Глава 6.
Лечение педофилических обсессий
Пример педофилических обсессий
Введение в случай и предъявление жалоб
Сондра (ненастоящее имя) была 26-летней, неиспаноязычной белой женщиной, которая была замужем и воспитывала ребёнка дома. Она жила с мужем пять лет и сыном, будучи домохозяйкой в декретном отпуске. У неё было высшее образование и до того, как стать матерью, она четыре года работала помощницей учителя в своей церковной школе. Она называла себя «очень религиозной» и была мормоном по вероисповеданию. Она и семья её мужа жили в соседних районах, и у неё были прочные связи с другими членами её религиозной общины.
Жалобы Сондры были связаны с тремя основными сексуальными обсессиями, которые овладели её жизнью. По её словам, она была не способна быть тем человеком, которым хотела быть. «Я больше не могу быть матерью или полезным членом семьи. Я больше не могу лгать своим близким и своей (религиозной) общине». Кроме того, она сообщила, что за последние девять месяцев обратилась к трём разным терапевтам, один из которых был специалистом по обсессивно- компульсивному расстройству, и у неё не было большой надежды на то, что она сможет поправиться.
Начало заболевания и история лечения
Сондра была направлена к нам членом её церкви, который был консультантом по профессии. Он предложил ей пройти курс терапии примерно девять месяцев назад, что она и сделала. Но это привело к трём неудачным попыткам терапии, прежде чем она пришла в нашу специализированную клинику. Сондра улыбалась на протяжении большей части первоначальной консультации, но указала, что она чувствует себя глупо, стыдится своих мыслей и устала их избегать или обращаться к ним без пользы. Она не могла открыто обсуждать свои проблемы с другом, который был консультантом, или со своим первым психотерапевтом, но смогла выделить три основные темы на нашем первом сеансе: «Я думаю, что у меня ОКР, и большинство моих мыслей необычны даже для этого состояния. Все они - о сексе и моей религии». Она продолжала объяснять, что всегда осознаёт и отслеживает любую мысль, которая может быть сексуальной, чтобы знать, сколько духовных консультаций ей потребуется от своих церковных лидеров, чтобы соответствовать своей вере. Она считала, что мысленный контроль был вполне нормальным, но он стал гораздо более сложным после полового созревания, когда она начала встречаться со своим нынешним мужем, и после родов.
Вскоре после достижения половой зрелости Сондра осознала тревожные мысли о том, чтобы действовать в соответствии с «неуместными» побуждениями. У неё были навязчивые образы, обычно во время встреч с церковными старейшинами или учителями, по поводу которых, она думала, может спонтанно обнять или поцеловать их, прежде чем они смогут остановить её. Она никогда не действовала в соответствии с этими побуждениями и считала, что нуждается в дополнительном религиозном руководстве, чтобы справиться со своими нечистыми помыслами. В то время как она была почти уверена, что сдерживает свои порывы, она задавалась вопросом, сможет ли когда- нибудь полностью доверять себе, посвятить себя отношениям только с мужчиной, и сможет ли он доверять ей, если будет знать, о чём она думает.
Сондра продолжала думать главным образом о церковных чиновниках, когда мужчина по имени Эрик, который в конечном итоге станет её мужем, ухаживал за ней в возрасте 17 лет. Она чувствовала большую любовь к Эрику в начале отношений, но боялась, что будет вести себя неподобающе с другим мужчиной во время ухаживания. Она также начала испытывать сильные чувства к Эрику - они обнимались, держались за руки и целовались в течение первых шести месяцев. Она также представляла себе, как прыгает на него и сексуально трётся о него, даже находясь в одиночестве и в общественных местах. Ей стало очень стыдно за свои мысли, и она подумала, сможет ли вообще остаться в своей церкви.
Не прошло и года, как Эрик упомянул что-то связанное с женитьбой, и она тут же предложила пожениться. Он был доволен и удивлён, но она призналась нам, что была смущена тем, были ли её мысли основаны на любви или на чём-то менее чистом. Она пришла к выводу, что будет в большей безопасности рядом с другими мужчинами, если навсегда посвятит себя Эрику. Теперь она поняла, что действительно любит Эрика, хотя в течение нескольких лет вопрошала себя о своих истинных намерениях. Она также заявила, что никогда не инициировала с ним половую активность.
