1.91.9. Свидетельства эффективности

С какой бы проблемой Вы ни пришли на мой сайт, тут Вы сможете найти помощь.

1.9. Свидетельства эффективности поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии ОКР

С тех пор, как Мейер впервые описал метод экспозиционной терапии с по­давлением реакции (ЭТПР) для лечения ОКР в 1966 году [Meyer, 1966], нако­пилось немало свидетельств эффективности методов поведенческой и когни­тивно-поведенческой терапии. ЭТПР обычно основывается на привыкании как механизме перемены, а эффект от такой терапии был продемонстриро­ван в довольно крупных размерах (средней величины d = 1,18} по сравнению с другими видами активного лечения вроде обучения релаксации [МсКау et al., =]. Направляемая психотерапевтом ЭТПР в естественных условиях, усиленная воображаемым воздействием катастрофических последствий, свя­зывается с самыми крупными размерами эффекта [Abramowitz, -; МсКау et al., =]. ЭТПР может также иметь неподкрепляющее основание. Снятие симптомов методом ЭТПР было связано со сменой убеждения в описанных ранее категориях [Whittal et al., -]. Метод ЭТПР преобладает в США, где его эффективность была продемонстрирована в нескольких исследованиях. Такая терапия равнозначна или даже превосходит медикаментозное лечение кломипрамином или комплексную терапию (см., например, в [Franklin et al., -; МсКау et al., =]).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для лечения ОКР развилась из ЭТПР. Такая терапия включает в себя нацеленные когнитивные и пове­денческие элементы, в том числе и экспозиционную терапию с подавлени­ем реакции, а следовательно, она в какой-то степени перекрывается с ЭТПР. Однако КПТ отличается средоточием основного внимания на истолкованиях и убеждениях. Результаты исследований показали, что КПТ позволяет до­биться несколько больших улучшений и лучших показателей степени изле­чения, чем ЭТПР [Whittal et al., -], хотя в результате относительно недав­

 

него мета-анализа не было обнаружено никаких существенных отличий КПТ от ЭТПР [Ost et al., =].

В отличие от медикаментозного лечения, КПТ предполагает активное участие пациентов. КПТ требует от пациента, страдающего ОКР, регулярно посещать сеансы терапии, проводить эксперименты и выполнять домашние задания между сеансами терапии [Abramowitz et al., -]. Результаты иссле­дований показали, что завершение курса КПТ приводит к лучшему исходу и более низкой частоте рецидивов [Simpson et al., =; Whittal et al., -], но в обычной практике лишь немногие пациенты могут пройти курс лечения, состоящий из 12 еженедельных сеансов терапии, описанных в большинстве клинических испытаний [Mancebo et al., -]. Более того, частота выбыва­ния из ЭТПР или КПТ может быть высокой, причем в одном исследовании сообщалось, что она составляет 51% [Santana et al., =], хотя в среднем она, вероятнее всего, составляет около 15% [Ost et al., =].

КПТ стала одной из главных составляющих курса лечения ОКР. Она по­казала свою эффективность в целом ряде исследований [Nakatani et al., -; Olatunji et al., =; Simpson et al., =]. В ходе мета-анализа размеры ее по- слелечебноро эффекта были оценены величиной показателя Хеджеса g = 1,39; а в период последующего клинического наблюдения — величиной того же показателя g = 0,4 [Olatunji et al., =].

В относительно недавнем систематическом обзоре и мета-анализе КПТ для лечения ОКР было показано, что КПТ позволяет достичь довольно круп­ных размеров эффекта по сравнению с ожидающими очереди на лечение и принимающими плацебо (величины 1,31 и 1,33 показателя Хеджеса соответ­ственно; [Ost et al., =]). КПТ рекомендуется Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования клинической практики (National Institute for Clinical Excellence — NICE) в Великобритании в качестве эффек­тивного метода лечения ОКР (см. методические рекомендации CG31 в [NICE guideline CG31, -]). И, наконец, улучшения, достигнутые методом ЭТПР или КПТ, остаются, по-видимому, устойчивыми в течение 1-2 лет после кур­са лечения [МсКау et al., =].

