3.7

С какой бы проблемой Вы ни пришли на мой сайт, тут Вы сможете найти помощь.
  1. нормальной жизни.
  1. Изменения: процесс сбора свидетельств, открытия или выяснения действительных причин

Несмотря на то, что процесс обретения общего понимания и выработки альтернативной, менее угрожающей теории (В вместо А) сам по себе являет­ся эффективным терапевтическим процессом, лечение вряд ли продвинет­ся или достигнет успеха без самого непосредственного действия со стороны пациента, страдающего ОКР. И такая перспектива может оказаться пугаю­щей, поэтому в этом разделе поясняется, как еще больше привлечь пациен­та к данному процессу, добившись от него готовности подвергнуть теорию В тщательной проверке. Здесь описывается процесс изменения убеждений, приводящий к изменению тревоги. Такое изменение появляется в ходе об­суждения, употребления метафоры, а зачастую — в ходе поведенческих экс­периментов.

Хорошо организованный поведенческий эксперимент является неимо­верно эффективным методом изменения убеждений и может проводиться в самых широких пределах: от демонстраций внимания, подавления мыслей, влияния проверки и т.д. на сеансе терапии до глубокой и интенсивной экс­позиционной терапии (например, в виде эффектных поведенческих экспери­ментов, начиная с туалета и продолжая бутербродами, выбрасыванием за­пасных ключей в кусты и т.д.). Самое главное — поведенческие эксперименты предназначены для того, чтобы помочь пациенту лучше узнать, как факти-

чески действует имеющееся у него ОКР. В равной мере обсуждение в форме метода направляемых открытий и употребление метафоры на всех стади­ях лечения обеспечивает постоянную возможность подвергнуть сомнению оценку угрозы и составить менее угрожающее альтернативное убеждение.

Оценивание и формулировка инициируют данный процесс, как только пациент начнет осмыслять идею о существовании другой точки зрения на его расстройство. Формулировка и теория А/В упрочивают данный процесс, а совместная с пациентом работа над выбором в пользу изменений подготав­ливает почву для активного изменения. Как только упрочится идея о нор­мальности навязчивых мыслей, следующий шаг состоит в том, чтобы освобо­диться от них. При противостоянии ОКР тревога возможна, но она пройдет. Изменения могут показаться пациенту рискованными, а их последствия — неопределенными, но чтобы преодолеть данное расстройство, ему придется отнестись терпимо к неопределенности.

Многие психотерапевты находят данную стадию трудной, поскольку пациенты могут испытывать значительное эмоциональное расстройство в результате того, что они подвергаются воздействию наихудших своих опа­сений. Однако люди, страдающие ОКР, обычно готовы переносить высокие уровни эмоционального расстройства, если они убеждены в эффективности лечения. Решительность в сочетании с пониманием характера эмоциональ­ного расстройства у пациента помогает создать прецедент для доверия и взаимоотношений, ориентированных на решение задач терапии. Исправить неспособность установить доверительный и структурированный подход на данной стадии в дальнейшем будет очень трудно.

  1. Выявление наиболее подходящей теории

В этом разделе поясняется, как определить затруднение, которое требует­ся разрешить, и как выявить наиболее подходящую теорию в ходе поведен­ческих экспериментов.

3.7.1.1 Поведенческие эксперименты

Основополагающей частью процесса “выяснения, как действительно устроен мир” является построение теории и фактическое выполнение дей­ствий иначе, чем повелевает ОКР, как поясняется ниже во врезке 3.4.

Врезка 3.4. Чем экспозиционная терапия с подавлением реакции отличается от поведенческих экспериментов?

В поведенческой терапии применяется экспозиционная терапия с подавле­нием реакции (ЭТПР). При такой терапии пациент, страдающий ОКР, под­вергается систематически повторяющемуся продолжительному воздействию со стороны внушающих ему опасения ситуаций, чтобы вызвать обсессивный страх. Воздействие может проводиться в естественных условиях (in vivo) или в воображении пациента и может включать в себя воздействие навязчивых мыслей или мыслей о катастрофических последствиях. При этом пациент не занимается никакими компульсиями и узнает, что воздействующая на него ситуация неопасна, а его тревога самопроизвольно утихает. Сеансы ЭТПР могут проводиться по-разному; например, два раза в неделю по 90-120 мин. [Abramowitz et al., 2003], чтобы допустить продолжительное воздействие и угасание тревоги. Если пациент, страдающий ОКР, не занимается компульси­ями, то привыкания к тревоге не происходит. Современная методика ЭТПР включает в себя также обсуждение терпимости к риску и неопределенности [Abramowitz et al., 2005]. Несмотря на то, что пациенты постепенно подверга­ются воздействию своих страхов, нет ничего удивительного в том, что люди уклоняются или бросают лечение из-за характера такого переживания, вы­зывающего у них отвращение, а также трудностей реализации протокола ле­чения тех людей, у которых преобладают мысленные ритуалы [Whittal et al., 2008]. Основания для воздействия можно объяснить следующим образом.

Обычно некоторая тревога появляется в том случае, когда вы начинаете такого рода работу. На самом деле это очень важная часть лечения, по­скольку люди часто думают, что тревога останется и станет невыносимой. Одно из самых ценных знаний, которые вы приобрели в ходе лечения, состоит в том, что тревога не нарастает до невыносимого уровня и зача­стую утихает быстрее, чем вы могли бы ожидать. Иногда тревога начина­ет снижаться в течение 20 мин., а чаще всего — в течение получаса или одного часа. Еще одно важное обстоятельство, которое вы обнаружите, заключается в следующем: после того, как вы подвергнетесь воздействию два или три раза, степень первоначального дискомфорта у вас постепенно уменьшится. И это лучше всего свидетельствует о действенности тера­пии. Со временем вы обнаружите, что сможете подвергать себя воздей­ствию подобным образом, вообще не ощущая никакого дискомфорта”

(См. рис. 3.3-3.5 далее в этой главе.)

Поведенческие эксперименты определяются как:

“... запланированные экспериментальные действия основанные на экс­периментировании или наблюдении, которое проводится пациентами,

 

как на сеансах когнитивной терапии, так и в промежутках между ними. Их замысел проистекает непосредственно из когнитивной формулиров­ки психологического расстройства и основного их назначения получить новые сведения, которые могут оказать помощь:

в проверке достоверности имеющихся у пациента убеждений о самих себе, других людях и устройстве внешнего мира;

составлении и/или проверке новых более адаптивных убеждений;

содействии развитию и установлению подлинности когнитивной фор­мулировки”

[Bennett-Le^ et al., 2004. Oxford Guide to Behavioural Experiments

in Cognitive Iherapy, стр. 8]

Главное отличие состоит в том, что ЭТПР подразумевает продолжительное систематическое воздействие, приводящее к привыканию к тревоге и ее уга­санию. А поведенческие эксперименты предназначаются для проверки и из­менения убеждений, подразумевая вызывание тревоги и терпимость к ней.

Рекомендуемая литература: глава “Exposure-based treatment for OCD” (Лечение ОКР путем воздействия) в книге Oxford Handbook of Obsessive-Spectrum Disorders, под редакцией Гейла Стекети (Gail Steketee).

Ниже перечислены основные положения, которые следует иметь в виду, планируя поведенческие эксперименты.

  • Убедиться в наличии ясного основания, связанного с формулировкой и теорией А/В.
  • Придумать поведенческий эксперимент, имеющий значение и умест­ный для пациента.
  • Не требовать от пациента невозможного, иначе это нарушает атмосфе­ру взаимопонимания и доверия.
  • Отказаться от составления иерархии, поскольку это ограничивает экс­перимент и отнимает время.
  • Обратить внимание на поведение ОКР, нарушающее воздействие по­веденческого эксперимента (например, прикасаться к “зараженным” предметам только одной рукой, “отслеживать” заражение или загряз­нение, незаметно искать утешения, перекладывать ответственность на психотерапевта).
  • Перейти к планированию и проведению поведенческих экспериментов только пациентом, страдающим ОКР.
  • Перемежать поведенческие эксперименты с другими методами внесе­ния изменений, в том числе с проверкой сомнений методом направляе­мых открытий, проведением обследований, составлением континуумов и круговых диаграмм.
  • Организовать поведенческие эксперименты таким образом, чтобы каж­дый из них мог приводить к следующему эксперименту, отвечая на во­прос: что еще необходимо сделать, чтобы выяснить?
  1. Представление поведенческих экспериментов

