Г1

С какой бы проблемой Вы ни пришли на мой сайт, тут Вы сможете найти помощь.

Глава 1.

Понимание сексуальных обсессий

Об обсессивно-компульсивном расстройстве

Когда большинство людей задумываются об обсессивно- компульсивном расстройстве (ОКР), они представляют себе человека, боящегося микробов, человека, тщательно поправляющего кривую рамку картины, или человека, который расставляет коллекцию обуви по цвету в болезненно хорошо организованном шкафу. Мы склонны смеяться над этими образами в средствах массовой информации, но как психологи мы знаем, что ОКР - это гораздо больше, чем причудливая черта характера. На самом деле, ОКР может быть довольно серьёзным, и большинство людей с этим расстройством не смеются над ним. ОКР является крайне инвалидизирующим нарушением, и около двух третей людей с этим расстройством страдают почти во всех основных сферах жизни, включая семейную жизнь, социальную жизнь, работу или учёбу, а также интимные отношения (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler  -; Wetterneck, Knott, Kinnear, & Storch,  -). Люди с ОКР имеют почти вчетверо больший уровень безработицы среди населения в целом из-за инвалидизирующего характера симптомов (Koran, Thienemann, & Davenport, 1996). На самом деле ОКР считается одной из ведущих причин нетрудоспособности во всём мире, причём глобальное воздействие сравнимо с воздействием шизофрении (Ayuso-Mateos,  -; Zohar, Fostick, Black, & Lopez-lbor,  -).

Почти все люди с ОКР также имеют другие диагностируемые психические расстройства: 40% страдают от серьёзного депрессивного расстройства, 76%                                               - от тревожного расстройства или

посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), 56% - от расстройства контроля импульсов и 39%                                               - от расстройства

употребления веществ (Ruscio et al.,  -). Эти дополнительные диагнозы могут осложнить лечение, если их также не лечить. Средний возраст начала заболевания составляет 19,5 лет, и оно часто встречается в детском возрасте, особенно у мужчин (Fogel,  -; Руско и др.,  -). Но даже среди тех, у кого развивается ОКР во взрослом возрасте, большинство может вспомнить наличие некоторых симптомов в детстве. ОКР определяется наличием навязчивых идей (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Согласно пятому изданию

Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; American Psychiatric Association [APA],  -), обсессиями являются:

повторяющиеся и непрекращающиеся мысли, побуждения или образы, которые переживаются, в какой-то момент во время беспокойства, как навязчивые и нежелательные, и которые у большинства людей вызывают выраженную тревогу или стресс; индивид пытается игнорировать или подавлять такие мысли, побуждения или образы, или нейтрализовывать их с помощью какой-то другой мысли или действия. (стр. 237)

Компульсии определяются как

повторяющееся поведение или ментальные действия, которые индивид чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые должны быть жёстко применены; поведение или ментальные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или стресса, или предотвращение какого-либо страшного события или ситуации; однако эти поведения или ментальные действия не связаны реалистичным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвращать, или явно чрезмерны. (стр. 237) Кроме того, симптомы «отнимают много времени (например, занимают более 1 часа в день) или вызывают клинически значимые расстройства или нарушения» в важной области функционирования (стр. 237).

Для диагностики ОКР симптомы не должны «приписываться физиологическим эффектам принятого вещества или другого медицинского состояния» и «не должны лучше объясняться симптомами другого психического расстройства» (APA,  -, р. 237). Однако стоит отметить, что некоторые случаи ОКР, особенно у детей, обусловлены аутоиммунным ответом, обычно вызванным стрептококковой         инфекцией горла (педиатрический                  острый

нейропсихиатрический синдром, он же PANS [Swedo, Leckman, & Rose,  -] или педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями, они же PANDAS [Murphy, Storch, Lewin, Edge, & Goodman,  -]).

Конкретные диагностические критерии ОКР изменились относительно незначительно по сравнению с четвёртым, пересмотренным изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV-TR), дополненным до DSM-5.

  • Слово импульс, которое ранее использовалось при описании обсессий, было заменено словом побуждение.
  • Слово «неуместный», используемое для описания навязчивых мыслей, было заменено словом «нежелательный» (Abramowitz & Jacoby,  -).
  • Требование, чтобы пациенты признавали свои обсессии и компульсии бессмысленными и чрезмерными, было снято.
  • Спецификатор в DSM-5 теперь включает три варианта, которые являются «хорошим или справедливым пониманием», «плохим пониманием» и «отсутствующим пониманием/бредовыми убеждениями». Это было сделано для улучшения дифференциальной диагностики, поскольку люди с ОКР имеют широкий спектр представлений о бессмысленности своих симптомов (Foa et al., 1995). Таким образом, люди с ОКР могут быть полностью лишены понимания происходящего, не будучи психопатами.

Самое заметное изменение заключается в том, что ОКР больше не классифицируется как тревожное расстройство. В настоящее время оно включено в новую категорию под названием «Обсессивно- компульсивное и связанные с ним расстройства». Это изменение было сделано главным образом для группирования расстройств, характеризующихся навязчивыми мыслями и/или повторяющимся поведением, поскольку всё больше доказательств того, что эти расстройства каким-то образом связаны (APA,  -). Однако эта перегруппировка не является бесспорной (Abramowitz & Jacoby,  -), поскольку некоторые обсессивно-компульсивные расстройства могут лучше вписываться в другие категории (например, расстройства контроля импульсивности), а некоторые расстройства, наиболее похожие на ОКР, были полностью исключены из этого нового раздела (например, тревога по поводу болезни/здоровья).

Хотя люди с ОКР и без него испытывают нежелательные сексуальные мысли (Smith, Wettemeck, & Harpster,  -), они, похоже, зацикливаются на подмножестве этих нежелательных мыслей и придают им слишком большое значение (Rachman, 1997). Затем эти нежелательные мысли превращаются в обсессии, требующие действия для достижения облегчения. Любые действия, выполняемые для облегчения обсессии, считаются ритуалами или компулъсиями, хотя избегание также является распространённой реакцией. Если рассматривать симптомы с точки зрения поведения, то компульсии обеспечивают отрицательное подкрепление, принося временное облегчение через выполнение компульсий (Franklin & Foa,  -; Mower, 1939, 1960). Таким образом, в то время как компульсии могут первоначально ослабить тревогу, вызванную обсессиями, они фактически усиливают данное поведение, так что вероятность более компульсивного поведения в ответ на обсессии возрастает. Продолжающееся использование компульсий для снижения тревожности, связанной с ОКР, создаёт усиленную поведенческую реакцию, которая становится всё более укоренившейся, которой трудно сопротивляться, что приводит к ещё большим нарушениям. Таким образом, обсессии и компульсии функционально взаимосвязаны.

Как и его предшественник, DSM-5 позволяет диагностировать наличие либо обсессий, либо компульсий, но существует некоторое научное разногласие относительно того, можно ли иметь обсессии без компульсий (иногда их называют «чисто навязчивыми» или «чисто-О»; Williams, Crozier, & Powers,  -). Исследования и клинические наблюдения показывают, что практически все пациенты с ОКР имеют как навязчивые идеи, так и компульсии (например, Leonard & Riemann,  -), хотя компульсии без явных навязчивых идей иногда наблюдаются у детей и у тех, кто испытывает потребность в том, чтобы всё было «просто правильно».

Разновидности ОКР

ОКР бывает разным, и поэтому проявление симптомов у каждого человека может быть различным, и эти проявления могут меняться с течением времени. Тем не менее, десятилетия исследований, похоже, указывают на четыре специфических аспекта симптомов, которые описывают большинство страдающих ОКР.

К ним относятся:

  1. обсессии загрязнения с компульсиями стирки/чистки,
  2. обсессии симметрии с компульсиями упорядочения,
  3. обсессии сомнения с компульсиями повторной проверки,
  4. неприемлемые/табуированные мысли с ментальными/скрытыми компульсиями и поиском заверений (Williams, Mugno et al.,  -).

Люди с ОКР могут испытывать беспокойство в одной или всех этих областях, хотя в нашем клиническом опыте большинство людей имеют одну большую область беспокойства с меньшими беспокойствами в одной или двух других областях. Из-за широкого спектра симптомов ОКР неправильно диагностируется как в кабинетах врачей, так и среди специалистов в области психического здоровья (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto,  -; Sussman,  -); таким образом, хорошее понимание проявлений ОКР жизненно важно для всех клиницистов, чтобы обеспечить правильный диагноз. Здесь мы кратко опишем каждую группу симптомов.

Страхи загрязнения и ритуалы очищения

Хотя это одна из наиболее широко изученных форм проявления (Ball, Baer, & Otto, 1996) и наиболее часто ассоциируемая с ОКР в популярной прессе, страх загрязнения может быть причиной лишь четверти навязчивых страхов среди людей с ОКР в совокупной популяции (Ruscio et al.,  -). Тем не менее, такие проблемы широко распространены среди больных ОКР во всём мире (Williams & Steever,  -). Страх загрязнения обычно включает в себя чрезмерное беспокойство по поводу угрозы болезни или недуга, трудности с переносимостью ощущения физической нечистоты или даже ощущение того, что человек каким-то образом загрязнён психически (Rachman,  -). Опасающиеся загрязнения не ограничиваются грязью и микробами, а могут включать в свои страхи такие вещи, как кровь, бытовые химикаты и липкие вещества, или их остатки, а также людей, которые кажутся им нечистыми или неряшливыми, а также различных насекомых или животных. Люди могут беспокоиться о том, что если они будут загрязнены, то это каким-то образом причинит им вред, или они распространят грязь, что приведёт к тому, что они будут нести ответственность за вред другим людям, или к сочетанию этих моментов.

Желая свести к минимуму воздействие загрязнения, люди с этим типом ОКР могут пойти на многое, чтобы избежать мест и ситуаций, которые могут подвергнуть их опасному загрязнению (например, общественные туалеты, переполненные торговые центры и т. д.), и/или могут участвовать в бесчисленных защитных ритуалах. Такие ритуалы могут включать в себя дезинфекцию и стерилизацию, выбрасывание «загрязнённых» предметов, частую смену одежды и обозначение «чистых» мест в доме, недоступных для других. Однако если загрязнений не удаётся избежать, люди часто прибегают к чрезмерному мытью рук, принятию душа или уборке дома в попытке обеззаразить себя и свои вещи. Среди людей с этой формой ОКР контакт с опасным загрязнителем часто приводит к чувству страха или отвращения, а в некоторых случаях может вызвать чувство ответственности за распространение опасного загрязнения на других людей, таких как дети или домашние животные (Williams, Mugno et al.,  -).

