Экспозиция и предотвращение реакции
Как отмечалось ранее, Ex/RP является эффективным типом лечения КПТ при всех формах ОКР. Слово «реакция» в Ex/RP часто заменяется ритуалом, поскольку слово «реакция» слишком широкое, и не все реакции являются компульсиями. Однако следует отметить, что избегание может быть наиболее распространённой дезадаптивной реакцией на нежелательные обсессии.
Несмотря на поведенческую основу, Ex/RP включает в себя как поведенческие, так и когнитивные методы. Более когнитивный подход, называемый просто «когнитивной терапией» (КТ), пропагандируется некоторыми психологами и может быть полезен для клиентов, которые устойчивы к воздействию при экспозициях. Однако, Ex/RP и КТ, как правило, включают в себя поведенческие и когнитивные элементы. Ex/RP используется в различных форматах, включая индивидуальное и групповое лечение, семейное лечение, компьютерное лечение, методы самопомощи, интенсивные программы и уход в интернатах. В этой главе будут описаны основные компоненты Ex/RP и КТ для ОКР, а также терапия принятия и ответственности (ТПО) и другие методы, которые могут быть включены в лечение.
Глава 2 посвящена проведению полной оценки людей с С-ОКР. Не делайте предположений относительно функции симптомов человека. Обращаясь к значению обсессии и функции ритуала, старайтесь избегать употребления слова «почему». Вопрос о том, почему они что-то делают, часто заставляет их защищаться и может заставить человека чувствовать себя обвиняемым. Люди с С-ОКР уже считают, что они не правы, имея, в первую очередь, свои мысли, и они могут верить, что их навязчивые идеи защищают себя или других.
Исследуя значение наличия нежелательной сексуальной мысли, важно определить, делает ли простое наличие этой мысли совершение данного действия более вероятным для клиента. С другой стороны, присутствие мысли не может заставить клиента почувствовать, что вероятность её появления возрастает, но скорее мысль просто беспокоит, или она даже магическая, или невозможна. В этом случае смысл может заключаться в том, что мысль аморальна и, следовательно, клиент аморален. Этот процесс называется слиянием 120
мыслей и действий - тип когнитивной предвзятости, которая переоценивает значение и последствия навязчивых мыслей (Rassin et al., -). Слияние мысли и действия может вызвать чувство повышенной вероятности нарушения или само нарушение морального стандарта в отношении навязчивых мыслей (Shafran, Thordason, & Rachman, 1996).
При проведении оценки С-ОКР терапевт получает перечень ритуалов, которые используются для нейтрализации или подавления обсессий. Ритуалы могут быть ментальными или скрытыми (например, произнесение безмолвных молитв, обдумывание противоположных мыслей) или явными поведенческими действиями (например, проверка школьного ежегодника, крестное знамение, повторение шагов). Кроме того, в оценку должен быть включён список полезных или необходимых действий, которые избегаются или прерываются из-за потенциальных возможностей для активизации обсессий. Например, человек, у которого есть навязчивые мысли о том, что он педофил, может избегать ресторанов, где могут быть дети, или даже семейных мероприятий, где могут присутствовать родственники детей.
Другой частью процесса оценки является определение того, какие заверения человек с С-ОКР получает от других людей. Поиск заверений - это общий процесс поддержания всех форм ОКР. В своей ритуализированной форме поиск заверений усиливает стресс в долгосрочной перспективе и является источником межличностных конфликтов, особенно между партнёрами и опекунами. Часть плана Ex/RP будет заключаться в том, чтобы уменьшить количество заверений, которые человек ищет от других. Это может потребовать помощи семьи, друзей и других лиц, чтобы помочь в процессе Ex/RP, когда это необходимо (см. Главу 7 о том, как семья может помогать).
Сам процесс оценки может быть источником заверения, и поэтому имейте в виду, что не все заверения можно (или следует) избегать. Самое важное, к чему следует обратиться, - это неадаптивное ритуализированное заверение. В некоторых отношениях человеку может потребоваться научиться принимать разумное и эффективное заверение, доверяя своему объективному опыту, а не опыту других людей или результатам компульсивного поведения. В конечном счёте, самое лучшее заверение - это когда человек узнаёт, что он может функционировать полноценным образом без ритуалов, подавления мыслей или избегания поведения.
Субъективные единицы измерения стресса/дискомфорта
Прежде чем обсуждать экспозиции, первое, что нужно узнать клиентам - это Субъективные единицы измерения шкалы дистресса/дискомфорта (SUDS; Wolpe, 1969). SUDS является важной частью поведенческой терапии, поскольку она позволяет психологам быстро оценить уровень связанных с ОКР расстройств, испытываемых клиентами. Это простой метод, который позволяет психологам фиксировать самооценку дискомфорта клиентов в различных провоцирующих ситуациях на исходном уровне, отслеживать изменения и оценивать прогресс терапии. SUDS была включена во множество различных протоколов лечения тревожных расстройств.
Ситуации могут быть ранжированы от наименьшей до наибольшей степени тревожности, измеряемой сообщением клиента по шкале SUDS, от нуля (отсутствие тревоги, спокойствие) до 100 (очень сильная тревога, худшая из когда-либо испытанных). Иногда шкала SUDS может варьироваться от нуля до 10, вместо нуля до 100, особенно при использовании с детьми, и в таких случаях может также использоваться графический термометр SUDS. Хотя тревога является наиболее распространённым описанием состояния страдающих ОКР, как обсуждалось ранее, часто присутствуют и другие субъективные состояния (например, чувство вины, стыда, отвращения, не совсем правильные переживания и т. д.).), и мы даём клиентам знать, что любое или все эти негативные чувства могут быть частью SUDS.
Терапевт научит клиента создавать и использовать SUDS (см. Приложение А). Вы можете объяснить клиентам, что это будет важно для создания иерархии, предоставления оценок дистресса во время экспозиций и записи дискомфорта, вызванного домашним заданием. Дайте клиенту раздаточный материал SUDS (приложение А, вторая страница раздаточного материала 8A) и объясните его следующим образом:
Как вы знаете, программа лечения состоит в том, чтобы постепенно подвергать вас ситуациям, которые вызывают у вас беспокойство или дискомфорт. Чтобы составить вашу программу лечения, мне нужно получить от вас список конкретных ситуаций, которые вызывают у вас дискомфорт, и сколько дискомфорта
каждый пункт вызывает у вас. Чтобы я знал, что мы оба одинаково понимаем ваше беспокойство, давайте переведём степень дискомфорта в цифры. Посмотрите на эту шкалу, которую мы называем субъективными единицами шкалы
дискомфорта/стресса или SUDS (см. раздаточный материал 8), которая колеблется от нуля до 100, где ноль означает, что вы не чувствуете никакого дискомфорта вообще (совершенно спокойно), а 100 указывает на то, что вы очень расстроены от беспокойства. На самом деле, 100 должно представлять самую большую тревогу, которую вы когда-либо чувствовали. Большинство людей, испытывая такой уровень страдания, дрожали бы, плакали или кричали.
Давайте попробуем. Начнём с нуля. Можете ли вы вспомнить время, когда вы не чувствовали никакого беспокойства вообще и испытывали совершенный покой? Это будет ноль по нашей шкале. Для многих людей это может быть отдых на пляже, наблюдение за океаном. Но некоторые люди не любят отпуск и в этом случае это не будет хорошим нулём для них. Что насчёт вас?
Вы можете просмотреть примеры шкал SUDS в раздаточном материале 8B. Не используйте примеры из ОКР клиента. Стресс, вызванный ОКР, как ожидается, изменится в ходе лечения, и мы хотим выбрать якоря, которые останутся прежними. Помогите клиенту в выборе опорных точек (привязок) для нулевого, 25, 50, 75 и 100 уровней SUDS. Идеально выбирать реальные ситуации, которые пережил клиент, но иногда у клиента не будет никаких переживаний, которые поднимаются до уровня 90-100, и в таких случаях придётся использовать гипотетический пример. Например, 100 может быть: «вам звонят из больницы, что вся ваша семья попала в трагический несчастный случай, и врачи не знают, будут ли они жить или умрут».
Такие привязки SUDS будут использоваться для оценки интенсивности стресса, испытываемого во время задания экспозиции. Сделайте копию привязки SUDS, созданную во время сеанса, чтобы клиент мог использовать его в качестве ссылки для построения своей иерархии, выполнения домашних заданий и заполнения форм самоконтроля. Или можно использовать две пустые формы SUDS, и терапевт может сделать параллельную шкалу SUDS вместе с клиентом. Копия привязок SUDS также должна храниться в клиентской карте, чтобы психолог мог использовать её в качестве ориентира на последующих сеансах. Чем больше человек практикует присвоение оценок своему несчастью, тем большую осведомлённость он приобретает, продвигаясь вперёд.
Если точные привязки не установлены, клиенты могут переоценивать интенсивность своей тревоги, оценивая несколько видов деятельности в диапазоне от 90 до 100. Например, человек с навязчивой идеей загрязнения присваивает рейтинг SUDS 100 следующим двум экспозициям: прикосновение к дверной ручке и прикосновение к краю унитаза. Без привязки в качестве точки отсчёта для клиента трудно определить более точный рейтинг SUDS и трудно понять, какая задача была бы более трудной для него. Если привязки SUDS уже были установлены, терапевт мог бы использовать следующую усиленную рефлексию: «Итак, прикосновение к дверной ручке и звонок из больницы о том, что ваша семья попала в трагический несчастный случай, одинаково расстраивают?» В другом примере этой ложной эквивалентности клиент с П-ОКР может оценить, что смотреть на каталог игрушечных детских моделей - то же самое, что прикасаться к ребёнку на публике. По этой причине установление привязок SUDS до построения иерархии является критическим шагом в развитии умения человека точно оценивать свои страдания.
Созданные в сотрудничестве с клиентом вызывающие тревогу ситуации перечисляются в иерархическом порядке, начиная с наименее тревожных и постепенно переходя к более тревожным (см. Приложение с, примечание к сеансу 4). Рейтинг SUDS используется для определения ожидаемого количества дистресса, связанного с каждой экспозицией, если клиент должен был представить себе встречу с предметом без ритуализации или избегания.
Мы считаем, что терапевту лучше всего создать начальную иерархию, потому что некоторые люди с ОКР борются с категоризацией и могут иметь исчерпывающие списки элементов для своих иерархий. Клиенты обычно нуждаются в помощи, сужающей их ситуации, чтобы быть более конкретными и полезными, особенно в условиях терапии. Терапевты могут выбирать предметы, используя информацию, собранную во время оценки или клинического интервью. Например, страх Аннет стать педофилом был подтверждён YBOCS. Затем терапевт предлагает
Идеи экспозиции также могут быть получены из рассмотрения внешних и внутренних факторов или телесных ощущений, которые исторически приводили к росту обсессий или стресса у клиента. Например, клиент может сообщить, что педофилические обсессии усиливаются, когда его сестра меняет подгузник племяннице, или когда он чувствует запах детского лосьона. Эта информация может привести к созданию нескольких экспозиций, которые могут быть включены в иерархию клиента, включающую эти элементы, такие как запах детского лосьона или смена подгузника.
Важной частью этого процесса является обучение клиента тому, как делать экспозиции дома и самостоятельно. Поэтому лучше всего выбрать как можно больше элементов для иерархии (по крайней мере, 15), которые можно изначально практиковать на сеансе с присутствующим терапевтом. Как показано в таблице 3.1, в случае Аннет мы выбрали ситуации, которые можно легко практиковать не только на очном сеансе, но и дома, ежедневно между очными сеансами. Другие жизнеспособные варианты могут включать чтение детских книг, езду по районам, где дети могут играть, или изучение предметов детской одежды.