Ещё одной неприятной областью для Сондры были её мысли о том, что она видит своё собственное тело без одежды. По мере того, как её тело менялось в период полового созревания, она стала лучше осознавать свои сексуальные «побуждения» и поэтому избегала смотреть на себя без одежды прямо или в зеркале. Она чувствовала, что вид «сексуальных частей» её тела приведёт к новым мыслям о сексе. Когда она начала встречаться с Эриком, она обратила внимание на особенно тревожную мысль о своей собственной сексуальности — что, если у неё возникали мысли о сексе лишь когда она видела своё собственное тело? Значит ли это, что она была увлечена собой и поэтому бисексуальна? Она не понимала, как может быть бисексуальной — она считала, что её сексуально привлекают мужчины, но старалась об этом не думать. Хотя она оценила это как наименее неприятный из своих страхов, она сказала, что такой страх усиливался, когда Эрик делал положительные комментарии о её теле или даже о её внешности в целом. Его оценка её физической или других областей красоты (включая её личность) обычно вызывала мысли о том, может ли она быть бисексуальной.
Сондра поделилась своим самым мучительным страхом, который оказался наиболее недавней нежелательной мыслью. Она сказала, низко опустив голову, и её обычно улыбающееся лицо стало мрачным: «Я боюсь, что буду действовать в соответствии с побуждениями к сексуальному насилию над моим сыном. Может быть, над другими детьми тоже». Сондра сказала, что знала от своего предыдущего психотерапевта, что это была «ОКР-мысль», но она казалась слишком реальной и слишком болезненной, чтобы игнорировать её. Сондре казалось невыносимым добавить ещё и это к её неустанной работе по контролю над всеми другими аспектами её сексуальных мыслей и побуждений. Впервые она подумала об этом, когда её сыну было всего несколько месяцев. Она меняла ему подгузник посреди ночи, и он начал писаться на неё, на пеленальный столик и на пол вокруг. Она машинально положила свою руку на его пенис, чтобы предотвратить разбрызгивание мочи и коснулась его. В следующие несколько секунд она почувствовала, как его пенис дёрнулся, и подумала, что заметила неловкое выражение его личика. Он заплакал, а она закончила менять ему подгузник, укачала, и он заснул. Однако она не могла уснуть. Хотя в комнате было относительно темно, Сондра не могла перестать думать о том, отреагировал ли он на прикосновение к своему пенису и о выражении его личика. «Неужели я прикоснулась к нему так, что он почувствовал некоторое удовольствие и слегка улыбнулся? Нет, это безумие! Дети не улыбаются так рано или для такого рода чувств . . . так ли это?» - она продолжала думать о том, не слишком ли сильно или неуместно прикоснулась к нему, и действительно ли он отреагировал на это мимикой. Она спрашивала себя, начал ли он плакать до или после того, как она прикоснулась к нему, причинила ли она ему боль, прикоснувшись к его пенису.
Эти мысли не давали Сондре покоя. Каждый раз, когда она меняла его пелёнки после этого, она всё больше задавалась вопросом о том, что произошло, что она за человек, и будет ли он навсегда травмирован из-за её неподходящих действий. Она начала наблюдать за ним в поисках новых знаков или сигналов, связанных с удовольствием или болью, когда меняла его подгузники. Она избегала его гениталий, за исключением тех случаев, когда присутствовали фекалии, и начала просить мужа всё чаще и чаще перепеленать сына или просить его составить ей компанию, пока она будет менять ему подгузники, чтобы не оставаться наедине со своим ребёнком. Она попросила мужа купать его более регулярно и, в конце концов, муж стал купать его постоянно.
Сондра хотела кормить сына грудью, по крайней мере, 9-12 месяцев, но обнаружила, что следит за его реакцией на сосание её груди. Она поняла, что раньше отворачивалась от него после того, как он успешно присосался, потому что ей не нравилось смотреть на собственную грудь, но теперь наблюдала за ним в поисках любого признака, который мог бы указывать на возбуждение. Она также чувствовала себя невероятно напряжённой, пытаясь контролировать свои собственные мысли и телесные реакции на то, как он сосёт грудь, а также то, что она видит свою собственную грудь. Она сказала Эрику, что хочет перевести его на детское питание через несколько недель и тот неохотно согласился.
Нежелание менять подгузники в одиночку, купать сына и кормить грудью, в конечном счёте, привело к тому, что Сондра вообще не хотела находиться рядом с сыном в одиночестве. Она даже с трудом держала его, не испытывая тревоги. Она помнит, что вскоре после этого произошло семейное собрание, и её родственники привезли с собой много своих маленьких детей. У неё мелькнула мысль: «А вдруг?! Вполне возможно, что я причиню вред и детям моей сестры и моих родственников». Именно в этот момент она решила обсудить свои страхи со старейшиной церкви, тот посоветовался с членом Церкви (который был консультантом). Они, к счастью, посоветовали ей обратиться к психотерапевту.
Сондра смогла поделиться подробностями своего предыдущего лечения. Первым психотерапевтом, к которому она обратилась, был местный консультант по психическому здоровью. Советник не был религиозен, и он, возможно, даже намекал на то, что находится где-то между агностиком и атеистом. Сондра не была уверена, что он понимает, как важна для неё её вера. Он также признался, что не является специалистом по работе с людьми, которые могут испытывать или не испытывать неподобающее желание прикасаться к маленьким детям, но что он «сделает всё возможное». Из-за своего желания измениться и страха, что, возможно, она была «отвратительным человеческим существом, которое не должно быть рядом с детьми», Сондра заставила себя провести ещё два сеанса с психотерапевтом. Хотя мы не любим выносить суждения о других терапевтах или лечении, не зная всех деталей (что почти невозможно, когда у вас есть только один испытуемый), мы считаем, что этот консультант должен был, по крайней мере, предложить ей помощь в поиске направления и доступных научно обоснованных методах лечения. Было ясно, что он не считал её представления связанными с ОКР, и неясно, считал ли он, что она может быть педофилом. Тем не менее, он попытался «оценить её риски», чтобы воздействовать на её мысли, что привело к увеличению её страхов.
Сондра была сильно расстроена, обдумывая свои варианты. В течение нескольких недель после окончания терапии она начала искать в интернете «лекарства от сексуальных мыслей», что привело к статьям или сайтам, которые обсуждали «лекарства от педофилии». Хотя поначалу её обескуражило то, что она прочитала, она наткнулась на сообщение на интернет-форуме о сексуально связанных мыслях, вызванных тревожным расстройством. Кое-что из написанного было отдалённо похоже на её собственные мысли. Она удивлялась и молилась, чтобы её мысли о сыне были вызваны каким-то другим состоянием. Она искала в интернете специалистов, включённых в её страховку, у которых тревога была указана как специальность. Она вспоминает, как была поражена и несколько обнадёжена тем, что 10 из 20 специалистов указали тревогу как специальность. Она также отметила, что большинство из них имели от 8 до 15 специализаций и истолковала это как признак того, что они были экспертами во многих областях. К сожалению, это было не так. Её следующий терапевт специализировался на людях, которые испытывали стресс или беспокойство. Он предложил ряд эклектических инструментов для облегчения этих чувств, рекомендуя уменьшить стрессовую активность и добавить йогу, массаж, регулярные физические упражнения, гигиену сна, масла и упражнения с образами. Когда Сондра не находилась в непосредственной близости от своей семьи, она чувствовала себя лучше в течение небольшого периода времени, занимаясь этой деятельностью, но она также заметила, что её страхи не уменьшались в целом, и она всё ещё не могла общаться со своей семьёй, близкими или религиозной общиной, как это было до рождения её сына. Её психотерапевт входила в ежемесячную профессиональную консультационную группу, и она рассказала о случае Сондры своим коллегам. Один из членов группы был специалистом по ОКР и рекомендовал ей проконсультировать клиента, чтобы узнать, есть ли у неё ОКР.
Через неделю Сондра переключилась на специалиста по ОКР. Она испытывала смешанную надежду и чувствовала, что это её последний шанс поправиться. Она задавалась вопросом, должны ли другие люди, проходящие терапию, обращаться к третьему терапевту, чтобы выздороветь, или она была «экстрасумасшедшей». Специалист по ОКР был очень хорошо осведомлён и казался более однозначным, задавая прямые вопросы о её мыслях и о том, как она на них реагировала - сначала это было немного страшно, но Сондра поняла, что она становится немного менее нервной, обсуждая свои проблемы. В течение нескольких сеансов был разработан план лечения с иерархией экспозиций, полной вещей, в отношении которых она сомневалась, что сможет их выполнить.
Специалист установил график и отмечал/анализировал прогресс Сондры каждые два сеанса (встреча раз в неделю). Сондра сделала свою первую экспозицию - написала слово «педофил» несколько раз в присутствии специалиста. Она едва могла заставить себя произнести это по буквам, думая о будущей экспозиции, во время которой она напишет: «Я - педофил». Но она так и сделала. Она сделала это несколько раз, пока её беспокойство не улеглось. Она испытала одновременно облегчение и смущение от того, что, увидев себя пишущей это слово, не ощущала сильного беспокойства после четвёртого сеанса.
Сондре было назначено три-четыре экспозиции в день между сеансами. На следующий день она попыталась выполнить все свои терапевтические задания, но не нашла для этого достаточно времени. С каждым днем её приверженность к домашним заданиям становилась всё хуже, а избегание нарастало. Она попыталась внести изменения в свой график, и специалист предложил привлечь её мужа (который теперь знал о 90% ее обсессий), и тот пришёл, чтобы научиться поддерживать её. Специалист испробовал множество полезных приёмов, чтобы увеличить шансы Сондры на завершение лечения. Он научил Эрика, как лучше всего поддерживать Сондру, не слишком утешая, провёл больше сеансов экспозиции с Сондрой, снизил уровень экспозиции и предложил стратегии управления временем и планирования. Терапевт Сондры также предложил напоминания об управлении стимулами, чтобы работать дома и, в конце концов, установил некоторые условия о необходимости выполнить достаточное количество домашних заданий, чтобы продолжать терапию. В конце концов, Сондра не смогла выполнить эти требования. Ей было предложено вернуться к специалисту позже, когда она почувствует себя способной полностью отдаться лечению. Специалист также предложил направить Сондру к другому терапевту и Сондра выбрала последнее, и пришла в нашу клинику.
В результате предыдущего опыта терапии Сондра чувствовала, что ей уже ничем нельзя помочь. Она не знала, почему на этот раз все будет по-другому и была лишь немного уверена, что мы знаем, что делаем. Исходя из этого, мы почувствовали, что нам нужно немного по- другому подойти к началу терапии.
Семейная история психического здоровья
Сондра заявила, что за последнее время она узнала гораздо больше о своей семейной истории, и что её знания о ней стали намного больше, чем когда она впервые увидела своего терапевта. Её мать всегда волновалась о том, что считала нормальным, но, оглядываясь назад, Сондра поняла, тревога матери мешала ей наслаждаться жизнью. У неё был дедушка, который, скорее всего, страдал посттравматическим, стрессовым расстройством, так как ранее служил в армии и участвовал в боевых действиях. Кроме этого, Сондра не знала ни о каких других диагнозах психического здоровья в своей семье.
Травматический опыт
Сондра не сообщила о каких-либо случаях физического, сексуального или эмоционального насилия. Она посещала школу с несколькими одноклассниками, которые имели различное религиозное происхождение или, скорее всего, были атеистами. Некоторые из учеников периодически дразнили её на протяжении всей средней школы. Её родители просто сказали ей игнорировать их, и что их судьбы, скорее всего, уже предрешены.
Семейная/Социальная История
Сондра была вторым ребёнком из пяти и росла со своими биологическими родителями, которые были женаты в течение 29 лет, а также с четырьмя братьями и сестрами. Она заявила, что у неё было «полноценное» детство, что она училась и играла в основном с членами своей религиозной общины и развивала прочные связи со многими людьми. Её родители были тверды и бдительны, следя, чтобы она и её братья и сестры исповедовали мормонские духовные учения и ценности. Приучали быть уважаемыми, но скромными членами общины. Сондра училась на ошибках своих братьев и сестёр и на том, как их наказывали, и редко делала что-то даже отдалённо неправильное или требующее наказания. Трое из её братьев и сестёр были женаты, и у них было семеро детей в возрасте от 4 месяцев до 11 лет. У её мужа было трое братьев и сестёр, и она приходилась тётей ещё четверым детям в возрасте от двух до восьми лет с его стороны. Семья и община ценились выше всего остального.
Сексуальная история
Сондра была воспитана в мормонской вере. Она признала, что её семья или члены общины не говорили много на сексуальные темы, кроме как для того, чтобы укрепить близость между мужчиной и женщиной, которые вступают в брак и хотят иметь семью. Она слышала много разговоров от сверстников в школе, в основном от тех, с кем она время не проводила, кого она считала одержимыми свиданиями и не имевшими чётких приоритетов. Она не встречалась ни с кем до своего мужа и, учитывая её ранние страхи во время полового созревания, чувствовала себя наиболее комфортно, избегая любых дискуссий, связанных с сексуальной близостью. Тем более, разговоров с мужчинами-сверстниками за пределами её общины (и многими из них внутри неё также). Кроме её религиозного воспитания и её страхов, у неё были четко определённые убеждения о том, что правильно и неправильно в отношении секса, без какой-либо серой зоны.
