179
Сходства и различия между расщеплением ассоциаций и
другими подходами к лечению ОКР
На этом этапе может оказаться полезным изучить сходство и различия между расщеплением ассоциаций и другими подходами к лечению ОКР. Например, можно отметить, что упражнения по расщеплению ассоциаций кажутся аналогичными процедурам экспозиции и предотвращения реакции (Ex/RP). Другими словами, подобно тому, как клиенты в Ex/RP подвергаются экспозиции ОКР- релевантных стимулов и получают инструкции воздерживаться от действия на спровоцированную тревогу и компульсии, клиенты, практикующие расщепление ассоциаций, вступают в контакт со словами, лежащими в основе их навязчивых когнитивных установок, и получают инструкции участвовать в повторении не связанных с ОКР ассоциаций, вместо выполнения ритуалов. Несмотря на то, что это достоверное наблюдение, элементы Ex/RP встречаются и в других когнитивных техниках (например, когнитивная реструктуризация). Действительно, верно и обратное: Ex/RP может оказывать влияние на навязчивые когнитивные установки (например, навязчивые убеждения), даже если это не является специфическим фокусом лечения. Очевидно, что эти механизмы действия в значительной степени переплетены в большинстве процедур КПТ. Таким образом, ключевое различие заключается в обосновании, которое терапевты явно передают клиентам для лечения. При расщеплении ассоциаций основное обоснование заключается в перераспределении ограниченной энергии активации по ассоциациям, не связанным с ОКР, с тем чтобы ослабить соответствующие ОКР ассоциации (т. е. обсессии) с течением времени. С другой стороны, в Ex/RP основное обоснование традиционно заключается в том, чтобы привыкнуть к беспокойству во время экспозиции угрожающих реальных или воображаемых стимулов с течением времени.
В этой дискуссии уместен ещё один терапевтический подход. Основанная на обширной программе фундаментальных исследований по человеческому языку и познанию, получившей название теории реляционных фреймов (ТРФ, RFT), терапия принятия и ответственности (ТПО, ACT; описана в главе 3) представляет собой новую волну когнитивно-поведенческих процедур, которые концептуализируют психопатологию по-другому (Hayes, -; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, -; Hayes, Levin, Plumb-Vilardaga, Villatte, & Pistorello, -; Twohig, -). Согласно ТРФ, в основе нормативного человеческого познания и поведения лежит способность учиться строить реляционные фреймы. В абстрактных терминах можно узнать, что стимул A меньше стимула В (и что B больше, чем A) в определённом контексте. Если мы узнаем, что B также меньше стимула C (и что C больше, чем B) в том же контексте, то мы можем реагировать на A как на нечто меньшее, чем C (и что C больше, чем A) в этом контексте. Ответы на А, В и С в соответствии с имплицитными правилами об их отношениях друг к другу в определённом контексте, таким образом, представляют собой реляционную структуру.
Таким образом, психопатология, согласно ТРФ/ТПО, в первую очередь концептуализируется как психологическая негибкость, при которой существует слабый или отсутствующий контроль над применением реляционных фреймов в различных контекстах, что приводит к нарушению способности добровольно сохранять или изменять поведение адаптивными, ценностными способами. Например, клиент, страдающий обсессией нанесения сексуального вреда по отношению к младенцам, будет склонен воспринимать контакт с младенцами как опасный и аморальный, независимо от контекста (см. Masuda, Hayes, Sackett, & Twohig, -; Twohig, -; Twohig, Hayes, & Masuda, -). При психологически негибком способе взаимодействия предметы, которые вступают в контакт с младенцами (например, детские салфетки, детские кроватки, бутылочки для кормления, игрушки и т. д.), в таком случае становятся опасными, и контакт с такими объектами будет истолкован как признак личной моральной неудачи, опять же независимо от контекста.
Как таковой, главной целью ТПО, чтобы быть полезной в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, является повышение психологической гибкости, и это было показано в ряде исследований (Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig, -; Swain, Hancock, Hainsworth, & Bowman, -; Twohig, Plumb-Vilardaga, Levin, & Hayes, -). Важно отметить, что ТПО принципиально отличается от процедур КПТ тем, что она подчёркивает изменение того, как человек начинает осознавать и относиться к мыслям, чувствам и ощущениям, в отличие от изменения содержания таких психологических феноменов, как в КПТ.
Таким образом, если клиент думает, что он аморальный человек из-за своих обсессий на тему педофилии, вместо того чтобы исправлять обоснованность этой мысли, как в КПТ, ТПО поможет клиенту относиться к этой мысли более адаптивно, не изменяя её содержание. Это достигается с помощью шести основных процессов, которые включают принятие и когнитивную разрядку (например, повторение угрожающего слова снова и снова, пока оно не потеряет своё значение, чтобы продемонстрировать клиенту, что реакции страха на значение слова не обязательно происходят во всех контекстах).
Из нашего предыдущего обсуждения очевидно, что расщепление ассоциаций гораздо больше соответствует традиции общепринятой КПТ, чем подходам «третьей волны», таким как ТПО. На первый взгляд кажется, что существует абстрактное сходство в идее отношений, имеющих решающее значение для моделей семантических сетей и ТРФ. Однако в первом случае это влечёт за собой более специфическую область субъективных семантических ассоциаций, в то время как во втором, применяемом клинически, это относится к более широкой идее негибкого применения реляционных фреймов в разных контекстах (например, обобщение реакций страха на ранее безобидные контексты). Кроме того, расщепление ассоциаций отличается от ТРФ/ТПО в чрезвычайно важном аспекте: цель расщепления ассоциаций состоит в изменении фактического содержания субъективных семантических сетей путём акцентирования на не связанных с ОКР ассоциациях (т. е. сильного обоснования КПТ), в то время как цель ТРФ/ТПО заключается в изменении того, как люди относятся к содержанию своих мыслей. Подчеркивая это ключевое различие между процессами расщепления ассоциаций и ТПО, мы, таким образом, надеемся подчеркнуть постепенную полезность включения процесса расщепления ассоциаций наряду с процессами ТПО, упомянутыми в других частях этой книги, в качестве части целостного, теоретического, терапевтического подхода к ОКР.
Научные доказательства эффективности расщепления
Moritz и его коллеги провели ещё несколько исследований, чтобы выяснить, помогает ли расщепление ассоциаций улучшить симптомы ОКР.
В первом из этих исследований Moritz и др. ( -) проверили эффективность расщепления ассоциаций для уменьшения симптомов ОКР в соответствии с интернет-протоколом самопомогающего вмешательства. В частности, исследователи разместили приглашения принять участие в исследовании на двух веб-форумах, специально созданных для людей, страдающих ОКР. Тридцать восемь зарегистрированных пользователей форума с самопровозглашённым ОКР были набраны для онлайн-опроса, содержание которого находилось в Опроснике по ОКР Maudsley (MOC; Hodgson & Rachman, 1977), Йель- Браунская обсессивно-компульсивная шкала-версия самоотчёта (Y- BOCS; Goodman et al., 1989; Steketee, Frost, & Bogart, 1996) и опросник депрессии Бека (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961). Руководство по расщеплению ассоциаций (Moritz & Jelinek, -) было затем отправлено участникам по электронной почте после завершения опроса с регулярными проверками о внедрении этой методики. Три недели спустя участники получили по электронной почте ссылку для завершения другого онлайн-опроса, содержащего те же самые измерения, с частотой ответов 84,2%. Результаты показали, что метод расщепления ассоциаций был очень полезен для уменьшения симптомов ОКР. Анализ намерений к лечению показал, что 33% участников сообщили о существенном субъективном облегчении симптомов от расщепления ассоциаций, а также о значительном снижении симптомов на 35% и более по шкале Y-BOCS. Анализ по каждому протоколу показал, что частота ответов на лечение составила 42% для участников, ответивших на постинтервенционный опрос. Анализ дополнительных вопросов также показал, что 77% участников считали, что метод расщепления ассоциаций легко применим к их симптомам ОКР, 93% легко поняли инструкции по расщеплению ассоциаций и 86% выразили заинтересованность в продолжении практики расщепления ассоциаций, чтобы справиться со своими симптомами ОКР. Однако у этого исследования было несколько ограничений. Например, не было никакой контрольной группы для окончательного, рандомизированного сравнения клинических исследований. Кроме того, не было проведено ни одного диагностического интервью для проверки состояния ОКР, о котором участники сами сообщили и конкретного измерения симптомов ОКР (например, сколько участников страдали от сексуальных навязчивых идей). Наконец, необходимы также долгосрочные оценки сохранения улучшения симптомов.
