г2.3
ОКР и педофилическоерасстройство
Процесс оценки может быть сложным для клиентов с педофилическими обсессиями из-за тревожной природы этих обсессий. Для тех, кто не встречался с этим вариантом ОКР раньше, возможно будет трудно производить оценку педофилического ОКР, поскольку существует мало измерителей, которые адекватно выявляют эти типы симптомов. Многие клиенты приходят на лечение с другими группами хорошо известных симптомов, поэтому вполне вероятно, что большинство показателей ОКР будут адекватно отлавливать эти симптомы, но педофилическое ОКР может потребовать большего зондирования. Таким образом, при оценке ОКР с использованием структурированных оценочных интервью, такими как MINI, необходимо использовать клиническое суждение. Что касается показателей, специфичных для ОКР, то Y-BOCS-II включает пункты контрольного списка обсессий в части оценки, которые пытаются охватить педофилические проблемы. В OCI-R нет пунктов, которые конкретно указывают на педофилические обсессии. Есть только два пункта, которые могут косвенно относиться к этим областям, и которые страдающие ОКР, вероятно, одобрят, но эти пункты могут относиться к другим типам симптомов, помимо педофилических обсессий.
Неструктурированное клиническое интервью часто является лучшим источником информации для психологов, когда клиент предъявляет симптомы педофилического ОКР. Многие клиенты, обратившиеся за лечением, неохотно раскрывают свои мысли, вызванные стыдом или страхом перед юридическим или социальным наказанием. Многие клиенты, возможно, уже имели негативный опыт после того, как раскрыли свои симптомы другим специалистам, поэтому это может способствовать нежеланию сообщать подробности. В большинстве случаев они уже провели онлайн-исследования в попытке определить первопричину проявления навязчивых педофилических мыслей. Несмотря на то, что они распознали свои симптомы как ОКР, многие всё ещё сопротивляются идее, что они страдают от психического расстройства. Вместо этого они могут чувствовать, что их следует наказать за подобные мысли.
Как только клиент узнаёт о своих обсессиях, связанных с педофилией, он может начать повествование с подробным описанием того, какие события вызвали эти мысли, а также доказательств того, что его не привлекают дети. На протяжении всей этой истории терапевты могут неоднократно слышать, как клиент категорично заявляет, что у него никогда не было таких проблем в прошлом. Клиенты также могут неоднократно просить психотерапевта о заверениях (например, «Вы считаете меня педофилом?»). Независимо от того, сколько раз клиенты убеждаются, что они не педофилы, они в конечном итоге придут к сомнению в этой информации. Они могут выражать чувство, как будто бы они не дали достаточно сведений, чтобы помочь терапевту действительно определить, являются ли они на самом деле педофилом. Как уже упоминалось ранее, получение подробной истории лечения, которое они могли получить в прошлом, имеет важное значение, поскольку многие клиенты обращались за лечением к нескольким другим терапевтам в качестве средства компульсивного поиска заверений.
Важно отметить, что люди с ОКР на педофилическую тематику испытывают дискомфорт из-за страха, что они ужасные люди, которых сексуально привлекают дети. Они фактически не совершали преступлений, связанных с причинением вреда детям, и их сильно беспокоят навязчивые мысли и образы. Они не испытывают никакого удовольствия, когда эти мысли и образы сохраняются. Вместо того чтобы приблизиться к детям, они могут пойти на многое, чтобы избежать контакта с ними. Некоторые страхи идут гораздо дальше, чем просто влечение к детям. Многие опасаются, что их бросит партнёр и/или близкие или посадят в тюрьму на всю оставшуюся жизнь.
Некоторые решают, что у них никогда не будет детей и их никогда не должно быть рядом с детьми, потому что они беспокоятся о своей способности причинять вред. К сожалению, многие клиенты принимают очень определённые решения о своей жизни из-за этих страхов, например, решают отказаться от брака и создания семьи.
Как упоминалось ранее, этот тип С-ОКР часто диагностируется неправильно, и из-за отсутствия знаний о сексуальных формах ОКР клиенты могут столкнуться с незаслуженным невниманием при попытке найти профессиональную помощь. Например, один клиент, испытывающий сильные педофилические обсессии, был настолько переполнен навязчивыми мыслями и образами, что его жена отвела его в отделение неотложной помощи, где он описал навязчивые сексуальные мысли о своей дочери. Тамошний медицинский персонал, не зная разницы между педофилическим ОКР и педофилическим расстройством, сообщил о нём в службу защиты детей, что привело к ограничению контактов с его маленькой дочерью. Эти действия и последствия были травмирующими для клиента и его семьи. Если бы психиатрический персонал больницы был хорошо осведомлён об ОКР, семья могла бы избежать этих последствий.
Существуют очень чёткие различия между истинным педофилом и тем, кто страдает от педофилического ОКР (Bruce, Ching, & Williams, -). Термин «педофил» относится к человеку, который испытывает сексуальное влечение к детям и который может действовать или не действовать в ответ на это влечение. Педофилическое расстройство требует наличия влечения к детям для постановки диагноза, а также осуществления действия в соответствии с этими побуждениями относительно детей, переживания тяжёлого стресса и/или связанных с ним межличностных проблем. Для постановки диагноза человек должен быть не моложе 16 лет и не менее, чем на пять лет старше интересующего его ребёнка (детей). Однако не только возраст ребёнка определяет, является ли влечение патологическим, но и сексуальное развитие ребёнка. Если ребёнок уже достиг половой зрелости и имеет взрослые половые признаки, влечение не будет считаться патологическим, хотя половой контакт может быть незаконным в зависимости от возраста обеих сторон и местных законов. Кроме того, существуют культурные различия, связанные с тем, какой уровень половой зрелости считается приемлемым или идеальным в данном обществе.
Люди с педофилическим расстройством могут испытывать приятное сексуальное возбуждение, вступая в контакт с детьми. Любой страх или тревога по поводу этого сексуального влечения, скорее всего, будут направлены на ненависть общества к людям, которые сексуально охотятся на детей, а не на их желание стать ближе к детям. Эти люди предпочитают компанию детей вместо романтического контакта с подходящими по возрасту компаньонами. Педофилы, скорее всего, занимаются грумингом (подчищением) поведения по отношению к ребёнку, находя возможности завоевать их доверие, Lang and Frenzel (1988). Они могут симулировать интерес к занятиям, которые доставляют ребёнку удовольствие и постепенно заставлять его чувствовать себя более комфортно с трогательным поведением, создавая возможности для игры в драку или борьбу с ребёнком. Они ищут возможности побыть наедине со своими жертвами, чтобы облегчить более интимные и неуместные прикосновения. Ухаживая за детьми, настоящие педофилы испытывают сексуальное удовлетворение от этих взаимодействий. Многие педофилы также отвечают критериям антисоциального расстройства личности. Однако следует отметить, что некоторые люди, испытывающие сексуальное влечение к детям, сопротивляются этим побуждениям из-за страха наказания или моральных соображений и не совершают агрессии в отношении детей. Хотя они испытывают влечение к детям и имеют сексуальные фантазии о детях (возможно, получая удовольствие от мастурбации), их обычно не называют педофилами, хотя им может быть поставлен диагноз педофилического расстройства, если они испытывают стресс, или если их желания вызывают межличностные проблемы.
Напротив, люди, испытывающие симптомы педофилического ОКР, как правило, избегают детей. Они могут предпринять крайние меры, чтобы избежать контакта даже со своими собственными детьми, чтобы предотвратить отдалённую возможность действовать в соответствии со своими страхами. Те, кто испытывает обсессии, включающие мысли и графические образы сексуального контакта между собой и детьми, испытывают отвращение и сильное беспокойство по этому поводу, что может сопровождаться чувством отвращения. Они могут изолировать себя от других, чтобы уменьшить вероятность того, что они могут вести себя сексуально по отношению к ребёнку, или чтобы предотвратить возникновение своих навязчивых страхов. Они не находят свои симптомы сексуально возбуждающими или приятными (и не будут заниматься фантазиями для удовольствия или мастурбацией). Вместо этого многие заявляют, что скорее покончат с собой, чем причинят вред ребёнку.
