1.9. Свидетельства эффективности поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии ОКР
С тех пор, как Мейер впервые описал метод экспозиционной терапии с подавлением реакции (ЭТПР) для лечения ОКР в 1966 году [Meyer, 1966], накопилось немало свидетельств эффективности методов поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии. ЭТПР обычно основывается на привыкании как механизме перемены, а эффект от такой терапии был продемонстрирован в довольно крупных размерах (средней величины d = 1,18} по сравнению с другими видами активного лечения вроде обучения релаксации [МсКау et al., =]. Направляемая психотерапевтом ЭТПР в естественных условиях, усиленная воображаемым воздействием катастрофических последствий, связывается с самыми крупными размерами эффекта [Abramowitz, -; МсКау et al., =]. ЭТПР может также иметь неподкрепляющее основание. Снятие симптомов методом ЭТПР было связано со сменой убеждения в описанных ранее категориях [Whittal et al., -]. Метод ЭТПР преобладает в США, где его эффективность была продемонстрирована в нескольких исследованиях. Такая терапия равнозначна или даже превосходит медикаментозное лечение кломипрамином или комплексную терапию (см., например, в [Franklin et al., -; МсКау et al., =]).
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для лечения ОКР развилась из ЭТПР. Такая терапия включает в себя нацеленные когнитивные и поведенческие элементы, в том числе и экспозиционную терапию с подавлением реакции, а следовательно, она в какой-то степени перекрывается с ЭТПР. Однако КПТ отличается средоточием основного внимания на истолкованиях и убеждениях. Результаты исследований показали, что КПТ позволяет добиться несколько больших улучшений и лучших показателей степени излечения, чем ЭТПР [Whittal et al., -], хотя в результате относительно недав
него мета-анализа не было обнаружено никаких существенных отличий КПТ от ЭТПР [Ost et al., =].
В отличие от медикаментозного лечения, КПТ предполагает активное участие пациентов. КПТ требует от пациента, страдающего ОКР, регулярно посещать сеансы терапии, проводить эксперименты и выполнять домашние задания между сеансами терапии [Abramowitz et al., -]. Результаты исследований показали, что завершение курса КПТ приводит к лучшему исходу и более низкой частоте рецидивов [Simpson et al., =; Whittal et al., -], но в обычной практике лишь немногие пациенты могут пройти курс лечения, состоящий из 12 еженедельных сеансов терапии, описанных в большинстве клинических испытаний [Mancebo et al., -]. Более того, частота выбывания из ЭТПР или КПТ может быть высокой, причем в одном исследовании сообщалось, что она составляет 51% [Santana et al., =], хотя в среднем она, вероятнее всего, составляет около 15% [Ost et al., =].
КПТ стала одной из главных составляющих курса лечения ОКР. Она показала свою эффективность в целом ряде исследований [Nakatani et al., -; Olatunji et al., =; Simpson et al., =]. В ходе мета-анализа размеры ее по- слелечебноро эффекта были оценены величиной показателя Хеджеса g = 1,39; а в период последующего клинического наблюдения — величиной того же показателя g = 0,4 [Olatunji et al., =].
В относительно недавнем систематическом обзоре и мета-анализе КПТ для лечения ОКР было показано, что КПТ позволяет достичь довольно крупных размеров эффекта по сравнению с ожидающими очереди на лечение и принимающими плацебо (величины 1,31 и 1,33 показателя Хеджеса соответственно; [Ost et al., =]). КПТ рекомендуется Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования клинической практики (National Institute for Clinical Excellence — NICE) в Великобритании в качестве эффективного метода лечения ОКР (см. методические рекомендации CG31 в [NICE guideline CG31, -]). И, наконец, улучшения, достигнутые методом ЭТПР или КПТ, остаются, по-видимому, устойчивыми в течение 1-2 лет после курса лечения [МсКау et al., =].
Лечение, описанное в этой книге, было оценено в рандомизированном контролируемом клиническом испытании, где КПТ, включая и ЭТПР в виде поведенческих экспериментов, сравнивалась непосредственно с ЭТПР на основании привыкания/торможения без явной переоценки и контрольной группы ожидающих очереди на лечение. Полученные результаты указывают на то, что оба сравниваемых активных метода терапии оказались лучше лечения, которого ожидали другие участники исследования. А по основному показателю исхода лечения, оценивавшемуся наблюдателем по шкале YBOCS, КПТ превзошла ЭТПР, как в конце лечения, так и через 1 год по его окончания. По взаимодействию группы, меры и времени пациенты из группы КПТ добились лучших результатов, чем пациенты из группы ЭТПР, если оценивать их по подшкалам обсессий и компульсий шкалы YBOCS, причем отличия оказались большими при оценке по подшкале обсессий. Другие измерения показали аналогичную закономерность: оба метода терапии проявили себя хорошо, хотя КПТ оказалась лучше.
КПТ оказалась эффективной для лечения всех форм ОКР с некоторыми отклонениями в зависимости от категории симптомов. В частности, пациенты, страдающие обсессиями, связанными, с ответственностью за причинение вреда, могут вполне преуспеть в КПТ, тогда как пациенты, страдающие обсессиями накопительства, в наименьшей степени поддаются стандартному лечению [Abramowitz et al., -; Eisen et al., =; Mataix-Cols et al., -]. Положительный момент состоит в том, что накопительство больше не определяется как часть ОКР в руководстве DSM-V, и для его лечения теперь применяются специально приспособленные протоколы. В одном исследовании было обнаружено, что людям с насильственными обсессиями, особенно трудно принимать участие или подходить к лечению, и эта категория симптомов связывалась с отказом от лечения [Santana et al., =]. Однако в литературе отсутствуют согласованные свидетельства последствий такой категории симптомов [Knopp et al., =]. В связи с этим было высказано предположение, что наличие обсессий вторичного накопительства может указывать на негативные последствия лечения ОКР. Однако в относительно недавнем исследовании было обнаружено, что это совсем не так [Seaman et al., -].
КПТ подходит для снятия всех типов симптомов ОКР, хотя в некоторых клинических испытаниях были продемонстрированы худшие результаты излечения от сексуальных и религиозных обсессий, чем от других подтипов ОКР [Keeley et al., -]. Более раннее начало данного расстройства было связано с худшими последствиями в некоторых исследованиях [Jakubovski et al., =; Keeley et al., -]. Заметным исключением из этого правила является исследование, проведенное авторами публикации [Lomax et al., -], которые обнаружили равнозначный результат лечения методом КПТ на основании модели ОКР, предложенной Салковскисом. Авторы данной публикации предположили, что для более давних жалоб на ОКР могут потребоваться дополнительные сеансы терапии. Большая степень тяжести данного расстройства была связана с худшим результатом лечения, хотя недостаточная гибкость большинства протоколов клинических испытаний препятствует возможности провести больше сеансов терапии или предоставить более интенсивный курс лечения [Keeley et al., -].
Коморбидная депрессия, особенно тяжелая депрессия, удовлетворяющая критериям большого депрессивного расстройства, может ослабить реакцию на лечение [Keeley et al., -]. О других закономерностях коморбидности известно в намного меньшей степени.
Высокие уровни приспособляемости в семьях, где члены семьи вовлечены в компульсии и избегание, были связаны с худшим результатом лечения. Равным образом, в видах лечения с привлечением членов семьи были достигнуты лучшие результаты [Thompson-Hollands et al., =].
Приверженность лечению может подразумевать посещение всех запланированных сеансов терапии, а также участие в этих сеансах и выполнение согласованных домашних заданий. Как показали результаты исследований, прилежное выполнение домашних заданий связано с лучшими результатами в КПТ [Kazantzis et al., =], поэтому и не удивительно, что приверженность лечению оказывается связанной с лучшими результатами лечения [Whittal et al., -]. Люди, страдающие ОКР, могут испытывать самые разные опасения и препятствия, мешающие их полноценному участию в лечении или его поддержанию [Mancebo et al., -]. По улучшению соблюдения режима лечения необходимо провести дополнительные исследования [МсКау et al., =].
По поводу определения понятия “сопротивление лечению” при ОКР не существует явного согласия, несмотря на широкое употребление данного термина. Однако его суть состоит в том, что пациент не отреагировал на несколько попыток эмпирически обоснованного психологического или фармакологического лечения. В относительно недавнем исследовании педиатрической группы пациентов, которые проявили “сопротивление лечению”, было выяснено, что предыдущее лечение оказалось неудовлетворительным в 95% всех случаев, главным образом, из-за недостаточного применения методов экспозиционной терапии [Krebs et al., =]. Аналогично, авторы публикации [Stobie et al., -] исследовали предыдущий опыт терапии у 57 людей, “с трудом поддающихся лечению” при ОКР. И только 40% из этих людей сообщили, что курс КПТ был для них удовлетворительным, а для 60% он оказался неудовлетворительным из-за недостаточного применения методов экспозиционной терапии, недостатка домашних заданий и расходования целых сеансов терапии на беседы о детстве.
Результаты подобных исследований показывают, что обозначению пак »
циента как сопротивляющегося лечению следует уделить значительное внимание. И это особенно важно, если принять во внимание потенциально благоприятную роль позитивных убеждений у людей, обращающихся за помощью в лечении, а также терапевтического оптимизма у психотерапевтов. Если какой-нибудь пациент, страдающий ОКР, осознает, что его психотерапевт пессимистически смотрит на возможность изменения его психического здоровья к лучшему, то мы считаем, что это в значительной степени передастся пациенту и станет сбывающимся пророчеством.
Препараты класса СИОЗС рекомендуются в Великобритании институтом NICE в качестве эффективных средств лечения ОКР (см. методические рекомендации CG31 в [NICE guideline CG31, -]). Действие таких препаратов повышает количество серотонина как нейромедиатора, доступного в системе головного мозга, и поэтому они применяются для лечения самых разных психологических расстройств, включая депрессию и другие тревожные расстройства. В некоторых исследованиях было обнаружено, что препараты класса СИОЗС производят снижение симптомов, сравнимое с когнитивной и экспозиционной терапией [Abramowitz, -]. Хотя не меньше 50-60% всех людей не реагируют на такое медикаментозное лечение [Goodman et al., 1989], а частота рецидивов после прекращения приема этих препаратов оказывается относительно высокой [Fineberg et al., =]. В относительно недавно проведенном мета-анализе КПТ проявила себя значительно лучше, чем антидепрессанты, а дополнение антидепрессантами не усилило эффект от КПТ [Ost et al., =]. Как правило, препараты класса СИОЗС дают заметный эффект через 2-4 недели их приема, а людям со степенью тяжести ОКР от умеренной до сильной придется продолжить прием этих препаратов в течение хотя бы 12 месяцев (подробнее см. на веб-странице, доступной по адресу https: / / www.nhs.uk/mental-health/conditions/obsessive-compulsive- disorder-ocd/treatment/). В настоящее время в Великобритании прописываются шесть перечисленных ниже препаратов класса СИОЗС.
Для пациентов, с трудом поддающихся лечению ОКР и выявленных как не реагирующих на медикаментозное лечение и КПТ, прием упомянутых выше препаратов рекомендуется дополнить антипсихотическими препаратами. Хотя эффективность такой меры далеко не ясна, особенно в сравнении с КПТ [Matsunaga et al., -; Simpson et al., =], причем последнее из двух упоминаемых здесь исследований было проведено хорошо и не выявило никаких отличий от приема плацебо, тогда как размер эффекта от КПТ оказался довольно крупным. Относительно недавно авторы публикации [Veale et al., =] произвели мета-анализ исследований дополнения медикаментозного лечения ОКР антипсихотическими препаратами. Они обнаружили слабые доказательства эффективности малых доз рисперидона и арипипразола в краткосрочной перспективе, и поэтому они предположили, что эффективность этих антипсихотических препаратов необходимо отслеживать в течение 4 недель. Они не обнаружили также никаких свидетельств эффективности любых других антипсихотических препаратов.
Частота обращений за помощью в лечении ОКР оказывается низкой, как для психологических, так и для фармакологических видов вмешательства. Лишь 28% людей, опрошенных в одном британском исследовании, вообще обращались за помощью в лечении ОКР [Pollard et al., 1989]. За последний год люди с серьезными симптомами ОКР (30,9%) принимали лечение с большей вероятностью, чем люди с умеренными симптомами (2,9%). В относительно недавнем обзоре закономерностей в обращении за помощью в лечении ОКР было обнаружено, что частота подобных обращений в течение жизни составляет 0-41% [Schwartz et al., =]. В отчете ВОЗ сообщается о проведении в 37 странах мира исследований, где было обнаружено, перерыв в лечении ОКР составил в среднем 57,3%. Это означает, что именно такое число людей не получило лечение. В глобальном масштабе такая цифра, вероятнее, всего будет еще больше, поскольку ВОЗ не удалось получить соответствующие данные из развивающихся страх, где услуг лечения ОКР, вероятнее всего, не достает [Kohn et al., -].
Исследователи неизменно обнаруживали, что обращение за помощью в лечении ОКР нередко задерживается на целый ряд лет после начала данного расстройства, а в среднем такая задержка находится (по результатам разных исследований) в пределах от 8 до 17 лет [Pigott, -; Stobie et al., -]. Однако в относительно недавнем исследовании было выявлено, что такая задержка составляет в среднем 3,28 года при стандартном отклонении 4,25 года [Belloch et al., -]. Эти данные позволяют предположить, что задержка от начала данного расстройства до обращения за помощью в его лечении может сокращаться. И хотя более молодые люди с большей вероятностью обращаются за помощью в лечении ОКР [Cullen et al., -; Goodwin et al., -; Levy et al., =], люди с более ранним началом ОКР могут позднее обращаться за помощью в таком лечении [Stengler et al., =], вероятно, потому, что они рассматривают данное расстройство как составную часть стержня своей личности, а не отдельную трудность, сопоставимую с другими факторами.
Еще одна вероятная причина заключается в том, что люди, страдающие ОКР, а также окружающие их люди могут не осознавать свои симптомы как часть расстройства до тех пор, пока эти симптомы не разовьются в значительной степени [Coles and Coleman, -]. Личная оценка людьми их мыслей как “плохих” или “сумасбродных” может привести к тому, что они будут скрывать симптомы расстройства из-за боязни выносить свое суждение или давать переоценку своего психического состояния [Belloch et al., -; Newth and Rachman, -].
Другие задержки могут быть обусловлены диагнозом для надлежащего лечения [Stobie et al., -; Torres et al., -]. Авторы публикации [Wahl et al., -] обнаружили, что лишь 28% пациентам из амбулаторной выборки, которых исследователи отобрали и подтвердили у них наличие ОКР, был поставлен такой диагноз их консультантом. В исследовании методом виньеток было высказано предположение, что профессиональные ошибки в выявлении ОКР могут быть весьма распространены [Glazier et al., =]. Авторы публикации [Torres et al., -] сообщили, что только 5% выбранных из сообщества людей с симптомами ОКР прошли курс КПТ.
Относительно недавно качественное исследование с помощью углубленных, индивидуальных, полуструктурированных собеседований было проведено исследователем, лично пережившим ОКР и его лечение методом тематического анализа КПТ, чтобы выявить предпосылки и препятствия для обращения за помощью в лечении ОКР [Robinson et al., =]. В итоге были выявлены следующие препятствия: клеймо позора, “внутренние или когнитивные” факторы, незнание, в чем состояло расстройство, факторы, связанные с лечащим врачом или лечением, а также боязнь обвинения в преступлении. Положительные предпосылки оказались такими: моральная поддержка в обращении за помощью в лечении, информированность и личные свидетельства ОКР в средствах массовой информации, а также доверие к лечащему врачу. А отрицательные предпосылки, которые оказались более важными, чем положительные предпосылки, были следующими: достижение критического момента, а для некоторых участников исследования, чьи навязчивые мысли были о причинении вреда детям, — побуждение обратиться за помощью в лечении из-за самого характера навязчивых мыслей, т.е. обратиться за помощью, чтобы предотвратить “вред”, возможности причинить который они так боялись.