Moritz и Jelinek ( -) провели последующее, сходное исследование с несколькими улучшениями. Во-первых, приглашения принять участие в исследовании были размещены на дополнительных сайтах (например, на специализированных интернет-форумах для лиц с ОКР, в онлайновых группах поддержки ОКР и на веб-сайтах международных некоммерческих организаций по ОКР). Во-вторых, чтобы принять участие, участники должны были выполнить те же предварительные условия, что и в первоначальном исследовании, а также предоставить документальное подтверждение того, что они получили диагноз ОКР от медицинского работника. В-третьих, участники были случайным образом распределены либо в группу с применением вмешательства расщепления ассоциаций, либо в контрольную группу списка ожидания. Сначала 66 участников были набраны для базового онлайн-опроса, состоящего из пересмотренного перечня обсессивно-компульсивных расстройств (OCI-R; Foa et al., ), Y-BOCS и BDI. На этом этапе двадцать участников преждевременно вышли из исследования. Таким образом, остальные 46 участников были в равной степени и случайным образом отнесены к одному из этих состояний (ns = 23). Руководство по расщеплению ассоциаций было отправлено по электронной почте участникам, находившимся в статусе группы расщепления ассоциаций, сразу же после завершения базового обследования, и любые вопросы о применении метода были оперативно разъяснены по электронной почте. Четыре недели спустя участники получили по электронной почте ссылку для завершения постинтервенционного онлайн-опроса, содержащего те же самые меры, с частотой ответов 74%. Как и в предыдущем исследовании, было показано, что расщепление ассоциаций эффективно снижает симптомы ОКР: наблюдалось 25%-ное снижение баллов по шкале Y-BOCS (особенно по субшкалам обсессий и сопротивления) со средними и сильными размерами эффекта в группе расщепления ассоциаций по сравнению с контрольной группой списка ожидания. Расщепление ассоциаций также оказало положительное влияние на баллы BDI и баллы по субшкале OCI-R. Важно отметить, что эти результаты были получены у людей, которые с самого начала страдали более тяжёлыми симптомами ОКР, чем те, у кого их не было. Субъективные мнения о технике в группе расщепления ассоциаций также были в целом благоприятными, причём 82% участников выразили заинтересованность в продолжении практики этой техники в будущем. Однако важным ограничением исследования был высокий процент отсева в группе расщепления ассоциаций, особенно по сравнению с контрольной группой. Исследователи предполагают, что это было вызвано либо отсутствием улучшения симптомов, либо тенденцией к отсеву мужчин (большинство из них не достигают совершеннолетия), либо более низкой тяжестью симптомов ОКР среди не достигших совершеннолетия, которые, возможно, представляют собой факторы риска несоблюдения протокола. Примечательно, что размеры симптомов ОКР не рассматривались отдельно в анализах. Поэтому на данном этапе неизвестно, было ли расщепление ассоциаций эффективным в уменьшении, скажем, одних только сексуальных обсессий или в большей степени, чем любое другое измерение симптомов.
Rodriguez-Martin, Moritz, Molerio-PCrez и Gil-PCrez ( -) исследовали эффективность расщепления ассоциаций для уменьшения подавления мыслей в небольшой неклинической выборке сообщества на Кубе. Сорок девять участников (средний возраст = 35,67 лет, SD=10,79), которые соответствовали критериям включения (т. е. были классифицированы Кубинской национальной системой здравоохранения как «здоровые», регулярно испытывали нежелательные навязчивые мысли и не получали психологического или медицинского лечения по вопросам психического здоровья), были случайным образом распределены в группу расщепления ассоциаций (18 женщин, 8 мужчин) или контрольную группу списка ожидания (18 женщин, 5 мужчин). Опросник WBSI (WBSI; Wegner & Zanakos, 1994) использовался для оценки изменений в подавлении мыслей после двухнедельного интервала. Кроме того, руководство по расщеплению ассоциаций было изменено в соответствии с потребностями неклинических лиц в группе расщепления ассоциаций. Например, было больше психолого-педагогической информации о навязчивых мыслях и их распространённости в общей популяции, а также о парадоксальных эффектах подавления мыслей. Инструкции по расщеплению ассоциаций также были адаптированы для таргетирования навязчивых мыслей вместо, в более широком смысле, ОКР. Результаты показали, что расщепление ассоциаций значительно уменьшило подавление мыслей с большим эффектом, по сравнению с контрольной группой списка ожидания. Анализ дополнительных ответов на трудность избавиться от нежелательных навязчивых мыслей также показал, что только участники группы расщепления ассоциаций сообщили о значительно более быстром времени избавления от таких мыслей после вмешательства. Кроме того, участники группы расщепления ассоциаций сообщали о преимуществах, в среднем, всего через шесть дней после внедрения метода, и все участники группы разделения ассоциаций считали этот метод эффективным. Хотя выборка была неклинической, участники одобрили нежелательные навязчивые мысли, а также контрпродуктивные способы совладания с этими мыслями (т. е. подавление мыслей), все из которых являются факторами риска развития ОКР. Таким образом, эти выводы по-прежнему актуальны для вопроса о том, может ли расщепление ассоциаций быть полезным для устранения симптомов ОКР и связанных с ними неадаптивных стратегий совладания. Однако содержание этих нежелательных навязчивых мыслей было лишь в общих чертах классифицировано на «семейные проблемы», «проблемы супружеской пары» и «другие проблемы». Опять же, полученные результаты не говорят нам, было ли расщепление ассоциаций полезно для конкретного уменьшения нежелательных сексуальных обсессий.
Jelinek и др. ( -) исследовали, будут ли наблюдаться постепенные улучшения в семантических сетях, имеющих отношение к ОКР, при расщеплении ассоциаций (по сравнению с компьютеризированным когнитивным обучением) в качестве дополнительного вмешательства к стандартной КПТ для ОКР. Семьдесят клиентов с ОКР были набраны из нескольких психиатрических клиник в Гамбурге, Германия. Эти клиенты были рандомизированы либо в группу КПТ-плюс-расщепление ассоциаций, либо в группу КПТ-плюс-компьютеризированный когнитивный тренинг. КПТ состояла из 15 индивидуальных сеансов. Каждое дополнительное вмешательство состояло из шести 50-минутных сеансов в течение трёх недель (два сеанса в неделю), которые начинались через одну-две недели после поступления на лечение, наряду с КПТ. Участники, получившие расщепление ассоциаций в качестве дополнительного вмешательства, направлялись руководством о том, как применять эту технику к своим обсессиям, в то время как участники другой группы проходили программу когнитивной реабилитации, которая касалась различных когнитивных областей (например, внимания, памяти). Тридцать шесть участников были дополнительно набраны в здоровую контрольную группу. В задании на ассоциации, представленном всем участникам на начальном этапе и после лечения, участникам было поручено создать до пяти ассоциаций для стандартизированных ОКР-релевантных, отрицательных, нейтральных и идиосинкразических ключевых слов. Затем ассоциации были классифицированы на основе релевантности ОКР и эмоциональной валентности. Результаты показали, что после лечения улучшаются смещённые семантические сети у клиентов с ОКР, относящиеся к идиосинкразическим ключевым словам, особенно для тех, кто получает расщепление ассоциаций в качестве дополнительного вмешательства. В частности, в группе КПТ-плюс-расщепления ассоциаций наблюдалось увеличение числа нейтральных и позитивных ассоциаций, не имеющих отношения к ОКР, а также уменьшение числа негативных ассоциаций, не имеющих отношения к ОКР. Эти изменения были ожидаемы, учитывая лежащие в их основе механизмы расщепления ассоциаций. Хотя эти результаты были весьма обнадёживающими и поддерживающими эффективность расщепления ассоциаций для таргетирования предвзятых семантических сетей в ОКР в целом, всё же имелось несколько ограничений. Например, исследователи ссылаются на отсутствие формальной экспертизы межстрановой надёжности для классификации ассоциаций. Кроме того, отсутствовали группы клинического контроля или только КПТ. Кроме того, гетерогенность симптомов ОКР была высока в выборке клиентов с ОКР. И хотя ключевые слова, относящиеся к сексуальным навязчивостям, были включены в ассоциативную задачу, ассоциации, генерируемые участниками, анализировались только в соответствии с общей релевантностью ОКР. Таким образом, было невозможно сделать вывод об эффективности расщепления ассоциаций для улучшения семантических сетей, имеющих отношение к сексуальным обсессиям.
Совсем недавно мы провели собственное исследование эффективности расщепления ассоциаций для улучшения предвзятых семантических сетей и симптомов, имеющих непосредственное отношение к сексуальной ориентации ОКР (СО-ОКР) у студентов колледжей (Ching & Williams, -). СО-ОКР симптомы могут включать нежелательные мысли о сексуальной деятельности, противоречащей его сексуальной ориентации и/или страхов о смене сексуальности (Williams, -; Williams, Crazier, & Powers, -; Williams, Slimowicz, Tellawi, & Wetterneck, -). Как обсуждалось в предыдущих главах, сомнение и тревога от воспринимаемого суждения других людей часто приводят к компульсиям, которые включают в себя поиск заверений и проверку физического/сексуального возбуждения, особенно относительно представителей противоположного пола, в противовес сексуальным предпочтениям, которые пытаются установить (Williams, Tellawi, Davis, & Slimowicz, -; Williams, Wetterneck, Tellawi, & Duque, -). Не проводилось большого количества исследований по лечению симптомов СО-ОКР, что особенно тревожно, учитывая значительную распространённость проблем СО-ОКР (например, 10% лиц, обращающихся за лечением; Williams & Farris, -). Чтобы проверить, работает ли расщепление ассоциаций для симптомов СО-ОКР, 120 студентов (82 женщины, 38 мужчин) из крупного университета Среднего Запада были случайным образом распределены либо в группу расщепления ассоциаций, либо в контрольную группу списка ожидания. Критериями включения в исследование были возраст 18 лет и старше, а также наивность лечения психического здоровья. На начальном сеансе участники завершали базовые измерения симптомов СО-ОКР с помощью теста навязчивых состояний и реакций сексуальной ориентации (SORT; Williams и др., -), сексуальные обсессии с использованием шкалы сексуально навязчивых мыслей (Wetterneck, Siev, Adams, Slimowicz, & Smith, -) и подавление мыслей с использованием WBSI. Участники также выполнили ассоциативное задание, в котором они генерировали ассоциации с СО-ОКР -релевантными, отрицательно валентными и нейтральными репликами. Те, кто входил в группу расщепления ассоциаций, получили версию руководства по расщеплению ассоциаций, модифицированную для СО-ОКР. Четыре недели спустя с участниками связались, чтобы выполнить те же самые измерения и задание на ассоциации, получив 100%-ый процент ответов. Сгенерированные ассоциации были классифицированы в заранее определённые категории на основе СО-ОКР релевантности и эмоциональной валентности. Результаты показали статистически значимое снижение как СО-ОКР -релевантных ассоциаций по уровням эмоциональной валентности, так и отрицательных СО-ОКР- релевантных ассоциаций только в группе расщепления ассоциаций. Они сопровождались статистически значимым увеличением положительных и нейтральных ассоциаций, не имеющих отношения к СО-ОКР. Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение симптомов СО- ОКР, сексуальных обсессий и подавления мыслей только у участников группы расщепления ассоциаций. Таким образом, расщепление ассоциаций, по-видимому, работает в уменьшении симптомов СО-ОКР и подавления мыслей в незащищённой выборке студентов колледжа. Тем не менее, будущие исследования с диагностированными образцами клиентов с СО-ОКР должны быть проведены, чтобы определить, можно ли сохранить улучшение симптомов для этого конкретного измерения симптомов ОКР. Тем не менее, эти выводы обнадёживают в том смысле, что они обеспечивают поддержку использования расщепления ассоциаций в отношении конкретной подгруппы сексуальных обсессий.
Зачем использовать расщепление ассоциаций
Несмотря на то, что имеются существенные доказательства того, что расщепление ассоциаций помогает уменьшить симптомы ОКР, остаётся открытым вопрос о том, почему этот метод должен использоваться как дополнение к эффективным программам КПТ, которые уже доступны для лечения ОКР. Ниже мы рассмотрим практические преимущества расщепления ассоциаций для преодоления различных барьеров в лечении, которые повышают его клиническую полезность при использовании в дополнение к очной КПТ для лечения ОКР.
Финансовые трудности, отсутствие доступного медицинского обслуживания и связанных с ним субсидий, а также плохая доступность лечения ОКР в сельских районах или развивающихся странах - вот лишь некоторые из очевидных барьеров на пути лечения, которые делают более простые методы, такие как расщепление ассоциаций, жизнеспособной (а иногда и единственной) альтернативой традиционной очной терапии (например, Marques et al., -). Кроме того, люди иногда сообщают о проблемах в повседневной деятельности из-за симптомов ОКР, не обязательно удовлетворяя полным критериям для постановки диагноза ОКР, что приводит к отказу страховых компаний от предоставления психологических услуг (Fullana et al., -). Кроме того, некоторые терапевты могут иметь оговорки относительно лечения людей с ОКР или даже отказываться лечить их из-за предвзятых и удивительно стигматизированных взглядов на их плохую кооперативность и/или отзывчивость к терапии (Hand, 1991). Расщепление ассоциаций, как инструмент самопомощи, вероятно, будет полезно в этих случаях, обеспечивая некоторое облегчение симптомов без каких-либо финансовых затрат.
Ещё одним существенным барьером на пути лечения является стигматизация в отношении психических заболеваний. Симптомы ОКР, особенно противоречивой природы и/или сексуального характера, часто скрываются и недооцениваются из-за стыда и смущения (Newth & Rachman, -) и/или страха перед вынужденной госпитализацией (Glazier, Wettemeck, Singh & Williams, -).
Недопустимые/табуированные формы обсессивно-компульсивного расстройства также имеют тенденцию быть ненадлежащим образом оценены. Это, в свою очередь, увеличивает число клиентов, не доверяющих психологической службе (Moritz, Timpano, Wittekind, & Knaevelsrud, -), а также усугубляет их страх быть неправильно диагностированными с применением относительно позорящих ярлыков (например, «шизофрения» или «педофилическое расстройство», (Glazier, Calixte, Rothschild, & Pinto, -). В других случаях неправильное обращение с контрастными и/или сексуальными обсессиями может непреднамеренно усилить страх клиентов потерять своих друзей и близких из-за воспринимаемого общественного осуждения и наказания. Клиент может даже генерализировать неточную болезненную идентичность (например, человек с обсессиями на тему педофилии, ошибочно полагает, что он действительно педофил), что приводит к фактическому отвержению другими, а также к потенциальным юридическим последствиям.
Что ещё более важно, проблема стигматизации пересекается с соображениями о различном культурном происхождении клиентов из этнических меньшинств (Glazier, Wetterneck et al., -). Например, по сравнению с белыми неиспанцами, афроамериканцы поддерживают более негативное отношение к психическим заболеваниям, испытывают более сильную потребность скрывать симптомы психических расстройств, сообщают о больших страхах дискриминации со стороны терапевтов, с большей вероятностью не доверяют профессии психиатра и с меньшей вероятностью знают, где искать помощь (Williams, Domanico, Marques, Leblanc, & Turkheimer, -). Афроамериканцы также склонны полагать, что обычные, очные психиатрические службы работают с учётом потребностей белых людей, (но не испанцев), с небольшим учётом их особых социально-экономических трудностей и ограниченного доступа к лечению (Alvidrez, Snowden, & Kaiser, -; Thompson, Bazile, & Akbar, -). Кроме того, распространены патологические стереотипы афроамериканцев как преступных и сексуально хищных или девиантных (Williams, Gooden, & Davis, -), которые в сочетании с их уникальной презентацией симптомов ОКР, повышают страх афроамериканцев быть неправильно понятыми и неправильно диагностированными при очном лечении (Williams, Elstein, Buckner, Abelson, & Himle, -). Это особенно актуально в тех случаях, когда чернокожие люди страдают от сексуальных обсессий. Поэтому неудивительно, что только 40% афроамериканцев с любым видом ОКР сообщают об этих проблемах врачу (Simmons et al., -), и только 60% афроамериканцев с тяжёлым ОКР получают лечение (Himle et al., -), по сравнению с 93% всех американцев с тяжёлым ОКР (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, -).
Аналогичным образом, латиноамериканцы/испаноязычные американцы, особенно мужчины, склонны негативно относиться к психическим заболеваниям и услугам в области психического здоровья по сравнению с белыми, не являющимися латиноамериканцами (например, Hampton & Sharp, -; Nicolini et al., 1997). Возможно, это связано с такими культурными ценностями иммигрантов, как спиритизм (то есть приписывание психических заболеваний сверхъестественным причинам) и фатализм (то есть то, что окружающая среда, а не личность, контролирует результаты жизни человека) (Kouyoumdjian, Zamboanga, & Hansen, -). Другие гендерно-специфичные культурные установки включают в себя мачизм (т. е. гипермаскулинность) и кабалъеризм (т. е. рыцарство и защита слабых) (Arciniega, Anderson, Tovar-Blank, & Tracey, -), которые препятствуют латиноамериканцам/испаноязычным американским мужчинам признавать психические заболевания и обращаться за помощью в очной психотерапии (Saez, Casado, & Wade, -). Кроме того, непропорционально больше латиноамериканцев/испаноязычных американцев не застрахованы, по сравнению с другими белыми, не являющимися латиноамериканцами, что серьёзно ограничивает их доступ к необходимому специализированному лечению (Alegria et al., ). Возможно, именно поэтому менее 9% латиноамериканцев/испаноязычных американцев с психическим расстройством обращаются за помощью в службы психического здоровья (Wetterneck, Little, Rinehart, Cervantes, & Burgess, -).