Тем не менее, компульсии, проводимые кем-то с педофилическим ОКР, могут создать впечатление, что человек хочет растлить детей. Один известный случай ОКР на педофилическую тематику, опубликованный в Harvard Review of Psychiatry (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka, -), описывает клиента, который ужасно боялся приставать к своему двухлетнему сыну. Несмотря на свой страх, он намеренно прокручивал в голове воображаемое растление своего сына снова и снова, чтобы убедиться, что он не был сексуально возбуждён этими образами. Можно было бы неверно истолковать это так, что он наслаждался своими мыслями и хотел, чтобы этот сценарий стал реальностью. Однако он ненавидел эти мысли, и они делали его склонным к самоубийству, хотя он намеренно, навязчиво проигрывал их в своём сознании. Этот случай иллюстрирует важность функции поведения. Клиент проигрывал эти образы, чтобы убедиться, что он не возбуждён, а не для того, чтобы возбудиться и участвовать в поведенческих актах удовольствия. См. Bruce, Ching, and Williams ( -) для получения дополнительной информации о
дифференциальной диагностике между ОКР на педофилическую тематику и педофилическим расстройством.
Проблемы диагностики педофилического ОКР
Люди с педофилическим ОКР, как правило, наименее склонны причинять вред ребёнку. Тем не менее, мы хотели бы сказать определённо, что ни один человек с педофилическим ОКР никогда не будет делать ничего неподобающего с участием детей. Хотя мы никогда не видели, чтобы ребёнку причиняли вред из-за педофилического ОКР, вполне возможно, что кто-то с этой формой ОКР может сделать нечто неуместное в качестве формы проверки поведения. Например, мы слышали о случаях, когда кто-то, обеспокоенный сексуальным возбуждением от детей, дотрагивался до ребёнка - безобидным, несексуальным способом - чтобы увидеть, вызовет ли это сексуальные чувства, чтобы подтвердить или исключить свои страхи. Мы беседовали с одной клиенткой средних лет, которая была в основном асексуальна, пока однажды на светском мероприятии она не столкнулась с подростком и не почувствовала искру сексуальной энергии.
Озадаченная и поражённая этим, она снова наткнулась на молодого человека. Внезапно она поняла, что это было неподобающее поведение и почувствовала себя глубоко виноватой и требующей порицания. Этот опыт мучил её долгие годы, и временами она переживала, что из-за него стала педофилом. Она задавалась вопросом, не стоит ли ей самой обратиться в полицию, но также боялась, что это вызовет беспокойство у её ничего не подозревающей «жертвы» и семьи. Страхи только росли с течением времени, и после 10 лет несения этого навязчивого бремени она попыталась покончить с собой.
Другой, более экстремальный пример ненадлежащей проверки связан с судебным делом, в котором мы консультировали, чтобы определить причины тревожного, компульсивного использования клиентом детской порнографии. У клиента было ОКР, которое осложнилось коморбидным посттравматическим синдромом из-за сексуального насилия в детстве. Начиная с шестилетнего возраста, он подвергался сексуальному насилию со стороны старшей кузины. Жестокое обращение включало в себя принуждение к поцелуям и ласкам кузины, что происходило время от времени в течение шести лет. В конце концов кузине поставили диагноз «биполярное расстройство», и жестокое обращение с ним прекратилось, но клиент продолжал страдать от мучительных воспоминаний и флешбеков об этом вплоть до зрелого возраста. Он постоянно испытывал стыд и смешанные чувства, потому что, несмотря на то, что он был травмирован, у него также сформировалась сильная связь с ней, которая привела к многолетнему замешательству и чувству вины. Позже клиент пришёл к убеждению, что его двоюродная сестра также подвергалась сексуальному насилию, и это насилие стало причиной её виктимизирующего поведения по отношению к нему, что, в свою очередь, привело к связыванию их общей травмой.
Примерно в возрасте 14 лет клиент начал испытывать сильные симптомы ОКР. Его обсессии сначала включали навязчивые мысли на тему сексуальной ориентации, где он задавался вопросом, был он геем или нет. Со временем эти навязчивые мысли превратились в беспокойство по поводу сексуальной активности с детьми. Он стал бояться, что может захотеть вступить в половую связь с ребёнком, поскольку в прошлом его принуждали к этим действиям, и у него были неприятные воспоминания о них. Он беспокоился, что получил травму в результате своего жестокого обращения, и что это приведёт его к тому, что он станет педофилом. Он начал компульсивно переедать и пристрастился к марихуане, чтобы справиться со стрессом. Продолжал испытывать эти навязчивые и тревожные мысли в колледже, а также симптомы депрессии. В начале своего двадцатилетия он начал смотреть на сексуальные фотографии детей в интернете, чтобы убедиться, что на самом деле они его не привлекают. Со временем материал становился всё более и более разнообразным. Он часто искал содержание, которое было «самым ужасным», чтобы посмотреть, сможет ли он выдержать это. Он пытался мастурбировать на эти фотографии и видео, чтобы проверить себя и чувствовал облегчение, если не мог этого сделать. Он также начал испытывать серьёзные суицидальные мысли и купил пистолет, чтобы покончить с собой. В моменты сильного отчаяния он заряжал этот пистолет и подносил его к голове, думая, что это может быть одним из способов избавиться от ежедневной агонии, которую испытывал, и ужасающего страха, что он может быть педофилом. Наконец он начал искать психотерапевта. Однако опасался, что если он поделится своими незаконными компульсивными поведениями с психологом, то ему скажут, что он педофил. Молодой человек решил, что если это случится, то непременно покончит с собой. Поэтому, даже после начала работы с психотерапевтом над своей детской травмой, он держал использование детской порнографии в секрете.
К тому времени клиент собрал большую коллекцию детской порнографии, и вскоре после начала терапии это было обнаружено властями. Он был арестован и обвинён. Юноша знал, что скачивать детскую порнографию неправильно и незаконно, и испытывал сильный стыд и раскаяние за свои действия. Что касается обвинений, то он сказал: «Мне жаль этих детей. У меня есть способность сопереживать их ситуации, поскольку это случилось со мной, и я должен был установить эту связь. Жаль, что я не раскрыл своё собственное растление, когда был моложе». Хотя обвинители по этому делу настаивали на том, что клиент представлял опасность для детей и в процессе эволюции превратится в настоящего сексуального преступника, всесторонняя психологическая оценка и проверка на полиграфе подтвердили, что у клиента не было фактического сексуального влечения к детям. Опять же, в данном случае функция поведения была важна для того, чтобы отделить потенциального педофила от человека с П-ОКР.
Это может быть хорошей возможностью указать на то, что существует потенциальная связь между ОКР и ПТСР, поскольку ПТСР может быть триггером для ОКР. Один из пяти человек с обсессивно- компульсивным расстройством имеет коморбидные ПТСР, причём 60% получают ОКР в то же время или до их травм (Ruscio и соавт., -). Как отмечалось ранее, люди с ОКР и ПТСР гораздо чаще имеют сексуальные и/или религиозные обсессии и повышенную суицидальность, а также повышенную депрессию и тревогу (Fontenelle et al., -), как и в случае с ранее описанным клиентом, который был арестован за детскую порнографию. Недоработанная травма в сочетании с симптомами ОКР оказывала на него усиливающий эффект, приводя к преступному поведению, которое, вероятно, не имело бы места, если бы клиент страдал только от одного из этих двух расстройств.
ОКР и проблема своей сексуальной идентичности
Оценка СО-ОКР с помощью клинических измерений может быть затруднена, поскольку лишь немногие скрининговые инструменты для ОКР конкретно затрагивают обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации. Однако эти измерения всё равно ценны, поскольку весьма вероятно, что у клиента будут наблюдаться обсессивно-компульсивные симптомы и в других областях. Такие измерители, как OCI-R, YBOC и DOCS, могут быть важными инструментами для получения полной картины симптомов ОКР, хотя в первоначальном контрольном списке YBOCS есть только один вопрос о страхах по поводу сексуальной ориентации, а в OCI-R вообще нет вопросов о С-ОКР. Тем не менее, люди с проблемами сексуальной ориентации, как правило, набирают высокие баллы по подшкале обсессивности OCI-R. У YBOC-II есть три вопроса, которые задают о сексуальных обсессиях. И один из них специфичен для проблем сексуальной ориентации (т. е. «чрезмерные опасения по поводу сексуальной ориентации или гендерной идентичности») с подсказкой, которая гласит: «Примеры: человек постоянно задаётся вопросом, является ли он геем, хотя есть все основания полагать, что он гетеросексуален. (*Отличать от реальных проблем, связанных с сексуальной или гендерной идентичностью)». Хотя YBOC-II предлагает сделать это важное различие, нет инструкций о том, как именно это сделать, что может быть сложно для терапевтов без опыта работы с С-
ОКР. Шкала DOCS для сексуально навязчивых мыслей (DOCS-SI; Wetterneck et al., -), описанная ранее, может лучше помочь в этом и охватить тех, кто имеет СО-ОКР. Мы также рекомендуем использовать SORT и Шкалу СО-ОКР, которую мы разработали именно для этого типа клиентов.