Лечение, описанное в этой книге, было оценено в рандомизированном контролируемом клиническом испытании, где КПТ, включая и ЭТПР в виде поведенческих экспериментов, сравнивалась непосредственно с ЭТПР на основании привыкания/торможения без явной переоценки и контрольной группы ожидающих очереди на лечение. Полученные результаты указыва­ют на то, что оба сравниваемых активных метода терапии оказались лучше лечения, которого ожидали другие участники исследования. А по основ­ному показателю исхода лечения, оценивавшемуся наблюдателем по шкале YBOCS, КПТ превзошла ЭТПР, как в конце лечения, так и через 1 год по его окончания. По взаимодействию группы, меры и времени пациенты из груп­пы КПТ добились лучших результатов, чем пациенты из группы ЭТПР, если оценивать их по подшкалам обсессий и компульсий шкалы YBOCS, причем отличия оказались большими при оценке по подшкале обсессий. Другие из­мерения показали аналогичную закономерность: оба метода терапии прояви­ли себя хорошо, хотя КПТ оказалась лучше.

  1. 9.1. Факторы, прогнозирующие изменение в КПТ

КПТ оказалась эффективной для лечения всех форм ОКР с некоторыми отклонениями в зависимости от категории симптомов. В частности, пациен­ты, страдающие обсессиями, связанными, с ответственностью за причине­ние вреда, могут вполне преуспеть в КПТ, тогда как пациенты, страдающие обсессиями накопительства, в наименьшей степени поддаются стандартному лечению [Abramowitz et al., -; Eisen et al., =; Mataix-Cols et al., -]. Положительный момент состоит в том, что накопительство больше не опре­деляется как часть ОКР в руководстве DSM-V, и для его лечения теперь при­меняются специально приспособленные протоколы. В одном исследовании было обнаружено, что людям с насильственными обсессиями, особенно трудно принимать участие или подходить к лечению, и эта категория сим­птомов связывалась с отказом от лечения [Santana et al., =]. Однако в ли­тературе отсутствуют согласованные свидетельства последствий такой кате­гории симптомов [Knopp et al., =]. В связи с этим было высказано предпо­ложение, что наличие обсессий вторичного накопительства может указывать на негативные последствия лечения ОКР. Однако в относительно недавнем исследовании было обнаружено, что это совсем не так [Seaman et al., -].

КПТ подходит для снятия всех типов симптомов ОКР, хотя в некоторых клинических испытаниях были продемонстрированы худшие результаты излечения от сексуальных и религиозных обсессий, чем от других подтипов ОКР [Keeley et al., -]. Более раннее начало данного расстройства было свя­зано с худшими последствиями в некоторых исследованиях [Jakubovski et al., =; Keeley et al., -]. Заметным исключением из этого правила является исследование, проведенное авторами публикации [Lomax et al., -], кото­рые обнаружили равнозначный результат лечения методом КПТ на основа­нии модели ОКР, предложенной Салковскисом. Авторы данной публикации предположили, что для более давних жалоб на ОКР могут потребоваться дополнительные сеансы терапии. Большая степень тяжести данного рас­стройства была связана с худшим результатом лечения, хотя недостаточная гибкость большинства протоколов клинических испытаний препятствует возможности провести больше сеансов терапии или предоставить более ин­тенсивный курс лечения [Keeley et al., -].

Коморбидная депрессия, особенно тяжелая депрессия, удовлетворяющая критериям большого депрессивного расстройства, может ослабить реакцию на лечение [Keeley et al., -]. О других закономерностях коморбидности из­вестно в намного меньшей степени.

Высокие уровни приспособляемости в семьях, где члены семьи вовлече­ны в компульсии и избегание, были связаны с худшим результатом лечения. Равным образом, в видах лечения с привлечением членов семьи были до­стигнуты лучшие результаты [Thompson-Hollands et al., =].

Приверженность лечению может подразумевать посещение всех запла­нированных сеансов терапии, а также участие в этих сеансах и выполнение согласованных домашних заданий. Как показали результаты исследований, прилежное выполнение домашних заданий связано с лучшими результатами в КПТ [Kazantzis et al., =], поэтому и не удивительно, что приверженность лечению оказывается связанной с лучшими результатами лечения [Whittal et al., -]. Люди, страдающие ОКР, могут испытывать самые разные опасения и препятствия, мешающие их полноценному участию в лечении или его под­держанию [Mancebo et al., -]. По улучшению соблюдения режима лечения необходимо провести дополнительные исследования [МсКау et al., =].

  1. "Сопротивление лечению" при ОКР

По поводу определения понятия “сопротивление лечению” при ОКР не существует явного согласия, несмотря на широкое употребление данного термина. Однако его суть состоит в том, что пациент не отреагировал на не­сколько попыток эмпирически обоснованного психологического или фарма­кологического лечения. В относительно недавнем исследовании педиатриче­ской группы пациентов, которые проявили “сопротивление лечению”, было выяснено, что предыдущее лечение оказалось неудовлетворительным в 95% всех случаев, главным образом, из-за недостаточного применения методов экспозиционной терапии [Krebs et al., =]. Аналогично, авторы публикации [Stobie et al., -] исследовали предыдущий опыт терапии у 57 людей, “с тру­дом поддающихся лечению” при ОКР. И только 40% из этих людей сообщи­ли, что курс КПТ был для них удовлетворительным, а для 60% он оказался неудовлетворительным из-за недостаточного применения методов экспози­ционной терапии, недостатка домашних заданий и расходования целых сеан­сов терапии на беседы о детстве.

Результаты подобных исследований показывают, что обозначению па­к                                                                                                     »

циента как сопротивляющегося лечению следует уделить значительное внимание. И это особенно важно, если принять во внимание потенциально благоприятную роль позитивных убеждений у людей, обращающихся за по­мощью в лечении, а также терапевтического оптимизма у психотерапевтов. Если какой-нибудь пациент, страдающий ОКР, осознает, что его психотера­певт пессимистически смотрит на возможность изменения его психического здоровья к лучшему, то мы считаем, что это в значительной степени пере­дастся пациенту и станет сбывающимся пророчеством.

  1. Медикаментозное лечение и КПТ

Препараты класса СИОЗС рекомендуются в Великобритании институтом NICE в качестве эффективных средств лечения ОКР (см. методические реко­мендации CG31 в [NICE guideline CG31, -]). Действие таких препаратов повышает количество серотонина как нейромедиатора, доступного в систе­ме головного мозга, и поэтому они применяются для лечения самых раз­ных психологических расстройств, включая депрессию и другие тревожные расстройства. В некоторых исследованиях было обнаружено, что препараты класса СИОЗС производят снижение симптомов, сравнимое с когнитивной и экспозиционной терапией [Abramowitz, -]. Хотя не меньше 50-60% всех людей не реагируют на такое медикаментозное лечение [Goodman et al., 1989], а частота рецидивов после прекращения приема этих препаратов оказывает­ся относительно высокой [Fineberg et al., =]. В относительно недавно про­веденном мета-анализе КПТ проявила себя значительно лучше, чем антиде­прессанты, а дополнение антидепрессантами не усилило эффект от КПТ [Ost et al., =]. Как правило, препараты класса СИОЗС дают заметный эффект через 2-4 недели их приема, а людям со степенью тяжести ОКР от умеренной до сильной придется продолжить прием этих препаратов в течение хотя бы 12 месяцев (подробнее см. на веб-странице, доступной по адресу https: / / www.nhs.uk/mental-health/conditions/obsessive-compulsive- disorder-ocd/treatment/). В настоящее время в Великобритании пропи­сываются шесть перечисленных ниже препаратов класса СИОЗС.

 
  • Циталопрам (Cipramil)
  • Эсциталопрам (Cipralex)
  • Флуоксетин (Prozac или Oxactin)
  • Флувоксамин (Faverin)
  • Пароксетин (Seroxat)
  • Сертралин (Lustral)

Для пациентов, с трудом поддающихся лечению ОКР и выявленных как не реагирующих на медикаментозное лечение и КПТ, прием упомянутых выше препаратов рекомендуется дополнить антипсихотическими препарата­ми. Хотя эффективность такой меры далеко не ясна, особенно в сравнении с КПТ [Matsunaga et al., -; Simpson et al., =], причем последнее из двух упоминаемых здесь исследований было проведено хорошо и не выявило ни­каких отличий от приема плацебо, тогда как размер эффекта от КПТ ока­зался довольно крупным. Относительно недавно авторы публикации [Veale et al., =] произвели мета-анализ исследований дополнения медикаментоз­ного лечения ОКР антипсихотическими препаратами. Они обнаружили сла­бые доказательства эффективности малых доз рисперидона и арипипразола в краткосрочной перспективе, и поэтому они предположили, что эффектив­ность этих антипсихотических препаратов необходимо отслеживать в тече­ние 4 недель. Они не обнаружили также никаких свидетельств эффективно­сти любых других антипсихотических препаратов.

