Обсуждение поведенческих экспериментов полезно, может быть, начать в контексте теории А/В, особенно их последствий. В приведенном ниже диалоге психотерапевта с пациентом с этой целью употребляется метафора ошибочной логики, с которой полезно начать обсуждение способов, позволяющих выяснить, “как в действительности обстоит дело’: когда пациент не соблюдает правила ОКР.
ЛИДИЯ: Но ведь имеет смысл проверить, и ничего плохого не случилось с тех пор, когда я начала это делать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Представьте, что вы едете в поезде, курсирующем между Лондоном и Эдинбургом. В коридоре вам встречается человек, рвущий бумагу на клочки и выбрасывающий их на железнодорожные пути. Вы спрашиваете его:
На это вы замечаете, что на путях нет никаких слонов. А он отвечает:
ЛИДИЯ: [Смеется]
Разумеется, этот человек был убежден, что если он сделает что-то конкретное, то ничего плохого не случится. Именно поэтому он выбрасывал клочки бумаги на железнодорожные пути. Это обстоятельство подкрепило его убеждение, что такое поведение было необходимым. Однако психотерапевт и пациент обычно соглашаются с тем, что отсутствие клочков бумаги на железнодорожных путях не приведет к появлению на них слонов. Человек, выбрасывавший клочки бумаги на железнодорожные пути, был вовлечен в некоторое ошибочное рассуждение, но его действия казались ему необходимыми, чтобы не допустить наступление чего-то плохого.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так, что же, Лидия, нужно этому человеку сделать, чтобы выйти из затруднительного положения?
ЛИДИЯ: Ну, он должен, наверное, перестать выбрасывать клочки бумаги на железнодорожные пути.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какой он сделает из этого вывод?
ЛИДИЯ: Ему не следовало этого делать, и он мог бы заняться чем-нибудь другим. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И как он мог бы себя чувствовать поначалу?
ЛИДИЯ: Я уверена, что очень тревоо. Но это не должно продолжаться вечно. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так, зачем я рассказал вам эту историю?
Это вариант убеждения, выражаемого метафорой “ученика строителя”, описанной во врезке 3.5. Для многих людей метафора ученика строителя оказывается предпочтительной, поскольку она менее “забавная” и допускает более глубокое исследование методом направляемых открытий.
Врезка 3.5. Ученик стРоителя
В первый рабочий день молодого ученика на строительной площадке строители решили подшутить над ним. Они велели ему поддерживать стену, которую они только что возвели, поскольку она может легко упасть, если он не поддержит ее. И ему бы лучше постараться выполнить свою работу качественно, иначе им придется восстанавливать стену, а еще хуже, если кто-нибудь получит повреждение. Представить себе это было настолько ужасно, что ученик “поддерживал” стену целыми часами. Но со временем он начал удивляться, почему ему никогда не приходилось видеть, как кто-нибудь поддерживал стену, и у него стало закрадываться подозрение, что это была шутка. Он очень осторожно отнял свои руки от стены и обнаружил, что она осталась стоять. Но он все же продолжал оглядываться через плечо, сомневаясь, стоит ли еще стена. Как же он узнал, что стена стояла прочно и не собиралась падать? Вероятно, задал ей хороший удар или толчок?
Разбор этой метафоры вместе с пациентом, страдающим ОКР, с целью выяснить, что пациент делает для поддержания стены (т.е. виды его ППУ) и что он должен сделать, чтобы толкнуть стену, дает возможность понять, почему имеет смысл проводить поведенческие эксперименты, предоставляющие ясные сведения о том, что происходит.
Глава 3. КПТ для лечения ОКР | 165
Некоторые оценки угроз могут быть подвергнуты сомнению непосредственно. Так, кто-нибудь может быть убежден, что если он посмотрит на самолет в небе и подумает, что он упадет и разобьется, то это непременно произойдет. Это пример несуразного мышления и слияния мысли и действия. Для опровержения подобной теории А поведенческий эксперимент может оказаться весьма эффективным. Опасения по поводу заражения или загрязнения могут быть подвергнуты сомнению посредством прямого соприкосновения с источниками заражения или загрязнения и конкретных прогнозов начала и развития заболевания. Так, если пациент пожмет кому-нибудь руку, то в течение 24 часов у него может развиться грипп, он будет прикован к постели в течение 5 дней и заразит всех членов своей семьи. Если же этого не случится, то данный эксперимент предоставит убедительное свидетельство против теории А.
Некоторые опасения по поводу заражения или загрязнения неопровержимы. Так, если нахождение в здании со свинцовыми окнами означает, что в какой-то момент в будущем пациент будет страдать болезнями мозга, связанными с заражением свинцом, то по этому поводу нельзя сделать никаких прогнозов, которые можно было бы проверить (о терпимости к некоторой степени неопределенности см. далее в разделе 3.7.15). В таком случае можно составить прогнозы о том, как долго будет продолжаться тревога.
Многие люди неохотно изменяют характер своей реакции на обсессивные страхи, если только они не получат от терапевта убедительную гарантию, что катастрофы, ответственности за которую они боятся, не произойдет. На ранней стадии терапии основное внимание сосредоточено не на самом бедствии, вероятность которого в любом случае кажется обычно очень малой, хотя и это ужасно, а на катастрофическом влиянии ОКР. В качестве примера ниже приведен еще один диалог психотерапевта Лидией, которая выполняла проверку, чтобы предотвратить наступление чего-то плохого.
ЛИДИЯ: Я понимаю, что выработанное нами объяснение могло бы быть правильным. Но если я сокращу или даже откажусь от проверки двери, можете ли вы гарантировать мне, что мой дом не будет ограблен?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет, конечно, нет. Однако я могу дать вам другую, полную гарантию. В частности, я гарантирую, что если вы продолжите проверять дверь своего дома так, как вы делаете это теперь, то будете и дальше страдать ОКР очень долго, а, может быть, и всю оставшуюся жизнь.
166 | Глава 3. КПТ для лечения ОКР
Ниже приведен еще один диалог психотерапевта с Лидией нату же тему.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если бы вы могли убедиться, что исцелитесь от своего об- сессивного расстройства, раздав все, что имеется в вашем доме, то сделали бы вы это?
ЛИДИЯ: (колеблется) Ну, я, наверное, могу купить все это снова, хотя я уже потратила столько денег, чтобы совладать со своим расстройством всевозможными способами.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Самое, пожалуй, хорошее заключается в том, что вам не придется ничего раздавать, чтобы достичь этого. Вам нужно лишь быть готовой пойти на такой же риск, как и всем остальным людям.
Аналогичный подход к мотивации пациента состоит в следующих вопросах: “Сколько вы заплатили бы за то, чтобы избавиться от своего обсессив- ного расстройства?” и “Сколько вы платите за то, чтобы убедиться, что вы чисты, уверены и т.д.?” (Подробнее о представлении изменений в качестве выбора см. ранее в разделе 3.6).
После совместного обсуждения и обдумывания поведенческого эксперимента можно надеяться, что, пациент, страдающий ОКР, будет готов к выявлению конкретной трудности. И как только вы согласуете с ним дальнейшие действия, сделайте весьма конкретные прогнозы относительно того, что произойдет в ходе поведенческого эксперимента, а после него запишите, что фактически произошло и что он показал (табл. 3.11).
Таблица 3.11. Запись результатов поведенческого эксперимента Готовного до эксперимента Юговного nocne эксперимента
|
|
Когда речь идет о проверке, как в случае с Лидией, боявшейся, что ее дом будет ограблен или сгорит, поведенческие эксперименты для проверки происходящего оказываются довольно простыми (табл. 3.12).
Таблица 3.12. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию проверке
Готовность до эксперимента Готовность после эксперимента
Запланиро- Конкретные про- Что прои- Какие сделаны Насколько этот экс-
ванный экс- гнозы и степень зошло? выводы? перимент согласу-
перимент убежденности в них Сбылись ли Что можно сказать об ется с теорией А
Выйти из дому без проверки и вернуться домой через 1 час |
Дом сгорит (80%). Я буду чувствовать себя ужасно и не смогу совладать с этим (90%) |
С теорией В. Когда я чувствовала меньшую тревогу, мне казалось намного менее убедительным, что произойдет что-нибудь плохое |
Дом не его- Это могла быть рел удача, а могла и не быть. Мне нужно сделать это еще раз. Поначалу я действительно очень тревожилась, но это довольно быстро прошло. Через полчаса я даже думала о чем-то другом |
Для подтверждения личных свидетельств, собранных во время поведенческих экспериментов, могут быть очень полезны научные работы (см., например, врезку 3.2 и [van den Hout and Kindt, -]). Это можно также внедрить в поведенческие эксперименты, побуждая других людей неоднократно проверять влияние на метапамять.
Для Сола, противоборствовавшего попыткам достичь ощущения “достаточной правильности”, психотерапевт употребил в приведенном ниже диалоге особую метафору “езды по правой стороне дороги” чтобы наглядно показать ему следующую идею: несмотря на то, что изменения вызывают ощущение “неправильности”, это всего лишь ощущение.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Предлагаю вам подумать о вождении автомашины. Представьте, что вы едете по левой стороне дороги на автомашине, где руль находится с правой стороны. И в этот моменты вы услышали из новостей, что с завтрашнего дня все участники дорожного движения должны ездить по правой, а не левой стороне дороги. Приходилось ли вам когда-нибудь ездить по правой стороне дороги?
СОЛ: Да, несколько раз в отпуске. Это очень странное чувство, и я всегда сильно нервничал по этому поводу.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, особенно поначалу это кажется неправильным и немного напрягает. Так, если бы мы перешли на езду по правой стороне дороги, то что бы, на ваш взгляд, произошло?
СОЛ: Поначалу участники дорожного движения нервничали бы, но мне кажется, все бы к этому привыкли.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И я так считаю. А не получилось бы так же, если бы вы начали делать все по-другому?
СОЛ: Мне кажется, что поначалу я бы чувствовал, то нервничаю, но затем я бы привык.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы убеждены в этом?
СОЛ: Не знаю. Если бы все мы начали ездить по правой стороне дороги, то как быть с дорожными знаками и развилками дорог и всем остальным в том же роде?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно подмечено! Чтобы разобраться в этом, потребуется время, в связи с чем, вероятно, возникнет путаница. Но вернемся к вашему расстройству. Что в нем равнозначно разбирательству с дорожными знаками?
СОЛ: Мне кажется, что делать все по-другому. Ведь что бы я ни делал, не может не испытывать влияния данного расстройства.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. И чтобы даже обратить внимание на что-то, потребуется некоторое время, но как только вы решите делать что-то по-другому, вы уже будете знать, что вам нужно делать. Если вернуться к переходу на езду по правой стороне дороги, то, заметив дорожный знак, который не изменился, станем ли мы тотчас ехать снова по левой стороне дороги?
СОЛ: Нет, в этом не было бы никакого смысла. Я понял, что как только я решу делать что-то по-другому, мне придется поступать именно так во всем.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А если вернуться к моему вопросу, то убеждены ли вы, что привыкнете к этому?
СОЛ: Я не уверен, точнее — убежден наполовину. Есть во мне что-то, заставляющее меня думать, что этого не стоит делать. Я могу обычно справиться, и только в необычный день я могу фактически попасть в неприятности.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Значит, должна быть веская причина для желания попробовать. Если бы правительство сказало нам, что мы переходим на езду по правой стороне дороги без всякой на то конкретной причины, без каких-то экономических и реальных выгод, что бы тогда, на ваш взгляд, произошло?
СОЛ: Это вызвало бы возмущение, протесты и все такое прочее. Ведь такой переход стоил бы огромных денег и создал бы массу неудобств без всяких на то причин.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Так, стоит ли напоминать, во что данное расстройство обойдется вам?
Выйти из дому и делать все в противоположность ОКР: закрыть входную дверь, толкнув ее за собой, пройти вправо по дорожке и открыть ворота левой рукой. Не считать и не повторять |
Я буду в полной тревоге весь день с 08:30 до18:ОО (оценка убеждения: 95%). Я не смогу вести беседу со своими друзьями, запинаясь или вообще молча, и они оставят меня, одарив меня неодобрительными взглядами (оценка убеждения: 95%) |
Я был в тревоге на 90% в течение 20 мин. по дороге на станцию. Я побежал за своим поездом, и в тот момент, когда я успел сесть в него, я был в тревоге уже на 50%. Когда я встретился со своими друзьями через 30 мин., то был в тревоге на 55%, после обеда - на 20%, а к тому времени, когда вернулся домой - лишь на 5-10%. Я все же побеседовал со своими друзьями и в нескольких случаях даже заставил их улыбнуться своими рассказами о грубых посетителях кафе. И хотя мне порой было неловко, никто не оставил меня и не одарил меня неодобрительными взглядами |
Я обнаружил, что мне было очень трудно вынести побуждение поступить с дверью, дорожкой и воротами как обычно. Я действительно чувствовал тревогу, хотя и не настолько, чтобы бояться. Я смог перенести это чувство, и оно прошло. Мне было хорошо с моими друзьями |
С теорией В. Данное расстройство настроено на побучсдения и обретение ощущения "достаточной правильности", что и вызывает у меня тревогу. Мне удалось совладать с этим, и никто не сказал мне, что я какой-то странный, а значит, теория А не годится |
Таблица 3.13. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию ощущениям "недостаточной правильности" Готовность до эксперимента Готовность после эксперимента
|
|
Джейн, у которой имелись беспокойства религиозного характера, была весьма озабочена “плохими” мыслями, которые появлялись у нее в прошлом. У нее были трудные времена, когда ей было 19 лет, и она могла бы вспомнить, как религиозные сподвижники травили и порицали ее за это. Джейн несколько раз обсуждала вместе с психотерапевтом характер всех видов ее мыслей и их нормализацию. У Джейн было немало убеждений о важности мыслей и их появлении, и с помощью “Опросника истолкований ответственности” (Responsibility Interpretations Questionnaire — RIQ; [Salkovskis et al., -]; см. приложение 6 к данной книге) удалось выявить главные убеждения, питавшие тревогу и вину Джейн по поводу навязчивых мыслей. Опровергнуть теорию А, что она будет проклята, невозможно. Ей потребовалось время на обдумывание поведенческого эксперимента. Ведь она чувствовала большую вину за противоборство своему религиозному ОКР или даже возможность назвать это ОКР. И это привело к обстоятельному обсуждению природы религии и назначения ее исповедания. В итоге Джейн удалось поразмышлять над тем, что именно делает человека добрым, а также над значением “живой праведности’: которую она, как ей казалось, пыталась достичь в своей религии, а не безупречное провождение каждого момента времени в молитве. Она согласилась провести поведенческий эксперимент, стараясь не молиться (табл. 3.14).
Таблица 3.14. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию беспокойствам религиозного характера
|
|
По поводу поведенческих экспериментов психотерапевт может выразиться следующим образом: “Моя пациентка боится, что истолкование ее расстройства как ОКР может быть богохульством”.
В этом случае следует проверить теорию А/В: правильно сформулированный вопрос играет ключевую роль в том, заинтересовать клиента в изменениях. Пациента в этом состоянии можно сравнить с людьми, которые убеждены, что они действительно умрут от заражения или загрязнения.
В связи с религией у психотерапевта может возникнуть следующая мысль: “Я ничего не знаю об исламе, сикхизме, христианстве и прочих религиях” или же такая мысль: “Я настолько ревностный мусульманин, сикх, христианин и проч., что недостаточно готов справиться с этой формой ОКР”.
В этой связи, возможно, будет полезно предложить психотерапевту поразмыслить над его системой убеждений и ее ролью в данном конкретном вопросе, задав ему следующие вопросы: какие опасения имеются у него по поводу работы с конкретным психологическим расстройством и в чем их причина? Чем данная форма ОКР, на его взгляд, отличается от других форм данного расстройства? Полезно, может быть, также выявить у психотерапевта бесполезные убеждения и перенести внимание терапии на соответствующие процессы. И, наконец, полезно, как правило, обращаться за помощью к другим людям, являющимся представителями духовенства, или к членам семьи пациента, ревностно соблюдающим религиозные обряды. И хотя это даст психотерапевту возможность лучше понять пациента, поговорить непосредственно с религиозными авторитетами удается очень редко. Ведь все дело в беспокойстве пациента по поводу религии, а не в том, что он фактически чувствует себя “неполноценным” в религиозном смысле. Никто, пожалуй, не направит человека, страдающего ОКР по поводу сексуального насилия над детьми, к специалисту по насилию в отношении детей!
В связи с проведением поведенческих экспериментов у психотерапевта может также возникнуть следующий вопрос: “Как мне проводить религиозные эксперименты против ОКР?”
