3.6

правильно.

3. Достижение активного изменения

Тот факт, что пациент, страдающий ОКР, обращается за помощью к пси­хотерапевту, указывает на то, что он признает необходимость оказания ему помощи в совладании с его обсессивным расстройством. И психотерапев­ты играют важную роль в создании окружающей обстановки, в которой пациент чувствует, что его понимают. Если мы преуспели в пытливости и сотрудничестве с пациентом, то у нас появится выработанная нами особен­ная формулировка. Подытожив представление пациента об его обсессивном расстройстве (теории А) и выработав альтернативное представление, в ко­тором его обсессивное расстройство переосмысливается как “расстройство, несущее беспокойство” (теория В), мы сталкиваемся далее с проблемой ока­зания помощи пациенту в достижении и выборе пути к изменению. Теория А/В дает общее основание для осмысления, а следовательно, и реагирования по-новому на особый образ мыслей и характер поведения пациента при ОКР. И этот процесс основывается на следующем принципе: люди, страдающие ОКР, убеждены, по понятным причинам, что их страхи и действия для со- владания с этими страхами оправданны. Из данного процесса следует, что пациенту, страдающему ОКР, необходимо сделать следующий шаг, выбрав противостояние своим страхам вместо того, чтобы забиться в угол, льстить себя тщетными надеждами, принуждаться или подчиняться, винить себя, но не выбрать возможность избавиться от ОКР.

Выбор противостояния своим страхам с намерением не возвращаться к ним имеет совершенно иной и замечательный эффект. Он переносит вни­мание пациента на теорию В, когда тот начинает осмысливать следующую идею: “Мое затруднение в беспокойстве об этом”. И как только будет при­нято решение сделать такой выбор, оно вообще не покажется пациенту та­ким уж и плохим, как ожидалось с точки зрения тревоги и дискомфорта. Противостояние своим страхам действует просто и замечательно, но при условии, что пациент не держит в уме мысль, что он мог бы вернуться впо­следствии к таким ритуалам, как мытье, проверка, нейтрализация, молитва.

Ниже приведена метафора, описывающая начало активного лечения ОКР, когда пациенту предлагается представить себя на корабле.

“Если вы пытаетесь воспользоваться аварийным люком (т.е. внушаете себе, например, такую мысль: “Я могу помыть руки позже” или “Я могу попросить у Бога прощения позднее”), то на самом деле вы открывае­те аварийный люк ниже ватерлинии! И тогда вода (т.е. ваши страхи по поводу ОКР) хлынет внутрь корабля, если вы отправитесь в плавание (т.е. станете противостоять своим страхам, связанным с ОКР) с откры­тым аварийным люком. В итоге вы утонете в своих страхах, вызывае­мых ОКР”.

Если пациент, страдающий ОКР, собирается вернуться к обсессивнному способу совладания со своими мыслями, он будет и далее претерпевать тре­вогу, дискомфорт и эмоциональное расстройство от такого противостояния, не извлекая никакой выгоды из стремления избавиться от ОКР.

Выполняя свою роль психотерапевта, вам иногда необходимо сказать па­циенту, что противостоять компульсиям в как можно большей степени впол­не допустимо. Ведь это все же лучше, чем сдаться сразу, хотя такое противо­стояние принесет лишь умеренные и временные улучшения. В данном случае “сделка с дьяволом” все еще имеет место, и это означает, что компульсивное поведение по-прежнему основывается на допущениях, что компульсии дей­ствительно нужны для предотвращения вреда и ответственности. Главная идея состоит в следующем: когда вы можете это сделать, оно действительно действует, и когда вы приступаете, сделать это легче, чем вам кажется.

Свое состояние в данном случае один пациент с диагнозом ОКР описал таким образом.

“Я выяснил, что намного лучше чувствовать себя весь день изможден­ным вследствие противостояния моем_у ОКР, чем из-за того, что я весь день поддавался своем_У ОКР. Я обнар_Ужил, что, в конечном счете, я из­н_Уряюсь меньше, противостоя ему. И я вижу, что мог бы таким п_Утем верн_Уться к нормальной жизни, вместо того чтобы оставаться и дальше рабом своего расстройства, даже не надеясь на возобновление контроля над своей жизнью”.

1. Вхождение в положение пациента

Чтобы по-настоящему понять ОКР, почувствовать и проявить искреннее сочувствие к пациенту, вам, возможно, придется представить себя на неко­торое время в шкуре пациента. Иными словами, почувствовать, что значит столкнуть с альтернативным представлением. И хотя жить сообразно с тео­рией В вполне логично, в действительности это кажется рискованным, а по­рой и пугающим делом. И вам очень важно признаться своему пациенту, что и вас это напугало бы, если бы вы оказались на его месте. Психообразование в отношении тревоги может содействовать данному процессу, хотя в контек­сте нормализации пациенту важно сказать: “И не беспокойтесь, что с вашим умом не все в порядке, он делает то, что и должен делать” (см. ниже врезку 3.3).

Врезка 3.3. Психоо_бразование в отношении "ложной тревоги" в мозг_у

Человеческий мозг является результатом эволюции в течение миллионов лет. Мы обладаем многими сильно развитыми способностями, позволяющими нам вести ныне Утонченный образ жизни. Можно считать, что человеческий мозг причастен к окрУжающей нас архитектУре, созданию Интернета и мно­гих чУдесных произведений искУсства, музыки и литератУры. Наш мозг мож­но Условно разделить на “старый мозг” (более примитивнУю часть нашего мозга, существующую с самых давних времен) и “новый мозг” (относитель­но недавно развившиеся способности; например, способность к мысленномУ представлению и рассУждению).

В нашем мозгу имеется система обнарУжения Угрозы, которая называется амигдалой или миндалевидным телом и является составной частью нашего “старого мозга’: Эта система “предупреждения угрозы” находится постоянно начеку в отношении потенциальных угроз, и если она обнаружит что-нибудь

такое, что мото бы представлять опасность, он вызовет ответную реакцию “борьбы или бегства’’ и зачастую прежде, чем мы даже осознаем какую-ни­будь опасность. И в этом есть свой смысл, поскольку приоритетом человече­ского мозга является содействие выживанию. Благодаря такой системе пред­упреждения угрозы мы остаемся в безопасности, поскольку она заставляет

нас действовать очень быстро, и зачастую еще до того, как мыслящая часть

«          _u »\

новый мозг ) заметит опасность.

Когда система предупреждения угрозы в нашем мозгу обнаруживает любого рода опасность, то оказывается, что мы действуем очень быстро, даже не ду­мая. И это имеет свой смысл. Так, если мы собираемся перейти оживленную дорогу, которая кажется свободной от транспорта в обоих направлениях, но затем слышим звук сирены, то обычно отступаем автоматически на тротуар. Вполне возможно, что у нас было достаточно времени, чтобы перейти доро­гу, и мы могли бы, посмотрев в обоих направлениях, выяснить, насколько безопасно это было бы сделать. Но прежде чем вступит в действие “мыс­лительная” часть нашего мозга, произойдет наша автоматическая реакция отступить назад на тротуар. Система предупреждения угрозы в нашем моз­гу запрограммирована на то, чтобы заставить нас действовать по принципу “береженого Бог бережет” С эволюционной точки зрения в этом есть свой смысл. Ведь если примитивный человек слышал шорох в кустах, для него имело больший смысл всегда истолковывать это как угрозу (например, всег­да реагировать так, как будто в кустах прячется хищник, даже если это мо­жет быть всего лишь звук птицы или порыв ветра), чтобы вовремя спастись бегством, если это был действительно хищник. С точки зрения выживания, спасаясь бегством, человек ничего особенного не теряет, по какой бы при­чине он не израсходовал на это свою энергию. Однако последствия такого постука оказываются намного более серьезными, если мы допустим, что находимся в безопасности, когда это совсем не так. Таким образом, мы как вид развивались с системой предупреждения угрозы, которая настроена на срабатывание в ответ на любые потенциально угрожающие стимулы, что и заставляет нас действовать по принципу “береженого Бог бережет”

Иногда система предупреждения угрозы в нашем мозгу может оказаться излишне чувствительной, а следовательно, она будет действовать неэффек­тивно подобно дыму, предупреждающему, что хлеб в тостере пригорел, или охранной сигнализации автомобиля, которая срабатывает, когда кто-нибудь проходит мимо него. Следовательно, нам, возможно, придется перенастро­ить свою систему предупреждения угрозы таким образом, чтобы она пере­стала издавать сигналы “ложной тревогиОКР заставляет нас становиться излишне чувствительными к особым видам угроз, на чем бы ни были сосре­доточены наши навязчивые мысли (например, на педофилии, заражении или загрязнении). И вполне возможно, что для запуска в действие нашей систе­мы предупреждения угрозы потребуется совсем немного (например, челове­ку с навязчивыми мыслями о том, что он педофил, достаточно оказаться в кругу детей, чтобы почувствовать опасность). И в этом случае наша система предупреждения угрозы может вызвать у нас ответную реакцию “борьбы или бегства”, чтобы мы почувствовали необходимость избежать опасности и соответственно действовать. Со временем мы можем развить в себе хо­рошо отрепетированные реакции на подобные сигналы “ложной тревоги” Благодаря этому в нас укрепляется ощущение необходимости обезопасить себя каким-то образом, и нам уже труднее идти на риск. Отрицательно дей­ствующее переживание тревоги само становится сильным подкрепляющим стимулом.

Сила воображения

Способности нашего нового мозга к воображению дают нам замечательный простор для творчества и увлечений в жизни. Однако способности нашего нового мозга к воображению и мышлению могут иногда быть похищены си­стемой предупреждения угрозы, действующей в нашем старом мозгу.

Чтобы наглядно показать силу воображения, просто рассмотрим, что проис­ходит в нашем организме, когда мы смотрим кулинарную телепередачу. Вид приготовляемой пищи на экране телевизора раздражает наши слюнные желе­зы и органы пищеварения, и поэтому наш организм реагирует так, как будто мы принимаем пищу, хотя и знаем, что лишь смотрим телевизор, а в перспек­тиве нас ничего особенно возбуждающего аппетит не ожидает. Аналогично, если мы смотрим фильм ужасов, то можем почувствовать нервозность, а, может быть, даже чье-то присутствие за дверями или занавеской в ванной! И хотя мы знаем, что всего лишь смотрим фильм, находась дома в полной безопасности, мы не можем не почувствовать, как опасность будто бы скры­вается в углу. Подобным образом, если мы читаем эротическую литературу, рассматриваем эротические фотографии или смотрим сексуальные сцены по телевизору, то можем почувствовать сексуальное возбуждение в нашем теле. И в этом случае мы хорошо знаем, что мы всего лишь увлечены сексом, но наше тело все равно подготавливает нас к нему.

Все эти примеры наглядно показывают сильное влияние способности мозга к воображению на реакции нашего организма. Достаточно подумать о пище, опасности или сексе, чтобы в нашем организме активизировались соответ­ствующие реакции, а если мысленно представить себе что-нибудь угрожа­ющее, то активизируется реакция на угрозу. И это очень важно иметь виду при ОКР, поскольку это помогает нам лучше понять, что одного лишь нали­чия навязчивых когниций (например, сомнений по поводу закрытой двери,

образов микробов или навязчивых мыслей о сексуальном контакте с ребен­ком) оказывается достаточно, чтобы активизировать систему предупреж­дения угрозы в нашем мозгу и соответствующие эмоциональные реакции.

И как только она активизируется, мы готовы отреагировать по принципу “береженого Бог бережет” (например, вернуться и проверить, закрыта ли дверь, продолжать мыть руки до тех пор, пока не появится ощущение, что они чистые, избегать любого контакта с детьми).

Все это очень важно иметь в виду, берясь лечить ОКР, Истолкование навяз­чивых мыслей как сигналов “ложной тревоги” поможет пациенту отказаться от бесполезных реакций, а также смягчить ощущение угрозы, связанное с на­вязчивыми мыслями, По существу, истолкование навязчивых мыслей не бо­лее чем обычных мыслей является главной особенностью данного процесса. Ясно, что это может оказаться трудным делом, когда активизируется реакция организма на угрозу. Это все равно, что остаться в здании, когда сработает пожарная сигнализация. Но это легче сделать, если знать, что тревога лож­ная. Таким образом, реагировать на навязчивые мысли следует так, как будто все они являются сигналами ложной тревоги. Эти идеи вытекают из работы Пола Гилберта и его коллег по сострадательной терапии [Gilbert, -].

К этим идеям мы можем вернуться на стадии активного изменения, Наше ошибочное истолкование происходящего приводит к “ложной тревоге’: кото­рая может возыметь эффект подкрепления реакции на теорию А. Трудность следования теории В состоит в истолковании навязчивых мыслей так, как будто они имеют другое смысловое значение, чтобы они не вызывали “лож­ную тревогу”.

Мы можем пойти еще дальше, прибегнув к метафоре горных путей. Реак­ция на теорию А развилась в условиях тревожного умонастроения. В ходе терапии мы развиваем альтернативное представление (теорию В) в условиях нетревожного умонастроения, как показано на приведенном ниже рисунке.

Тревожное умонастроение                     Нетревожное умонастроение

 

 

Это поможет нам объяснить, почему теория А кажется уместной реакци­ей, когда мы тревожимся, и почему имеет смысл обсуждать теорию В во вре­мя беседы пациента с психотерапевтом в его лечебном кабинете даже тогда, когда имеется намного меньше доверия к теории А. Хотя это, может быть, трудно сделать в условиях тревоги, Таким образом, самое трудное в тера-

 

пии — действовать сообразно с теорией В, находясь в условиях тревоги, т.е. начать прокладывать “новый путь”.

Поведенческие эксперименты на сеансах терапии могут сыграть решаю­щую роль в том, чтобы помочь пациенту стать на этот незнакомый ему путь. Ведь это легче сделать вместе, чем ожидать, что в первый раз пациент самосто­ятельно встанет на такой путь, как показано на приведенном ниже рисунке.

Тревожное умонастроение Нетревожное умонастроение

V                                             I

(Теория/Г)                            ТеориаБ]

По мере прокладывания нового пути старый путь к теории А становится все более заброшенным и разрушенным. И со временем новый путь стано­вится преобладающим, а идти по нему — с каждым разом все легче, как по­казано на приведенном ниже рисунке.

Тревожное умонастроение Нетревожное умонастроение

X,"""-"-- д----

( Теория А]                                              [Теория В j

Тревожное умонастроение Нетревожное умонастроение

JL ; Теория В .

Полезно также наглядно показать, в чем состоит трудность “усидеть на двух стульях”, когда пациент хочет опробовать теорию В, но все еще придер­живается идеи и поведения, как будто теория А верна, как показано на при­веденном ниже рисунке. Это означает, что в поведенческих экспериментах уровень тревоги остается у пациента высоким.

 

Если это происходит, то пациент продолжает идти по пути к теории А, который совсем не разрушается. В итоге пациент не полностью отдает себе отчет в происходящем, если он все же придерживается теории В, а ОКР про­должает вызывать у него тревогу, как и прежде.

Если данное расстройство присутствует у пациента долгое время (года­ми, а, может быть, и десятками лет), то ему будет еще труднее размышлять над тем, чтобы отбросить свое представление о расстройстве по теории А. Представьте на некоторое время, как бы вы себя чувствовали, если бы ваше

собственное представление о реальности было подорвано. Несмотря на то, что представление о данном расстройстве по теории В может принести чув­ство освобождения и облегчения, оно может также принести чувство заме­шательства (например: “Если бы только я обнаружил это раньше”), потери (например: “Я столько потерял”) и самокритики (например: “Я сам виноват, что оказался в такой беде”). Очень важно признать подобные чувства, если они имеются, и еще раз отметить, что пациент старался сделать все, что толь­ко мог, исходя из своего понимания в тот момент. Побудите своего пациента рассмотреть то, что ему хотелось бы сделать, исходя из этого нового пред­ставления о данном расстройстве.

