1-1.8

Глава 1

Представление об _ОКР перед встречей с па_Циентом

Оказание помощи людям, страдающим обсессивно-компульсивным рас­стройством (ОКР), — задача сложная, но благодарная. Чтобы суметь оказать действенную помощь, психотерапевту крайне важно тщательно проанализи­ровать данное расстройство и его воздействие на пациента, а затем присту­пить к постижению переживаний пациента, внимательно и активно выслу­шав его. Цель такого постижения состоит не только в том, чтобы психотера­певт сумел понять, что происходит с клиентом, но и помочь ему почувство­вать, что его понимают, до такой степени, что это может развиться в общее понимание, образующее основание для самого лечения, прочно опирающееся на взаимное доверие и уважение. В последующих разделах этой главы будут кратко изложены основные особенности такого понимания с психологиче­ской и других точек зрения, включая выборочные результаты исследований, которыми, как правило, можно и должно делиться с теми, кто страдает ОКР.

1. Что означает ОКР и как оно выглядит

Примеры навязчивых мыслей: “Оставил ли я газ включенным”, “Образ полового акта с начальником”, “Заколоть ребенка”, “Кажется, это невер­но”, “Закрыл ли я дверь замок?”, “Я собираюсь выругаться в церкви”, “Я мог бы заразиться СПИДом”

В настоящий момент диагностические критерии ОКР перечислены в ICD- 10 — Междуна_родной статистической классифика_ции болезней и п_роблем, связанных со здоровьем (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). В этом диагностическом руководстве, изданном Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2014 году, отмечается следующее.

Существенной особенностью [данного расстройства] являются повтор­но появляющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли — это идеи, образы или побуждения, снова и снова возникающие в уме пациента в стереотипной форме. Они почти неизбежно оказываются тягостными, и поэтому пациент нередко пытается безуспешно им противостоять. Однако они признаются пациентом как его собственные мысли, несмотря на то, что они возникают невольно и зачастую вызывают отвращение. Компульсивные действия или ри­туалы являются разновидностями стереотипного поведения, которое повторяется снова и снова. Им не присуще ни доставлять радость, ни приводить к завершению полезных, в сущности, задач. Их функция — предотвратить некоторое объективно маловероятное событие, нередко связанное с причинением вреда пациенту или самим пациентом ко­му-то другому. И пациент боится, что в противном случае этого могло бы не случиться. Обычно такое поведение признается как бесполезные или бесплодные попытки противодействовать. И оно почти неизбежно сопровождается тревогой

В DSM-V — Диагностическом и статистическом руководстве по психиче­ским расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition), изданном Американской психиатрической ассоциаци­ей в 2013 году, дается, в общем, сходное определение.

Несмотря на то, что такой способ описания ОКР может принести поль­зу как “действующее описание” и обычно ориентирован на феноменологию, ему присущи некоторые недостатки, мешающие нам лучше понять живое переживание ОКР и его характерные механизмы. Альтернативный способ понять обессивные осложнения состоит в том, чтобы принять более непо­средственную феноменологическую точку зрения, задавшись следующим во­просом: каким образом ОКР переживается пациентом и близкими ему людь­ми? С этой целью мы приведем примеры описания пяти конкретных случаев типичных жалоб на ОКР. На этих примерах мы наглядно покажем основные особенности данного расстройства, а в остальной части этой книги мы по­следуем им по ходу описания курса лечения.

УОЛТЕР: “Все началось с сообщений в газетах о полицейских расследовани­ях детского насилия. Мне противно думать детях — героях этих рассле­дований и чем они вообще завершились. Затем было несколько случаев, когда люди, которых обвиняли в детском насилии, оказались невиновны. И теперь это меня пугает! Так это осложнение и началось. Мне ужасно те­перь думать, что я мог бы сделать в прошлом нечто такое, чего я не наме­ревался делать или не осознавал, что это было насилие. Меня беспокоит, что один из моих прежних учеников появится невесть откуда и сообщит полиции о чем-то таком, что я ему сделал. И это навело меня на такую мысль: “Что если меня обвинят в детском насилии?” Я не могу этого выне­сти, и у меня такое чувство, будто моя жизнь кончена. И это лишь вопрос времени, когда полиция постучится ко мне в дверь. Иногда мне кажется, не лучше ли было бы покончить с этим, не дожидаясь, когда это случится. По крайней мере, я бы избавил свою семью от стыда и унижения”. (ОКР, характеризующееся руминацией.)

ЛИДИЯ: “Я думаю, что люди очень удивились бы, если бы узнали о моем расстройстве. Я вполне общительна и доверительна, за исключением тех случаев, когда это расстройство меня очень беспокоит. Я жила с ним так долго, что оно уже стало частью моего существа. Я свыклась с тем, что оно может продолжаться несколько часов каждый день. Я довела свою про­цедуру проверки до уровня искусства, когда мне нужно проверить, что находится на группах деревьев, иногда 3*3*3 раз. Я сосредоточиваюсь как можно сильнее на том, что я делаю, и подсчитываю вслух, чтобы следить, где я нахожусь в данной проверочной последовательности. И меня раз­дражает, что мой муж Майк прерывает меня, когда я стараюсь выполнить свои проверки. Ведь тогда на это уходит намного больше времени. Это, пожалуй, не его вина, хотя меня очень огорчает, когда меня прерывают посреди проверки”. (ОКР, характеризующееся проверкой.)

СОЛ: “Я всегда был одним из тех, у кого все, как полагается, и я любил, что­бы вещи были упорядочены и опрятны. Я с детства помню, что никоим образом не мог надеть разные носки и никогда не выглядел неопрятным. Я всегда помнил, что если бы я не сделал что-то правильно, то случи­лось бы что-нибудь плохое, но обычно это было лишь проходящее чув­ство тревоги. Как только я покинул отчий дом, и у меня появилось боль­ше обязанностей, я стал все больше замечать, что мне приходится делать все каким-то особым образом. Моя семья и друзья знают, что я поступаю по-своему, и поэтому они не особенно это обговаривают. Я чувствую себя таким виноватым, поскольку знаю, что они беспокоятся о том, что я всег­да так сильно напрягаюсь и устаю. Я не думаю, что потеряю свою работу, поскольку я чаще всего выполняю ее очень хорошо. Но меня беспокоит, что, если бы я получил другую более ответственную работу, мне пришлось бы напрячься больше и я бы не смог с ней справиться. Мне очень нравит­ся учиться, и я стал инструктором по физической подготовке, но я чув­ствую себя очень неуверенно. Я даже не пытаюсь пойти в тренажерный зал, поскольку слишком изнурен. Кроме того, я начал делать там все, как полагается, и поэтому мне очень неловко возвращаться туда”. (ОКР, харак­теризующееся переживаниями по поводу “недостаточной правильности”).

ДЖЕССИ: “Мой муж говорит, что я параноически отношусь к микробам, но я просто делаю все, что в моих силах, чтобы защитить нашего ребенка. Мне стоило стольких усилий, чтобы забеременеть после многих попыток экс­тракорпорального оплодотворения, что я не могу себе позволить сделать что-нибудь неверно. Он, по-видимому, не понимает, что когда я беремен­на, то от меня зависит, чтобы с ребенком было все в порядке. Я понятия не имела обо всем, что должно меня заботить в таком положении. Я ни­когда не слышала о токсоплазмозе, пока мне не рассказали о нем другие будущие матери из моей дородовой группы. И с тех пор я проявляю осо­бую осторожность в отношении котов. Я больше не буду навещать свою сестру, поскольку у нее кот. Вчера у меня вышел яростный спор с моим мужем по поводу того, чтобы оставить открытым окно на кухне. Я просто не понимаю, как он может быть настолько беспечным, зная, что у соседей есть кот, который может легко проникнуть в наш дом”. (ОКР, характеризу­ющееся опасениями по поводу заражения или загрязнения).

^ЖЕЙН: “Я всегда очень строго соблюдала свою веру, но с годами это чувство лишь усилилось. И теперь я посещаю церковь каждый день, а иногда — два раза в день, если имеется такая возможность. Но я не могу ничего делать, если меня не посетит мысль, что я не делаю все правильно. И это сильно меня угнетает. Мне трудно присутствовать в данный момент, даже когда я нахожусь с детьми и мужем. Но если я позволю себе сосредото­читься на этом, то во мне нарастает паника, что я могу быть проклята. Это затруднение я испытываю уже долгое время, и я обращалась за по­мощью ко многим психотерапевтам. Уж и не знаю, что мне делать”. (ОКР, характеризующееся религиозными обсессиями и компульсиями.)

Несмотря на разные переживания, Уолтер, Лидия, Сол, Джесси и Джейн — все они страдают общими формами ОКР. Их переживания объединяют два ряда факторов. Во-первых, это эмпирические факторы: эмоциональное рас­стройство, неспособность, человеческие издержки вследствие их пережи­ваний и трудности, которые они испытывают, чтобы отделаться от своих мыслей или изменить свое поведение, мешающее их нормальному функци­онированию изо дня в день. И, во-вторых, это механизмы, поддерживающие и сохраняющие обсессивные расстройства в отношении восприятия угрозы и ответственности за причиненный вред и непосредственно связанные с ни­

ми попытки искать убежища. Эти механизмы будут выяснены в дальнейшем. Если принять во внимание приведенные выше описания формы и воспри­нимаемой функции обсессий и компульсий, то данное расстройство станет более понятным в рамках когнитивно-поведенческой терапии. И на этом ос­новании мы можем определить обсессии и компульсии следующим образом.

• Обсессии — повторяющиеся мысли, образы, побуждения или сомне­ния, создающие осознание потенциальной опасности, которую человек может причинить или предотвратить.
• Компульсии — действия или реакции, которые намеревается предпри­нять человек, испытывающий обсессии, чтобы предотвратить опас­ность, осознание которой создала обсессия, а также снять ответствен­ность за ее наступление, отменить или нейтрализовать то, что могло бы уже случиться.

По мере развития ОКР компульсии могут все больше сосредоточивать­ся на достижении ощущений “недостаточной правильности”. Такие ощуще­ния ищутся как средства для достижения определенности, как в отношении угрозы, так и в отношении ответственности. А снижение тревоги зачастую оказывается второстепенным намерением, но лишь там, где оно не мешает первостепенному намерению предотвратить внушающие страх последствия, свою ответственность за которые чувствует человек. И нередко исполнение компульсивных видов поведения сопровождается повышенной тревогой или другими ощущениями дискомфорта.

Эмоциональное расстройство. Обсессии, создающие осознание потен­циальной опасности, обычно вызывают дискомфорт и эмоциональное рас­стройство, которое может принимать несколько форм в зависимости от сре­доточия угрозы. Чаще всего, но не постоянно, эмоциональное расстройство испытывается как тревога. Если угроза воспринимается как вызывающая наиболее вероятную в будущем тревогу, то беспокойства по поводу недавних и более отдаленных событий вызывают депрессию, вину и стыд. И хотя гнев упоминается при этом редко, он может быть также эмоциональной реакци­ей — зачастую на ужас, переживаемый человеком.

Несмотря на то, что компульсии обычно воспринимаются как основной источник эмоционального расстройства, поскольку они все больше вмеши­ваются в жизнь человека и его взаимоотношения, они зачастую начинают вызывать самые разные эмоции, особенно депрессию, самокритику, стыд и гнев, направленный на себя или других людей. На самом деле это попытки справиться со страхами, проявляющиеся в виде мытья, проверки и нейтра­лизации. Как правило, они вызывают самое сильное вмешательство в жизнь человека. В итоге человеку, подверженному такому вмешательству, с трудом удается принимать правильные решения, как описывается далее в разделе 3.2.

2. Обычные явления, связанные с ОКР

Прежде чем искать объяснения ОКР как клинического расстройства, мы считаем важным поместить его в контекст обычных переживаний и психоло­гических процессов. И это не просто теоретическое занятие, лишенное прак­тического смысла, а неотъемлемая часть формирования общего понимания и формулирования последующего лечения. В начале раздела 1.1 этой главы были приведены примеры навязчивых мыслей у людей, не страдавших ОКР. В крайне важном исследовании, описанном в [Rachman and de Silva, 1978], его авторы опросили выбранных из сообщества людей о появлении у них не­желательных и неприемлемых навязчивых мыслей. В итоге 79,9% участников данного исследования из неклинической выборки сообщили о своих обсессиях, а их содержание могло отличаться от обсессивных мыслей, о которых сообщили участники исследования из параллельной клинической выборки. Результаты данного исследования были впоследствии повторены в 1984 году Салковкисом и Харрисоном, которые обнаружили, что 88,2% людей из некли­нической выборки испытывали обсессии. Салковкис попытался провести (на уровне личного общения) собеседование с теми людьми, которые сообщили, что не испытывали навязчивые мысли. Но они не согласились на собеседова­ние, предполагая возможное действие факторов социальной желательности.

Безусловно, аналогичный показатель 99% среди студенческой выборки, о котором сообщили авторы публикации [Freeston et al., -], позволяет с уверенностью сказать, что навязчивые мысли всех видов, включая и те, что зачастую характеризуют ОКР, появляются у значительного большинства, а, возможно, и у всех людей. Но очевидно и то, что у большинства людей отсут­ствует ОКР, и поэтому они, вероятно, по-разному реагируют эмоционально и поведенчески. Такое представление занимает центральное место в когни­тивном понимании ОКР, описанном в [Salkovskis, Р. М., 1985] и более под­робно развитом далее в разделе 1.8 как основополагающее для лечения ОКР методом когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

3. Распространенность клиническс ОКР и его основные разновидности

Результаты некоторых прежних эпидемиологических исследований по­казали, что ОКР может быть часто распространено в общей совокупности населения, хотя это почти достоверно является следствием мер контроля, склонных давать ложноположительные результаты. В результате исследова­ния, особенно тщательно поведенного в Великобритании [Torres et al., -], обнаружился относительно низкий (около 1,2%) показатель распространен­ности ОКР, согласующийся с аналогичным показателем 1,1% крупного ис­следования, проведенного в США [Ruscio et al., -; Torres et al., -]. Из столь явного расхождения с результатами прежних исследований можно сде­лать, в частности, такой вывод: ОКР не является качественно отличающимся синдромом, а его диагноз почти достоверно зависит в большей степени от уровня нарушения здоровья и требующегося вмешательства, чем от законо­мерности симптоматологии. На этом основании распространенность ОКР в течение жизни (по критериям DSM-IV, пересмотренным в - году) была оценена в пределах от 0,5% до 3,5%. У женщин ОКР распространено в боль­шей степени, чем у мужчин (в соотношении 1,44:1; [Torres et al., -]). По- видимому, женщины почти в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины отвечают кри­териям распространенности ОКР в течение жизни [Angst et al., -; Karno et al., 1988]. Однако эти показатели, по-видимому, зависят от возраста, по­скольку имеются свидетельства, что у мужчин в возрасте до 10 лет может насчитываться больше случаев ОКР [Ruscio et al., -]. А в более позднем возрасте пики заболеваемости ОКР были обнаружены у женщин [Nestadt et al., -].

Несмотря на то, что проведенные межкультурные сравнения показыва­ют, что ОКР постоянно распространено в разных культурах [Weissman et al., -], это расстройство менее распространено в группах национальных меньшинств, относящихся к конкретной культуре. Хотя сообщение о сим­птомах ОКР может нести в себе клеймо позора [Karno et al., 1988].

В более обширной категории диагнозов обсессии и компульсии много­численны и разнообразны по форме и содержанию, причем ОКР нередко считается весьма неоднородным расстройством. И это навело исследовате­лей на мысль выяснить, имеются ли значимые подвиды данного расстрой­ства, что позволило бы лучше понять его причины и следствия. Факторно­аналитические подходы к применению крупных обследований сообщав­шихся симптомов ОКР привели к предложению обширных категорий или

подвидов симптомов, которые могут оказывать разное воздействие на при­чинность и лечение данного расстройства. Например, авторы публикации [Mataix-Cols et al., -] сделали обзор факторно-аналитических исследова­ний признаков ОКР и выделили четыре категории симптомов (симметрия/ упорядочение, накопительство, загрязнение/очищение и обсессии/проверка). Они утверждают, что такие подвиды ОКР связаны с отдельными закономер­ностями коморбидности, генетической передачи, нейронных субстратов и реакции на лечение. Обсессивное накопительство является единственным подвидом симптомов, связанных с ОКР, который отличается от других жа­лоб, чему имеются убедительные доказательства.

Накопительство, до недавнего времени считавшееся составной частью ОКР [Pertusa et al., -; Seaman et al., -], в общем, отличается, как было обнаружено, целым рядом феноменологических и выходных переменных факторов. В итоге оно заняло новое положение самостоятельного расстрой­ства в руководстве DSM-V [American Psychiatric Association, 2013; Mataix-Cols et al., -]. Поэтому оно не будет всесторонне обсуждаться в этом издании (подробнее о накопительстве, связанном с угрозой, см. далее в разделе 4.1). А в остальном сходств у подвидов ОКР (с точки зрения основополагающих психологических процессов, а не совокупности симптомов) больше, чем отличий.

И хотя в соответствии с современными диагностическими определениями обсессии и компульсии могут беспокоить людей по отдельности [Torres et al, -], значительное большинство людей, страдающих ОКР, испытывают не только обсессии, но и компульсии [Foa and Kozak, -]. Мы считаем, что при ОКР обсессии и компульсии всегда сосуществуют, но те, кто их оцени­вают, могут не суметь выявить “отсутствующую” особенность ОКР. В част­ности, отличие навязчивых мыслей (обсессий) от последующих размышле­ний (руминаций), связанных с оценкой мыслей (компульсий; см., например, в [Salkovskis and Westbrook, 1989]). Аналогично, некоторые люди жалуются на компульсии как будто бы в отсутствие навязчивых мыслей и негативных смысловых значений, которые мо^т быть вычленены в процессе оценивания и формулирования. И это особенно вероятно в более хронических случаях с очень частым и ответственным компульсивным поведением, как описыва­ется в главе 2.

Кроме того, у многих пациентов зачастую сосуществуют симптомы из са­мых разных категорий, и поэтому их разделение на отдельные группы может оказаться непростым делом. Так, 26% всех участников относительно недавно проведенного исследования [Matsunaga et al., -] не удалось сразу отнести к одному из подвидов, описанных в [Mataix-Cols et al., -]. Следовательно, жалоба на данное расстройство может быть представлена пациентом с самы­ми разными симптомами — даже одномоментно. И хотя это может сильно озадачить лечащего психотерапевта, у подвидов ОКР имеется, как оказыва­ется, общая феноменология, соответствующая общим физиологическим про­цессам. Понимание этого обстоятельства поможет вам как психотерапевту и вашему пациенту, страдающему ОКР, справиться с одним и тем же, по суще­ству, расстройством во всех его разных обличьях.

1 .4. Общие жалобы на ОКР

В последующих разделах описаны общие жалобы на ОКР.

1. Опасения по поводу заражения или загрязнения

Сосредоточенность на заражении или загрязнении является одной из са­мых хорошо известных форм ОКР вследствие большой ее распространен­ности у 25-50% всех людей, страдающих ОКР [Ruscio et al., -; Rasmussen and Eisen, -; Rasmussen and Eisen, -]. А очевидное поведенческое воз­действие этой формы ОКР проявляется в тщательном мытье, чистке и избе­гании. “Заражение или загрязнение” может охватывать обширный ряд опа­сений и страхов, которые могут быть подвержены культурному, ситуацион­ному или историческому влиянию. Примером тому может служить боязнь соприкосновения и/или риска передать микробы и болезни (как правило, те, что находятся в центре внимания людей в любой данный исторический мо­мент). Это может быть неконкретное заболевание (“вредные микробы”) или целый ряд заболеваний, представляющих невидимую в настоящий момент угрозу (например, ВИЧ, свиной грипп, токсоплазмоз или лихорадка Эбола). Ядовитые и токсичные вещества трудно обнаружить, и поэтому они могут также вызывать страхи и опасения у людей. Примерами таких веществ слу­жат асбест, хлорка и канцерогенные вещества.

Недавно возникло понятие “мысленного загрязнения” (т.е. заражения или загрязнения без физического соприкосновения с вредными веществами или их переноса). Это означает возможность заразиться, загрязниться или впи­тать в себя негативные черты характера отдельных людей или их типов (см. раздел 4.3. в главе 4). При загрязняющей форме ОКР заражение или загряз­нение воспринимается как опасное, заразное и обладающее силой, которая не ослабевает даже по истечении длительных периодов времени.

К числу эмоциональных реакций на воспринимаемые загрязнители отно­сится страх и отвращение, причем последнее все больше признается как важ­ная составляющая данной формы ОКР. В ходе одного экспериментального исследования было показано, что отвращение может ослабевать медленнее, чем тревожные реакции [МсКау, -]. Отвращение и страх могут способ­ствовать эмоциональному рассуждению, еще больше усиливающему страх [Verwoerd et al., 2013; Rachman et al., 2015]. Это означает, что переживание негативных эмоций рассматривается как доказательство того, что происхо­дит нечто действительно плохое (см. далее раздел 1.8.1). Однако такое пред­ставление остается противоречивым, поскольку имеются свидетельства, что тревога способна усилить отвращение, если учесть, что отвращение может служить не самым главным фактором в опасениях заражения или загрязне­ния, а лишь осложнением, которое необходимо рассмотреть.

Иногда считается, что загрязняющая форма ОКР оказывает наибольшее влияние на семьи и людей, живущих с теми, кто страдает данной формой ОКР [Albert et al., -а; Stewart et al., -], вероятно, из-за ее распростра­ненности. Другим людям зачастую приходится соблюдать или стремиться соблюдать те же самые нормы чистоты, что и у людей, страдающих данной формой ОКР, хотя отсутствие общих убеждений, вызывающих опасения по поводу заражения или загрязнения, неизбежно приводит к неудаче, а зача­стую — к конфликту или стрессу.

2. Проверка и другие формы подтверждения правильности

Функция проверки — убедиться, что некоторое событие произошло или же не произошло либо конкретные предметы расположены в определенном порядке (подтверждение правильности). Для некоторых людей такое поведе­ние имеет особое значение, и поэтому ОКР сосредоточено на избегании вре­да, а проверка, как было предложено, характеризует отдельный подвид ОКР [Mataix-Cols et al., -]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что проверка является наиболее распространенной формой компульсии [Rasmussen and Eisen, -; Ruscio et al., -]. Проверка может принимать самые разные формы в крайне широких пределах, включая, но не ограни­чиваясь простым осмотром состояния объекта, повторением действий, мыс­ленной проработкой, поиском утешения и т.д.

Глава 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ об ОКР перед встречей с пациентом | 29

3. Руминация

Распространенной является форма ОКР, отличающаяся наличием “толь­ко” мыслей без совершения очевидных компульсий, и некоторые люди, стра­дающие ОКР, обозначают данную форму как отдельную его разновидность только буквой “О”. Однако сами навязчивые мысли и реакции на них, веро­ятно, присутствуют [Salkovskis et al., -], неизбежно включая в себя мыс­ленные ритуалы и проверку, мысленные доводы, нейтрализацию “плохих” мыслей “хорошими” мыслями (например, чтение молитвы для противодей­ствия нарушениям религиозных норм), поэтому только навязчивые мысли редки. Содержанием навязчивых мыслей или сомнений, провоцирующих по­следующую руминацию, может быть все, на что наложен запрет, иначе это противоречило бы ценностям отдельного человека. Это могут быть, в част­ности, сексуальные, насильственные, богохульные мысли или халатность, безответственность, субъективно воспринимаемая как неприемлемая.

Религиозная форма ОКР, иначе называемая скрупулезностью, нередко от­носится к более обширной категории руминационной разновидности ОКР, и в историческом смысле она могла быть самой распространенной формой ОКР [Rachman and Hodgson, 1980]. Характерным тому примером могут слу­жить трудности, испытанные Мартином Лютером в XVI веке. Несмотря на то, что конструкция скрупулезности считается одной из самых ранних рас­познанных форм ОКР, она не определена ясно. С одной стороны, она может включать в себя только обсессии и компульсии, характерные для конкретной религиозной доктрины (например, вечное проклятие, нарушение законов ри­туальной чистоты). А с другой стороны, она может быть намного более ши­рокой и включать в себя обобщенное опасение нравственных последствий совершаемых действий [Nelson et al., -]. Глубинный страх в данной фор­ме скрупулезности связан в разных религиях с совершением греха и нередко сосредоточен на соблюдении религиозных ритуалов или применении рели­гиозных законов в других областях жизни. Конкретные проявления такого страха зависят от религиозного мировоззрения и/или нравственных устоев человека. Имеются некоторые свидетельства, что такая форма ОКР может быть особенно распространена в тех обществах, где особенно сильны рели­гиозные убеждения и ценности, а не явное соблюдение религиозных обрядов [Radomsky et al., 2014].

4. Симметрия и упорядочение

Симметрия и упорядочение являются вполне организованными свойства­ми ОКР (см., например, в [Pietrefesa and Coles, -]). Помимо физического выстраивания предметов в линию или совершения действий в определенном порядке, упорядочение может проявляться в мысленных ритуалах. Человек может, например, подсчитать в уме углы всех окон в комнате. Как и другие жалобы на ОКР, такие побуждения совершать действия в определенном по­рядке могут быть осмыслены как нежелательные навязчивые мысли и осо­бенно сомнения, которые оцениваются негативно и связываются с угрозой, вызывая тревогу и виды поведения в поисках убежища. Упорядочивающие компульсии отличаются тем, что желательным их результатом является ощу­щение “достаточной правильности” [Coles et al., -]. Как обсуждается да­лее в разделе 1.8.7, упорядочение можно осмыслить как поиск определенно­сти [Wahl et al., -]. Оно может быть также вызвано “несуразным мышле­нием” (см., например, в [Einstein and Menzies, -]), т.е. следующей идеей: если предметы не упорядочены, то в итоге произойдет что-нибудь плохое. “Несуразное мышление” может ничем особенным не отличаться от беспо­койства по поводу совершенно неестественных забот, поскольку оно прояв­ляется через обсессивные симптомы.

Симметрия и упорядочение связывались с ранним наступлением, и по­этому большая их хроничность проявляется в зрелом возрасте у людей, страдающих ОКР [Kichuk et al., 2013]. Иногда они назывались ощущениями “недостаточной правильности”, а мы считаем их стремлением и неспособно­стью достичь ощущений “достаточной правильности”. Вероятнее всего, это следствие действия “повышенных требований к свидетельствам”. Иными словами, человек, страдающий ОКР, боится ответственности за причинение серьезного вреда себе или другим людям, и поэтому он стремится к полной уверенности, что все безопасно, готово или чисто. Ощущение “достаточной правильности” или позитивное настроение побуждает сделать все, как пола­гается. Однако бесконечные усилия достичь такого ощущения оказываются малоэффективными, приводя в итоге к вечному стремлению и компульсиям.

5. Влияние ОКР

ОКР может быть особенно сильным и травмирующим расстройством. В исследованиях, изучающих воздействие ОКР на отдельных страдающих им людей, было обнаружено его сильное влияние на качество их жизни [Albert et al., -b; Bobes et al., -; Subramaniam et al., 2012]. Впрочем, все тревожные расстройства, к сожалению, оказывают значительное влияние на качество жизни, особенно на психическое здоровье и социальное функционирование подверженных им людей [Olatunji et al., -]. Авторы публикации [Torres et al., -] обратили внимание на некоторые особые нарушения, которые ОКР вносит в существование людей с диагнозом других тревожных расстройств. В частности, люди, страдающие ОКР, с меньшей вероятностью женятся, но с большей вероятностью оказываются безработными, довольствуются низ­кими доходами, занимают низкое служебное положение, а также сообщают о нарушенном социальном и профессиональном функционировании. Авторы публикации [Torres et al., -] описывают ОКР как “редкое, но сильное психологическое расстройство ... нетипичный невроз, иногда достигающий уровня нарушения функций, сравнимого с тем, что наблюдается при психи­ческих расстройствах” [Torres and Prince, -].

Авторы публикации [Subramaniam et al., 2012] обнаружили, что, в общем, “пациенты с диагнозом ОКР оценили качество своей жизни в разных ее об­ластях выше, чем люди с большим депрессивным расстройством, но они не указали никаких отличий и не оценили качество своей жизни хуже, чем па­циенты с диагнозом шизофрении”. В некоторых исследованиях было обна­ружено, что нарушения в некоторых областях их жизни (психологическое состояние и социальные отношения) были самостоятельно оценены людьми, страдающими ОКР, хуже, чем людьми с диагнозом шизофрении и депрессии [Bobes et al., -; Stengler-Wenzke et al., -b]. Авторы публикации [Torres et al., -] обнаружили, что ОКР ассоциируется с большей коморбидностью и более заметными нарушениями в социальной и профессиональной сфере деятельности, чем распространенные психологические расстройства, вместе с которыми оно нередко группируется.

И неудивительно, что более сильное проявление симптомов ассоцииро­валось у людей с ухудшением качества их жизни при ОКР [Eisen et al., -; Fontenelle et al., -; Rosa et al., 2012]. В частности, авторы публикации [Eisen et al., -] полагают, что оценка не меньше 20 баллов по “Обсессивно- компульсивной шкале Йеля-Брауна” (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale — Y-BOCS), применяемой во многих клинических испытаниях, ассо­циируется со значительным ухудшением качества жизни людей в сравнении с теми людьми, которые поставили более низкие оценки (8 или больше бал­лов по шкале Y-BOCS), хотя они и превышают порог клинической значимо­сти. Большая продолжительность заболевания была также связана с боль­шим влиянием на качество жизни [Dell’Osso et al., 2013].

Еще одним признаком тяжести заболевания служит такой результат ис­следования: 25,7% людей с диагнозом ОКР, прошедших обследование коморбидности в Великобритании, предпринимали попытку самоубийства, тогда как 63,3% этих людей пережили суицидальные мысли [Torres et al, -]. Аналогично, авторы публикации [Torres et al., -] сообщили, что 36% лю­дей из сделанной ими выборки переживали суицидальные мысли в течение своей жизни, 20% собирались покончить с собой, а 10% - предпринимали попытки самоубийства. Однако такой уровень суицидальности был обнару­жен не во всех исследованиях [Alonso et al., -].

К сожалению, нарушения качества жизни могут продолжаться дольше, чем снижение симптомов ОКР [Srivastava et al., -]. И хотя лечение улуч­шило качество жизни людей, те из них, которые пребывали в состоянии ре­миссии, оценили его где-то в пределах качества жизни людей, все еще стра­дающих ОКР, и здоровых людей из контрольной группы [Huppert et al., -], т.е. их оценки незначительно отличались от оценок людей из групп сравне­ния. Данное обстоятельство будет подробнее обсуждаться далее в разделе

9. но, вероятнее всего, оно означает “сопутствующие потери”, где степень тяжести ОКР у пациента обычно достигает высоких уровней в позднем под­ростковом возрасте и молодом возрасте около 20 лет и вмешивается в такие важные стороны личного развития, как образование, трудовая деятельность и взаимоотношения, но оставаясь за пределами симптомов ОКР.

Таким образом, ОКР известно тем, что сокращает жизненный путь от­дельных людей, препятствуя им достигать своих целей, иногда вследствие прямого вмешательства данного расстройства в их жизнь, но также и в силу воздействия их убеждений, связанных с этим расстройством (например, из- за недостатка уверенности в своих силах). Такие убеждения и общие послед­ствия могут оставаться и после лечения. Проще говоря, ущерб от продол­жительного периода ОКР может быть обратим не полностью (например, в трудовой деятельности, образовании, взаимоотношениях, деторождении). И даже опыт страданий от данного расстройства может оказывать непре­рывное влияние на самовосприятие, а опасения рецидива могут оставаться. Симптомы данного расстройства могут нанести непоправимый ущерб, кото­рый продолжает отдаваться еще некоторое время. Например, влияние разво­да или разлуки вследствие требований данного расстройства [Goodwin et al., -; Subramaniam et al., 2012] или последствия решения не иметь детей из-за ОКР, когда это биологически возможно [Neziroglu et al., -]. Это обстоятельство необходимо признать в ходе лечения, особенно тогда, когда данное расстройство переживается как чувство горя от понесенной тяжелой утраты.

6. Влияние на членов семьи

ОКР оказывает влияние не только на страдающего им человека, но и на окружающих его людей. И если учесть распространенный характер данного расстройства в разных ситуациях, то его влияние на членов семьи нередко оказывается значительным [Albert et al., -; Angermeyer et al., -; Black et al., -; Cicek et al., 2013; Grover and Dutt, -; Laidlaw et al., -; Stengler- Wenzke et al., -а]. Влияние ОКР на членов семьи может быть косвенным (например, развитие психологических нарушений в результате беспокойства о близких людях) или непосредственным путем участия в симптомах (на­пример, утешение или соблюдение обсессивных правил). Подробнее о неко­торых особенностях ОКР, оказывающих влияние на членов семьи, а также

0. том, как работать с ними, речь пойдет далее в разделе 4.4.
1. . 7. Что вызывает ОКР?

Этим вопросом приходится задаваться всякому психотерапевту, работаю­щему с ОКР. Стремление людей знать причины, по которым они испытывают нечто такое, что вызывает у них эмоциональное расстройство и нарушение здоровья, можно понять. И зачастую такое знание может оказать помощь в разрешении возникшего затруднения. Но, как и в случае всех остальных пси­хологических расстройств, простых ответов на данный вопрос не существует и все еще возникает немало других вопросов, правильный ответ на которые такой: “Никто не знает”. Более того, понимание причин такого расстройства, как ОКР, даже если это и возможно, позволяет мало продвинуться в понима­нии того, как с ним справиться, когда оно развилось у кого-нибудь. Главными областями, оказывающими влияние на развитие ОКР, считаются следующие: биология и генетика, приобретенные виды поведения и убеждения, социаль­ный контекст и инициирующие происшествия. Что же касается лечения ОКР, то на самом деле имеются лишь два эмпирически обоснованных его вариан­та: медикаментозное лечение и КПТ, причем медикаментозное лечение в луч­шем случае слабо опирается на биологическую теорию, а КПТ более прочно укоренено в поведенческую и когнитивно-поведенческую теорию. Принимая во внимание основное назначение этой книги, мы рассмотрим вкратце био­логические методы лечения ОКР, прежде чем перейти к более подробному исследованию когнитивно-поведенческого понимания данного вопроса.

Теоретические подходы к ОКР были разработаны в трех основных обла­стях: генетике, нейроанатомии и нейрофармакологии. Каждая из них рассма­тривается в последующих разделах.

1. Биология и генетика

Большинство биологических подходов к пониманию причин ОКР осно­вывается на том допущении, что это нейропсихиатрическое заболевание, что вызывает большие сомнения. В общем, генетические исследования показы­вают, главным образом, неспецифическую наследуемость тревожных рас­стройств с большой степенью коморбидности, как тревожных расстройств, так и других расстройств настроения [Kendler et al., -; Middeldorp et al., -; Trzaskowski et al., 2012; van Grootheest et al., -]. Иными словами, в семьях может проявляться некоторая склонность к тревоге, хотя она, веро­ятно, заметна лишь очень слабо.

Обнаруженный во многих исследованиях рост распространенности ОКР в семьях привел к необходимости выявить конкретные генетические факто­ры, которые могут быть причастны к данному расстройству. Следует, одна­ко, иметь в виду условия, которые могут заставить клиницистов придавать таким факторам слишком большой вес в ущерб их пациентам [Rimes and Salkovskis, -]. Результаты исследований показывают высокую степень на­следуемости видов поведения, связанных с ОКР, у детей [Bolton et al., -; Eley et al., -] по сравнению, например, с оцененной наследуемостью тре­вожного расстройства по поводу разлуки у 73% детей [Bolton et al., -]. Но при этом трудно было определить конкретную наследуемость или генети­ческий локус для ОКР, возможно, потому что в исследованиях применялись разные методологические подходы (недостаток стандартизированных диа­гностических критериев, небольшие размеры выборок, недостаток оценок, сделанных вслепую, оценивание обсессивных симптомов вместо диагности­ки ОКР), а также в силу сложности и неоднородности самого заболевания [Pauls and Alsobrook, -].

Дело усложняется еще и высоким уровнем коморбидности, особенно в со­четании с другими расстройствами тревоги и настроения у людей, страда­ющих ОКР. Кроме того, было обнаружено, что у родственников этих людей проявляется в большой степени целый ряд других психических расстройств. Иными словами, неспособность выявить подходящий и надежный фенотип означает, что для выявления генотипа имеется мало шансов, даже если он и существует.

Несмотря на обилие исследований, генетические подходы не выявили до сих пор устойчивых кандидатных генов в ОКР [Liu et al., 2013; Pauls, -; Stewart et al., 2013; Taylor, 2013]. Ни один из более чем 80 выявленных до сих пор кандидатных генов не достигает уровня полногеномной значимости и только один из них воспроизводится. Гены, связанные с регуляцией серото­нина, оказались более устойчиво причастными к данному расстройству, хотя механизмы такой причастности остаются неясными и вряд ли характерны для ОКР [Lin, -; Taylor, 2013]. Генетика, вероятно, участвует в сложном взаимодействии с другими генами, эпигенетическими эффектами и фактора­ми окружающей среды [Iervolino et al., -; Pauls, -; Taylor, -].

С одной стороны, ряд исследователей высказали предположение, что не­которые “подвиды” ОКР в большей степени подвержены генетическим факто­рам, особенно на стадии “раннего начала” ОКР, причем обсессивные и ком- пульсивные виды поведения и ОКР находятся под сильным генетическим влиянием [Bolton et al., -]. А с другой стороны, более позднее начало ОКР может быть приписано в большей степени воздействию окружающей среды [Millet et al., -; Rea et al., -]. Однако результаты таких исследований могут иметь большее отношение к предубеждениям тех, кто проводил подоб­ные исследования, чем к любому настоящему воздействию. ОКР является не­однородной формой психологического расстройства, и поэтому конкретные жалобы на его симптомы (например, упорядочение) могут быть в большей степени подвержены влиянию генетических факторов [Hanna et al., -]. Другие типы симптомов, в том числе проверка, мытье и обсессивные сим­птомы, могут быть в большей степени связаны с областью убеждений, ко­торые, в свою очередь, могут быть в большей степени подвержены влиянию окружающей среды [Rea et al., -]. Более того, люди с симптомами раннего или более позднего начала ОКР не выказали никаких отличий в реакции на психологическое лечение [Lomax et al., -].

Следует также иметь в виду, что ОКР чаще имеет спорадический характер. Это означает, что данное расстройство появляется у тех людей, у которых отсутствуют родственники первой степени родства, страдающие таким же расстройством. Выявление людей, страдающих или имеющих признаки ОКР, в расширенной семье, как это часто делается, массово подвержено предвзя­тости подтверждения. Если оставить в стороне негативное влияние, которое оказывает обозначение психических расстройств как “биологических” [Lam and Salkovskis, -], то биологические объяснения причин появления ОКР у людей, страдающих данным расстройством, не обладают никакой очевид­ной ценностью.

2. Теории дефицита памяти и нейропсихологического дефицита

В отношении роли памяти в ОКР были высказаны разные предположения. С точки зрения внешней достоверности наиболее очевидным является объ­яснение “особого и непосредственного дефицита памяти”. В соответствии с этим представлением люди, производящие проверку, имеют дефицит памяти, проявляющийся в нарушении воспоминания в словесной и зрительной фор­ме, а также в форме действий. Следовательно, компульсивная проверка мо­жет быть приписана понятному стремлению возместить недостаток плохой памяти [Ecker and Engelkamp, -; Sher et al., 1983]. Если у вас действительно плохая память, и вы это вполне осознаете, то для вас вполне благоразумно было бы найти противоядие этому явлению в виде повторения и/или про­верки. Объяснение “неспецифической и косвенной памяти” предполагает, что дефициты памяти, вероятнее всего, подобны результатам сканирования головного мозга: они служат нейропсихологическими признаками поврежде­ний головного мозга [Savage et al., -], а нарушения памяти не принимают непосредственного участия в таких симптомах ОКР, как проверка.

До сих пор никак не удавалось выявить какие-нибудь нейропсихологи­ческие нарушения [Constans et al., -; Cougle et al., -; Hermans et al., -; Moritz et al., -а; Tolin et al., -]. Авторы публикации [Radomsky and Rachman, -] обнаружили, что память у людей, страдающих ОКР, про­являет себя значительно лучше в ситуациях, связанных с ОКР. Кроме того, слабое доверие к собственной памяти неизменно обнаруживалось у паци­ентов с диагнозом ОКР по сравнению со здоровыми людьми и пациентами, испытывающими тревожное расстройство, из контрольных групп [Constans et al., -; Cougle et al., -; Ecker and Engelkamp, -; et al., -; McNally and Kohlbeck, -]. Это же относится и к решению задач на зрительную па­мять без совершения конкретных действий [MacDonald et al., -; Tallis et al., -; Tolin et al., -]. Авторы публикации [Woods et al., -] обратили внимание на то, что слабое доверие к собственной памяти особенно надежно проявляется у тех людей с симптомами ОКР, которые производят проверку. И размеры эффекта в исследованиях такого доверия оказываются большими, чем размеры эффекта в исследованиях дефицита памяти.

Имеется еще одна, третья альтернатива, которая состоит в том, что люди, страдающие ОКР, ошибочно считают, что у них плохая память, а это приво­дит к проверке и повторению [Cougle et al., -]. Воспринимаемый дефицит памяти заставляет человека, страдающего ОКР, пользоваться малоэффектив­ными “компенсаторными” стратегиями, которые фактически дают эффект сохранения или дальнейшего ослабления иллюзии плохой п^^гси. Это явле­ние имеет непосредственную связь с когнитивной теорией, поскольку оценка навязчивых мыслей с точки зрения ответственности за причиненный вред вынуждает человека, страдающего ОКР, испытывать особый страх перед по­следствиями провалов в памяти. В итоге они пытаются “изо всех сил” убе­диться, что конкретное действие завершено, а следовательно, их доверие к собственной памяти снижается. Люди, страдающие ОКР, могут прорабаты­вать предыдущие действия в уме, ища яркое воспоминание. Такого рода про­верка, вероятнее всего, постепенно ослабит их доверие к своим воспомина­ниям. Итак, мы пришли к выводу, что память имеет отношение к пониманию и лечению ОКР, но не с точки зрения структурной аномальности, а, скорее, с точки зрения неблагоприятных последствий от стараний “изо всех сил” и того влияния, которое это оказывает на доверие к памяти.

3. Нейрофармакология: миф о биохимическом дисбалансе

Нередко можно видеть и слышать, как специалисты по психическому здо­ровью описывают причину ОКР с точки зрения “биохимического дисбалан­са. Стоит заметить, что сам термин биохимический дисбаланс не имеет смысла с точки зрения психологии или науки о деятельности мозга [Lilienfeld et al., 2015], хотя он обычно употребляется в некоторых методах для обо­значения некоторой аномальности в регуляции нейромедиатора. Основное внимание в таких методах сосредоточено на одном конкретном нейромедиа­торе — серотонине (5-НТ — 5-гидрокситриптамине), а не на теоретических изначально причинах, обусловленных прагматичным выводом, сделанным авторами публикации [Fernandez and Lopez-Ibor, 1967] и подкаченным затем авторами публикации [Rapoport et al., 1989], которые обратили внимание на эффективность кломипрамина — трициклического антидепрессанта, актив­но блокирующего обратный захват серотонина, по сравнению с другими три­циклическими антидепрессантами, не оказывающими существенного воз­действия на серотонин. Это привело к появлению так называемой гипотезы серотонина, где первоначально предполагалось наличие большого дефицита серотонина. Но когда такого дефицита не было выявлено, то постепенно ста­ли предполагаться незначительные аномальности, свидетельства которых, в общем, остаются в лучшем случае неправдоподобными.

Серотонин играет важную роль в деятельности орбитофронтальной коры и базальных ядер головного мозга, и поэтому такое представление о нем стали связывать с теориями, объяснявшими структурные аномально­сти. В ходе провокационных фармакологических исследований не удалось, однако, выявить никаких устойчивых аномальностей. Авторы публикации [Gross et al., -] утверждают, что самым надежным свидетельством гипо­тезы серотонина является специфичность ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС — SRI), а также селективного ингибитора обратного за­хвата серотонина (СИОЗС — SSRI). Но, если учесть, что такое свидетельство явилось результатом наблюдения, сформировавшего гипотезу серотонина, то его нельзя благоразумно считать свидетельством в пользу данной гипотезы. Тот факт, что активные по отношению к серотонину лекарства оказываются эффективными и в лечения целого ряда тревожных расстройств, депрессии, расстройств пищевого поведения и прочих, означает лишь незначительную специфичность таких лекарств, если она вообще имеется.

Один из более интересных психофармакологических выводов заключается в том, что быстрый и значительный рецидив связан с постепенным умень­шением доз и прекращением приема ИОЗС и СИОЗС. И, по-видимому, та­кой рецидив оказывается более значительным, чем у других расстройств, лечимых данным классом лекарств. Причины этого пока еще неясны. В об­щем, для ИОЗС и СИОЗС есть место в лечении более тяжелых форм ОКР [Skapinakis et al., 2016], при условии, что свидетельства такого медикамен­тозного лечения доводятся до ведома пациента, чтобы он мог сделать осоз­нанный выбор метода лечения своего недуга. Комплексное лечение может оказаться едва ли полезным для некоторых людей, страдающих ОКР, хотя вопросы прекращения такого лечения все еще требуют своего разрешения.

4. Теории повреждения головного мозга: волшебство изображения мозга

Относительно структурных нарушений в деятельности головного мозга был выдвинут целый ряд предположений. Одной из наиболее широко приня­тых является орбитофронтально-подкорковая гипотеза, где предполагается, что обсессивные симптомы связаны с аномальностями в обработке инфор­мации в нейронных сетях орбитофронтальной коры, базальных ядер, тала­

муса и орбитофронтально-подкорковой сети головного мозга. Считается, что эти области головного мозга участвуют в контроле над мыслью и действи­ем. Несмотря на заметную несогласованность, исследования построенных изображений головного мозга иногда позволяют выявить в этих областях аномальности структурного и функционального характера. Наиболее устой­чивы результаты касательно аномальностей в деятельности головного мозга относятся к его лобной доле [Cottraux and Gerard, -]. Авторы публикации [Swedo et al., -] воспользовались методом позитронно-эмиссионной томо­графии (ПЭТ - РЕТ), чтобы оценить кровообращение у пациентов, страдаю­щих ОКР, до и после получения медикаментозного лечения. И через год они заметили, что улучшение обсессивных симптомов было связано с уменьше­нием деятельности в орбитофронтальной коре головного мозга.

Несмотря на весьма обширные исследования структурной и функцио­нальной деятельности головного мозга путем построения его изображений, пока еще отсутствуют устойчивые данные, проливающие свет на ОКР. Итак, мы пришли к выводу, что, принимая во внимание объем исследований, про­веденных в течение нескольких десятилетий, маловероятно, чтобы в струк­туре головного мозга имелись сколько-нибудь заметные аномальности. Мы также считаем, что распространять подобные теории, кроме предположений и догадок, потенциально вредно. Ведь имеются свидетельства, что биологи­ческие объяснения психических заболеваний оказывают негативное влияние, как на людей, страдающих психическими расстройствами, так и всех людей вообще [Lam and Salkovskis, -; Lam et al., -].

5. Шизофрения: "бредовые идеи"

Предположение о наличии связи между ОКР и шизофренией высказыва­ется время от времени, начиная с представления Фройда о том, что симпто­мы ОКР служат защитным механизмом против “слабых границ эго”, наряду со следующим предположением: если снять подобные симптомы, то содер­жание ид (т.е. оно или подсознания) будет перетекать в эго (т.е. я) некон­тролируемым образом, вызывая психоз. В частности, компульсии считались в этом отношении важными, на основании чего раньше давался совет не прерывать их и не противодействовать им. Тот факт, что экспозиционная терапия с подавлением реакции (ЭТПР) оказалась довольно эффективной, не вызывая психоз, служит убедительным доказательством, что такое пред­ставление ошибочно. Однако общее представление о связи между психозом и ОКР осталось, несмотря на эпидемиологические данные, свидетельствую-

щие об обратном [Salkovskis, -]. Автор публикации [Enright, -] и дру­гие исследователи утверждали, что ОКР лучше всего понять как особенность шизотипической личности, а следовательно:

“Если ОКР диагностически не связано с шизофренией, для обоих пси­хических расстройств может, тем не менее, иметься общее основание на функциональном уровне... Пациенты с диагнозом ОКР могут переживать большее количество нежелательных мыслей из-за неспособности пода­вить навязчивые мысли, связанные с семантической активизацией, рас­пространяющейся от стимулов окружающей среды... Субъекты ОКР поддерживают интегрированные и рациональные процессы мышления вне своего обсессивного внимания. Следовательно, неспособность к подавлению у таких субъектов становится, по-видимому, особенно со­средоточенной на вызывании симптомов ОКР”.

[Enright, -]

Однако автор публикации [Salkovskis, -] предположил, что применение шизотипических шкал для оценивания ОКР связано с немалыми трудностя­ми. В частности, это касается ухудшения выбранного критерия.

В заключение следует отметить, что биология неизбежно играет свою роль в развитии любой характеристики или расстройства, поскольку головной мозг, очевидно, является органом ума. Но этот фактор не является опреде­ляющим, и современное состояние наших знаний о деятельности головного мозга не дает возможности установить подходящие цели для терапевтиче­ского вмешательства.

Следует также заметить, что биологические и аналогичные подходы при­менялись раньше в качестве веского основания для продолжения пока­завшей свою полную несостоятельность и нравственно сомнительной прак­тики психохирургии, как в форме операций на головном мозге, так и в форме вживления электродов для “глубокого стимулирования деятельности голов­ного мозга”. Принимая во внимание долгое и бесславное наследие подобных подходов, а также отсутствие свидетельств их эффективности, нам кажется важным отразить здесь сочетание понятного отчаяния тех, кто страдает ОКР, и глубокой неспособности понять этих людей у тех клиницистов, которые ратуют за столь негуманные подходы к лечению. Мы не отвергаем возмож­ность появления и информационного наполнения лучшего метода лечения, исходя из понимания причин ОКР на основе деятельности головного моз­га. Но мы считаем, что такая модель “заболевания” вряд ли окажется про­стой. Будущее может принести более ясное до некоторой степени понимание сложного взаимодействия головного мозга с окружающей средой, что позво­лит лучше понять и лечить ОКР. Однако в настоящее время имеется мало признаков того, что это все же происходит.

6. Поведенческая теория: Мейер, Рахман и ЭТПР

Мейер, основываясь в какой-то степени на труде Уолпа [Wolpe, 1958], со­общил об успешной поведенческой терапии в двух случаях хронического об- сессивного невроза [Meyer, 1966], вслед за чем последовали отчеты о целом ряде случаев успешного лечения подобным методом. Работа Мейера ознаме­новала собой применение психологических моделей к обсессиям и разработ­ку эффективных поведенческих методов лечения. В качестве отправной точ­ки он выбрал модели компульсивного поведения животных (см., например, в [Metzner, 1963]), в которых предполагалось, что ритуальное поведение яв­ляется формой усвоенного избегания. Поведенческая терапия фобий, осно­ванная на аналогичных моделях, оказалась успешной в лечении фобического избегания через десенсибилизацию, но попытки обобщить подобные мето­ды лечения на компульсии оказались безуспешными. Мейер утверждал, что браться за устранение избегающего поведения необходимо непосредственно, добиваясь того, чтобы компульсии не имели место на сеансах терапии или между ними. Его идеи предвосхитили когнитивные методы в том отноше­нии, что он подчеркивал роль ожиданий вреда в обсессиях и важность ниве­лирования этих ожиданий во время лечения, но в дальнейшем это считалось периферийной задачей по сравнению с главной задачей предотвращения компульсий.

Приблизительно в тот же самый период Рахман с коллегами разработали методы лечения, главная особенность которых состояла в том, что пациенты подвергались воздействию внушающих страх ситуаций [Rachman, Hodgson, and Marks, 1971]. Эти отличающиеся методы были в дальнейшем внедрены в весьма эффективную программу поведенческого лечения, основывавшегося на принципах экспозиционной терапии с подавлением реакции. В подтверж­дение такого метода терапии был проведен ряд экспериментов, где было про­демонстрировано, что когда ритуал провоцируется, то дискомфорт и побу­ждение к ритуализации спонтанно убывает, если ритуализация происходит. А последующее провоцирование постепенно вызывает в итоге меньший дис­комфорт.

Рахман ясно и изящно изложил поведенческую теорию ОКР [Rachman, 1971], выведя ее из двухпроцессной модели Моурэра [Mowrer, 1951]. Пове­