2.5-3

5. Диагноз других коморбидных расстройств

Коморбидность при ОКР довольно высока, причем оказалось, что 62-90% всех людей с диагнозом ОКР страдают также другим сопутствующим психи­ческим расстройством по оси I согласно руководства DSM-IV [Crino et al., -; Fireman et al., -; Ruscio et al., -; Torres et al., -]. Частота ко- морбидности с депрессией находится в пределах от 37% до 63%, а другими тревожными расстройствами, включая генерализированное тревожное рас­стройство (ГТР - GAD), - в пределах от 20% до 76% [Abramowitz and Foa, -; Crino et al., -; Ruscio et al., -; Torres et al., -]. В связи с этим очень важно установить уровни депрессии и тревоги при оценивании с по­мощью таких инструментов, как GAD-7 [Spitzer et al., -] и PHQ-9 [Kroenke and Spitzer, -].

Подобные расстройства могут потребовать отдельного лечения. В связи с этим полезно задать пациенту следующий вопрос о том, что он думает о взаимной зависимости таких расстройств: “Если бы вы избавились от ОКР, то считали бы вы по-прежнему депрессию, ГТР или другое сопутствующее расстройство проблематичным для вас?”

Кроме того, настроение может играть важную роль в сохранении особен­ностей психологического расстройства. Отобрав для исследования людей, страдавших ОКР, авторы публикации [Ricciardi and McNally, -] обнару­жили, что коморбидная депрессия была связана с повышенной частотой по­явления обсессий, но не компульсий. В данном исследовании было замечено, что у 85% из всех отобранных для него людей ОКР предшествовало или на­чиналось в то же самое время, что и расстройство настроения (в 65% и 20% всех случаев соответственно). Но в результате крупного эпидемиологическо­го исследования было обнаружено, то расстройства настроения, вероятнее всего, предшествовали, а не следовали после ОКР (в 40,2% и 45,6% всех слу­чаев соответственно; [Ruscio et al., -]).

Очевидно, что люди, страдающие ОКР, могут и испытывают другие бес­покойства наряду с их обсессиями, а люди с убеждениями в повышенной от­ветственности могут быть в большей степени подвержены патологическому беспокойству, помимо ОКР [Abramowitz and Foa, -]. Было также показано, что у отдельных неклинических пациентов обсессии заметно отличались от обычных беспокойств в том отношении, что они были менее частыми, более эгодистоническими (т.е. неприемлемыми для личности) и в большей степени основывались на умственных образах [Langlois et al., -; Lee et al., -].

Такой инструмент диагностического обследования, как “Структурирован­ное клиническое собеседование для DSM-5” (Structured Clinical Interview for DSM-5 — SCID; [First et al., -]) или “Опросник для психиатрического диагностического обследования” (Psychiatric Diagnostic Screening Question­naire — PDSQ; [Zimmerman and Mattia, -]), может предоставить полезные сведения о других трудностях, присутствующих на клиническом или субкли­ническом уровне. В ходе клинического собеседования очень важно просле­дить оценки, превышающие порог, заданный в любом инструменте обследо­вания и самооценки. Симптомы, выявленные в инструменте обследования как “присутствующие”, могут быть, на первый взгляд, похожи на другое рас­стройство, но после опрашивания они могут быть непосредственно связаны с ОКР. Например, “приступы паники” нередко упоминаются людьми, стра­дающими ОКР, хотя они обычно вызываются ситуационно, а не “ни с того, ни с сего”. Другие примеры диагностического перекрытия психологических расстройств приведены в табл. 2.1. Очень важно установить феноменоло­гию психологического расстройства, поскольку ошибочный диагноз может причинить ущерб и воспрепятствовать доступу к надлежащему лечению [Challacombe and Wroe, -].

6. Расстройства личности

Иногда оказывается полезно установить, удовлетворяет ли пациент крите­риям таких распространенных “расстройств личности”, как обсессивно-ком- пульсивное (ОКРЛ — OCPD), избегающее, параноидное, зависимое и погра­ничное расстройство личности. Критерии для некоторых расстройств лично­сти, особенно ОКРЛ и избегающего расстройства личности, могут перекры­ваться с переживанием самого ОКР (см. далее раздел 4.1). Наведение справок

о  личности пациента, особенно в контексте получения сведений о развитии его личности, может оказать помощь в прояснении возможной роли устояв­шихся черт характера в поддержании данного расстройства.