1. Повышение мотивации к изменению

Тот факт, что пациент, страдающий ОКР, обращается к терапии, указыва­ет на его желание некоторых изменений. Модели стадий изменений (см., на­пример, в [Prochaska and DiClemente, 1982]) могут оказать нам помощь в по­нимании трудностей, с которыми приходится иметь дело на разных стади­ях изменений. На стадии предразмышления, когда отсутствует осознание возникшего затруднения, пациент, страдающий ОКР, может не признавать ОКР проблематичным расстройством и действительно рассматривать свои компульсии существенными или хотя бы “полезными”. На данной стадии он вряд ли обратится к терапии, если только его не побудят к этому опасе­ния близкого ему человека. В таком случае его можно оценить как имеющего “слабое или отсутствующее представление” (по терминологии руководства DSM-5) о своем психологическом расстройстве.

Процесс выработки общего понимания данного расстройства в форму­лировке, охватывающей опыт пациента и наглядно показывающей пробле­матичность поиска верного решения, сам по себе является вмешательством. Такое понимание поможет пациенту перейти к стадии “размышления”, где он осознает необходимость изменений, хотя он может быть не уверен в го­товности предпринять подобный шаг. Важная роль психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту перейти к стадии “подготовки к изменениям”, где он решится на изменения и подготовится перейти к стадии “действия”, где он будет активно экспериментировать со своим образом жизни сообраз­но с теорией В. Далее рассматривается ряд стратегий, которые могут оказать помощь пациенту, все еще сомневающемуся в “выборе изменений”.

2. Никаких гарантий

Выработав альтернативное объяснение (теорию В) причин, по которым ОКР остается у пациента, мы можем сформировать остаток терапии как пе­риод совместной работы с пациентом над тем, чтобы проверить, дает ли тео­рия В заслуживающее доверия объяснение переживаний пациента, включая взвешивание преимуществ и недостатков каждой теории с помощью мета­форы страхования. В приведенном ниже диалоге психотерапевта и пациента наглядно показано, как это делается.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как долго вы жили сообразно с теорией А?

СОЛ: Около 7 лет.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И насколько удобной данная теория была для вас все это время? На что из произошедшего со временем вы обратили внимание?

СОЛ: Ну, поначалу все шло хорошо, но потом стало хуже. В итоге я стал вы­полнять работу, которая мне не очень нравилась, просто потому, что это означало, что мне удавалось немного легче справляться с ОКР. Я даже стремлюсь теперь удержаться на этой работе.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Мелкие способы справиться с недугом стали с года­ми более крупными, требовательными и отнимающими немало времени, не так ли?

СОЛ: Пожалуй.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, привел ли к каким-нибудь улучшениям в состоянии ОКР образ вашей жизни сообразно с теорией А за последние 7 лет?

СОЛ: Нет, но ничего пагубного при этом не случилось. Я считаю, что мне приходилось прилагать все больше усилий, чтобы ничего не вышло не­верно.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мне бы хотелось, чтобы мы провели вместе с вами экспе­римент по проверке теории В. Итак, вы вели свой образ жизни сообразно с теорией А, и все это время вам казалось единственно разумным защи­тить себя. Однако теория В дает также объяснение всему, что вы делали до сих пор. Вам удалось прожить сообразно с теорией А семь лет, а что вы думаете по поводу того, чтобы проверить теорию В на протяжении не­скольких следующих недель?

СОЛ: Я не знаю. Мне кажется это рискованным. Что это будет подразуме­вать?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ну, если просмотреть на лист, где сравниваются теории А и В, это, по существу, будет подразумевать жизнь сообразно с теорией В на протяжении нескольких следующих недель [указывает пациенту на ту часть листа сравнения теории А/В, где написано: “Что нужно мне сделать, чтобы жить сообразно с теорией В?”]

СОЛ: Я понимаю то, что вы говорите, но мне кажется, что я буду искушать судьбу. Мне бы хотелось, чтобы вы могли гарантировать, что ничего пло­хого не случится, но ведь вы не можете дать мне такую гарантию.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы правы. Я не могу гарантировать, что ничего плохого не случится. Но если вы будете и дальше жить сообразно с теорией А, то я могу вам гарантировать, что ваша жизнь станет более или менее ограни­ченной, а ОКР еще крепче овладеет вашей жизнью. [Примечание: тон пси­хотерапевта должен выражать озабоченность, а не быть наставительным.]

СОЛ: Я не думаю, что смог бы это вынести.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А я от вас этого и не требую. Именно поэтому вы обрати­лись за помощью. Если вы желаете поэкспериментировать со своим обра­зом жизни сообразно теории В, то какие потенциальные выгоды это мог­ло бы вам принести?

СОЛ: Ну, мне просто было бы намного легче продолжать жить дальше.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Совершенно верно. И что это означало бы для вашего бу­дущего? [указывает пациенту на ту часть листа сравнения теории А и В, где написано: “Какой прогноз на будущее дает мне теория В?”]

СОЛ: Да, это рисует мне лучшее будущее, чем теория А. Но я не смог бы пе­ренести, если бы что-то пошло не так. Ведь это была бы моя вина.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это действительно кажется рискованным, и не могу дать вам никаких гарантий. А что бы вы сказали, если бы я предложил вам заключить договор страхования, гарантирующий, что ваш дом никогда не будет ограблен или поврежден и ничего вообще не случится с близкими вам людьми?

СОЛ: Я бы заключил его! А в чем здесь подвох?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Премиальные 10 тысяч в месяц.

СОЛ: Ну, это смешно!

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть, нов этом договоре предлагается чрезвычайно высокий уровень страхового покрытия, и поэтому затраты должны быть большими.

СОЛ: Но ведь никто не смог бы себе такого позволить.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Разумеется, я не могу предложить вам такой договор стра­хования. Ведь никто не может дать вам такие гарантии. В договорах стра­хования предлагается лишь частичное возмещение нанесенного ущерба, чтобы помочь подписавшему его справиться с последствиями, когда слу­чится что-то плохое, а не гарантии, что ничего плохого не случится.

СОЛ: Пожалуй, так.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Аналогичным образом, никто не может вам гарантировать, что ничего плохого не случится, если вы опробуете теорию В. Ведь и образ жизни сообразно с теорией А никак этого не гарантирует.

СОЛ: Но менее вероятно, что это случится.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть, так и кажется. Но это дастся вам ценой боль­ших затрат вроде чрезмерного договора страхования. Вы правы в том, что в жизни может случиться что-то плохое, и ничто нас от этого не застра­хует. Но в вашем случае произошло следующее: старясь как можно ближе подобраться к тому, что давало бы вам гарантию, вы постоянно пытались обезопасить себя до такой степени, что ваша жизнь стала для вас ничтож­ной. Вы пытались справиться с данным расстройством по-своему в те­чение семи лет, но все, по-видимому, стало еще хуже. А как насчет того, чтобы поэкспериментировать с этим в течение нескольких последующих недель? По окончании этих нескольких недель вы можете сами решить, желаете ли вы вернуться к тому, чтобы делать все по-своему, т.е. жить со­образно с теорией А. Что вы на это скажете?

3. Преимущества и недостатки изменений

Побудите пациента обратиться к процессу явного рассмотрения затрат и

выгод от изменений в сравнении с их отсутствием. В качестве примера преи­мущества и недостатки изменений для кофевара Сола, у которого раньше все

было, как полагается, приведены в табл. 3.10.