У американцев азиатского происхождения социальноэкономические трудности, плохое или недостаточное медицинское страхование и стигматизированное отношение к психическим заболеваниям и лечению психического здоровья также являются значимыми барьерами для лечения (например, Cheon & Chiao, -). Однако американцам азиатского происхождения приходится дополнительно бороться с позитивными, модельными стереотипами меньшинств о себе как об умных и успешных в учёбе людях (Son & Shelton, -), что, по иронии судьбы, может быть источником стресса и сдерживать идентификацию психических заболеваний и обращение за помощью к специалистам в области психического здоровья (Leong, Kim, & Gupta, -).
В свете этих барьеров для лечения имеет смысл использовать расщепление ассоциаций в качестве бесплатного, легкодоступного дополнительного инструмента для лиц с ОКР, особенно тех, кто имеет статус этнического меньшинства, которые могут не сообщать, не искать и не получать надлежащего лечения по таким проблемам (см. Moritz, Wittekind, Hauschildt, & Timpano, -). Участие в расщеплении ассоциаций также сообщает клиентам, что их ОКР не является всемогущим и неизменным (ср. культурные установки спиритизма и фатализма в латиноамериканских, испаноязычных клиентах). Скорее всего, когнитивная модель, основанная на простых принципах обучения, описанных в руководстве, должна научить клиентов тому, что их ассоциации изучаются и не проистекают из «внутреннего зла», и что эти ассоциации могут быть добровольно перенаправлены и изменены в некоторой степени, тем самым мотивируя клиентов бросить вызов власти, которую, как они считают, ОКР имеет над ними.
Наконец, для клиентов, которые действительно приступают к КПТ для лечения ОКР, существует сильный теоретический шанс улучшения симптомов, учитывая обнадёживающие данные рандомизированных контролируемых исследований эффективности КПТ и/или психофармакотерапии (см. Franklin & Foa, -). Тем не менее, в ходе терапевтического процесса в реальной клинической практике может возникнуть ряд препятствий. Например, существующая в настоящее время методика золотого стандарта Ex/RP связана с менее, чем оптимальными показателями приверженности лечению на практике из-за нежелания клиента подвергаться воздействию опасных стимулов и/или отсутствия у терапевта подготовки и опыта в применении Ex/RP (Kulz et al., -). Ex/RP также может быть менее успешным в лечении обсессий по сравнению с компульсиями (Moritz et al., -). Кроме того, другие традиционные методы, такие как поведенческие эксперименты,
могут быть сложными или даже неэтичными при их создании и реализации (Moritz & Jelinek, -), особенно когда человек страдает от сексуальных или других морально ужасных обсессий. В свете этих проблем расщепление ассоциаций снова представляется полезным, дополняющим методом на начальном этапе поиска помощи, чтобы повысить шансы на успешное последующее лечение в очной терапии (Moritz et al., -). В качестве первого шага в модели поэтапного лечения ОКР (Mataix-Cols & Marks, -) расщепление ассоциаций также может быть полезно для исправления неверных представлений клиентов об их симптомах и психотерапии в целом, тем самым мотивируя их искать более интенсивное лечение у специалиста по психическому здоровью. Это может быть полезно особенно для людей, не желающих обращаться за помощью, которые в противном случае не получали бы необходимой психотерапии в течение длительного времени (Besiroglu, Cilli, & Askin, -).
Руководство по самопомощи для расщепления ассоциаций (Moritz & Jelinek, -) доступно в интернете по следующему адресу: https ://clinical-neuropsychology.de/manual_association_splitting_english/ или от авторов. Существует несколько переведённых версий, в том числе на английском, французском, немецком, итальянском, русском и испанском языках. Руководство может быть загружено и распечатано, если это необходимо, перед использованием этого метода.
