Глава 4. Расщепление ассоциаций
Когнитивная техника для уменьшения навязчивых состояний
Семантическая сетевая концептуализация обсессий
Семантическая сетевая концептуализация навязчивых мыслей при обсессивно-компульсивном расстройстве - это великолепный новый подход к пониманию и лечению этого состояния. Этот подход основан на исследованиях, исходящих из традиции когнитивной психологии. Таким образом, семантические сетевые модели могут быть полезны для лучшего понимания того, как работает мозг, включая то, что происходит во время переживания сексуальных обсессий при С- ОКР.
Короче говоря, семантическая сеть - это группа понятий, связанных друг с другом в памяти человека. Эти понятия могут быть активированы через их значимые ассоциации друг с другом, когда любое одно или несколько из таких понятий первоначально активированы (McDermott & Watson, -; Roediger, Balota, & Watson, -; Roediger & McDermott, -). Способ последующей активации концептов в семантической сети называется распространяющей активацией (Anderson, 1983; Anderson & Bower, 1973; Anderson & Pirolli, 1984; Collins & Loftus, 1975). Применительно к ОКР обсессии, в том числе сексуального характера, можно рассматривать как преувеличенную активацию связанных понятий внутри тесно переплетённой семантической сети, имеющей отношение к ОКР (Moritz, Jelinek, Klinge, & Naber, -). Однако, чтобы сделать это более ясным, давайте рассмотрим соответствующие идеи в более простых и менее абстрактных терминах.
Одним из ключевых аспектов семантического сетевого подхода являются значимые ассоциации или связи между лингвистическими конструктами (например, словами, фразами или предложениями) в мыслях человека (Reisberg, -). В мозге эти ассоциации организованы в виде клеточных взаимосвязей в областях, ответственных за память. Ещё одним важным аспектом этого подхода является то, что коммуникация между концептами внутри семантической сети происходит через распространяющуюся активацию (например, McNamara & Altarriba, 1988). Другими словами, одно понятие или мысль активизирует другое через ассоциацию между ними и так далее, и тому подобное. Попробуйте как можно быстрее ответить на следующие вопросы, чтобы лучше понять процесс распространения активации: «Какого цвета белый медведь? А какого цвета снежинка? Какого цвета лабораторный халат? А что пьёт корова?» Вы, вероятно, ответили на первые три вопроса словом «белый». Если же вы спонтанно ответили на последний вопрос словом «молоко», а не «вода», то вы только что испытали феномен активации распространения понятий, связанных друг с другом. Это произошло потому, что «молоко» было предварительно активировано, или подогрето (представьте себе этот процесс как предварительный нагрев печи), через его значимые ассоциации с «белым» (ответ на первые три вопроса) и словом «корова» в последнем вопросе. Таким образом, «молоко» стало более доступным в качестве ответа на последний вопрос, чем «вода», вызвав неверный ответ. Ниже мы рассмотрим дополнительные принципы, необходимые для всестороннего понимания семантических сетей, имеющих отношение к ОКР.
Во-первых, ассоциации в семантической сети в значительной степени изучены (т. е. зависят от прошлого опыта). Они часто развиваются и усиливаются, когда мысли и события происходят вместе всё чаще и чаще. Например, мы думаем о зелёном цвете, когда смотрим на луг, или о синем цвете, когда смотрим на ясное небо. Благодаря общему опыту в любой конкретной культуре люди склонны создавать очень похожие ассоциации. Например, люди в Соединённых Штатах обычно ассоциируют слово «знаменитость» с «Брэдом Питтом» или «Бейонсе» или другими известными актёрами или певцами. В то же время, однако, для любого индивидуума в игру вступает специфический опыт обучения. Профессиональный теннисист, вероятно, более склонен, чем обычный человек, ассоциировать слово «любовь» с «нулём». В аналогичном ключе люди с ОКР будут иметь определённые идиосинкразические и преувеличенные ассоциации из-за их переживаний с их обсессиями и компульсиями. В частности, эти люди обрабатывают неоднозначные понятия, которые связаны с широким спектром других понятий почти исключительно в контексте их проблем, затрагивающих ОКР, вместо того чтобы также связывать неоднозначные понятия с другими нейтральными, не имеющими отношения к ОКР понятиями. Например, страдающий обсессиями, сфокусированными на сексуальной ориентации, с большей вероятностью будет ассоциировать слово «гей» со своим страхом перед изменением сексуальной ориентации (и последующим воспринимаемым социальным отвержением и полной потерей удовлетворённости жизнью и т. д.), а не с положительной ассоциацией со словом «счастливый». Точно так же человек с педофилическими обсессиями, когда он видит ванну, скорее всего, свяжет это со своим страхом растлить своих детей во время купания (и последующим отказом со стороны друзей и семьи, а также тюремным заключением и т. д.), а не с более нейтральным образом, как принятие приятной, тёплой, расслабляющей ванны в конце дня. Для людей с С-ОКР эти ассоциации, связанные с ОКР, действуют в предвзятом направлении, интенсивно, катастрофически, цепным образом, делая альтернативные ассоциации намного слабее, чем их проблемы, связанные с С-ОКР. На самом деле существуют некоторые научные исследования, подтверждающие эти наблюдения. Jelinek, Hottenrott, и Moritz ( -) разработали ассоциативную задачу, которая требовала от участников генерировать ассоциации для релевантных ОКР, негативных и нейтральных ключевых слов, которые были либо двусмысленными, либо недвусмысленными. Результаты показали, что участники с ОКР генерировали значительно больше негативных, релевантных ОКР ассоциаций, чем здоровые контрольные группы, тем самым поддерживая их гипотезу о предвзятой, негативной семантической сети в ОКР. Jelinek, Hauschildt, Hottenrott, Kellner, и Moritz ( -) использовали ту же ассоциативную задачу в последующем исследовании, изучавшем у клиентов с ОКР предвзятые семантические сети, релевантные ОКР. Как и ожидалось, клиенты с ОКР создавали больше негативных и связанных с ОКР ассоциаций к ключевым словам, чем здоровые участники, повторяя результаты предыдущего исследования. Кроме того, релевантность ОКР и эмоциональная валентность этих ассоциаций улучшились после когнитивноповеденческой терапии в группе клиентов с ОКР. Другими словами, сила предвзятых, негативных семантических сетей была ослаблена у этих клиентов с ОКР.
Во-вторых, развитие и поддержание ассоциаций может происходить либо автоматически, либо через практику и репетицию. Например, когда мы впервые учимся водить машину, мы сознательно высматриваем красный свет светофора как знак для торможения и остановки. Эта ассоциация в конечном счёте становится автоматической в той мере, в какой мы тормозим и останавливаем автомобиль естественным образом, когда встречаем красный свет светофора. Точно так же автоматические навязчивые ассоциации являются обычным явлением для всех, кто сталкивается с определёнными ситуациями (например, мысли о предстоящем тесте всякий раз, когда вы проходите мимо назначенного для экзамена помещения, или когда у вас в голове застревает определённая песня при входе в спортзал). Большинство людей мало обращают внимания на эти ассоциации, поэтому у них нет большой силы. Однако в случае С-ОКР (а также других форм ОКР) дополнительное, частое сознательное намерение развить свои С-ОКР -релевантные мысли («собираюсь ли я стать геем?» или «Я, должно быть, педофил!»), к сожалению, сохраняет предвзятые, преувеличенные ассоциации, характерные для их обсессий. Кроме того, последующее выполнение компульсий в попытке уменьшить стресс, вызванный обсессиями, парадоксальным образом усиливает (то есть отрицательно усиливает) эти ассоциации, связанные с ОКР (см. Heyman, Mataix-Cols, & Fineberg, -).
В-третьих, чем плотнее семантическая сеть (т. е. чем больше ассоциаций содержит конкретная семантическая сеть), тем меньше вероятность активации какой-либо конкретной ассоциации при столкновении с инициирующим словом или мыслью. Это происходит потому, что энергия активации стала более тонко распределяться по различным ассоциациям в сети. Верно и обратное: чем меньше ассоциаций существует в семантической сети, тем больше вероятность того, что какая-то конкретная ассоциация будет активирована. Так обстоит дело в С-ОКР: энергия активации концентрируется вдоль редкого числа предвзятых ассоциаций в семантической сети, релевантной С-ОКР. Это также объясняет, почему люди с ОКР, сфокусированные на сексуальной ориентации, почти исключительно ассоциируют слово «гей» со своим страхом изменения сексуальной ориентации и почему, например, люди с обсессиями на тему педофилии страдают от мыслей о растлении несовершеннолетних всякий раз, когда они проходят мимо детской площадки.
В следующем разделе, имея в виду эти принципы, мы представим новую когнитивную технику для уменьшения обсессий, которые развились из семантического сетевого подхода к ОКР.
Что такое расщепление ассоциаций
В соответствии с принципами, изложенными в семантической сетевой структуре навязчивых состояний, Moritz и его коллеги разработали когнитивную технику расщепления ассоциаций для борьбы с предвзятыми ассоциациями, относящимися к ОКР, которые обычно встречаются у людей с ОКР (Moritz & Jelinek, -, -; Moritz & Russu, -). Очень важно отметить, что данная методика не была разработана как самостоятельное лечение ОКР. Скорее, она призвана дополнять, а не заменять стандартные психотерапевтические методы (например, КПТ).
Расщепление ассоциаций работает в соответствии с веерным эффектом в семантической сети (Anderson, 1974; Reisberg, -). Это означает, что расщепление ассоциаций ослабляет ассоциации с любым конкретным понятием в семантической сети, относящейся к ОКР, увеличивая число конкурирующих ассоциаций с этим же понятием (т. е. словно раскрывая веер, раздвигая или распределяя энергию активации между большим числом связей). Поскольку практика расщепления ассоциаций перенаправляет активацию распространения от установленных ассоциаций в семантической сети, релевантной ОКР, к дополнительным новым связям с концепциями, не имеющими отношения к ОКР, релевантные ОКР ассоциации со временем ослабевают, в то время как нерелевантные ОКР усиливаются. На уровне симптомов, таким образом, уменьшаются обсессии (и последующие компульсии).
Расщепление ассоциаций - это основной, двухэтапный процесс. Во-первых, необходимо создать в семантической сети ассоциации, не имеющие отношения к ОКР, что позволяет более тонко распределить ограниченное количество энергии активации между различными связями в сети. Поскольку эти ассоциации, не имеющие отношения к ОКР, также стремятся быть эмоционально положительными, отрицательные эмоции, связанные с ассоциациями, имеющими отношение к ОКР, одновременно подвергаются вмешательству, что уменьшает побуждения к выполнению соответствующих компульсий. Во-вторых, если постоянно практиковать новые, не имеющие отношения к ОКР ассоциации, то они, как правило, становятся сильнее по интенсивности (подобно мышце, которая становится сильнее с тренировкой), чем соответствующие ОКР ассоциации, которые вследствие этого игнорируются и ослабляются.
Возьмём, к примеру, непатологический случай, когда ребёнок изучает значение слова «фрукт». Поначалу он мог бы прочно ассоциировать его со словом «яблоко». Если его часто кормили яблочным пюре. Однако позже, когда ребёнок узнает другие значения слова «фрукт», поскольку родители кормят его другими фруктами более регулярно, он может генерировать альтернативные ассоциации (например, «груша», «апельсин»), таким образом делая первоначальную связь с «яблоком» менее доминирующей. В контексте сексуальных навязчивых идей шаги те же самые. Человек с обсессиями на тему педофилии может в начале таких обсессий преувеличенно ассоциировать слова «ребёнок» и «детская площадка» с понятиями «растление» и «педофил», в отличие от альтернативных ассоциаций с «радостью» и «счастьем». Цель расщепления ассоциаций состоит в том, чтобы сначала расширить рассматриваемую семантическую сеть альтернативными ассоциациями, не относящимися к педофилии, которые конкурируют с ассоциациями, относящимися к педофилии, за энергию активации, а затем практиковать ассоциации, не относящиеся к педофилии, чтобы усилить их интенсивность до более высокого уровня, чем соответствующие педофилии. Это, опять же, происходит через сознательное перенаправление энергии активации в непедофилические ассоциации, что происходит во время практики расщепления ассоциаций. При расщеплении ассоциаций ОКР-релевантные ассоциации (и, следовательно, обсессии) ослабевают, потому что энергия активации теперь сильнее отвлекается на ОКР-нерелевантные ассоциации.