Оценка СО-ОКР в клиническом интервью - это о том, каким образом расстройство впервые попадёт в поле зрения большинства психологов. Многие из тех, кто ищет лечения для этого типа ОКР, не знают, что на самом деле они страдают от одной из форм ОКР. Они обычно боятся стать ЛГБТК и могут потребовать подтверждения от врача, что они гетеросексуальны. Они могут сначала объяснить, что они не ЛГБТК и всегда испытывали влечение к противоположному полу, прежде чем раскрыть свои проблемы сексуальной ориентации. Они могут постоянно просить психолога о заверениях и чувствовать необходимость предоставить избыточную информацию.
Как и в случае с другими формами С-ОКР, клиент, возможно, искал другие мнения, поэтому важно выяснить, с кем ещё можно было проконсультироваться по этой проблеме. В некоторых случаях клиент может не поделиться своими опасениями с кем-либо из-за стыда или катастрофических страхов, которые могут быть несоразмерны с реальностью (например, «если бы кто-то знал, что у меня были эти мысли, моя жизнь была бы закончена, и я потерял бы свою работу, друзей и семью»). В других случаях клиент, возможно, обращался за мнением к многочисленным психологам в качестве компульсивного заверения.
Как правило, страдание, испытываемое индивидуумом, не связано с каким-либо реальным однополым опытом, который имел место, а скорее связано с беспокойством о том, что клиент потеряет доступ к противоположному полу, что они высоко ценят. Человек боится, что сексуальную жизнь, которой он наслаждался (или может когда-нибудь насладиться), внезапно отнимут и заменят чем-то непривлекательным и чуждым (Williams, -). Однако этот человек, возможно, имел некоторые однополые переживания в детстве (либо нормальные сексуальные игры, либо сексуальное насилие), но затем придавал слишком большое значение этим переживаниям как возможному доказательству своего нынешнего замешательства и беспокойства.
Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как специалисты в области психического здоровья, которые не лечат людей с ОКР, могут неправильно диагностировать клиента, жалующегося на нежелательные сексуальные обсессии. Терапевты могут приписать эти симптомы бессознательному желанию, возникающей ЛГБТК- идентичности или трудностям с формированием сексуальной идентичности. Такая концептуализация проблемы может вызвать панику у уже страдающего человека, в результате чего клиент становится ещё более расстроенным и растерянным. Ключевой вопрос, который нужно понять, заключается в том, что мысли являются эго- дистонными или эго-чуждыми, а это означает, что обсессии в основном или полностью несовместимы с фундаментальными желаниями, фантазиями и сексуальной историей человека.
ОКР на тему сексуальной ориентации - это не то же самое, что амбивалентность в отношении своей сексуальной ориентации. У людей, испытывающих негативные чувства по поводу собственной сексуальности, может быть диагностирована интернализованная гомофобия/гетеросексуализм, и эти тревоги могут перекрываться с СО- ОКР. Люди в обеих группах могут опасаться, что однополое влечение представляет собой конец пожизненным мечтам о более социально желательном образе жизни, традиционной свадьбе или воспитании семьи, и на самом деле это проблемы, с которыми многие ЛГБТК- индивидуумы пытаются справиться, поскольку они принимают свою ориентацию. Люди в обеих группах могут страдать от тревоги, депрессии и низкой самооценки, и оба типа могут разделять опасения по поводу того, что их примут другие. Тем не менее, человек с интернализованной гомофобией обычно имеет некоторые положительные чувства относительно своей ориентации и будет наслаждаться однополыми фантазиями, в то время как человек с СО- ОКР боится этих мыслей и находит их навязчивыми. Люди с СО-ОКР, как правило, не видят соответствия между однополым романом и их фактическими сексуальными желаниями, хотя они могут не иметь проблем с другими ЛГБТК. Не следует предполагать, что люди с СО- ОКР являются гомофобами, поскольку эти люди имеют широкий спектр чувств по отношению к гомосексуальности.
Усложняет дело то, что возможно, что у ЛГБТК-индивидуумов также могут быть обсессии, связанные с ОКР, сфокусированным на сексуальной ориентации. Например, мужчина-гей может зациклиться на том, как гетеросексуальные отношения могут повлиять на его гомосексуальную идентичность, и он может беспокоиться о том, что будет отвергнут группой геев, если его привлекла женщина. Другой пример - замужняя женщина с бисексуальными наклонностями, которая может бояться, что потеряет интерес к своему мужу в пользу другой женщины, потому что она находит женщин привлекательными так же, как и мужчин. Эти типы беспокойства могут возникать по причинам, не связанным с ОКР, но то, что будет отличать их от разумных опасений - это необоснованное сосредоточение внимания на возможности возникновения этих событий, когда фактические обстоятельства человека не делают их особенно вероятными.
Вопросы диагностики С-ОКР: пример трансгендеров
К нам обращались многие люди, которые хотели бы, чтобы эксперт определил, есть ли у них ОКР, или они на самом деле ЛГБТК. Почти во всех случаях у этого человека было обнаружено ОКР. И ещё, к нам также обращались многие родители, которые привели своего ребёнка (подростка или взрослого) в клинику, чтобы сделать то же самое определение, и почти во всех случаях ребёнок был ЛГБТК. Похоже, что родители в этих ситуациях боролись с мыслью о том, что их ребёнок - нечто иное, чем натурал, и надеялись, что вместо этого у него ОКР.
Одним из примеров этого был палестинский американец в возрасте около 20 лет, которого мы будем называть Адиб, который лечился у одной из наших студентов-терапевтов. Его родители считали, что он страдает от С-ОКР и поощряли его обратиться к нам для обследования и лечения. После его первой встречи родители назначили отдельную встречу с терапевтом, где они спросили её, есть ли у неё какие-либо «хорошие новости», чтобы поделиться с ними, надеясь на диагноз ОКР. В ходе интервью клиент выразил большое огорчение, связанное с представлением себя как мужчины. Он даже поделился с терапевтом периодом облегчения от этих симптомов, когда в течение года, несколько лет назад, он представлялся как женщина. Адиб периодически испытывал суицидальные мысли, причём предыдущая попытка была предпринята после того, как он признался в своих трансгендерных чувствах своим мусульманским родителям. Его непосредственная суицидальная идея была связана со страхом, что он не сможет совершить переход и впоследствии потеряет поддержку своей семьи, с которой он был очень близок. Эта совокупность симптомов противоречит тому, что можно было бы ожидать, если бы это было проявлением ОКР, поскольку расстройство Адиба было результатом замкнутости, а не из-за нежелательных, навязчивых мыслей. Таким образом, у клиента была диагностирована гендерная дисфория, а не ОКР.
В связи со сложностью данного случая был использован интегративный подход к терапии, направленный на решение различных проблемных вопросов. Лечение начиналось с установления взаимопонимания и безопасного пространства для обсуждения этих чувствительных тем. В то время как клиент выражал стыд по поводу того, что он «слишком боится перехода» из-за давления семьи, было рекомендовано от этого воздержаться, поскольку клиент очень заботится о семье и откладывает свою жизнь ради них. Была также обсуждена необходимость создания баланса для удовлетворения потребностей семьи, а также удовлетворения потребностей клиента в уменьшении страданий.
После установления доверительных, тёплых терапевтических отношений лечение перешло в прояснение ценностей и других принципов Терапии принятия и ответственности (ACT). Благодаря этому наиболее ярко проявились две личности клиента: «Я - женщина, и Я - целитель: для каждого из них были выбраны ценностные модели поведения, включая посещение школы медсестёр и начало процесса перехода с приёма гормонов. Суицидальные идеи были управляемы и уменьшены с помощью плана безопасности и присутствия группы поддержки трансгендеров, чтобы помочь в чувствах общей человечности.
Затем была использована КПТ для дальнейшего уменьшения страданий и суицидальных мыслей, связанных с мыслями о том, что родители ненавидят его и никогда не примут. Лечение также включало нормализацию желания ускорить переходный процесс, поощрение терпения и проработку колебаний настроения, связанных с приёмом гормонов.
Теперь Адиб предпочитает называться Азизой. В настоящее время она находится вне своей семьи, профессоров и нескольких друзей. Она проходит один семестр обучения в школе медсестёр и планирует воздержаться от более крупных медицинских процедур, пока не покинет родительский дом, чтобы уменьшить конфликт и уважать их уровень комфорта, балансируя при этом с её собственными потребностями. Предоставление поддержки, квалифицированного терапевта и безопасного пространства для обсуждения этих вопросов было очень важно для её лечения.
Проблемы диагностики при С-ОКР: женщина считает, что она педофил
Одна особенно сложная головоломка была связана с 20-летней клиенткой из сельской местности Кентукки — мы будем называть её Клэр - страдающей от страха сексуального насилия над детьми (Williams, -). Клиентка был амишем, и поэтому даже поездка в нашу клинику в Луисвилле была серьёзным препятствием, потому что семья должна была нанять водителя, чтобы отвезти их на два часа в одну сторону. Клэр приходила на каждый сеанс вместе со своей старшей сестрой, которая помогала ухаживать за ней на протяжении многих лет. Они были близки, и клиентка хотела, чтобы её сестра была вовлечена как можно больше. Сестра была очень добра и искренна и очень хотела сделать всё возможное, чтобы помочь Клэр поправиться. Она дала нам небольшую книгу о культуре амишей, чтобы помочь нам лучше понять их обычаи.
Клэр страдала от тяжёлой формы ОКР, которая включала в себя беспокойство о причинении вреда детям. Достаточно хорошо известно, что люди с ОКР часто боятся причинить вред другим случайно — например, оставив включённой плиту, тем самым вызвав пожар в доме. Чтобы предотвратить этот страшный исход, человек с ОКР будет затем заниматься повторной проверкой плиты. Менее известно, что люди с ОКР также беспокоятся о том, чтобы причинить вред намеренно, например, импульсивно толкнув кого-то на рельсы метро или ударив его ножом для стейка за обедом. Страдающие ОКР такого рода, как правило, очень мягкие люди, подавленные идеей насилия над кем-либо, что является одной из причин, по которой эти нежелательные мысли так расстраивают их. В данном случае клиентка чрезмерно беспокоилась о том, что причинит вред детям, неуместно прикасаясь к ним и, таким образом, она убедилась, что представляет опасность для своего сообщества.
Мы потратили некоторое время, чтобы получить полную историю психического здоровья, и после всего нескольких сеансов клиентка открыла мне, что она фактически сексуально надругалась над знакомым маленьким мальчиком в семейном универсальном магазине. Она дала наглядное описание происшедшего и, казалось, совершенно серьёзно отнеслась к своей истории. Конечно, это было довольно тревожно. Люди с ОКР обычно имеют некоторое представление о своих тревогах и способны признать, что их страхи преувеличены или даже смешны. Однако люди с ОКР могут полностью поверить в то, что их страхи сбудутся. Но сейчас всё было по-другому. Мы никогда не встречали человека с ОКР, который верил бы, что их страшный исход уже осуществился — особенно что-то настолько ужасное и с такой уверенностью.
Сестра Клэр передала нам, что она делала много подобных заявлений в прошлом, и каждый раз эти ситуации были исследованы и признаны не соответствующими действительности. Она верила, что Клэр придумала эти истории, чтобы привлечь к себе внимание. Соответственно, не было никаких доказательств того, что Клэр сделала что-то подобное и на этот раз, но она продолжала настаивать на своём. Хотя мы были совершенно уверены, что она не злоупотребляла никакими детьми, этические принципы нашей области требуют раскрытия информации, полученной на терапевтических сеансах, чтобы защитить других от вреда, а закон штата требует отчёта, если есть хотя бы подозрение, что ребенок подвергся насилию. Мы ещё не знали, что заставляло Клэр говорить такие вещи и не могли быть на 100% уверены, что это было просто её ОКР. С другой стороны, мы беспокоились, что если сообщим об этой ситуации, это повредит нашим терапевтическим отношениям, и она не будет продолжать лечение. Амиши - очень общинная и сплочённая группа, и поэтому вполне вероятно, что клиентка могла работать с нами только с разрешения руководства общины. Поэтому мы также опасались, что фальшивое расследование Службы защиты детей подорвёт доверие, которое сообщество оказало нам как психологам, чтобы помочь этой клиентке, что также может иметь негативные последствия для будущих амишей из этого сообщества, нуждающихся во внешних услугах психического здоровья.
Мы мучительно размышляли, что же делать. После тщательного обдумывания и консультаций мы поговорили с Клэр и её сестрой и объяснили им законы, касающиеся нашей обязанности сообщить в органы. И снова спросили её, уверена ли она, что совершила сексуальное насилие над ребёнком, потому что, если это так, нам придётся позвонить в полицию и сообщить им её имя, адрес и другие соответствующие детали. Мы надеялись и верили, что она скажет мне, что она не была полностью уверена во всём этом, что будет свидетельствовать об ОКР, а не о чём-то таком, о чём необходимо сообщить. Её сестра надеялась, что она просто признает, что всё это выдумала. Клэр, казалось, была смущена тем, что мы ей не поверили и сказали, что, конечно же, она совершила этот поступок. Затем мы оставили клиентку наедине с её сестрой, чтобы обсудить этот вопрос между ними и услышали, как они громко спорили на своём родном языке амишей. К сожалению, Клэр не смягчилась, поэтому один из авторов позвонила в Службу. Мы объяснили социальному работнику, что наша клиентка была психически больна, уже делала подобные заявления, и что мы не считаем её признание правдой. Мы сказали, что Клэр, вероятно, страдает психозом в дополнение к ОКР. А также сообщили об этом психиатру Клэр, который впоследствии добавил к её лекарственному режиму атипичный антипсихотик.
Однако, как и было предсказано, доверие было подорвано, и клиентка не вернулась на лечение. Позже мы узнали, что она обратилась к другому психотерапевту, и что смена лекарства ей очень помогла. Но мы всё ещё не уверены, что приняла правильное решение. В подобных ситуациях слишком легко беспокоиться о профессиональной ответственности и возможных последствиях отказа от сообщения в органы. В то время казалось, что это было законным обязательством, но, оглядываясь назад, мы хотели бы больше доверять своему клиническому суждению, чтобы эффективно помочь Клэр. Иногда мы думаем о ней и спрашиваем себя, получала ли она когда- нибудь ту помощь, в которой так отчаянно нуждалась. А также задаёмся вопросом о других людях, страдающих психотическим ОКР, и представляем себе препятствия, с которыми они должны столкнуться, чтобы получить правильный вид лечения.
Проблемы диагностики при С-ОКР: страхи по поводу зоофилии
Одна интересная разновидность С-ОКР связана со страхами сексуального влечения к животным, которые могут быть ошибочно диагностированы как парафилия. Один из наших студентов-психологов лечил 36-летнюю латиноамериканку, которую мы будем называть Малита. Она получила степень бакалавра биологии в местном государственном университете и ранее работала в отделе экологических услуг местного муниципального агентства. Малита была уволена примерно за шесть месяцев до начала лечения, что было вызвано неспособностью выполнять свои профессиональные обязанности, в первую очередь из-за неспособности сосредоточиться и беспокойства о своей работе. Малита жила дома с родителями и вскоре после лечения получила работу на полставки в универмаге, но её тоже уволили из-за постоянных требований заверить её в том, что она хорошо справляется со своей работой.
Малита выросла в католической семье, но теперь просто называет себя «духовной». Её симптомы ОКР начались в начале 20-х годов, и она верила, что симптомы ОКР были результатом просмотра порнографии. В прошлом она страдала от обсессий, связанных с религией и скрупулёзностью (например, угождать богу, быть нравственной/правильной), а также от случайных беспокойств о загрязнении (например, боязнь прикоснуться к сырому мясу или яйцам). Теперь у Малиты были ещё более тревожные мысли, которые включали в себя растление животных и детей. Это были расстраивающие сексуальные образы о животных, детях и любимых людях. Она была обеспокоена тем, что вступила в половую связь со своей собакой, которая умерла около двух лет назад. И теперь была озабочена тем, что она будет возбуждена своей нынешней собакой и начнёт действовать в соответствии с этим, вступая с ней в половую связь. В результате своих обсессий Малита мысленно перебирала прошлые встречи со своими собаками, пытаясь убедить себя, что она не совершала никаких актов скотоложества. Находясь рядом со своей собакой, она также излишне проверяла ощущения в области влагалища, такие как движение мышц или возможное возбуждение, чтобы быть уверенной, что она не будет приставать к животному. Поскольку клиентка испытывала отвращение к понятию скотоложества и не получала удовольствия от этих мыслей, ей поставили диагноз ОКР, а не парафилия.
До обращения за лечением Малита находилась на дистанционной терапии для лечения ОКР в течение примерно шести лет. Она описала терапию как «несколько полезную» для понимания её личных взглядов на религию, но она не участвовала в Ex/RP и не получала домашнее задание. Скорее её сеансы были в основном обсуждением её озабоченностей с терапевтом. Эта терапия больше была поддерживающей, но была неэффективной. Малита не испытывала
облегчения от обсессий и компульсий, которые приводят к поиску альтернативного лечения ОКР. Впоследствии она занялась лечением Ex/RP у нашего психолога, а также присоединилась к нашей группе поддержки для С-ОКР, что нашла очень полезным.
Что терапевты должны знать о лекарствах для лечения ОКР
Лекарства, терапия или и то, и другое вместе
Общепринятая мудрость и старые рекомендации по практике обозначили комбинацию медикаментозного лечения и КПТ в качестве наилучшего подхода для ОКР. Поскольку было доказано, что оба они обладают определённой эффективностью в уменьшении симптомов, предполагалось, что их сочетание приведёт к аддитивному эффекту. Однако Foa с коллегами ( -) провели тщательно разработанный набор исследований, чтобы определить, действительно ли это так. В первом исследовании сравнили три группы — одна получала только Ex/RP, другая получала только ингибитор обратного захвата серотонина (SRI) препарат кломипрамин, а третья получала и то, и другое. Результаты показали, что все активные методы лечения превосходили плацебо, но эффект Ex/RP плюс кломипрамин был не лучше, чем только Ex/RP, и оба они превосходили только кломипрамин. Другими словами, лекарства были полезны, но Ex/RP был лучше, и включение лекарств вместе с Ex/RP не улучшало исход.
Поскольку большинство клиентов, приходящих на лечение, уже принимают лекарства SRI, было проведено последующее исследование той же группы, чтобы определить, есть ли что-то в Ex/RP, что было уникальным для помощи людям с ОКР, или будет ли эффективен какой-либо тип КПТ в сочетании с лекарствами. Таким образом, исследователи сравнили эффекты усиления SRI с Ex/RP или тренингом по управлению стрессом, другой формой КПТ (Simpson et al., -). Все испытуемые уже находились на SRI, но получили от него лишь частичную пользу, а затем были случайным образом направлены либо на Ex/RP, либо на тренинги по управлению стрессом. Люди из группы управления стрессом учились глубокому дыханию, прогрессивному расслаблению мышц, позитивным образам, тренировке самоутверждения и решению проблем для борьбы с ОКР. После 17 сеансов лечения тем, кто проходил обучение управлению стрессом, не сильно полегчало. Люди, получающие Ex/RP, однако, испытывали облегчение довольно сильно, и их улучшенное состояние сохранялось шесть месяцев после лечения.
Simpson и его коллеги провели дополнительное плацебо- контролируемое исследование ( -), в котором клиентам, уже использующим SRI, но получившим лишь частичную пользу от этого лечения, добавляли либо Ex/RP, либо рисперидон (риспердал). В этом исследовании участники, получающие Ex/RP, показали значительные улучшения, но добавление рисперидона было не лучше, чем плацебо.
Для детей с ОКР, по-видимому, существуют некоторые дополнительные преимущества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI, СИОЗС) плюс Ex/RP. Однако неясно, каковы будут долгосрочные последствия медикаментозного лечения для этих детей. Возможно, имеет смысл дать ребёнку СИОЗС, если терапия не эффективна или недостаточно эффективна. Однако мы видим, что многие дети с ОКР принимают атипичные антипсихотические препараты для своего ОКР, при этом они обычно имеют избыточный вес и не испытывают очевидной пользы от этого лекарства.
Мы привели всю совокупность этих и других исследований, чтобы показать, что Ex/RP следует попробовать в первую очередь, а лекарства добавляются, если клиенты испытывают трудности продвижения при их Ex/RP. Раньше считалось, что очень тяжёлое ОКР требует сочетания медикаментозного лечения и терапии для достижения наилучших результатов, но это не подтверждается исследованиями. Это обычная практика для многих специализированных центров ОКР - пытаться заставить всех клиентов принимать лекарства, хотят они того или нет. Мы никогда не предлагаем клиентам сначала попробовать SRI, независимо от начальной степени тяжести ОКР. Многие с самым тяжёлым ОКР прекрасно справляются только с помощью Ex/RP.
Тем не менее, есть некоторые случаи, когда мы могли бы рассмотреть медикаментозное лечение в самом начале, в том числе для клиентов с полным отсутствием понимания, психотическими симптомами и тяжёлой депрессией, которая не реагирует на поведенческие вмешательства.
«Почему моё лекарство перестало действовать?»
Многие из клиентов, которых мы видим, говорят нам, что они пробовали лекарства от своего ОКР, которые очень помогали в течение
некоторого времени, но постепенно ОКР каким-то образом вернулось, и лекарство больше не работает. Тогда они, возможно, попробовали несколько различных лекарств, и все с разочаровывающими результатами. Мы объясняем клиентам, что ОКР - это прогрессирующее расстройство, которое имеет тенденцию ухудшаться с течением времени, если не лечить его эффективным методом КПТ. Мы возвращаемся к диаграмме цикла ОКР и замечаем, что даже если лекарство помогло, оно не помогло настолько, чтобы клиент прекратил все компульсии. Компульсии - это то, что питает и ухудшает расстройство, и поэтому лекарство на самом деле не перестало работать, скорее ОКР просто стало хуже. Следовательно, теперь необходимо изучить новый подход к расстройству (т. е. Ex/RP).
Ингибиторы обратного захвата серотонина при ОКР
Медикаментозное лечение ОКР первой линии включает четыре СИОЗС и трициклический антидепрессант кломипрамин, который, как отмечалось ранее, является SRI (СИОЗС, SSRIS относятся к категории SRI). СИОЗС, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ОКР, - это флувоксамин (Luvox), флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft) и пароксетин (Paxil). Другие препараты, часто используемые для лечения ОКР, включают циталопрам (Целекса), эсциталопрам (Лексапро) и вилазодон (Виибрид). Выбор СИОЗС для любого конкретного клиента может быть продиктован предпочтениями клиента или поставщика услуг. Хотя не все СИОЗС были одобрены FDA, все они, по-видимому, более или менее одинаково эффективны в лечении ОКР (Koran & Simpson, -). Однако эти лекарства не всегда назначаются правильно. В обзоре данных, представленных врачами с 1997 по 1999 год, были отмечены отклонения от эмпирически обоснованных методов лечения ОКР, которые включали широко распространённое недодозирование, отсутствие адекватного титрования дозы и плохое управление побочными эффектами (Bianco et al., -).
ОКР, на самом деле, несколько устойчиво к вмешательствам первой линии СИОЗС, и по оценкам примерно от 25% до 60% тех, кто первоначально лечился СИОЗС, имеют неадекватный ответ (Van Ameringen et al., -). Рецидив заболевания вероятен в течение первого года лечения, поэтому обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали принимать лекарства по крайней мере в течение 12 месяцев (Kellner, -). Перед переходом на другой класс лекарственных средств следует рассмотреть возможность проведения по меньшей мере двух, а иногда и трёх исследований СИОЗС. Медикаментозное лечение обычно рекомендуется проводить постоянно, так как рецидив в конечном итоге возникает у 80-90% клиентов, когда они прекращают приём лекарств (Bystritsky, -). Некоторые клиенты прекрасно принимают лекарства до бесконечности, но большинство из тех, кого мы видим, надеются, что они смогут освободиться от лекарств в какой-то момент в будущем, поэтому многие сопротивляются идее лечиться.
Также важно знать, что СИОЗС включают в себя предупреждение о «чёрном ящике» для детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Предупреждение о «чёрном ящике» - это самое строгое предупреждение, наложенное на маркировку отпускаемых по рецепту лекарств FDA, когда есть разумные доказательства связи между серьёзной опасностью и рассматриваемым препаратом. Причина этого предупреждения заключается в том, что объединённый анализ многих исследований антидепрессантов выявил повышенный риск самоубийства у молодых людей, начинающих лечение СИОЗС, и поэтому рекомендуется дополнительный мониторинг симптомов в первые несколько месяцев. В настоящее время нет никаких доказательств повышенного риска суицида у взрослых клиентов, получающих лечение СИОЗС в возрасте старше 25 лет. Однако управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предлагает всем клиентам, получающим антидепрессанты по любой причине, тщательно контролировать и внимательно наблюдать за ухудшением симптомов, суицидальностью и необычными изменениями в поведении, особенно в первые месяцы курса лекарственной терапии или при изменении дозы.
Поскольку клиенты с ОКР склонны избегать риска, предупреждение о «чёрном ящике» может быть довольно пугающим. Поэтому стоит потратить некоторое время, чтобы обсудить с клиентами риск и преимущества СИОЗС. Кроме того, родители молодых людей с ОКР могут быть особенно встревожены мыслью о том, что лекарство может заставить их ребёнка совершить самоубийство. Хотя существует этот небольшой риск самоубийства, мы думаем, что для клиентов с тяжёлой депрессией или тех, для кого КПТ работает недостаточно хорошо или достаточно быстро, следует рассмотреть возможность лечения. Риск самоубийства от депрессии значительно выше, чем риск самоубийства от СИОЗС.
Хотя большинство людей, которые пытаются использовать СИОЗС для лечения ОКР, будут иметь «ответ (реакцию) на лечение», исследования показали, что фактическое уменьшение симптомов имеет тенденцию быть, в лучшем случае, скромным. Наличие ответной реакции на медикаментозное лечение - это не полное излечение, а просто указание на то, что лечение уменьшило симптомы ОКР в какой- то измеримой степени. Хотя есть сообщения о резких улучшениях только от SRI, в среднем люди с ОКР будут испытывать только около 30% снижения симптомов, когда находятся на максимально переносимой дозе. Таким образом, многие клиенты будут недовольны результатом. В этот момент психиатр, как правило, предлагает попробовать различные SRI. Учитывая длительный период времени, в течение которого SRI может быть эффективным, часто от четырёх до восьми недель, процесс ожидания и переключения может разочаровывать клиентов, и частичный ответ на одно SRI даёт какие-то проблемы с другими СИОЗС. По этой причине становится всё более распространённым дополнять лечение SRI либо КПТ для ОКР, либо другим типом лекарства, вместо того чтобы продолжать переключаться с одного SRI на другой.
Сексуальные побочные эффекты при сексуальном ОКР
Другие проблемы с SRI включают сексуальные побочные эффекты, которые являются общей причиной несоблюдения или раннего прекращения лечения. СИОЗС предотвращают или задерживают оргазм у 35% клиентов, снижают либидо у 20% и вызывают проблемы с эректильной функцией у 10% мужчин. SRI кломипрамин вызывает аноргазмию у 90% клиентов (Segraves, -). Такие трудности могут быть более распространены у клиентов с ОКР, поскольку они требуют больших доз СИОЗС, чем депрессивные клиенты, на которых эти проблемы обычно изучались. Иногда сексуальная дисфункция будет уменьшаться сама по себе, но часто необходимы другие прямые средства устранения этих побочных эффектов.
Люди с С-ОКР могут быть особенно встревожены трудностями сексуальной деятельности и воспринимать эти проблемы как свидетельство того, что их навязчивые страхи сбываются (например, изменение сексуальной ориентации). Раннее психообразование по поводу этого специфического побочного эффекта особенно важно для данной группы людей. Для борьбы с сексуальными побочными эффектами применяется добавление препарата, который специально нацелен на сексуальную дисфункцию - например, силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) - который может противостоять некоторым сексуальным побочным эффектам антидепрессантов у мужчин и обычно считается безопасным (Schweitzer, Maguire, ng, & -). Для того, чтобы облегчить соблюдение медикаментозного режима, психологи должны заранее обсудить с клиентами возможность возникновения сексуальной дисфункции. Поскольку обычные врачи не очень хороши в таких дискуссиях, вам нужно взять на себя инициативу и самостоятельно обучить своих клиентов этому вопросу.
Как упоминалось ранее, людям с ОКР также назначались отличные от SRI лекарства для лечения ОКР или других состояний. Мы собираемся кратко рассмотреть несколько вещей, которые терапевты должны знать в отношении своих клиентов для нескольких классов лекарств. Мы также хотим подчеркнуть, что клиенты должны быть предупреждены, чтобы они не прекращали резко принимать какие-либо лекарства, так как может быть вызвано болезненное состояние «синдрома отмены». И поскольку большинство из этих препаратов должны снижаться в своей дозировке постепенно, надо проконсультироваться с тем, кто их назначил, прежде чем делать какие- либо из следующих рекомендуемых изменений.
Бензодиазепины
Бензодиазепины популярны из-за их быстрой эффективности в уменьшении немедленных ощущений тревоги. К ним относятся такие препараты, как алпразолам (Ксанакс), диазепам (Валиум), клоназепам (Клонопин) и лоразепам (Ативан). Однако эти препараты могут быстро стать аддиктивными (вызвать привыкание) и потребовать увеличения дозы с течением времени. Хотя ограниченные исследования бензодиазепинов предполагают, что они могут помочь уменьшить беспокойство от симптомов ОКР, наша оценка литературы показывает, что существует мало доказательств в поддержку рекомендации о регулярном применении любого бензодиазепина для лечения ОКР.
Кроме того, было показано, что бензодиазепины влияют на эффективность КПТ, и именно поэтому мы требуем от наших клиентов прекратить приём этих препаратов до начала КПТ при ОКР, когда это возможно (Ahmed, Westra, & Stewart, -). Считается, что бензодиазепины влияют на КПТ по двум причинам: (а) когда клиенты принимают таблетки каждый раз, когда они чувствуют беспокойство, они не узнают, что тревога пройдёт сама по себе, поэтому само лекарство действует как компульсия, и (б) бензодиазепины приводят к кратковременной потере памяти в течение примерно четырёх часов после их приёма, что мешает процессу обучения, необходимому для успешного КПТ. Таким образом, если клиенты носят с собой бензодиазепины и принимают их «по мере необходимости», это может привести к неудаче лечения КПТ. Когда клиенты абсолютно обязаны принимать эти препараты, мы требуем, чтобы они принимались в одно и то же время каждый день, чтобы прервать цикл подкрепления, и перед сном, чтобы проблемы с памятью в основном исчезли к следующему утру.
Стабилизаторы настроения
Люди с ОКР чаще, чем другие, страдают расстройствами настроения, включая биполярное расстройство. Если у клиента есть коморбидное биполярное расстройство, СИОЗС может приводить к активации маниакальных симптомов (Greenberg CT Al., -). Поэтому в таких случаях стабилизатор настроения может быть лучшим выбором, чем СИОЗС. Считалось, что литий может быть полезен при использовании для усиления SRI, но исследования по этому вопросу неоднозначны.
Антипсихотики
Добавление атипичных нейролептиков, или антипсихотиков, когда-то считалось лучшим методом приближения к плохому результату лечения посредством SRI. Одним из первых нейролептиков, изученных в качестве аугментера (улучшителя), был галоперидол, но он был эффективен только для людей с ОКР и тиковым расстройством. С тех пор были добавлены небольшие дозы новых, более безопасных лекарств, а именно «атипичных» нейролептиков второго поколения. К ним относятся Рисперидон (Риспердал), Оланзапин (Ципрекса) и Кветиапин (Сероквель). Эти лекарства одобрены FDA для использования в лечении других расстройств, и в настоящее время используются при лечении ОКР. Исследования оланзапина и кветиапина показали некоторые положительные результаты по сравнению с плацебо, но рисперидон в этот момент продемонстрировал наиболее последовательную эффективность, основанную на трёх исследованиях. Несмотря на первоначальный энтузиазм, недавние исследования показывают более слабый ответ на лечение, чем сообщалось ранее. Как упоминалось ранее, очень хорошо проведённое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рисперидон не лучше, чем плацебо, в качестве стратегии улучшения (Simpson et al., -). Кроме того, эти препараты приводят к увеличению веса, чрезмерной седации (вялости) и некоторым потенциально серьёзным проблемам, таким как сердечно-сосудистые проблемы. Поэтому в настоящее время мы не рекомендуем никаких нейролептиков для лечения ОКР (Williams, Davis, Powers, & Weissflog, -), хотя такие препараты могут быть полезны при коморбидной депрессии или бредовом мышлении.
Г ормональные контрацептивы
Воздействие гормонов на организм является сложным и может варьировать у разных женщин, что приводит к изменениям как в настроении, так и в половом влечении. Гормональные контрацептивы изготавливаются из синтетических женских гормонов и включают в себя оральные контрацептивы, а также пластырь, кольцо и инъекционные средства. Мужские половые гормоны, называемые андрогенами, влияют как на либидо, так и на самочувствие. Хотя женщины имеют меньше тестостерона, чем мужчины, этот гормон всё ещё важен для нормального сексуального функционирования, способствуя сексуальному влечению и сексуальному удовольствию. Гормональные контрацептивы снижают уровень свободного тестостерона в организме, снижая частоту сексуальных мыслей и сексуального возбуждения (Graham et al., -). Кроме того, неясно, сколько времени требуется для того, чтобы гормональный баланс вернулся к норме после прекращения приёма гормональных контрацептивов, поскольку у многих женщин наблюдается снижение уровня тестостерона в течение нескольких месяцев или лет после прекращения приёма (Panzer et al., -). Таким образом, такие клиенты достаточно долго «обнаруживают себя» не заинтересованными в сексе и неспособными возбудиться от сексуальных мыслей или образов. Это может быть источником навязчивого расстройства среди женщин с
ОКР, тем более что большинство врачей, назначающих гормональные контрацептивы, не думают предупреждать женщин об этом побочном эффекте. Поэтому пары не связывают сексуальные проблемы с лекарствами. Этот тип трудностей может усугубить проблемы С-ОКР.
Общение с другими психотерапевтами и медиками
Врачи и другие лица, назначающие лекарства
Очень важно собрать полную историю лечения ваших клиентов с ОКР, включая точно то, что они в настоящее время принимают, и кто их назначает. Это не редкость для людей с ОКР получать свои лекарства от врача общей практики или гинеколога, но лучший ресурс для их лечения - это психиатр. Поэтому мы обычно настаиваем на том, чтобы клиенты, которые находятся на лечении, использовали психиатра или практикующую медсестру докторского уровня, особенно если им требуется больше, чем одно психиатрическое лекарство, или если кажется, что любое изменение их лекарства оправдано. Кроме того, мы обнаруживаем, что многие врачи общей практики не знают, что ОКР часто требует «более высокой дозы большинства СИОЗС», и это может привести к «неудобным профессиональным отношениям», когда психотерапевты вынуждены говорить врачам, как выполнять им их работу. Поэтому лучше всего, чтобы клиенты обращались к доктору, который специально обучен назначать лекарства для проблем с психическим здоровьем, который, как правило, является психиатром или квалифицированной психиатрической медсестрой.
Из-за ограниченного доступа к психиатрам во многих провинциях у клиентов есть возможность использовать только врача общей практики. В таких случаях на вас может быть возложена обязанность консультировать врача о потребностях вашего клиента в лекарствах. Не пугайтесь и не бойтесь. Во многих случаях врачи признают свою ограниченность и ценят ваш вклад. Ресурс, который может быть полезен, включает в себя учебную статью о лекарствах для ОКР, которую мы написали вместе с некоторыми коллегами и которой вы или ваш клиент можете поделиться с врачом. Она охватывает многие из обсуждаемых здесь вопросов (см. Williams, Davis и др., -).
Открытая коммуникация с врачом, назначающим препарат, особенно важна, когда возникают проблемы с лекарством (например, дозировка, строгое выполнение требований, побочные эффекты), и когда клиенты представляют опасность для себя или других (например, суицидальность, агрессия). К счастью, клиенты с ОКР обычно не склонны к риску и поэтому вряд ли причинят вред себе или другим. Тем не менее, мы обычно уведомляем психиатра клиента, если есть ухудшение депрессии или какие-либо суицидальные мысли.
По нашему опыту, большинство психиатров, по-видимому, знают о С-ОКР, но далеко не все. Когда специалисты в области психического здоровья не понимают симптомов С-ОКР, они могут давать плохие советы своим клиентам. Например - клиент мужского пола, который посещал психиатра по поводу проблем ОКР. Доктор продолжал говорить клиенту, что ему нужно исследовать свою сексуальность и начать ходить в гей- бары, чтобы встречаться с другими парнями. Клиент нервно последовал совету своего врача и начал посещать «местный гей-бар раз в неделю». Он искал других парней, которые могли бы его привлечь, но постоянно был озадачен тем фактом, что не находил привлекательными мужчин, несмотря на то, что многие парни в баре интересовались им. В один прекрасный день он решил напиться, чтобы посмотреть, сможет ли это привлечь его к мужчине. Один из завсегдатаев бара воспользовался состоянием опьянения клиента и заманил его в свою машину, где он стал его сексуальной жертвой. Впоследствии клиент ещё больше расстроился. Он был не только травмирован сексуальным контактом, но и запутался в значении этого события для своей сексуальности. Ему оставались непривлекательны мужчины - возможно, в меньшей степени после травматической встречи - но всё ещё боролся с беспокойством по поводу сексуальной ориентации. Вскоре «спираль» превратилась в «глубокую депрессию».
В дополнение к нашему анекдотическому опыту, по крайней мере, одно исследование попыталось количественно определить, как часто некоторые симптомы ОКР будут неверно диагностированы врачами первичной медицинской помощи. В целом ОКР было неверно идентифицировано врачами в более половины случаев (50,5%), причём неверный диагноз чаще встречался только в двух типах сексуальных обсессий, рассмотренных в исследовании: обсессии, сфокусированные на сексуальной ориентации (84,6%) и педофилические обсессии (П-ОКР; 70,8%; Glazier, Swing, & McGinn, -).
Как уже отмечалось ранее, большинство терапевтов не обучены лечить ОКР с помощью эмпирически подтверждённых методов, и это тем более верно для С-ОКР. Поэтому, когда терапевты осознают, что они столкнулись с клиентом, который нуждается в помощи для С-ОКР, то лучшим решением будет лечить клиента под наблюдением кого-то, кто имеет соответствующую квалификацию, или направить клиента к кому-то с соответствующим опытом, чтобы помочь этому человеку. Когда происходит последнее, важно предпринять активные шаги для управления этими профессиональными отношениями.
Если клиент имеет хорошие отношения со своим терапевтом и получает пользу от терапии, лечение ОКР может происходить одновременно. Или же клиент может временно прервать терапию, чтобы полностью включиться в лечение ОКР. Как правило, если основной проблемой является ОКР, и существуют другие сопутствующие заболевания, требующие немедленного внимания, мы будем поощрять клиента к тому, чтобы он сделал перерыв для своего другого терапевта. Для этого есть несколько причин. Лечение ОКР связано с большими затратами времени и, как правило, требует минимум двух посещений в неделю, по крайней мере на начальных стадиях. Для занятых клиентов может быть трудно иметь достаточно времени, чтобы делать три терапевтических приёма в течение одной недели, вдобавок к ежедневной домашней работе, которая потребуется при Ex/RP. Кроме того, мы обнаруживаем, что когда терапевты направляют клиентов к нам, это часто происходит потому, что их усилия по решению проблемы ОКР были безуспешными и даже контрпродуктивными. Например, мы видели много клиентов, чьи терапевты усугубляли ОКР, уверяя клиентов, что они не педофилы, или которые использовали устаревшие методы, такие как остановка мыслей с помощью резиновой ленты на запястье. Мы не хотим, чтобы клиент был сбит с толку тем, что он должен делать на самом деле, чтобы выздороветь.
Если у клиента есть другие проблемы, которые требуют постоянной работы с другим терапевтом, такие как серьёзное расстройство пищевого поведения, суицидальность или пограничная личность, мы будем поощрять клиента продолжать работать с другим терапевтом во время лечения ОКР. В таких случаях крайне важно иметь открытую линию общения с другим терапевтом. Бывает сложно сказать другим специалистам по психическому здоровью, что они делают что- то не так со своим клиентом, поэтому мы обычно советуем им продолжать работать с клиентом по другим вопросам, но оставить всю работу по ОКР нам. Когда лечение подходит к концу, мы можем снова обратиться к терапевту, чтобы дать ему знать, какие техники были полезны для клиента и побудить терапевта напомнить клиенту, чтобы он использовал методы, которые он узнал от нас, если они помогают, или вернуться к нескольким дополнительным сеансам, если это необходимо. Мы также обязательно сообщаем другому терапевту сразу же, если замечаем ухудшение клинического состояния клиента в какой- либо области.
Несмотря на то, что терапевты осведомлены о предубеждениях и, как ожидается, квалифицированы в нюансах диагностики, есть некоторые исследования, указывающие на то, что стигматизация и неправильный диагноз действительно имеют место быть. В то время как стигматизация среди населения в целом может препятствовать обращению за помощью, стигматизация среди врачей может быть ещё более разрушительной. Несмотря на ожидание того, что психологи должны быть свободными от предвзятости, исследования показывают, что они могут придерживаться негативного взгляда на людей, страдающих психическими заболеваниями, отражая мнение широкой общественности (Lauber et al., -; Kassam et al., -). В частности, для ОКР мы провели исследование среди терапевтов с меньшим опытом или тех, кто проходит обучение, и обнаружили, что у этих специалистов по лечению была значительная стигматизация, когда они предоставляли виньетку о ком-то с сексуальными обсессиями по сравнению с другими типами обсессий (Steinberg & Wetterneck, -).
Подобные проблемы могут возникнуть и при неправильной диагностике С-ОКР у терапевтов. Glazier, Calixte, Rothschild и Pinto ( -) провели исследование виньеток и обнаружили, что 38,9% психологов неверно диагностировали это расстройство. Частота неудач резко возросла, когда они были представлены более стигматизированным навязчивым содержанием, таким как обсессии о гомосексуальности (77%) и сексуальные обсессии о детях (43%). В отличие от этого, было сообщено, что только 16% опрошенных психологов (n = 360) ошибочно диагностировали обсессии по поводу загрязнения.
Многие социальные работники являются опытными терапевтами, которые помогают людям преодолевать эмоциональные трудности, разрабатывать стратегии совладания и адаптироваться к сложной окружающей среде. Социальные работники также используют свои навыки, чтобы помочь адаптировать окружающую среду к клиенту. Они, например, звонят работодателям людей с особыми потребностями, выступают в качестве медицинских работников или менеджеров по работе с клиентами или составляют планы возвращения в общество для клиентов, которые были госпитализированы. Многие социальные работники вмешиваются в дела, связанные с дисфункцией семьи, когда имеются доказательства причинения вреда детям или другим уязвимым лицам. Социальные работники обычно занимают видное место в таких учреждениях, как больницы и Служба по надзору за детьми. В результате социальные работники могут быть особенно настроены на возможность того, что симптомы клиента представляют угрозу для окружающих.
Этот акцент на защите других может создать реальные проблемы для людей с ОКР, которые включают темы сексуального вреда. Родители с П-ОКР боятся, что их детей заберет у них Служба по надзору за детьми, если они раскроют свои тревоги. На самом деле, мы видели, что это происходит просто потому, что больничный социальный работник не понимал разницы между педофилическими страхами при ОКР и педофилическим расстройством. Один из наших клиентов, оказавшийся в отделении неотложной помощи из-за суицидального расстройства по поводу своих педофилических страхов, сообщил, что социальный работник больницы сказал ему: «Если вы так волнуетесь и чувствуете себя виноватым из-за этого, то вы должны были что-то сделать», подразумевая, что клиент действительно причинил вред ребёнку. Другой родитель в той же ситуации был лишён возможности находиться рядом со своей трёхлетней дочерью без присмотра, потому что больничный социальный работник определил, что он был опасен из-за своего ОКР.
Такие заявления и действия действительно вредны для клиентов и их семей, поскольку они вводят сомнение в намерения клиента и добавляют стресс в уже напряжённую семейную систему. Кроме того, длительный контакт с детьми клиента имеет решающее значение для облегчения выздоровления от ОКР. Поэтому в таких ситуациях мы без колебаний вмешиваемся, чтобы предоставить корректирующую информацию, касающуюся «опасности», которую представляют такие клиенты. Образец письма в службу помощи детям приведён во вставке 2.1.
|
Я надеюсь, что это письмо послужит доказательством родительских способностей мистера Смита. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться непосредственно в клинику ОКР Луисвилла с вопросами и проблемами.
С Уважением, Монника Т. Уильямс, Доктор философии.
Директор клиники
Многие люди обращаются к традиционным целителям, чтобы помочь справиться с их С-ОКР, и обычно это включает в себя духовный или религиозный компонент для оказания помощи. Религия не вызывает ОКР, и поэтому терапевты должны быть особенно осторожны, чтобы не проецировать «обвиняющее поведение» религию клиента в симптомах. Если терапевт считает, что религия каким-то образом вызывает ОКР, он пытается контролировать или подавлять убеждения человека, чтобы облегчить лечение. Это, несомненно, подорвёт доверие и сопереживание, что приведёт к конфликту и выпадению из него. Поэтому мы рекомендуем работать с уважением в рамках религиозных законов и традиций клиента, что в конечном итоге будет способствовать соблюдению режима лечения. На самом деле гораздо эффективнее привлечь религиозные ценности клиента на службу лечению, чем пытаться подавить их (Huppert, Siev, & Kushner, -). В большинстве случаев ОКР встало на пути выполнения надлежащих религиозных обязанностей (например, молитва, посещение служб, общение), а не улучшения религиозной жизни (например, Himle, Taylor, & Chatters, -). Например, клиентка, которую мы лечили, перестала ходить на мессу из-за беспокойства ОКР о том, что она совершила смертный грех, осквернив Святого Духа во время причастия. Мотивируя её победить ОКР, необходимо было помочь ей понять, что её избегания ОКР не делают её лучшей христианкой, а скорее мешают её духовной жизни.
Помимо основных религий, существует множество других традиционных целительских практик, связанных с духовными, медицинскими и психическими направлениями. Группы этнических меньшинств внедрили свои подходы к здоровью и благополучию в западную культуру через иммиграцию и глобализацию, и поэтому ваши клиенты также будут использовать такую практику. Часто называемая комплементарной и альтернативной медициной, она может включать аюрведу, йогу, фитотерапию, иглоукалывание, вуду, астрологию, сантерию и терапию нового века (Moodley & Sutherland, -). Психологи должны быть готовы обсуждать роль традиционной медицины и целителей в лечении клиента. Важно проявлять уважение к этим системам и признать, что местные, культурные и традиционные методы лечения являются освящёнными временем методами, которые многие люди исторически использовали для облегчения как физических, так и психологических проблем на протяжении сотен или даже тысяч лет.
Нередко клиенты с ОКР обращаются к священникам, раввинам и другим целителям за заверениями, когда сталкиваются с навязчивым сомнением. Перед лицом сексуальных озабоченностей религиозный лидер может показаться наиболее подходящим человеком для предоставления руководства. Однако иногда благонамеренные традиционные целители оказывают помощь, которая на самом деле не является полезной и даже усугубляют симптомы. Испытывая конфликт между терапевтом и традиционным целителем, клиент обычно становится на сторону традиционного целителя и отказывается от терапевта. Таким образом, лучше сотрудничать с целителем, чем заставлять клиента делать выбор (Pouchly, -). С разрешения клиента терапевт может обратиться к традиционному целителю, чтобы описать проблему клиента и модель нашего подхода к лечению. Если традиционный целитель поддерживает вас, то это поможет клиенту почувствовать мотивацию к полноценному участию в терапии. Кроме того, традиционному целителю может быть полезно знать, какие практики контрпродуктивны для прогресса клиента, например, чрезмерное заверение.
Первая встреча с клиентом - это важная возможность вселить надежду и обезоружить чувство стыда, окружающее С-ОКР. Это также момент, чтобы начать разговор о том, как С-ОКР поддерживается и побеждается с помощью КПТ. Хорошая оценка имеет важное значение для лучшего понимания деталей симптомов ОКР клиента, а также других сопутствующих заболеваний.
Большинство людей с ОКР страдали долгое время, прежде чем найти правильную помощь, поскольку редкий специалист вовлечён в некоторые аспекты проблем С-ОКР клиента. К ним относятся семейные врачи, психиатры, психотерапевты, социальные работники, духовенство и даже народные целители. Важно быть в курсе всех услуг, которые клиенты просят в помощь в таких ситуациях, чтобы обеспечить гармоничное и эффективное лечение для каждого клиента.
Глава 3.