Несмотря на распространенные убеждения клиницистов в обратном, наличие любых расстройств личности само по себе совсем не мешает ког­нитивно-поведенческой терапии (КПТ; [Dreessen and Arntz, -; Dreessen et al., -]). Хотя имеются свидетельства, что даже неточное употребление обозначения коморбидного расстройства личности может оказать невольное влияние на ожидания психотерапевта [Lam et al., -]. Более того, теперь имеются некоторые свидетельства, что присутствие основанных на перфек­ционизме реакций может оказывать положительное влияние на результаты лечения ОКРЛ [Gordon et al., -]. Таким образом, цель оценивания рас­стройств личности состоит в том, чтобы, подведя итоги такого оценивания перед началом лечения, обсудить подобные расстройства вместе с пациентом как потенциальные области для работы с ними, если, конечно, пациент вы­разит на то желание. Некоторым пациентам подобные расстройства могут указывать на источники и запасы сил, которые они могут привнести в ле­чение. Например, при ОКРЛ настойчивость, а не упорство, вероятнее всего, поможет пациенту преодолеть трудные периоды лечения.

7. Оценивание риска

Некоторые клиницисты излишне тревожатся по поводу вопросов, связан­ных с риском. И объясняется это тем, что ОКР нередко характеризуется нежелательными навязчивыми мыслями и сомнениями касательно сексуаль­ных, насильственных или иных “неприемлемых” мыслей. Такие мысли пере­живаются как невыносимые и тягостные, и зачастую они заставляют паци­ента размышлять над их смысловым значением и бояться, что они могут воз­действовать на него, несмотря на то, что он чувствует, что такие мысли не со­гласуются с его ценностями, т.е. они являются для него эгодистоническими. И тогда пациент может принять соответствующие меры, включая избегание и компульсии, чтобы его мысли “не сбылись’: Однако содержание навязчи­вых мыслей может вызывать смятение среди некоторых специалистов, не­достаточно разбирающихся в ОКР. Ведь они могут посчитать необходимым предпочесть процедуры, предупреждающие, а не провоцирующие риск.

Но по этому поводу авторы публикации [Veale et al., -] выразились следующим образом: “Пациенту с диагнозом ОКР может повредить невер­ное или излишне продолжительное оценивание риска, на что он отреагирует

большими сомнениями и опасениями по поводу возможных последствий его навязчивых мыслей. В лучшем случае это приведет к еще большему эмоцио­нальному расстройству, избеганию, компульсивному поведению и недоверию к медикам, а в худшем случае — к полной декомпенсации пациента или рас­паду его семьи”. Риск для людей действовать непосредственно по их навязчи­вым мыслям авторы публикации [Veale et al., -] обозначили как “первич­ный риск’] тогда как косвенные следствия от страдания ОКР — “вторичный риск”. Иногда вторичный риск присутствует и в большинстве оставленных без лечения или недолеченных психологических или физиологических забо­леваний и связан со степенью нарушения, эмоционального расстройства и ухудшения качества жизни.

В методических рекомендациях Национального института здравоохране­ния и усовершенствования клинической практики в Великобритании (NICE; см. стр. 15 в [National Collaborating Centre for Mental Health, -]) указано следующее.

“Если медики не уверены по поводу рисков, связанных с навязчивыми мыслями сексуального, агрессивного или связанного со смертью харак­тера, о которых сообщают люди, страдающие ОКР, они должны прокон­сультироваться у психологов, имеющих специальные знания в области оценивания и лечения ОКР. Жалобы на такие мысли распространены среди людей, страдающих ОКР, в любом возрасте и зачастую ошибочно истолковываются как показатель риска”.

Таким образом, первичный риск, как правило, оказывается очень низким, но трудности могут быть вызваны тем, что он оценен как высокий. После того, как поставлен диагноз ОКР, иногда, может быть, необходимо помочь другим специалистам лучше понять, что люди, страдающие ОКР, не действу­ют сообразно обсессиям (например, душат ребенка или толкают кого-нибудь перед поездом). Важно отметить, что коморбидность все же появляется, и поэтому у человека, страдающего какой-нибудь одной формой ОКР, могут быть проблематичные мысли, никак вообще не связанные с ОКР.

Ниже приведена еще одна методическая рекомендация из института NICE.

“^у людей с диагнозом ОКР медики должны оценить риск самоповрежде­ния и самоубийства, особенно если у этих людей диагностирована также депрессия. Как часть оценивания риска следует учитывать влияние ком- пульсивного поведения этих людей на них самих или других людей’:

[NICE guideline CG3 1, 1.4.1.2, стр.1]

Как упоминалось ранее, риски, возникающие в результате поведения под действием ОКР, или признаки отчаяния, вызванного или переживаемого наряду с данным расстройством, обозначаются термином вторичный риск. Такие риски могут быть намного менее очевидными, поскольку они зачастую оказываются непредвиденными последствиями выполнения компульсий, со­блюдения правил или озабоченности обсессиями. К примерам вторичного риска относится злоупотребление чистящими средствами до такой степени, что окружающая среда становится токсичной для человека и других ее оби­тателей; нанесение неподходящих чистящих средств (например, отбеливаю­щего вещества) на кожу взрослого человека или ребенка; а также избегание воды и продуктов из-за опасений заражения. Что же касается навязчивых мыслей о причинении вреда, то к примерам вторичного риска относится уклонение родителей от времяпрепровождения со своими детьми.

К вторичным рискам относится также влияние на тех членов семьи, ко­торые могут быть вовлечены в ритуалы, или поддержка избегающего пове­дения. Действие обсессивного поведения может быть вызвано конфликтом, повышенной зависимостью или изоляцией от других людей, что, в свою оче­редь, может усугубить ОКР и депрессию. В связи с этим клиницистам при­дется внимательно распознать и понять вторичные риски, чтобы принять правильное решение относительно необходимости принять дополнительные меры или еще раз оценить риски либо отдать приоритет лечению.

Некоторые обсессии действительно вызывают страх самоповреждения или самоубийства, и поэтому люди принимают меры, чтобы не действовать сообразно с этими, как, впрочем, и с другими нежелательными навязчивыми мыслями. Однако люди, страдающие ОКР, могут воспользоваться самоповре­ждением как стратегией, помогающей им справиться с другими навязчивыми мыслями или трудными чувствами.

Депрессия и безнадежность повышает риск самоповреждения и самоубий­ства. Степень тяжести ОКР, депрессивные симптомы, коморбидность, а так­же история самоубийства связаны с увеличением суицидальности при ОКР [Angelakis et al., -]. В британском обследовании коморбидности 25,7% их всех людей, страдавших ОКР, предпринимали попытки самоубийства, тогда 63,3% пережили суицидальные мысли [Torres et al., -]. Аналогично, авто­ры публикации [Torres et al., -] сообщили, что 36% из всех отобранных ими для исследования людей переживали суицидальные мысли в течение своей жизни, 20% собирались покончить с собой, а 10% предпринимали по­пытки самоубийства.

Уровни употребления алкоголя и наркотиков должны быть установлены в ходе оценивания наряду с любым увеличением риска для самого пациен­та или других людей в результате его нахождения в расторможенном состоя­нии. Иногда алкоголь и наркотики употребляются с целью справиться с тре­вогой. Алкогольная или наркотическая зависимость и обусловленное ею фи­зиологическое нарушение и эмоциональное расстройство могут затруднить участие пациента в КПТ. Авторы публикации [Veale et al., -] приводят превосходное обсуждение вопросов выявления и контроля рисков при ОКР.

8. Оценивание степени тяжести ОКР клиницистом и по опросникам

Опросники самооценки применяются в дополнение к основному клини­ческому собеседованию. Они открывают удобный краткий путь к получению целого ряда подробностей о расстройстве пациента и его обследования на предмет конкретных факторов. Формы таких опросников удобно отослать заранее пациенту перед первым его приемом, снабдив их разъяснительным письмом и предложением обсудить их содержание, если возникнут какие- нибудь вопросы. Когда пациент приносит эти опросники на первый сеанс терапии, психотерапевт может сэкономить время на оценивании состояния психического здоровья пациента, особенно если посланные ему опросники включают в себя инструменты обширного обследования и измерения сим­птомов. По ходу терапии опросники могут использоваться для оценивания главных изменений в результатах лечения от одного сеанса терапии к друго­му, выявления степени клинических изменений и любых остаточных или не измененных нарушений, а также помочь в выявлении основных закрепляю­щих факторов.

К числу наиболее полезных инструментов самооценки симптомов пси­хологических расстройств относится “Опросник обсессивно-компульсивно- го расстройства” (Obsessive-Compulsive Inventory — OCI; [Foa et al., -]). Общие убеждения относительно ответственности оцениваются по “Шкале допущений ответственности” (Responsibility Assumptions Scale — RAS), тогда как “Опросник истолкований ответственности” (Responsibility Interpretations Questionnaire — RIQ) служит для анализа особых оценок навязчивых мыс­лей [Salkovskis et al., -]. Следует, однако, иметь в виду, что формы этих инструментов измерения и оценивания психического состояния пациентов приведены в приложения к данной книге.