Сондра уже проходила некоторые стандартные тесты во время работы с последним специалистом по ОКР. У нас был доступ к ним, но они были сделаны за три месяца до начала работы с нами, поэтому мы повторно провели оценку и добавили несколько дополнительных измерителей, специфичных для нашей концепции альтернативного подхода к лечению. Её результаты перечислены далее. Некоторые из этих используемых измерителей можно найти в приложении В, а более подробную информацию о них - в главе 2.
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) - это шкала, которая измеряет тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов у взрослых. Оценка Сондры в начале терапии составила 29 баллов, что было сопоставимо с её оценкой при приёме (27) предыдущим терапевтом. Это помещало её в тяжёлую группу.
Dimensional Obsessive Compulsive Scale (DOCS), даёт оценку симптомов обсессивно-компульсивного расстройства в различных направлениях. В дополнение к стандартным четырём субшкалам, к Сондре были применены три дополнительных субшкалы, которые разделили факторы неприемлемых мыслей на насильственное, сексуальное и скрупулёзное содержание. Её субшкалы были следующими: загрязнение - 6, вред - 8, симметрия - 2, неприемлемые мысли - 16, наряду с сексуальными мыслями - 15, насильственными - 2 и скрупулёзными - 10. Мы обсудили с Сондрой различные варианты развития событий, и она указала, что большинство её проблем, связанных со скрупулёзностью, вредом и загрязнением, были вызваны её сексуальными навязчивыми идеями и усилием, которое она использовала, чтобы контролировать себя и предотвращать вред другим.
Beck Depression Inventory (BDI-I) - это опросник самоотчёта, который оценивает распространённость и тяжесть депрессивных симптомов. Оценка BDI Сондры составила 22 балла, что указывало на умеренный уровень депрессии. Ранее она набрала 14 баллов, когда начала посещать своего предыдущего терапевта. Мы сочли это значительным усилением её депрессии.
Behavioral Activation Depression Scale (BADS) - рассматривала направления активизации и избегания. Сондра набрала 12 баллов, с низким одобрением участия в приятных занятиях и высоким уровнем избегания ежедневных задач.
International Neuropsychiatric Interview 6.0 (MINI) - это структурированное диагностическое клиническое интервью, предназначенное для оценки психических расстройств у взрослых. В дополнение к диагнозу ОКР, Сондра также соответствовала критериям серьёзного депрессивного расстройства. Её настроение было довольно подавленным в большинстве дней, она не участвовала в приятных событиях и не получала удовольствия от событий, которые когда-то считались приятными. Имела множество других симптомов (слишком мало спала, не имела аппетита, затруднялась сосредоточиться и чувствовала себя безнадёжной). Она не одобряла никаких суицидальных мыслей, хотя и задавалась вопросом, будет ли её семье и миру лучше без неё.
Valued Living Questionnaire (VLQ; Wilson, Sandoz, Kitchens, & Roberts, -) - это опросник самоотчёта, который мы часто даём после обсуждения ценностей клиента во многих областях жизни и определения того, каким типом человека он хотел бы быть в нескольких областях. VLQ просит респондентов оценить важность ценностей в 10 областях: брак/интимные отношения, воспитание детей, другие семейные отношения, дружба, занятость, образование/обучение, отдых, духовность, гражданство/сообщество и физическое благополучие. Он также спрашивает, насколько последовательно человек прожил свою жизнь в соответствии с этими ценностями на прошлой неделе. Её первоначальные оценки приведены в таблице 6.1.
Оценки Сондры показали, что в её жизни есть ряд очень важных областей, и всё же она не чувствовала, что последовательно движется к своим ценностям (на основе общего балла 28 на соответствие своим ценностям).
Лечение педофилических обсессий Таблица 6.1 Баллы по Опроснику о жизненных ценностях
Ценность |
Важность |
Непротиворечивость |
Брак |
10 |
3 |
Воспитание детей |
10 |
1 |
Другая Семья |
10 |
4 |
Друзья |
8 |
4 |
Работа |
5 |
3 |
Образование |
5 |
3 |
Отдых |
5 |
2 |
Духовность |
10 |
4 |
Сообщество |
10 |
2 |
Бытие (гигиена) |
8 |
2 |
|