Воздержание от соблюдения религиозных обрядов направлено против ОКР. Не всегда бывает возможность выполнить нечто, противоположное ОКР, например, выявить богохульные мысли и терпимо отнестись к ним. Однако противоборствовать ОКР можно настолько, насколько способен на это пациент.
Кроме того, у психотерапевта могут возникнуть следующие вопросы: “Моя клиентка считает, что ей трудно сделать что-нибудь такое, что может,
как ей кажется, повредить ее ребенку. Не лучше ли тогда лечить ее после рождения ребенка? Имеет ли для нее смысл избегать работы, если она может подхватить что-нибудь в период беременности?”
Такие вопросы сходны в своих последствиях, а значит, лечить ОКР в период беременности в какой-то степени опасно или трудно. И в этом случае инспектор, наблюдающий за ходом терапии, может ясно выразить свое мнение по данному поводу. Имеются свидетельства, что оставленная без лечения тревога представляет продолжительные риски для еще не рожденного ребенка, повышает риск депрессии и тревоги у матери после родов и, очевидно, неприятна и тяжела сама по себе [Heron et al., -]. В связи с этим очень важно устранить ОКР на ранней стадии в предродовой период, что избежать негативного влияния на способности пациентка быть родителем. Следовательно, раннее терапевтическое вмешательство, вероятнее всего, принесет пользу, как матери, так и ребенку. И хотя в поведенческие эксперименты могут быть внесены некоторые изменения в период беременности, их все же можно проводить. После рождения ребенка полезно будет обрести ясное представление о характере ОКР и запланировать конкретные пути борьбы с данным расстройством. Полезно, может быть, также рассмотреть любые особые убеждения психотерапевта, мешающие терапевтическому вмешательству в период беременности.
Джесси оказалась способной попытаться провести поведенческий эксперимент после обсуждения с ней особой важности борьбы с ОКР в период беременности и выгод от возможности сделать это еще до рождения ребенка. Ведь рождение ребенка побуждает делать все по-другому (табл. 3.15).
Таблица 3.15. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию страхам заражения или загрязнения
Готовность до эксперимента Готовность после эксперимента
Заппанирован- Конкретные Что произошло? Какие сделаны Насколько этот
ный экспери- прогнозы и сте- Сбылись ли про- выводы? эксперимент со-
мент пень убежден- тозы7 Что можно ска- "асуется с теори-
ности в них зать об этом экс- ей А или В7
перименте?
Я понимаю, что, Может быть, с обе- вероятнее всего, ими теориями. я излишне чув- Необходимо по- ствительна, но, вторить его снова! может быть, это была удача |
работе вред своему
ребенку (оценка убеждения: 90%)
Терапия продолжается с помощью последующих поведенческих экспериментов, о чем свидетельствует наблюдение за поведением других матерей после рождения их детей. Джесси составила перечень тех качеств, которые имеют значения для того, чтобы она была хорошей матерью, а затем осознала, что единственной важной стороной столь многогранной задачи является забота о своем ребенке, не причиняя ему вреда.
Уолтер обнаружил, что описанная ниже метафора “непрошеного гостя на вечеринке” помогает ему вспомнить, чтобы он освободился от своих мыслей.
“Представьте, что вы находитесь на приятной вечеринке, пьете, закусываете и беседуете с другими присутствующими на ней людьми. И тут появляется некто, кого вы очень не любите. Вы могли бы наброситься на него и выставить за дверь, вопя и крича на него и пытаясь призвать других к себе на помощь. С одной стороны, это испортило бы всю вечеринку вам и многим другим присутствующим на ней. А с другой стороны, обратив внимание на прибывшего, вы могли бы проигнорировать непрошеного гостя. И даже если он проскользнет мимо вас и останется на некоторое время в поле вашего зрения, продолжайте дальше пить, закусывать и беседовать’:
Аналогичным образом можно пренебречь навязчивыми мыслями, даже если они и блуждают в уме некоторое время. Еще одной широко употребляемой метафорой является поезд, проходящий мимо станции. Если попытаться изучить проходящий мимо поезд во всех подробностях, подсчитать количество пассажирских вагонов, установить его скорость, путь следования и место отправления, то вряд ли удастся это сделать. Вместо этого лучше практиковаться в том, чтобы позволять поезду проходить мимо станции (табл. 3.16).