3.5 с 145 КТ

Когнитивная терапия

Можете ли вы рассуждать при ОКР?

Как уже отмечалось ранее, определённое количество нежелательных, навязчивых мыслей считается нормальным, и обычно они, хотя и беспокоят большинство, отбрасываются как исключения из нормального потока их мыслей. Мы называем их «мусорными мыслями» - случайными, причудливыми, бессмысленными мыслями, которые, как правило, всплывают в голове наугад. Однако, если эти мусорные мысли оцениваются как чрезмерно значимые, то возникающий в результате дистресс приводит к попыткам подавления или побуждению участвовать в компульсиях, чтобы уменьшить интенсивность страданий. Когнитивная терапия ОКР направлена на изменение автоматических мыслей и убеждений, которые способствуют и поддерживают неверную интерпретацию навязчивого опыта. Группа обсессивно-компульсивных когнитивных способностей (1997) классифицировала различные области убеждений, которые обычно встречаются у людей с ОКР. Эти сферы включают в себя переоценку угрозы, нетерпимость к неопределённости, завышенное чувство ответственности, чрезмерную важность мыслей и чрезмерный контроль над ними. В дополнение к этим устоявшимся областям убеждений можно найти и другие дисфункциональные убеждения, которые не являются исключительными для ОКР, такие как вера человека в свою неспособность терпеть огорчающие эмоции (Smith, Wetterneck, Hart, Short, & Bjorgvinsson,  -).

Основная причина, по которой была разработана КТ для ОКР, состояла в том, чтобы помочь людям с ОКР изменить то, как они воспринимают, интерпретируют и приписывают смысл этим нежелательным мыслям или когнитивным процессам. На первом этапе КТ клиентов учат распознавать нежелательные навязчивые мысли как обсессии, а ритуалы - как компульсии. Вместо ритуального наблюдения, как описано в предыдущем разделе, клиент ведёт ежедневный дневник обсессий, называемый записью мыслей. В записи мыслей клиенты записывают свои навязчивые идеи и связанные с ними интерпретации. Важные детали для записи могут включать в себя то, что клиент делал, когда началась обсессия, содержание обсессии, значение, приписываемое обсессии, и то, что клиент делал в ответ на обсессию, - обычно это какая-то форма навязчивой мысли или поведения.

В начале каждого сеанса терапевт просматривает записи мыслей с клиентом, делая акцент на том, как была интерпретирована обсессия. Используя рассуждения и Сократовский диалог, психотерапевт помогает клиенту мягко бросить вызов своим обсессивно- компульсивным убеждениям. Это помогает клиенту определить тип когнитивных искажений, таких как способность клиента терпеть неопределённость (например, «Я должен проверить!»), преувеличенное чувство ответственности (например, «Я никогда не должен думать вредную мысль!» или «Я плохой человек, если даже думаю о таких вещах!»), или страхи, что думая о чём-то негативном, вы заставите это сбыться (например: «Если у меня есть эта мысль, то она сбудется!»).

Итак, можете ли вы рассуждать при ОКР? И да, и нет. Часто мы совершаем ошибку, пытаясь разобраться в содержании обсессии. Рассуждения с клиентом о том, является ли он педофилом, вряд ли будут полезны и даже контрпродуктивны. Другими словами, КТ при ОКР нацелена на изменение того, как клиент думает о содержании своих обсессий. Например, клиенты могут узнать, что они способны переносить больше неопределённости, чем думают, или что неспособность контролировать свои мысли не приводит к увеличению опасности. Подобно теории обучения торможению, клиентов часто просят бросить вызов своим убеждениям, проверяя мысли, противоречащие их ОКР-убеждениям.

Тестирование новых убеждений: поведенческие эксперименты

Как только клиенты смогут идентифицировать свои обсессии и компульсии как симптомы ОКР, терапевт начинает поведенческие эксперименты, чтобы подчеркнуть проблемы со следованием своим ОКР убеждениям, связанным с причиной и следствием. Эти поведенческие эксперименты похожи, но не то же самое, что экспозиции. Например, клиентка навязчиво говорит: «Меня влечёт только к моему мужу» в ответ на нежелательные навязчивые мысли о мужчинах, с которыми она сталкивается в течение дня, потому что она считает, что без ментальной мантры она может сделать сексуальное движение к сверстнику-мужчине. Другими словами, она может полагать, что может действовать в соответствии с обсессией, если не нейтрализует свою обсессию компульсивным высказыванием. Или же она может не верить, что будет действовать в соответствии с этим, но чувствует себя чрезвычайно виноватой и аморальной из-за того, что у неё вообще есть навязчивая мысль. Более того, она может полагать, что если она не блокирует эту мысль или не нейтрализует её, то её навязчивая мысль может буйствовать в её уме. Ряд эффективных упражнений может заключаться в следующем: а) попросить её проверить свои убеждения, сопротивляясь ментальным импульсам; б) усилить её поведенческую реакцию, сказав себе: «Я не люблю своего мужа»; в) намеренно вызвать эту мысль в присутствии других мужчин, включая её сверстников. Делая это, она может бросить вызов сразу нескольким убеждениям ОКР. Например, она бросает вызов убеждению, что не может терпеть неопределённость, и что ей не нужно контролировать свои мысли, а затем она может изменить свою уверенность в чрезмерной важности мыслей, изучив разницу между наличием мысли и верой в неё.

Для достижения наилучших результатов клиентка и терапевт должны вместе записать свои предсказания относительно опасного результата, прежде чем проводить поведенческий эксперимент. Затем, после выполнения упражнения, психотерапевт может отметить, что несмотря на то, что она отпустила свои ментальные компульсии и сознательно думала о плохих мыслях, она на самом деле не сделала сексуального движения к своему боссу в тот день. Терапевт и клиент возвращаются к предсказаниям и сравнивают ожидаемый результат с фактическими результатами. Со временем клиент учится распознавать и переоценивать убеждения о потенциальных последствиях вовлечения в компульсивное поведение или воздержания от него, а затем ему становится легче устранять компульсии (Williams, Powers, & Foa,  -).

