3.4

3. Постановка целей доя выбора направления терапии

Работа над достижением поставленных целей является существенным эле­ментом КПТ. Поставленные цели полезно разделить на краткосрочные цели, которых можно объективно достичь за 2-4 сеанса терапии; среднесрочные цели, которых можно, в целом, достичь к концу терапии; а также долгосроч­ные цели, которых пациенту хотелось бы достичь за несколько последующих лет. Понятно, что некоторые люди, страдающие ОКР, пессимистично смотрят на возможное развитие их расстройства и убеждены, что в лучшем случае они могут надеяться на возможность вести весьма ограниченный образ жиз­ни. Но тогда поставленные ими цели будут излишне ограничены. А людям, давно страдающим ОКР, было бы желательно избавиться от своих обсессив- ных затруднений, но им, возможно, было бы трудно представить, как в таком случае выглядела бы их жизнь. Если принять во внимание затраты на ОКР, это поможет правильно наметить цели. Полезно, например, обдумать затра­ты на ОКР в разных областях, включая время, денежные средства, взаимо­отношения с членами семьи и друзьями, способность иметь эмоциональную и физическую близость, работу или учебу.

Цели постоянно обновляются и пересматриваются по мере продвижения терапии. Так, постановка или пересмотр целей по теории А или В помогает избежать или выявить недостижимые цели (например, не иметь навязчивые мысли) или же такие цели, которые уместны для других, “более податли­вых” форм ОКР (например, мыть руки по 2 часа в день, но без антисептика). Очень важно, чтобы долгосрочные цели были направлены на окончание те­рапии и входили в план предотвращения рецидивов (см. далее раздел 3.9.3). Долгосрочные цели особенно важны, поскольку они помогают пациенту пе­ренести свое внимание на причину, по которой он мог бы выдержать дис­комфорт и тяготы терапии. Это означает для пациента вернуться к нормаль­ной жизни и прежним мечтам, от которых, как правило, приходится отказы­ваться в результате ОКР. Привлечь пациента к терапии означает помочь ему восстановить смысл его жизни, когда она разрушена. Стремление достичь таких целей во многих случаях придает существенный характер задачам, ре­шаемым в ходе терапии. И это можно наблюдать в виде шагов, предприни­маемых в направлении возврата к нормальной жизни и всему, что это подра­зумевает. Следует, однако, иметь в виду, что по мере продвижения терапии долгосрочные цели могут и должны формировать краткосрочные цели и ре­шаемые задачи.

1. Цели в свете наблюдения

В этом разделе особенности постановки целей рассматриваются в свете наблюдения за действиями психотерапевта.

1. Что делать с поставленной целью не иметь навязчивые мысли?

В связи с этим возникают следующие вопросы: приходилось ли вам об­суждать научные работы по изучению навязчивых мыслей или их повсемест­ности и полезности? Можно ли вообще не иметь никаких мыслей? (см. разде­лы 1.2 и 3.3). Что мешает вашим пациентам воспринять подобные сведения? Не верят ли они результатам научных исследований? Поможет ли делу само­стоятельно проведенное ими обследование? Считают ли они, что их мысли в какой-то мере плохие? Какого рода мысли могли быть у автора романов ужасов? Означают ли навязчивые мысли пациентов о насилии или чудовищ­ных действиях, что они плохие люди? Какого рода мысли у социальных ра­ботников или полицейских, работающих в сфере защиты детей от насилия?

Означают ли мысли пациентов о детях, с которыми жестоко обращаются, что они плохие люди? Как только пациенту, страдающему ОКР, удастся изменить смысловое значение посещающих его мыслей, для него уже не важно будет их наличие.

Другая, более полезная цель состоит в том, чтобы изменить отношение к мыслям, т.е. позволить просто быть мыслями. И здесь на помощь может прийти метафора наблюдения за волнами на берегу моря или плывущими на небе облаками для наглядной иллюстрации такой цели.

4. Выработка альтернативного понимания по теории А/В

Как только вы составите план мероприятий как путеводную нить для те­рапии, добившись общего понимания с помощью вашей формулировки, на следующей стадии вам предстоит выяснить, что альтернативное понимание оказывается менее грозным, но заслуживает доверия. В центре порочного цветка находится ключевое смысловое значение, приводящее в действие пси­хологическое расстройство. Это смысловое значение зачастую принимается пациентом как данность, к которой приспосабливается вся его жизнь. В ито­ге пациент, страдающий ОКР, становится убежденным в том, что произойдет что-нибудь плохое, и на нем лежит ответственность как-то с этим справить­ся, вызывая тем самым тревогу и ППУ.

1. Выработка альтернативного объяснения

До сих пор пациент рассматривал, в общем, свое психологическое рас­стройство как одну из опасностей (назовем это существующее у него пред­ставление “теорией А). Если он считает свое психологическое расстройство опасностью и чувствует ответственность за ее предотвращение, то важно не забывать, что реакции пациента на данное расстройство не такие уж и не­логичные или излишние. Упражнение в схематическом представлении фор­мулировки поможет наглядно продемонстрировать следующее положение: реакции пациента на самом деле служат сохранению его убеждения в опас­ном состоянии, несмотря на то, что они согласуются с первоначальным истолкованием. Однако без альтернативы этой центральной идее пациенту будет практически невозможно изменить свое поведение. И на самом деле такая попытка является малоэффективной, поскольку она логически при­ведет, в конечном счете, лишь к ощущению меньшей безопасности и боль­шей безответственности. Прежде альтернативного объяснения (назовем его “теорией В”) у пациента не должно быть никакого значительного выбора в противодействии своему ОКР. Следовательно, пациенту немного пользы от того, чтобы просто сказать себе прекратить ритуалы или попытаться “взять себя в руки”. Как показывает наш опыт, люди, страдающие ОКР, очень силь­но стремятся “взять себя в руки”, но прежде им необходимо узнать, понять и получить помощь в том, как это сделать.

Теория А/В оказывается вполне пригодной в форме, представленной в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Краткое изложение теории А/В

Какая теория лучше описывает имеющееся у меня заруднение?

Какое затруднение мне необходнмо разрешить?

Теория А                                                                            Теория В

Оценка убеждения:                                                          Оценка убеждения:

Какие имеются тому свидетельства? Почему я убежден(а) в этом?

Каковы последствия? Что мне нужно делать, если это правда?

Что это гово_рит обо мне как о личности?

Чем бы стала моя жизнь, если бы я продолжал(а) действовать подобным образом?

Следует, однако, иметь в виду, то это совсем не означает, что “теория А неверна, тогда как теория В верна”. Напротив, это лишь две разные точки зрения на то, что происходит с пациентом, и в ходе терапии необходимо выяснить, какая из этих точек зрения имеет больший смысл и согласуется с представлением пациента об его прошлых переживаниях. И к этому сле­дует подходить пытливо, а не догматично. Задача терапии на данной стадии состоит в том, чтобы выяснить, что имеющееся у пациента истолкование от­ветственности и вреда (теория А) еще не факт, а лишь идея, которую можно изучить, и, в общем, психологическое расстройство может быть осмыслено разными способами. Следовательно, построение и представление пациенту альтернативной “теории В” является точкой опоры для терапии, поскольку оно дает пациенту понять, что его расстройство, может быть, лучше опре­делить как повышенную чувствительность к опасности, а не как саму опас­ность. Хотя истолкование пациентом его расстройства можно понять, при­нимая во внимание его историю и реакции, выявленные в формулировке.

В теорию В полезно ввести там, где это возможно, объяснение, противо­речащее негативным самоотносящимся объяснениям, характерным для ОКР. Например, в теорию В можно ввести такое объяснение: пациентка является любящей матерью, которая, по понятным причинам, боится причинить вред своему ребенку, и поэтому она сверхчувствительна к подобным мыслям. А в других случаях можно указать, что пациент ценит чистоту, боится Бога и т.д. Альтернативное объяснение (теорию В) необходимо еще проверить, что­бы оно могло затем служить подмостками для исследования всех имеющихся свидетельств, включая более широкий контекст тех улучшений, которые мо­гут быть достигнуты в ходе терапии, а также потерь от изменения привычно­го поведения. После этого альтернативное объяснение формулируется в виде поведенческих экспериментов, чтобы выяснить, что на самом деле происхо­дит, если пациент поступает иначе, и какая теория может оказаться более пригодной. И, наконец, альтернативное объяснение служит основанием для устойчивых изменений и продвижения к намеченным целям.

Главная идея на данной стадии состоит в том, что ОКР ощущается паци­ентом как расстройство, несущее настоящую опасность, тогда как альтерна­тивное объяснение — в том, что ОКР лучше определяется как расстройство, несущее _беспоко_йство о_б опасности. И это может помочь, если теория В ох­ватывает малоэффективные средства воздействия на тревогу и беспокойство по поводу истолкования данного расстройства как опасности (теория А). Иначе говоря, все усилия пациента решить проблему опасности приводят к усугублению проблемы беспокойства.

В табл. 3.4 приведены два способа осмысления психологического рас­стройства, доступные для Сола, работающего кофеваром и испытывающего побуждения сделать “все правильно”.

Пациент, долго веривший в идею опасности, может поначалу отбросить как заурядную мысль, что все дело может быть в чем-то совсем другом. У него могут, например, появиться мысли, что вы стараетесь отделаться от него или просто утешить его. Скептическое отношение к теории В, конечно, допустимо и понятно, а зачастую психотерапевту даже полезно выразить та­кое отношение.

Кроме того, полезно, может быть, ввести обсуждение теории А/В в рамки наилучшего описания того затруднения, которое пациенту требуется разре­шить. Это может помочь ему избежать попыток “доказать” истинность той или иной теории, а также подчеркнуть идею, что обе теории вместе не могут дать ответ на поставленный вопрос. И это положение станет еще более оче­видным, если вывести следствия из каждой теории, ответив, например, на такой вопрос: “Что мне делать, если это правда?”

2. Выявления свидетельств в пользу теории А и В

На первой стадии проверки теории А/В собираются свидетельства в поль­зу каждой из этих теорий. Обе эти теории представляют собой сопернича­ющие, а, возможно, и диаметрально противоположные идеи, поэтому в ре­зультате поиска свидетельств для подтверждения каждой из них нередко выясняется, что подлинных свидетельств в пользу теории А не существует. При поиске свидетельств очень важно побудить пациента, страдающего ОКР, быть как можно более беспристрастным. Особое внимание следует обратить на двойные стандарты или принятие неоднозначных свидетельств. К источ­никам подобных свидетельств относится все, что случилось с пациентом и другими людьми, мнения людей, знающих пациента, поведение других людей вообще, а также сведения из прошлого пациента, в том числе его образ жиз­ни до появления у него ОКР.

Другими примерами сомнительных свидетельств являются неоднознач­ные и косвенные свидетельства. В частности, одновременное наступление двух событий еще не означает, что одно событие послужило причиной для другого события. Имеются ли другие случаи, когда пациент думал о чрез­вычайных происшествиях, и они не произошли? Думал когда-нибудь паци­ент, что его брат выиграет в лотерею? Произошло ли это событие? А если не оно не произошло, то почему? (См. описание “несуразного мышления” и слияния мысли и действия в разделе 1.4.4 и подразделе 1.8.1.7 соответствен­но.) Рассматривая свидетельства вместе с пациентом, побудите его мысленно представить ситуацию в зале суда, где к допустимым свидетельствам приме­няются те же самые высокие нормы. Например, Сол не сумел сформировать настоящее свидетельство в пользу своей теории А (табл. 3.5).

140 | Глава 3. КПТ для лечения ОКР

Таблица 3.5. Выявления свидетельств в пользу теории А/В

Какая теория лучше описывает имеющееся у меня затруднение?
Какое затруднение мне необходимо разрешить?

Оценка убеждения вначале лечения: 50% Оценка убеждения вначале лечения: 50%

Какое имеется тому свидетельство? .... Почему я в этом убежден?

Никакого                                                                               Как только я начал реагировать на эти побу­

ждения, то заметил их еще больше. И тогда я почувствовал еще большую тревогу, и все стало еще хуже

Я всегда был склонен к тому, чтобы все у меня было "правильно"

В связи с тем, что теория А долго оставалась убедительной для многих людей, страдающих ОКР, у них нередко возникает ощущение, что имеются конкретные свидетельства в ее пользу, и поэтому психотерапевту придется изучить такие свидетельства, выяснив, насколько они действительно под­тверждают теорию. При этом очень важно получить от пациента оценки его убеждений в теории А/В в самом начале сеанса терапии, прежде чем перей­ти к подробному обсуждению обеих теорий. Вполне возможно, что перво­начальная оценка убеждения в теории В окажется у пациента очень низкой (на уровне 0%), в отличие от высокой оценки убеждения в теории А. Это может само по себе пригодиться в дальнейшем, например, при исследовании свидетельств, которые, как правило, отсутствуют или неоднозначны в пользу теории А и обильны в пользу теории В. Психотерапевт может спросить паци­ента об этом следующим образом.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как интересно, что ваше убеждение в теории А настолько твердое, несмотря на любые “убедительные” свидетельства. Чем еще, на ваш взгляд, можно было бы это объяснить?”

Это заставит пациента пересмотреть свое убеждение в том, что тревога является ключевым фактором, поддерживающим его психологическое рас-

стройство и делающим его беспокойства еще более правдоподобными (см. подраздел 1.8.1.2). Например, Лидии, проверявшей водопроводные краны, замки и все сообщения электронной почты, казалось, что у нее имеется достаточно “убедительное” свидетельство в пользу истинности теории А. И тогда психотерапевт обсудил вместе с Лидией то свидетельство, которое она привела в пользу теории А (см. приведенный ниже диалог и табл. 3.6).

Таблица 3.6. Проверка свидетельства в пользу теории А

Какая теория лучше описывает имеющееся у меня затруднение?

Какое затруднение мне необходимо разрешить?

Теория А                                                                              Теория В

Случится беда, если я не буду достаточно По вполне понятным причинам я стала весь- внимательна                                                                       ма чуткой к мысли о беде, и поэтому уделяю

слишком много времени попыткам предот­вратить ее

Оценка в начале сеанса терапии: 100% Оценка в начале сеанса терапии: 0%

Какое имеется тому свидетельство? .... Почему я в этом убеждена?

Я действительно чувствую большую ответ­ственность за порученное мне дело (мне приходилось ухаживать за бабушкой, когда моя мама уходила на работу)

Однажды я затопила ванную, оставив воду капать из крана

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я понимаю, что у вас было много обязанностей в детстве, и это сильная черта вашего характера. Но не думаете ли вы, что это свиде­тельствует о том, что вы в большей степени предрасположены к бедстви­ям или более чутки к беспокойству по поводу того, что может случиться что-нибудь плохое?

ЛИДИЯ: Ну, это, наверное, могло бы как-то объяснить состояние большей чуткости. Я хочу сказать, что на плечи большинства детей не взвалива­ется столь тяжелая ноша, и если они совершают ошибки, то в этом нет ничего страшного.

Лидии и ее психотерапевту удалось внести поправки в свидетельство на данной стадии (табл. 3.7).