  1. Обращение за помощью в лечении ОКР

Частота обращений за помощью в лечении ОКР оказывается низкой, как для психологических, так и для фармакологических видов вмешательства. Лишь 28% людей, опрошенных в одном британском исследовании, вообще обращались за помощью в лечении ОКР [Pollard et al., 1989]. За последний год люди с серьезными симптомами ОКР (30,9%) принимали лечение с большей вероятностью, чем люди с умеренными симптомами (2,9%). В относительно недавнем обзоре закономерностей в обращении за помощью в лечении ОКР было обнаружено, что частота подобных обращений в течение жизни состав­ляет 0-41% [Schwartz et al., =]. В отчете ВОЗ сообщается о проведении в 37 странах мира исследований, где было обнаружено, перерыв в лечении ОКР составил в среднем 57,3%. Это означает, что именно такое число людей не получило лечение. В глобальном масштабе такая цифра, вероятнее, все­го будет еще больше, поскольку ВОЗ не удалось получить соответствующие данные из развивающихся страх, где услуг лечения ОКР, вероятнее всего, не достает [Kohn et al., -].

Исследователи неизменно обнаруживали, что обращение за помощью в лечении ОКР нередко задерживается на целый ряд лет после начала данно­го расстройства, а в среднем такая задержка находится (по результатам раз­ных исследований) в пределах от 8 до 17 лет [Pigott, -; Stobie et al., -]. Однако в относительно недавнем исследовании было выявлено, что такая за­держка составляет в среднем 3,28 года при стандартном отклонении 4,25 года [Belloch et al., -]. Эти данные позволяют предположить, что задержка от начала данного расстройства до обращения за помощью в его лечении может сокращаться. И хотя более молодые люди с большей вероятностью обраща­ются за помощью в лечении ОКР [Cullen et al., -; Goodwin et al., -; Levy et al., =], люди с более ранним началом ОКР могут позднее обращаться за помощью в таком лечении [Stengler et al., =], вероятно, потому, что они рассматривают данное расстройство как составную часть стержня своей лич­ности, а не отдельную трудность, сопоставимую с другими факторами.

Еще одна вероятная причина заключается в том, что люди, страдающие ОКР, а также окружающие их люди могут не осознавать свои симптомы как часть расстройства до тех пор, пока эти симптомы не разовьются в значи­тельной степени [Coles and Coleman, -]. Личная оценка людьми их мыс­лей как “плохих” или “сумасбродных” может привести к тому, что они будут скрывать симптомы расстройства из-за боязни выносить свое суждение или давать переоценку своего психического состояния [Belloch et al., -; Newth and Rachman, -].

Другие задержки могут быть обусловлены диагнозом для надлежащего ле­чения [Stobie et al., -; Torres et al., -]. Авторы публикации [Wahl et al., -] обнаружили, что лишь 28% пациентам из амбулаторной выборки, кото­рых исследователи отобрали и подтвердили у них наличие ОКР, был постав­лен такой диагноз их консультантом. В исследовании методом виньеток было высказано предположение, что профессиональные ошибки в выявлении ОКР могут быть весьма распространены [Glazier et al., =]. Авторы публикации [Torres et al., -] сообщили, что только 5% выбранных из сообщества лю­дей с симптомами ОКР прошли курс КПТ.

Относительно недавно качественное исследование с помощью углублен­ных, индивидуальных, полуструктурированных собеседований было про­ведено исследователем, лично пережившим ОКР и его лечение методом те­матического анализа КПТ, чтобы выявить предпосылки и препятствия для обращения за помощью в лечении ОКР [Robinson et al., =]. В итоге были выявлены следующие препятствия: клеймо позора, “внутренние или когни­тивные” факторы, незнание, в чем состояло расстройство, факторы, связан­ные с лечащим врачом или лечением, а также боязнь обвинения в преступле­нии. Положительные предпосылки оказались такими: моральная поддержка в обращении за помощью в лечении, информированность и личные свиде­тельства ОКР в средствах массовой информации, а также доверие к лечаще­му врачу. А отрицательные предпосылки, которые оказались более важными, чем положительные предпосылки, были следующими: достижение критиче­ского момента, а для некоторых участников исследования, чьи навязчивые мысли были о причинении вреда детям, — побуждение обратиться за помо­щью в лечении из-за самого характера навязчивых мыслей, т.е. обратиться за помощью, чтобы предотвратить “вред”, возможности причинить который они так боялись.

1.1 О. Основные положения клинической практики

Оставьте заявку
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Ваш вопрос:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
г. Москва, Электрический переулок, 3/10 стр.1
Записаться
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Комментарий:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
Заказать
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Адрес объекта:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
Скрытое поле:
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена