поддержка и забота через участие в семье являются избранными личными ценностями, он, возможно, будет более готов освободить место для своих навязчивых мыслей, беспокойства и других тревожных эмоций, которые, вероятно, будут присутствовать на семейном мероприятии. Перед началом мероприятия ему будет предложено взять на себя обязательство, основанное на том, как долго он будет там находиться (например, 10 минут, один час и т. д.), или о конкретной задаче, которую он будет выполнять (например, подавать десерт детям), практикуя готовность к испытанию. В качестве косвенной экспозиции, ориентированной на ценности, он может взять на себя обязательство пойти в ресторан быстрого питания, где могут присутствовать дети. Он может сказать, что ему даже не нравится фастфуд и усомниться в ценности того, что он может пойти в такое место. То, что можно было бы объяснить в рамках ТПО, заключается в том, что это обязательство позволяет ему практиковать навыки готовности к принятию, которые могут быть использованы для участия в более очевидных событиях, связанных с ценностями, таких как посещение семейных мероприятий или участие в мероприятиях своих детей.

ТПО продемонстрировала свою жизнеспособность научно обоснованным подходом к тревожности и расстройствам ОКР-спектра (Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014). Для ОКР было проведено рандомизированное, контролируемое исследование, которое продемонстрировало, что ТПО была превосходной для контрольной группы с прогрессивной релаксацией (Twohig et al., 2010). Хотя на данный момент не ясно, что ТПО в сочетании с Ex/RP является более эффективной, чем лишь только Ex/RP, всё же могут быть некоторые важные преимущества (Twohig et al., 2018). Было также проведено предварительное исследование с участием подростков (Armstrong, Morrison, & Twohig, 2013), а также основанное на ТПО родительское содействие лечению ОКР у детей (Barney, Field, Morrison, & Twohig, 2017). Подход ТПО также в нескольких аспектах соотносится с моделью обучения торможению. Во-первых, он поощряет спонтанность экспозиций и даже позволяет увеличить трудность экспозиции до привыкания. Это требует повышения уровня принятия и общей психологической гибкости. Кроме того, более поздние протоколы обучения торможению поощряют фокусирование внимания на более позитивных аспектах своей жизни — ценностный сдвиг от негативного смещения внимания к желаемому или позитивному смещению. Это не так просто, как подход кнута и пряника, но интуитивно понятно нам и многим нашим коллегам, что, хотя сосредоточение внимания на потенциальных угрозах и сидение в бедственном положении эффективно для возникновения привыкания или угасания, это не обязательно фокусирует клиента на определении и развитии значимой жизни, действительно, жизни, стоящей того, чтобы жить.

Техники осознанности (Mindfulness) при ОКР

В последние годы были предприняты целенаправленные усилия по оценке эффективности стратегий осознанности и принятия в лечении ОКР. Осознанность может быть использована во время экспозиции, чтобы помочь людям занять неосуждающую позицию по отношению к себе, когда они продолжают выполнять компульсии, даже когда они пытаются этого не делать. Это может помочь уменьшить стыд или самоосуждение во время трудного процесса изменения.

При лечении ОКР подход, основанный на осознанности, предполагает изменение отношения клиента к своему внутреннему опыту. Люди с С-ОКР имеют нежелательные мысли и используют поведенческие стратегии, чтобы избежать беспокойства, связанного с этими мыслями. В осознанности это избегание называется эмпирическим избеганием, и оно включает в себя усилия по изменению содержания, количества или чувствительности сложных частных событий, таких как познание и эмоции, даже если эти усилия приводят к действиям, которые несовместимы с ценностями и целями индивида. Эмпирическое избегание можно рассматривать как противоположность концепции принятия ТПО. Очевидно, что эмпирическое избегание является ключевой проблемой в лечении ОКР, поскольку многие компульсии используются для того, чтобы избежать определённых мыслей и чувств. Кроме того, подходы, основанные на осознанности, могут помочь нацелиться на слияние мыслей и действий, которое происходит при ОКР, когда человек верит, что размышление о каком-то событии повышает вероятность того, что оно действительно произойдёт. Это относится к акту слияния, в котором мысли настолько переплетены с внешним опытом, что индивид не может различать их.^{^[2]}

Когда люди находятся в состоянии слияния, их сиюминутные обсессии - это единственное, что направляет их поведение. Например, человек, у которого есть мысль о С-ОКР и который не слит с этим опытом, может просто заметить, что это такое: внутреннее переживание, произведённое комбинацией нейронов и их окружения, работающих в их мозгу, и ничего больше. И наоборот, тот, кто слит с этой мыслью, может назвать своё переживание «плохим» или «нездоровым» и поэтому будет чувствовать себя вынужденным прибегать к стратегиям (т. е. компульсиям), чтобы избежать этого опыта. Слияние мешает осознанию человека, что может привести к циклу постоянной борьбы с обсессиями в краткосрочной перспективе, не осознавая, что это происходит за счёт более долгосрочного ценностно-ориентированного поведения, дающего человеку смысл и цель.

Кроме того, осознанность побуждает клиентов прекратить борьбу со своими мыслями и признать, что эмпирические стратегии избегания полезны только в краткосрочной перспективе. Это помогает клиентам управлять своими нежелательными мыслями, отпуская их борьбу, которая при ОКР принимает форму компульсий. В частности, для СО- ОКР принятие и осознанность могут помочь справиться с нежелательными мыслями о том, чтобы стать ЛГБТК. Обучение принятию мыслей о С-ОКР как части своего опыта позволяет индивидам лучше переносить эти мысли и впоследствии уменьшать компульсии в служении возрастающему ценностно-ориентированному поведению. Это также облегчает выполнение упражнений на экспозицию. Кроме того, осознанность помогает научить людей не участвовать в оценках, суждениях или оценках своих мыслей. Люди с ОКР, как правило, тратят слишком много времени на тщательное изучение своих мыслей, что контрпродуктивно. Это особенно важно при лечении С-ОКР из-за нынешней стигматизации по отношению к людям, которых привлекают дети или которые идентифицируют себя простой дискриминативный контроль, порядковые функции, условный контроль стимула, контекстуальный контроль и условное подкрепление, и наказание. Хотя эти примеры относятся только к оперативным функциям, было также задокументировано, что респондентные или классически обусловленные функции передаются в рамках реляционных фреймов. Более подробно об этой теме читайте в книге Hayes, Barnes- Holmes, and Roche (2001).

как ЛГБТК. Уменьшение негативной оценки нежелательных мыслей, окружающих С-ОКР, помогает клиентам уменьшить страдания, вызванные этими мыслями, и, что более важно, помогает им лучше участвовать в действиях, которые они считают значимыми и улучшить качество своей жизни.

Профилактика рецидивов

Одна из главных задач в лечении ОКР - научить клиента самому себе становиться терапевтом. Поэтому клиент должен приобрести навыки, которые позволяют ему контролировать свои обсессии и компульсии, портить ритуалы, создавать свои собственные экспозиции и проводить их самостоятельно, а также ограничивать поведение, направленное на поиск заверений (Hiss, Foa, & Kozak, 1994). Полезно сказать клиентам, что восстановление - это пожизненный процесс, который требует активной приверженности к тому, что было изучено в процессе лечения.

Подобно большинству методов терапии, лечение часто сужается с увеличением продолжительности периодов времени между сеансами. Приём клиентов дважды в неделю может быть снижен до одного раза в неделю, в течение двух недель, чтобы врач мог контролировать соблюдение плана лечения между сеансами. Более короткие сеансы оправданы, если экспозицию больше не нужно делать во время сеанса. Распределите все оставшиеся сеансы в течение двух недель — или один раз в месяц — чтобы обеспечить обратную связь по завершённым экспозициям и убедиться, что клиент справляется со случайными провалами или моментами высокого стресса. Некоторые условия клиента могут потребовать более медленного сужения, в то время как другие могут нуждаться только в трёх- или шестимесячном «вспомогательном» сеансе для поддержания целей лечения.

Одним из признаков того, что клиент готов сократить или даже прекратить лечение, является то, что он регулярно разрабатывает и выполняет эффективные упражнения (например, экспозиции) самостоятельно. В последние недели лечения клиент должен быть проинструктирован как попробовать некоторые из его собственных идей для экспозиции, и ему надо обсуждать каждый сеанс, чтобы сообщать о прогрессе и получать дополнительную обратную связь. Терапевт гарантирует, что идеи клиента содержат все необходимые компоненты конструктивной экспозиции. Например, клиент с П-ОКР сообщает, что он сидел на скамейке в соседнем парке в течение пяти минут. Обратная связь от терапевта включает инструкции клиенту, которые учат его адекватно поднимать свою оценку SUDS, хотя он продолжает сидеть на скамейке в течение более длительного периода времени, испытывая естественное снижение тревоги. Хотя экспозиция клиента была неполной, его следует похвалить за создание идеи, которая может быть эффективной всего лишь с несколькими изменениями. Терапевт может также провести мозговой штурм возможных сценариев во время оставшихся сеансов и помочь клиенту практиковать проведение экспозиции с помощью ролевых игр.

Ещё одним признаком того, что клиент готов сократить или даже прекратить лечение, является то, что человек регулярно портит ритуалы, когда они происходят. Например, если клиент с П-ОКР меняет телевизионный канал, чтобы избежать встречи с детьми, он должен будет автоматически переключить канал обратно. Клиенты, которые приближаются к концу лечения, будут регулярно портить компульсии, чтобы поддерживать прогресс и предотвращать рецидивы.

Психологи также должны использовать результаты объективного измерения в качестве индикатора для определения того, когда лечение может закончиться. Например, если результаты YBOC и DOCS показывают, что клиент попал в субклинический или мягкий диапазон тяжести, то клиент, скорее всего, готов перейти на новый этап лечения. Другие инструменты измеряют конструкты в различных областях жизни, которые могут быть индикаторами готовности к окончанию лечения. Например, Всемирная организация здравоохранения по качеству жизни - BREF (WHOQOL-BREF) может измерить улучшение качества жизни, опросник принятия и действия-ll (AAQ-II) может продемонстрировать рост психологической гибкости, а шкала инвалидности Шихана может показать изменения в функциональных нарушениях в трёх областях жизни: работа/школа, социальная жизнь и семья.

Обсуждение с клиентом потенциальных стрессоров поможет ему подготовиться к появлению непредвиденных обсессий (McKay, 1997). Клиенты, скорее всего, будут испытывать усиление симптомов во время сильного стресса. Используйте примеры из их собственной жизни, чтобы проиллюстрировать те моменты, когда стресс влиял на их общее благополучие. Возможно, во время их лечения были моменты, когда стресс был высоким, и они заметили увеличение симптомов. Клиентам рекомендуется реагировать на эти обсессии, используя навыки, приобретённые ими во время лечения (ритуальная профилактика, экспозиция, осознанность и т. д.)

ОКР может проявляться многими различными способами, поэтому важно научить клиента распознавать, когда оно появляется в одной из своих различных форм. Например, клиент с педофилическими обсессиями впадает в панику при внезапном появлении обсессий по поводу зоофилии. Одним из полезных способов описания этого явления является сравнение его с аркадной игрой Whack-A-Mole. Участник использует молоток, чтобы ударить игрушечных кротов, высовывающих свои головы из отверстий наугад. После того, как крот поражён, другие появляются в случайных областях поверхности, что затрудняет участнику идти в ногу с поспешным темпом. Как только они чувствуют, что могут справиться с одной обсессией, появляется другая.

Проинструктируйте клиентов, как распознать тонкие попытки их ОКР застать их врасплох. Для обучения этой концепции можно использовать следующий сценарий:

Представьте себе, что ваше ОКР с трудом отпускает вас, хотя вы ясно дали понять, что больше не хотите, чтобы оно болталось поблизости. Подобно прилипчивому бывшему, вы даже заблокировали номер ОКР от вызова вашего телефона. Однако у ОКР есть какое-то незаконченное дело, которое оно настойчиво обсуждает с вами, поэтому оно начинает звонить вам с незнакомых телефонных номеров, чтобы обманом заставить вас ответить и вступить в спор. Не зная, что это ваше ОКР, вы отвечаете, и оно начинает болтать! Вы так раздражены и расстроены, что спорите в ответ. Не успеешь оглянуться, как ОКР поймает тебя на крючок, и у тебя будут те же самые старые споры. Повесьте трубку! Не позволяйте ОКР обмануть вас, чтобы вы вернулись к этим плохим отношениям.

Научите клиентов быть бдительными к попыткам их ОКР затянуть их в спираль обсессий, переосмысливая навыки, которые они успешно использовали до сих пор: а именно, сопротивляться побуждению выполнять компульсии, практиковать неизбегание пугающих ситуаций и использовать экспозицию, чтобы встретиться лицом к лицу со своими страхами.

Помогите клиентам понять, что провалы — частичное

возвращение симптомов - это просто неудачи, и их следует ожидать. Неудачи объясняются как нормальные реакции на тревогу, которые могут быть преодолены с помощью навыков, приобретённых в процессе лечения (Hiss et al., 1994). Полный рецидив — возвращение симптомов и уровня функционирования до начала лечения - встречается реже и может быть предотвращён с помощью раннего вмешательства. Клиентам предписывается позвонить своему психотерапевту для «настройки», если они обнаруживают, что провал трудно

контролировать. Провал не обязательно должен превратиться в

рецидив! Вставка 3.2 содержит основные советы для терапевтов.

Ознакомьтесь с раздаточным материалом по профилактике рецидивов (приложение A, раздаточный материал 11) вместе с вашим клиентом до завершения лечения. В раздаточном материале подчёркивается несколько стратегий, которые помогут им

контролировать стресс, напоминать о важных психологопедагогических особенностях их лечения ОКР и регулярно практиковать неизбегание. Обсудите разницу между провалом и рецидивом и проинструктируйте клиента связаться с вами, если это необходимо.

Вставка 3.2 Профилактика рецидивов:

5 пунктов «что нужно делать» и «что не нужно делать» терапевтам

1.) Не откладывайте обсуждение профилактики рецидивов на конец лечения.

Профилактика рецидивов должна быть включена в течение всего лечения и клиентам надо регулярно напоминать о следующем:

Навязчивые мысли могут увеличиваться и уменьшаться на протяжении всего лечения и могут возвращаться после лечения.
Навязчивые мысли сами по себе не являются признаком рецидива - навязчивые мысли есть у всех.
Навязчивые мысли могут быть вызваны жизненным стрессом, что вполне нормально.

2.) Занимайтесь просвещением о роли компульсий в рецидиве заболевания.

С симптомами ОКР лучше всего справляться, сопротивляясь компульсиям и не участвуя в избегании.

Хорошо бы заметить, если/когда обсессии возвращаются, но клиенты также должны осознавать свою реакцию на обсессии.
Клиенты должны всё осознавать и воздерживаться от компульсий в ответ на дистресс.
Клиентов следует поощрять к тому, чтобы они постоянно и активно бросали себе вызов, сталкиваясь с неприятными ситуациями, а не избегали их.

) Бросьте вызов клиентам, чтобы они приняли активное участие в

создании своих собственных экспозиций.

По мере того, как лечение прогрессирует, клиенты должны быть поощрены действовать как их собственный терапевт путём:

Предлагать домашние задания.
Выстраивая свои собственные экспозиции
Поиск возможностей в «реальной жизни» противостоять тревоге, а не избегать её.

) Используйте последние два сеанса для дальнейшего обсуждения

профилактики рецидивов. В конце лечения клиенты должны

получить более детальное образование по профилактике рецидивов:

Проанализируйте успехи и то, как далеко они продвинулись в лечении.
Перечислите полезные стратегии, которые были использованы для достижения успехов в лечении.
Разработайте для клиента план самостоятельного решения любых остающихся проблем.
Объясните разницу между «провалом» и « рецидивом»:
Провал - это частичное возвращение прежних симптомов.
Рецидив - это возвращение к симптомам и уровню функционирования до начала лечения.

) Поощряйте клиентов обращаться к терапевту в случае

возникновения провала или рецидива заболевания.

Клиенты должны иметь план на месте до окончания лечения в отношении того, что делать, если они испытывают трудности.

Клиентов следует поощрять обращаться к терапевту за помощью, даже если они испытывают провал (не обязательно должен быть полный рецидив, чтобы обратиться за помощью).
Вмешательство во время провала может быть эффективным в предотвращении полномасштабного рецидива.

Сессионный план для EX/RP

Протокол лечения подробно описан в следующем тексте, как схема сеанса за сеансом, чтобы помочь терапевтам придерживаться протокола лечения Ex/RP (адаптированного из Foa, Yadin, & Lichner, 2012; Yadin, Lichner, & Foa, 2012), как описано в таблице 3.2. Обратите внимание, что консультации и оценочные сессии подробно описаны в главе 2. Раздаточный материал по ссылке ниже, в Приложении А, измерения представлены в Приложении B, а терапевт отмечает в приложении С.

Консультация: (использовать заметку к сеансу C0: Консультация)

Соберите измерения из релевантных самоотчётов

o DOCS (A4)

о По необходимости другие, такие как SORT (A2) и AOIS (A3)

Объясните ОКР и его симптоматику

о Дайте определения обсессии и компульсии

о Опишите симптоматику

Объясните цикл ОКР

о Используйте примеры из презентации проблемы клиента для обучения циклу.

о Проиллюстрируйте две ассоциации, нацеленные на лечение ОКР.

Чего ожидать от Ex/RP

о Обсудите назначение ежедневных домашних заданий и активное участие в лечебных стратегиях между сеансами.

о Основное описание экспозиции и предотвращения реакции.

• Назначение домашнего задания

о Предоставьте клиенту Шкалу семейной приспосабливаемое™ (FAS) для передачи любым членам семьи, участвующим в ритуалах (если это применимо). о Обеспечьте Раздаточный материал 1 по симптоматике ОКР и раздаточный материал 2 по циклу ОКР.

Оценка 1: (Используйте заметку к сеансу C1: форма оценки и диагностики)

Обсуждение домашнего задания

о При необходимости ответьте на вопросы клиента, связанные с консультацией.

о Просмотрите результаты по Шкале семейной приспосабливаемости.

Анкета при приёме в терапию

о Получите более глубокое понимание характеристик клиента, которые могут повлиять на лечение, используя форму Cl: Оценка&Диагностика.

о Оценка психопатологий (MINI)

о Оцените наличие сопутствующих патологических расстройств.

о Определите перекрывающиеся симптомы в других состояниях (беспокойство, связанное с ОКР против генерализованного тревожного расстройства, навязчивые идеи вреда против суицидальности, тревожность ОКР против панических симптомов и т. д.).

Назначение домашнего задания

о Самоконтроль ритуалов (дайте раздаточный материал 3 а (Инструкции по журналу мониторинга компульсий) и раздаточный материал 3b (Журнал мониторинга компульсии), пока не включая их оценки по шкале SUDS.

о Обеспечьте раздаточный материал 4a (понимание Раздаточного материала С-ОКР (Yadin et al., 2012).

Оценка 2: (Используйте заметку к сессии C2: формулировка случая Часть I)

Обзор домашнего задания

о Ответьте на вопросы или комментарии о заданиях по чтению.

о Обзор само-мониторинга.

Оценка ОКР (YBOCS-II)

о Убедитесь, что клиент понимает разницу между обсессиями и компульсиями до начала оценки.

о Определите серьёзность ОКР клиента.

Определите формат Ex/RP

о Обсудите, как оценочная информация используется для информирования о плане лечения.

о Напомните клиенту, что до начала экспозиции будет ещё как минимум один сеанс.

Назначение домашнего задания

о Само-мониторинг ритуалов, не включая их рейтинги по SUDS.

Сессия 1: Планирование лечения - постановка этапности (используйте заметку к сессии C3: сессия l - формулировка случая Часть 2)

Основы

о Опишите план сеанса, объяснив, что он будет состоять в основном из сбора дополнительной информации о конкретных симптомах клиента и закладывания основы для подхода к лечению.

Обзор домашнего задания

о Прочитайте «Понимание С-ОКР» с клиентом и ответьте на любые вопросы.

о Разбор ритуалов само-мониторинга.

о Проадминистрируйте тест для «Понимания С-ОКР» Раздаточный материал 4B (если это целесообразно с точки зрения развития).

Психообразование

о Предоставьте правильную и фактическую информацию о соответствующих сексуальных проблемах (справочный материал 7: нежелательные сексуальные мысли в выборке колледжа).

о Приведите подробное объяснение использования метода экспозиции и предотвращения реакции, в частности его цель - разрушить ассоциации, питающие ОКР (справочный материал 2 цикла ОКР, по мере необходимости).

о Направьте клиента на установление связи между его обсессиями и компульсиями.

о Обратите внимание на связь между основными страхами, триггерами, обсессиями и компульсиями в форме формулировки случая II.

Дорожная карта лечения

о Изложите клиенту план лечения, в том числе когда вы будете выстраивать иерархию экспозиции (сеанс 2), когда начнётся экспозиция (сеанс 3) и расписание домашних заданий (ежедневно).

о Признайте, что лечение иногда может быть утомительным, но также подчеркните, что для достижения отличных результатов необходимы значительные время и усилия.

о Предоставьте время для любых вопросов, которые могут возникнуть у клиента.

Само-мониторинг и домашнее задание

о Предоставьте клиенту лист Журнала мониторинга компульсии и сопроводительные инструкции, а затем просмотрите лист инструкций.

о Назначьте Журнал мониторинга компульсии в качестве домашнего задания, которое должно быть выполнено ежедневно и перенесено на следующую сессию.

о Назначьте чтение раздаточного материала 5А «ОКР и неприемлемые мысли» в качестве домашнего задания (Williams, 2011).

Сессия 2: Углублённое планирование лечения (используйте заметку к сессии C4: Сессия 2 - Планирование лечения)

Разбор домашнего задания

о Просмотрите рабочие листы самоконтроля, предоставив разъяснения и сделав необходимые исправления.

о Обсудите материал «ОКР и неприемлемые мысли» на основании Раздаточного материала и ответьте на любые вопросы.

о Администрируйте раздаточный материал 5b, тест на ОКР и неприемлемые мысли (если это соответствует развитию терапии).

Пересмотрите обоснование для Ex/RP
Сбор информации о симптомах ОКР

о Представьте шкалу SUDS и обратитесь к раздаточному материалу 8, чтобы проинструктировать клиента о том, как ее следует использовать.

о Установите точки привязки SUDS (0, 25, 50, 75, 100).

о Попросите клиента описать конкретные ситуации, мысли и образы, не связанные с ОКР, которые вызывают стресс, и попросите его оценить свои SUDS для каждого из них.

Создание плана лечения

о Используя информацию о симптомах ОКР, ранее собранную в формах формулировки случая I и II, выберите элементы для экспозиции на основе отчёта клиента о рейтингах SUDS.

о Построение иерархии экспозиций

Обязательство

о Вернитесь к разговору о времени и усилиях, необходимых для лечения, и заручитесь согласием клиента с этой целью.

о Подчеркните важность соблюдения плана экспозиции (как на сеансе, так и дома) и правил ритуальной профилактики.

Домашнее задание

о Продолжайте самоконтроль ритуалов, используя журнал мониторинга компульсий, на этот раз включая оценки SUDS.

о Попросите клиента прочитать раздаточный материал 6а «Понимание КПТ для ОКР».

Сессия 3: Начало работы по экспозиции и противодействию реакции (используйте Примечание сессии С5: Примечание о психологическом прогрессе при экспозиции)

Разбор домашнего задания

о Просмотрите Журнал мониторинга компульсий вместе с клиентом, предоставив разъяснения и сделав необходимые исправления.

о Проверьте Понимание КПТ для ОКР и ответьте на любые вопросы.

о Скорректируйте раздаточный материал 6b, тест на Понимание КПТ для ОКР (если это целесообразно с точки зрения развития терапии).

Объяснение клиентом модели ОКР

о Попросите клиента описать модель ОКР и то, как она применяется к их лечению.

о Попросите клиента предоставить обоснование для использования экспозиции и профилактики ритуалов.

Экспозиция внутри сессии

о Вспомните план экспозиции, руководствуясь иерархией, и выполните начальное упражнение по экспозиции.

о Терапевт должен продемонстрировать экспозицию клиенту, прежде чем просить его сделать это.

о Сделайте вторую экспозицию во время сеанса, если позволяет время.

Подготовьте экспозицию для домашней работы

о Объясните важность самостоятельной практики экспозиции между сеансами.

о Назначьте домашнее задание на основе экспозиции(й), проведённой в ходе сеанса.

о Убедитесь, что клиент знаком с тем, как использовать форму домашнего задания для экспозиции (раздаточный материал 9) для отслеживания своего прогресса.

Профилактика ритуалов

о Приведите конкретные инструкции по профилактике ритуалов.

о Запишите список компульсий, которым клиент должен сопротивляться.

Домашнее задание

о Продолжайте самоконтроль ритуалов, используя Журнал мониторинга компульсий с оценками SUDS.

о Назначьте согласованное домашнее задание по практике воздействия, используя соответствующую форму Домашнего задания (раздаточный материал 9).

о Запланируйте время для звонка, чтобы проверить прогресс перед следующей сессией.

Сеансы 4-17: Экспозиция и противодействие реакции (примечание к сеансу С5: Примечание по психологическому прогрессу при экспозиции)

Разбор домашнего задания

о Просмотрите Журнал мониторинга компульсии и, при необходимости, обратите внимание на любые проблемы с профилактикой ритуалов.

о Перейти к Форме домашнего задания для оценки успешности при работе с практикой домашнего задания по экспозиции.

Устраните любые трудностей с домашним заданием.
Обзор прогресса

о Найдите время, чтобы проанализировать прогресс клиента и попросить его поделиться любыми изменениями, трудностями или препятствиями, которые он заметил.

Экспозиция во время сессии

о Используйте иерархию в качестве руководства для систематического продолжения работы с экспозициями в сеансе (1-3 на сеанс).

о Терапевты должны моделировать все экспозиции, прежде чем клиент попытается их применить.

о Экспозиции во время сессии могут быть остановлены, как только клиент успешно завершит все элементы иерархии.

Домашнее задание

о Назначьте согласованное по экспозиции практическое домашнее задание, используя Форму домашнего задания.

о Клиент должен продолжать вести Журнал мониторинга компульсий для просмотра в следующем сеансе терапии (может остановиться после сеанса 8).

о Напишите список компульсий, которым клиент должен сопротивляться.

Сеансы 18-19: Быть терапевтом самому себе (используйте Примечание сеанса С5: Примечания по Психологическому прогрессу при работе с экспозицией)

Разбор домашнего задания

о Перейти к Форме домашнего задания контроля успешности работы с экспозицией при практиковании домашнего задания.

Обзор прогресса

о Просмотрите иерархию, чтобы убедиться в главенстве всех элементов.