Эксперимент по отказу от сокрытия

Многие люди, переживающие С-ОКР, будут скрывать содержание своих обсессий от всех, даже от тех, кто находится в их ближайшем окружении. Люди с С-ОКР часто боятся, что если они расскажут кому-то, то этот человек будет думать о них так же, как они думают о себе - что они извращенцы или опасны. Сокрытие обсессий может рассматриваться как поддерживающий фактор расстройства. Например, страдающий С-ОКР может полагать, что «единственная причина, по которой мой муж не бросил меня, заключается в том, что он не знает о моих накрученных, образных, извращённых мыслях». Отказ от сокрытия - это поведенческий эксперимент, в котором клиентов просят рассказать кому-то близкому о содержании обсессий, а затем извлечь уроки из результата (Newth & Rachman,  -).

Если клиент готов поделиться своими мыслями с другим важным человеком в его жизни, это даёт прекрасную возможность как для опровержения своего опасного результата, так и для усиления близости и поддержки со стороны любимого человека. Прежде чем проводить этот эксперимент, клиентов следует спросить об их ожиданиях интерпретации другим человеком своих нежелательных сексуальных мыслей. Например, ожидает ли клиент, что другой человек поделится своими собственными катастрофическими интерпретациями? Неужели внезапная, неожиданная мысль о прикосновении к ребёнку автоматически превращает его в монстра? Означает ли наличие однополых сексуальных мыслей, что развод неизбежен? Почти во всех ситуациях другой человек не огорчается этой информацией и может даже пренебрежительно отнестись к ней. Однако обязательно заранее получите столько информации, сколько необходимо о цели поведенческого эксперимента. Этот эксперимент должен быть предпринят только в том случае, если у клиента есть близкий человек, который не критичен и понимает, что может оказать поддержку в этом процессе. Если вам кажется маловероятным, что эксперимент с отказом от сокрытия увенчается успехом, его не следует проводить. Цель состоит в том, чтобы человек получил обратную связь от других, что обсессии не являются отражением его характера в глазах самых близких ему людей.

В редких случаях человек, получивший эту информацию, реагирует критически и отрицательно. Если это так, то терапевт и клиент должны справляться с эмоциональными последствиями этого результата, а терапевты должны заранее подготовиться к этому с клиентами. По этой причине Newth и Rachman ( -) призывают всех клиентов раскрывать информацию более, чем одному человеку, чтобы избежать возможности такой неудачной реакции со стороны одного человека, которая затем может быть распространена на всех.

После успешного поведенческого эксперимента вы должны обработать опыт общения с клиентом. Вы можете задавать такие вопросы, как (Newth & Rachman,  -):

• Как этот человек отреагировал, когда вы ему сказали?
• Их так же беспокоили ваши мысли, как и вас самого?
• Они избегали вас из-за того, что вы поделились с ними?
• Изменилось ли их поведение по отношению к вам каким-либо образом?
• Не было ли у них признаков того, что они боятся вас?
• Кажется ли вам, что они обеспокоены тем, что вы остаётесь наедине с определёнными людьми (например, детьми или привлекательными людьми одного пола?)
• Если их поведение по отношению к вам не изменилось, то что вы можете сказать о значении, которое этот человек придаёт вашим мыслям?

Таким образом, сокрытие обсессий при С-ОКР является обычным явлением, но его легко упустить и его не следует игнорировать при лечении. Отказ от сокрытия может быть весьма полезен при разумном применении, потому что он вводит неподтверждающую информацию и помогает клиентам прийти к новым интерпретациям, которые могут быть полезны в уменьшении катастрофического значения, которое они склонны придавать своему С-ОКР. Однако следует отметить, что это упражнение подходит только тем людям, которые скрывали свои мысли о С-ОКР от других. Это не подходит для ситуаций, в которых человек постоянно рассказывает другим о своих мыслях с целью получения уверенности. В таком случае это упражнение только усилит ОКР.

Подходы, основанные на принятии и осознанности
(Mindfulness)

Подходы, основанные на принятии и осознанности, подчёркивают необходимость занять открытую, неосуждающую позицию по отношению к осознанию любого и всех внутренних переживаний. Осознанность (mindfulness) подразумевает пребывание в настоящем моменте с готовностью переживать нежелательные и тревожные мысли и чувства. Принятие, в отличие от смирения - это готовность пережить неприятные переживания и принять их такими, какие они есть - внутренними ментальными событиями, а не реальностью. Кроме того, в отличие от терпимости, принятие - это не стискивание зубов, а просто смирение с необходимостью постоянно иметь дело с ужасными нежелательными переживаниями. Скорее, оно сострадательно создаёт пространство для этих человеческих переживаний, когда они происходят, не уделяя им чрезмерного внимания и не борясь с ними. Эти подходы не акцентируют внимание на изменении или устранении нежелательных мыслей и чувств. Скорее, этот подход побуждает индивида принимать такие внутренние переживания как необходимую и неизбежную часть человеческого опыта.

