188

Зачем использовать расщепление ассоциаций

Несмотря на то, что имеются существенные доказательства того, что расщепление ассоциаций помогает уменьшить симптомы ОКР, остаётся открытым вопрос о том, почему этот метод должен использоваться как дополнение к эффективным программам КПТ, которые уже доступны для лечения ОКР. Ниже мы рассмотрим практические преимущества расщепления ассоциаций для преодоления различных барьеров в лечении, которые повышают его клиническую полезность при использовании в дополнение к очной КПТ для лечения ОКР.

Финансовые трудности, отсутствие доступного медицинского обслуживания и связанных с ним субсидий, а также плохая доступность лечения ОКР в сельских районах или развивающихся странах - вот лишь некоторые из очевидных барьеров на пути лечения, которые делают более простые методы, такие как расщепление ассоциаций, жизнеспособной (а иногда и единственной) альтернативой традиционной очной терапии (например, Marques et al.,  -). Кроме того, люди иногда сообщают о проблемах в повседневной деятельности из-за симптомов ОКР, не обязательно удовлетворяя полным критериям для постановки диагноза ОКР, что приводит к отказу страховых компаний от предоставления психологических услуг (Fullana et al.,  -). Кроме того, некоторые терапевты могут иметь оговорки относительно лечения людей с ОКР или даже отказываться лечить их из-за предвзятых и удивительно стигматизированных взглядов на их плохую кооперативность и/или отзывчивость к терапии (Hand, 1991). Расщепление ассоциаций, как инструмент самопомощи, вероятно, будет полезно в этих случаях, обеспечивая некоторое облегчение симптомов без каких-либо финансовых затрат.

Ещё одним существенным барьером на пути лечения является стигматизация в отношении психических заболеваний. Симптомы ОКР, особенно противоречивой природы и/или сексуального характера, часто скрываются и недооцениваются из-за стыда и смущения (Newth & Rachman,  -) и/или страха перед вынужденной госпитализацией (Glazier,  Wettemeck,         Singh & Williams,  -).

Недопустимые/табуированные формы обсессивно-компульсивного расстройства также имеют тенденцию быть ненадлежащим образом оценены. Это, в свою очередь, увеличивает число клиентов, не доверяющих психологической службе (Moritz, Timpano, Wittekind, & Knaevelsrud,  -), а также усугубляет их страх быть неправильно диагностированными с применением относительно позорящих ярлыков (например, «шизофрения» или «педофилическое расстройство», (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto,  -). В других случаях неправильное обращение с контрастными и/или сексуальными обсессиями может непреднамеренно усилить страх клиентов потерять своих друзей и близких из-за воспринимаемого общественного осуждения и наказания. Клиент может даже генерализировать неточную болезненную идентичность (например, человек с обсессиями на тему педофилии, ошибочно полагает, что он действительно педофил), что приводит к фактическому отвержению другими, а также к потенциальным юридическим последствиям.

Что ещё более важно, проблема стигматизации пересекается с соображениями о различном культурном происхождении клиентов из этнических меньшинств (Glazier, Wetterneck et al.,  -). Например, по сравнению с белыми неиспанцами, афроамериканцы поддерживают более негативное отношение к психическим заболеваниям, испытывают более сильную потребность скрывать симптомы психических расстройств, сообщают о больших страхах дискриминации со стороны терапевтов, с большей вероятностью не доверяют профессии психиатра и с меньшей вероятностью знают, где искать помощь (Williams, Domanico, Marques, Leblanc, & Turkheimer,  -). Афроамериканцы также склонны полагать, что обычные, очные психиатрические службы работают с учётом потребностей белых людей, (но не испанцев), с небольшим учётом их особых социально-экономических трудностей и ограниченного доступа к лечению (Alvidrez, Snowden, & Kaiser,  -; Thompson, Bazile, & Akbar,  -). Кроме того, распространены патологические стереотипы афроамериканцев как преступных и сексуально хищных или девиантных (Williams, Gooden, & Davis,  -), которые в сочетании с их уникальной презентацией симптомов ОКР, повышают страх афроамериканцев быть неправильно понятыми и неправильно диагностированными при очном лечении (Williams, Elstein, Buckner, Abelson, & Himle,  -). Это особенно актуально в тех случаях, когда чернокожие люди страдают от сексуальных обсессий. Поэтому неудивительно, что только 40% афроамериканцев с любым видом ОКР сообщают об этих проблемах врачу (Simmons et al.,  -), и только 60% афроамериканцев с тяжёлым ОКР получают лечение (Himle et al.,  -), по сравнению с 93% всех американцев с тяжёлым ОКР (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler,  -).

Аналогичным образом, латиноамериканцы/испаноязычные американцы, особенно мужчины, склонны негативно относиться к психическим заболеваниям и услугам в области психического здоровья по сравнению с белыми, не являющимися латиноамериканцами (например, Hampton & Sharp,  -; Nicolini et al., 1997). Возможно, это связано с такими культурными ценностями иммигрантов, как спиритизм (то есть приписывание психических заболеваний сверхъестественным причинам) и фатализм (то есть то, что окружающая среда, а не личность, контролирует результаты жизни человека) (Kouyoumdjian, Zamboanga, & Hansen,  -). Другие гендерно-специфичные культурные установки включают в себя мачизм (т. е. гипермаскулинность) и кабалъеризм (т. е. рыцарство и защита слабых) (Arciniega, Anderson, Tovar-Blank, & Tracey,  -), которые препятствуют латиноамериканцам/испаноязычным американским мужчинам признавать психические заболевания и обращаться за помощью в очной психотерапии (Saez, Casado, & Wade,  -). Кроме того, непропорционально больше латиноамериканцев/испаноязычных американцев не застрахованы, по сравнению с другими белыми, не являющимися латиноамериканцами, что серьёзно ограничивает их доступ к необходимому специализированному лечению (Alegria et al.,  ). Возможно, именно поэтому менее 9% латиноамериканцев/испаноязычных американцев с психическим расстройством обращаются за помощью в службы психического здоровья (Wetterneck, Little, Rinehart, Cervantes, & Burgess,  -).

У американцев азиатского происхождения социально­экономические трудности, плохое или недостаточное медицинское страхование и стигматизированное отношение к психическим заболеваниям и лечению психического здоровья также являются значимыми барьерами для лечения (например, Cheon & Chiao,  -). Однако американцам азиатского происхождения приходится дополнительно бороться с позитивными, модельными стереотипами меньшинств о себе как об умных и успешных в учёбе людях (Son & Shelton,  -), что, по иронии судьбы, может быть источником стресса и сдерживать идентификацию психических заболеваний и обращение за помощью к специалистам в области психического здоровья (Leong, Kim, & Gupta,  -).

В свете этих барьеров для лечения имеет смысл использовать расщепление ассоциаций в качестве бесплатного, легкодоступного дополнительного инструмента для лиц с ОКР, особенно тех, кто имеет статус этнического меньшинства, которые могут не сообщать, не искать и не получать надлежащего лечения по таким проблемам (см. Moritz, Wittekind, Hauschildt, & Timpano,  -). Участие в расщеплении ассоциаций также сообщает клиентам, что их ОКР не является всемогущим и неизменным (ср. культурные установки спиритизма и фатализма в латиноамериканских, испаноязычных клиентах). Скорее всего, когнитивная модель, основанная на простых принципах обучения, описанных в руководстве, должна научить клиентов тому, что их ассоциации изучаются и не проистекают из «внутреннего зла», и что эти ассоциации могут быть добровольно перенаправлены и изменены в некоторой степени, тем самым мотивируя клиентов бросить вызов власти, которую, как они считают, ОКР имеет над ними.

Наконец, для клиентов, которые действительно приступают к КПТ для лечения ОКР, существует сильный теоретический шанс улучшения симптомов, учитывая обнадёживающие данные рандомизированных контролируемых исследований эффективности КПТ и/или психофармакотерапии (см. Franklin & Foa,  -). Тем не менее, в ходе терапевтического процесса в реальной клинической практике может возникнуть ряд препятствий. Например, существующая в настоящее время методика золотого стандарта Ex/RP связана с менее, чем оптимальными показателями приверженности лечению на практике из-за нежелания клиента подвергаться воздействию опасных стимулов и/или отсутствия у терапевта подготовки и опыта в применении Ex/RP (Kulz et al.,  -). Ex/RP также может быть менее успешным в лечении обсессий по сравнению с компульсиями (Moritz et al.,  -). Кроме того, другие традиционные методы, такие как поведенческие эксперименты,

могут быть сложными или даже неэтичными при их создании и реализации (Moritz & Jelinek,  -), особенно когда человек страдает от сексуальных или других морально ужасных обсессий. В свете этих проблем расщепление ассоциаций снова представляется полезным, дополняющим методом на начальном этапе поиска помощи, чтобы повысить шансы на успешное последующее лечение в очной терапии (Moritz et al.,  -). В качестве первого шага в модели поэтапного лечения ОКР (Mataix-Cols & Marks,  -) расщепление ассоциаций также может быть полезно для исправления неверных представлений клиентов об их симптомах и психотерапии в целом, тем самым мотивируя их искать более интенсивное лечение у специалиста по психическому здоровью. Это может быть полезно особенно для людей, не желающих обращаться за помощью, которые в противном случае не получали бы необходимой психотерапии в течение длительного времени (Besiroglu, Cilli, & Askin,  -).

Пошаговое руководство по технике расщепления ассоциаций:
как терапевты могут направлять клиентов в своей практике

Руководство по самопомощи для расщепления ассоциаций (Moritz & Jelinek,  -) доступно в интернете по следующему адресу: https ://clinical-neuropsychology.de/manual_association_splitting_english/ или от авторов. Существует несколько переведённых версий, в том числе на английском, французском, немецком, итальянском, русском и испанском языках. Руководство может быть загружено и распечатано, если это необходимо, перед использованием этого метода.

Техника расщепления ассоциаций была разработана для людей, страдающих обсессиями в любом из основных аспектов симптомов ОКР: проблемы загрязнения, ответственности за причинение вреда, симметрии или упорядоченности, а также неприемлемые мысли с сексуальными, религиозными или насильственными темами. Эта техника может быть непригодна для людей, которые выполняют физические или умственные компульсии, не осознавая, что их вызывают обсессии. Эта техника также может быть менее полезна для людей с низкой проницательностью, то есть тех, кто не признаёт, что их обсессии абсурдны, преувеличены и иррациональны. Важно, чтобы терапевты знали об этих потенциальных ограничениях для своих клиентов, прежде чем приступать к работе.

Руководство содержит информацию о том, что такое семантическая сеть, а также принципы обучения, которые вносят свой вклад в эту сеть. Несмотря на то, что оно написано в непрофессиональной манере с несколькими диаграммами, включенными для облегчения понимания, терапевты всё же могут обсудить соответствующее содержание со своими клиентами, чтобы прояснить вопросы. Вовлечение терапевта также полезно для максимизации приверженности к лечению, поскольку предыдущие исследования связанных с этим методов лечения самопомощи для ОКР документировали плохие результаты из-за низкой мотивации к выполнению внесессионных интервенционных упражнений (см. Schneider, Wittekind, Talhof, Correlboom, & Moritz,  -). Существует также психолого-педагогическая информация о распространённости навязчивых мыслей и о том, как люди с ОКР по-разному оценивают такие мысли (например, влияние навязчивых убеждений и связанных с ними оценок), а также информация о дезадаптивных копинг-стратегиях (например, подавление мыслей), которые по иронии судьбы усиливают навязчивые идеи. Очень часто в КПТ при ОКР проводится аналогичное психообразование для нормализации навязчивых мыслей клиента, до введения предложенного плана лечения (например, Ex/RP). Поэтому эта информация в руководстве полезна для клиентов, чтобы получить большую ясность о своих симптомах, а также знания о дезадаптивных способах, с помощью которых они могут справляться со своими обсессиями.

В следующей главе, чтобы завершить эту главу, мы проведём упрощённое пошаговое руководство по практике техник, которые будут полезны для терапевтов и их клиентов, с изменённым акцентом на сексуальные обсессии. Чтобы облегчить упражнения по расщеплению ассоциаций вне терапевтических сеансов, терапевты могут также предоставить клиентам копию раздаточного материала с советами и напоминаниями, которые мы подготовили для этой главы (см. Приложение А, раздаточный материал 12).

