3.3

Хотя некоторые ситуации могут вызвать у клиента повышенную тревогу, не все варианты будут практичными. Например, клиент может сообщить, что, увидев конкретного ребёнка в зоопарке с красным воздушным шаром, он очень встревожился. Было бы нецелесообразно тратить время на поиск этого конкретного ребёнка в зоопарке. Было бы более продуктивно помочь клиенту привыкнуть к тревожности в местах, где есть предсказуемый детский трафик, но не в поисках конкретного ребёнка, несущего один конкретный предмет. Как уже говорилось ранее, выбор практических экспозиций даёт клиентам возможность практиковать между сеансами ту самую деятельность, которую им демонстрирует их терапевт.

Важно иметь иерархию, чтобы определить отправную точку и организовать стратегию. В зависимости от клиента упражнение Ex/RP должно начинаться чуть ниже средней точки в их иерархии. Любые ситуации ниже этого типичный клиент должен быть в состоянии уметь избегать без посторонней помощи. Для некоторых неуверенных или молодых клиентов отправной точкой может быть самая низкая SUDS. Иерархия - это рабочий документ, который должен пересматриваться на протяжении всего лечения по мере освоения ситуаций и возникновения новых проблемных ситуаций в результате расширения опыта.

Основы методики экспозиций и предотвращения реакции

После оценки и построения иерархии терапевт должен иметь хорошее представление о том, как активировать обсессии в клиенте. Например, исходя из иерархии Аннет (см. предыдущее обсуждение), можно начать с просмотра фотографий детей в журнале или изображений, которые терапевт распечатал из интернета. Хорошие рабочие отношения с клиентом важны, потому что тот должен быть открытым к тому, что вызовет неприятную активацию обсессии. Это особенно важно при С-ОКР, так как часто то, что кажется активирующим сигналом, на самом деле может быть своего рода проверкой или заверением. Например, у клиента мужского пола с ОКР на тему сексуальной ориентации просмотр журнала для геев может быть способом проверить отсутствие возбуждения.

При проведении сеансов терапевт должен направлять клиента через экспозицию во время сеанса. Психотерапевт должен сначала смоделировать экспозицию, когда это возможно и продемонстрировать, что обсессии не сильно беспокоят и не причиняют вреда (Roper,

Rachman, & Marks, 1975). Когда клиент делает экспозицию, терапевт должен спрашивать у клиента его оценку SUDS каждые пять минут и записывать её (используйте Заметки к сеансу C5: Записи прогресса при экспозиции). Как правило, экспозиция должно продолжаться в течение 30-60 минут или до тех пор, пока SUDS клиента не уменьшится, по крайней мере, наполовину. Если экспозиция слишком лёгкая (то есть она не вызывает SUDS выше 50, или клиент привыкает только через несколько минут), терапевт может изменить экспозицию, чтобы сделать её более сложной.

Иногда клиенты будут возражать против конкретных экспозиций, потому что они заметят, что уже сталкиваются с этой ситуацией во время реальной жизни, и поэтому экспозиция не поможет. Например, кто-то с ОКР на педофилическую тематику может утверждать, что просмотр фотографий детей не поможет, потому что они делают это всё время, чтобы убедиться, что они не педофилы. Но разница здесь в том, что экспозиция намеренно не будет включать в себя компульсии, которые в данном примере были бы проверкой признаков сексуального возбуждения при взгляде на такие картины. На самом деле, экспозиция может даже включать в себя просмотр детских фотографий во время скандирования: «Меня заводят дети». Таким образом, экспозиция не всегда может быть предметом, которого избегают, скорее это могут быть действия, которые были использованы для компульсии, но перенацелены в экспозицию.

После того как элемент иерархии был успешно отработан на сеансе с терапевтом, клиент затем практикует самоэкспозицию того же самого элемента, что и ежедневные домашние задания (см. раздел о домашних заданиях в этой главе для получения более подробной информации). Это позволяет клиенту практиковать выполнение экспозиций самостоятельно и способствует большему обобщению в различных средах. Овладев этим навыком, клиент сталкивается на сеансе с психотерапевтом со следующим, всё более тревожным объектом или ситуацией. Клиент узнаёт (а), что опасное последствие не произойдёт, (б) чтобы лучше переносить тревогу, и (в) что тревога уменьшается с течением времени даже без выполнения компульсий. По мере продвижения клиента вверх по иерархии каждый следующий элемент становится немного проще.

Предотвращение ритуала

Предотвращение ритуала или реакции - компонент, включающий инструкции для клиента не участвовать в компульсиях или ритуалах любого рода, поскольку клиенты часто чувствуют, что их ритуалы предотвращают возникновение их опасного результата. Прекращение ритуалов поможет клиентам научиться разрывать связь между их ритуалами и их обсессиональными озабоченностями. Как правило, ритуалы имеют функциональную связь с навязчивой мыслью (т. е. «Мытьё моей руки после рукопожатия с мужчиной удалит возможные остатки спермы и предотвратит мою беременность» или «произнесение молитвы три раза предотвратит меня от попадания в ад после навязчивой сексуальной мысли»). Во многих случаях эта функциональная связь логична (например, сидение спиной к игровой площадке в ресторане быстрого питания), в то время как ритуалы имеют магический привкус (например, «если я надену синий цвет на работу, я не стану геем»). Иногда клиенты не могут чётко сформулировать какой-либо негативный результат, который предотвращается выполнением ритуалов; скорее, выполнение ритуала «просто кажется правильным»: в этом случае функция ритуала состоит в том, чтобы уменьшить тревожность или дискомфорт, а катастрофические последствия - психологические, такие как чувство «разбитости».

Подобные обсессии, ритуалы при С-ОКР может принимать различные формы. Как уже отмечалось ранее, частым ритуалом С-ОКР является поиск заверений. Клиент может искать заверений у друзей и членов семьи, у терапевта или заниматься самоутверждением. Предотвращение реакции предполагает, что клиент не потворствует самоутверждению или не ищет заверений у других, когда подвергается воздействию стимулов, провоцирующих дистресс, связанный с С-ОКР. Терапевт должен указывать клиентам, когда они участвуют в ритуале, чтобы помочь повысить осознанность своего поведения. Как только становится ясно, что клиент понимает, что его поведение - это ритуал, психотерапевт может ответить разоблачительным заявлением, которое может усугубить страдания клиента. Как правило, это либо утверждение неуверенности (например, «я не знаю, являетесь ли вы педофилом»), либо побуждение усилить тревогу, подтвердив обсессию (например, «я начинаю думать, что вы действительно педофил»).

Например, клиент мужского пола утверждает, что он случайно посмотрел на заднюю часть прохожего и задаётся вопросом, не потому ли он смотрел, что он гей. Терапевт может побудить клиента подтвердить свою обсессию, сказав: «Я смотрел, потому что я гей».

Люди с С-ОКР, как правило, занимаются различными ментальными ритуалами. Один ритуал может включать в себя обдумывание позитивных мыслей, чтобы обратить вспять страдания от негативных. Клиент может также пересмотреть или проверить свою память тех моментов, когда у него не было проблем с С-ОКР, как форма самоутверждения. Предотвращение реакций потребовало бы от клиента не участвовать в этих ментальных ритуалах во время экспозиции и вообще. Поскольку терапевт не может видеть эти ритуалы во время сеанса, важно выяснить у клиента, участвуют ли они в ритуалах во время упражнений на экспозицию или нет.

Клиенты, практикующие тайные ритуалы в течение некоторого времени, могут считать, что остановиться просто невозможно. Терапевты должны подчеркнуть, что изменение - это процесс, и что они просто должны делать всё возможное. По мере того, как клиенты будут продолжать работать над этим, они станут лучше сопротивляться. Клиенты также могут испытывать трудности с тем, чтобы отличить обсессии от ментальных ритуалов. Психологи могут помочь идентифицировать ментальные ритуалы, определяя ментальные процессы, которые использует клиент после того, как у него появилась навязчивая мысль. Ещё один способ научить клиентов отличать обсессии от ментальных ритуалов - это спросить их, какова функция их мыслей: обсессии усиливают тревогу, в то время как ритуалы призваны уменьшить её. Это может помочь клиентам понять, что они могут иметь мысли, которые вызывают тревогу, но должны воздерживаться от мыслей, которые предназначены для уменьшения тревоги. Возможно, будет полезно, если клиенты заменят свои ментальные ритуалы утверждениями согласно их экспозиции, чтобы предотвратить их участие в этих ритуалах. Если клиент действительно участвует в ментальном ритуале, психолог может заставить его вновь подвергнуть себя экспозиции вызывающего тревогу стимула, чтобы отменить последствия ритуала. Одна вещь, которую не следует делать, - это учить клиента использовать самоутверждения, такие как «Это мой С-ОКР», чтобы переформулировать свои скрытые ритуалы, поскольку такие утверждения могут затем сами стать ментальными ритуалами. Вместо этого психолог должен научить клиента использовать заявление об экспозиции, которое нацелено на его основной страх (например, «Я должен быть извращенцем!»).

Клиенты с С-ОКР могут также вступать в явное поведение в ответ на их обсессии. Например, кто-то со страхом сексуальной ориентации может смотреть однополую порнографию и порнографию противоположного пола, чтобы сравнить уровни сексуального возбуждения, чтобы убедиться, что они «всё ещё натуралы»: они могут увеличить свой уровень сексуальной активности, чтобы «доказать», что они не ЛГБТК, или они могут путешествовать по Интернету, чтобы обрести уверенность в том, что их сексуальная ориентация не изменится. Это ещё раз подчеркивает важность функции поведения, а не топография (то есть то, что вы видите). Предотвращение реакций для клиентов с такими явными компульсиями включает в себя прекращение такого поведения и не чрезмерную компенсацию предполагаемого возможного дефицита (Williams, Slimowicz, Tellawi, & Wetterneck,  -).

Слом ритуалов

Клиенты могут сообщить, что иногда они выполняют ритуалы по привычке, или что они осознают своё участие в ритуале только после того, как он был завершён. Важно научить клиентов, как дискредитировать или «сломать» ритуалы, независимо от того, происходят ли они сознательно, спонтанно или автоматически. Слом, повреждение ритуалов поможет клиентам постоянно нарушать связь между ритуализацией и чувством облегчения. Следующий сценарий может быть использован для обучения этой концепции клиента:

Важным компонентом вашего лечения является получение более глубокого понимания связи между ритуалами и облегчением. А именно то, что эта ассоциация нарушается через предотвращение ритуала (прекращение обсессий). Ваш мозг узнает, что вам больше не нужно выполнять компульсии, чтобы уменьшить свою тревогу. Напротив, с течением времени тревога естественным образом ослабевает, сопротивляясь стремлению к ритуализации. Если вам случится поддаться этому побуждению в будущем, то я хочу, чтобы вы обратили вспять действие этой компульсии, сделав нечто, называемое «сломом». Когда вы ломаете его, вы пытаетесь вернуть тревогу, которая была временно уменьшена применением компульсии.

После ознакомления клиента со сломом ритуала, приведите несколько примеров, связанных с его собственными обсессиями и компульсиями, чтобы смоделировать, как это работает. Например, если клиент с обсессиями П-ОКР выбирает альтернативный маршрут по пути в магазин, чтобы избежать посещения начальной школы, он может сломать, повредить компульсию, развернув машину, чтобы намеренно проехать мимо школы. В другом примере, если клиентка с обсессией оплодотворения моет руки после того, как она случайно коснулась перил, то она может сломать компульсию, немедленно коснувшись перил и сопротивляясь желанию снова помыться.

Мониторинг ритуалов

Осуществление профилактики ритуала включает в себя детальный анализ всех компульсий или ритуалов, выполняемых клиентом, и поэтому, как правило, клиентов просят вести ежедневные журналы всех выполняемых ритуалов. Терапевт первоначально использует эти журналы для определения ритуалов, которые должны быть остановлены, и, по мере развития лечения, журнал используется для определения трудных областей, которые нуждаются в большем терапевтическом внимании. Заполнение этих журналов также позволит клиенту развить большую осведомлённость о частоте ежедневных ритуалов и выявить закономерности в своём поведении.

Терапевт демонстрирует клиенту, как использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания. Предоставьте несколько копий формы, так как клиент должен заполнять журнал ежедневно между сеансами. Ниже приведён пример повествования, который может быть использован для описания журнала:

Один из методов, который я буду использовать для отслеживания вашего прогресса - ежедневные журналы. Вы будете использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания, чтобы сообщать о каждом выполнении ритуала. В левой части формы вы заметите, что таблица разделена на 30-минутные интервалы. Как только вы завершите ритуал, вы должны зарегистрировать это событие в формуляре. В первой колонке вы сообщите о ситуации, действии или мысли, которые могли возникнуть до начала ритуала. Например, [используйте пример, которым клиент поделился во время оценки]. Вы можете быть кратки в своем описании деятельности в этой первой колонке. В следующей колонке оцените интенсивность вашего беспокойства в этой ситуации, используя шкалу SUDS. Вы можете использовать свои SUDS привязки, чтобы оценить свой уровень дистресса. Далее опишите ритуал в нескольких словах. Например, [используйте пример, которым клиент поделился во время оценки]. Наконец, запишите количество времени, которое вы потратили на выполнение ритуала, в последнюю колонку.

Заполненные Журналы мониторинга компульсии и избегания рассматриваются вместе с клиентом в начале последующих сеансов лечения. Просмотрите формуляры на предмет точности и предоставьте обратную связь по мере необходимости. Полезно сравнить информацию, собранную в ежедневных журналах, с тем, что было сообщено в ходе оценки. Нередко клиенты сообщают о ритуалах в своих формах самоконтроля, которые не обсуждались во время оценки. Обсудите достоверность сообщенных ими SUDS рейтингов по сравнению с их ранее определёнными якорями. Некоторые клиенты могут переоценивать интенсивность своего беспокойства на начальных этапах лечения. Проанализируйте время, потраченное на ритуалы, и отметьте закономерности или несоответствия. После просмотра журналов клиенту снова выдают пустые копии и дают задание записывать ритуалы ежедневно между сеансами.

Иногда клиенты заявляют, что они не могут использовать журнал, потому что их ОКР настолько серьёзно, что они постоянно делают компульсии, и поэтому они будут тратить весь день на написание. В таких случаях, возможно, лучше всего, чтобы клиенты начинали с записи в течение определённого периода времени каждый день (например, 7-9 вечера).

Если клиент приходит на сеанс с неполным домашним заданием, терапевт должен устранить любые проблемы или неудачи, связанные с несоблюдением или сопротивлением. Причины неполного самоконтроля могут быть разными, но важно помочь клиентам с практическими стратегиями, которые повысят мотивацию и соблюдение плана лечения. Независимо от того, какая стратегия используется для повышения мотивации, терапевт должен вновь подчеркнуть важность заполнения ежедневных журналов в ходе выполнения плана лечения. Дополнительные инструменты и стратегии приведены в разделе «Проблемы у сопротивляющихся клиентов».

После того, как профилактика ритуала будет хорошо налажена, клиенты могут прекратить использовать формы мониторинга и просто отмечать любые области сложности для обсуждения на следующем сеансе в нижней части своих домашних форм. Как правило, мы прекращаем использовать Журнал мониторинга компульсий и избегания к сеансу 8, если только клиент всё ещё не испытывает больших трудностей в этот момент. Тем не менее, если к этому времени клиент всё ещё испытывает множество навязчивых состояний, лечение не продвигается успешно, и тогда может быть оправдана консультация эксперта или более высокий уровень ухода.

Экспозиция в реальной жизни (in vivo)

Экспозиция является краеугольным камнем лечения Ex/RP, причём экспозиция in vivo, как это достоверно показано, уменьшает обсессии и связанные с ними тревоги. Эта техника включает в себя повторное и длительное противостояние с ситуациями, которые вызывают расстройство, связанное с ОКР. Сеансы экспозиции могут длиться от 30 минут до двух часов. Основная цель состоит в том, чтобы страдающий ОКР оставался в этой ситуации достаточно долго, чтобы пережить некоторое уменьшение страданий и осознать, что страшные последствия не связаны с компульсивной реакцией. Распространённая аналогия, которая используется для страдающих людей, - это прыжок в бассейн, в котором вода сначала кажется холодной, но вскоре появляется сдвиг, когда вода начинает чувствоваться теплее. При повторных экспозициях пик стресса, а также общий стресс уменьшается в течение сеансов. При повторных экспозициях страдающий ОКР привыкает к своему стрессу. Таким образом, клиент привыкает к раздражающим стимулам двумя способами: во время сеанса и между сеансами. Более поздние исследования (Craske, Treanor, Conway Zbozinek, & Vervliet,  -) показали, что в течение сеанса привыкание не является необходимым для достижения между сеансами уменьшения симптомов. Тем не менее, рекомендуется, чтобы стресс человека снизился по крайней мере на 50% до прекращения экспозиции, чтобы облегчить спокойное и собранное завершение сеанса. Подумайте о том, что страдающие ОКР, которые сильно расстроены в конце сеанса, могут неохотно выполнять домашнее задание или даже возвращаться на другие сеансы! Когда сеанс воздействия заканчивается без достаточного привыкания, необходимо провести разбор полётов и оказать поддержку в восстановлении.

После того, как овладение данной экспозицией было достигнуто (о чём свидетельствует привыкание между сеансами и отсутствие ритуализации), для экспозиции выбирается более сложный предмет. Важно отметить, что фактические достигнутые уровни SUDS будут варьироваться в зависимости от контекста экспозиции и модификации элементов воздействия. Изменения в экспозициях должны происходить по мере необходимости, чтобы обеспечить достижение целевого уровня SUDS (как правило, не менее 50, чтобы начинать внутрисеансовые экспозиции).

Экспозиции вне офиса терапевта

Экспозиции in vivo могут потребовать гибкости с точки зрения условий лечения, поскольку иногда трудно вызвать определённые навязчивые опасения в офисе терапевта. По этой причине иногда более полезно и практично проводить экспозиции за пределами офиса там, где клиент испытывает большинство своих проблем. Это может быть в доме, но другие экспозиции могут проходить в других местах, таких как детская площадка, гей-бары или стриптиз-клубы.

При рассмотрении внешних экспозиций вам необходимо будет поддерживать баланс между выгодой для клиента и тем, как вы можете повлиять на других людей из его окружения. Например, попросить человека, который боится быть педофилом, пойти в одиночку в общественный парк или в ресторан быстрого питания, чтобы внимательно посмотреть на играющих детей, может быть жизнеспособной экспозицией, но это также может вызвать тревогу у родителей и даже поставить клиента под угрозу попасть в беду. Ниже приведены примеры того, что не следует делать из-за публичного разоблачения. Для человека с ОКР на педофилическую тематику: подойти к родителям с детьми на детской площадке и объявить себя педофилом или прокомментировать своё желание похитить или причинить детям вред. Это может вызвать у родителей и детей чрезмерный стресс и даже привести к тому, что они обратятся в органы власти. Для кого-то с ОКР на тему сексуальной ориентации (СО-ОКР) подойти к кому-то, кого вы считаете (или действительно знаете) является геем, и публично продемонстрировать свою сексуальную ориентацию может быть не очень хорошей идеей. Если вы не знаете, что человек «открылся» всем, и ему удобно говорить на эту тему во всех ситуациях, вы можете раскрыть то, что он не хочет знать, или что он предпочитает не обсуждать с вами или в присутствии других людей. Тех, кто чувствует, что может действовать по сексуальному импульсу к другому взрослому, вы не должны просить подойти к незнакомым людям и заявить, что они насильники или что они хотят сделать что-то сексуально неприемлемое для них. Как и в предыдущих примерах, это может травмировать другого человека и даже рассматриваться как уголовное преступление. Ещё один пример возможной проблемной экспозиции может заключаться в том, чтобы побудить женщину, которая боится скотоложества, подойти к незнакомой собаке в парке. Возможно, будет более уместно, если клиент сначала спросит владельца, а затем вежливо и безопасно подойдёт к собаке. Мы надеемся, что эти примеры кажутся здравым смыслом, но мы действительно видим некоторые творческие, но чрезмерно усердные идеи экспозиции, которые, по нашему мнению, должны быть переосмыслены, прежде чем действовать.

Как отмечалось ранее, терапевт должен также рассмотреть возможность посещения дома, когда ситуации или места в доме являются фокусом симптомов ОКР. Это позволяет терапевту наблюдать за домашней средой и функционированием клиента в ней, а также проводить тренировку упражнений на экспозицию в этой среде. Во время домашнего визита терапевт должен отметить области, вызывающие беспокойство, чтобы обратиться к клиенту. Например, одна клиентка с ужасом избегала определённой комнаты в доме, где был компьютер, который использовался другим человеком в доме для порнографического просмотра онлайн-материалов. Она боялась, что, прикоснувшись к компьютеру, столу или ближайшим предметам, она может соприкоснуться со спермой, которая может оплодотворить её. В её случае экспозиции включали устранение избегания, проведение времени в избегаемом пространстве и даже использование компьютера без каких-либо ритуалов во время или после этого использования.

Воображаемая (образная) экспозиция

В некоторых случаях невозможно выстроить экспозицию на страх клиента in vivo, и в этих случаях воздействие может быть сделано в воображении. Ситуации, особенно подходящие для воображаемой экспозиции, - те, в которых клиент боится кардинально измениться (например, изменить сексуальную ориентацию или стать серийным убийцей), вызвать отдалённую катастрофу (например, начать цепочку событий, которые приведут к причинению вреда неизвестным людям), или что результат невыполнения ритуала находится далеко в будущем (например, попасть в ад или умереть от СПИДа).

Для проведения воображаемой экспозиции терапевт и клиент вместе разрабатывают детальную повествовательную сцену, основанную на навязчивой теме клиента. Ключом к этой экспозиции является то, что повествование согласуется с «наихудшим сценарием» для этой конкретной обсессии. Например, для кого-то, кто боится действовать по нежелательному импульсу, прикосновение к чьим-то ягодицам может иметь другой, худший сценарий, чем воображение того, что он может по импульсу изнасиловать кого-то. (Хотя следует отметить, что «наихудший сценарий» не обязательно синонимичен «самой сложной воображаемой экспозиции». Мы всё ещё хотим, чтобы уровень сложности был около 50 SUDS. Эта история будет описывать катастрофу, постигшую клиента и/или его близких, как прямой результат неспособности клиента выполнить компульсии. Терапевт может сначала рассказать историю вслух, а затем попросить клиента сделать то же самое, в идеале, в настоящем времени, чтобы события казались более реальными. Уровни SUDS берутся в различных точках на протяжении всего повествования (то есть каждые пять минут), чтобы убедиться, что история вызывает достаточно беспокойства, чтобы быть продуктивной. Экспозиция обычно записывается, чтобы облегчить повторное прослушивание в качестве домашнего задания.

Образная экспозиция эффективна, когда она вызывает у клиента тот же вид (то есть тип и количество) страдания, что и настоящая обсессия, и избегает любой формы самоутверждения или других ритуализаций. Человек с ОКР обычно борется за подавление обсессии из-за процесса слияния мыслей и действий. Однако подавление обсессии и связанная с этим эмоциональная реакция, по иронии судьбы, усиливают обсессию в интенсивности, длительности и частоте (Clark,  -). Повторяя нежелательные навязчивые мысли в форме тревожного повествования, человек с ОКР начинает привыкать к эмоциональному стрессу. Создавая аудио-записанный сценарий обсессии клиента, который будет прослушиваться снова и снова, он позволяет клиентам подвергать себя сценариям, которые не могут быть испытаны in vivo. Большинство смартфонов имеют диктофоны со встроенной функцией циклирования. Существуют также бесплатные приложения, которые можно загрузить для этой цели, а также бесплатные программы, которые можно загрузить на персональные компьютеры. Это может потребовать немного технологических исследований, но любые проблемы обычно легко решаются. Обязательно всегда проверяйте свою технологию, прежде чем пробовать её с клиентом.

Поскольку цель состоит в том, чтобы максимально приблизиться к основному страху, мы обычно вводим в сценарий определённый язык, который указывает, что опасное следствие произошло потому, что клиент сознательно решил не делать компульсий. В сценарий важно не включать части, которые могли бы функционировать как нейтрализатор, предназначенный для подавления навязчивой мысли. Например, кто-то с П-ОКР может написать сценарий, который описывает поход на детскую площадку и представление себя перед детьми. Это было бы сделано в наиболее терпимых для клиента графических деталях, которые могут быть. Частью сценария может быть то, что клиент арестован и отправлен в тюрьму. Это было бы полезно, если бы попадание в тюрьму было частью навязчивого страха (в отличие от разочарования друзей и семьи, чувства потери контроля или ответственности за причинение кому-то вреда, попадания в ад или других негативных последствий). Однако для некоторых людей последствия опасного сценария могут служить средством подавления обсессии, например: «Мне лучше этого не делать, иначе меня посадят в тюрьму!», поскольку люди с ОКР обычно используют карательную стратегию контроля мыслей, чтобы подавить свои мысли. Например, «Было бы облегчением оказаться в тюрьме, чтобы я не мог добраться до детей, чтобы причинить им вред», чтобы решить проблему предполагаемого отсутствия контроля. Кроме того, важно исключить беспокойство и пережёвывание мыслей в связи со сценариями (вставка 3.1), поскольку включение их может представлять собой «практику» беспокойства и размышления. Однако важным моментом является то, что повествовательный сценарий достаточно увеличивает переживания клиента, чтобы способствовать привыканию и терпимости.

По мере того, как клиент привыкает к образной экспозиции, возможно, потребуется разработать новые, более тревожные описания ситуаций. Посредством экспозиции клиент развивает другое, и более функциональное, отношение к своим навязчивым мыслям. Другими словами, побуждая клиента отказаться от контроля над своими навязчивыми мыслями, намеренно имея их, он начинает переоценивать значение обсессии и вырабатывает большую терпимость к тому, что у него есть обсессивность.

Существует несколько методов использования воображаемых экспозиций. Клиент может написать сценарий, описывающий событие, основанное на обсессии, а затем прочитать его повторно. Точно так же клиент может записывать сценарий и прослушивать его несколько раз, что более эффективно, чем просто читать его. Наглядные пособия могут быть полезны, например, изображение сигнала для мысли (например, изображение животного для одержимых зоофилией, изображение человека, который представляет собой цель обсессии). Клиент может написать воображаемое как часть притворного дневника, прощального письма или откровенного признания. Более новым методом является использование хроматического рисунка, в котором клиента просят использовать цветные ручки или карандаши, чтобы нарисовать свой навязчивый контент в виде раскадровки (Hart & Fountain,  -). Это делается для того, чтобы добавить визуальный компонент к экспозиции, чтобы вызвать более сильную эмоциональную реакцию.

Некоторые клиенты ошеломлены самой идеей проведения образной экспозиции. Они говорят, что эти ужасные мысли и образы уже крутятся в их мозгу с дикой самозабвенностью, и они хотят думать о предмете меньше, а не больше. Они также могут испытывать тревогу из-за веры в возросшую вероятность того, что обсессия станет истинной, что моральный принцип будет нарушен, или что мысли станут совершенно неконтролируемыми. Мы объясняем, что образную экспозицию можно сравнить с фильмом ужасов. В первый раз, когда вы смотрите его, вы можете быть очень напуганы и прыгать каждый раз, когда на экране появляется тень. Но что произойдёт, если вы снова посмотрите этот фильм? Вы бы тоже испугались? А что будет после пяти раз? После 20-ти раз? После того, как вы посмотрели фильм достаточно раз, он больше не будет пугать вас. Вы точно знаете сцену, когда плохой парень выскакивает из шкафа с ножом. Кровь, которая выглядела такой кровавой, начинает казаться фальшивой. Фильм постепенно надоедает. Воображаемая экспозиция работает точно так же. После многократного прослушивания этой истории она действительно становится скучной. Когда клиенту надоедает воображаемое, то самое время перейти к более сложному.

Домашнее задание

Домашняя работа является важной частью процесса лечения. Очень важно, чтобы клиенты понимали, что их ОКР не будет успешно лечиться, лишь благодаря регулярному приходу на сеансы. Скорее, освобождение от ОКР будет связано с серьёзным изменением образа жизни, которое потребует ежедневной дисциплины и практики. Как правило, мы обнаруживаем, что если клиенты не желают делать домашнее задание, они не являются хорошими кандидатами для лечения, поскольку тип работы, которую они выполняют для домашнего задания, в конечном итоге станет их новым способом управления своим ОКР.

В конце каждой сессии мы рассматриваем домашнее задание, которое клиенты должны делать каждый день. Как правило, домашнее задание будет представлять собой те же самые экспозиции, что проводились на сеансе, или близкую вариацию. Мы также можем включить и предыдущее домашнее задание, если эти упражнения всё ещё вызывают значительное беспокойство. Домашнее задание для типичного амбулаторного клиента, как ожидается, займёт около часа. Однако, если у клиента есть больше свободного времени для работы над экспозициями (например, безработный или в центре по уходу), больше времени может быть выделено на домашнюю работу. Клиенты должны понимать, что чем больше домашней работы они смогут сделать, тем быстрее им станет лучше. Клиенты могут прекратить экспозицию рано, если их показатель SUDS опускается до 10 или меньше (т. е. им скучно). Терапевт напишет домашнее задание, которое будет выполнено на одном из листов домашнего задания. Варианты включают в себя ежедневное домашнее задание и лист задач, ежедневный лист домашних заданий, еженедельный лист домашних заданий или лист плана домашних заданий экспозиции.

Выбор конкретного листа домашнего задания вместо другого будет основываться на конкретных задачах, которые человек должен выполнить между сессиями. Ежедневное домашнее задание и лист задач подходят для клиентов, которых не только попросили делать ежедневную экспозицию, но и проинструктировали работать над конкретными моделями избегания или типами ритуальной профилактики. Эта форма также может использоваться для напоминания клиентам о необходимости вернуть определённые предметы на их следующий сеанс для завершения экспозиции. Ежедневный лист домашнего задания, Еженедельный лист домашнего задания и лист плана экспозиции - всё это разные форматы для представления сходной информации. Все три эти формы содержат таблицы, которые клиент будет использовать для отчёта о своём рейтинге SUDS в начале экспозиции, о своём самом высоком рейтинге SUDS во время экспозиции и о своём рейтинге в конце экспозиции, за исключением листа плана экспозиции. Эта форма позволяет клиенту сообщать о своём рейтинге SUDS с шагом в 5 и 10 минут.

Важным моментом является то понимание, что клиенты обычно не хотят делать домашнюю работу. В результате, спрашивая клиента: «Что вы хотите сделать на этой неделе?» может быть встречено сопротивлением, поэтому у терапевта должен быть чёткий план. Изначально клиенты могут сопротивляться домашним заданиям, поэтому очень важно, чтобы терапевт был способен генерировать конкретные идеи, особенно на ранних стадиях лечения. Клиенты с ОКР очень тревожны, что может помешать им творчески мыслить о возможных экспозициях. В долгосрочной перспективе клиенты сами разрабатывают свою собственную домашнюю работу, вместо назначения от терапевта. Само слово «домашнее задание» может вызвать сопротивление, поэтому могут использоваться другие слова (например, вызовы, упражнения, самонаправленные экспозиции). Однако мы обнаруживаем, что молодые люди обычно не возражают называть это домашним заданием, поскольку эта концепция легко соотносится с чем-то знакомым, чем они уже занимаются в академическом контексте.

Часто клиенты будут испытывать трудности с выполнением домашних заданий и могут появляться на сеансах без своих домашних листов. Выполнение домашнего задания является важным показателем того, что клиенты смогут придерживаться рекомендаций по лечению, как только терапия закончится, и что они преданы процессу лечения. После первоначального назначения экспозиций мы обычно планируем контрольный звонок, чтобы убедиться, что нет никаких проблем с домашним заданием. Таким образом, мы можем скорректировать задание на лету, если оно окажется слишком сложным. Если клиенты приходят на сеанс, не выполнив домашнее задание, мы потратим некоторое время на устранение неполадок, чтобы определить, почему домашнее задание не было выполнено и решить проблему, убедившись, что это будет сделано в следующий раз. Если на следующей неделе домашнее задание всё ещё не выполнено, мы обычно увеличиваем структуру, помогая клиенту планировать определённые блоки времени, когда домашнее задание будет сделано. Если клиент всё ещё безуспешен, то мы организуем звонок клиенту в начале запланированного времени, чтобы убедиться, что он начинает домашнюю работу. Если это не удается, то следующим шагом для клиента будет посещение клиники, чтобы выполнить домашнее задание в назначенное время. У нас есть пустая комната, которую можно использовать для этой цели, и клиенты могут пользоваться ею бесплатно. Однако имейте в виду, что важно не быть осуждающим или карательным, когда клиенты не хотят или не могут делать свою домашнюю работу. Как уже отмечалось, использование подхода, ориентированного на решение проблем, может оказаться полезным. Это также может быть полезно, если терапевт разделяет часть ответственности, когда процесс домашней работы идёт не так, как планировалось. Также смотрите Главу 8 об устранении затруднений, если отказ от домашнего задания является проблемой.

Хотя только что описанные рекомендации должны работать для типичного амбулаторного клиента, существует множество моделей интенсивных амбулаторных программ, которые могут быть реализованы практикующими врачами, способными уделять много времени одному клиенту. Одна из таких моделей будет включать ежедневные встречи в неделю с терапевтом, чтобы установить и пересмотреть домашнюю работу и устранение затруднений, пытаясь при этом выполнить примерно пять из пяти отдельных экспозиций каждый день. Этот метод может занять до двух-четырёх часов в день в зависимости от продолжительности экспозиции, но также может помочь решить проблемы с более сильным избеганием или серьёзностью, получив больше практики с этими методами. Мы также предлагаем это лечение в интенсивном формате, который включает в себя две недели ежедневного лечения. Эта модель включает в себя два 60-90-минутных сеанса в день, один сеанс с терапевтом и второй с помощником, чтобы помочь с выполнением домашних заданий в и вне офиса. Роль ассистента идеально подходит для студентов-практикантов и стажёров, чтобы помочь им освоить методы лечения, а также обеспечить дополнительную поддержку для клиентов.

Очень важно проверять домашнее задание клиента в начале каждого сеанса. Если терапевт забывает просмотреть домашнее задание прошлой недели, это может стать проблемой, так как клиент может остаться с ощущением, что его усилия не важны. Вопрос о предыдущем домашнем задании в начале сеанса показывает, что вы, как терапевт, осознаёте его важность, и обсуждение этого вопроса может помочь закрепить знания из опыта Ex/RP. Это также предотвращает уклонение от обсуждения проблем, связанных с ОКР.

Обучение торможению: необходимо ли привыкание?

Несмотря на продемонстрированную эффективность Ex/RP для лечения ОКР, объяснение того, как это работает, не совсем очевидно. В частности, должно ли происходить привыкание? Доказательства привыкания не всегда предсказывают хорошие результаты с течением времени, а некоторые люди действительно имеют успешные результаты при отсутствии привыкания во время Ex/RP (Arch & Abramowitz,  -). Целью Ex/RP является обучение угасанию страха, и традиционно считается, что это происходит, когда страх активируется и продолжается до тех пор, пока не уменьшится, что способствует угасанию. Однако новые исследования, основанные на принципах теории обучения, доказали важность «обучения торможению». Вместо связи между активацией страха и реакцией, которая нарушается или стирается, обучение торможению способствует изучению новых конкурирующих неопасных реакций, которые становятся более доступными благодаря длительной и многократной экспозиции. Рассматривая Ex/RP с этой точки зрения, повторная экспозиция - это усиление новых неопасных связей, так что их легко запомнить и восстановить (Jacoby & Abramowitz,  -). См. Главу 6 об ассоциативном расщеплении для новых когнитивных техник, которые могут быть использованы для разрыва ментальных связей С-ОКР.

Важным аспектом обучения торможению является развитие толерантности к старым угрожающим реакциям. Полезная метафора, которую мы использовали ранее - это физические упражнения. Точно так же, как человек может развить растущую силу через поднятие тяжестей, человек, борющийся с навязчивыми мыслями, может развить сопротивление этой мысли (т. е. не реагируя на компульсию), в то время как новая неопасная мысль становится сильнее. По мере того, как человек поднимает груз, сопротивление становится меньше, и человек может увеличить количество поднимаемого веса.

Например, у Билла возникают навязчивые мысли о том, чтобы обнажить свои гениталии в присутствии детей на детской площадке. Благодаря обучению торможению дети на игровой площадке становятся стимулом с двумя значениями. Навязчивый смысл, в котором присутствие детей на игровой площадке ассоциируется с ожиданиями тревожных отталкивающих чувств и неадекватного поступка, который нейтрализуется ритуализацией и избеганием. Второй смысл приобретается через многократную экспозицию, с помощью которой присутствие на игровой площадке не приводит к опасной реакции. Другими словами, игровая площадка с детьми - это просто игровая площадка с детьми с нейтральным значением — или даже место ценности, в котором Билл может взять своих детей играть. Оба значения могут остаться в памяти, но новое обучение торможению приобретает всё большую силу, чтобы подавить первоначальный страх.

Как достигается это обучение торможению? Теория обучения торможению имеет несколько компонентов (см. Craske et al.,  -, для обзора), хотя здесь будут рассмотрены только два. Первое - это нарушение ожиданий. Этот компонент основан на принципе, что новое обучение происходит, когда есть несоответствие между ожиданием и результатом, также ключевой компонент в концепции неожиданности. Нарушение ожидания происходит, когда кто-то намеренно нарушает связь между тем, что происходит, когда активируется обсессия и предотвращается ритуал или избегание. В случае Билла он ожидает, что если у него возникнет навязчивая мысль на детской площадке, то он рискует сделать что-то сексуально неуместное. Поход на детскую площадку, активизация его навязчивой мысли и пребывание там нарушат его ожидание чего-то плохого. Это смещает акцент с уменьшения страха или дистресса на процесс обучения относительно того, произошёл ли результат, или опыт был настолько плохим, как ожидалось (например, «Я могу быть на игровой площадке и действовать соответственно» на «Я могу быть терпимым к неопред ел ённости»). Важно, чтобы после каждого сеанса экспозиции клиент просматривал то, что он узнал от нарушения ожиданий. Другой принцип в теории обучения торможению включает в себя углубление экспозиций через представление нескольких сигналов, таких как Билл, слушающий образную экспозицию о растлении детей на детской площадке, а затем идущий на детскую площадку сразу после этого. Экспозицию можно было бы ещё больше углубить, попросив его слушать свои образные экспозиции, при нахождении в парке, наблюдая за игрой детей.

Когнитивная терапия

Можете ли вы рассуждать при ОКР?