Продолжающееся сомнение и компулъсивныеритуалы проверки

Направление симптомов ОКР, которое мы называем «сомнением по поводу нанесения вреда/проверка», также было названо «страхом нанесения вреда» или «чрезмерной реактивностью из-за нанесения вреда». Люди, чьи основные наваждения попадают в эту категорию, как правило, испытывают страхи, связанные с непреднамеренным причинением вреда себе или кому-то другому из-за невнимательности или небрежности. Например, два наиболее распространённых страха по поводу нанесения вреда включают в себя страх наезда на пешехода во время движения и страх забыть выключить плиту перед выходом из дома, что может привести к случайной смерти близкого человека в результате пожара. Этот страх вреда и повышенное чувство ответственности часто сопровождаются крайними чувствами сомнения, страха или неуверенности. Повторяющиеся проверочные действия используются для нейтрализации этих чувств, пытаясь предотвратить воспринимаемое опасное последствие; таким образом, люди, участвующие в этих действиях, часто называются «проверяльщиками» (притом, что большинство людей с ОКР исполняют ту или иную форму проверочного поведения). В дополнение к проверке люди со страхом причинить вред часто сообщают о других ритуалах, которые могут иметь «магическое» качество. Это, например, повторение «безопасных» слов, фраз или молитв, счёт числовых величин или использование/неиспользование определённых слов или фраз.

Люди с этой формой ОКР склонны сомневаться в своих собственных воспоминаниях о прошлых действиях. Поэтому было проведено несколько исследований идеи о том, что люди, которые сомневаются и постоянно проверяют себя, могут иметь некоторый фактический дефицит памяти. Другие исследования показали, что клиенты с ОКР, которые компульсивно проверяют всё и вся, менее уверены в своей памяти и хуже справляются с определёнными типами задач на память (например, Woods, Vevea, Chambless, & Bayen,  ). Не совсем ясно, является ли это реальным нейропсихологическим дефицитом или просто результатом высокой тревожности. Однако, исследования показывают, что у людей с ОКР повторная проверка приводит к естественному снижению уверенности в памяти, которая затем ухудшается повышенным восприятием ответственности за потенциальный вред себе или окружающим (Boschen & Vuksanovic,  -).

Наконец, исследования также предполагают связь между проверяющим подтипом ОКР и переживанием травматических жизненных событий. Например, исследователи обнаружили значительную положительную связь между переживанием травмы и величиной сомнения по поводу симптоматики, связанной с нанесением вреда/проверкой, и симптомов симметрии/упорядоченности, даже после контроля возраста, возраста начала ОКР и состояния психического здоровья (Cromer, Schmidt, & Murphy,  -). Нередко у людей симптомы ОКР и ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) переплетаются. Например, кто-то, кто пережил сексуальное насилие, может неоднократно проверять дверные замки на безопасность. Напротив, не было обнаружено никакой ассоциативной связи между переживанием травматических жизненных событий с областью симптомов загрязнения/очистки или с накопительством.

Обсессии по поводу симметрии и ритуалы упорядочения

Перфекционизм - это распространённый симптом клиентов с ОКР, когда они озабочены порядком, симметрией и точностью. Чтобы уменьшить тревожность, эти люди склонны участвовать в компульсивном поведении, которое включает повторяющееся упорядочивание, организацию или выстраивание объектов до тех пор, пока не будут выполнены определённые субъективные условия. Например, они могут испытывать сильный дискомфорт, если предметы на их столе не расположены симметрично или на определённом расстоянии друг от друга. Было высказано предположение, что общей темой в категории симметрии и упорядоченности является чувство «неполноты», которое также ассоциируется с компульсивной медлительностью (Summerfeldt,  -). Люди с этим типом ОКР могут также заниматься постукиванием и прикосновением или бояться сказать не совсем то, что нужно. Такое поведение иногда сопровождается магическим мышлением — то есть верой в то, что мысль может привести к тому, что событие произойдёт или не произойдёт (например, «если я не выровняю столовое серебро правильно, то мой муж может попасть в автомобильную аварию и умереть по дороге домой с работы»). Хотя существует также большая группа людей, которые не сообщают о необычных верованиях такого рода (Calamari et al.,  -; Taylor et al.,  -).

По сравнению с теми, кто имеет другие подвиды ОКР, люди с симптомами симметрии и упорядоченности гораздо чаще также испытывают диссоциативные симптомы (Grabe et al., 1999). Те, кто страдает компульсией симметрии, также чаще имеют сопутствующие тиковые расстройства, являются мужчинами и имеют более ранний возраст начала заболевания (Hasler et al.,  -; Leckman et al., 1995; Mataix-Cols et al., 1999). Для большинства людей естественно чувствовать себя более комфортно и менее тревожно в упорядоченной обстановке. Таким образом, возможно, что компульсия по упорядочению вещей основана на адаптивном желании упорядоченности. Однако, эта потребность в порядке доводится до крайности у пациентов с этой конкретной формой ОКР. Следует также отметить, что в то время как люди с ОКР, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития обсессивно-компульсивного расстройства личности, чем люди в общей популяции (с частотой от 23% до 32% в выборках людей с ОКР против 1% до 3% в выборках из общей популяции; Albert, Maina, Forner, & Bogetto,  -; Garyfallos et al.,  -; Samuels et al.,  ), есть некоторые доказательства того, что люди с обсессиями симметрии и компульсиями упорядочения имеют самый высокий риск этого (Eisen et al.,  -).

Ещё одно открытие, которое, по-видимому, является уникальным для симптоматики симметрии/упорядоченности, касается самоубийства. Одно крупное исследование клиентов, за которыми наблюдали после прохождения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), показало, что люди с симптомами симметрии/упорядоченности чаще пытались или заканчивали жизнь самоубийством в течение шести лет после лечения, чем люди с другими симптомами. Эти пациенты также были более склонны к благоприятному ответу на лечение изначально, только чтобы рецидивировать в более поздний момент (Alonso et al.,  -). Другие исследования показали, что симптомы упорядочения имеют наиболее устойчивую связь с гневом, включая выражение гнева по отношению к другим людям, сдерживание или подавление гнева и трудности с контролем гневных чувств (Tellawi et al.,  -; Whiteside & Abramowitz,  -). Вполне возможно, что именно гнев определяет взаимосвязь между симптомами упорядоченности и повышенным риском самоубийства. С другой стороны, как отмечалось ранее, переживание травматических жизненных событий может также стимулировать эту связь, учитывая связь между симптомами симметрии/упорядоченности и травмой (Cromer, Schmidt, & Murphy,  -). Принимая всё это во внимание, рекомендуется, чтобы психологи, лечащие пациентов с симметрией и упорядоченностью, оценивали прошлую травму, контролировали и устраняли чувства гнева во время лечения, а также внимательно следили за суицидальными мыслями (Williams, Mugno et al.,  -).

Неприемлемые/запретные мысли и ментальные ритуалы

Симптоматика неприемлемых/запретных мыслей включает нежелательные обсессии, которые часто носят религиозный, насильственный или сексуальный характер. Традиционно людей из этой группы называли «чисто обсессиональными» из-за отсутствия у них наблюдаемого компульсивного поведения (например, Baer, 1994). Однако теперь очевидно, что эти люди действительно используют ритуализированное поведение, но эти ритуалы носят преимущественно ментальный характер (например, молитва, мысленный подсчёт и т. д.) или поведение, в основном скрытное (например, поиск заверений; Williams et al.,  -). Эта симптоматика включает людей, чьи обсессии часто проявляются как навязчивые, нежелательные мысли, побуждения или ментальные образы совершения действий, которые серьёзно нарушают их личную мораль или ценности. Примеры включают в себя мысли о сексуальном растлении детей, богохульные мысли о религиозных деятелях и переживание внезапных побуждений или импульсов осуществлять действия насильственного характера. Люди с чрезмерной озабоченностью по поводу здоровья также часто представлены в этой категории (Williams, Farris et al.,  -). Хотя насилие часто является важной темой в этой конкретной категории, те, у кого есть эти мысли, обычно не имеют истории, где присутствует насилие, и они не действуют согласно своим обсессиям. Однако, поскольку такие люди считают свои ОКР-мысли опасными и чрезмерно важными (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group,  -), они прикладывают много умственных усилий, пытаясь подавить эти мысли. Парадоксально, но попытки подавления мыслей имеют нежелательный эффект, фактически усиливая тревогу и закрепляя симптомы. То есть целенаправленная попытка не думать о чём-то конкретном часто приводит к обратному эффекту, делая мысль более вероятной для возвращения (Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987).

Другие способы, которыми люди с этой формой ОКР обычно пытаются контролировать эти мысли, включают ментальную ритуализацию (например, спор с самим собой о нравственности своего характера), нейтрализацию (например, мысленное «аннулирование» плохих мыслей путём замены их хорошими мыслями или чрезмерной молитвы или исповеди), выполнение некоторой формы ментальной проверки (например, пересмотр своего поведения) и/или поиск заверений у других. Избегание известных триггеров также особенно распространено в этой группе. Например, страдающие могут искать оправдания, чтобы избежать обязанностей по уходу за детьми или религиозных церемоний. Некоторые исследования показывают, что люди с неприемлемыми мыслями могут страдать от более тяжёлых навязчивых идей, чем люди с другими формами ОКР (Alonso et al.,  -). Например, в одном из наших собственных исследований мы обнаружили, что пациенты с обсессиями о своей сексуальной ориентации были гораздо более расстроены, чем пациенты с другими проблемами ОКР, и они сообщали о большем вмешательстве в их жизнь симптомов (Williams & Farris,  -).

Один из наших клиентов написал следующее:

Я 37-летняя женщина, у которой было ОКР по поводу того, что я лесбиянка, с тех пор как мне исполнилось два года. Я уже проходила КПТ и раньше, но лечение только ухудшило мое состояние. В настоящее время я тоже принимаю лекарства. Я встречалась только с мужчинами и хочу быть гетеросексуалкой. Я хорошо справлялась с ОКР до прошлого ноября, когда мне приснился сон, в котором я спросила фигуру из сна: «Я лесбиянка?», и образ сказал: «Да, ты отрицала это, но ты просто была слишком напугана, чтобы признать это!» Этот сон так напугал меня, что месяц назад я попыталась покончить с собой. Я так боюсь, что это окончательное доказательство того, что моё подсознание говорит, что я лесбиянка, и что это должно быть правдой. Я понимаю, что сны сексуального содержания являются символическими и не означают того, что они показывают. Однако мой сон не был символическим с сексуальным содержанием, а он прямо сказал, что я была отрицающей себя лесбиянкой. Я ужасно беспокоюсь, что это может быть не ОКР.

Сексуальные симптомы при ОКР находятся в центре внимания данного руководства по лечению и большинство клиентов с сексуальным ОКР (С-ОКР) будут иметь первичные симптомы, которые попадают в категорию неприемлемых/запретных мыслей. Однако сексуальные симптомы могут быть связаны и с другими категориями (например, стремления загрязнения/чистоты), и большинство клиентов будут иметь некоторые симптомы ОКР, по крайней мере, в одной другой области. Будет важно понять и устранить все симптомы ОКР в процессе лечения, чтобы предотвратить переход симптомов в другую область, как только С-ОКР будет под контролем.

О сексуальном ОКР

Хотя многие пациенты с ОКР сообщают о сексуальных навязчивостях как о своём основном симптоме, сексуально тематическое ОКР остаётся                                                                 недоизученным и неправильно

понимаемым. Сексуальные обсессии могут включать страхи по поводу совершения нежелательных половых актов, наличия нежелательных сексуальных ментальных образов, переживания изменения сексуальной ориентации, сексуального контакта с ребёнком, сексуальных мыслей о религиозных  деятелях                              или                                    несогласованных                   с

религиозными/моральными ценностями, сексуальной агрессии, а также страхи забеременеть или оплодотворить других маловероятными способами.

В одном исследовании сексуальных симптомов у пациентов с ОКР, обращающихся за лечением, из выборки 296 взрослых, исследователи обнаружили текущие или прошлые сексуальные обсессии у четверти пациентов (Grant et al.,  -). Пациенты с сексуальными обсессиями были в среднем старше 38 лет и включали мужчин и женщин примерно поровну, что не сильно отличалось от пациентов без сексуальных симптомов. Более 80% имели дополнительный диагноз, связанный с психическим здоровьем, и каждый пятый был инвалидом из-за своих симптомов ОКР. Оба вида пациентов - как с сексуальными симптомами, так и без них - имели умеренный уровень тяжести ОКР, однако, те, у кого были сексуальные симптомы, имели несколько более высокий уровень тяжести. Между группами не было различий в степени понимания симптомов ОКР, что указывает на то, что люди с С-ОКР были так же хорошо осведомлены о бессмысленности своих симптомов, как и люди с другими формами расстройства. Другими словами, сексуальные обсессии при ОКР оказываются довольно распространёнными, причём более поздние исследования обнаруживают С-ОКР в большем количестве, чем считалось ранее. Кроме того, такие симптомы кажутся исключительно неприятными.

Вот пример С-ОКР: 38-летняя женщина пришла в одну из амбулаторий авторов за помощью из-за тревожных мыслей о том, что произошло год назад. Мы будем звать её Линда. Она родилась и выросла в Индиане, а её муж был иммигрантом из Восточной Азии. Они оба были набожными католиками и жили в престижном районе. Она была домохозяйкой и обучала на дому своих пятерых детей, в то время как он работал в рекламе. Однажды вечером, когда он допоздна работал, она лежала в постели и читала, а её младший ребёнок, которому было три года, заснул на другом конце кровати. Чувствуя себя немного одиноко, скучая по мужу, она решила помастурбировать перед тем, как заснуть сама. Она почти не думала об этом событии в течение нескольких месяцев, пока однажды не прочитала религиозный текст, в котором говорилось, что мастурбация - это грех и извращение. Это заставило её задуматься об этом переживании, и она тут же почувствовала угрызения совести. Она задумалась, не означает ли это, что у неё есть извращённые наклонности, и не было ли это вдвойне так, поскольку её маленький ребёнок был в постели с ней. Она напомнила себе, что её дочь спала и не могла знать, что произошло, и на неё это никак не повлияло, но мучительное сомнение не проходило. Она решила больше никогда не мастурбировать и провела много времени, молясь о случившемся и прося у Бога прощения. Она поделилась своими страхами с мужем, который быстро отмахнулся от её опасений и посоветовал ей перестать волноваться. Время шло, беспокойство росло, и она начала задаваться вопросом, не возбуждалась ли она сексуально от своего ребёнка, что, как она предполагала, сделает её извращенкой. Затем она задумалась, не совершила ли она на самом деле что-то противозаконное и не следует ли ей обратиться в полицию. Она представляла себе, что её посадят в тюрьму, а потом она столкнётся с презрением и отвержением со стороны своей семьи, церкви и даже Бога. Эти мысли толкали её по спирали депрессии, и иногда она была так печальна, что почти не могла разговаривать с мужем или детьми.

Учитывая влияние такого типа мыслей на страдающего, неудивительно, что частота клинической депрессии значительно выше среди клиентов с сексуальными навязчивыми идеями по сравнению с другими проблемами при ОКР (Dell'Osso et al.,  -; Grant et al.,  -). На самом деле, предварительный анализ, проведённый нами с данными группы пациентов с ОКР в реабилитационном центре, показал сходную картину в большей степени присутствия суицидальных мыслей (Osegueda, Wetterneck, Williams, Hart, & Bjorgvinsson,  -), хотя и не было никаких существенных различий в степени тяжести ОКР. Те, у кого были сексуальные обсессии, набрали значительно больше баллов — почти в два раза больше по показателю суицидальности по сравнению с теми, у кого не было сексуальных обсессий. Мы думаем, что это происходит из-за стигматизирующего характера таких мыслей, приводящих к ещё большему страданию, отчаянию и ещё большей депрессии.

С-ОКР поражает людей всех возрастов и может даже поражать детей. Раньше считалось, что С-ОКР у детей встречается редко, но более вероятно, что С-ОКР было у детей упущено, потому что сексуальные симптомы были ошибочно диагностированы как другие проблемы. В Центре лечения ОКР в Лондоне было обнаружено, что четверть их пациентов-детей испытывают нежелательные, сексуальные навязчивые идеи (de la Cruz et al.,  -). Эти дети также страдали от большей депрессии, чем другие дети с ОКР, и им было всего восемь лет.

В случае с Линдой у одной из её дочерей позже появились признаки С-ОКР. Это было вызвано тем, что она случайно столкнулась с сексуально провокационной рекламой в Интернете, которая проскользнула мимо строгих границ родительского контроля, установленных на её планшете. Линда очень расстроилась, когда узнала о случившемся. Она винила во всём себя, стала слишком придирчивой к использованию компьютера своей дочерью и даже иногда задавалась вопросом, может ли её дочь стать опасной для других детей в доме. Хорошей новостью является то, что такие дети не представляют никакого риска для других (de la Cruz et al.,  -). Кроме того, результаты лондонского исследования показали, что лечение было одинаково эффективным для детей с С-ОКР и без него.

Когда у детей присутствует С-ОКР, взрослые часто подозревают, что симптомы являются признаком сексуального насилия. В литературе есть примеры того, что С-ОКР в одних случаях связано со злоупотреблением, а в других - нет. Поэтому при оценке С-ОКР у ребёнка целесообразно учитывать сексуальное насилие, имея в виду, что чрезмерные расспросы могут быть излишними или даже вредными (de la Cruz et al.,  -). В случае с дочерью Линды часть вмешательства включала в себя сопротивление желанию продолжать обсуждать то, что произошло, поскольку повторные расспросы Линды о её дочери только усиливали навязчивую тревогу как у матери, так и у дочери.

Сексуальные обсессии среди этнических групп, рас и культур

С-ОКР в этнических и расовых меньшинствах

Этнические меньшинства в Соединённых Штатах, как правило, настороженно относятся к традиционному Западному психическому здравоохранению, отчасти из-за культурного недоверия, опасений дискриминации и опасений, что культура и ценности их групп не будут оценены по достоинству. Широко распространённые негативные стереотипы способствуют возникновению чувства стигматизации и стыда у многих представителей меньшинств. Например, по отношению к афроамериканцам негативные стереотипы включают в себя леность, бедность, неинтеллигентность и, в частности, сексуальную хищность или девиантность (Williams, Gooden, & Davis,  -). В одном исследовании ОКР, которое мы провели, мы обнаружили, что по крайней мере 17% афроамериканцев испытывали сексуальные навязчивые идеи либо в настоящее время, либо в прошлом (Williams, Elstein et al.,  -), но афроамериканцы с ОКР могут неохотно раскрывать сексуальные навязчивые идеи, опасаясь подтверждения стереотипов о том, что они сексуально девиантны.

Safer, Bullock, and Safer ( -) сообщили об интересном случае 20-летнего афро-американского студента с обсессивно-компульсивным

расстройством         и      половой   идентичностью,          характеризующейся

влечением к представителям своего пола. Он подал заявление на оценку для операции по хирургической смене пола из-за серьёзных, вызывающих тревогу сомнений в его гендерной идентичности. Его беспокойство резко усилилось после употребления марихуаны, и в этот момент он начал сомневаться, счастлив ли он быть мужчиной. В частности, он страдал от парализующей навязчивой идеи стать трансгендером, которая вызывала у него ужасные страдания, и в результате он                                       занимался   умственными                 и поведенческими

компульсиями, такими как               «тестирование»               своих реакций на

определённые мысли или образы и поиском заверений. Он также испытывал проблемы в школе, депрессию и мимолетные суицидальные мысли. Возможно, будет интересно рассмотреть возможные причины, по которым он испытал эту ранее недокументированную форму ОКР именно в это время. Симптомы ОКР часто фокусируются на том, что наиболее важно для тех, кто страдает и сексуальная идентичность, как правило, особенно заметна для подростков и молодых взрослых из-за их стадии развития. Учитывая большую осведомлённость о трансгендерных                          проблемах               из-за большей представленности

трансгендеров в средствах массовой информации (например, бывшая олимпийская спортсменка, ныне известная как Кейтлин Дженнер), следует ожидать, что мы увидим больше вопросов и беспокойства по поводу гендерной дисфории среди молодых людей, склонных к ОКР. Кроме того, необходимо также учитывать роль культурных вопросов в данном случае. В афроамериканском сообществе существует большая стигматизация ЛГБТК'-идентичности и трансгендерные

  1. Так как термин LGBT (лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры) не охватывает всё сообщество, борющееся за права, позже было предложено много альтернатив, включающих большее количество групп. Например, LGBTTQQIAAP включает себя лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров, транссексуалов, квир-людей, людей с неопределённой идентичностью (от англ. «questioning»), интерсексуалов, асексуалов, союзников (гетеросексуальных людей, поддерживающих движение) и пансексуалов. Чтобы было проще и понятней, иногда используются аббревиатуры LGBT+ или LGBT*. Аббревиатура LGBTQ (лесбиянки, геи, бисексуалы, тренсгендеры, квир-люди) распространена так же, как и LGBT. При этом последняя по сей день остаётся наиболее используемым термином. (Прим. переводчика).

афроамериканцы непропорционально чаще сталкиваются с дискриминацией и насилием из-за преступлений на почве ненависти, чем их трансгендерные белые коллеги. Этот пациент уже справлялся с трудностями своей интерсекциональности—имея идентичность ЛГБТК как чернокожего человека—и становление трансгендером было бы ещё одним огромным стигматизирующим препятствием для дальнейшего движения. Эти социальные реалии, возможно, способствовали повышенной тревожности и более навязчивым переживаниям у данного конкретного пациента (Williams & Ching,  -).

Таким образом, лечение этнорасовых меньшинств с С-ОКР может быть сопряжено с большими трудностями и потребует особого терпения и отзывчивости. Для психологов важно найти время, чтобы узнать о культуре и ценностях своих миноритарных клиентов. Игнорирование культурных ценностей или различий с использованием дальтонического подхода может привести к тому, что клиенты из числа меньшинств будут более неохотно раскрывать свои проблемы (Terwilliger et al.,  -). Превращение лечения в более совместный проект с миноритарными клиентами может улучшить этот процесс, предоставив клиенту больше контроля над своим выздоровлением и установив больше доверия между терапевтом и клиентом (Williams, Sawyer, Ellsworth, Singh, & Tellawi,  -). Кроме того, в разных культурах существуют различные подходы к приемлемому сексуальному поведению. Важно понимать и проявлять уважение к этим практикам и верованиям, даже если они отличаются от основных западных практик и верований.

Лечение ОКР у этнорасовых меньшинств обычно требует установления взаимопонимания достаточно высокой степени, оценки, признания культурных ценностей и психообразования. Традиционная западная психотерапия может не соответствовать этим идеологиям, поэтому психологам важно быть чувствительными к системе ценностей клиента из меньшинств и потенциальному негативному отношению культуры к переживанию психического расстройства и психическому здоровью в целом. В недавнем исследовании результатов лечения в крупном интернатном/интенсивном центре лечения ОКР мы обнаружили, что клиенты из этнических меньшинств нуждаются в более длительном пребывании, несмотря на то, что они поступают на лечение с той же степенью тяжести ОКР, что и их белые коллеги (Williams, Sawyer et al.,  -). Было высказано мнение, что повышенная осведомлённость о культурно приемлемых подходах может улучшить будущие результаты лечения клиентов из этих групп. Однако терапевты должны также помнить, что этнические меньшинства не являются единой однородной группой, поэтому обобщение культурно значимых принципов может не охватывать системы ценностей всех меньшинств.

С-ОКР в кросс-кулътурных проявлениях

В западных культурах широко распространено мнение, что ОКР - это психическое состояние, вызванное биологическими факторами (Coles & Coleman,  -), причём стремление к чистоте, симметрия и проверка связанных с ними симптоматик быстрее распознаются как ОКР, чем сексуальные симптомы. Тем не менее, сексуальные симптомы ОКР были зарегистрированы во всём мире, в том числе в Индии, Корее, Южной Африке и Мексике (Williams & Steever,  -). Однако, иногда эти сексуальные симптомы выглядят совсем иначе, чем то, что мы обычно видим в Соединенных Штатах.

В Индии связанное с культурой расстройство, называемое щенячъей беременностъю, описывается как страх забеременеть собачьим эмбрионом (Chowdhury, Mukherjee, Ghosh, & Chowdhury,  -). По иронии судьбы это состояние чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и может возникнуть после укуса собаки. Щенячья беременность была в основном зарегистрирована в сельских районах Западной Бенгалии и, как полагают, часто является вариантом ОКР. Щенячья беременность включает в себя страх внутреннего заражения (со стороны щенячьего плода), инвалидность (импотенция из-за повреждения внутренних половых органов) и даже смерть. Например, в одном случае речь шла о 27-летнем молочнике, который после того, как увидел собаку, облизывающую молочные банки, был ею укушен, когда пытался её прогнать. Испытуемый стал бояться собак, боялся, что за ним гонится собака, и проверял все молочные банки, боясь, что их облизала собака. Постепенно его обсессии собаками усилились, и он начал серьёзно сомневаться в том, что все предметы его домашнего обихода были заражены контактом с собакой. Он также испытывал навязчивые мысли, связанные со страхом перед укусами собак и избеганием мест, где мог бы увидеть собак. В конце концов он стал привязан к дому и боялся, что может умереть после болезненных родов щенков через его пенис.

Ещё одно связанное с культурой расстройство, встречающееся главным образом в культурах Юго-Восточной Азии - это коро. Это расстройство описывается как феномен, когда половые органы (пенис у мужчин и соски / грудь у женщин) втягиваются обратно в тело, исчезая и потенциально вызывая смерть (APA,  -). Хотя это состояние было отмечено как встречающееся у женщин, большинство случаев наблюдалось у мужчин (Davis, Steever, Terwilliger, & Williams,  -). Подобно обсессиям, которые часто наблюдаются при ОКР, коро может вызвать у страдающих много беспокойства и инвалидность. Кроме того, распространёнными реакциями на симптомы, которые кажутся аналогичными компульсиям, являются дёргание и вытягивание гениталий, чтобы остановить процесс ретракции (Davis et al.,  -). Необходимы дополнительные исследования причин первоначального проявления симптомов, но в двух случаях авторы отметили, что каждый больной коро начал испытывать симптомы после того, как был предупреждён о вспышке болезни через социальные сети (например, телефонный звонок и местные новости). Каждый больной коро был проверен врачом на наличие физических отклонений, но ни одно из них не было обнаружено (Roy et al.,  -). Единичные случаи также были зарегистрированы на Западе, что указывает на то, что коро может быть не просто синдромом, связанным с культурой, а связанным с ОКР феноменом с более универсальными конструктами (Davis et al.,  -).

Было высказано предположение, что обсессии по поводу сексуальной ориентации при ОКР (СО-ОКР) являются западной культурной вариацией ОКР, поскольку в литературе не было никаких сообщений об этом типе ОКР за пределами Соединенных Штатов. Это может быть связано с социальной напряжённостью вокруг негетеросексуальных ориентаций в Соединенных Штатах. В некоторых восточных культурах гомосексуализм и транссексуальность воспринимаются обществом как распространённая форма образа жизни / самовыражения. В некоторых культурах существуют свидетельства того, что сексуальные практики между людьми одного пола (которые западные люди считают «гомосексуалистами») воспринимаются как приемлемые и отделённые от собственной сексуальности. Тем не менее, мы контактировали с клиентами со всего мира, страдающими так называемым ОКР. Это включает клиентов из культур, где однополое поведение осуждается (например, Индия, Саудовская Аравия, Филиппины) и стран, которые, как правило, очень хорошо воспринимают различные ориентации (например, Канада, Англия, Швеция). Это приводит нас к убеждению, что эта форма ОКР универсальна, а не является просто побочным продуктом культурных установок.

Типы сексуальных обсессий

Педофилические обсессии

Педофилические обсессии (П-ОКР) являются, пожалуй, самой тревожной формой ОКР, и это расстройство в такой форме может иметь конкретные или общие навязчивые цели. Некоторые педофилические обсессии связаны с конкретными членами семьи или близкими людьми, в то время как другие могут быть связаны с любым случайным ребёнком, независимо от того, существовали ли такие отношения ранее. П-ОКР может развиться после рождения ребёнка (т. е. послеродовое ОКР), когда человек начинает бояться, что неуместно прикасаться к гениталиям ребёнка во время вытирания, чистки или смены подгузника (Larsen et al.,  -). Родители могут быть обеспокоены тем, что они могут возбудиться от любого из этих действий, стимулировать своего ребёнка или даже возбудиться, стимулируя своего ребёнка. Как мы обсудим в следующей главе, одна женщина, с которой мы работали, чувствовала, что пенис её ребёнка двигался слишком часто или мочился, когда его вытирали во время смены подгузника, и боялась, что она педофил, продолжая стимулировать его таким образом. Другие опасаются, что они, должно быть, делают что-то не так во время купания, одевания или переодевания ребёнка, и когда кто-то другой узнает об этом, их обвинят в сексуальном вреде ребёнку.

Как уже отмечалось, проблемы П-ОКР не ограничиваются только собственными детьми. Случайная мысль о том, что она неуместна рядом с детьми во время обычной «весёлой» деятельности (например, щекотки или борьбы) или даже когда у вас есть тёплые мысли по отношению к ребёнку (например, «Ооо, он такой милый маленький мальчик» или «Она выглядит такой взрослой в этом платье»), может вылиться в гораздо большие страхи и бесполезные ритуалы или избегание. Клиенты могут задаться вопросом: «Получал ли я удовольствие от физической близости с этим ребёнком или вообще испытывал возбуждение? Может быть, я случайно коснулся их слишком близко или прямо на неподходящей части их тела? Неужели я случайно позволил им прикоснуться ко мне где-то? Может быть, это был не несчастный случай, и я хотел прикоснуться к ним, или чтобы они прикоснулись ко мне? Да что со мной такое?» Другая линия обсессий может начинаться с вопроса: «Почему у меня возникла эта мысль о том, как они выглядят? Видел ли я в этом ребёнке взрослого или кого-то, кто мог бы быть привлекательным? Неужели кто-то подумает, что я извращенец, если скажу, что он симпатичный или прокомментирую её платье? Мне нужно следить за тем, что я говорю, или, возможно, люди начнут сомневаться, не являюсь ли я каким-то девиантом».

Первоначальные обсессии сами по себе встречаются не только с более навязчивым мышлением, но и с поведенческими изменениями или проверкой. Человек может начать иметь меньше физического контакта с ребёнком или любыми другими детьми и оправдываться, почему он не может бороться, поднимать их, обнимать или даже давать им «пять». Эти люди могут вообще избегать детей, придумывая предлоги, чтобы уйти от своих собственных обязанностей по уходу за детьми или видеть других детей или не позволять себе оставаться наедине с ребёнком. Они могут перестать комментировать внешность ребёнка или отказываться смотреть на ребёнка ниже шеи, чтобы избежать его сексуализации. Другие могут заниматься детьми или наблюдать за ними с безопасного расстояния, даже иногда проверяя их собственную реакцию, чтобы убедиться, что нет никакого возбуждения при виде ребёнка. В конце концов они могут попытаться вообще избегать детей, несмотря на то, что не чувствуют себя возбуждёнными после многочисленных попыток проверить это, потому что они не могли вынести мысль: «А если в следующий раз я буду возбуждён?».

Мы хотим, чтобы было ясно, что когда у клиента есть мысли о детях, своих собственных или других, те, у кого есть ОКР, менее всего склонны делать что-либо неподобающее. Для психолога основной вопрос заключается в том, чтобы определить, являются ли какие-либо из этих мыслей когда-либо «желанными» или желаемыми для возбуждения. Люди с ОКР будут отрицать, что хотят этих мыслей (поскольку они эго-дистонные), а некоторые будут одновременно плакать или демонстрировать большое страдание, поскольку они задают себе вопрос, почему же эти мысли у них возникают. Наличие нежелательных сексуальных мыслей о гораздо более молодом человеке является более распространённым явлением, чем многие могли бы подумать, о чем свидетельствует стандартная выборка среди студентов из Канады (подтверждённая чуть более, чем 50% для мужчин и 25% для женщин; Renaud & Byers, 1999). Таким образом, постановка этих вопросов путём нормализации опыта и выяснения того, нужны ли эти мысли, имеет решающее значение.

Обсессии по поводу сексуальной ориентации

СО-ОКР изначально считались расстройствами, когда гетеросексуальная персона одержима обсессией иметь другую сексуальную ориентацию (например, однополое влечение или, возможно, бисексуальность), и это было названо гомосексуальным ОКР (Г-ОКР) в первых статьях на эту тему (Williams,  -). Этот термин возник из сообщества онлайн-самопомощи ОКР в первые дни существования интернета. Теперь мы знаем, что люди с проблемами сексуальной ориентации не только гетеросексуальны. Но также людей, которые являются геями или лесбиянками, могут иметь обсессии о том, что они гетеросексуальны. И поэтому мы пересмотрели термин, чтобы он учитывал этот аспект, и теперь называем такое проявление СО-ОКР. Учитывая стигматизацию, с которой сталкиваются сексуальные меньшинства в обществе, мы действительно считаем, что эти обсессии с большей вероятностью развиваются в том направлении, где стигматизация больше. Поэтому те, кто гетеросексуален, скорее всего, боятся быть ЛГБТК, чем наоборот. Это наблюдение является в основном анекдотическим на данный момент, но соответствует нашим клиническим наблюдениям.

Существует исследование распространённости СО-ОКР в целом, полученное из большого полевого исследования DSM-IV (n = 409), которое показало, что 8% сообщили о текущем СО-ОКР и 11,9% - о пожизненных симптомах (Williams & Farris,  -). Дополнительные данные, сообщённые Pinto et al. ( -) на основе Совместного Генетического Исследования ОКР показали, что примерно 10% выборки (n=485) признали прошлые или настоящие обсессии как связанные с однополыми мыслями.

Подобно П-ОКР, СО-ОКР может развиваться по-разному, с рядом сопутствующих компульсий. У гетеросексуального индивидуума может сначала возникнуть мысль, когда он замечает представителя того же пола и находит этого человека привлекательным (например, парень, увидевший рекламу фильма, думает: «Этот Брэд Питт - сексуальный чувак»), а затем ставит под сомнение смысл этой мысли. Другой пример: гетеросексуальному мужчине другой мужчина сделал комплимент по поводу его одежды, и он затем задался вопросом, чувствует ли этот человек влечение к нему, и, возможно, это происходит потому, что он является, ведёт себя или на самом деле является ЛГБТК. Точно так же очень ЛГБТ-убеждённая лесбиянка может начать беспокоиться о том, что может быть гетеро-, когда замечает привлекательного мужчину и задается вопросом, изменится ли ее ориентация.

Как упоминалось ранее, мы считаем, что эти обсессии становятся гораздо более сложными в периоды, когда человек имеет меньше опыта и знаний о сексуальности, а также испытывает больше физических реакций (или слышит о том, что другие испытывают реакции, когда они ещё не испытали их). Подростковый возраст - это время, когда эти проблемы усиливаются, и когда сверстники могут особенно стигматизировать различия, или когда человек чувствует, что эти различия будут интерпретированы как негативные.

Один молодой клиент мужского пола, который пришёл в нашу амбулаторную клинику, рассказал нам следующую историю:

Моя мама всегда говорила о том, какой милый Райан Гослинг и говорила мне, что я такой же милый, как и он. Я сказал ей, что не считаю его симпатичным, хотя на самом деле понятия не имею, кто он такой. Моя мама показала мне его фотографию и сказала: «Да ладно, ты должен признать, что он красавчик». Он был похож на игрока, поэтому я сказал маме: «Хорошо, да, он хороший парень», - мы оба рассмеялись над этим, но потом я начал думать, что он был, ну знаешь, привлекательным, и тогда, значит ли это, что я был геем или би - или что-то ещё? Так трудно даже говорить об этом. Мне нравится хотеть девушек и только девушек, но тот факт, что я согласился, должен означать, что я могу пойти другим путём. Я даже не хочу больше смотреть фильмы из-за этого.

Эти обсессии могут развиваться и другими путями, включая неверную интерпретацию телесной реакции. Эпизод телевизионного шоу «Сайнфелд» иллюстрировал такой пример, о котором мы слышали от нескольких клиентов. В шоу Джордж, довольно беспокойный парень, получает массаж и узнает, что, по его мнению, женщина-массажистка на самом деле является мужчиной. Во время массажа массажистка слегка надавливает на нижнюю часть спины Джорджа, и он сразу же начинает нервничать. Уже напряжённый от неудобства, связанного с прикосновением мужчины, он позже говорит своим друзьям, что он думает, что «он [его пенис] шевелился», и он беспокоится, что он может быть геем. Хотя этот пример взят из ситкома, неверные интерпретации, которые легче объяснить деликатными движениями, сдвигами давления вокруг гениталий или даже естественной физиологической реакцией возбуждения на прикосновение, могут быть мыслью, которая запускает так называемое ОКР. И наоборот, отсутствие реакции возбуждения (неспособность развить эрекцию или испытать вагинальную смазку) при занятии физическим, интимным поведением (например, поцелуи, объятия, ласки или даже ощупывание или прямое прикосновение) с кем-то другого пола, к которому вы испытываете влечение, также может быть истолковано как «Возможно, я действительно не натурал».

Эти обсессии затем приводят к компульсиям, которые могут проявляться как проверка личности на сексуальное возбуждение в присутствии других людей или ментальные напоминания о том, что он гетеросексуален. Симптомы могут также включать избегание, например, отказ от просмотра телевизионных шоу, в которых присутствует персонаж ЛГБТК или сохранение физической дистанции от других лиц того же пола (например, Williams et al.,  -). Индивид может смотреть порнографию на однополые темы, чтобы определить, вызывает ли она сексуальное возбуждение и сравнивать эту реакцию с гетеросексуальной порнографией. Ещё одна компульсия состоит в том, чтобы увеличить половой акт с партнёром другого пола, чтобы продемонстрировать, что сексуальные предпочтения человека не изменились.

Мы должны отметить, что СО-ОКР не вызвано гомофобией/гетеро- сексизмом. Индивид может испытывать или не испытывать негативные чувства по отношению к ЛГБТК (Williams,  -). Это также отличается от интернализованной гомофобии/гетеросексизма (ИГ), которая возникает, когда ЛГБТК-человек испытывает негативные чувства по отношению к себе из-за сексуальной ориентации или идентичности (Szymanski, Kashubeck-West, & Meyer,  -), хотя ЛГБТК-люди с ОКР также могут страдать от ИГ. Поскольку психологам, не имеющим опыта работы с ОКР, бывает трудно отличить «непонимание сексуальной идентичности» от СО- ОКР, расстройство может быть неправильно диагностировано (Glazier et al.,  -).

Как вы можете видеть, могут возникнуть проблемы с идентификацией СО-ОКР, однако мы считаем, что благодаря тщательному опросу (например, выяснению того, является ли мысль эго-синтонной или эго-дистонной и изучению функции компульсий) и даже некоторым доказательным мерам (которыми мы поделимся позже в этой книге; см. Главу 3) у психологов будет больше уверенности в правильности идентификации проблем ОКР. Мы не можем также преувеличить важность правильной, тщательной концептуализации случая, чтобы позволить клиентам получить соответствующее лечение и уменьшить ошибочный диагноз, стигматизацию и другие результаты, которые продлевают страдания и уменьшают ценность жизни.

Религиозные сексуальные обсессии (скрупулёзность)

Многие типы обсессий подпадают под категорию религиозных сексуальных обсессий, либо из-за содержания, либо из-за убеждений клиента о морали. Например, религиозная обсессия может быть связана по своему содержанию с сексуальными образами или мыслями о религиозной фигуре. У нас были клиенты, которые жаловались на то, что их беспокоили образы сексуального поведения с религиозной ролевой моделью для подражания (например, в любом месте, от объятий или поцелуев до более сексуальных прикосновений или общения с пастором или церковным старейшиной) или неправдоподобные сексуальные отношения с религиозной фигурой, такой как Иисус Христос. В то время как эти явные примеры религиозных сексуальных обсессий вызывают беспокойство по некоторым очевидным причинам, идея скрупулёзности является осложняющим фактором и связана с другими, более регулярными сексуальными мыслями и суждениями о поведении.

Если человек скрупулёзен, то это означает, что у него присутствуют чётко выраженные проявления совести, которые являются моральными или этическими нормами и имеют отношение к тому, что он считает правильным и неправильным. Важно отметить, что такие люди не обязательно должны быть религиозными или даже хорошо осведомленными о религии, чтобы иметь сомнения. Кроме того, не все обсессии ОКР, связанные со скрупулёзностью, являются религиозными или сексуально ориентированными. Например, клиенты могут иметь обсессии, связанные с сомнениями в правильности соблюдения правил или сохранения ресурсов и окружающей среды. Их могут беспокоить мысли о том, что они использовали слишком много воды, что ставит под угрозу наши пресноводные ресурсы, выброшенные предметы в соответствующих контейнерах (т. е. не переработанные предметы, которые подлежат вторичной переработке), что делает их ответственными за загрязнение или неэффективность, или ряд других проблем.

Скрупулёзность в отношении сексуальных мыслей или поведения также не нуждается в религиозном влиянии. В предыдущих примерах людей с П-ОКР осознание того, что сексуальная активность с детьми является незаконной, накладывается на концепцию угрызений совести. Для многих людей с ОКР религиозные угрызения совести к сексуальным обсессиям добавляют дополнительные мысли о незаконной деятельности или создают аморальность и страдания там, где они не должны существовать. Рассмотрим людей с П-ОКР: они могут бояться попасть в тюрьму из-за эго-дистонных мыслей и ещё добавить мысль о том, что их осудят они сами и другие люди, а также религиозные общины и высшие силы, которые могут отправить грешника в вечный ад после смерти.

Скрупулёзность также может привести к обсессиям по поводу поступков, которые могут противоречить или не противоречить религии человека. С точки зрения большинства христиан, это противоречит Закону Божьему - «желать жену ближнего своего» или наслаждаться «грехами плоти». Для тех, кто страдает ОКР, безобидная мысль о женатом человеке может привести к сомнению, отражает ли это его (клиента) неподобающий интерес. Другие чувства или поведение, такие как физиологический признак сексуального возбуждения, мысль о сексе или мастурбация с мыслями о женатом человеке, могут рассматриваться как признак греховных мыслей или действий. В сочетании с концепцией того, что высшая сила человека находится повсюду и знает всё, она приводит к сильному страданию и компульсивному поведению, чтобы облегчить связанные с этим беспокойство и отвращение (например, посещение большего количества религиозных служб, частые исповеди, молитвы и т. д.), и в конечном счёте оставляет меньше времени для других значимых жизненных действий.

Религиозные обсессии представляют собой уникальную проблему для психолога, поскольку основанные на доказательствах методы потребуют действий, которые клиенты могут почувствовать как вызов религиозной доктрине, даже если во многих случаях процедуры касаются областей, открытых для интерпретации. Клиенты часто заранее заявляют, что мы просим их делать вещи, которые кажутся неправильными или являются дополнительными «грехами». Идея состоит в том, чтобы создать воздействия, вызывающие беспокойство, но не греховные, согласно принятым догматам религии клиента. Мы подходим как можно ближе к красной черте, насколько это возможно, но не пересекая её. Мы рекомендуем пообщаться с религиозным духовным лидером (подробнее об этом в главе 2), чтобы помочь и облегчить проблемы как для психолога, так и для клиента.

Обсессии, связанные с сексуальным насилием

Один из самых неприятных видов обсессий - это беспокойство о том, что человек может импульсивно причинить вред другим людям. Распространённые примеры ОКР включают в себя страх, что человек ударит друга, когда он не сердится, а просто потому, что может это сделать. Люди с агрессивными обсессиями могут быть обеспокоены тем, что они могут толкнуть пожилого человека на рельсы метро или ударить любимого человека кухонным ножом. В центре этих озабоченностей обычно находятся близкие люди, но могут быть и незнакомые люди, и домашние животные. Иногда человек беспокоится не о том, чтобы причинить вред другим, а о том, чтобы причинить вред самому себе, что не следует путать с суицидальными мыслями, поскольку люди с такими типами страхов сделают всё, чтобы избежать причинения вреда, о котором они беспокоятся.

Поэтому неудивительно, что такого рода агрессивные мысли могут включать в себя и сексуальное поведение. Люди могут иметь С- ОКР, сфокусированное на страхе соблазнения других людей, сексуальных домогательствах, ненадлежащем прикосновении к другим или даже изнасиловании. Здесь мы расскажем истинную историю пациента, который боролся со страхами сексуального насилия во время учёбы в колледже и позже:

Я всегда боролся с сексуальными страхами и обсессиями, тщательно избегая потенциальных «проблемных зон». Мне удалось устоять перед искушением. В старших классах я никогда не ходил на свидания, даже отказался от предложения пойти на выпускной бал из страха, что изнасилую девушку, с которой был вместе. Секс был грязным. Я поклялся, что либо никогда не женюсь, либо женюсь на своей первой девушке. Это решение было вызвано страхом, что я потеряю контроль над собой с женщиной. Я никак не мог объяснить это, так как я никогда не был жестоким человеком.

В колледже я избегал женщин весь свой первый год. Я боялся находиться рядом с женщинами в моём общежитии, и я решил, что определённо не буду встречаться ни с одной из них, потому что ситуация была слишком опасной. Если бы я встречался, то неизбежно оказался бы в ситуации, когда было бы слишком легко потерять контроль. Больше всего я боялся, что потеряю девственность во время сексуальной авантюры. Если бы это произошло, то наверняка было бы похоже на быстрый спуск вниз по склону с горы. Я слишком хорошо знал, каково это - потерять контроль над собой - я много лет боролся с расстройством пищевого поведения, которое чуть не убило меня.

На втором курсе я встретил человека, с которым мне действительно нравилось проводить время. Я чувствовал себя раздавленным этой ситуацией, потому что она жила в моем общежитии. Часть меня хотела провести с ней каждую минуту, но другая часть была в ужасе. Я резко разорвал наши отношения, но каким-то образом через несколько недель мы оказались в одной постели. Хотя мы спали вместе почти год, я никогда не терял девственности. Это должно было доказать мне, что я действительно обладаю значительной долей самоконтроля. Однако мои чувства были прямо противоположными. Мне было ужасно стыдно за то, что мы были так близки, хотя не были женаты.

Даже после того, как я женился, я продолжал бороться с необоснованными страхами, что изменю своей жене. С моей точки зрения, брак - это пожизненное обязательство между двумя людьми, которое я не хочу нарушать. Я винил свои слабости в этой области, которые были следствием множества факторов: это факт, что я никогда не встречался в средней школе без возможности посеять какой-либо «дикий овёс»; мои родители, которые не говорили со мной о жизни; сексуальное насилие, совершенное против меня в детстве близким родственником; чересчур снисходительное общество, которое позволяло обнажённым женщинам беззастенчиво демонстрировать себя на страницах журнала, доступного в любом круглосуточном магазине; но больше всего самого себя. Я винил себя за то, что у меня такой извращенный ум. Я был убеждён, что это смертельный недостаток характера, который когда-нибудь станет моей погибелью.

Я начал применять избегания, чтобы держать свои сексуальные обсессии на расстоянии. Я старался никогда не оставаться наедине с другой женщиной. Я даже выдыхал, когда проходил мимо женщины на улице, чтобы не чувствовать запаха её духов. Я был убеждён, что любой такой стимул может толкнуть меня на край пропасти. Когда я шёл по улице, мои глаза следовали по извилистой тропинке, так что я не мог даже на мгновение взглянуть на женщину. Если бы я взглянул на неё, то испугался бы, что начну неудержимо вожделеть. Бывали моменты, когда я искренне думал, что схожу с ума и в панике звонил своему психотерапевту. Он рассказывал мне об этом и какое-то время я чувствовал себя хорошо, но это всегда было только временно.

При концептуализации обсессий, связанных с сексуальным насилием, важно признать, что люди с таким типом С-ОКР считают свои мысли аморальными и не хотят их воплощать. Они отличаются от фантазий тем, что обсессии неприятны и провоцируют чувство вины, а не доставляют удовольствие. В результате эти мысли вызывают расстройство, которое может быть связано с нежелательными эмоциями, такими как похоть, отвращение, гнев и часто чувство вины. Этот дистресс напрямую связан с частотой сексуальных обсессий и может привести к депрессии, трудностям концентрации внимания, беспокойству и избеганию других людей.

Обсессии по поводу оплодотворения

Однажды мы услышали интересную историю о немке по имени Гретхен, которая забеременела от свечи. Она была одинокой женщиной, у которой не было бойфренда, и она жила с соседкой по квартире в Берлине. Когда у неё появлялось такое желание, она мастурбировала с помощью специальной свечи, которая, как она определила, особенно хорошо подходила для этой задачи. Её соседка знала о свечке, и это стало общей шуткой между ними двумя. Однажды после того, как соседка вернулась домой после особенно неудовлетворительной сексуальной встречи со своим бойфрендом, она решила закончить работу с помощью специальной свечи Гретхен, а затем поставила её обратно в держатель на каминной полке. Когда позже вечером Гретхен вернулась домой, она использовала свечу по своему обычному назначению, и остатки спермы на свече, оставленные там от бойфренда соседки по комнате, сумели оплодотворить её. Гретхен была поражена, узнав, что она беременна, и после того, как ребёнок родился, она обратилась за государственной помощью. Тест на отцовство подтвердил предполагаемый путь оплодотворения, и бойфренд её соседки был вынужден платить алименты. Может ли такой сценарий действительно привести к беременности? Или же свеча была удобным предлогом, чтобы скрыть роман с бойфрендом подруги?

Возможность забеременеть от свечи кажется надуманной, если не просто неосуществимой задачей. Возможно, мы никогда не узнаем, что на самом деле произошло, но человека с обсессиями по поводу оплодотворения в ОКР подобные истории питают ужасающие опасения, что беременность может произойти даже без секса. Женщины с таким типом ОКР могут беспокоиться о том, чтобы забеременеть от сиденья унитаза или в плавательном бассейне. Мужчины с этой формой ОКР могут бояться оплодотворения других через сперму, передаваемую различными способами, такими как рукопожатие. Ниже приводится типичное описание женщины с пугающими обсессиями о беременности, возникшими в результате маловероятных обстоятельств.

Какое-то время у меня были прекрасные отношения с отличным парнем. Но с тех пор, как мы начали заниматься сексом, я всё больше пугалась, что могу забеременеть. Я знаю, что нет никаких причин для беспокойства, потому что я нахожусь на «таблетках», я настаиваю, чтобы мы использовали презерватив, и он каждый раз надевает его. Я разрушаю его удовольствие, потому что я схожу с ума, и я даже не наслаждалась сексом из-за всех этих тревог. И даже сейчас мы почти не сближаемся из-за моего страха, что я каким-то образом забеременею от одного прикосновения.

Когда мы не занимаемся сексом, меня тошнит от беспокойства, потому что это всё, о чем я думаю. Я начинаю чувствовать себя беременной от большинства симптомов, хотя в более здравые моменты я знаю, что это действительно всё в моей голове. В прошлом месяце я сдала по меньшей мере 10 тестов на беременность, и все они были отрицательными. Затем я пошла к своему гинекологу и сдала ещё один тест на беременность, который также был отрицательным. И даже после того, как у меня начались месячные, я всё ещё думаю, что беременна. Я прочитала в интернете историю о женщине, у которой продолжались месячные, хотя она была беременна, и я боюсь, что это случится и со мной тоже. Я буду единственной из миллиона женщин, которая забеременеет, но не узнает об этом, пока не появится ребёнок.

Я продолжаю давить на живот, чтобы понять, увеличивается ли моя матка, и иногда мне действительно кажется, что мой живот становится больше. Самое странное, что я похудела на четыре фунта, а должна бы набирать вес, когда беременна. В любом случае, это не мешает мне сходить с ума. Я всё время плачу и думаю, что буду делать, если однажды проснусь, и мой животик станет большим, как арбуз. Я продолжаю искать в интернете всё больше и больше информации и трачу на это так много времени, иногда часами. В конце концов у меня начинаются приступы паники, беспокойство о том, как я буду это скрывать, что будет, если станет слишком поздно для аборта, и что тогда будет со мной.

Этот пример представляет собой обсессивно-компульсивный цикл в действии. Обсессии - это непрекращающиеся мучительные страхи беременности, а компульсии - это повторяющиеся тесты на беременность и поиск ответов в Интернете.

Опасны ли люди с сексуальными навязчивыми идеями?

Люди с ОКР не опасны. Точнее, они не опасны, потому что у них ОКР. На самом деле, по нашему мнению, как и по мнению любого эксперта по ОКР, которого вы спросите, они менее склонны участвовать в действиях, которых они боятся. То есть, чтобы иметь расстройство, мысли должны быть нежелательными — мысли не соответствуют тому, что человек ценит или тому, каким он хотел бы быть. Но страх и сомнение могут быть настолько ошеломляющими, что в сочетании с психологами, которые имеют меньший опыт работы с определёнными проявлениями ОКР (или специализирующимися в других областях, которые также могут объяснять симптомы), они могут вызвать реальную озабоченность. Ваш клиент говорит вам, что он боится быть сексуально агрессивным по отношению к другим, приставать к ребёнку (или в случае агрессивных насильственных навязчивых идей, действовать согласно этим мыслям) или быть «гиперсексуально возбуждённым» и представлять опасность. Вы хотите сделать большую работу, исключив худшие, возможные сценарии. Требуется время, чтобы привыкнуть к нашим собственным страхам по поводу проведения терапии, когда темы кажутся опасными для жизни, незаконными или включают ситуации, в которых мы обязаны сообщать о них. Со временем это становится легче, но если у вас есть сомнения в начале этой книги относительно вашей способности диагностировать или работать с этими проявлениями, мы хотим, чтобы вы знали, что это нормально! Все наши студенты и стажёры выражают эту озабоченность. И вы сможете помочь своему клиенту пройти через это самостоятельно, как врач-психолог. Вы не должны быть уверены на 100% и, по иронии, это очень похоже на то, через что наши клиенты уже проходили, и что будут проходить во время лечения.

Вернёмся к идее опасности. Поймите, что функция всего поведения клиента состоит в том, чтобы не дать навязчивой идее стать реальностью. Большинство избегает ситуаций, когда вред или сексуальное поведение даже случайно возможны (например, клиент П-ОКР избегает взаимодействия с детьми, даже своими собственными. Человек, который боится неуместно прикасаться к женщине, делает всё возможное, чтобы сохранить больше пространства между ним и женщинами). Даже ситуации, когда клиент занимается чем-то, что может быть признаком того, что обсессия истинна (например, клиент смотрит порнографическое видео, которое на самом деле не соответствует его ориентации, чтобы проверить наличие признаков возбуждения), используются для облегчения тревоги и/или для опровержения убеждения. Если это убеждение не опровергается (например, у клиента есть физиологическая реакция возбуждения на вышеупомянутое видео), оно встречает страх, стыд или отвращение и не действует таким образом, чтобы сделать его реальностью. Нет таких моментов, когда человек с ОКР нарочито проверяет, будет ли у него сексуальная реакция на что-то, испытывает сексуальную реакцию (например, вызывает эрекцию или вагинальную смазку, смотря видео), а затем принимает идею о том, что он имеет другую сексуальную ориентацию, педофил или насильник и, впоследствии, строит свою жизнь в соответствии с этим убеждением. Вместо этого наши клиенты продолжают испытывать тревогу, стыд и отвращение, они усиливают отвращение к себе, ограничивают ещё большую активность и впадают в депрессию. Они не превращаются в то, чего боятся.

Каков прогноз для людей с сексуальными навязчивыми

идеями?

Есть много данных, указывающих на то, что люди с ОКР могут стать лучше с помощью лечения, основанного на доказательствах. Однако существует мало данных о лечении конкретно сексуальных обсессий, поскольку в большинстве исследований с использованием когнитивно-поведенческих вмешательств, включающих воздействие и (ответное) предотвращение ритуалов (Ex/RP), образцы клиентов преимущественно состоят из тех, кто имеет компульсии мытья/очищения и проверки (Ball, Baer, & Otto, 1995; Williams, Mugno et al.,  -). Существуют менее доступные результаты для областей неприемлемых мыслей в целом и мало кто рассматривает только сексуальные и религиозные мысли.

До сих пор было опубликовано несколько тематических исследований, посвящённых успешному лечению СО-ОКР (Williams, Slimowicz, et al.,  -) и страхов, связанных с П-ОКР (O'Neil, Cather, Fishel, & Kafka,  -; Reid et al.,  -). Кроме того, некоторые исследования пытались сравнить их с сексуальными проблемами (Mataix-Cols et al.,  ; Starcevic & Brakoulias,  -) или неприемлемыми мыслями вообще в амбулаторных условиях (например, Williams, Faris и др.,  -) или при стационарном лечении (Chase, Wetterneck, Bartsch, Leonard, & Riemann,  -) для людей с другими первичными обсессиями. Как уже упоминалось ранее, исследования, которые сравнивали небольшое число людей с сексуальными обсессиями с теми, у кого были другие обсессии, имели худший прогноз. Тем не менее, было показано, что люди с С-ОКР достигают больших и значительных улучшений. И последние исследования, включающие неприемлемые мысли как большую группу, не показали различий в результатах по сравнению с другими первичными обсессиями.

Хотя для того, чтобы сделать выводы, требуется больше исследований, более успешные результаты возможны, когда лечение специально адаптировано к конкретной симптоматике — именно поэтому мы и написали эту книгу! Сексуальные обсессии и другие неприемлемые мысли могут иметь черты, отличные от других симптоматик, включая более интенсивную, отталкивающую и морально предосудительную эго-дистонную природу, большую общую обсессивную тяжесть и дистресс. Поэтому больше времени тратится на обсессии, более скрытые ментальные навязчивости и поиск заверений, чем на явные компульсии (Williams et al.,  -), а также усиление социальной стигматизации и стыда (Cathey & Wettemeck,  -; Grant et al.,  -). Таким образом, вы сделали мудрый выбор, выбрав поиск специализированных знаний и подхода, подробно описанного в этой книге.

Варианты лечения

Психотерапии для ОКР

Лечение ОКР раньше считалось чрезвычайно трудным, если не невозможным. Психоаналитическая мысль, основанная на фрейдовских теориях бессознательных влечений и желаний, породила множество теорий и интересных тематических исследований, описывающих сексуальные обсессии у ряда клиентов. Однако его лечение этих навязчивых состояний не могло быть достоверно воспроизведено. Тем не менее, из-за отсутствия альтернатив, фрейдистские подходы продолжали развиваться в качестве выбранного метода для лечения ОКР, несмотря на ограниченную пользу (Williams, Powers, & Foa,  -). Этот тип лечения включает психоанализ, психодинамическую терапию и «инсайт-ориентированную терапию». Иногда люди называют это «разговорной терапией». К сожалению, люди с ОКР часто оказывались прикованными к дому или помещёнными в психиатрическую больницу.

В настоящее время широко признаётся, что для ОКР психодинамические подходы имеют мало доказательств, чтобы оправдать их использование. Что касается этих методов лечения, то самые современные рекомендации экспертов наиболее красноречиво отмечают, что «есть сомнения относительно того, имеют ли они вообще место в психотерапии при ОКР» (National Institute for Health and Clinical Excellence,  -, p. 104). Тем не менее, такие подходы к ОКР продолжают широко распространяться, несмотря на их недостаточную эффективность. Хорошая новость заключается в том, что сегодня существует несколько эффективных методов лечения ОКР, включая КПТ, варианты медикаментозного лечения и их комбинацию. Из всех подходов КПТ наибольшую эмпирическую поддержку имеет Ex/RP (или E/RP) (Williams, Powers et al.,  -), хотя психологи могут использовать Ex/RP в сочетании с другими методами лечения, такими как когнитивная терапия (КТ), терапия принятия и ответственности (ACT), функциональная аналитическая психотерапия (FAP), которые показали некоторую полезность, особенно среди тех, кто имеет неприемлемые/табуированные мысли (Wettemeck, Williams, Tellawi, & Bruce,  -).

Есть и другие терапевтические методы, которые также могут помочь. Мотивационное интервью может быть полезно для повышения мотивации в начале лечения, чтобы уменьшить амбивалентность. Было показано, что мотивационное интервью улучшает начало лечения и приверженность к нему при использовании с другими методами лечения (Simpson & Zuckoff,  -). Физические упражнения также были показаны полезными при расстройствах настроения и тревожности, а исследования показали их некоторые преимущества при ОКР (Rector, Richter, Lerman, & Regev,  -). Мы считаем, что эти стратегии должны использоваться не вместо научно обоснованных подходов, а в качестве дополнительных способов повышения успеха лечения. Наконец, КПТ для управления стрессом, состоящая из упражнений на расслабление и глубокое дыхание, позитивных образов и навыков решения проблем, не является эффективной для ОКР.

Альтернативные методы лечения ОКР

Мы ещё не знаем, полезны ли для ОКР другие комплементарные и альтернативные методы лечения. Одно исследование показало, что клиенты с ОКР могут извлечь пользу из медитации осознанности (mindfulness meditation), а китайское исследование показало, что были полезны три недели электроакупунктуры, но эти исследования были небольшими и нерандомизированными, таким образом, необходимы дополнительные исследования (Sams, Camfield, & Berk,  -). После некоторого краткого первоначального воодушевления было показано, что безрецептурная добавка зверобоя оказалась неэффективной. Некоторые люди также использовали 5-гидрокситриптофан (5-HTP) для борьбы с симптомами.

Было доказано, что марихуана не помогает при ОКР, и на самом деле симптомы ОКР были связаны с употреблением каннабиса как в отчётах о случаях заболевания, так и в эпидемиологических исследованиях (Williams & Ching,  -). Известно, что каннабис предрасполагает молодежь к мотивационным, аффективным и психотическим расстройствам. Имеются убедительные доказательства психопатогенного воздействия каннабиса на развивающийся мозг и исследования показывают, что раннее употребление каннабиса связано с серьёзными депрессивными расстройствами и расстройствами потребления психоактивных веществ (Chadwick, Miller, & Hurd,  -; Moore et al.,  -). Таким образом, мы решительно не поощряем его использование людьми с ОКР, особенно в подростковом и раннем взрослом возрасте. Для нескольких клиентов, которых мы обследовали, марихуана была фактически катализатором, который вызывал симптомы ОКР, иногда после всего лишь одного употребления. Кроме того, марихуана может ухудшить вербальное обучение, что может помешать процессу лечения КПТ (Bhattacharyya et al.,  -). Тем не менее, были отдельные сообщения о том, что некоторые люди испытывают улучшение с употреблением каннабиса. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи между каннабисом и ОКР. Вполне возможно, что некоторые компоненты марихуаны полезны, а некоторые вредны и вполне возможно, что опасные эффекты возникают только у молодых людей.

Применение лекарств при ОКР

Хотя до сих пор было доказано, что Ex/RP является наиболее эффективным подходом, оно редко бывает первым лечением, получаемым теми, кто страдает ОКР. Многие люди просто не имеют доступа к КПТ для лечения ОКР из-за отсутствия терапевтов, которые используют эмпирически поддержанные методы лечения, особенно в сельских районах (Taylor et al.,  -). Кроме того, большинство психологов не получают подготовки по Ex/RP или эмпирически поддержанным методам лечения в целом (Barlow, Levitt, & Bufka, 1999), что приводит к нехватке терапевтов, способных эффективно лечить ОКР. В результате потенциальные клиенты могут испытывать трудности с поиском квалифицированных поставщиков услуг в своих общинах. На самом деле, более половины людей с ОКР признаются в неуверенности относительно того, куда обратиться за помощью или к кому обратиться (Williams, Domanico et al.,  -). Менее трети клиентов с ОКР получают специфическое лечение ОКР, но более половины из них наблюдаются у врача общей практики (Ruscio et al.,  -). Таким образом, лечение ОКР на первой линии обычно представляет собой медикаментозный вариант, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), благодаря их широкой доступности и управляемым побочным эффектам (Koran & Simpson,  -). Однако в большинстве случаев эти лекарства приводят лишь к незначительному уменьшению симптомов ОКР, оставляя большинство людей неудовлетворёнными результатом.

Когда это происходит, врачи, назначающие лекарства, могут дополнить СИОЗС другими препаратами. Обычно назначаемые препараты для усиления эффекта включают бензодиазепины (например, миорелаксанты, такие как Клоназепам), стабилизаторы настроения (например, литий) и нейролептики (например, Риспердал, Ципрекса, Сероквель). Однако эффективность этих дополнительных режимов сомнительна и в некоторых случаях они небезопасны. Но мы более подробно обсудим проблемы лечения ОКР в следующей главе.

Варианты лечения устойчивого ОКР

Хотя КПТ для ОКР может быть чрезвычайно эффективной, здесь, вероятно, хорошее место, чтобы упомянуть, что не всем людям с ОКР поможет даже самая лучшая терапия КПТ. Часто клиенты беспокоятся о погружении в КПТ, потому что они боятся, что ничто не поможет им, и они не хотят быть разочарованными. Мы всегда поощряем их, говоря, насколько эффективно лечение, а также отмечаем, что есть и другие подходы, которые мы можем попробовать, если они окажутся в меньшинстве, и КПТ не поможет. Печальная правда заключается в том, что все мы, работающие с ОКР, имели свою долю неудач в лечении, которые не были вызваны недостатком усилий или опыта. Когда обычное лечение не работает, рассмотрите возможность увеличения интенсивности Ex/RP (например, интенсивная / ежедневная амбулаторная помощь) или повышения уровня медицинской помощи (например, стационарная программа при ОКР). Если они не эффективны, важно, чтобы клиенты знали, что существуют дополнительные варианты, хотя они более инвазивны, чем терапия или медикаментозное лечение.

Психохирургия - это один из вариантов лечения устойчивого ОКР, который по существу является разрушением небольшой части мозга. Психохирургия может быть спорной из-за дискредитированной в настоящее время процедуры префронтальной лоботомии и других хирургических процедур, которые проводились с середины 1930-х до 1950-х гг. Эти процедуры чрезмерно усердно выполнялись на людях с такими проблемами, как шизофрения, однополое влечение, депрессия, аутизм, преступность и т. д. Префронтальная лоботомия - это хирургическая процедура, при которой необратимо отсекаются лобные доли головного мозга. Эта процедура была запрещена, в частности из-за общих и серьёзных побочных эффектов, таких как смерть, изменение личности, интеллектуальные нарушения, потеря эмоциональной отзывчивости и паралич. Антонио Эгас Монис, который изобрёл префронтальную лоботомию, к сожалению, получил Нобелевскую премию — что делает его хорошим примером для любого, кто верит, что медицина имеет ответы на всё. В 1949 году в Мониса выстрелил один из его клиентов, и впоследствии он был привязан к инвалидному креслу. Он продолжал свою работу до 1955 года, когда умер как раз в тот момент, когда лоботомия приобрела дурную славу.

Современная медицина и психиатрия отличаются от того, что было в прошлые годы, и существуют меры предосторожности для предотвращения подобных трагедий. Психохирургия сегодня гораздо безопаснее, чем в предыдущие годы и проводится гораздо более осмотрительно. Нужно также учитывать и причину, по которой она вообще рассматривается: для экстремального лечения устойчивых расстройств. Люди с устойчивым к лечению ОКР часто имеют некоторые из самых изнурительных симптомов, приводящих к очень плохому качеству жизни.

Нейроанатомия ОКР становится всё более понятной, хотя всегда есть чему поучиться. С помощью визуализационных исследований врачи могут увидеть мозговую активность, свидетельствующую о том, какие части мозга поражены у клиентов с ОКР. Эти данные, по- видимому, указывают на лимбическую систему и её связь с базальными ганглиями. Наиболее часто используемые психохирургические методы лечения ОКР в Соединённых Штатах включают использование радиочастотных волн (называемых гамма-ножом) для разрушения небольшого количества мозговой ткани, что нарушает специфическую цепь в мозге, которая была вовлечена в ОКР. Эта область является кортикостриатальным контуром, и она состоит из орбитофронтальной коры, хвостатого ядра, паллидума, таламуса и передней поясной коры. Хирургические методы для этой цели включают переднюю цингулотомию, капсулотомию, субкаудатную трактотомию и лимбическую лейкотомию.

Это, как правило, безопасные процедуры, которые обычно не влияют на память или интеллект клиента. Все эти различные методы, по-видимому, одинаково эффективны, а цингулотомии считаются самыми безопасными. Отдалённые результаты этих процедур, по- видимому, примерно на 70% эффективны в облегчении симптомов устойчивого к лечению ОКР (Martinez-Alvarez,  -). Побочные эффекты включают спутанность сознания, когнитивные нарушения, недержание мочи, лихорадку, тошноту, рвоту, галлюцинации и депрессию, длящуюся от двух до шести месяцев. Улучшения появляются постепенно в течение двух лет после операции.

Помните, что психохирургия - это операция на мозге. Из-за многочисленных этических, юридических и социальных последствий психохирургии, относительно небольшое количество этих процедур выполняется всего в нескольких медицинских центрах по всему миру. Это не следует рассматривать, если только клиент не потерпел неудачу в нескольких длительных попытках лечения в полной дозировке с увеличением и многими месяцами целенаправленной и интенсивной КПТ. Хотя психохирургия должна быть последним средством, она должна рассматриваться как вариант, если ничто другое не работает.

Другие методы, связанные с мозгом, и которые не связаны с разрушением мозговой ткани, включают нейромодуляцию, которая означает изменение нервной активности посредством доставки электрической стимуляции или химических веществ к определённым участкам тела. Она непосредственно лечит саму нервную систему, чтобы восстановить баланс активности нервных цепей и управлять симптомами. Одним из методов нейромодуляции при ОКР является глубокая стимуляция мозга (ГСМ). ГСМ включает в себя хирургическое вмешательство, при котором электроды имплантируются в мозг, чтобы нацелить несколько нейронных цепей для уменьшения симптомов у клиентов с устойчивым ОКР. Электроды стимулируют мозг с помощью имплантированного генератора импульсов (ИГИ), который калибруется для достижения наилучшего эффекта. На сегодняшний день более 100 клиентов перенесли операцию по имплантации ГСМ при ОКР. Однако результаты должны быть осторожно интерпретированы из-за относительно небольшого числа людей, использующих эту технику (Sharma, Saleh, Deogaonkar, & Rezai,  -). Однако, в отличие от психохирургии, эти эффекты обратимы и электроды могут быть удалены.

Ещё одним малоинвазивным методом является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), хотя она всё ещё считается экспериментальной. ТМС включает в себя размещение магнитной катушки рядом с головой человека, чтобы доставить небольшие электрические токи непосредственно через череп в мозг, стимулируя клетки мозга для облегчения симптомов ОКР. Исследования показали, что ТМС может быть эффективна в лечении депрессии и исследователи находятся в процессе изучения этого лечения при ОКР.

Заключение

ОКР - это хроническое, изнурительное и часто сбивающее с толку расстройство, имеющее множество симптомов, в том числе связанных с сексуальными темами. Эти тревоги противоположны тому, что хотят клиенты, и никоим образом не предсказывают будущее сексуальное поведение. Ex/RP является наиболее хорошо поддерживаемым подходом к лечению всех видов ОКР, включая С-ОКР, хотя могут быть полезны и другие психотерапевтические подходы. Не все будут успешны в использовании КПТ, и поэтому важно, чтобы клиенты понимали, что для них существуют другие варианты, включая медикаментозное лечение и даже более инвазивные подходы, такие как операция на головном мозге.

 

 

 

Глава 2.

Оценка клиентов с сексуальными обсессиями

Оставьте заявку
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Ваш вопрос:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
г. Москва, Электрический переулок, 3/10 стр.1
Записаться
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Комментарий:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
Заказать
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Адрес объекта:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена