1.9

1.8. Когнитивная теория и ее следствия

Феноменологию ОКР особенно хорошо объясняют когнитивно-поведен­ческие модели. Когнитивно-поведенческая теория была разработана после того, как основное внимание было сосредоточено на смысловом значении, которое приписывалось (внутренним или внешним) событиям — краеуголь­ному камню когнитивных теорий в психологии [Beck, 1976]. Когнитивно­поведенческая теория основывается на поведенческой теории, поскольку она начинается со сходного предположения о том, что обсессивное мышление берет свое начало в обычных навязчивых когнициях (невольных мыслях и образах). Однако в когнитивной теории отличие обычных навязчивых ког- ниций от обсессивных навязчивых когниций лежит не в появлении и даже не в контролируемости или неконтролируемости самих навязчивых когни- ций, а в истолковании людьми, страдающими ОКР, появления и/или содер­жания навязчивых когниций.

Так, если оценка навязчивых когниций сосредоточена на их вреде или опасности, то эмоциональной реакцией на них, вероятнее всего, будет трево­га. Такая оценка навязчивых когниций и последующие перемены настроения могут стать частью негативной спирали настроения-оценки, хотя это совсем не обязательно приведет к компульсивному поведению. Следовательно, в когнитивно-поведенческих моделях предполагается, что обычные обсессии становятся проблематичными тогда, когда их появление или содержание истолковывается как лично значимое или угрожающее [Rachman, -; Sal- kovskis, 1985, -]. Именно такое истолкование содействует вызыванию эмоционального расстройства [Barrera and Norton, -; Purdon, -].

Таким образом, ОКР в соответствии с когнитивной гипотезой появляется в том случае, если навязчивые когниции истолкованы как указание на то, что человек мог бы, может быть или может оказаться ответственным за причи­нение вреда или его предотвращение [Rachman, -, -; Salkovskis, 1985, 1989, -]. Самое главное в степени угрозы, кроющейся в такой оценке, заключается не только в том, насколько вероятны последствия, а в том, на­сколько это “ужасно” для человека. Более того, это восстает против ощуще­ния человеком того, как он мог бы справиться в подобных обстоятельствах.

В соответствии с когнитивными моделями истолкование навязчивой мысли приводит к целому ряду вольных или невольных реакций, которые, в свою очередь, могут оказывать влияние на силу убеждения в первоначаль­ном истолковании. Следовательно, негативные оценки могут действовать при ОКР как причинные и поддерживающие факторы. Вся когнитивная мо­дель ОКР схематически показана на рис. 1.1.

Действенность этой модели была подтверждена в ряде исследований, где было показано, что обсессии вызывают, вероятнее всего, беспокойство в том случае, когда их содержание противоречит лично поддерживаемым ценно­стям человека или его самовосприятию [Rowa et al., -]. Клинические и аналогичные исследования также показали, что такие виды компульсивно- го поведения, как проверка, подавление мыслей и избегание, способствуют увеличению чувства опасности, сомнения или частоты обсессивных мыслей [Freeston et al., -; Giele et al., =; Marcks and Woods, -; Markowitz and Purdon, -], а также озабоченности навязчивой мыслью [Tolin et al., -].

 

Предыдущий опыт

Факторы уязвимости/Предрасполагающие факторы

1. Решающие (провоци-

♦                 рующие) происшествия

Допущения

Убеждения о себе/других/внешнем мире/ответственности/вреде

Навязчивые

Нейтрализация /

когниции

 

(мысли, образы, побуждения, сомнения)

t Систематические ошибки4 внимания и в расселении ,(напрашивание на неприятности)"4

Смысловое значение ' навязчивых когниции

 

(серьезныи риск причинения вреда; преувеличенное чувство ответственности за предотвращение вреда) вероятность х ужас -—

^с°вл^аД^аНй^е + спадетгё                         * Малоэффективные стратегии

мые критерии, избегание)

(подавление мыслеи, неосуществи-

 

(нацеливается на подтверждение подлинности или возмещение; ритуалы, поиск утешения, мысленный спор)

Рис. 1.1. Когнитивная модель ОКР Взято из публикации [Paul М. Salkovskis, Obsessional-compulsive problems: А cognitivebehavioural analysis, Behaviour Research and Therapy, 23(5), 571-83, ИЦО:10.1016/0005-7967(85)90105-6, 1985, Elsevier Ltd]

 

Теоретически появление или содержание обсессивной навязчивой мыс­ли активизирует исходные убеждения или взаимодействует с ними (напри­мер, такие допущения об ответственности, как следующее: “Семь раз отмерь, один раз отрежь”; [Salkovskis et al., -]), чтобы сделать более вероятным проблематичное истолкование. Экспериментальные манипуляции с ответ­ственностью также показали, что при решении некоторых задач более веро­ятными становятся виды поведения, похожие на обсессивное поведение. На участников таких экспериментов возлагалась, например, ответственность за выключение духовки (см., например, раздел 3.2; [Arntz et al-; Ladouceur et al., -]).

Истолкования, связанные с ответственностью, вызывают целый ряд ре­акций, которые, в свою очередь, приводят, во-первых, к укреплению или предотвращению развенчания убеждений в ответственности, а, во-вторых, к инициированию дополнительных навязчивых мыслей. Ниже перечислены основные элементы подобных истолкований.

• Навязчивые мысли, которые истолковываются с точки зрения ответ­ственности за причинение вреда. Такие истолкования вызывают дис­комфорт, тревогу и депрессию, что, в свою очередь, повышает частоту навязчивых мыслей и делает еще более вероятными негативные истол­кования.
• Повышенное внимание к навязчивым мыслям и/или вызывающим их стимулам. Обычно это приводит к тому, что человек становится более озабоченным навязчивыми мыслями, а следовательно, они появляют­ся все чаще и, по-видимому, становятся все более бесконтрольными и угрожающими.
• Истолкования ответственности, вынуждающие человека прибегать к малоэффективным стратегиям, предназначенным для снижения угро­зы и ответственности. К таким истолкованиям относятся попытки сни­зить частоту появления мыслей (например, подавлять мысли), а также принятие необычных, а иногда недостижимых критериев для соверше­ния действий (например, суждение о безопасном завершении действия только в том случае, когда будет достигнуто состояние особого настро­ения).
• Такие виды поведения в поисках убежища [Salkovskis, -], как, на­пример, нейтрализация или проверка, усиливают представление, что в противном случае будет причинен вред, а в результате усиливается восприятие ответственности. Избегание трудных ситуаций и поиск утешения, в результате чего ответственность перекладывается, разбав­ляется или разделяется, еще больше способствует сохранению негатив­ных убеждений и может также увеличить вероятность появления до­полнительной навязчивой мысли, сомнения или озабочен_ности.

На рис. 1.2. схематически показано применение модели ОКР на конкрет­ном примере сосредоточения основного внимания на проверке и предотвра­щении вреда. А на рис. 1.3 показано применение модели ОКР на конкретном примере сосредоточения основного внимания на загрязнении.

Признание и понимание видов поведения в поисках убежища имеет ре­шающее значение для особой формулировки. Во врезке 1.1 описано, каким образом было впервые определено понятие поведения в поисках убежища.

Предыд^ий опыт Приходилось смотреть за бабушкой — слишком большая ответственность. Мало уверенности                                Решающие (провоцирующие) происшествия Впервые переехала в свой дом Допущения                                   и завладела им ПРОШЛОЕ Внешний мир - опасное место. Я могу предотвратить вред НАСТОЯЩЕЕ                   Ситуация: Покинуть дом сегодня утром

4

Навязчивые когниции Газ может быть не перекрыт

Г

Перемены настроения

Огорчение;паника; споры с собой ^ и Майком

смысловое значение навязчивых котиций

Систематические ошибки внимания и в расселении У меня возникла мысль, что это могло бы случиться [слияние мысли и действия]. Необходимо уделить внимание плите и ощущению, что газ перекрыт

Если бы я не сделала этого как следует, - газ мог быть оставлен включенным, что привело бы к взрыву и убило бы многих людей. Моя вина была бы

невыносимои

\ Нейтрапизация Повторить проверку до тех пор, пока не появится чувство, что все сделано правильно. Сделать снимки

Малоэффективные стратегии Выходить из дому рано, никогда не пытаясь покидать его последней. Просить утешения

Рис. 1.2. Предложенная Салковскисом когнитивная формулировка ОКР на примере

 

