235 г6

и для других членов своей большой семьи и общины, она пренебрегала. Неудивительно, что это длительное погружение в переживания и накопление работы привело к тому, что она чувствовала себя довольно подавленной. Как мы обсуждали на протяжении всей этой книги, ОКР и депрессия являются общими сопутствующими заболеваниями и, в большинстве случаев, клиенты сначала развивают ОКР, а затем испытывают возрастающие уровни депрессии, поскольку ритуалы, избегание и жизнь в целом сокращаются до того, чтобы только заботиться о своих страхах.

Сочетание депрессии и страха помешало её предыдущей попытке терапии. Безнадёжность была главной причиной, по которой она застряла на низкоуровневых экспозициях, несмотря на некоторое снижение страха во время сеансов с ее предыдущим терапевтом. Она также подумала: «Какой смысл даже пытаться?» - если Бог уже считал её неспособной удержаться от этих ужасных грехов.

Курс лечения и оценка прогресса

Сондра пришла в нашу клинику, уже зная, что у нее ОКР, но теперь она была серьёзно подавлена и ещё больше убеждена, что ее лечение будет безуспешным, потому что она уже видела кого-то, считающегося экспертом.

Теперь она собиралась начать работать с другим психологом, который претендовал на экспертные знания. Она завершила начальный прием у этого эксперта, а затем работала с психологом уровня магистра, чтобы заполнить MINI.

Сеанс лечения 1

Хотя у Сондры был опыт борьбы с ОКР, мы относились к ней так же, как к любому другому новому клиенту на первом сеансе. Несмотря на то, что мы собирались применять те же основополагающие принципы экспозиции и противодействия реакции (Ex/RP), которые она получила со своим бывшим терапевтом (хотя и с некоторыми вариациями в подходе), было важно повторить с Сондрой начальные понятия. Психообразованием важно охватить любых постоянных клиентов, так как это даёт клиентам больше возможностей услышать подобную информацию во второй раз, данную в уверенной, экспертной манере, тем самым усиливая ранее усвоенные концепции и, возможно, предоставляя дополнительные аналогии, чтобы обеспечить новые перспективы. В начале сеанса Сондра заявила, что она знает модель

ОКР, и не нужно её повторять. Когда мы попросили её поделиться своим пониманием модели и того, как она работает, у неё было около 50% правильных объяснений. Сондра призналась, что у неё нет всех ответов, что позволило нам заполнить остальную информацию. Она понимала, что рассматривает свои мысли так, как если бы они действительно были действиями в её глазах (и в глазах Бога), и что её превентивные действия (ритуалы) были предназначены для того, чтобы держать её и других в безопасности (тем самым уменьшая её чувство тревоги и отвращения). Хотя она заявила, что её ритуалы «раньше работали», она признала, что больше ничего не работает.

Вторая причина повторения начальных сведений заключается в том, что не все психологи проводят его одинаково или так тщательно, как это необходимо. Это относится ко всем аспектам лечения. Многие клиенты, которые видели кого-то, кто, как они думали, использовал Ex/RP, не могут поделиться недавней экспозицией или даже описать иерархию экспозиций. Даже после нескольких месяцев лечения некоторые клиенты больше не занимаются этим видом лечения.

Сондре её предыдущим терапевтом был дан хороший обзор ОКР, нормализации сексуальных мыслей у всех людей и даже того, как религия может влиять на симптомы человека. Мы попросили её изложить то, что она помнит и заполнили незнакомые ей области, а также напомнили ей, что в будущем мы можем быть не столь понятны для неё в этом вопросе, чтобы избежать необоснованных заверений. Она также была знакома с этой концепцией и согласилась с ней.

Сондра пришла на 20 минут раньше, чтобы заполнить измеритель самоотчёта, а мы также завершили Y-BOCS во второй половине сеанса, обсудив понятийный аппарат. Её главные страхи, ранжированные от самых неприятных до самых незначительных, заключались в следующем: а) она будет приставать к своему сыну, попадёт в тюрьму и семья отвергнет её; б) она будет приставать к детям своей семьи или члена общины, если останется без присмотра; в) из-за извращённых сексуальных мыслей она не получит никакого спасения в загробной жизни; г) она станет бисексуальной, и её муж оставит её одну; и (д) она совершит сексуальное нападение на церковного старейшину и будет изгнана из своей общины. Она осуществляла целый ряд ритуалов, включая избегание (например, купание своего ребёнка, смена подгузников, прикосновение к детям вообще, видение себя обнажённой, взгляд на детей вообще, отвод глаз от груди и паха других людей, поддержание пяти или более футов между ней и мужчинами-членами Церкви), чрезмерный поиск информации о «лекарствах» от С-ОКР и лечении педофилов и сексуальной ориентации, чрезмерную молитву о силе и прощении, проверку своего тела на неадекватные реакции «возбуждения». В дополнение к более распространённым признакам возбуждения, Сондра также чувствовала, что ускоренное сердцебиение может быть также вызвано возбуждением, что было довольно сложно, поскольку её сердцебиение часто повышалось из-за беспокойства.

Мы попросили Сондру следить за её ритуалами каждый день, используя «книгу запретов (банов)». Ей предписывалось не прекращать ритуализацию в промежутке между настоящим моментом и следующей сессией, а скорее записывать, как часто она выполняла тот или иной ритуал (ставя галочку в своей книге на соответствующей странице после каждого выполнения ритуала или «подчиняясь» страху). Её просили сделать что-то подобное во время предыдущего лечения, но она с трудом вспомнила, что нужно делать. Мы упростили процедуру, сменив обычный блокнот на карманный, который легче носить с собой. Учитывая, что Сондра заявила, что она очень часто забывает записывать свои ритуалы. Мы посоветовали ей установить четыре различных будильника на своём телефоне, которые будут звучать каждые четыре часа, пока она бодрствует, чтобы побудить её подумать и записать, какие недавние ритуалы были сделаны.

Если Сондра предпочитала не участвовать в ритуале, мы просили также записать её способность «сопротивляться» и отметить ситуацию, в которой она могла сопротивляться. Мы использовали первую неделю данных мониторинга ритуалов в качестве базовой линии (иногда мы можем использовать записи за первые две недели, но не в случае Сондры), чтобы наметить прогресс. Мы разделили количество сопротивлений на общее количество сопротивлений плюс подчинений для каждой области, чтобы получить процент. Затем мы установили цели для числа сопротивлений в процентах и отметили, были ли изменения, основанные на общем количестве случаев.

Во время, и более тщательно в конце первого сеанса, мы оценили уверенность Сондры в её способности принять участие в лечении. Её надежды на успех были невелики, и она указала на свой опыт с предыдущими методами лечения в качестве доказательства. Исходя из её обстоятельств, мы решили внести некоторые изменения в лечение. Во-первых, мы спросили, согласна ли она проводить два сеанса в неделю, и она согласилась. Мы чувствовали, что эта частота сеансов, которая соответствует протоколам, основанным на фактических данных, поможет поддерживать точность лечения. Учитывая 167 часов, которые разделяют большинство еженедельных сеансов терапии, было важно уменьшить этот разрыв для Сондры как способ уменьшить возможности для ритуалов и повысить уровень поддержки. Мы также предположили, что, возможно, есть способ сосредоточиться на вещах, которые она хочет в жизни, а не пытаться контролировать или уменьшать нежелательные переживания. Это заявление заинтриговало её, и она заявила, что будет открыта для нового подхода.

Когда Сондра запросила дополнительную информацию о новом подходе, мы заявили, что нам придётся обсудить его более подробно на следующей сессии. Она казалась немного смущённой и сказала, что чем скорее она узнает новый путь, тем скорее ей станет лучше. Мы снова отказались дать дополнительную информацию, и она назначила следующую встречу. Отсутствие детализации было стратегическим. Сондра уже делала всё возможное, чтобы избежать или нейтрализовать свои мысли, и нуждалась в чём-то, что увеличило бы её надежду. Позволить ей уйти, не дав ей достаточно информации, чтобы превратить это в некую стратегию контроля, которую можно неправильно использовать или полностью отвергнуть, помогло бы сохранить надежду и, возможно, обеспечить некоторое «свежее ментальное пространство», свободное от предыдущего опыта неудачного лечения.

Сеансы лечения со 2 по 3

Сондра вернулась позже на той же неделе. Она заявила, что много думала о возможности применения другого вида лечения, но не могла понять, каким оно будет. Она даже сообщила о попытках онлайн- поиска информации, надеясь найти объяснение, которое могло бы соответствовать её информации. Сондра была встревожена, но в то же время взволнована возможной альтернативой.

Мы объяснили, что большинство людей приходят на терапию, потому что их беспокоят мысли или эмоции, которые они не хотят иметь. Люди пробуют всевозможные вещи, чтобы не сталкиваться или избежать этих переживаний, но не имеют большого успеха и, в конечном итоге, многие приходят к терапии. Часть того, что мы должны усвоить из терапии, состоит в том, что у нас есть две основные стратегии для жизни с нашим расстройством. Проще говоря, мы можем либо это принять, либо изменить (и иногда мы будем использовать аспекты обеих стратегий). Мы должны узнать о стратегии принятия и стратегии изменения и, подобно молитвам, мы должны определить, когда каждая из них должна быть использована. Теперь, когда мы пытаемся убежать, избежать или иным образом изменить наш опыт, мы можем сделать что-то, что приносит удовлетворение (а не только облегчение). Это может быть время, когда мы, намеренно или бессознательно, движемся к определённой ценности.

Как описано в главе 3 в соответствии с подходом терапии принятия и ответственности (ТПО, ACT), мы определили, что подразумеваем под ценностью и её отличия от цели, объяснив, что она не привязана к каким- либо внешним обстоятельствам или вознаграждениям и может быть выбрана (и изменена) без какого-либо опыта работы с конкретной ценностью. Мы также отметили, что она, возможно, уже ищет свои ценности, но может стремиться лишь к ограниченному их количеству или чрезмерно следовать некоторым, пренебрегая другими. Мы начали просматривать каждый домен, указанный в Опроснике о жизненных ценностях (ОЖЦ, VLQ), и попросили её подумать: «Каким типом человека вы хотели бы быть в своей жизни, независимо от того, чувствуете ли вы, что действовали таким образом раньше или нет?» Сондра представила начальный список ценностей в основных своих областях (определяемых как те, которые она ценила наиболее высоко по важности), которые, по её мнению, будут внутренне значимыми для неё — описания, которые будут формировать её поведение независимо от того, кто наблюдает за ней или что скажут другие. Сондра заявила, что идея ценностей во многом соответствует тому, что она считает своим религиозным убеждением и верой. Она провела параллель с поддержанием курса на убеждённость в религиозных принципах, несмотря на то, что другие люди смеялись или унижали её убеждения и религиозные действия. Мы обсудили сходство и заявили, что она вольна выбирать свои собственные ценности, даже если они отличаются от взглядов её религии. Сондра выбрала следующие значения в своих основных областях (см. таблицу 6.2).

Сондра смогла выбрать многие из своих ценностей с небольшой помощью, что нетипично для большинства наших клиентов. Многие из них требуют просмотра списков ценностей или ответов на широкие вопросы («если бы вы могли сделать что-то, что вы считаете важным в любой из этих областей, что бы это было?») и затем связывание с конкретными понятиями ценностей. Следуя принципам действия, мы обсуждаем ценности без каких-либо осуждений или личных предубеждений, и мы стараемся никому не говорить, что они должны или не должны ценить. Однако в случае Сондры ей было трудно придумать ценности для благополучия и, первоначально, она могла только описать «бескорыстие» как свою ценность. Мы предположили, что бескорыстие больше соответствует другим областям ценностей и предложили несколько ценностей, которые мы нашли особенно полезными для клиентов с ОКР и которые обратно связаны с тяжестью ОКР (Wetterneck et al.,  -) при выполнении Ex/RP и наличии табуированных сексуальных мыслей — а именно, быть смелым и быть сострадательным к себе. Сондра была готова «примерить» эти новые ценности.

   

 

Вместо того чтобы проектировать иерархию экспозиции, основанную на страхах, мы начали проектировать иерархию ценностей, основанную на действиях для каждой области, где она перестала их выполнять и/или хотела начать делать. Сондра смогла перечислить ряд видов деятельности, которые были ценны для неё и ранжировать их от наименее сложных до наиболее сложных. На основе этой работы мы разработали семь отдельных иерархий ценностных действий. Мы приводим примеры некоторых из её областей желаемых ценных

действий в следующих таблицах.

Мы отметили, что каждое действие, основанное на ценностных ориентациях, потребует от Сондры мужества. Мы также подчёркивали, что Сондра ценит защиту своего сына, но она не должна вкладывать непропорционально много усилий в эту ценность за счёт других в этой области. Учитывая, что Сондра сообщала о многих ритуалах, когда общалась со своим сыном (например, молилась, чтобы не причинить ему вреда, чтобы избавить себя от сексуальных мыслей и побуждений, чтобы бог защитил его, если она попытается приставать к нему), мы применили широкое правило воздержания от ритуалов, участвуя в ценных действиях, когда присутствовал страх. Мы добавили обозначение «в то время как страх присутствовал», потому что мы хотели, чтобы Сондра могла молиться по другим причинам и не чувствовала, что лечение должно было дистанцироваться от её религиозной общины или отношений с Богом. Они проиллюстрированы в таблице 6.3.

   

 

С точки зрения ценностно-ориентированных экспозиций области духовности и сообщества были нами объединены. Несмотря на то, что

Сондра рассматривала их как отдельные ценности, она хотела быть более вовлечённой в свою духовную общину и видела, что эти две области переплетены большую часть времени. Даже её отношения с Богом обычно включали в себя поклонение другим и руководство другими. Во время этих ценностных действий Сондра поняла, что ей нужно воздерживаться от обычных ритуалов (например, постоянно держать дистанцию более пяти футов, сидя или стоя рядом с кем-то, отводить глаза если взгляд длится более секунды, позволять себе смотреть на одежду и обувь других людей - ритуально противодействовать этому, отводя взгляд в сторону или глядя выше шеи, и молить бога о силе), как показано в таблице 6.4.

 

 

лет (например, мытьё груди или гениталий, уход/бритье участков её тела) и некоторые из них, которые она только недавно прекратила, поскольку она стала более подавленной и испуганной. Некоторые из этих действий были предложены ей терапевтом, когда она пыталась выполнить гигиенические процедуры, не глядя на участки своего тела (например, она не хотела смотреть вниз на свои подмышки, когда брила их, потому что она также будет смотреть на свою грудь), и это не всегда было безопасно или функционально.

   

 

Ближе к середине её третьего сеанса мы решили, какие виды экспозиций, основанных на ценностях, она будет пробовать в течение следующих трёх-четырёх дней до нашего следующего сеанса. У неё было несколько общественных мероприятий, которые она посещала в прошлом, и она знала, что хочет посетить их в будущем. Чтобы помочь ей, мы начали практиковать во время сеанса несколько действий, основанных на её ценностных ориентациях. Сондра разговаривала со своим терапевтом в непосредственной близости (двигаясь на расстоянии от 3 до полутора метров), сохраняя зрительный контакт. Она также пыталась улыбаться, когда терапевт говорил комплименты о её усилиях. Сондра смогла выполнить эти действия и зафиксировала их в своей основанной на ценностях форме экспозиции. Затем ей было поручено посетить два общественных мероприятия и встретиться один на один со старейшиной церкви, который служил её духовным наставником.

Следует отметить, что во время второго сеанса Сондра подписала разрешение своему терапевту обсуждать соответствующие части своего плана лечения с церковным старейшиной, которому она доверяла больше всего. Очень важно, когда это возможно, связаться с человеком, которого клиент уважает в своей религиозной традиции, чтобы принципы лечения могли быть поняты как полезные, а не как попытка сделать кого-то менее религиозным, потерять веру или больше сомневаться. В данном случае церковный старейшина был знаком с некоторыми проблемами ОКР Сондры, что привело к продуктивному разговору о том, как он мог бы поддержать её. Терапевт также смог задать вопросы, чтобы заполнить некоторые пробелы, которые у него были в связи с их религией. Когда вы встречаетесь с духовенством и общиной клиента ради получения поддержки в достижении целей лечения клиента, важно, чтобы эти виды взаимодействия были двунаправленными с точки зрения открытости и желания учиться. В то время, как большинство людей, с которыми мы связывались, были заинтересованы в том, чтобы помочь другим членам общины, некоторые индивидуумы могут чувствовать неудобство, когда один профессионал должен учиться у другого. Бывают случаи, когда церковный чиновник не поддерживает лечение ОКР, которое изменяет тип или частоту взаимодействия члена церкви с общиной или высшей властью, или не желает слушать или читать информацию о проблемах психического здоровья. В таких случаях мы пытаемся найти другого уважаемого члена церкви, с которым можно было бы посоветоваться, даже если этот человек не находится в том же географическом регионе. Иногда требуется облегчить дискуссию между этим человеком и клиентом, после того как ими будет получена информация. Этот тип обращения за помощью имеет решающее значение для многих клиентов. И если вы собираетесь быть экспертом в ОКР-психологии, наблюдающим широкий круг клиентов, терапевтам будет полезно иметь доступ к жрецу, раввину, имаму, священнику, падре и т. д., кто знаком с когнитивно-поведенческой терапией при ОКР.

Сеансы лечения 4 и 5

На сеансах 4 и 5 мы заметили, что уровень участия Сондры в лечении становится всё более очевидным, что мы приписываем нескольким вещам:

1. Источнику мотивации, который связывает экспозицию Сондры с действиями, основанными на ценностях, где она должна была посещать религиозные мероприятия, больше общаться со своей семьей, друзьями и обществом. У Сондры развилось чувство осознания того, что она может делать с нами то, что раньше не могла делать со своим бывшим специалистом по ОКР. Хотя из-за своей застенчивости она ни за что не призналась бы в этом, но способность делать такие вещи вселяла в неё чувство гордости и надежды.
2. Включение её религиозных лидеров в наши сеансы создало чувство доверия между ней, как клиенткой, и нами, как психологами. Поскольку религия была такой важной частью её жизни, естественно, был скептицизм во время работы с её первым терапевтом, который объявил себя атеистом. Как только Сондра поняла, что мы не только заинтересованы в изучении её религии (и как это повлияло на её ОКР), но и готовы работать бок о бок с религиозными лидерами, это создало большую открытость с её стороны, а также любопытство увидеть, как их участие на самом деле может быть частью путешествия Сондры к своему здоровью. Это также заставляло её чувствовать себя понятой и обеспечивало чувство комфорта.
3. Наличие надёжного взаимопонимания с психологами, развитие осведомленности о её способности подходить к лечению, повышение мотивации, рост гордости и надежды - всё это улучшило её мировоззрение и постепенно снизило уровень депрессии. Чем больше снижалась депрессия Сондры, тем больше она чувствовала себя способной принять на себя некоторые из более сложных экспозиций.

Затем Сондра смогла начать движение к работе в нескольких областях своей иерархии ценностей. Её попросили обратить особое внимание на то, что она пометила в терминах нежелательных и желаемых мыслей, занимаясь ценностно-ориентированными экспозициями, которые были назначены для домашней работы на низком или умеренном конце в её иерархии. Сондра заметила, что пришло несколько мыслей, в том числе:

1. «Члены общины и друзья обнаружат, что я сексуально взаимодействую с моим сыном, если я буду играть с ним в их присутствии».
2. «Я, должно быть, очень плохая мама, так как я даже не способна играть со своим сыном без того, чтобы другие не следили за нами».
3. «Бессмысленно заставлять других следить за моим общением с сыном, потому что я каким-то образом прикоснусь к нему неподобающим образом, когда они отвернутся».
4. «Молиться за других бесполезно, потому что религиозные лидеры или Бог отвернулись от меня, из-за всех моих плохих мыслей».

Сондра также обсуждала, как эти когнитивные процессы приводят к тревоге и неприятным эмоциям, которые она пытается подавить. У неё сложилось впечатление, что подавление этих эмоций было врождённым. Это позволило нам привлечь Сондру к более глубокому пониманию ключевых принципов ТПО (ACT), особенно в областях принятия и присутствия в настоящем. Использование ТПО (ACT) в сочетании с Ex/RP в сеансе лучше готовило Сондру для самостоятельного выполнения домашних заданий по экспозиции вне наших сеансов. Обучение Сондры стратегиям непридания значения своим мыслям и обучение её тому, чтобы не судить свои мысли, оказалось очень полезным. Для большинства клиентов с ОКР негативные и пугающие мысли сопровождаются эмоциональным, а иногда и физическим бегством. В сущности, это и есть избегание. В случае Сондры - она думала, что если бы, например, она позволила себе быть рядом с мужчинами-членами церкви, то, возможно, у неё возникала бы сексуальная мысль, и она действовала бы в соответствии с этой мыслью. Она также беспокоилась о том, какие чувства могут возникнуть в результате её мыслей. Мы решили углубиться в ТПО (ACT) вместе с Сондрой, чтобы научить её воздерживаться от придания значения этим мыслям. С помощью психологического обучения принципам ТПО (ACT) (см. в главе 3) мы помогли Сондре перестроить свою связь с негативными мыслями. Мы начали с того, что объяснили ей, что у каждого человека есть мысли, которые могут быть негативными, и объяснили, как она погружалась в свои негативные мысли, избегая церкви и социума. Мы вернулись к тому, как избегание поддерживало цикл ОКР, о котором мы говорили на старте её лечения, и начали устанавливать рамки для иного отношения к её мыслям. Обучая её разделению, мы делали это следующим образом:

1. У каждого есть мысли, которые он лично считает неприемлемыми.
2. Мысли могут быть или не быть истинными (утверждение экспозиции), но то, как выносить суждение о мысли и

классифицировать себя как плохого человека в результате мыслей и чувств, не является эффективным использованием утверждения экспозиции, а, по существу, предположением, что в ее мыслях/чувствах была истина.

3. Мы также обсуждали идею признания и принятия того, что она может быть не в состоянии контролировать, какие мысли к ней приходят. Но она в состоянии контролировать то, как она отреагирует на эти свои мысли - останется дома в воскресенье из-за страха (компульсия) или пойдёт в церковь (экспозиция) и посидит там с дискомфортом не только потому, что не знает, будет ли она действовать в соответствии со своей мыслью, но и благодаря готовности встретиться со своими страхами лицом к лицу.

Наконец, обращаясь к естественной склонности Сондры придавать смысл своим мыслям/страхам, мы сравнили эти мысли с нашим первоначальным обсуждением ценностей. Мы спросили, является ли избегание церкви или смена подгузника у сына, реакцией на её мысли, который настраивает её на более высокое качество жизни в своей семье и в своей общине. Она почти сразу же осознала, что выполнение компульсии через избегание не помогает ей стать лучшей матерью, женой и другом для тех, кто находится в её обществе. Скорее, это отталкивает её от всего этого.

Сондра также нашла это полезным, когда узнала, как перестать бороться с чувством дискомфорта после каждой страшной мысли. Вместо того чтобы отталкивать или пытаться не думать о том, что она может быть неадекватной матерью, другом, супругом или христианином, она начала учиться принимать и по-настоящему испытывать дискомфорт в своём теле от всех этих мыслей. Когда эта техника была соединена с Ex/RP, она поняла, что даже акт подавления чувства в её теле был формой избегания, что только ещё сильнее вернуло бы её ОКР-мысли. Конечно, это была трудная задача, чтобы практиковать её внутри и вне наших сессий, но она решила, что оно стоит того, если это означает, что она приближается к своим ценностям.

Сеансы лечения 6 и 7

В начале сессии 6 мы снова измерили показатели Сондры и провели с ней некоторое время, чтобы оценить прогресс. Мы повторили измерители, чтобы отследить её рост и области преткновения, в которых она нуждалась в большей поддержке. Однако, цель состояла также в том, чтобы держать её в курсе этих улучшений, чтобы она оставалась мотивированной и вовлечённой в лечение. Как уже упоминалось, когда Сондра начинала с нами, она была в тяжёлом диапазоне, с 29 баллами по Y-BOCS. К 7-му сеансу её оценка тяжести снизилась до 23 баллов в умеренном диапазоне, что указывало на эффективность лечения. Кроме того, её общий балл жизни в соответствии со своими ценностями, вырос с 28 до 40 баллов. Сондра была довольна своими результатами, и мы тоже. Из-за этого мы становились всё более и более уверенными в её терапии во время сеанса и её уровне приверженности домашним заданиям вне наших совместных сеансов.

Небольшие трудности возникли при инициировании некоторых работ, связанных с её религиозными убеждениями и встречами с её религиозными лидерами. Мы обнаружили, что по привычке и, в большинстве случаев, неосознанно, когда Сондра предпринимала некоторые из ценностно-мотивированных экспозиций, связанных с взаимодействием с её религиозными лидерами, она иногда искала или получала заверения от церковных лидеров, не прося об этом. Мы узнали, что Сондра получала заверения типа: «Ты зашла так далеко в своём лечении, но ты всегда была на хорошем счету у нас. Это не твоя вина» или «Бог любит всех своих детей, и он не отвернулся от тебя, так что тебе не нужно беспокоиться о его милости».

Мы были рады, что Сондра интересовалась, можно ли получать подобные заверения от своих лидеров. Это позволило понять её чувство осознанности и желание участвовать в лечении наиболее эффективным способом. Это также позволило нам предложить ей и её религиозным лидерам поддержку в этих областях. Мы смогли оказать эту поддержку, запланировав личную встречу с Сондрой и одним из её церковных лидеров. Во время этой встречи мы практиковали некоторые из экспозиций перед старейшиной, чтобы он смог увидеть, как легко возникает поведение поиска заверений, и как лучше всего обращаться или реагировать на это поведение таким образом, чтобы чувствовать себя добрым и полезным. Мы учили церковного старейшину делать заявления и задавать вопросы типа: «Сондра, похоже, ты ищешь здесь какого-то заверения, разве это то, что ты должна делать?» или: «Сондра, мне жаль, что тебе сейчас трудно, но если я отвечу на этот вопрос, это будет означать, что я обеспечиваю заверение, и это не будет полезно для твоего лечения». Как только лидеры Сондры получили более чёткое представление о том, что может быть поведением поиска заверения, и что представляет собой обеспечение заверения, они были готовы работать с ней более полезным образом. Мы также научили Сондру не спрашивать о заверениях и, практикуя эти техники с её религиозными лидерами, она обеспечила контекст для того, на что следует обращать внимание и как лучше цензурировать её диалог в этой обстановке.

Сессия лечения 8

Сессия 8 была посвящена подготовке Сондры к важной работе на большом семейном собрании, где она будет заботиться о большинстве маленьких детей вместе с одним из своих братьев и сестёр. Сондра ожидала, что на этом собрании будет примерно 10-15 детей. Понятно, что мысль об этом вызывала тревогу, но количество детей ещё больше увеличивало тревогу Сондры. Мы подготовили Сондру к этому опыту, работая с ней над созданием воображаемой экспозиции, которая включала её в качестве смотрителя на этом мероприятии. Во время нашего сеанса Сондра читала вслух воображаемую экспозицию, а мы попросили поделиться некоторыми мыслями и эмоциями, которые у неё возникли.

В то время как у Сондры были некоторые успокаивающие мысли, типа: «По крайней мере, моя сестра будет там и проследит, что я не причиню вреда никому из них», и «Я не могу причинить вред всем им - их слишком много!» - Сондра почти сразу распознала свои обнадёживающие заверения и использовала экспозиционные утверждения, чтобы испортить заверения. Мы также отметили, что голос её ОКР стал громче после её заверяющих мыслей. У неё также были такие мысли: «Но что, если я сексуально увлекусь даже одним из них, пока моя сестра отвлекается на уход за другим ребёнком?» Мы помогли Сондре ответить на этот голос через принятие и поощрили её использовать экспозиционные заявления, типа: «Я причиню боль, прикоснусь и сексуально вступлю в контакт с одним или многими детьми, о которых я забочусь в тот день» и «Я разочаровываю Бога, думая о прикосновении к детям сексуально неприемлемыми способами». Это был ещё один поучительный момент того, что избегание и компульсии неизбежно приводят к тому, что ОКР становится ещё хуже, и как она может овладеть своими страхами, столкнувшись с ними лицом к лицу.

Поскольку семейное собрание было запланировано на целый день в одном месте, где Сондра отвечала за детей весь день, мы подчеркнули, что это мероприятие может ощущаться как полнодневная экспозиция. Этот разговор помог справиться с ожиданиями Сондры. Чтобы уравновесить свою тревогу и не чувствовать себя загнанной в ситуации, которые, казалось бы, находились на вершине её иерархии, её поощряли постепенно взаимодействовать с детьми, сохраняя при этом осознание своих эмоций при каждом взаимодействии. Мы предложили Сондре поговорить с её сестрой о том, как она будет проводить время с детьми. Сондра согласилась и сказала, что это поможет её сестре осознать, насколько та будет вовлечена.

Мы поощрили Сондру начать с того, что она входила в комнату, разговаривала, улыбалась и шутила с детьми. Затем она давала ребёнку «пять», а затем переходила к расчёсыванию волос. После это перерастало в то, что ребёнок сидел у неё на коленях и, если она чувствовала себя способной, её целью к концу дня было обнять ребёнка на прощание и сменить подгузник одному из младших детей. Сондру попросили также помнить о любом избегании, когда она могла бы поручить сестре задание из-за беспокойства или страха. Мы предоставили Сондре примеры того, как это могло произойти во время работы с её сестрой в тот день и способы противодействия такому поведению, если оно возникнет.

Сеансы лечение 9 и 10

В начале сессии 10 мы повторили измерения Сондры, рассмотрели с ней её результаты и прогресс, а также обсудили детали семейного собрания. Её оценка по Y-BOCS была 21, а соответствие ценностям - 50. Она сияла от возбуждения, когда рассказывала, как ей удалось пройти через семейное собрание, не избегая его. Сондра сказала, что, находясь на собрании, она смогла связать несколько моментов из того, что она узнала на наших начальных психолого-педагогических занятиях, когда делала экспозиции с детьми. Сондра объяснила, что, хотя у неё было некоторое беспокойство и даже возникали некие мысли, когда она выполняла обязанности сиделки в тот день, она увидела более явственно (по сравнению с другими экспозициями), как на самом деле работает привыкание. «У меня не было выбора, кроме как остаться в этой ситуации и, в конечном итоге, привыкнуть, потому что я решила, что не позволю ОКР победить в тот день», - поделилась она.

После этого опыта мы смогли ещё больше развить успех Сондры на семейном собрании. Она начала безоговорочно воплощать принципы совершенного действия в ТПО (ACT). Она решила, что хочет начать больше контактировать со своими сверстниками и родственниками, которых она видела не так часто, как членов своей семьи. Сондра признала некоторые опасения и беспокойства по поводу того, что думают родственники о ней после того, как не видели её так долго. Поскольку религиозная община и семья были тесно связаны и пересекались, она была уверена, что многие из них знали о её проблемах. Сондра сказала, что, хотя эти мысли и опасения не совсем похожи на обсессии, она считает, что использование экспозиций может оказаться полезным, поскольку такие мысли легко могут стать обсессиями.

Чтобы решить эти проблемы, мы снова работали с ней над принципами разделения. Наш первый шаг состоял в том, чтобы показать Сондре, как переосмыслить её беспокойство о восприятии своих родственников, исследуя, придаёт ли она вес их восприятию. Мы исследовали, как может быть использована неопределённость. Мы также обсуждали, что принятие, использование неопределённости и отказ от придания ценности или истины этим проблемам не означают, что эмоции, связанные с мыслями, обязательно уменьшатся. Сондра согласилась навестить своих знакомых и родственников, попрактиковавшись в том, чему научилась в процессе лечения. Она подозревала, что может испытывать некоторый страх или панику, общаясь с родственниками или друзьями мужского пола, опасаясь, что может думать о них сексуально. Она также подозревала, что, общаясь с женщинами, она будет бояться, что они сплетничают о её проблемах и распространяют слухи о её «сексуальных грехах». Мы поняли, что даже называть её мысли грехами означало осуждать и придавать значение её мыслям. Кроме того, мы облегчили диалог вокруг стыда, потому что было ясно, что стыд был движущей силой и темой, которая повлияла на Сондру в нескольких областях её жизни. После сеанса 10 Сондра почувствовала себя более подготовленной к этим визитам и выразила готовность «рискнуть», поскольку это будет означать возвращение её к нормальной жизни.

Сеансы лечения 11 и 12

Импульсивное желание Сондры в плане лечения позволило нам продолжать двигаться вверх по её иерархии. С её согласия мы пригласили ее мужа Эрика на сессию 11, чтобы мы начали уделять больше внимания работе в области её собственного тела и брака. Сондра стала более уверенной в своей способности преодолеть ОКР- тревогу, поэтому она чувствовала, что настало подходящее время для работы над своими проблемами с телом и отношениями— двумя важными областями, которые шли рука об руку.

Мы начали с оценки уровня понимания Эриком состояния Сондры и расспросили его о том, как или в каких областях он наблюдал улучшение состояния Сондры. Эрик рассказал, что Сондра добилась значительных успехов в общении с церковными лидерами, о её готовности быть рядом с семьей и друзьями и даже некоторого улучшения в отношениях с их сыном. Он признался, что был рад принять участие в сессии, потому что его особенно интересовало улучшение их брака. Эрик рассказал о том, как трудно видеть Сондру неспособной уделять внимание физическим аспектам своего тела и признался, что он надеялся, что сеанс покажет им, как улучшить их физическую и эмоциональную близость.

Эрик рассказал, что он давным-давно перестал делать Сондре комплименты, потому что это вызывало у неё обсессии. Он считал, что это создаёт эмоциональную дистанцию в их отношениях, ибо комплименты её физической красоте и характеру были его способами подтвердить ей свою любовь и признательность. Узнать больше о конкретных деталях, связанных с комплиментами, было отличным переходом к предоставлению ему дополнительных инструкций о том, как ориентироваться в компульсиях Сондры. Было отмечено, что каждый раз, когда он воздерживался от комплимента Сондре, он помогал Сондре избегать. Эрик знал, что Сондре не разрешалось делать компульсии во время лечения, но никогда не рассматривал свои действия как поддержку её ОКР. Мы обсуждали, как это способствовало избеганию Сондры, и что это избегание было функционально таким же, как компульсия.

Сондра и Эрик также обсуждали, как ОКР повлияло на их физическую близость. Сондра сказала, что чувствовала себя виноватой, когда они занимались сексом, поскольку это заставляло её беспокоиться, что она «поддаётся похоти»: она боялась, что это просочится в другие сферы её жизни и подействует на чувства к другим людям, особенно к детям и религиозным лидерам. Она отдавала себе отчёт в том, как её поступки повлияли на её брак, но призналась, что некоторые части её души чувствовали, что она защищает себя и других от вреда. Избегание физического контакта с мужем позволяло ей не выходить из-под контроля, то есть означало, что она не будет приставать к кому-либо сексуально. Избегание комплиментов от мужа означало, что у неё не будет сексуальных мыслей о других или вопросов к собственной сексуальности. Именно поэтому она избегала смотреть на части своего тела в зеркале и во время купания.

Даже во время сеанса в процессе разговора Сондра смогла определить, что всё это было избеганием. И хотя ей было страшно, но она была готова практиковаться в получении комплиментов от своего мужа во время сеанса по нашей рекомендации. Мы медленно начали с того, что муж похвалил её руки, волосы, улыбку, глаза и свойства её характера. Мы понимали, что важно не обращаться сразу к вещам, связанным с тем, что Сондра может воспринимать как сексуальные части своего тела, из-за того, как легко Сондра смущалась на предыдущих сеансах. Во время этой экспозиции Сондра несколько раз вспыхивала, и мы работали над практикой осознанности и принятия, которая требовала, чтобы Сондра была открыта для чувств дискомфорта. Мы практиковались называть эти чувства дискомфорта, чтобы она могла привыкнуть называть свои чувства, не вынося суждения о своих чувствах. Мы также помогли Сондре найти заявления об экспозиции, которые казались наиболее подходящими для этого конкретного воздействия. Для домашнего задания мы поощряли Сондру и её мужа практиковать ту же саму экспозицию, но также рекомендовали им повышать уровень тревоги, заставляя мужа переходить к описанию других частей тела Сондры. Мы также поощряли Сондру снова начать привыкать смотреть в зеркало, сначала практикуясь на маленьком ручном зеркале, где она не могла видеть остальные части своего тела. Мы надеялись, что упражнение с зеркалом поможет ей подготовиться к будущим сеансам, на которых она должна будет смотреть в зеркало на всё свое физическое тело.

Было важно, чтобы Эрик принимал участие в сеансах Сондры по нескольким причинам. Эрик видел Сондру, участвующую в экспозициях, и эффективность этих экспозиций из первых рук. Он также мог видеть, как тревога Сондры уменьшалась с течением времени во время экспозиций и как выглядело заверение в клинических условиях. Это помогло укрепить его уровень понимания Ex/RP и того, как он должен реагировать на запросы Сондры о заверениях. Мы также обсуждали, как Эрик помогал Сондре справиться с её обсессиями, прекратив свои комплименты. «Всё это время я думал, что помогаю ей, но теперь я вижу, что, к сожалению, усиливаю ОКР». Мы все договорились, что Эрик больше не будет ограничивать или сдерживать свои комплименты. Мы решили, что Эрику и Сондре будет полезно заключить поведенческий письменный договор, чтобы в случае возникновения вопросов им было на что ссылаться. Договор включал в себя не только поведенческие принципы, касающиеся комплиментов Эрика о том, как красиво одеваться, причесываться и улыбаться, но и некоторых изменений для продолжения общения с их сыном. Эрик и Сондра также согласились продолжать использовать Эрика во время домашней работы по экспозиции Сондры, которая включала комплименты различным частям её тела, которые были несколько более тревожно-провокативными, чем ежедневные комплименты Эрика о её волосах и т. д.

Сеансы лечения 13 и 14

Сондра продолжала поддерживать заметно более высокий уровень взаимодействия с сыном и семьей. Мы проинструктировали её делать больше «спонтанно-ценной работы» в этих областях на сессии 13. Даже если чего-то не было на одной из её иерархий, мы обсуждали, что она всегда должна искать творческие способы делать экспозиции в течение дня со своей семьёй. Она начала понимать, что поиск более импровизированных, неструктурированных способов участия в лечении усиливает её чувство выполненного долга. Это также означало, что Сондра становилась всё ближе и ближе к тому, чтобы вернуть себе ту жизнь, которой она когда-то наслаждалась.

В начале сессии 14 мы повторили измерения Сондры и рассмотрели её результаты и прогресс. После нашей последней сессии, где мы сосредоточились на том, чтобы всегда находить пути и причины для проведения экспозиций, она сообщила, что сделала ряд просчитанных, ценных шагов, которые она не рассматривала раньше или не обсуждала с нами на предыдущих сессиях. Это нашло отражение в её оценках Y-BOCS. К 14-му сеансу Сондра набрала 16 баллов. Её ценностью показатели были 62. Она продолжала испытывать гордость, хотя ей было неловко откровенно говорить об этом. Даже при её постоянном прогрессе она продолжала бороться с идеей принятия своего тела и необходимости сексуального контакта со своим мужем.

Она и её муж действительно старались практиковать домашнее задание, при котором она получала комплименты, но она чувствовала, что это, наряду с необходимостью смотреть на своё лицо в зеркале, имело серьёзные и более рисковые последствия.

Предположив, что Сондра хочет позитивных изменений в этих сложных областях, мы решили использовать мотивационное интервью (MI), чтобы глубже разобраться в её проблемах (см. обзор Rosengren,  -). Мы думали, что использование MI будет приятно дополнять техники ACT, с которой Сондра уже была знакома (Zuckoff, Baldn,&, Simpson,  -). Мы чувствовали, что это поможет ей восстановить понимание того, зачем нужна вся тяжёлая работа, которую она уже выполнила, и поможет укрепить уверенность в её собственных навыках. Мы рассмотрели некоторые из следующих вопросов:

• Что означало бы поддаться этим страхам по поводу долговечности вашего брака?
• Как остановка в настоящий момент может повлиять на всю вашу предыдущую ценную работу?
• Что может быть приемлемым в ваших сексуальных отношениях с мужем?
• Какие стратегии вы использовали, чтобы справиться со своим страхом, когда в начале лечения вам было трудно выполнять вызывающие тревогу упражнения, и которые могли бы также помочь вам двигаться вперёд дальше?

Совместная обработка этих вопросов помогла Сондре пересмотреть свои мысли и эмоции. В конце дискуссии она задумчиво отметила, что эти вопросы заставили её задуматься о том, действительно ли она хочет перемен во всех областях или только в тех, которые «кажутся лёгкими» на данный момент. Она признала, что поначалу ни одно из проявлений, основанных на ценностях, не было лёгким, и заявила, что начала привыкать справляться со страхами, связанными с проведением времени с другими людьми, потому что она так долго чувствовала себя изолированной от своего сообщества. После MI она усомнилась в том, что для неё важнее быть связанной со своей религиозной общиной, чем с семьей в собственном доме. Мы оценили проницательные вопросы, которые она начала задавать себе сама. Мы поощряли её продолжать задавать себе подобные вопросы, когда она считала это уместным, но делать это не вынося суждений, независимо от того, каковы были ответы на эти вопросы.

Сеансы лечения 15 и 16

Сондра, её муж и вся наша команда согласились, что работа над её способностью самостоятельно смотреть на свои части тела будет лучшим переходом к её сексуальной природе и сексу с мужем. Во время сессий 15 и 16, а также после обеих сессий для домашних заданий, Сондра целенаправленно практиковала различные экспозиции в области гигиены. Она уделяла особое внимание мытью своего тела, рассматриванию тела в зеркале и бритью, глядя на своё тело, всё это время делая экспозиции, которые вызывали у неё беспокойство.

Мы попросили Сондру быть начеку во время процедур. Сондру попросили не отбрасывать никаких сексуальных мыслей, которые возникали при взгляде на своё тело. Мы научили её приветствовать свои сексуальные мысли во время подготовки к приёму душа, перед бритьем, глядя в зеркало, и продолжать делать это в процессе своих экспозиций. Мы поощряли Сондру практиковать такие утверждения:

• Когда я готовлюсь посмотреть на свою грудь и гениталии в зеркале, у меня быстро возникают сексуальные желания.
• Рассматривание моей груди во время купания означает, что я хочу заняться сексом с моим церковным лидером.
• Сексуальные мысли, которые я испытываю, глядя в зеркало, означают, что я сексуально желаю как мужчин, так и женщин, и что я буду действовать в соответствии с этими чувствами.
• Мои сексуальные побуждения означают, что я вышла из-под контроля, и что в глазах Бога я нечестива.

Даже такие слова, как «у меня сейчас сексуальные мысли», вызывали у Сондры тревогу. Это утверждение, в частности, является тем, что она решила использовать как метод для практики осознанного принятия всякий раз, когда она чувствовала потребность эмоционально или ментально остановиться, находясь в середине экспозиции. Это был её способ просто называть свои действия, не вынося суждений. Мы также сочли полезным провести дискуссию о её религиозных убеждениях в сочетании с большей работой по преодолению стыда, так как было ясно, что эти упражнения, в частности, вызывали чувство вины и стыда, которые, как она чувствовала, проистекали из её религиозного воспитания.

Сеанс лечения 17

В начале сессии 17 она обновила измерители и получила результаты (Y-BOCS = 13; согласованность с ценностями = 70). Мы также начали продумывать долгосрочный взгляд на остальную часть лечения. Сондра и психотерапевт согласились перейти на двухнедельные сеансы для следующих трёх сеансов и переоценить её показатели в это время. Также важно было пригласить Эрика на сеанс 17, чтобы начать включать его в экспозиции. Его участие было необходимо, так как сеансы будут более разнесены, и они будут делать больше домашних заданий по экспозиции вместе.

Во время этого сеанса мы усилили тревогу от гигиенической экспозиции тем, что Сондра смотрела на себя в зеркало во весь рост в то время, как её муж сидел рядом с ней. Мы поощряли Сондру сосредотачиваться на различных частях её тела, делая некоторые из вышеупомянутых заявлений об экспозиции, а также говоря такие вещи, как «я сексуальное существо», «у меня есть сексуальные побуждения» или «я наслаждаюсь сексом». Сондра нервничала из-за этих конкретных экспозиций, из-за присутствия её мужа и нашего присутствия. Несмотря на это, она сделала предложение подтолкнуть себя немного больше, держа мужа за руку, одновременно делая эти заявления перед зеркалом.

После того, как она успешно справилась с удержанием руки мужа, глядя в зеркало, мы попросили её сделать то же самое дома, но постепенно увеличивать сложность. Сондре было поручено сделать больше таких экспозиций, глядя в полное зеркало и делая заявления, держа руки своего мужа. Затем она могла бы сделать эти заявления, глядя в зеркало без одежды, находясь в объятиях своего мужа. И Эрик, и Сондра разделяли неуверенность, волнение, но в то же время желание увидеть, какой прогресс может быть достигнут к следующему сеансу. С разрешения Сондры мы пригласили её мужа принять участие в будущих сеансах, поскольку он и Сондра считали это уместным. Мы попросили, чтобы они оба отчитывались в промежутке между сеансами, чтобы обновить информацию о своём прогрессе. Это, по-видимому, помогало им сохранять концентрацию и заставляло двигаться в направлении своих ценностей и целей лечения.

Сеансы лечения с 18 по 20

На 18-й сессии Сондра и Эрик вошли в наш офис с позитивным прогнозом относительно лечения, которое помогло улучшить их взаимодействие дома. Сондра сказала, что ей было трудно смотреть на своё обнажённое тело, пока муж держал её, но сказала, что она привыкала к этому всё больше и больше с каждым днем. Эрик заявил, что, хотя они и не всегда занимались сексом, ему было приятно восстанавливать их близость через его участие в её домашнем задании. Даже если близость в браке не была единственной или главной целью Сондры — скорее, это была одна из её многочисленных целей лечения — это было действительно важно как для Сондры, так и для Эрика, и Эрик был особенно благодарен за это. Сондра, казалось, была довольна своим прогрессом и отметила, что ей также приятно осознавать, что Эрик извлекает пользу из её улучшившегося умственного и эмоционального здоровья. Она была счастлива, что больше не позволяла своим страхам управлять собой и стремилась решать более пугающие задачи, которые могли бы улучшить их брак. Сондра призналась, что благодарна Эрику за участие в её домашнем задании. Если раньше его присутствие было источником дискомфорта, то теперь она считала это комфортным.

Во время сеанса 19 мы попросили Сондру и Эрика обсудить то, что им нравится в сексуальных частях тела друг друга. К этому моменту они уже практиковались в комплиментах сильным сторонам характера и нейтральным частям тела, таким как руки, волосы и глаза. Сондре было трудно слышать такие вещи, и она считала странным принимать и делать такие комплименты в присутствии психотерапевта. Тем не менее, сессия была обнадёживающей, легкой, игривой и менее мрачной, чем предыдущие сессии. В качестве домашнего задания Сондру и Эрика попросили развить это упражнение, вступив в сексуальную беседу друг с другом, в то время как Сондра смотрела в зеркало в одежде. Как только она привыкла, их следующим занятием было делать то же самое без одежды.

Когда Сондра посетила нас во время сеанса 20, мы повторно измерили её по Y-BOCS и предоставили ей результаты (см. таблицу 6.6). К этому времени ёе оценка Y-BOCS упала с 29 в начале лечения до 9, а её соответствие ценностям поднялось с 28 до 81. Мы все были в приподнятом настроении. Мы решили, что Сондре понадобятся ещё только два сеанса, один и через месяц другой. Мы были вместе с Сондрой, нацеленной на различные задачи во всех областях. Сондра подумала, что было бы особенно полезно сделать больше экспозиций, связанных с её сыном и мужем. Тем не менее, её цель состояла в том, чтобы всегда помнить о ежедневной экспозиции во всех областях, чтобы не регрессировать ни в одной из них.

Таблица 6.6. Баллы по Опроснику о жизненных ценностях при
окончании терапии

Ценность	Важность	Непротиворечивость
Брак	10	9
Воспитание детей	10	8
Другая Семья	10	9
Друзья	8	9
Работа	5	7
Образование	5	5
Отдых	5	8
Духовность	10	9
Сообщество	10	9
Бытие (гигиена)	8	8

 

 

Осложняющие факторы

Лечение Сондры осложнялось рядом факторов, включая её предыдущий опыт лечения, сопутствующую депрессию и отсутствие понимания терапевтом её конкретного вероисповедания. Это не редкость, когда приходится убеждать и воодушевлять вновь человека после предыдущего, но безуспешного лечения. В случае Сондры она действительно работала с профессионалом, но дозировка, в которой она нуждалась, тонкости подхода и её уровень депрессии мешали получить пользу в этом случае. Учитывая частоту ОКР, приводящих к значительной депрессии, могут потребоваться другие методы (MI, ТПО и поведенческая активация) до или одновременно с Ex/RP. Кроме того, при работе с клиентом, чьи религиозные или духовные взгляды не очень хорошо известны терапевту, крайне важно найти доверенное лицо в этой вере, чтобы помочь в терапии (предпочтительно кого-то из духовников этого человека, который может помочь в духовном аспекте).

Последующие события

Сондра и психотерапевт запланировали два последующих сеанса, через месяц, а другой через месяц после этого. Она сообщила, что постоянно делает экспозиции и движется к своим ценностям и даже играет с поиском спонтанных экспозиций и ценностных ориентиров. Её оценки это также отражали (Y-BOCS = 7; ценностная согласованность = 84). Сондра активно участвовала во всех сферах своей жизни. Она заботилась о своём сыне и всех его нуждах без чьей-либо помощи, пока её муж был вне дома на работе. Кроме того, она стала вновь участвовать во всех общественных и религиозных мероприятиях, которые она хотела посещать.

Мы решили, что Сондра позвонит за несколько дней до следующей встречи, чтобы решить, нужно ли ей встретиться или можно отложить последнюю встречу. Она заявила, что это приемлемо, позвонила перед следующей встречей и сообщила, что у неё всё хорошо, и она бросает себе вызов спонтанными экспозициями, стремясь к значимым ценностям всякий раз, когда возникает ситуация. Мы решили перенести встречу ещё на один месяц, и повторили этот процесс три раза, пока она продолжала подтверждать, что у неё всё хорошо. У нас не было заключительного сеанса, но семь месяцев спустя мы получили праздничную открытку, свидетельствующую о том, что она чувствует себя хорошо, и её улыбка на фотографии с семьёй и роднёй свидетельствовала об этом.

Выводы из лечения данного случая

Случай Сондры похож на многие другие в том, что у нее была предыдущая терапия, которая не подходила для борьбы с симптомами. Что было необычно, так это то, что у нее был предыдущий Ex/RP и она не видела в ней большой пользы. Тем не менее, мы считали, что эти попытки происходили во время её депрессивного состояния, поэтому было необходимо иметь больше контактов и подход, который лучше сочетался с ее личными (и религиозными) ценностями.

Мы считаем, что не добились бы успеха с Сондрой (или, по крайней мере, не слишком бы преуспели), не предложив и не вовлекая членов её религиозной общины как прямо, так и косвенно в работу по экспозиции. Это, по-видимому, временно уменьшало тревогу и создавало окно возможностей для того, чтобы лечение действительно началось с уменьшения ритуализации и избегания, а также для ощущения поддержки её дома и общественного окружения.

Хотя иногда это может служить утешением, важно признать, что пока ритуалы (такие как заверение) становятся менее частыми, терапия движется в правильном направлении, и большинство людей с тяжёлым ОКР не могут просто прекратить все ритуалы и избегать их на ранних стадиях лечения.

Рекомендации для психологов и студентов

• 235 г6 (1)