Результаты исследования, проведённого Ching, Goh и Tan ( -), подтверждают двухэтапный процесс расщепления ассоциаций. В этом исследовании контаминационно-релевантные (т.е. релевантные к понятию «загрязнение»), отрицательно валентные и нейтральные списки слов, каждый из которых состоит из 10 слов, семантически связанных с непредставленным словом (то есть критической приманкой), были представлены в неискажённой выборке из 142 студентов Сингапурского колледжа (106 женщин и 36 мужчин). Предыдущие исследования с использованием подобных списков показали, что люди склонны ложно распознавать критические приманки (т. е. ошибочно говорить, что непредставленные слова ранее присутствовали в списках). Для каждого списка участникам было поручено обрабатывать значение каждого слова в относительной или специфической форме. Инструкции по реляционной семантической обработке заставляли участников думать о значении каждого слова, которое связывало его с другими словами в том же списке, и предназначались для имитации навязчивой обработки рассматриваемых слов. С другой стороны, инструкции по семантической обработке конкретных предметов требовали от участников думать об уникальном значении или творческом использовании каждого слова, которое отличало бы его от других слов в том же списке. Это было сделано для того, чтобы имитировать технику расщепления ассоциаций применительно к словам в каждом списке. Результаты показали существенно более низкие показатели ложного распознавания критических приманок (имеющих отношение к загрязнению и иным образом) при моделируемом расщеплении ассоциаций по сравнению с моделируемыми навязчивыми идеями. Таким образом, это было доказательством того, что ограниченная энергия активации была разделена более тонко по дополнительным ассоциациям, не имеющим отношения к ОКР, созданным во время моделируемого расщепления ассоциаций, как это и предполагает данная методика.
Расщепление ассоциаций: описание случая
Hottenrott, Jelinek, Kellner, and Mortiz ( -) представили описание случая 46-летней женщины, получавшей КПТ в стационаре (например, экспозиция вживую, in vivo) при тяжёлом протекании ОКР заражения (например, обсессии о заражении микробами, отвращение в ответ на воспринимаемое заражение, страх передачи заражения другим, а также компульсивное мытьё, выполняемое в среднем почти восемь часов в день). Расщепление ассоциаций проводилось в качестве дополнительного лечения в течение шести 60-минутных сеансов после первоначального умеренного уменьшения симптомов ОКР с помощью экспозиционной терапии. Ниже приводится краткое описание того, как было реализовано расщепление ассоциаций с клиентом.
На первом сеансе расщепления ассоциаций была объяснена теоретическая основа методики. Хорошее понимание теоретических основ рассматривалось как необходимое условие правильного применения этой методики. В конце сеанса терапевт вручил клиентке руководство по расщеплению ассоциаций с инструкцией внимательно прочитать его, чтобы закрепить полученные знания.
В начале второго сеанса клиентке задавали вопросы о том, как работает расщепление ассоциаций, чтобы выяснить понимание теоретической основы методики. Затем терапевт и клиентка провели сеанс изучения и точного обобщения когнитивных представлений и концепций, лежащих в основе обсессий клиентки, связанных с загрязнением окружающей среды. Клиентке было дано домашнее задание записать как можно больше положительных или нейтральных ассоциаций, не связанных с контактами, к основным концепциям ОКР и когнитивным процессам.
На третьем сеансе психотерапевт пересматривал домашнее задание, устраняя недоделки там, где это было необходимо (например, уточняя, что генерируемые ассоциации действительно были положительными или нейтральными и не были семантически связаны с её основными навязчивыми страхами перед болезнью, чувством отвращения или заражением других). Терапевт также нашёл несколько примеров картинок, чтобы проиллюстрировать новые ассоциации, не связанные с контактами, которые были созданы клиенткой, сопоставив всё это визуально на листе бумаги. Ближе к концу сеанса терапевт рассматривал, как следует практиковать эту технику с клиенткой (например, выбирая основную концепцию, относящуюся к заражению, и произнося её вслух или мысленно, затем таким же образом соединяя её с новыми ассоциациями, не имеющими отношения к заражению, и/или представляя эти ассоциации в своём уме с соответствующими визуальными образами). Были также подчеркнуты правила расщепления ассоциаций (например, практиковать его в течение максимум 10 минут за практику и никогда не использовать практику расщепления ассоциаций в качестве компульсивного ритуала для нейтрализации навязчивых идей о заражении и т. д.).).
В течение всего четвёртого сеанса клиентка практиковала эту технику, сначала под руководством терапевта и рабочих листов, а затем в одиночку для нескольких своих основных навязчивых когнитивных концепций. Следующие две сессии были посвящены более глубоким знаниям, созданию большего количества рабочих листов по мере необходимости и практике расщепления ассоциаций для каждого рабочего листа, чтобы убедиться, что клиентка придерживается указаний на практике. Последний сеанс расщепления ассоциаций суммировал результаты лечения с помощью этой техники, а также то, как клиентка может самостоятельно включать упражнения расщепления ассоциаций в качестве инструмента самопомощи в свою повседневную жизнь.
Сходства и различия между расщеплением ассоциаций и
другими подходами к лечению ОКР