проверки и предотвращения вреда

Врезка 1.1. Поведение в поисках убежища

Тревожным расстройствам присущ главный парадокс, который состоит в следующем: почему люди неспособны научиться на своем прошлом неод­нократном опыте, что угрожающая ситуация на самом деле не является не­безопасной? В своем теоретическом труде Пол Салковскис впервые описал понятие поведения в поисках убежища (ППУ — SSB) при тревожных рас­стройствах, которое помогает объяснить данный парадокс. Перед лицом воспринимаемой опасности ППУ возникает от угрозы и логически связано с ней. Примерами тому служат контролирование дыхания во время приступа паники, где удушье является внушающим страх последствием, или же отсту­пление от края платформы, когда человек боится, что может спрыгнуть с нее сам или столкнуть кого-нибудь другого. Такое поведение может иметь харак­тер упреждения (избегания) или следствия (уклонения). Подобные реакции на воспринимаемую угрозу являются факторами, особенно прочно закре­

пляющими психологическое расстройство, поскольку они предотвращают неподкрепление внушающих страх последствий.

Основная библиографическая ссылка: Salkovskis Р. (-). The importance of be­haviour in the maintenance of anxiety and panic: а cognitive account. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 19, 6-19.

Предыдущий опыт

Решающие (провоцирующие) происшествия Беременность. Экстра­корпоральное оплодотворение

Стыд и тревога в детстве. Травля в школе

 

Допущения

ПРОШЛОЕ                                Я физически и психически уязвима

НАСТОЯЩЕЕ ’                        ............  Ситуация ........................  .............

Иду на работу. Замечаю бурое пятно на мостовой

i

Навязчивые когниции

Это экскременты? Представляю ребенка, рожденного деформированным

Систематические ошибки внимания и в рассуждении

Перемены настроения * Смысловое значение навязчивых когниций . Боюсь. Подавлена

Это могло бы причинить ^ вред моему ребенку, и вся вина была бы на мне

Искать все следы и пятна на продук- " тах и в окружении. Обращать внимание на порезы на руках людей в магазинах

 

Малоэффективные стратегии Избегать любых продуктов, которые я не покупала сама. Не ходить в туалет вне дома. Постараться уверить себя, что ребенок в безопасности

Нейтрализация

 

Мытье. Заставить мужа обеззаразиться. Просить у него утешения. Поискать в Google сведения болезнях во время беременности. Вспомнить, где я была сегодня и к чему прикасалась

Рис. 1.3. Предложенная Салковскисом когнитивная формулировка ОКР на примере

загрязнении

Когнитивно-поведенческая концептуализация ОКР зеркально отражает когнитивный подход к другим разновидностям тревожного расстройства в том отношении, что конкретная ничем не угрожающая ситуация становится средоточием опасения в результате убеждений, касающихся опасности или угрозы. С когнитивной точки зрения ОКР является результатом того, как че­ловек истолковывает не только содержание, но и появление навязчивых мыс­лей, образов, побуждений и сомнений.

1. Факторы, закрепляющие ОКР

Как только истолкование окажется активизированным, реакции человека будут служить для поддержания такого убеждения в потенциально бесконеч­ном разнообразии конкретных, но функционально равнозначных путей вы­хода из создавшегося положения. Такие реакции отличаются в той степени, в какой они непосредственно контролируются человеком. Они могут отличать­ся и в той степени, в какой их осознает человек. Однако у любого отдельно­го человека будет присутствовать совокупность реакций, которые в каждом случае возникают в результате проблематичного истолкования, а также обу­словливаются им. В итоге образуется последовательный ряд порочных кру­гов, составляющих “лепестки” порочного цветка особой формулировки ОКР (см. рис. 1.1). И как только такие закрепляющие факторы появятся, они по­высят также чувствительность к инициирующим факторам и увеличат веро­ятность появления в дальнейшем обсессивных приступов. Между закрепля­ющими факторами могут возникнуть дополнительные связи. Зачастую такие факторы взаимодействуют, подкрепляя, а иногда и перекрывая друг с друга (например, тревога и эмоциональное рассуждение из логической последова­тельности). Далее следует краткое описание наиболее распространенных за­крепляющих факторов.

1. Эмоция

Преобладающей эмоциональной реакцией при ОКР является тревога. Активизация стрессовых систем сосредоточивает основное внимание на мыслях об угрозе [Toates, -], которая может быть внешней или внутрен­ней. Угроза приводит в действие миндалевидное тело, которое управляет по­иском информации в окружающей среде и снабжает ею системы защиты (т.е. механизм ответной реакции “борьбы или бегства’’). По существу, функции тревожной эмоции состоят в том, чтобы сигнализировать об угрозе более яс­ным, очевидным и правдоподобным образом. Переживание тревоги может вызывать сильное отвращение, особенно если она сочетается с убеждениями в том, что она будет и дальше нарастать и сохраняться неопределенно долго. Следовательно, реакции, снижающие тревогу, имеют весьма подкрепляющий характер.

При ОКР могут присутствовать и другие эмоции, в том числе отвращение, гнев, стыд и печаль. В связи с этим важно установить, присутствуют ли по­добные эмоции в тот момент, когда внимание человека занято симптомами, или же они являются второстепенными эмоциями.

2. Эмоциональное рассуждение из логической последовательности

Присутствие тревоги при ОКР и среди тревожных расстройств может инициировать такие второстепенные оценки, как следующая: “Это может быть опасно, поскольку я тревожусь” [Arntz et al., -]. Подобные сведе­ния внедряются в оценивание угрозы, а следовательно, они поддерживают убеждение в наличии опасности. Физические симптомы тревоги могут также вызвать неоднозначные ощущения, которые могут рассматриваться как сви­детельства первоначального истолкования, особенно у людей, стремящихся найти физические признаки того, что они сходят с ума, сексуально возбужде­ны, находятся на грани совершения действий сообразно со своими мыслями. В контексте тревоги вполне возможно испытывать нежелательное физиоло­гическое сексуальное возбуждение, которое может дополнительно подкре­пить негативные убеждения [Warwick and Salkovsk.is, -].

3. Малоэффективные виды поведения в поисках убежища

К этой обширной категории относится большой ряд компульсий, вызы­ваемых и по смыслу связанных с истолкованием конкретных мыслей или ощущений. К видам поведения в поисках убежища (ППУ — SSB) при ОКР относится мытье, чистка и проверка, хотя их пределы могут быть обширны и неповторимы. Виды ППУ могут быть нацелены на снижение угрозы, тревоги или ответственности. Они могут быть приблизительно разделены на те, что нацелены на возмещение (например, на исправление или очистку), а также на те, что нацелены на подтверждение подлинности (например, на проверку). И, наконец, они могут быть, как внешними (физическими), так и скрытыми (мысленными).

Причина малой эффективности видов ППУ заключает в том, что они пре­дотвращают неподкрепление страха и могут сами увеличивать неуверен­ность и сомнение. Так, если принять во внимание восприятие серьезной угрозы (например: “Я могла бы допустить серьезное заболевание моего ре­бенка, если бы эта бутылка была заражена”), то для этого потребуется весьма высокая степень уверенности в отсутствии заражения или чистоте бутылки. Если мать поступит именно таким образом, чтобы обеспечить безопасность своего ребенка, это может подкрепить ее восприятие необходимости имен­но такой степени чистоты. Однако усиленное мытье и повышенная бдитель­ность может привести к постоянному сомнению в том, что задача выполнена верно. Прерывание или осознание человеком, что его отвлекают от мытья или проверки, может привести к повторению поведения, вызвать которое становится с каждым разом все легче.

Нейтрализация является формой ППУ, нацеленной на возмещение. Она может также принимать форму совершения таких ритуалов, как выполнение действий заданное число раз или замена “плохих” мыслей “хорошими” мыс­лями. Такое поведение может вызвать ощущение снятия тревоги, а следова­тельно, оно имеет подкрепляющий характер.

4. Поиск утешения

Чрезмерное стремление искать утешения следует рассматривать как ППУ [Kobori and Salkovskis, =; Parrish and Radomsky, -, -, -; Salkovskis and Kobori, =], принимая во внимание форму проверки, сосредоточенную на межличностных отношениях. Чрезмерное стремление искать утешения отличается от других видов ППУ тем, что оно имеет отношение не только к восприятию угрозы, но и к перекладыванию воспринимаемой ответственно­сти на другого человека [Kobori and Salkovskis, =; Salkovskis, -, -]. Оно может принимать форму поиска надежных сведений, опрашивания других людей и самоуспокоения. Принимая во внимание первостепенную потребность в уверенном управлении поведением, эффективность утеше­ния зачастую оказывается кратковременной, поскольку вслед за ним быстро возникает сомнение. Неоднозначные реакции или сведения также вызывают сомнение и чувство тревоги [Parrish and Radomsky, -]. Недавние исследо­вания выявили наличие чрезмерного стремления искать утешения в целом ряде тревожных расстройств, причем особые отличия ОКР были замечены в степени проявления заботы о поиске утешения [Kobori and Salkovskis, =].

5. Систематические ошибки внимания и в рассуждении

Уже давно известно, что систематические ошибки внимания играют важ­ную роль в поддержании тревожных расстройств. Такие ошибки связаны с конкретными опасениями человека, а не имеют более универсальный харак­тер. Для систематической ошибки характерна сверхбдительность в отноше­нии ключевых признаков угрозы и повышенная трудность освободиться от них [da Victoria et al., =; Moritz et al., -Ь]. Подобные систематические ошибки делают более доступными факторы, инициирующие расстройство, которое становится более обобщенным, что может, по-видимому, свидетель­ствовать о проблематичном его истолковании. Примером тому служит обра­щение внимания на неприятные мысли или поиск в окружении людей, име­ющих нездоровый вид. В ходе терапии систематические ошибки иногда об­

суждаются с пациентом как способ “напрашиваться на неприятности”: если пациент ищет неприятностей, он их непременно найдет. Подобные система­тические ошибки могут приводить к тому, что люди завышают оценки угроз, что, в свою очередь, усиливает их личное чувство “ужасности” последствий.

6. Критерии обращения к внутреннему состоянию

Занимаясь ритуалами и компульсиями, люди, страдающие ОКР, неред­ко стремятся к ощущению “правильности”, чтобы определить, когда следу­ет остановиться [Wahl et al., -]. Подобным образом они осознают свои внутренние состояния и расхождение между текущим и желательным со­стоянием. Преодоление этого расхождения приобретает особое значение. В контексте тревожного расстройства внутренние состояния изменяются, за­трудняя достижение и поддержание ощущений “правильности”. Возможны также дополнительные убеждения, касающиеся допустимости не ощущать “правильность” [Coles et al., -]. У исследователей вызвало нарастающий интерес связанное с этим понятие переживаний “недостаточной правильно­сти” (NJRE), которые были осмыслены как общая характеристика, способная придавать человеку уязвимость к ОКР. Такие переживания связаны с пер­фекционизмом и нетерпимостью к неопределенности [Coles et al., -].

7. Слияние мысли и действия

Слияние мысли и действия является убеждением, во-первых, в том, что мысли о неприемлемом или возмутительном событии делают его более веро­ятным, а, во-вторых, в том, что наличие неприемлемых мыслей равнозначно в нравственном отношении выполнению безнравственного или возмутитель­ного действия [Shafran et al., -]. Сама по себе такая оценка ответственно­сти является весьма специфической. Ведь то, что происходит в уме человека, может вызвать наступление опасных последствий. И хотя это относится ко многим расстройствам, сильной убежденности в подобных понятиях отво­дится особая роль в объяснении причин поддержания ОКР, где содержание и появление навязчивых мыслей может быть истолковано как сигнал об опас­ности.

8. Подавление мыслей

Типичная реакция на переживание нежелательных навязчивых мыслей состоит в том, чтобы попытаться отбросить, отвлечься или иным образом заблокировать их. Это может привести к повышению частоты появления внушающих опасения мыслей благодаря обратному “эффекту отскока”. Этим эффектом объясняется, почему подобные мысли обычно появляются чаще, если они подавляются. Результаты исследований данного эффекта при ОКР не вполне согласованны. Кроме того, люди, страдающие ОКР, склонны не­гативно оценивать возобновление мыслей, которые они пытались подавить, что оказывает также влияние на их настроение [Markowitz and Purdon, -; Purdon et al., -].

9. Руминация и “мысленный довод”

В качестве реакции на обсессивные опасения и страхи руминация может принимать самые разные формы. Это может быть, в частности, разверты­вание в памяти воспоминаний из прошлого обо всем, что можно сопоста­вить со страхом; размышление над вопросами о причинах или возможными сценариями развертывания событий; или же попытка убедиться в причине, по которой страх или вызывающий его фактор может быть безопасным или небезопасным. В каждой из этих форм руминация подразумевает проявле­ние интереса к неоднозначным сведениям, которые, вероятнее всего, увели­чивают тревогу и сомнения и придают еще большее значение истолкованию угрозы. А мысленный довод может быть разновидностью нейтрализации или исправления, а следовательно, он может иметь особое значение в качестве скрытого компульсивного поведения [Salkovskis and Westbrook, 1989].

1.8.1.1 О. Избегание

Избегание ситуаций, обязанностей, людей, ощущений и мыслей — все это присутствует при ОКР, причем весьма распространено избегание, связанное с высокими уровнями вмешательства в нормальное функционирование чело­века. Избегание функционирует в качестве закрепляющего фактора, предот­вращающего неподкрепление первоначального истолкования, а следователь­но, оно подкрепляет его, особенно в том случае, если тревога ослабевает. Из этого неявно следует такой вывод: плохой исход предотвращается в резуль­тате избегания, а не считается никак не связанным с первоначальным истол­кованием. Избегание может быть едва заметным, проявляясь, например, в поручении конкретных обязанностей другому человеку. В ходе лечения избе­гание лучше всего осмыслить как ППУ, которое необходимо исключить или желательно обратить, чтобы оно стало “поведением, противодействующим ОКР” (см. далее раздел 3.7.6).

В некоторых тяжелых случаях вызываемые компульсии оказываются на­столько продолжительными, что избегание становится единственным сред­ством, способным удовлетворить потребности ОКР. Например, некоторые люди, боящиеся загрязниться, парадоксальным образом избегают мытья как можно дольше, поскольку они знают, что процедура умывания отнимет слишком много времени.

В табл. 1.1 приведены примеры того, как подобные закрепляющие факто­ры могут действовать в отдельных формах ОКР.

   

 

   

 

2. Области убеждений и прочие свидетельства

Вслед за развитием когнитивных методов возник интерес к областям убеждений [Salkovskis, 1985]. В целом ряде поперечных исследований пре­делы областей убеждений связывались с ОКР. Рабочая группа по оценива­нию обсессивно-компульсивных когниций (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group) прагматично выявила шесть следующих областей убежде­ний, имеющих особое значение при ОКР: преувеличенная ответственность [Salkovskis et al., -], завышенная оценка угрозы, перфекционизм, потреб­ность в определенности [Tolin et al., -], чрезмерная важность мыслей и контроль над мыслями [Rachman, -]. Уместными были также обозначены такие перекрывающиеся области понятий, как слияние мысли и действия и метапознание [Myers et al., -; Shafran et al., -]. В результате измерений по “Опроснику обсессивных убеждений” (OBQ) все эти области убеждений сводятся к трем следующим факторам [Steketee, -]: ответственность/оцен- ка угрозы, перфекционизм/нетерпимость к неопределенности и важность мыслей/контроль над мыслями. Убеждения в этих областях у тех участников, клинических исследований, которые страдали ОКР, оказались более сильны­ми, чем у соответствующих участников из контрольной группы [Steketee et al., -].

Особое выражение симптомов ОКР было связано с конкретными обла­стями убеждений. Исследование с клиническими выборками показало, что ответственность/оценка угрозы связана с руминацией и обсессивными мыс­лями [Julien et al., -], а равным образом — с загрязнением/мытьем и ней­трализацией [Calleo et al., -; Tolin et al., -; Wheaton et al., -], хотя и не всегда [Brakoulias et al., =].

Перфекционизм/нетерпимость к неопределенности связаны с проверкой [Julien et al., -], обсессиями [Tolin et al., -] и симметрией [Calleo et al., -; Wheaton et al., -]. А важность мыслей/контроль над мыслями более согласованно связаны с импульсивной тревогой [Julien et al., -] и обсесси- ями [Tolin et al., -; Wheaton et al., -].

Любопытно, что в исследовании, проведенном авторами публикации [Tolin et al., -], были обнаружены эффекты взаимодействия между обла­стями убеждений по симптомам, и на основании этого было предположено, что они являются отдельными способствующими факторами. Следовательно, каждую из этих областей необходимо изучать в клинических исследованиях как самостоятельную.

Несмотря на то, что все эти области убеждений оказались связанными с обсессивными симптомами, лишь некоторые из них характерны для ОКР, особенно в сравнении с другими тревожными расстройствами. Хотя и об­наружилось, что люди, страдающие ОКР, дают ему более высокие оценки [Steketee et al., -; Tolin et al., -]. И оказалось, что ОКР отличается от других тревожных расстройств только убеждениями в необходимости кон­тролировать мысли после контроля над личностной тревожностью и депрес­сией [Tolin et al., -].

Кроме того, значительная доля людей, страдающих другими формами об- сессивных симптомов, не дали высокие оценки в этих областях убеждений, за исключением взаимосвязи между обсессиями и контролем над мыслями [Taylor et al., -]. Это лишний раз подчеркивает неоднородность данного расстройства и ограничения существующих моделей в отношении формиро­вания факторов, прогнозирующих развитие всех обсессивно-компульсивных симптомов.

Салковскис с коллегами предложили решение, дающее объяснение этим, казалось бы, запутанным и потенциально противоречивым наблюдениям. Они предложили считать, во-первых, многие выявленные области убеждений особыми случаями ответственности (например, чрезмерную важность мыс­лей, слияние мысли и действия), а, во-вторых, некоторые убеждения умест­ными, хотя и не характерными для ОКР (в частности, восприятие угрозы и перфекционизм). Мы считаем, что навязчивые мысли оцениваются людьми как угрожающие, но там, где оценка не включает в себя ответственность, они не приведут к компульсиям или нейтрализации. Оценки ответственно­сти вместе с ценностями, вызывающими опасения по поводу ответственно­сти за причинение или предотвращение вреда, образуют связующее звено между навязчивыми мыслями и мотивацией для компульсивного поведения [Salkovskis et al., -].

3. Формирование убеждений на примере ответственности

Еще одним средством влияния, которое раннее переживание уязвимости может оказывать на ОКР, является формирование соответствующих убежде­ний. Автор публикации [Beck, 1976] высказал предположение, что ранние жизненные переживания вызывают глубинные убеждения, которые служат основанием для истолкования последующих переживаний, включая такие внутренние стимулы, как мысли и чувства.

Убеждения в преувеличенной ответственности являются заметным по­нятием в когнитивной модели ОКР [Salkovskis et al., -]. Ниже приведено конкретное определение ответственности в этой модели.

“Убеждение в том, что человек обладает властью, имеющей решающее значение для вызывания или предотвращения субъективно важных нега­тивных последствий. Такие последствия воспринимаются как существен­ные для их предотвращения. Они могут быть действительными в реаль­ном мире и/или на уровне морали”.

[Salkovskis, -]

Обсуждая в своем теоретическом труде развитие убеждения в повышен­ной ответственности, П. Салковскис и его коллеги сделали предположение, что такое убеждение относительно ответственности в широком смысле мог­ло бы, в частности, развиться в детстве, когда оно поощрялось намеренно или неявно. Такое убеждение может развиться в том случае, если ребенку приходится брать на себя ответственность в своем доме. Хотя оно может развиться и в том случае, если ребенка делают козлом отпущения за собы­тия, оказывающиеся вне его контроля. Второе возможное влияние родителей на развитие преувеличенной ответственности могут также иметь чрезмерно строгие правила и нормы поведения и обязанностей, накладываемые на ре­бенка. А третье возможное влияние может оказывать чрезмерная забота ро­дителей о ребенке, в результате которой они явно или неявно воздерживают­ся налагать на него какие-нибудь обязанности. В последнем случае родители могут сообщить ребенку такое чувство, будто трудности или угрозы присут­ствуют постоянно во внешнем мире, который является непредсказуемым и таящим угрозу местом, не развивая при этом у ребенка чувство, что он спо­собен справиться с подобными трудностями. И, наконец, ребенок может вос­принимать свое положение в семье таким образом, что за причинение вреда отвечают или могли бы фактически отвечать его родители. Следовательно,