Обсуждение поведенческих экспериментов полезно, может быть, начать в контексте теории А/В, особенно их последствий. В приведенном ниже диалоге психотерапевта с пациентом с этой целью употребляется метафора ошибочной логики, с которой полезно начать обсуждение способов, позво­ляющих выяснить, “как в действительности обстоит дело’: когда пациент не соблюдает правила ОКР.

ЛИДИЯ: Но ведь имеет смысл проверить, и ничего плохого не случилось с тех пор, когда я начала это делать.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Представьте, что вы едете в поезде, курсирующем между Лондоном и Эдинбургом. В коридоре вам встречается человек, рвущий бу­магу на клочки и выбрасывающий их на железнодорожные пути. Вы спра­шиваете его:

  • Что вы делаете?
  • Я делаю это для того, чтобы отогнать слонов от железнодорожных путей.

На это вы замечаете, что на путях нет никаких слонов. А он отвечает:

  • Точно.

ЛИДИЯ: [Смеется]

Разумеется, этот человек был убежден, что если он сделает что-то кон­кретное, то ничего плохого не случится. Именно поэтому он выбрасывал клочки бумаги на железнодорожные пути. Это обстоятельство подкрепило его убеждение, что такое поведение было необходимым. Однако психотера­певт и пациент обычно соглашаются с тем, что отсутствие клочков бумаги на железнодорожных путях не приведет к появлению на них слонов. Человек, выбрасывавший клочки бумаги на железнодорожные пути, был вовлечен в некоторое ошибочное рассуждение, но его действия казались ему необхо­димыми, чтобы не допустить наступление чего-то плохого.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так, что же, Лидия, нужно этому человеку сделать, чтобы выйти из затруднительного положения?

ЛИДИЯ: Ну, он должен, наверное, перестать выбрасывать клочки бумаги на железнодорожные пути.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какой он сделает из этого вывод?

ЛИДИЯ: Ему не следовало этого делать, и он мог бы заняться чем-нибудь другим. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И как он мог бы себя чувствовать поначалу?

ЛИДИЯ: Я уверена, что очень трево^о. Но это не должно продолжаться вечно. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так, зачем я рассказал вам эту историю?

Это вариант убеждения, выражаемого метафорой “ученика строителя”, описанной во врезке 3.5. Для многих людей метафора ученика строителя оказывается предпочтительной, поскольку она менее “забавная” и допускает более глубокое исследование методом направляемых открытий.

Врезка 3.5. Ученик стРоителя

В первый рабочий день молодого ученика на строительной площадке стро­ители решили подшутить над ним. Они велели ему поддерживать стену, ко­торую они только что возвели, поскольку она может легко упасть, если он не поддержит ее. И ему бы лучше постараться выполнить свою работу каче­ственно, иначе им придется восстанавливать стену, а еще хуже, если кто-ни­будь получит повреждение. Представить себе это было настолько ужасно, что ученик “поддерживал” стену целыми часами. Но со временем он начал удивляться, почему ему никогда не приходилось видеть, как кто-нибудь поддерживал стену, и у него стало закрадываться подозрение, что это была шутка. Он очень осторожно отнял свои руки от стены и обнаружил, что она осталась стоять. Но он все же продолжал оглядываться через плечо, сомне­ваясь, стоит ли еще стена. Как же он узнал, что стена стояла прочно и не собиралась падать? Вероятно, задал ей хороший удар или толчок?

Разбор этой метафоры вместе с пациентом, страдающим ОКР, с целью выяс­нить, что пациент делает для поддержания стены (т.е. виды его ППУ) и что он должен сделать, чтобы толкнуть стену, дает возможность понять, почему имеет смысл проводить поведенческие эксперименты, предоставляющие яс­ные сведения о том, что происходит.

 

Глава 3. КПТ для лечения ОКР | 165

  1. Построение теории В и опровержение теории А

Некоторые оценки угроз могут быть подвергнуты сомнению непосред­ственно. Так, кто-нибудь может быть убежден, что если он посмотрит на са­молет в небе и подумает, что он упадет и разобьется, то это непременно про­изойдет. Это пример несуразного мышления и слияния мысли и действия. Для опровержения подобной теории А поведенческий эксперимент может оказаться весьма эффективным. Опасения по поводу заражения или загряз­нения могут быть подвергнуты сомнению посредством прямого соприкосно­вения с источниками заражения или загрязнения и конкретных прогнозов начала и развития заболевания. Так, если пациент пожмет кому-нибудь руку, то в течение 24 часов у него может развиться грипп, он будет прикован к по­стели в течение 5 дней и заразит всех членов своей семьи. Если же этого не случится, то данный эксперимент предоставит убедительное свидетельство против теории А.

Некоторые опасения по поводу заражения или загрязнения неопровер­жимы. Так, если нахождение в здании со свинцовыми окнами означает, что в какой-то момент в будущем пациент будет страдать болезнями мозга, свя­занными с заражением свинцом, то по этому поводу нельзя сделать никаких прогнозов, которые можно было бы проверить (о терпимости к некоторой степени неопределенности см. далее в разделе 3.7.15). В таком случае можно составить прогнозы о том, как долго будет продолжаться тревога.

Многие люди неохотно изменяют характер своей реакции на обсессивные страхи, если только они не получат от терапевта убедительную гарантию, что катастрофы, ответственности за которую они боятся, не произойдет. На ран­ней стадии терапии основное внимание сосредоточено не на самом бедствии, вероятность которого в любом случае кажется обычно очень малой, хотя и это ужасно, а на катастрофическом влиянии ОКР. В качестве примера ниже приведен еще один диалог психотерапевта Лидией, которая выполняла про­верку, чтобы предотвратить наступление чего-то плохого.

ЛИДИЯ: Я понимаю, что выработанное нами объяснение могло бы быть пра­вильным. Но если я сокращу или даже откажусь от проверки двери, може­те ли вы гарантировать мне, что мой дом не будет ограблен?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет, конечно, нет. Однако я могу дать вам другую, полную гарантию. В частности, я гарантирую, что если вы продолжите проверять дверь своего дома так, как вы делаете это теперь, то будете и дальше стра­дать ОКР очень долго, а, может быть, и всю оставшуюся жизнь.

166 | Глава 3. КПТ для лечения ОКР

Ниже приведен еще один диалог психотерапевта с Лидией нату же тему.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если бы вы могли убедиться, что исцелитесь от своего об- сессивного расстройства, раздав все, что имеется в вашем доме, то сделали бы вы это?

ЛИДИЯ: (колеблется) Ну, я, наверное, могу купить все это снова, хотя я уже потратила столько денег, чтобы совладать со своим расстройством всевоз­можными способами.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Самое, пожалуй, хорошее заключается в том, что вам не придется ничего раздавать, чтобы достичь этого. Вам нужно лишь быть готовой пойти на такой же риск, как и всем остальным людям.

Аналогичный подход к мотивации пациента состоит в следующих вопро­сах: “Сколько вы заплатили бы за то, чтобы избавиться от своего обсессив- ного расстройства?” и “Сколько вы платите за то, чтобы убедиться, что вы чисты, уверены и т.д.?” (Подробнее о представлении изменений в качестве выбора см. ранее в разделе 3.6).

  1. Постановка поведенческого эксперимента

После совместного обсуждения и обдумывания поведенческого экспери­мента можно надеяться, что, пациент, страдающий ОКР, будет готов к вы­явлению конкретной трудности. И как только вы согласуете с ним дальней­шие действия, сделайте весьма конкретные прогнозы относительно того, что произойдет в ходе поведенческого эксперимента, а после него запишите, что фактически произошло и что он показал (табл. 3.11).

Таблица 3.11. Запись результатов поведенческого эксперимента

Готовного до эксперимента              Юговного nocne эксперимента

Запланирован­

Конкретные про­

Что произо­

Какие сделаны

Насколько этот экс­

ный экспери­

гнозы и степень

шло?

выводы?

перимент согласует­

мент

убежденности в них

Сбылись ли

Что можно

ся с теорией А или В?

 

 

прогнозы?

сказать об этом эксперименте?

 

 

 

 

 

Когда речь идет о проверке, как в случае с Лидией, боявшейся, что ее дом будет ограблен или сгорит, поведенческие эксперименты для проверки про­исходящего оказываются довольно простыми (табл. 3.12).

 

Таблица 3.12. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию проверке

Готовность до эксперимента Готовность после эксперимента

Запланиро-                            Конкретные про-                     Что прои-                   Какие сделаны  Насколько этот экс-

ванный экс-                           гнозы и степень                       зошло?                    выводы?             перимент согласу-

перимент   убежденности в них             Сбылись ли            Что можно сказать об  ется с теорией А

Выйти из дому без проверки и вернуться домой че­рез 1 час

Дом сгорит (80%). Я буду чувствовать себя ужасно и не смогу совладать с этим (90%)

image25

С теорией В. Когда я чувствовала меньшую трево­гу, мне казалось намного менее убедительным, что произойдет что-ни­будь плохое

image26

Дом не его- Это могла быть рел                           удача, а могла и не

быть. Мне нужно сделать это еще раз. Поначалу я действи­тельно очень трево­жилась, но это до­вольно быстро про­шло. Через полчаса я даже думала о чем-то другом

           
  image25       image26
 
 

прогнозы? этом эксперименте?    или В7

 

Для подтверждения личных свидетельств, собранных во время поведенче­ских экспериментов, могут быть очень полезны научные работы (см., напри­мер, врезку 3.2 и [van den Hout and Kindt, 2003]). Это можно также внедрить в поведенческие эксперименты, побуждая других людей неоднократно прове­рять влияние на метапамять.

Для Сола, противоборствовавшего попыткам достичь ощущения “доста­точной правильности”, психотерапевт употребил в приведенном ниже диало­ге особую метафору “езды по правой стороне дороги” чтобы наглядно пока­зать ему следующую идею: несмотря на то, что изменения вызывают ощуще­ние “неправильности”, это всего лишь ощущение.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Предлагаю вам подумать о вождении автомашины. Пре­дставьте, что вы едете по левой стороне дороги на автомашине, где руль находится с правой стороны. И в этот моменты вы услышали из новостей, что с завтрашнего дня все участники дорожного движения должны ездить по правой, а не левой стороне дороги. Приходилось ли вам когда-нибудь ездить по правой стороне дороги?

СОЛ: Да, несколько раз в отпуске. Это очень странное чувство, и я всегда сильно нервничал по этому поводу.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, особенно поначалу это кажется неправильным и немного напрягает. Так, если бы мы перешли на езду по правой стороне дороги, то что бы, на ваш взгляд, произошло?

 

СОЛ: Поначалу участники дорожного движения нервничали бы, но мне ка­жется, все бы к этому привыкли.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И я так считаю. А не получилось бы так же, если бы вы начали делать все по-другому?

СОЛ: Мне кажется, что поначалу я бы чувствовал, то нервничаю, но затем я бы привык.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы убеждены в этом?

СОЛ: Не знаю. Если бы все мы начали ездить по правой стороне дороги, то как быть с дорожными знаками и развилками дорог и всем остальным в том же роде?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно подмечено! Чтобы разобраться в этом, потребуется время, в связи с чем, вероятно, возникнет путаница. Но вернемся к ваше­му расстройству. Что в нем равнозначно разбирательству с дорожными знаками?

СОЛ: Мне кажется, что делать все по-другому. Ведь что бы я ни делал, не мо­жет не испытывать влияния данного расстройства.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. И чтобы даже обратить внимание на что-то, потре­буется некоторое время, но как только вы решите делать что-то по-друго­му, вы уже будете знать, что вам нужно делать. Если вернуться к переходу на езду по правой стороне дороги, то, заметив дорожный знак, который не изменился, станем ли мы тотчас ехать снова по левой стороне дороги?

СОЛ: Нет, в этом не было бы никакого смысла. Я понял, что как только я решу делать что-то по-другому, мне придется поступать именно так во всем.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А если вернуться к моему вопросу, то убеждены ли вы, что привыкнете к этому?

СОЛ: Я не уверен, точнее — убежден наполовину. Есть во мне что-то, застав­ляющее меня думать, что этого не стоит делать. Я могу обычно справиться, и только в необычный день я могу фактически попасть в неприятности.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Значит, должна быть веская причина для желания попро­бовать. Если бы правительство сказало нам, что мы переходим на езду по правой стороне дороги без всякой на то конкретной причины, без каких-то экономических и реальных выгод, что бы тогда, на ваш взгляд, произошло?

 

 

СОЛ: Это вызвало бы возмущение, протесты и все такое прочее. Ведь такой переход стоил бы огромных денег и создал бы массу неудобств без всяких на то причин.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ладно. Так, стоит ли напоминать, во что данное расстрой­ство обойдется вам?

Выйти из дому и делать все в противо­положность ОКР: закрыть входную дверь, толкнув ее за собой, прой­ти вправо по дорожке и от­крыть ворота левой рукой.

Не считать и не повторять

Я буду в полной тревоге весь день с 08:30 до18:ОО (оценка убеждения: 95%). Я не смогу вести беседу со сво­ими друзьями, запинаясь или вообще молча, и они оставят меня, одарив меня неодо­брительными взглядами (оценка убежде­ния: 95%)

Я был в тревоге на 90% в течение 20 мин. по дороге на станцию.

Я побежал за своим поездом, и в тот мо­мент, когда я успел сесть в него, я был в тревоге уже на 50%. Когда я встретился со своими друзьями через 30 мин., то был в тре­воге на 55%, после обеда - на 20%, а к тому времени, когда вернулся домой - лишь на 5-10%. Я все же побеседовал со сво­ими друзьями и в не­скольких случаях даже заставил их улыбнуться своими рассказами о грубых посетителях кафе. И хотя мне по­рой было неловко, никто не оставил меня и не одарил меня нео­добрительными взгля­дами

Я обнаружил, что мне было очень трудно вынести побу­ждение посту­пить с дверью, дорожкой и воротами как обычно. Я дей­ствительно чувствовал тревогу, хотя и не настолько, чтобы бояться. Я смог перене­сти это чувство, и оно прошло. Мне было хо­рошо с моими друзьями

С теорией В. Данное расстройство настроено на побучсдения и обретение ощущения "достаточной правильно­сти", что и вы­зывает у меня тревогу. Мне удалось совла­дать с этим, и никто не сказал мне, что я какой-то странный, а значит, теория А не годится

 
   

Сол и психотерапевт осуществляют далее постановку поведенческого экс­перимента, где бы он выполнял что-то, вызывающее у него ощущение “не­правильности” (табл. 3.13).

 

Таблица 3.13. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию ощущениям "недостаточной правильности"

Готовность до эксперимента Готовность после эксперимента

Запланирован­

Конкретные

Что произошло7

Какие сделаны

Насколько

ный экспери­

прогнозы и сте­

Сбылись ли прогнозы?

выводы?

этот экспери­

мент

пень убежден­

 

Что можно

мент согласу­

 

ности в них

 

скаэать об этом

ется с теорией

 

 

 

эксперименте?

А или В7


 


 

 

Джейн, у которой имелись беспокойства религиозного характера, была весьма озабочена “плохими” мыслями, которые появлялись у нее в прошлом. У нее были трудные времена, когда ей было 19 лет, и она могла бы вспомнить, как религиозные сподвижники травили и порицали ее за это. Джейн несколь­ко раз обсуждала вместе с психотерапевтом характер всех видов ее мыслей и их нормализацию. У Джейн было немало убеждений о важности мыслей и их появлении, и с помощью “Опросника истолкований ответственности” (Responsibility Interpretations Questionnaire — RIQ; [Salkovskis et al., 2000]; см. приложение 6 к данной книге) удалось выявить главные убеждения, питав­шие тревогу и вину Джейн по поводу навязчивых мыслей. Опровергнуть те­орию А, что она будет проклята, невозможно. Ей потребовалось время на обдумывание поведенческого эксперимента. Ведь она чувствовала большую вину за противоборство своему религиозному ОКР или даже возможность назвать это ОКР. И это привело к обстоятельному обсуждению природы ре­лигии и назначения ее исповедания. В итоге Джейн удалось поразмышлять над тем, что именно делает человека добрым, а также над значением “живой праведности’: которую она, как ей казалось, пыталась достичь в своей ре­лигии, а не безупречное провождение каждого момента времени в молитве. Она согласилась провести поведенческий эксперимент, стараясь не молиться (табл. 3.14).

Таблица 3.14. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию беспокойствам религиозного характера

Готовность до эксперимента

Готовность nocne эксперимента

 

Запланирован­ный экспери­мент

Конкретные прогнозы и степень убежденности в них

Что произошло?

Сбылись ли прогно­зы?

Какие сделаны выводы?

Что можно ска­зать об этом эксперименте?

Насколько этот эксперимент согласуется с те­орией А или В?

Не ходить в церковь и не молиться неделю

Я почувствую свою вину. Вина будет невыносимой

Поначалу я почув­ствовала свою вину, но не отреагиро­вала. Через 3 дня я почувствовала себя лучше. У меня появи­лось больше време­ни, сделать что-ни­будь для других

Мне не нуж­но ходить в церковь все время, чтобы быть добрым человеком

С теорией В


 


 

  1. Поведенческие эксперименты в свете наблюдения

По поводу поведенческих экспериментов психотерапевт может выразить­ся следующим образом: “Моя пациентка боится, что истолкование ее рас­стройства как ОКР может быть богохульством”.

В этом случае следует проверить теорию А/В: правильно сформулиро­ванный вопрос играет ключевую роль в том, заинтересовать клиента в из­менениях. Пациента в этом состоянии можно сравнить с людьми, которые убеждены, что они действительно умрут от заражения или загрязнения.

В связи с религией у психотерапевта может возникнуть следующая мысль: “Я ничего не знаю об исламе, сикхизме, христианстве и прочих религиях” или же такая мысль: “Я настолько ревностный мусульманин, сикх, христиа­нин и проч., что недостаточно готов справиться с этой формой ОКР”.

В этой связи, возможно, будет полезно предложить психотерапевту по­размыслить над его системой убеждений и ее ролью в данном конкретном вопросе, задав ему следующие вопросы: какие опасения имеются у него по поводу работы с конкретным психологическим расстройством и в чем их причина? Чем данная форма ОКР, на его взгляд, отличается от других форм данного расстройства? Полезно, может быть, также выявить у психотерапев­та бесполезные убеждения и перенести внимание терапии на соответствую­щие процессы. И, наконец, полезно, как правило, обращаться за помощью к другим людям, являющимся представителями духовенства, или к членам семьи пациента, ревностно соблюдающим религиозные обряды. И хотя это даст психотерапевту возможность лучше понять пациента, поговорить не­посредственно с религиозными авторитетами удается очень редко. Ведь все дело в беспокойстве пациента по поводу религии, а не в том, что он факти­чески чувствует себя “неполноценным” в религиозном смысле. Никто, пожа­луй, не направит человека, страдающего ОКР по поводу сексуального наси­лия над детьми, к специалисту по насилию в отношении детей!

В связи с проведением поведенческих экспериментов у психотерапевта может также возникнуть следующий вопрос: “Как мне проводить религиоз­ные эксперименты против ОКР?”

Воздержание от соблюдения религиозных обрядов направлено против ОКР. Не всегда бывает возможность выполнить нечто, противоположное ОКР, например, выявить богохульные мысли и терпимо отнестись к ним. Однако противоборствовать ОКР можно настолько, насколько способен на это пациент.

Кроме того, у психотерапевта могут возникнуть следующие вопросы: “Моя клиентка считает, что ей трудно сделать что-нибудь такое, что может,

 

как ей кажется, повредить ее ребенку. Не лучше ли тогда лечить ее после рождения ребенка? Имеет ли для нее смысл избегать работы, если она может подхватить что-нибудь в период беременности?”

Такие вопросы сходны в своих последствиях, а значит, лечить ОКР в пе­риод беременности в какой-то степени опасно или трудно. И в этом случае инспектор, наблюдающий за ходом терапии, может ясно выразить свое мне­ние по данному поводу. Имеются свидетельства, что оставленная без лече­ния тревога представляет продолжительные риски для еще не рожденного ребенка, повышает риск депрессии и тревоги у матери после родов и, оче­видно, неприятна и тяжела сама по себе [Heron et al., 2004]. В связи с этим очень важно устранить ОКР на ранней стадии в предродовой период, что избежать негативного влияния на способности пациентка быть родителем. Следовательно, раннее терапевтическое вмешательство, вероятнее всего, принесет пользу, как матери, так и ребенку. И хотя в поведенческие экспе­рименты могут быть внесены некоторые изменения в период беременности, их все же можно проводить. После рождения ребенка полезно будет обре­сти ясное представление о характере ОКР и запланировать конкретные пути борьбы с данным расстройством. Полезно, может быть, также рассмотреть любые особые убеждения психотерапевта, мешающие терапевтическому вме­шательству в период беременности.

Джесси оказалась способной попытаться провести поведенческий экспе­римент после обсуждения с ней особой важности борьбы с ОКР в период беременности и выгод от возможности сделать это еще до рождения ребенка. Ведь рождение ребенка побуждает делать все по-другому (табл. 3.15).

Таблица 3.15. Запись результатов поведенческого эксперимента по противостоянию страхам заражения или загрязнения

Готовность до эксперимента Готовность после эксперимента

Заппанирован-     Конкретные               Что произошло?   Какие сделаны      Насколько этот

ный экспери-       прогнозы и сте-                  Сбылись ли про-   выводы?               эксперимент со-

мент                   пень убежден-                             тозы7   Что можно ска-      "асуется с теори-

ности в них                                               зать об этом экс-                ей А или В7

перименте?

Я понимаю, что, Может быть, с обе- вероятнее всего, ими теориями. я излишне чув-                              Необходимо по-

ствительна, но,          вторить его снова!

может быть, это была удача

Пользование Я заболею и тем Я не заболела туалетом на                 самым нанесу

 

работе                     вред своему

ребенку (оценка убеждения: 90%)

 

 

Терапия продолжается с помощью последующих поведенческих экспе­риментов, о чем свидетельствует наблюдение за поведением других матерей после рождения их детей. Джесси составила перечень тех качеств, которые имеют значения для того, чтобы она была хорошей матерью, а затем осозна­ла, что единственной важной стороной столь многогранной задачи является забота о своем ребенке, не причиняя ему вреда.

Уолтер обнаружил, что описанная ниже метафора “непрошеного гостя на вечеринке” помогает ему вспомнить, чтобы он освободился от своих мыслей.

“Представьте, что вы находитесь на приятной вечеринке, пьете, закусыва­ете и беседуете с другими присутствующими на ней людьми. И тут появ­ляется некто, кого вы очень не любите. Вы могли бы наброситься на него и выставить за дверь, вопя и крича на него и пытаясь призвать других к себе на помощь. С одной стороны, это испортило бы всю вечеринку вам и многим другим присутствующим на ней. А с другой стороны, обратив внимание на прибывшего, вы могли бы проигнорировать непрошеного гостя. И даже если он проскользнет мимо вас и останется на некоторое время в поле вашего зрения, продолжайте дальше пить, закусывать и бе­седовать’:

Аналогичным образом можно пренебречь навязчивыми мыслями, даже если они и блуждают в уме некоторое время. Еще одной широко употре­бляемой метафорой является поезд, проходящий мимо станции. Если по­пытаться изучить проходящий мимо поезд во всех подробностях, подсчи­тать количество пассажирских вагонов, установить его скорость, путь сле­дования и место отправления, то вряд ли удастся это сделать. Вместо это­го лучше практиковаться в том, чтобы позволять поезду проходить мимо станции (табл. 3.16).

  1. Зачем кому-то опускать свои руки в унитаз? Назначение и ценность поведенческих экспериментов против ОКР
Оставьте заявку
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Ваш вопрос:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
г. Москва, Электрический переулок, 3/10 стр.1
Записаться
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Комментарий:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
Заказать
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Адрес объекта:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена