3.1
Пошаговое руководство по лечению
Нежелательные сексуальные мысли традиционно считались трудноизлечимыми из-за их табуированной и стигматизирующей природы. Люди, страдающие такими мыслями, часто испытывают сильный стыд и чувство вины, и поэтому они менее склонны говорить с другими о своём обсессивно-компульсивном расстройстве из-за страха социального отвержения (Glazier, Wettemeck, Singh, & Williams, -; Grant et al., -). Эти страхи не являются полностью необоснованными, поскольку нежелательные сексуальные мысли оказываются менее приемлемыми для других и более стигматизирующими, чем другие темы ОКР, такие как загрязнение или проверка (Cathey & Wetterneck, -). Люди с нежелательными сексуальными мыслями, как правило, придают своим мыслям больше личного значения, чем другие страдающие ОКР. Они часто имеют стиль мышления самонаказания и испытывают трудности с состраданием к себе (Jacoby, Leonard, Riemann, & Abramowitz, -; Wetterneck, Lee, Hart, & Smith, -). Уменьшение карательного мышления, уменьшение самокритики и улучшение самосострадания приведут к большему успеху в когнитивно-поведенческой терапии, что делает её важным приоритетом лечения, как дополнение к тем методам, которые непосредственно направлены на симптомы ОКР.
Навязчивые мысли и даже сексуальные обсессии встречаются у большинства людей, в разных культурах и географических точках (Williams, Chapman, Simms, & Tellawi, -). Однако люди с ОКР более расстраиваются и приписывают своим мыслям больше ответственности, чем люди без ОКР. Из-за интенсивности дистресса страдающий ОКР хочет подавить эти тревожные мысли. Однако подавление ведёт лишь к увеличению интенсивности, длительности и частоты этих тревожных ментальных вторжений.
Как обсуждалось ранее, КПТ является наиболее эффективным методом лечения ОКР (McKay et al., -; Ost, Havnen, Hansen, & Kvale, -). Meyer (Meyer, 1966) впервые разработал лечение, активируя обсессии и побуждая клиентов воздерживаться от выполнения соответствующего ритуала или компульсии. Экспозиция и предотвращение реакции (Ex/RP), как известно, с тех пор была установлена в качестве золотого стандарта лечения ОКР (Abramowitz, 1996; Olatunji, -). В последние годы были также разработаны другие подходы к КПТ, которые используют экспозиционную терапию косвенным образом или в качестве дополнения к экспозиции.
Клиенты, которые привыкли к недирективной терапии, могут обнаружить, что Ex/RP резко отличается, поскольку терапевт берёт на себя более активную роль. Кроме того, формат сеансов в Ex/RP отличается от традиционного 50-минутного сеанса, характерного для других расстройств. Сеансы Ex/RP в идеале длятся 90 минут и происходят два раза в неделю. Увеличенная продолжительность сеанса позволяет психологу в самом начале просмотреть ежедневное домашнее задание клиента, которое было выполнено между сеансами, и обсудить области текущей сложности. Оставшийся час сеанса проводится под руководством психотерапевта. Продолжительность сеанса может быть уменьшена до 60 минут после того, как клиенты достигнут вершины своей иерархии ситуаций, что будет обсуждаться далее в этой главе. Сокращение продолжительности сеанса до 30-45 минут может быть целесообразным после того, как клиенты научатся самостоятельно разрабатывать и завершать экспозицию. Для клиентов, которые выражают озабоченность по поводу продолжительности и частоты сеансов (или устрашающие трудности, связанные с продолжительностью сеанса), обратитесь к главе об устранении проблем (см. Главу 8).
Нежелательные сексуальные мысли: они есть у каждого
Как уже отмечалось ранее, подавляющее большинство людей, у которых нет ОКР, испытывают сексуальные навязчивые мысли в течение своей жизни (Wettemeck et al., -). У людей с ОКР примерно четверть из них будет испытывать навязчивые, нежелательные сексуальные мысли (Grant et al., -). Общие темы включают сексуально агрессивные действия по отношению к другим людям, сексуальные действия по отношению к членам семьи или детям, религиозные переживания и тревоги, связанные с сексуальной ориентацией. Такие мысли могут быть образами, восприятиями или интенсивными субъективными состояниями, которые не являются стимулирующими, удовлетворяющими или приятными. Как правило, люди находят эти мысли морально отвратительными и противоречащими их мировоззрению и личной системе ценностей. Чтобы проиллюстрировать, насколько распространены эти страхи, мы покажем клиентам раздаточный материал № 7 (см. приложение А), частичный список сексуальных мыслей, которые 292 студента старших курсов воспринимают как нежелательные. Это помогает нормализовать и дестигматизировать их опыт.
В контексте ОКР нежелательная сексуальная мысль является первичным источником опасности и страданий. Повторяющиеся проявления мыслей начинают приобретать для переживающего особое значение. Например, если мысль недостаточно подавлена, то вероятность того, что может произойти опасное действие, ошибочно полагают, возрастает. С другой стороны, человек может быть менее озабочен тем, что он совершит акт, но сопоставляет появление нежелательной сексуальной мысли как свидетельство морального упадка или извращенного аспекта своего характера. Более того, эта мысль может восприниматься как неконтролируемая, и неспособность подавить её может привести к тому, что вы будете часами поглощены связанными с ней страхами, тревогами и размышлениями.
В дополнение к попыткам подавления мыслей, люди с нежелательными сексуальными мыслями могут использовать различные другие стратегии, чтобы «нейтрализовать» свой опыт. Примеры могут включать различные ментальные ритуалы, которые включают в себя размышление противоположных мыслей, подсчёт до хороших чисел, молитвы, мантры, мысленный пересмотр прошлых событий, анализ эмоций и т. д. Нежелательные сексуальные мысли затем становятся связанными с поведенческими ритуалами, такими как проверка себя, навязчивый поиск в интернете и поиск заверений у других. Другой дисфункциональной реакцией является чрезмерное размышление как попытка найти объяснение, самоутверждение или даже самоосуждение за наличие этих мыслей. Размышления часто приводят к резкому самоосуждению, призванному препятствовать повторному появлению нежелательных мыслей и уменьшить страх перед импульсивными действиями. Люди будут избегать ситуаций, в которых такие мысли могут быть вызваны. Это может привести к нарушению повседневного функционирования, так как ценная, стоящая и необходимая деятельность избегается, а жизнь человека устроена так, чтобы уменьшить вероятность возникновения мыслей.
Нежелательные сексуальные мысли могут пересекаться с другими темами ОКР, включая загрязнение и скрупулёзность. Человек может чувствовать себя заражённым нежелательными сексуальными мыслями и не хочет распространять это заражение на других или снова загрязнять себя. Это может привести к изоляции от других людей и развитию связанных с ними компульсий. Человек может иметь сексуальную ОКР мысль в определённом месте и впоследствии будет избегать её или ритуализировать до тех пор, пока это место не станет нейтрализованным. Нежелательные сексуальные мысли часто воспринимаются как грех, что делает религиозные места, объекты или ситуации потенциальным триггером для обсессий.
ОКР обычно ассоциируется с тревогой, но также актуальны и другие тревожные эмоции. Завышенное чувство ответственности за снижение риска и обеспечение безопасности часто порождает чувство вины, когда страдающие чувствуют, что им не удаётся контролировать опасные мысли. Смущающая природа нежелательных сексуальных мыслей усиливает стыд, а моральная природа этих мыслей порождает чувство отвращения.
Взгляните в лицо своим страхам: как поможет КПТ
Страдание, вызванное навязчивыми страхами, со временем усиливает шаблон избегания и компульсий. Этот шаблон находится в центре роста и поддержания состояния. Проще говоря, лечение ОКР, включая С-ОКР, является обращением этого процесса вспять. «Встреча лицом к лицу со своими страхами» - это прежде всего задача, в которой человека с ОКР просят встретиться лицом к лицу со своими собственными тревожными мыслями и эмоциональными реакциями, не прибегая к ритуализации. Страдающие С-ОКР часто утверждают, что сталкиваются со своими страхами каждый день. Однако важной целью КПТ является побуждение людей намеренно иметь свои нежелательные сексуальные мысли, а не пытаться избегать их (например, «иметь свою нежелательную мысль вместо того, чтобы она имела вас»). Кроме того, людям с ОКР рекомендуется смотреть в лицо своим страхам иначе, чем когда-либо раньше. Например, страдающий С-ОКР может столкнуться со своим страхом пройти мимо игровой площадки, намеренно делая это без выполнения контрольной компульсии. Этот принцип преднамеренности важен, так как он помогает страдающим С-ОКР изменить своё поведение и отношение к своим мыслям.
Люди с С-ОКР имеют сильные убеждения о необходимости контролировать свои мысли. Столкновение с этими мыслями с помощью КПТ помогает страдающему человеку отказаться от контроля и, следовательно, повышает способность человека оказывать большее влияние на принятие решений в ответ на эти мысли в долгосрочной перспективе. Вместо того чтобы просто ждать засады из обсессий, люди учатся доводить борьбу до своего ОКР — как тычут палкой в спящего монстра. Клиентов просят перестать защищаться от своего ОКР, а вместо этого перейти в наступление и атаку. Вызывать ОКР, заставляя себя иметь нежелательные сексуальные мысли, - это более адаптивная форма расширения своих возможностей. Аналогичным образом, побуждение страдающих С-ОКР сталкиваться с активирующими ситуациями лучше поможет им оставаться под контролем своих действий и повысить гибкость своего поведения.
Все мы с детства усвоили, что встреча лицом к лицу со своими страхами поможет нам преодолеть их. Когда родители учат ребёнка плавать, они могут начать с того, что помогут ему погрузить пальцы ног в воду. За этим следует сидение на мелководье, плескание и игра в воде и даже переживание того, каково это-получить воду в глаза. Они могут поскользнуться и упасть, узнав, что попадание воды в нос обжигает, или что наличие воды в лёгких делает невозможным дыхание. Большинство родителей советуют ребёнку встать, вытереть глаза и заткнуть нос, когда он в следующий раз окунёт голову в воду. Это критический момент в преодолении их страха. Ребёнок, который рискует выйти в более глубокие воды, может бросить спасательный жилет или поплавки, когда они станут более опытными пловцами и даже научатся нырять головой в воду.
Процесс успешной экспозиции при лечении ОКР использует аналогичный подход, чтобы помочь людям встретиться лицом к лицу со своими страхами. Страхи предъявляются постепенно, с такой скоростью, которая поможет человеку приобрести опыт и уверенность в своей способности выйти на более глубокие воды. Многие люди скептически относятся к экспозиции как к стратегии преодоления своих страхов, потому что этот опыт кажется слишком пугающим. Психолог должен использовать врождённое понимание своего клиента, что столкновение со страхом необходимо для овладения своим поведением, когда он боится и учится побеждать страх. Аналогия с плаванием - это аналогия, которая может быть перенесена на столкновение со страхами в других контекстах, таких как обучение катанию на роликовых коньках, езде на велосипеде или игре на инструменте. Аналогия должна изображать ученика, делающего небольшие, достижимые шаги, чтобы стать более опытным в своём мастерстве. Кроме того, ученик в этой аналогии должен испытать невзгоды (например, упасть, поцарапать колено, получить воду в нос), а затем решить преодолеть их, встав обратно и столкнувшись со страхом и, в конечном счёте, преодолеть его.
В этой аналогии ученика сопровождает тренер, родитель или наставник, который будет обучать навыкам, необходимым для преодоления страха. Сострадательный родитель, обучающий своего ребёнка плавать, никогда не бросит его в глубокий конец бассейна на первом же уроке. У клиентов с ОКР может сложиться ошибочное впечатление, что экспозиция влечёт за собой столкновение со всей полнотой их страхов, сеанс за сеансом. Для психолога важно подчеркнуть, что лечение направлено на то, чтобы подвергать их опасной ситуации контролируемым постепенным образом, начиная с более простых задач и заканчивая более сложными. Упражнения предназначены для того, чтобы быть сложными, но не подавляющими или невозможными. Кроме того, вы поможете клиентам понять, что их постоянный вклад в течение всего процесса принимается во внимание, в том числе при создании их плана лечения (например, иерархия экспозиций). Сотрудничество повысит их понимание этого процесса и готовность придерживаться этого плана.
Приверженность лечению: формирование умственной работоспособности
КПТ для ОКР - это тяжёлая и утомительная работа. Одна из полезных метафор для людей, инициирующих КПТ при ОКР, - это физическая подготовка. Успешная программа упражнений начинается медленно и должна постоянно поддерживаться. Например, бегуну- любителю, который через несколько месяцев зарегистрируется для участия в благотворительном мини-марафоне, необходимо будет установить реальные краткосрочные цели для развития выносливости и силы. Они могут начать с бега на короткие дистанции в первой фазе своей тренировочной программы и внесения необходимых изменений в свой рацион питания при подготовке к бегу на более длинные дистанции. Суставы, мышцы, сердце, легкие и все другие жизненно важные органы начинают укрепляться с дальнейшим соблюдением программы. В конечном счёте человек придерживается этой программы и подготавливает свой ум и тело к выполнению последней задачи. Такой же успех был бы невозможен для бегуна-любителя, который решил бы пройти всю дистанцию без всякой подготовки. Их тело и разум, скорее всего, будут подавлены физическим и умственным напряжением от такого трудного подвига.
Экспозиция и предотвращение реакции при ОКР подготавливает людей к достижению своих оздоровительных целей, постепенно подвергая их страхам, которые в противном случае были бы слишком велики, чтобы столкнуться со всеми сразу. Необходимо будет внести изменения в их повседневную деятельность, чтобы освободить место для такой программы. Это будет включать в себя ежедневную практику для укрепления умственной стойкости и выносливости, когда они сталкиваются с ситуациями медленно возрастающей интенсивности. Умственная пригодность имеет решающее значение в гонке с ОКР. Успех в лечении был бы труден для человека, который отказался от постепенного подхода к воздействию и хотел бы сразу же перейти к самому сложному виду деятельности. Интенсивность возникающей в результате тревоги, вероятно, станет слишком большой, чтобы выдержать её в течение всего периода экспозиции, что снизит вероятность продолжения лечения.
Подумайте, что люди готовы заниматься спортом, потому что они верят, что это улучшит их самочувствие. По разным причинам, если люди собираются поставить себя в самые неприятные ситуации, то им лучше всего помочь, если они смогут понять причины, по которым они охотно столкнулись бы с таким бедствием (например, «Зачем я это делаю?»). Этому может способствовать выполнение непродолжительного действия, направленного на выявление ценностей человека, например сортировка списка ценностей или составление перечня всего, что он получит, когда его ОКР будет под контролем. Ограничения, накладываемые на человека его обсессиями, мешают ему идти по значимому пути. Человек может быть более готов посвятить себя трудной лечебной деятельности, если он ясно понимает, как это поможет ему следовать своим ценностям в долгосрочной перспективе.