Техника расщепления ассоциаций была разработана для людей, страдающих обсессиями в любом из основных аспектов симптомов ОКР: проблемы загрязнения, ответственности за причинение вреда, симметрии или упорядоченности, а также неприемлемые мысли с сексуальными, религиозными или насильственными темами. Эта техника может быть непригодна для людей, которые выполняют физические или умственные компульсии, не осознавая, что их вызывают обсессии. Эта техника также может быть менее полезна для людей с низкой проницательностью, то есть тех, кто не признаёт, что их обсессии абсурдны, преувеличены и иррациональны. Важно, чтобы терапевты знали об этих потенциальных ограничениях для своих клиентов, прежде чем приступать к работе.
Руководство содержит информацию о том, что такое семантическая сеть, а также принципы обучения, которые вносят свой вклад в эту сеть. Несмотря на то, что оно написано в непрофессиональной манере с несколькими диаграммами, включенными для облегчения понимания, терапевты всё же могут обсудить соответствующее содержание со своими клиентами, чтобы прояснить вопросы. Вовлечение терапевта также полезно для максимизации приверженности к лечению, поскольку предыдущие исследования связанных с этим методов лечения самопомощи для ОКР документировали плохие результаты из-за низкой мотивации к выполнению внесессионных интервенционных упражнений (см. Schneider, Wittekind, Talhof, Correlboom, & Moritz, -). Существует также психолого-педагогическая информация о распространённости навязчивых мыслей и о том, как люди с ОКР по-разному оценивают такие мысли (например, влияние навязчивых убеждений и связанных с ними оценок), а также информация о дезадаптивных копинг-стратегиях (например, подавление мыслей), которые по иронии судьбы усиливают навязчивые идеи. Очень часто в КПТ при ОКР проводится аналогичное психообразование для нормализации навязчивых мыслей клиента, до введения предложенного плана лечения (например, Ex/RP). Поэтому эта информация в руководстве полезна для клиентов, чтобы получить большую ясность о своих симптомах, а также знания о дезадаптивных способах, с помощью которых они могут справляться со своими обсессиями.
В следующей главе, чтобы завершить эту главу, мы проведём упрощённое пошаговое руководство по практике техник, которые будут полезны для терапевтов и их клиентов, с изменённым акцентом на сексуальные обсессии. Чтобы облегчить упражнения по расщеплению ассоциаций вне терапевтических сеансов, терапевты могут также предоставить клиентам копию раздаточного материала с советами и напоминаниями, которые мы подготовили для этой главы (см. Приложение А, раздаточный материал 12).
Шаг 1
Клиенты, практикующие эту технику, должны найти тихое место с непринужденной атмосферой. Среда не должна содержать никаких триггеров для обсессий клиента с ОКР. Например, клиент с обсессиями на тему педофилии не должен практиковать эту технику в ситуациях (например, на детской площадке) или вблизи объектов (например, детская кроватка в соседней комнате), которые могут вызвать у него проблемы с ОКР. Для терапевтов, направляющих клиентов через практику расщепления ассоциаций в сеансах, объекты (особенно стимулы Ex/RP), которые могут вызвать у клиентов проблемы ОКР, должны быть удалены из комнаты терапии. Важно отметить, что клиент не должен испытывать обсессий или компульсий во время практики. Терапевты должны проверить это перед тем, как практиковать технику с клиентами.
Шаг 2
Затем клиенты должны записать отдельные слова, которые являются наиболее репрезентативными и почти всегда присутствуют в содержании их обсессий. Например, клиент с ОКР сексуальной ориентации может записать слова «гей», «натурал», «ориентация» и т. д. Таблицы 4.1 и 4.2 содержат полезные списки примеров возможных слов для ограниченного разнообразия сексуальных обсессий. Клиенты, которым трудно генерировать репрезентативные слова, могут посмотреть на эти примеры в поисках идей. Терапевты могут также использовать эти примеры, чтобы помочь клиентам в создании репрезентативных слов, в дополнение к генерированию идиосинкразических слов, имеющих отношение к содержанию сексуальных обсессий, выявленных в ходе терапии.
Шаг 3
После генерации репрезентативных слов клиенты должны выбрать по крайней мере два слова для каждой обсессии. Клиенты могут решить, хотят ли они включить более двух слов для каждого типа обсессии. Терапевты могут помочь клиентам в принятии таких решений.
Шаг 4
После того как клиенты выбрали репрезентативные слова, которые они хотят использовать для каждой обсессии, они должны записать, по крайней мере, три новых ассоциации к каждому слову, которые являются нейтральными или положительными. Другими словами, эти новые, не имеющие отношения к ОКР ассоциации не провоцируют страх и будут ответвляться от ограничений соответствующей семантической сети, имеющей отношение к ОКР.