Терапия принятия и ответственности при ОКР

При терапии принятия и ответственности (ТПО, Acceptance and Commitment Therapy) цель лечения заключается в повышении психологической гибкости. Психологическая гибкость - это готовность сознательно и полностью переживать данный момент, не осуждая и не оценивая его, при этом вести себя в соответствии с выбранными личностными ценностями (Hayes, Pistorello, & Levin,  -). Она способна адаптироваться к изменяющимся ситуационным требованиям путём эффективного использования ментальных ресурсов, рассмотрения различных перспектив и управления конкурирующими потребностями и ценностями (Kashdan & Rottenberg,  -). ТПО пытается повысить психологическую гибкость, с конечной целью повышения ценностно-последовательного поведения, через шесть теоретизированных процессов: (а) когнитивная диффузия: способность взаимодействовать с внутренними переживаниями без осуждения и не отождествлять себя с ними; (б) принятие: готовность переживать ментальные и эмоциональные события, не избегая их и не борясь с ними; (в) гибкое внимание к настоящему моменту: способность связываться с настоящим добровольным и целенаправленным образом; (г) самость как контекст: способность не отождествлять себя с концептуализациями своего «Я» (e) ценности: направления в жизни, которые выбираются индивидуально и которые направляют действия человека; и (f) совершённое действие: выбор долгосрочных моделей поведения, которые соответствуют ценностям человека (Levin, Hildebrandt, Lillis, & Hayes,  -). Лечение с помощью ТПО нацелено на все шесть этих процессов в попытке повысить психологическую гибкость.

ТПО направлена на то, чтобы помочь клиентам создать новые отношения с навязчивыми мыслями и тревожными эмоциями, поощряя клиентов замечать, что мысль - это всего лишь мысль, а тревога - это просто эмоция, которую нужно чувствовать без присущего ей смысла. «Частные события», такие как эмоции, физические реакции и мысли, должны переживаться посредством наблюдения, а не воздействовать на них как на реальность. Как и в случае с подходом к обучению торможению, ТПО нацелена на поощрение нового обучения, а не на усиление привыкания и устранение симптомов. Это различие имеет особое значение, так как все терапевты хотят видеть своих клиентов в меньшем страдании и с уменьшившимся дезадаптивным поведением. Однако при ТПО главная цель состоит в том, чтобы расширить диапазон возможных ценных, достойных или даже необходимых реакций при переживании интенсивного стресса, который приходит с ОКР. В этом смысле ТПО можно было бы считать скорее дополняющим, чем устраняющим в своём подходе к лечению.

Экспозиционная терапия проводится таким образом, который соответствует и топографически аналогичен традиционному Ex/RP. Тем не менее, при ТПО экспозиция осуществляется в контексте заявленных ценностей клиента, и снижение стресса не акцентируется. Из-за этого шкала SUDS не используется во время упражнений на экспозицию, или, по крайней мере, она не используются в качестве способа оценки прогресса. Скорее, принятие (часто описываемое клиентами как «готовность») используется для руководства экспозицией. Используя пример спящего монстра из предыдущего раздела, клиент не должен намеренно будить спящего монстра в попытке «бороться» или победить его. Вместо этого клиентов учат распознавать ценные действия и принимать решение двигаться по пути к этим ценностям, но там, где часто находится монстр. Ответственность в данном случае состоит в том, чтобы двигаться по этому пути в течение согласованного количества времени, практикуясь в открытой, добровольной позиции по отношению к монстру, каким бы большим или страшным он ни казался. Успех, таким образом, измеряется тем, было ли движение к ценности и практиковал ли клиент готовность, не пытаясь бороться, изменять или избегать монстра (т. е. использовать компульсии) в течение определённого периода времени. Точно так же уровень депрессии клиента, количество навязчивых мыслей и физических ощущений не используются в качестве маркеров успешного упражнения на экспозицию, усиливая для клиента преимущества участия в разрядке, принятии позиции по отношению к этим частным событиям. Клиенты узнают, что взаимодействие с ОКР таким образом позволяет им жить той жизнью, которую они хотят жить, независимо от того, присутствует ли монстр или нет. Более того, они узнают, что монстр, несмотря на свою страшную внешность, не имеет реальной власти контролировать то, как они решают взаимодействовать с миром.

Представьте себе мужчину с П-ОКР, который имеет навязчивые мысли о том, что его возбуждают дети и чувствует себя испуганным и немотивированным, чтобы заниматься лечением. Один из компонентов лечения при ТПО может включать изучение его ценностей в попытке развить психологическую гибкость и повысить готовность участвовать в упражнениях на экспозицию. Важно помнить, что при ТПО ценности отличаются от целей. Если цели чётко определены, достижимы на бесконечном пути, то ценности - это путь. Ценности - это направление, а не пункт назначения. Например, можно определить образование как ценность. Это может включать в себя желание узнать что-то новое, лично бросить вызов самому себе и улучшить навыки письма. Заметьте, что сами по себе эти понятия недостижимы, тогда как цели на этом пути, такие как получение ученой степени, чтение книги или посещение занятий, таковы. Таким образом, ценности имеют тенденцию быть широкими областями, такими как семья, отношения, карьера, отдых, здоровый образ жизни, духовность и т. д.

Простое упражнение для изучения ценностей - это представить себя далеко в будущем и оглянуться на свою жизнь. Этого человека с П-

ОКР можно было бы попросить представить себе в деталях его 90­летний юбилей. Кем бы он хотел быть на этой вечеринке (это может быть кто угодно, независимо от того, соответствует ли он временной шкале или нет, например родители или бабушки и дедушки)? Где он будет расположен, и что будет из себя представлять? Затем его попросят выбрать одного человека из толпы присутствующих, который очень важен для него, и представить, что он произносит тост в его честь. Что бы он хотел, чтобы этот человек сказал о нём? Что же это была за жизнь? Какое влияние он оказывал на окружающих?

Какова была его жизнь? Затем его попросят сделать это ещё для одного или двух человек на вечеринке. Что они скажут о той жизни, которую он вёл? Упражнение, подобное этому, может быть полезно, чтобы помочь людям выйти за пределы своих краткосрочных желаний, чтобы контролировать своё ОКР и ожидания, которые другие имеют от них, и идентифицировать себя со своими собственными ценностями. Часто люди с ОКР настолько поглощены попытками справиться со своими симптомами, что теряют взгляд на окружающих или недостаточно изучают то, что для них действительно значимо.

