Анкета
Здравствуйте!
Когда будет возможность, заполните, пожалуйста, анкету.
Анкета
(анкету можно заполнять по пунктам или в хронологическом порядке)
Имя
Год и место рождения
Переезды (как перенесли переезды)
Образование, специальность (причины выбора)
Род занятий (в общих чертах, место учебы, место работы, должность, что устраивает, что не устраивает):
Семейное положение (личная жизнь, ориентация), степень удовлетворенности:
Ваша семья, дети, родители, родственники (расскажите о каждом члене вашей семьи, его имя, степень родства и о тех отношениях, которые были раньше и есть на данный момент):
Состояние здоровья и зависимости (вредные привычки, ПАВ, хронические заболевания или серьезные проблемы со здоровьем в течении жизни, наследственность):
Какие лекарства принимаете?
Самые значимые ситуации в жизни и как они повлияли на Вас:
Основные жалобы и текущие проблемы:
Какие цели ставите перед собой в рамках курса психотерапии? К каким результатам хотите прийти?
Какие у Вас планы и цели в будущем?