Шаг 1

Клиенты, практикующие эту технику, должны найти тихое место с непринужденной атмосферой. Среда не должна содержать никаких триггеров для обсессий клиента с ОКР. Например, клиент с обсессиями на тему педофилии не должен практиковать эту технику в ситуациях (например, на детской площадке) или вблизи объектов (например, детская кроватка в соседней комнате), которые могут вызвать у него проблемы с ОКР. Для терапевтов, направляющих клиентов через практику расщепления ассоциаций в сеансах, объекты (особенно стимулы Ex/RP), которые могут вызвать у клиентов проблемы ОКР, должны быть удалены из комнаты терапии. Важно отметить, что клиент не должен испытывать обсессий или компульсий во время практики. Терапевты должны проверить это перед тем, как практиковать технику с клиентами.

Шаг 2

Затем клиенты должны записать отдельные слова, которые являются наиболее репрезентативными и почти всегда присутствуют в содержании их обсессий. Например, клиент с ОКР сексуальной ориентации может записать слова «гей», «натурал», «ориентация» и т. д. Таблицы 4.1 и 4.2 содержат полезные списки примеров возможных слов для ограниченного разнообразия сексуальных обсессий. Клиенты, которым трудно генерировать репрезентативные слова, могут посмотреть на эти примеры в поисках идей. Терапевты могут также использовать эти примеры, чтобы помочь клиентам в создании репрезентативных слов, в дополнение к генерированию идиосинкразических слов, имеющих отношение к содержанию сексуальных обсессий, выявленных в ходе терапии.

Шаг 3

После генерации репрезентативных слов клиенты должны выбрать по крайней мере два слова для каждой обсессии. Клиенты могут решить, хотят ли они включить более двух слов для каждого типа обсессии. Терапевты могут помочь клиентам в принятии таких решений.

Шаг 4

После того как клиенты выбрали репрезентативные слова, которые они хотят использовать для каждой обсессии, они должны записать, по крайней мере, три новых ассоциации к каждому слову, которые являются нейтральными или положительными. Другими словами, эти новые, не имеющие отношения к ОКР ассоциации не провоцируют страх и будут ответвляться от ограничений соответствующей семантической сети, имеющей отношение к ОКР.

Эти новые ассоциации также должны иметь смысл и могут быть словами, фразами, высказываниями, риторическими вопросами и т.д., которые рифмуются и/или соединяются по смыслу, возможно, даже как ассоциативная цепочка, выходящая из соответствующей ОКР- релевантной семантической сети. Важно отметить, что при создании новых ассоциаций клиенты должны избегать тех ассоциаций, которые отрицают или иным образом прямо противоречат их обсессии (например, «младенец», «я никогда не прикоснусь к младенцу неподобающим образом!»), потому что здесь нет никаких альтернативных значений или тем. Эти контрассоциации имеют тенденцию давать обратный эффект, как и подавление мыслей, в конечном счёте усиливая их обсессии. Вместо этого цель должна заключаться в создании альтернативных значений при создании новых ассоциаций. Клиентам рекомендуется быть как можно более творческими и привносить юмор в свои новые ассоциации везде, где это возможно, потому что положительные эмоции, сопровождающие такие ассоциации, помогут в борьбе с негативной эмоциональностью установленных ассоциаций, имеющих отношение к ОКР. Таблицы 4.1 и 4.2 показывают неисчерпаемые списки примеров ассоциаций, которые терапевты и клиенты могут использовать для вдохновения. Прикрепление ярких визуальных образов к вновь созданным ассоциациям также полезно в практике расщепления ассоциаций, поскольку образность способствует формированию сильных ассоциаций. Поисковые системы интернета (с соответствующими поисковыми фильтрами) предоставляют богатый источник изобразительных стимулов, которые клиенты могут запоминать в виде визуальных образов, сопровождающих их вновь созданные ассоциации, не имеющие отношения к ОКР.

Шаг 5

Как только клиенты сформируют достаточное количество ассоциаций, не имеющих отношения к ОКР, они могут начать свою практику расщепления ассоциаций. Во-первых, клиенты должны начать с выбора слова, которое они избрали для представления своих обсессий (например, «гей»), и произносить его либо вслух, либо мысленно. Вскоре после этого клиенты должны связать это слово с различными ассоциациями, не имеющими отношения к ОКР, которые они ранее генерировали, произнося эти ассоциации вслух (например, «day», «gaze», «happy», «Gaylord Focker») и/или представляя его в своём уме с соответствующими визуальными образами. Переживание этих новых ассоциаций в различных перцептивных модальностях укрепит их. Как только это будет сделано, клиенты должны перейти к следующему слову, которое они выбрали для их обсессий (например, «секс»), и повторить тот же самый общий процесс подключения его к другому набору не относящихся к ОКР ассоциаций (например, «biology», «Malcolm X», «checks», «decks»), которые они создали для него. Это должно продолжаться до тех пор, пока все репрезентативные слова не будут нацелены и связаны с их соответствующими ассоциациями, не имеющими отношения к ОКР. Каждая тренировка должна длиться не более 10 минут. Терапевты могут помочь облегчить этот процесс клиентам, особенно для первых нескольких практических сессий. Построение диаграммы расщепления ассоциаций также обеспечит краткую справку для удобства практики. На рис. 4.1 показана примерная схема, которую можно построить для клиента с проблемами так называемого ОКР. Подобные диаграммы можно построить и для других сексуальных обсессий. На данном этапе важно ещё раз подчеркнуть, что сеансы практики расщепления ассоциаций не должны проводиться, когда клиенты испытывают обсессии или компульсивные побуждения. Цель расщепления ассоциаций состоит в том, чтобы отвлечь энергию активации от основных концепций ОКР к ассоциациям, не имеющим отношения к ОКР, чтобы ослабить соответствующую ОКР семантическую сеть и уменьшить обсессии. Поэтому практика расщепления ассоциаций сама по себе не должна становиться компульсией или средством нейтрализации в непосредственной реакции на переживание обсессий. В самом деле, поступая так, мы по иронии судьбы усиливаем восприятие обсессий как угрожающих. Терапевты должны вовлекать клиентов в непрерывную

дискуссию о соответствующей функции расщепления ассоциаций, исправляя любое неправильное применение техники как можно скорее. Кроме того, важно, чтобы клиенты проверяли направление своих ассоциаций как ведущих из соответствующей ОКР семантической сети (например, gay^ day, gay^gaze, gay^happy и т.п.), вместо обратного направления (то есть, day^gay, gaze^gay, happy^gay и т.п.)

Рис. 4.1 Упрощённая схема обсессий сексуальной ориентации («меня привлекают люди одного пола?» или «я стану геем!») с привлечением основных понятий «гей», «натурал» и «ориентация», соединенных тонкими, пунктирными стрелками. Новые, нейтральные и позитивные ассоциации разветвляются толстыми, сплошными стрелками. Толщина стрелок показывает силу ассоциативного потока. Расщепление ассоциаций создаёт сильные нейтральные и/или позитивные ассоциации, уводящие от основных концепций навязчивых идей, которые ослабляют силу семантической сети, релевантной ОКР. В конце концов, одержимость сексуальной ориентацией должна утихнуть с последовательной практикой техники расщепления ассоциаций.

Клиенты должны продолжать практиковать расщепление ассоциаций ежедневно как можно больше раз в течение дня, ссылаясь при необходимости на свою диаграмму расщепления ассоциаций, пока

их обсессии не ослабеют и не потеряют свою способность вызывать компульсивные ритуалы. Хотя снижение нежелательных навязчивых мыслей было обнаружено уже через шесть дней после начала практики расщепления ассоциаций (Rodriguez-Martin et al.,  -), клиентам следует рекомендовать продолжать свою практику для получения долгосрочных выгод от интервенций. Терапевты могут отслеживать прогресс своих клиентов с помощью еженедельных проверок влияния расщепления ассоциаций на их обсессии. Любые трудности в практике этой техники должны решаться совместно. Например, новые ассоциации, не имеющие отношения к ОКР, возможно, придётся создавать, если предыдущие слишком сложны или громоздки для реализации. Как бы то ни было, клиенты должны понимать, что поначалу эта техника может быть трудной для практики, но со временем она, скорее всего, станет легче по мере укрепления новых ассоциаций.