Может быть полезно спросить что-то вроде: «Если бы у вас не было ОКР, у вас были бы все деньги мира, и у вас были бы все материальные вещи, которые вы когда-либо хотели, что бы вы делали со своим временем?»

Следуя этому упражнению, этот человек определил семью как значительную ценность для себя. В его случае экспозиция может заключаться в посещении семейного мероприятия, на котором могут присутствовать дети. Поскольку поддержка и забота через участие в семье являются избранными личными ценностями, он, возможно, будет более готов освободить место для своих навязчивых мыслей, беспокойства и других тревожных эмоций, которые, вероятно, будут присутствовать на семейном мероприятии. Перед началом мероприятия ему будет предложено взять на себя обязательство, основанное на том, как долго он будет там находиться (например, 10 минут, один час и т. д.), или о конкретной задаче, которую он будет выполнять (например, подавать десерт детям), практикуя готовность к испытанию. В качестве косвенной экспозиции, ориентированной на ценности, он может взять на себя обязательство пойти в ресторан быстрого питания, где могут присутствовать дети. Он может сказать, что ему даже не нравится фаст­фуд и усомниться в ценности того, что он может пойти в такое место. То, что можно было бы объяснить в рамках ТПО, заключается в том, что это обязательство позволяет ему практиковать навыки готовности к принятию, которые могут быть использованы для участия в более очевидных событиях, связанных с ценностями, таких как посещение семейных мероприятий или участие в мероприятиях своих детей.

ТПО продемонстрировала свою жизнеспособность научно обоснованным подходом к тревожности и расстройствам ОКР-спектра (Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig,  -). Для ОКР было проведено рандомизированное, контролируемое исследование, которое продемонстрировало, что ТПО была превосходной для контрольной группы с прогрессивной релаксацией (Twohig et al.,  -). Хотя на данный момент не ясно, что ТПО в сочетании с Ex/RP является более эффективной, чем лишь только Ex/RP, всё же могут быть некоторые важные преимущества (Twohig et al.,  -). Было также проведено предварительное исследование с участием подростков (Armstrong, Morrison, & Twohig,  -), а также основанное на ТПО родительское содействие лечению ОКР у детей (Barney, Field, Morrison, & Twohig,  -). Подход ТПО также в нескольких аспектах соотносится с моделью обучения торможению. Во-первых, он поощряет спонтанность экспозиций и даже позволяет увеличить трудность экспозиции до привыкания. Это требует повышения уровня принятия и общей психологической гибкости. Кроме того, более поздние протоколы обучения торможению поощряют фокусирование внимания на более позитивных аспектах своей жизни — ценностный сдвиг от негативного смещения внимания к желаемому или позитивному смещению. Это не так просто, как подход кнута и пряника, но интуитивно понятно нам и многим нашим коллегам, что, хотя сосредоточение внимания на потенциальных угрозах и сидение в бедственном положении эффективно для возникновения привыкания или угасания, это не обязательно фокусирует клиента на определении и развитии значимой жизни, действительно, жизни, стоящей того, чтобы жить.

Техники осознанности (Mindfulness) при ОКР

В последние годы были предприняты целенаправленные усилия по оценке эффективности стратегий осознанности и принятия в лечении ОКР. Осознанность может быть использована во время экспозиции, чтобы помочь людям занять неосуждающую позицию по отношению к себе, когда они продолжают выполнять компульсии, даже когда они пытаются этого не делать. Это может помочь уменьшить стыд или самоосуждение во время трудного процесса изменения.

При лечении ОКР подход, основанный на осознанности, предполагает изменение отношения клиента к своему внутреннему опыту. Люди с С-ОКР имеют нежелательные мысли и используют поведенческие стратегии, чтобы избежать беспокойства, связанного с этими мыслями. В осознанности это избегание называется эмпирическим избеганием, и оно включает в себя усилия по изменению содержания, количества или чувствительности сложных частных событий, таких как познание и эмоции, даже если эти усилия приводят к действиям, которые несовместимы с ценностями и целями индивида. Эмпирическое избегание можно рассматривать как противоположность концепции принятия ТПО. Очевидно, что эмпирическое избегание является ключевой проблемой в лечении ОКР, поскольку многие компульсии используются для того, чтобы избежать определённых мыслей и чувств. Кроме того, подходы, основанные на осознанности, могут помочь нацелиться на слияние мыслей и действий, которое происходит при ОКР, когда человек верит, что размышление о каком-то событии повышает вероятность того, что оно действительно произойдёт. Это относится к акту слияния, в котором мысли настолько переплетены с внешним опытом, что индивид не может различать их.^[1]

Когда люди находятся в состоянии слияния, их сиюминутные обсессии - это единственное, что направляет их поведение. Например, человек, у которого есть мысль о С-ОКР и который не слит с этим опытом, может просто заметить, что это такое: внутреннее переживание, произведённое комбинацией нейронов и их окружения, работающих в их мозгу, и ничего больше. И наоборот, тот, кто слит с этой мыслью, может назвать своё переживание «плохим» или «нездоровым» и поэтому будет чувствовать себя вынужденным прибегать к стратегиям (т. е. компульсиям), чтобы избежать этого опыта. Слияние мешает осознанию человека, что может привести к циклу постоянной борьбы с обсессиями в краткосрочной перспективе, не осознавая, что это происходит за счёт более долгосрочного ценностно-ориентированного поведения, дающего человеку смысл и цель.

Кроме того, осознанность побуждает клиентов прекратить борьбу со своими мыслями и признать, что эмпирические стратегии избегания полезны только в краткосрочной перспективе. Это помогает клиентам управлять своими нежелательными мыслями, отпуская их борьбу, которая при ОКР принимает форму компульсий. В частности, для СО- ОКР принятие и осознанность могут помочь справиться с нежелательными мыслями о том, чтобы стать ЛГБТК. Обучение принятию мыслей о С-ОКР как части своего опыта позволяет индивидам лучше переносить эти мысли и впоследствии уменьшать компульсии в служении возрастающему ценностно-ориентированному поведению. Это также облегчает выполнение упражнений на экспозицию. Кроме того, осознанность помогает научить людей не участвовать в оценках, суждениях или оценках своих мыслей. Люди с ОКР, как правило, тратят слишком много времени на тщательное изучение своих мыслей, что контрпродуктивно. Это особенно важно при лечении С-ОКР из-за нынешней стигматизации по отношению к людям, которых привлекают дети или которые идентифицируют себя простой дискриминативный контроль, порядковые функции, условный контроль стимула, контекстуальный контроль и условное подкрепление, и наказание. Хотя эти примеры относятся только к оперативным функциям, было также задокументировано, что респондентные или классически обусловленные функции передаются в рамках реляционных фреймов. Более подробно об этой теме читайте в книге Hayes, Barnes- Holmes, and Roche ( -).

как ЛГБТК. Уменьшение негативной оценки нежелательных мыслей, окружающих С-ОКР, помогает клиентам уменьшить страдания, вызванные этими мыслями, и, что более важно, помогает им лучше участвовать в действиях, которые они считают значимыми и улучшить качество своей жизни.

Профилактика рецидивов

Одна из главных задач в лечении ОКР - научить клиента самому себе становиться терапевтом. Поэтому клиент должен приобрести навыки, которые позволяют ему контролировать свои обсессии и компульсии, портить ритуалы, создавать свои собственные экспозиции и проводить их самостоятельно, а также ограничивать поведение, направленное на поиск заверений (Hiss, Foa, & Kozak, 1994). Полезно сказать клиентам, что восстановление - это пожизненный процесс, который требует активной приверженности к тому, что было изучено в процессе лечения.

Подобно большинству методов терапии, лечение часто сужается с увеличением продолжительности периодов времени между сеансами. Приём клиентов дважды в неделю может быть снижен до одного раза в неделю, в течение двух недель, чтобы врач мог контролировать соблюдение плана лечения между сеансами. Более короткие сеансы оправданы, если экспозицию больше не нужно делать во время сеанса. Распределите все оставшиеся сеансы в течение двух недель — или один раз в месяц — чтобы обеспечить обратную связь по завершённым экспозициям и убедиться, что клиент справляется со случайными провалами или моментами высокого стресса. Некоторые условия клиента могут потребовать более медленного сужения, в то время как другие могут нуждаться только в трёх- или шестимесячном «вспомогательном» сеансе для поддержания целей лечения.

Одним из признаков того, что клиент готов сократить или даже прекратить лечение, является то, что он регулярно разрабатывает и выполняет эффективные упражнения (например, экспозиции) самостоятельно. В последние недели лечения клиент должен быть проинструктирован как попробовать некоторые из его собственных идей для экспозиции, и ему надо обсуждать каждый сеанс, чтобы сообщать о прогрессе и получать дополнительную обратную связь. Терапевт гарантирует, что идеи клиента содержат все необходимые компоненты конструктивной экспозиции. Например, клиент с П-ОКР сообщает, что он сидел на скамейке в соседнем парке в течение пяти минут. Обратная связь от терапевта включает инструкции клиенту, которые учат его адекватно поднимать свою оценку SUDS, хотя он продолжает сидеть на скамейке в течение более длительного периода времени, испытывая естественное снижение тревоги. Хотя экспозиция клиента была неполной, его следует похвалить за создание идеи, которая может быть эффективной всего лишь с несколькими изменениями. Терапевт может также провести мозговой штурм возможных сценариев во время оставшихся сеансов и помочь клиенту практиковать проведение экспозиции с помощью ролевых игр.

Ещё одним признаком того, что клиент готов сократить или даже прекратить лечение, является то, что человек регулярно портит ритуалы, когда они происходят. Например, если клиент с П-ОКР меняет телевизионный канал, чтобы избежать встречи с детьми, он должен будет автоматически переключить канал обратно. Клиенты, которые приближаются к концу лечения, будут регулярно портить компульсии, чтобы поддерживать прогресс и предотвращать рецидивы.

Психологи также должны использовать результаты объективного измерения в качестве индикатора для определения того, когда лечение может закончиться. Например, если результаты YBOC и DOCS показывают, что клиент попал в субклинический или мягкий диапазон тяжести, то клиент, скорее всего, готов перейти на новый этап лечения. Другие инструменты измеряют конструкты в различных областях жизни, которые могут быть индикаторами готовности к окончанию лечения. Например, Всемирная организация здравоохранения по качеству жизни - BREF (WHOQOL-BREF) может измерить улучшение качества жизни, опросник принятия и действия-ll (AAQ-II) может продемонстрировать рост психологической гибкости, а шкала инвалидности Шихана может показать изменения в функциональных нарушениях в трёх областях жизни: работа/школа, социальная жизнь и семья.

Обсуждение с клиентом потенциальных стрессоров поможет ему подготовиться к появлению непредвиденных обсессий (McKay, 1997). Клиенты, скорее всего, будут испытывать усиление симптомов во время сильного стресса. Используйте примеры из их собственной жизни, чтобы проиллюстрировать те моменты, когда стресс влиял на их общее благополучие. Возможно, во время их лечения были моменты, когда стресс был высоким, и они заметили увеличение симптомов. Клиентам рекомендуется реагировать на эти обсессии, используя навыки, приобретённые ими во время лечения (ритуальная профилактика, экспозиция, осознанность и т. д.)

ОКР может проявляться многими различными способами, поэтому важно научить клиента распознавать, когда оно появляется в одной из своих различных форм. Например, клиент с педофилическими обсессиями впадает в панику при внезапном появлении обсессий по поводу зоофилии. Одним из полезных способов описания этого явления является сравнение его с аркадной игрой Whack-A-Mole. Участник использует молоток, чтобы ударить игрушечных кротов, высовывающих свои головы из отверстий наугад. После того, как крот поражён, другие появляются в случайных областях поверхности, что затрудняет участнику идти в ногу с поспешным темпом. Как только они чувствуют, что могут справиться с одной обсессией, появляется другая.

Проинструктируйте клиентов, как распознать тонкие попытки их ОКР застать их врасплох. Для обучения этой концепции можно использовать следующий сценарий:

Представьте себе, что ваше ОКР с трудом отпускает вас, хотя вы ясно дали понять, что больше не хотите, чтобы оно болталось поблизости. Подобно прилипчивому бывшему, вы даже заблокировали номер ОКР от вызова вашего телефона. Однако у ОКР есть какое-то незаконченное дело, которое оно настойчиво обсуждает с вами, поэтому оно начинает звонить вам с незнакомых телефонных номеров, чтобы обманом заставить вас ответить и вступить в спор. Не зная, что это ваше ОКР, вы отвечаете, и оно начинает болтать! Вы так раздражены и расстроены, что спорите в ответ. Не успеешь оглянуться, как ОКР поймает тебя на крючок, и у тебя будут те же самые старые споры. Повесьте трубку! Не позволяйте ОКР обмануть вас, чтобы вы вернулись к этим плохим отношениям.

Научите клиентов быть бдительными к попыткам их ОКР затянуть их в спираль обсессий, переосмысливая навыки, которые они успешно использовали до сих пор: а именно, сопротивляться побуждению выполнять компульсии, практиковать неизбегание пугающих ситуаций и использовать экспозицию, чтобы встретиться лицом к лицу со своими страхами.

Помогите      клиентам           понять, что   провалы          — частичное

возвращение симптомов - это просто неудачи, и их следует ожидать. Неудачи объясняются как нормальные реакции на тревогу, которые могут быть преодолены с помощью навыков, приобретённых в процессе лечения (Hiss et al., 1994). Полный рецидив — возвращение симптомов и уровня функционирования до начала лечения - встречается реже и может быть предотвращён с помощью раннего вмешательства. Клиентам предписывается позвонить своему психотерапевту для «настройки», если они          обнаруживают, что                         провал трудно

контролировать.       Провал не обязательно            должен        превратиться в

рецидив! Вставка 3.2 содержит основные советы для терапевтов.

Ознакомьтесь с раздаточным материалом по профилактике рецидивов (приложение A, раздаточный материал 11) вместе с вашим клиентом до завершения лечения. В раздаточном материале подчёркивается несколько         стратегий,                                   которые             помогут им

контролировать стресс, напоминать о важных психолого­педагогических особенностях их лечения ОКР и регулярно практиковать неизбегание. Обсудите разницу между провалом и рецидивом и проинструктируйте клиента связаться с вами, если это необходимо.

Вставка 3.2 Профилактика рецидивов:

5 пунктов «что нужно делать» и «что не нужно делать» терапевтам

1.) Не откладывайте обсуждение профилактики рецидивов на конец лечения.

   

 

С симптомами ОКР лучше всего справляться, сопротивляясь компульсиям и не участвуя в избегании.

• Хорошо бы заметить, если/когда обсессии возвращаются, но клиенты также должны осознавать свою реакцию на обсессии.
• Клиенты должны всё осознавать и воздерживаться от компульсий в ответ на дистресс.
• Клиентов следует поощрять к тому, чтобы они постоянно и активно бросали себе вызов, сталкиваясь с неприятными ситуациями, а не избегали их.

3. ) Бросьте вызов клиентам, чтобы они приняли активное участие в

создании своих собственных экспозиций.

По мере того, как лечение прогрессирует, клиенты должны быть поощрены действовать как их собственный терапевт путём:

4. ) Используйте последние два сеанса для дальнейшего обсуждения

профилактики рецидивов. В конце лечения клиенты должны

получить более детальное образование по профилактике рецидивов:

• Проанализируйте успехи и то, как далеко они продвинулись в лечении.
• Перечислите полезные стратегии, которые были использованы для достижения успехов в лечении.
• Разработайте для клиента план самостоятельного решения любых остающихся проблем.
• Объясните разницу между «провалом» и « рецидивом»:
• Провал - это частичное возвращение прежних симптомов.
• Рецидив - это возвращение к симптомам и уровню функционирования до начала лечения.

5. ) Поощряйте клиентов обращаться к терапевту в случае

возникновения провала или рецидива заболевания.

Клиенты должны иметь план на месте до окончания лечения в отношении того, что делать, если они испытывают трудности.
	Клиентов следует поощрять обращаться к терапевту за помощью, даже если они испытывают провал (не обязательно должен быть полный рецидив, чтобы обратиться за помощью). Вмешательство во время провала может быть эффективным в предотвращении полномасштабного рецидива.

 

 

Протокол лечения подробно описан в следующем тексте, как схема сеанса за сеансом, чтобы помочь терапевтам придерживаться протокола лечения Ex/RP (адаптированного из Foa, Yadin, & Lichner,  -; Yadin, Lichner, & Foa,  -), как описано в таблице 3.2. Обратите внимание, что консультации и оценочные сессии подробно описаны в главе 2. Раздаточный материал по ссылке ниже, в Приложении А, измерения представлены в Приложении B, а терапевт отмечает в приложении С.

Консультация: (использовать заметку к сеансу C0: Консультация)

• Соберите измерения из релевантных самоотчётов

o DOCS (A4)

о По необходимости другие, такие как SORT (A2) и AOIS (A3)

• Объясните ОКР и его симптоматику

о Дайте определения обсессии и компульсии

о Опишите симптоматику

• Объясните цикл ОКР

о Используйте примеры из презентации проблемы клиента для обучения циклу.

о Проиллюстрируйте две ассоциации, нацеленные на лечение ОКР.

• Чего ожидать от Ex/RP

о Обсудите назначение ежедневных домашних заданий и активное участие в лечебных стратегиях между сеансами.

о Основное описание экспозиции и предотвращения реакции.

• Назначение домашнего задания

о Предоставьте клиенту Шкалу семейной приспосабливаемое™ (FAS) для передачи любым членам семьи, участвующим в ритуалах (если это применимо). о Обеспечьте Раздаточный материал 1 по симптоматике ОКР и раздаточный материал 2 по циклу ОКР.

Оценка 1: (Используйте заметку к сеансу C1: форма оценки и диагностики)

• Обсуждение домашнего задания

о При необходимости ответьте на вопросы клиента, связанные с консультацией.

о Просмотрите результаты по Шкале семейной приспосабливаемости.

• Анкета при приёме в терапию

о Получите более глубокое понимание характеристик клиента, которые могут повлиять на лечение, используя форму Cl: Оценка&Диагностика.

о Оценка психопатологий (MINI)

о Оцените наличие сопутствующих патологических расстройств.

о Определите перекрывающиеся симптомы в других состояниях (беспокойство, связанное с ОКР против генерализованного тревожного расстройства, навязчивые идеи вреда против суицидальности, тревожность ОКР против панических симптомов и т. д.).

• Назначение домашнего задания

о Самоконтроль ритуалов (дайте раздаточный материал 3 а (Инструкции по журналу мониторинга компульсий) и раздаточный материал 3b (Журнал мониторинга компульсии), пока не включая их оценки по шкале SUDS.

о Обеспечьте раздаточный материал 4a (понимание Раздаточного материала С-ОКР (Yadin et al.,  -).

Оценка 2: (Используйте заметку к сессии C2: формулировка случая Часть I)

• Обзор домашнего задания

о Ответьте на вопросы или комментарии о заданиях по чтению.

о Обзор само-мониторинга.

• Оценка ОКР (YBOCS-II)

о Убедитесь, что клиент понимает разницу между обсессиями и компульсиями до начала оценки.

о Определите серьёзность ОКР клиента.

• Определите формат Ex/RP

о Обсудите, как оценочная информация используется для информирования о плане лечения.

о Напомните клиенту, что до начала экспозиции будет ещё как минимум один сеанс.

• Назначение домашнего задания

о Само-мониторинг ритуалов, не включая их рейтинги по SUDS.

Сессия 1: Планирование лечения - постановка этапности (используйте заметку к сессии C3: сессия l - формулировка случая Часть 2)

• Основы

о Опишите план сеанса, объяснив, что он будет состоять в основном из сбора дополнительной информации о конкретных симптомах клиента и закладывания основы для подхода к лечению.

• Обзор домашнего задания

о Прочитайте «Понимание С-ОКР» с клиентом и ответьте на любые вопросы.

о Разбор ритуалов само-мониторинга.

о Проадминистрируйте тест для «Понимания С-ОКР» Раздаточный материал 4B (если это целесообразно с точки зрения развития).

• Психообразование

о Предоставьте правильную и фактическую информацию о соответствующих сексуальных проблемах (справочный материал 7: нежелательные сексуальные мысли в выборке колледжа).

о Приведите подробное объяснение использования метода экспозиции и предотвращения реакции, в частности его цель - разрушить ассоциации, питающие ОКР (справочный материал 2 цикла ОКР, по мере необходимости).

о Направьте клиента на установление связи между его обсессиями и компульсиями.

о Обратите внимание на связь между основными страхами, триггерами, обсессиями и компульсиями в форме формулировки случая II.

• Дорожная карта лечения

о Изложите клиенту план лечения, в том числе когда вы будете выстраивать иерархию экспозиции (сеанс 2), когда начнётся экспозиция (сеанс 3) и расписание домашних заданий (ежедневно).

о Признайте, что лечение иногда может быть утомительным, но также подчеркните, что для достижения отличных результатов необходимы значительные время и усилия.

о Предоставьте время для любых вопросов, которые могут возникнуть у клиента.

• Само-мониторинг и домашнее задание

о Предоставьте клиенту лист Журнала мониторинга компульсии и сопроводительные инструкции, а затем просмотрите лист инструкций.

о Назначьте Журнал мониторинга компульсии в качестве домашнего задания, которое должно быть выполнено ежедневно и перенесено на следующую сессию.

о Назначьте чтение раздаточного материала 5А «ОКР и неприемлемые мысли» в качестве домашнего задания (Williams,  -).

Сессия 2: Углублённое планирование лечения (используйте заметку к сессии C4: Сессия 2 - Планирование лечения)

• Разбор домашнего задания

о Просмотрите рабочие листы самоконтроля, предоставив разъяснения и сделав необходимые исправления.

о Обсудите материал «ОКР и неприемлемые мысли» на основании Раздаточного материала и ответьте на любые вопросы.

о Администрируйте раздаточный материал 5b, тест на ОКР и неприемлемые мысли (если это соответствует развитию терапии).

• Пересмотрите обоснование для Ex/RP
• Сбор информации о симптомах ОКР

о Представьте шкалу SUDS и обратитесь к раздаточному материалу 8, чтобы проинструктировать клиента о том, как ее следует использовать.

о Установите точки привязки SUDS (0, 25, 50, 75, 100).

о Попросите клиента описать конкретные ситуации, мысли и образы, не связанные с ОКР, которые вызывают стресс, и попросите его оценить свои SUDS для каждого из них.

• Создание плана лечения

о Используя информацию о симптомах ОКР, ранее собранную в формах формулировки случая I и II, выберите элементы для экспозиции на основе отчёта клиента о рейтингах SUDS.

о Построение иерархии экспозиций

• Обязательство

о Вернитесь к разговору о времени и усилиях, необходимых для лечения, и заручитесь согласием клиента с этой целью.

о Подчеркните важность соблюдения плана экспозиции (как на сеансе, так и дома) и правил ритуальной профилактики.

• Домашнее задание

о Продолжайте самоконтроль ритуалов, используя журнал мониторинга компульсий, на этот раз включая оценки SUDS.

о Попросите клиента прочитать раздаточный материал 6а «Понимание КПТ для ОКР».

Сессия 3: Начало работы по экспозиции и противодействию реакции (используйте Примечание сессии С5: Примечание о психологическом прогрессе при экспозиции)

• Разбор домашнего задания

о Просмотрите Журнал мониторинга компульсий вместе с клиентом, предоставив разъяснения и сделав необходимые исправления.

о Проверьте Понимание КПТ для ОКР и ответьте на любые вопросы.

о Скорректируйте раздаточный материал 6b, тест на Понимание КПТ для ОКР (если это целесообразно с точки зрения развития терапии).

• Объяснение клиентом модели ОКР

о Попросите клиента описать модель ОКР и то, как она применяется к их лечению.

о Попросите клиента предоставить обоснование для использования экспозиции и профилактики ритуалов.

• Экспозиция внутри сессии

о Вспомните план экспозиции, руководствуясь иерархией, и выполните начальное упражнение по экспозиции.

о Терапевт должен продемонстрировать экспозицию клиенту, прежде чем просить его сделать это.

о Сделайте вторую экспозицию во время сеанса, если позволяет время.

• Подготовьте экспозицию для домашней работы

о Объясните важность самостоятельной практики экспозиции между сеансами.

о Назначьте домашнее задание на основе экспозиции(й), проведённой в ходе сеанса.

о Убедитесь, что клиент знаком с тем, как использовать форму домашнего задания для экспозиции (раздаточный материал 9) для отслеживания своего прогресса.

• Профилактика ритуалов

о Приведите конкретные инструкции по профилактике ритуалов.

о Запишите список компульсий, которым клиент должен сопротивляться.

• Домашнее задание

о Продолжайте самоконтроль ритуалов, используя Журнал мониторинга компульсий с оценками SUDS.

о Назначьте согласованное домашнее задание по практике воздействия, используя соответствующую форму Домашнего задания (раздаточный материал 9).

о Запланируйте время для звонка, чтобы проверить прогресс перед следующей сессией.

Сеансы 4-17: Экспозиция и противодействие реакции (примечание к сеансу С5: Примечание по психологическому прогрессу при экспозиции)

• Разбор домашнего задания

о Просмотрите Журнал мониторинга компульсии и, при необходимости, обратите внимание на любые проблемы с профилактикой ритуалов.

о Перейти к Форме домашнего задания для оценки успешности при работе с практикой домашнего задания по экспозиции.

• Устраните любые трудностей с домашним заданием.
• Обзор прогресса

о Найдите время, чтобы проанализировать прогресс клиента и попросить его поделиться любыми изменениями, трудностями или препятствиями, которые он заметил.

• Экспозиция во время сессии

о Используйте иерархию в качестве руководства для систематического продолжения работы с экспозициями в сеансе (1-3 на сеанс).

о Терапевты должны моделировать все экспозиции, прежде чем клиент попытается их применить.

о Экспозиции во время сессии могут быть остановлены, как только клиент успешно завершит все элементы иерархии.

• Домашнее задание

о Назначьте согласованное по экспозиции практическое домашнее задание, используя Форму домашнего задания.

о Клиент должен продолжать вести Журнал мониторинга компульсий для просмотра в следующем сеансе терапии (может остановиться после сеанса 8).

о Напишите список компульсий, которым клиент должен сопротивляться.

Сеансы 18-19: Быть терапевтом самому себе (используйте Примечание сеанса С5: Примечания по Психологическому прогрессу при работе с экспозицией)

• Разбор домашнего задания

о Перейти к Форме домашнего задания контроля успешности работы с экспозицией при практиковании домашнего задания.

• Обзор прогресса

о Просмотрите иерархию, чтобы убедиться в главенстве всех элементов.

о Оценка прогресса

о Повторное введение шкалы тяжести YBOC-II

о Повторное администрирование документов и других соответствующих измерений в самоотчётах.

• Экспозиция во время сессии

о Попросите клиента определить любые области, в которых возникают длительные трудности.

о Предложите клиенту разработать собственную экспозицию для управления обсессией.

о Проводите разработанную клиентом экспозицию во время сеанса по мере необходимости.

• Предоставьте раздаточный материал 10, рекомендации по нормальному поведению и обзор с клиентом (Yadin et al.,  -)
• Домашнее задание

о Посоветуйте клиенту разработать свои собственные экспозиции для ежедневного домашнего задания на основе любых текущих проблем, используя Форму домашнего задания.

о Попросите клиента обратить внимание на любые области сложности.

Сессия 20: заключительная сессия (используйте форму сессии C6: заключительная форма сессии для ОКР)

• Разбор домашнего задания

о Просмотрите Форму домашнего задания, чтобы отслеживать успешность работы с экспозициями.

о Обзор результатов тестирования до и после него

• Обеспечьте раздаточный материал 11, Профилактика рецидивов и обзор типичных причин и признаков рецидива
• Составьте план последующих действий, например, расписание для последующих назначений или проверочные звонки по телефону